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Traitement des endoscopes : état de l’art et application au centre hospitalier universitaire d’Angers
IRBM 30 (2009) 292–301
Article original
Traitement des endoscopes : état de l’art et application au centre hospitalier universitaire d’Angers Endoscope treatment: State of the art and application to the Centre Hospitalier Universitaire d’Angers T. Le Fol a,∗ , C. Vaillant b a
Groupe hospitalier du Havre, 55bis, rue Gustave-Flaubert, 76600 Le Havre, France b Centre hospitalier d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France Rec¸u le 1er juin 2009 ; accepté le 1er octobre 2009 Disponible sur Internet le 17 novembre 2009
Résumé L’endoscopie souple présente aujourd’hui un certain nombre de contraintes, tant pour le personnel utilisateur (produits chimiques agressifs et nettoyage répétitif) que pour les patients (stresse, gêne). Ces contraintes, destinées à lutter contre les infections nosocomiales, orientent la recherche vers de nouvelles alternatives plus séduisantes (vidéo capsule, coloscopie virtuelle). Mais leurs états d’avancement ne permettent pas de supprimer, à moyen terme, l’endoscopie des établissements de santé. Ainsi, face aux infections nosocomiales, les industriels proposent actuellement des systèmes de désinfection d’endoscopes automatisés et rapides, des systèmes cherchant à obtenir la meilleure sécurité pour le patient en désinfectant ou stérilisant l’endoscope, ou des dispositifs qui assurent une meilleure protection face aux contaminations directes ou croisées tout en diminuant le nombre de désinfections obligatoires. À l’aide de ces innovations, chaque service doit à la fois adapter sa salle de traitement des endoscopes pour qu’elle réponde aux circulaires et guides de bonnes pratiques tout en étant fonctionnelle et adaptée à l’activité endoscopique. C’est pourquoi, à l’occasion d’un projet de rééquipement des plateaux de désinfection en endoscopie souple, le CHU d’Angers a souhaité mener une réflexion prospective à court et moyen terme sur les endoscopes et leurs moyens de traitement afin de minimiser les risques infectieux, le temps d’indisponibilité de l’endoscope ainsi que le coût de la désinfection. Cet article fait le point sur la réglementation en vigueur, les avancés technologiques en matière de traitement des endoscopes et présente le fruit de cette réflexion à travers la réorganisation de l’équipement des salles de désinfection de trois services du CHU. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endoscope souple ; Désinfection ; Stérilisation ; Infection nosocomiale
Abstract Flexible endoscopy presents today a number of constraints, both for the user staff (aggressive chemicals and repetitive cleaning to fight against nosocomial infections) and for patients (stress, embarrassment. . .). These constraints guide the research towards new more attractive alternatives (Pillcam, virtual endoscopy) but their states of progress do not allow to abolish, in mid-term, the endoscopy of health establishments. Thus, manufacturers propose currently automated and quick disinfection systems, devices trying to reach the higher security for patient against nosocomial infections by sterilizing the endoscope, or systems that assure a better protection facing direct or cross contamination while diminishing the number of compulsory disinfections. Thanks to these innovations, every ward must organise its endoscopes treatment room in order to address circulars and good clinical practice while being functional and adapted to endoscopic activity. That’s why, as the Centre Hospitalier Universitaire d’Angers was renewing its disinfections rooms, arose the opportunity to hold a reflection, from short to mid-term, about endoscopies and treatment to minimize contagious risks, unavailability time of the endoscope as well as the cost of disinfection. This article evaluates the situation on current
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Le Fol).
1959-0318/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.irbm.2009.10.002
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regulations, technological advance in treatment of endoscopes and introduces the fruits of this reflection involving re-equipment of the disinfections rooms from three wards of the CHU. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Flexible endoscope; Disinfection; Sterilization; Nosocomial infection
1. Introduction Les infections nosocomiales (infection contractée lors d’un séjour dans un établissement de soins) sont devenues, au fil de ces dernières années, un véritable enjeu de santé publique, de par les conséquences lourdes tant financières que morales qu’elles génèrent. En effet, on estime que celles-ci causent entre 4000 et 9000 morts par an [1]. De plus, même si l’estimation du coût engendré par une infection nosocomiale varie sensiblement (de 400 à 40 000 D ) en fonction du site anatomique de l’infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge, si l’on applique une fourchette de surcoût moyen de 3500 à 8000 euros par infection aux 750 000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d’euros. En endoscopie souple, les cas d’infections identifiées et publiées restent exceptionnels compte tenu du nombre important d’examens réalisés [2]. On parle cependant de contamination sur des bronchoscopes flexibles [3] ainsi qu’en endoscopie digestive [4]. C’est donc le principe de précaution qui est à l’origine de ces nombreuses recommandations et circulaires sur la désinfection des endoscopes thermosensibles. Ainsi, en 2001, la circulaire DGS2001 [5] pose les bases des précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de propagation d’agents transmissibles non conventionnels, comme le prion. En 2003 [6], le protocole de nettoyage et de la désinfection manuel des endoscopes souples est renforcé (le nombre de phase de nettoyage est doublé). En parallèle de ces pratiques qui concernent le traitement manuel des endoscopes, des recommandations ont été énoncées à propos des laveurs-désinfecteurs d’endoscopes qui sont utilisés très largement dans les structures qui réalisent un nombre important d’actes endoscopiques [7,8]. La désinfection manuelle des endoscopes thermosensibles devenant de plus en plus contraignante, on peut légitimement se poser des questions sur l’avenir des endoscopes. Mais même si quelques technologies apparaissent aujourd’hui sur le marché, permettant de s’affranchir des endoscopes, telles que la vidéo capsule, la coloscopie virtuelle. . . leur coût ainsi que leurs applications très spécifiques ne permettent pas de supprimer, au moins à moyen terme, l’endoscopie des établissements de santé. Les solutions actuelles, proposées par les industriels, s’orientent majoritairement vers une automatisation ainsi qu’une sécurisation des différentes étapes de traitement des endoscopes. L’adéquation entre l’activité d’endoscopie d’un service et l’équipement en dispositifs de désinfection des endoscopes n’est pas simple à établir (contraintes réglementaires, performances des appareils par rapport à l’urgence des actes. . .). Le présent article tente donc d’apporter quelques éléments de réponse en établissant un état des lieux, à court et moyen terme, des technologies du marché ; en tentant d’évaluer les différents besoins que chaque service peut avoir et enfin, en se servant de l’expérience
du CHU d’Angers pour présenter une réflexion concrète sur l’équipement de salles de désinfection. 2. État de l’art Les dispositifs présentés ci-dessous peuvent être classés en trois groupes : les plus communs sont des systèmes de désinfection d’endoscopes automatisés et rapides (laveur désinfecteur à l’acide peracétique et désinfecteur à l’électrolyse). D’autres industriels proposent des systèmes cherchant à obtenir la meilleure sécurité pour le patient face aux infections nosocomiales en stérilisant l’endoscope (stérilisateur au peroxyde d’hydrogène et endoscope autoclavable). Enfin, certains dispositifs tentent d’assurer une meilleure protection face aux contaminations directes (gaines à usage unique) ou croisées (armoire de stockage à environnement contrôlé) tout en diminuant le nombre de désinfections obligatoires. 2.1. Laveur désinfecteur d’endoscope à l’acide peracétique Le principe d’un lave-endoscope est le même qu’un nettoyage et une désinfection manuelle chimique. Toutes les étapes sont intégrées dans une machine remplac¸ant la main de l’homme. Seuls le prétraitement et l’écouvillonnage des canaux de l’endoscope restent à faire manuellement. Depuis les années 1990, de nombreux industriels se sont lancés dans la conception de telles machines (Anios, Cisa, Jonshon & Jonshon, Lancer, Olympus, Phagogène. . .). Aujourd’hui, la réglementation impose aux fabricants de lave-endoscopes l’utilisation d’acide peracétique qui semble être le meilleur compromis entre toxicité des déchets et efficacité de désinfection. Chaque constructeur optimise au mieux les performances de sa machine : augmentation du nombre d’endoscopes nettoyables par cuve, double accès aux machines (compatible avec le procédé de marche en avant), diminution du temps de désinfection (temps qui peut varier en fonction de la concentration en acide peracétique du produit et/ou en augmentant la température) et développement d’un phase finale de rinc¸age à l’eau stérile (procédé non validé pour l’instant par le Biotech Germande). Avantage : cette technologie fournit un cycle de nettoyage et de désinfection le plus automatisé qui soit pour l’instant sur le marché. Inconvénients : • automatique ou manuelle, la procédure complète de désinfection doit être renouvelée toutes les 12 heures ; • les désinfectants utilisés sont relativement nocifs pour l’homme et doivent être pris en charge (évacuation extérieure des produits, « filtrage » des vapeurs) ;
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• l’écouvillonnage des canaux de l’endoscope est à faire manuellement ; • les endoscopes d’urologie, qui demandent un rinc¸age à l’eau stérile, ne peuvent pas être utilisés dans un lave-endoscope. 2.2. Désinfecteur à l’eau électrolytique acide (EEA) La préparation d’eau électrolytique acide se fait par électrolyse (réactions chimiques par activation électrique) d’eau du réseau et de NaCl (sel). Cela crée alors un environnement hostile aux microorganismes (pH faible, potentiel d’oxydoréduction fort et chlore libre décomposant les graisses et protéines des membranes cellulaires). À l’heure actuelle, une seule machine de désinfection utilisant cette technique est commercialisée (Cleantop de Life Partner Europe). Avantages : • les produits de désinfection ne sont ni agressifs ni toxiques pour l’environnement ainsi que pour les utilisateurs ; • les produits utilisés (eau et sel) offrent un faible coût d’utilisation. Dans d’autres pays, cet avantage est d’autant plus grand que la même solution désinfectante peut être utilisée une vingtaine de fois. Inconvénients : • à l’instar des lave-endoscopes, la procédure complète de désinfection doit être renouvelée toutes les 12 heures ; • le procédé doit être précédé d’un nettoyage manuel, il ne fait office que de désinfecteur pour le moment ; • les endoscopes d’urologie, qui demandent un rinc¸age à l’eau stérile, ne peuvent pas être utilisés avec ce procédé. 2.3. Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Cette méthode utilise une faible quantité de peroxyde d’hydrogène qui une fois sous la forme de vapeur et pour amplifier son efficacité, est activé par un champ électromagnétique qui va ioniser le gaz et donner un état de plasma froid. Les composés formés dans le plasma sont connus pour leur capacité à rompre les fonctions vitales des microorganismes, en particulier au niveau des acides nucléiques et des membranes cellulaires. Lors du retour à la pression atmosphérique, les résidus retrouvés sont des molécules d’eau et d’oxygène uniquement. Un seul constructeur commercialise actuellement des stérilisateurs au peroxyde d’hydrogène (Sterrad NX de chez Jonshon & Jonshon) pour les endoscopes thermosensibles mais d’autres sociétés (Steris) sont actuellement en phase de test de leurs appareils. Avantages : • les déchets rejetés par l’appareil (eau et hydrogène) ne sont pas toxiques pour l’environnement ; • un endoscope peu rester stérile, à condition d’être stocké dans une enveloppe protectrice (conformément aux bonnes pratiques), pendant une période supérieur à un mois s’il n’est pas utilisé ; • ce procédé de stérilisation est équivalent à une désinfection de haut niveau. C’est le seul à pouvoir traiter des endoscopes d’urologie ;
• l’appareil peut stériliser d’autres types de dispositifs médicaux. Inconvénients : • ce procédé doit être précédé d’un nettoyage manuel, il ne fait office que de désinfecteur ; • l’appareil est extrêmement sensible à l’eau, les endoscopes doivent être impérativement secs (même à l’intérieur des canaux) pour pouvoir lancer un cycle, ce qui nécessite une étape manuelle de séchage minutieuse ; • on ne peut stériliser que des endoscopes monocanaux ; • le coût de fonctionnement de cette technologie est important. 2.4. Endoscope autoclavable Les fibroscopes autoclavables sont réalisés en matériaux thermorésistants. Un tel endoscope peut résister à un cycle de 18 minutes à 134 ◦ C (procédés d’efficacité importante selon la circulaire 138 de 2001 contre les ATNC [5]). Cet avantage sécuritaire majeur assure un niveau de sécurité optimal pour les patients, les médecins et le corps hospitalier. Les premiers fibroscopes autoclavables ont été commercialisés par la société Andromis vers les années 2004. Leur gamme s’élargit de plus en plus avec des endoscopes pour les services d’ORL, de pneumologie, d’urologie et de gastro-entérologie. Deux ans plus tard, un concurrent, Olympus, commercialise un vidéobronchoscope autoclavable. Avantages : • l’endoscope résiste aux cycles d’autoclavage, cela permet de lutter efficacement contre les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ; • un endoscope de ce type peut rester stérile, à condition d’être stocké dans une enveloppe protectrice (conformément aux bonnes pratiques), pendant une période supérieur à un mois s’il n’est pas utilisé ; • un cycle d’autoclave est très peu coûteux. Inconvénients : • le procédé d’autoclavage abîme facilement les endoscopes (gaine plissée, problème de vision. . .) ; • une importante lubrification de la gaine est demandée avant tout acte ; • le coût d’investissement du videobronchoscope de chez Olympus est très important. 2.5. Gaine de protection à usage unique La fiche 3 de la circulaire no 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de contamination par des ATNC introduit le concept de protection à usage unique. Ce concept de gaine de protection contre la transmission d’agents pathogènes dérive d’applications telles que celles des gants à usage médical ou les préservatifs. Mais avant 2007, l’utilisation de gaines de protection n’avait pas fait l’objet de recommandations consensuelles de bonnes
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pratiques pour la prévention du risque infectieux. C’est pourquoi le Haut Conseil de la santé publique s’est prononcé sur la question [10]. Ainsi, pour des sondes d’échographie à usage endocavitaire ou transœsophagienne et des endoscopes thermosensibles sans canal opérateur, il est préconisé, lorsqu’une gaine de protection est utilisée et sous réserve que la sonde n’ait pas été en contact direct avec des liquides biologiques (notamment en cas de rupture de la gaine), un essuyage de l’endoscope avec une compresse à usage unique imprégnée de détergent désinfectant. Différentes raisons ont conduit des professionnels à opter pour l’utilisation de gaines de protection : endoscopes thermosensibles, nombre élevé d’actes, altération du matériel par désinfections répétées. Ainsi, les entreprises Bernas Medical, Medtronic, EDM et Pouret Medical commercialisent des gaines à usage unique compatibles avec plusieurs modèles existants ou bien sont vendues avec leur endoscope dédié. Avantages : • la sécurité du geste endoscopique est améliorée ; • l’utilisation de gaine à usage unique permet, s’il n’y a pas de déchirure de la gaine et s’il n’y a pas de salissures sur l’endoscope de ne pas faire de nettoyage et désinfection de l’appareil ; • le temps d’immobilisation du matériel, avant l’examen suivant, est beaucoup moins important. Inconvénients : • la déchirure d’une gaine [11] impose à l’utilisateur de faire une procédure de désinfection correspondant à la circulaire de 2003 sur la désinfection des endoscopes ; • une diminution, non critique mais notable, de la qualité optique des endoscopes est engendrée par la gaine ; • des sociétés savantes telles que la Société de cardiologie remettent en cause la fiabilité de ces gaines, même si la circulaire fait foi, il n’est pas impossible qu’une nouvelle position des autorités compétentes vienne remettre en cause l’utilisation des gaines à usage unique ; • les gaines possédant un ou des canaux opérateurs ne font pas l’objet de recommandations officielles, diminuant fortement l’utilité d’un tel dispositif.
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Différentes technologies voient ou vont voir le jour dans les prochains mois. Ainsi, la société Hysis a choisi d’emballer dans un sachet stérile les endoscopes et de les placer verticalement au milieu d’un flux laminaire, Anios propose une armoire avec un traitement aux UV et un stockage horizontal. . . Avantages : • le cycle de désinfection du matin n’est plus nécessaire, la disponibilité des endoscopes y est donc accrue ; • ce système évite une exposition trop fréquente des endoscopes aux produits corrosifs de désinfection ; • certaines armoires sont verrouillées par un mot de passe, ce qui augmente la sécurisation des endoscopes ; • de telles armoires rendent disponible les endoscopes, notamment le week-end où le personnel fait souvent défaut. Inconvénient : l’Afssaps ne s’est pas encore positionnée clairement sur la durée de conservation des endoscopes dans des armoires à environnent contrôlé. Actuellement, ce sont donc les CLIN qui doivent prendre la responsabilité d’un tel fonctionnement. Aucune de ces technologies ne permet d’obtenir un circuit de désinfection parfait, pour des raisons de coût, de qualité d’optique, de durée des cycles. . . Et l’avenir au moins à court terme ne prévoit pas de révolution dans les systèmes de traitement des endoscopes. Tout au plus, une automatisation accrue (écouvillonnage automatique – Life Partner Europe), ou une diminution du temps de cycle et une trac¸abilité augmentée sur l’ensemble du parcours d’un endoscope (de l’acte médical au stockage de l’endoscope en passant par la désinfection). Il est donc nécessaire de mettre en adéquation les contraintes et fonctionnement propres à chaque service afin d’obtenir une désinfection la plus efficace possible. 3. Spécificité des services Chaque service doit à la fois adapter la salle de traitement des endoscopes pour qu’elle réponde aux circulaires et guides de bonne pratique tout en étant fonctionnelle et adaptée à l’organisation de l’activité endoscopique du centre. Les deux parties suivantes tentent de préciser ces contraintes et spécificités.
2.6. Armoire à environnement contrôlé 3.1. Niveaux de désinfection De manière à garder un environnement stable, ces armoires contrôlent la température, le flux de l’air. . . et protègent les endoscopes les uns des autres pour éviter les contaminations croisées. L’Afssaps ne s’est pas encore positionnée sur la durée de conservation des endoscopes avant de devoir subir une désinfection. Actuellement, seule la circulaire [6] fait foi avec 12 heures de conservation. Cependant, de nombreux industriels (sur le marché depuis quelques années : Hysis et Johnson & Johnson et récemment : Anios et Olympus. . .) se lancent dans la commercialisation de ces dispositifs en se basant sur la norme NFS98-030 [12] pour valider des temps de conservation d’au moins 72 heures et jusqu’à huit jours !
Procédé moins efficace que la stérilisation mais souvent moins destructeur, la désinfection est aujourd’hui le traitement le plus utilisé aujourd’hui. Il existe trois niveaux de désinfections des endoscopes : haut niveau, niveau intermédiaire et un niveau intermédiaire « simplifié ». Ces types de désinfection doivent être appliqués aux endoscopes en fonction des organes explorés. Plus les organes seront vecteurs d’infections graves telles que le Prion, plus le niveau de désinfection sera important. Pour un traitement classique des endoscopes (niveau de désinfection intermédiaire), que ce soit par méthode manuelle ou automatique, huit phases doivent être respectées : le prétrai-
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Tableau 1 Durée des étapes des différents niveaux de désinfection. Désinfection intermédiaire (min)
Désinfection de haut niveau (min)
Désinfection intermédiaire « simplifiée » (min)
Prétraitement Test d’étanchéité 1er nettoyage 1er rinc¸age 2nd nettoyage Rinc¸age intermédiaire Désinfection Rinc¸age terminal
4 2 10 3 5 3 10 3
4 2 10 3 5 3 30 3
4 2 10 3 0 0 10 3
Temps total par cycle manuel
40
60
32
tement, le test d’étanchéité, le premier nettoyage, le premier rinc¸age, le second nettoyage, le rinc¸age intermédiaire, la désinfection et enfin le rinc¸age terminal. C’est le cas des désinfections d’endoscopes digestifs et bronchiques. En niveau intermédiaire « simplifié », c’est-à-dire pour des endoscopes sans canal d’ORL, en raison de la balance bénéfice/risque et de la facilité de nettoyage de ces appareils, une désinfection intermédiaire sans second nettoyage ni rinc¸age intermédiaire est préconisée. Enfin, en urologie, une désinfection de haut niveau est demandée, ce qui implique un temps doublé, voir triplé, pour l’étape de désinfection par rapport à un niveau intermédiaire. Il faut noter qu’aucune désinfection de haut niveau ne peut être actuellement réalisée par une machine. Ainsi, pour une même fonction de désinfection, selon le niveau considéré, le temps de désinfection manuelle peut varier de 32 minutes à une heure (Tableau 1). Il faut ajouter à cela la notion de cycle du matin : lorsque l’endoscope n’a pas été utilisé depuis 12 heures, ce dernier doit subir les deux dernières étapes d’un cycle complet (désinfection et rinc¸age terminal). Même si les industriels tentent d’adapter leurs dispositifs à l’ensemble des applications endoscopiques, tous ne sont pas compatibles avec certains endoscopes et/ou avec certains niveaux de désinfection (Tableau 2). 3.2. Évaluation de l’activité du service L’activité d’un service peut être définie par plusieurs critères : • la programmation ou non des actes d’endoscopie : là où un service de consultations peut organiser le roulement de ses
endoscopes et leur désinfection, un service, comme en réanimation, à l’activité endoscopique aléatoire et souvent urgente, doit avoir en permanence un endoscope prêt à l’emploi le plus rapidement possible. La première organisation (actes programmés) doit avoir un fonctionnement optimisé en gestion de flux alors que le second (actes aléatoires) doit prioriser la disponibilité immédiate ; • le nombre d’actes endoscopiques par an ou par jour : cette information donne une idée du débit journalier moyen que devra fournir une salle de traitement des endoscopes ; • le nombre de cycles du matin annuel ou journalier et le nombre d’endoscopes : ces deux derniers paramètres permettent d’évaluer plus finement l’activité en termes de rotation ou de non utilisation des endoscopes sur une journée, 72 heures ou plus. Cela permet d’évaluer l’intérêt ou non de l’investissement d’une armoire de stockage ou dans un stérilisateur. . .
4. Application au CHU d’Angers Le rapport de certification du centre hospitalier d’Angers édité par la HAS en 2005 [13] émet des réserves quant à la désinfection des endoscopes souples de l’établissement. Pour y remédier, la direction du CHU a voulu mener une réflexion sur la réorganisation de ces salles de traitement des endoscopes. Fort des éléments vus dans les deux chapitres précédents, cette troisième partie tente de faire partager l’expérience de quelques réflexions conduisant à la mise aux normes et à l’optimisation de l’équipement des salles de désinfection des endoscopes flexibles.
Tableau 2 Compatibilité des dispositifs commercialisés en fonction du niveau de désinfection demandé et du nombre de canaux opérateurs par endoscopes. Nombre de canaux opérateur par endoscope et spécialité associée Dispositif
> 1 canal digestif
1 canal bronchique et digestif
1 canal uro.
0 canal ORL
Désinfection manuelle à l’acide peracétique Laveur désinfecteur à l’acide peracétique Désinfecteur à l’eau électrolytique acide Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Gaine à usage unique Endoscope autoclavable Armoire à environnement contrôlé
Oui Oui Oui Non Non Oui Oui
Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui
Oui Non Non Oui Non Oui Oui
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
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4.1. Secteur de réanimation 4.1.1. Contexte des services Deux services de réanimation (respectivement médicale et chirurgicale) sont considérés dans cette première étude. L’activité endoscopique de ces deux services est parfaitement aléatoire et représente 600 actes par an pour un parc de six endoscopes, soit une moyenne de trois endoscopies par jour. Chacun des deux services possède au départ une ligne de traitement manuel des endoscopes. Le niveau de désinfection requis pour ces explorations du système respiratoire est « intermédiaire ». L’intérêt d’une automatisation de la désinfection des endoscopes en réanimation est multiple : • les endoscopies d’urgence nécessitent un appareil le plus rapidement possible (dix à 15 minutes). Or les automates de désinfection, actuellement sur le marché, obtiennent des temps de cycle égaux, voire inférieurs, à la méthode manuelle et des dispositifs de stockage ou de stérilisation permettant d’utiliser directement un endoscope au-delà d’une durée de 12 heures ; • les services concernés doivent potentiellement former un grand nombre d’agents au traitement des endoscopes, ce qui ne favorise pas une bonne répétitivité et trac¸abilité du cycle de désinfection. 4.1.2. Comparaison technico-économique de dispositifs de traitement des endoscopes Trois solutions sont étudiées afin de répondre au mieux aux contraintes des services mais aussi au coût d’investissement et d’exploitation de ces machines. Ces trois solutions ont la capacité de traiter un seul endoscope à la fois et de le maintenir « prêt à l’emploi » au-delà d’une durée de 12 heures : • solution no 1 : un stérilisateur au peroxyde d’hydrogène, type Sterrad ; • solution no 2 : un désinfecteur à l’eau électrolytique acide avec une armoire de stockage ; • solution no 3 : un laveur désinfecteur d’endoscope à l’acide peracétique simple-cuve accompagné lui aussi d’une armoire.
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Ces armoires de stockage sont intégrées dans cette étude, puisque le CLIN du CHU d’Angers a validé l’utilisation de ces dispositifs pour maintenir les endoscopes propres pendant 72 heures. Les gaines à usage unique ne sont pas incluses dans cette étude car elles ne répondent pas à la problématique actuelle d’endoscopes avec canal opérateur utilisés en réanimation. Il en est de même, pour les endoscopes autoclavables, puisque les bronchoscopes de réanimation sont parfois à visée diagnostique, critère auquel n’a pas répondu cette technologie lors de tests effectués dans les services de réanimation du CHU d’Angers. Les cycles du matin n’ont pas non plus été pris en compte dans cette étude puisque la stérilisation ainsi que les armoires de stockage permettent d’utiliser directement un endoscope, sans faire de traitement au préalable sur l’endoscope, même après 12 heures. Étude économique : la formule suivante évalue le coût d’un cycle de traitement d’un endoscope (Ccycle ), auquel on impacte l’investissement et l’exploitation des dispositifs, à partir des valeurs du Tableau 3 : Ccycle =
((Ctrt + Carm )/DdV + CMtrt + CMarm + Ccauto × NbJ ) NbE + Cccomp
avec : • Ctrt est le coût d’investissement du dispositif de traitement des endoscopes ; • Carm est le coût d’investissement d’une armoire de stockage (nul pour le stérilisateur) ; • DdV est la durée d’amortissement de ce type de technologie (ici sept ans) ; • CMtrt est le coût annuel d’un contrat de maintenance tous risques du dispositif de traitement des endoscopes ; • CMarmt le coût annuel d’un contrat de maintenance tous risques du dispositif de l’armoire de stockage (nul pour le stérilisateur) ; • Ccauto est le coût par cycle d’autodésinfection n’incluant que la chimie ; • NbJ est le nombre de jours d’utilisation du dispositif de traitement des endoscopes par an (ici 230 jours) ; • NbE est le nombre d’endoscopes traités par an ;
Tableau 3 Caractéristique économique et technique de trois appareils de traitement des endoscopesa . Type
Investissement (D )
Maintenance (D )
Cycle auto-dés. (D )
Cycle du matin (D )
Cycle complet (D )
Temps de cycle complet en machine (min)
Temps à réaliser manuellementb (min)
LDE à l’acide peracétique simple-cuve LDE à l’acide peracétique double-cuve Désinfecteur à l’électrolyse Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Armoire de stockage
30 000
4000
9,5
4,75
6,5
25
0
50 000
5000
4,5
3,9
5
40
0
65 000 70 000
7500 9000
4,2 Ø
4,2 Ø
4,2 21
20 40
20 30
30 000
2000
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
a
Les tarifs des dispositifs présentés ci-dessous sont soit évalués à partir de devis obtenus par des centrales d’achats ou des devis fournis par des industriels (remises non incluses), soit obtenus par le calcul d’un prix moyen entre deux, voire trois dispositifs de marques différentes, offrant une fonctionnalité quasi-identique. b Temps n’incluant pas l’écouvillonnage et le prétraitement.
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Fig. 1. Étude de coût de trois appareils de traitement des endoscopes.
• Cccomp est le coût par cycle complet de désinfection n’incluant que la chimie. D’après la Fig. 1, la solution du lave endoscopes reste la plus intéressante économiquement. Le désinfecteur à l’électrolyse a l’avantage d’être un dispositif aux consommables peu coûteux mais dont l’investissement lourd ne peut être amorti que par une activité importante (plus de mille actes). Enfin, le stérilisateur au peroxyde d’hydrogène reste globalement cher et cela indépendamment du nombre de cycles réalisés. Cela se confirme dans le cas d’une activité comme celle des deux réanimations (600 cycles par an) où le laveur désinfecteur d’endoscopes à l’acide peracétique est de loin la solution la moins chère (Fig. 1). Étude technique et organisationnelle : la première solution (stérilisateur type Sterrad) présente un immense avantage pour les services de réanimation, l’endoscope est sous emballage stérile et donc prêt à l’emploi. Mais son point faible réside dans son temps de cycle (≈1 h 20, étapes en machine et manuelles comprises). De plus, cet appareil est confronté actuellement à un problème de compatibilité avec certaines marques d’endoscopes, non résolu totalement à ce jour. La solution numéro 2, en dépit d’être une technologie écologique, n’en reste pas moins difficilement conciliable avec l’activité des services de réanimation. Il n’y a pas d’amélioration sur le temps de cycle par rapport à une méthode manuelle. Le personnel doit être formé à la fois sur la machine et sur les étapes manuelles. Ces deux premières solutions ont aussi le défaut, en situation dégradée, de ne pouvoir être remplacées que par un autre dispositif identique (le changement de produit chimique pouvant être nuisible aux endoscopes). La solution du laveur désinfecteur d’endoscopes couplé à une armoire présente l’avantage de son coût ainsi que d’une procédure fortement automatisée. De plus, sur le versant lave endoscopes, son antériorité et sa diffusion massive dans les unités de soin en font un gage de confiance pour les utilisateurs. La dernière solution semble donc être le meilleur compromis actuel entre rapidité, coût et efficacité. Cependant, une armoire de stockage peut accueillir jusqu’à dix endoscopes. Or dans l’exemple étudié, seulement six emplacements sont nécessaires. Le paragraphe suivant évalue la rentabilité d’une armoire dans cette configuration.
4.1.3. Étude de coût sur la rentabilité d’une armoire à environnement contrôlé Pour évaluer l’intérêt économique d’un tel dispositif, une comparaison doit être effectuée entre le coût annuel de fonctionnement d’une (voire deux) armoire(s) (achat et maintenance divisés par la période d’amortissement, Tableau 3) et le coût que représente un an de cycle de désinfection du matin sans cette armoire (nombre de cycles de désinfection du matin multiplié par le coût en chimie d’un cycle du matin). Ainsi, si le coût total sur une année en cycle du matin est supérieur ou égal à ce seuil, l’achat d’une armoire est fortement conseillé (zone rayée pour une armoire et à damier pour deux sur la Fig. 2). Cet achat est d’autant plus justifié que le calcul ne prend pas en compte l’économie réalisée en maintenance puisque les endoscopes passant moins souvent dans l’acide peracétique sont moins fragilisés. Le gain en personnel est positif mais faible puisque pour un cycle du matin gagné de 12 minutes, le personnel soignant doit passer au moins cinq minutes à installer ou reprendre l’endoscope stocké dans l’armoire. Dans le cas des secteurs de réanimation (trois endoscopies par jour en moyenne, soit 700 cycles du matin par an), il en ressort qu’il n’est pas rentable d’investir dans une armoire a environnement contrôlé pour les six endoscopes. En effet, le coût d’un cycle du matin en machine (4,75 D , Tableau 3) est quasiment deux fois moins cher qu’une utilisation équivalente de l’armoire (8 D , Fig. 2). Différentes solutions de traitement des endoscopes ont été étudiés. Le couple, laveur désinfecteur d’endoscopes et armoire de stockage semblait être le plus approprié. Mais l’intérêt d’une telle armoire pour seulement six endoscopes est limité. La réflexion s’est donc engagée vers l’intégration du traitement de ces endoscopes par un autre service. Le service d’endoscopie digestive situé à proximité des deux services de réanimation a été envisagé pour cette tâche. La partie suivante étudie l’impact de nouveaux équipements sur le fonctionnement du service d’endoscopie digestive afin d’envisager une possible absorption de l’activité de désinfection des réanimations.
Fig. 2. Étude de la rentabilisation d’une ou deux armoires de stockage par comparaison du coût d’un cycle du matin avec le coût d’utilisation de l’armoire.
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Fig. 3. Répartition des actes de désinfection sur une journée.
4.2. Centralisation des salles de traitement 4.2.1. Contexte du service Le service d’endoscopie digestive a en majorité une activité programmée. À l’occasion d’un déménagement, ce service se situe à proximité des deux services de réanimation. L’activité endoscopique du service d’endoscopie digestive représente 5000 actes par an pour une trentaine d’endoscopes. Avant son déménagement, le service possédait trois laveurs désinfecteurs double-cuve au glutaraldéhyde d’ancienne génération (temps de cycle du matin et complet : 55 minutes). Les avantages d’une intégration de la désinfection des endoscopes des réanimations avec le digestif sont les suivants : • le service d’endoscopie digestive déménageant dans de nouveaux locaux, la salle de désinfection des endoscopes y est nettement plus grande que celle des services de réanimation ; • l’équipement en fin de vie de ce service va être remplacé par de nouveaux appareils plus performants et compatibles avec la désinfection des endoscopes de réanimation ; • le personnel de l’endoscopie digestive est spécialisé et compétent dans la fonction de désinfection des endoscopes. La formation de nombreuses personnes n’est donc plus à effectuer. 4.2.2. Étude de flux Une étude poussée de l’activité de ce service est décrite ci-dessous afin d’évaluer la possibilité d’une mutualisation du traitement des endoscopes des trois services tout en assurant un niveau de désinfection, une trac¸abilité et une rapidité de traitement optimum. L’impact d’armoires de stockages ainsi que de lave-endoscopes récents sur le service d’endoscopie digestive sont étudiés afin d’évaluer le temps dégagé en personnel. • état des lieux : la Fig. 3 présente la répartition des différents cycles d’une journée moyenne d’activité en endoscopie digestive avant toute intégration de nouvel équipement. Il en ressort que 86 % des cycles sont faits en machines et que 38 % des cycles sont des cycles du matin ; • armoire de stockage et endoscopes : dans ce travail de simulation, l’armoire de stockage contient déjà six emplacements occupés par les endoscopes de réanimation. Les quatre restant semblent trop faibles par rapport à l’activité et à la
taille du parc d’endoscope du service de consultation. Trois armoires (24 emplacements) pourraient être envisagées mais la contrainte d’espace n’a permis d’investir que dans deux armoires. L’étude d’activité montre que les 14 endoscopes utilisés le plus souvent représentent 78 % de l’ensemble des actes. Ce sont ces 14 endoscopes qui ont été choisis dans cette étude pour être positionnés dans les deux armoires de stockage pour avoir le plus fort impact sur les cycles du matin ; • gain en cycle de désinfection du matin : en supprimant les cycles du matin des endoscopes digestifs placés dans les deux armoires, une diminution de 66 % des cycles du matin manuels et 74 % des cycles du matin en machine (soit 10,5 désinfections évitées sur 14,5 au total par jour) est à prévoir. Ainsi, les armoires devraient supprimer totalement 72 % du temps personnel passé sur la désinfection du matin pour l’endoscopie digestive (Fig. 4) ; • dispositif de traitement des endoscopes : afin d’automatiser le plus possible la désinfection des endoscopes, la solution des laveurs désinfecteurs à l’acide peracétique a été retenue. En fonction des pics de fonctionnement de l’activité, une fois la plupart des cycles du matin supprimés, il en ressort qu’un maximum de 5,9 endoscopes, tous cycles confondues, serait à traiter au même moment (Fig. 5). Trois laveurs désinfecteurs d’endoscopes double-cuve de dernière génération sont donc choisis pour équiper la salle de traitement des endoscopes ; • justification de l’investissement de deux armoires : le nombre de cycles de désinfection du matin évité par le biais des armoires est estimé à 700 cycles par an pour les réanimations (cf. paragraphe 4.1.3) et 2400 pour le service d’endoscopie digestive (10,5 cycles de désinfection évités par jour, soit sur 230 jours travaillés dans l’année, 2400 cycles). On observe alors cette fois-ci, sur la Fig. 2, que les deux armoires peuvent
Fig. 4. Répartition des cycles du matin évités et maintenus.
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Fig. 5. Répartition des actes de désinfections sur la journée avec les deux armoires de stockage.
être facilement rentabilisées (3,6 D l’utilisation en armoire contre 3,9 D pour un cycle du matin d’un laveur désinfecteur double cuve, Tableau 3) ; • gain en temps de personnel : les armoires permettent de supprimer un grand nombre des cycles de désinfections du matin. Il faut cependant rajouter en fin et en début de journée, cinq minutes supplémentaires au personnel soignant pour installer ou retirer un endoscope d’une armoire (Tableau 4). De plus, les nouveaux lave-endoscopes permettent, non pas de supprimer, mais de diminuer le temps personnel en transférant toutes les désinfections manuelles en cycles machine (Tableau 4). Ainsi, le gain de temps total que fait le personnel, grâce aux armoires de stockage à environnement contrôlé et aux lave-endoscopes de dernière génération, est estimé à deux heures (Tableau 5). Ce temps dégagé laisse largement de temps au personnel pour traiter les trois endoscopes journaliers des services de réanimation.
Tableau 4 Temps de personnel nécessaire pour différentes tâches. Temps nécessaire (min) Désinfections du matin manuelles Désinfections complètes manuelles Préparation pour cycle machine Installation et sortie de l’endoscope de l’armoire
20 40 10 5
4.2.3. Résultat Une nouvelle génération d’équipement permet au service de consultation digestive d’absorber l’activité de désinfection des deux services de réanimation tout en améliorant le flux d’endoscopes désinfectés (armoires de stockage pour le démarrage chargé du matin et LDE double-cuve de nouvelle génération pour la journée). La proximité de ces trois services permet aussi d’obtenir rapidement des endoscopes puisque le temps allerretour entre le service de réanimation le plus éloigné du service
Tableau 5 Calcul du gain en temps de personnel. Nombre de cycles par jour
Temps initial
Temps maintenu
Impact des armoires et des LDE
Gain par jour
Cycle manuel du matin évité
3,12
3,12 × 20 62 min
3,12 × 5 15 min
Suppression des cycles manuels mais installation dans l’armoire
47 min
Cycle manuel du matin maintenu
1,53
1,53 × 20 30 min
1,53 × 10 15 min
15 min
Cycle machine du matin évité
7,35
7,35 × 10 73 min
7,35 × 5 36 min
Passage en machine Suppression des cycles machines mais installation dans l’armoire
Cycle machine du matin maintenu
2,59
2,59 × 10 26 min
2,59 × 10 26 min
Aucun changement
0 min
Cycle manuel Complet maintenu
0,53
0,53 × 40 21 min
0,53 × 10 5 min
16 min
Cycle machine Complet maintenu
6,18
6,18 × 10 62 min
6,18 × 10 62 min
Passage en machine Aucun changement
Total
21
4 h 30
2 h 30
37 min
0 min 2h
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de consultation est de dix à 15 minutes tout en économisant des surfaces et de l’équipement de désinfection. 5. Conclusions À l’issue de ce travail, les éléments de décision stratégiques pour des projets tels que l’équipement des salles de traitement des endoscopes sont : la connaissance globale du marché des dispositifs de traitement des endoscopes (coût d’investissement, coût des consommables, performances, étapes manuelles supplémentaires. . .), le respect de la réglementation en vigueur (niveau de désinfection, produits de désinfection imposé. . .), la prise en compte de la spécificité de l’activité endoscopique par service (activité aléatoire/programmée, forte/faible. . .) associés à l’élaboration de simulations (étude de coût, de flux. . .). Ceux-ci ont permis d’améliorer la prise en charge de la désinfection des endoscopes thermosensibles. En effet, le temps de traitement a été diminué et la sécurisation ainsi que la trac¸abilité des gestes ont été améliorées tout en permettant de dégager du temps en personnel pour, dans notre étude, absorber la désinfection d’endoscopes de services voisins. Les simulations développées dans cet article sont cependant limitées par la prise en compte d’un fonctionnement « moyen » des services qui exclu les situations critiques. Une perspective de travail complémentaire concernerait donc l’organisation de la désinfection de nuit et des week-ends et la préparation de protocole d’actions en cas de scénario dégradé.
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Références [1] CCLIN Paris-Nord. Mortalité et infections nosocomiales, 2000–2001. [2] Nelson DB, Barkun AN, Block KP, Burdick JS, Ginsberg GG, Greenwald DA, et al. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy in Technology status evaluation report. Gastrointest Endosc 2001;54: 824–8. [3] Bou R, Aguilar A, Perpinan J, et al. Nosocomial: “Outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections related to a flexible bronchoscope”. J Hosp Infect 2006;64(2):129–35. [4] Marchetti B, Pineau L. Infections à agents transmissibles conventionnels liées à l’endoscopie digestive. Hygiene 2002;X(6):379–87. [5] Circulaire no DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 : « Précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels ». [6] Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5 C no 2003-591 du 17 décembre 2003 : « Modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins ». [7] Norme européenne et ISO – prEN ISO 15883-4. Laveurs-désinfecteurs. Exigences générales et essais pour les laveurs-désinfecteurs utilisant la désinfection chimique pour les endoscopes thermosensibles. [8] Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées CTIN/DGS/DHOS. Guide des bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux : « Guide pour l’utilisation des laveurs-désinfecteurs d’endoscopes ». Novembre 2003. [10] Haut Conseil de la santé publique. « Gaines de protection à usage unique pour dispositifs médicaux réutilisables : recommandations d’utilisation ». Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Rapport du 14 décembre 2007. [11] CEDIT APHP. Les endoscopes souples à gaines à usage unique, 1997. [12] Association franc¸aise de normalisation. Enceintes de stockage des endoscopes thermosensibles. NF S 98-030. [13] HAS. Rapport de certification du centre hospitalier universitaire d’Angers ; Code FINESS 49 00000 31 ; novembre 2005.
Article original
Traitement des endoscopes : état de l’art et application au centre hospitalier universitaire d’Angers Endoscope treatment: State of the art and application to the Centre Hospitalier Universitaire d’Angers T. Le Fol a,∗ , C. Vaillant b a
Groupe hospitalier du Havre, 55bis, rue Gustave-Flaubert, 76600 Le Havre, France b Centre hospitalier d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France Rec¸u le 1er juin 2009 ; accepté le 1er octobre 2009 Disponible sur Internet le 17 novembre 2009
Résumé L’endoscopie souple présente aujourd’hui un certain nombre de contraintes, tant pour le personnel utilisateur (produits chimiques agressifs et nettoyage répétitif) que pour les patients (stresse, gêne). Ces contraintes, destinées à lutter contre les infections nosocomiales, orientent la recherche vers de nouvelles alternatives plus séduisantes (vidéo capsule, coloscopie virtuelle). Mais leurs états d’avancement ne permettent pas de supprimer, à moyen terme, l’endoscopie des établissements de santé. Ainsi, face aux infections nosocomiales, les industriels proposent actuellement des systèmes de désinfection d’endoscopes automatisés et rapides, des systèmes cherchant à obtenir la meilleure sécurité pour le patient en désinfectant ou stérilisant l’endoscope, ou des dispositifs qui assurent une meilleure protection face aux contaminations directes ou croisées tout en diminuant le nombre de désinfections obligatoires. À l’aide de ces innovations, chaque service doit à la fois adapter sa salle de traitement des endoscopes pour qu’elle réponde aux circulaires et guides de bonnes pratiques tout en étant fonctionnelle et adaptée à l’activité endoscopique. C’est pourquoi, à l’occasion d’un projet de rééquipement des plateaux de désinfection en endoscopie souple, le CHU d’Angers a souhaité mener une réflexion prospective à court et moyen terme sur les endoscopes et leurs moyens de traitement afin de minimiser les risques infectieux, le temps d’indisponibilité de l’endoscope ainsi que le coût de la désinfection. Cet article fait le point sur la réglementation en vigueur, les avancés technologiques en matière de traitement des endoscopes et présente le fruit de cette réflexion à travers la réorganisation de l’équipement des salles de désinfection de trois services du CHU. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endoscope souple ; Désinfection ; Stérilisation ; Infection nosocomiale
Abstract Flexible endoscopy presents today a number of constraints, both for the user staff (aggressive chemicals and repetitive cleaning to fight against nosocomial infections) and for patients (stress, embarrassment. . .). These constraints guide the research towards new more attractive alternatives (Pillcam, virtual endoscopy) but their states of progress do not allow to abolish, in mid-term, the endoscopy of health establishments. Thus, manufacturers propose currently automated and quick disinfection systems, devices trying to reach the higher security for patient against nosocomial infections by sterilizing the endoscope, or systems that assure a better protection facing direct or cross contamination while diminishing the number of compulsory disinfections. Thanks to these innovations, every ward must organise its endoscopes treatment room in order to address circulars and good clinical practice while being functional and adapted to endoscopic activity. That’s why, as the Centre Hospitalier Universitaire d’Angers was renewing its disinfections rooms, arose the opportunity to hold a reflection, from short to mid-term, about endoscopies and treatment to minimize contagious risks, unavailability time of the endoscope as well as the cost of disinfection. This article evaluates the situation on current
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Le Fol).
1959-0318/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.irbm.2009.10.002
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regulations, technological advance in treatment of endoscopes and introduces the fruits of this reflection involving re-equipment of the disinfections rooms from three wards of the CHU. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Flexible endoscope; Disinfection; Sterilization; Nosocomial infection
1. Introduction Les infections nosocomiales (infection contractée lors d’un séjour dans un établissement de soins) sont devenues, au fil de ces dernières années, un véritable enjeu de santé publique, de par les conséquences lourdes tant financières que morales qu’elles génèrent. En effet, on estime que celles-ci causent entre 4000 et 9000 morts par an [1]. De plus, même si l’estimation du coût engendré par une infection nosocomiale varie sensiblement (de 400 à 40 000 D ) en fonction du site anatomique de l’infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge, si l’on applique une fourchette de surcoût moyen de 3500 à 8000 euros par infection aux 750 000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d’euros. En endoscopie souple, les cas d’infections identifiées et publiées restent exceptionnels compte tenu du nombre important d’examens réalisés [2]. On parle cependant de contamination sur des bronchoscopes flexibles [3] ainsi qu’en endoscopie digestive [4]. C’est donc le principe de précaution qui est à l’origine de ces nombreuses recommandations et circulaires sur la désinfection des endoscopes thermosensibles. Ainsi, en 2001, la circulaire DGS2001 [5] pose les bases des précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de propagation d’agents transmissibles non conventionnels, comme le prion. En 2003 [6], le protocole de nettoyage et de la désinfection manuel des endoscopes souples est renforcé (le nombre de phase de nettoyage est doublé). En parallèle de ces pratiques qui concernent le traitement manuel des endoscopes, des recommandations ont été énoncées à propos des laveurs-désinfecteurs d’endoscopes qui sont utilisés très largement dans les structures qui réalisent un nombre important d’actes endoscopiques [7,8]. La désinfection manuelle des endoscopes thermosensibles devenant de plus en plus contraignante, on peut légitimement se poser des questions sur l’avenir des endoscopes. Mais même si quelques technologies apparaissent aujourd’hui sur le marché, permettant de s’affranchir des endoscopes, telles que la vidéo capsule, la coloscopie virtuelle. . . leur coût ainsi que leurs applications très spécifiques ne permettent pas de supprimer, au moins à moyen terme, l’endoscopie des établissements de santé. Les solutions actuelles, proposées par les industriels, s’orientent majoritairement vers une automatisation ainsi qu’une sécurisation des différentes étapes de traitement des endoscopes. L’adéquation entre l’activité d’endoscopie d’un service et l’équipement en dispositifs de désinfection des endoscopes n’est pas simple à établir (contraintes réglementaires, performances des appareils par rapport à l’urgence des actes. . .). Le présent article tente donc d’apporter quelques éléments de réponse en établissant un état des lieux, à court et moyen terme, des technologies du marché ; en tentant d’évaluer les différents besoins que chaque service peut avoir et enfin, en se servant de l’expérience
du CHU d’Angers pour présenter une réflexion concrète sur l’équipement de salles de désinfection. 2. État de l’art Les dispositifs présentés ci-dessous peuvent être classés en trois groupes : les plus communs sont des systèmes de désinfection d’endoscopes automatisés et rapides (laveur désinfecteur à l’acide peracétique et désinfecteur à l’électrolyse). D’autres industriels proposent des systèmes cherchant à obtenir la meilleure sécurité pour le patient face aux infections nosocomiales en stérilisant l’endoscope (stérilisateur au peroxyde d’hydrogène et endoscope autoclavable). Enfin, certains dispositifs tentent d’assurer une meilleure protection face aux contaminations directes (gaines à usage unique) ou croisées (armoire de stockage à environnement contrôlé) tout en diminuant le nombre de désinfections obligatoires. 2.1. Laveur désinfecteur d’endoscope à l’acide peracétique Le principe d’un lave-endoscope est le même qu’un nettoyage et une désinfection manuelle chimique. Toutes les étapes sont intégrées dans une machine remplac¸ant la main de l’homme. Seuls le prétraitement et l’écouvillonnage des canaux de l’endoscope restent à faire manuellement. Depuis les années 1990, de nombreux industriels se sont lancés dans la conception de telles machines (Anios, Cisa, Jonshon & Jonshon, Lancer, Olympus, Phagogène. . .). Aujourd’hui, la réglementation impose aux fabricants de lave-endoscopes l’utilisation d’acide peracétique qui semble être le meilleur compromis entre toxicité des déchets et efficacité de désinfection. Chaque constructeur optimise au mieux les performances de sa machine : augmentation du nombre d’endoscopes nettoyables par cuve, double accès aux machines (compatible avec le procédé de marche en avant), diminution du temps de désinfection (temps qui peut varier en fonction de la concentration en acide peracétique du produit et/ou en augmentant la température) et développement d’un phase finale de rinc¸age à l’eau stérile (procédé non validé pour l’instant par le Biotech Germande). Avantage : cette technologie fournit un cycle de nettoyage et de désinfection le plus automatisé qui soit pour l’instant sur le marché. Inconvénients : • automatique ou manuelle, la procédure complète de désinfection doit être renouvelée toutes les 12 heures ; • les désinfectants utilisés sont relativement nocifs pour l’homme et doivent être pris en charge (évacuation extérieure des produits, « filtrage » des vapeurs) ;
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• l’écouvillonnage des canaux de l’endoscope est à faire manuellement ; • les endoscopes d’urologie, qui demandent un rinc¸age à l’eau stérile, ne peuvent pas être utilisés dans un lave-endoscope. 2.2. Désinfecteur à l’eau électrolytique acide (EEA) La préparation d’eau électrolytique acide se fait par électrolyse (réactions chimiques par activation électrique) d’eau du réseau et de NaCl (sel). Cela crée alors un environnement hostile aux microorganismes (pH faible, potentiel d’oxydoréduction fort et chlore libre décomposant les graisses et protéines des membranes cellulaires). À l’heure actuelle, une seule machine de désinfection utilisant cette technique est commercialisée (Cleantop de Life Partner Europe). Avantages : • les produits de désinfection ne sont ni agressifs ni toxiques pour l’environnement ainsi que pour les utilisateurs ; • les produits utilisés (eau et sel) offrent un faible coût d’utilisation. Dans d’autres pays, cet avantage est d’autant plus grand que la même solution désinfectante peut être utilisée une vingtaine de fois. Inconvénients : • à l’instar des lave-endoscopes, la procédure complète de désinfection doit être renouvelée toutes les 12 heures ; • le procédé doit être précédé d’un nettoyage manuel, il ne fait office que de désinfecteur pour le moment ; • les endoscopes d’urologie, qui demandent un rinc¸age à l’eau stérile, ne peuvent pas être utilisés avec ce procédé. 2.3. Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Cette méthode utilise une faible quantité de peroxyde d’hydrogène qui une fois sous la forme de vapeur et pour amplifier son efficacité, est activé par un champ électromagnétique qui va ioniser le gaz et donner un état de plasma froid. Les composés formés dans le plasma sont connus pour leur capacité à rompre les fonctions vitales des microorganismes, en particulier au niveau des acides nucléiques et des membranes cellulaires. Lors du retour à la pression atmosphérique, les résidus retrouvés sont des molécules d’eau et d’oxygène uniquement. Un seul constructeur commercialise actuellement des stérilisateurs au peroxyde d’hydrogène (Sterrad NX de chez Jonshon & Jonshon) pour les endoscopes thermosensibles mais d’autres sociétés (Steris) sont actuellement en phase de test de leurs appareils. Avantages : • les déchets rejetés par l’appareil (eau et hydrogène) ne sont pas toxiques pour l’environnement ; • un endoscope peu rester stérile, à condition d’être stocké dans une enveloppe protectrice (conformément aux bonnes pratiques), pendant une période supérieur à un mois s’il n’est pas utilisé ; • ce procédé de stérilisation est équivalent à une désinfection de haut niveau. C’est le seul à pouvoir traiter des endoscopes d’urologie ;
• l’appareil peut stériliser d’autres types de dispositifs médicaux. Inconvénients : • ce procédé doit être précédé d’un nettoyage manuel, il ne fait office que de désinfecteur ; • l’appareil est extrêmement sensible à l’eau, les endoscopes doivent être impérativement secs (même à l’intérieur des canaux) pour pouvoir lancer un cycle, ce qui nécessite une étape manuelle de séchage minutieuse ; • on ne peut stériliser que des endoscopes monocanaux ; • le coût de fonctionnement de cette technologie est important. 2.4. Endoscope autoclavable Les fibroscopes autoclavables sont réalisés en matériaux thermorésistants. Un tel endoscope peut résister à un cycle de 18 minutes à 134 ◦ C (procédés d’efficacité importante selon la circulaire 138 de 2001 contre les ATNC [5]). Cet avantage sécuritaire majeur assure un niveau de sécurité optimal pour les patients, les médecins et le corps hospitalier. Les premiers fibroscopes autoclavables ont été commercialisés par la société Andromis vers les années 2004. Leur gamme s’élargit de plus en plus avec des endoscopes pour les services d’ORL, de pneumologie, d’urologie et de gastro-entérologie. Deux ans plus tard, un concurrent, Olympus, commercialise un vidéobronchoscope autoclavable. Avantages : • l’endoscope résiste aux cycles d’autoclavage, cela permet de lutter efficacement contre les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) ; • un endoscope de ce type peut rester stérile, à condition d’être stocké dans une enveloppe protectrice (conformément aux bonnes pratiques), pendant une période supérieur à un mois s’il n’est pas utilisé ; • un cycle d’autoclave est très peu coûteux. Inconvénients : • le procédé d’autoclavage abîme facilement les endoscopes (gaine plissée, problème de vision. . .) ; • une importante lubrification de la gaine est demandée avant tout acte ; • le coût d’investissement du videobronchoscope de chez Olympus est très important. 2.5. Gaine de protection à usage unique La fiche 3 de la circulaire no 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de contamination par des ATNC introduit le concept de protection à usage unique. Ce concept de gaine de protection contre la transmission d’agents pathogènes dérive d’applications telles que celles des gants à usage médical ou les préservatifs. Mais avant 2007, l’utilisation de gaines de protection n’avait pas fait l’objet de recommandations consensuelles de bonnes
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pratiques pour la prévention du risque infectieux. C’est pourquoi le Haut Conseil de la santé publique s’est prononcé sur la question [10]. Ainsi, pour des sondes d’échographie à usage endocavitaire ou transœsophagienne et des endoscopes thermosensibles sans canal opérateur, il est préconisé, lorsqu’une gaine de protection est utilisée et sous réserve que la sonde n’ait pas été en contact direct avec des liquides biologiques (notamment en cas de rupture de la gaine), un essuyage de l’endoscope avec une compresse à usage unique imprégnée de détergent désinfectant. Différentes raisons ont conduit des professionnels à opter pour l’utilisation de gaines de protection : endoscopes thermosensibles, nombre élevé d’actes, altération du matériel par désinfections répétées. Ainsi, les entreprises Bernas Medical, Medtronic, EDM et Pouret Medical commercialisent des gaines à usage unique compatibles avec plusieurs modèles existants ou bien sont vendues avec leur endoscope dédié. Avantages : • la sécurité du geste endoscopique est améliorée ; • l’utilisation de gaine à usage unique permet, s’il n’y a pas de déchirure de la gaine et s’il n’y a pas de salissures sur l’endoscope de ne pas faire de nettoyage et désinfection de l’appareil ; • le temps d’immobilisation du matériel, avant l’examen suivant, est beaucoup moins important. Inconvénients : • la déchirure d’une gaine [11] impose à l’utilisateur de faire une procédure de désinfection correspondant à la circulaire de 2003 sur la désinfection des endoscopes ; • une diminution, non critique mais notable, de la qualité optique des endoscopes est engendrée par la gaine ; • des sociétés savantes telles que la Société de cardiologie remettent en cause la fiabilité de ces gaines, même si la circulaire fait foi, il n’est pas impossible qu’une nouvelle position des autorités compétentes vienne remettre en cause l’utilisation des gaines à usage unique ; • les gaines possédant un ou des canaux opérateurs ne font pas l’objet de recommandations officielles, diminuant fortement l’utilité d’un tel dispositif.
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Différentes technologies voient ou vont voir le jour dans les prochains mois. Ainsi, la société Hysis a choisi d’emballer dans un sachet stérile les endoscopes et de les placer verticalement au milieu d’un flux laminaire, Anios propose une armoire avec un traitement aux UV et un stockage horizontal. . . Avantages : • le cycle de désinfection du matin n’est plus nécessaire, la disponibilité des endoscopes y est donc accrue ; • ce système évite une exposition trop fréquente des endoscopes aux produits corrosifs de désinfection ; • certaines armoires sont verrouillées par un mot de passe, ce qui augmente la sécurisation des endoscopes ; • de telles armoires rendent disponible les endoscopes, notamment le week-end où le personnel fait souvent défaut. Inconvénient : l’Afssaps ne s’est pas encore positionnée clairement sur la durée de conservation des endoscopes dans des armoires à environnent contrôlé. Actuellement, ce sont donc les CLIN qui doivent prendre la responsabilité d’un tel fonctionnement. Aucune de ces technologies ne permet d’obtenir un circuit de désinfection parfait, pour des raisons de coût, de qualité d’optique, de durée des cycles. . . Et l’avenir au moins à court terme ne prévoit pas de révolution dans les systèmes de traitement des endoscopes. Tout au plus, une automatisation accrue (écouvillonnage automatique – Life Partner Europe), ou une diminution du temps de cycle et une trac¸abilité augmentée sur l’ensemble du parcours d’un endoscope (de l’acte médical au stockage de l’endoscope en passant par la désinfection). Il est donc nécessaire de mettre en adéquation les contraintes et fonctionnement propres à chaque service afin d’obtenir une désinfection la plus efficace possible. 3. Spécificité des services Chaque service doit à la fois adapter la salle de traitement des endoscopes pour qu’elle réponde aux circulaires et guides de bonne pratique tout en étant fonctionnelle et adaptée à l’organisation de l’activité endoscopique du centre. Les deux parties suivantes tentent de préciser ces contraintes et spécificités.
2.6. Armoire à environnement contrôlé 3.1. Niveaux de désinfection De manière à garder un environnement stable, ces armoires contrôlent la température, le flux de l’air. . . et protègent les endoscopes les uns des autres pour éviter les contaminations croisées. L’Afssaps ne s’est pas encore positionnée sur la durée de conservation des endoscopes avant de devoir subir une désinfection. Actuellement, seule la circulaire [6] fait foi avec 12 heures de conservation. Cependant, de nombreux industriels (sur le marché depuis quelques années : Hysis et Johnson & Johnson et récemment : Anios et Olympus. . .) se lancent dans la commercialisation de ces dispositifs en se basant sur la norme NFS98-030 [12] pour valider des temps de conservation d’au moins 72 heures et jusqu’à huit jours !
Procédé moins efficace que la stérilisation mais souvent moins destructeur, la désinfection est aujourd’hui le traitement le plus utilisé aujourd’hui. Il existe trois niveaux de désinfections des endoscopes : haut niveau, niveau intermédiaire et un niveau intermédiaire « simplifié ». Ces types de désinfection doivent être appliqués aux endoscopes en fonction des organes explorés. Plus les organes seront vecteurs d’infections graves telles que le Prion, plus le niveau de désinfection sera important. Pour un traitement classique des endoscopes (niveau de désinfection intermédiaire), que ce soit par méthode manuelle ou automatique, huit phases doivent être respectées : le prétrai-
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Tableau 1 Durée des étapes des différents niveaux de désinfection. Désinfection intermédiaire (min)
Désinfection de haut niveau (min)
Désinfection intermédiaire « simplifiée » (min)
Prétraitement Test d’étanchéité 1er nettoyage 1er rinc¸age 2nd nettoyage Rinc¸age intermédiaire Désinfection Rinc¸age terminal
4 2 10 3 5 3 10 3
4 2 10 3 5 3 30 3
4 2 10 3 0 0 10 3
Temps total par cycle manuel
40
60
32
tement, le test d’étanchéité, le premier nettoyage, le premier rinc¸age, le second nettoyage, le rinc¸age intermédiaire, la désinfection et enfin le rinc¸age terminal. C’est le cas des désinfections d’endoscopes digestifs et bronchiques. En niveau intermédiaire « simplifié », c’est-à-dire pour des endoscopes sans canal d’ORL, en raison de la balance bénéfice/risque et de la facilité de nettoyage de ces appareils, une désinfection intermédiaire sans second nettoyage ni rinc¸age intermédiaire est préconisée. Enfin, en urologie, une désinfection de haut niveau est demandée, ce qui implique un temps doublé, voir triplé, pour l’étape de désinfection par rapport à un niveau intermédiaire. Il faut noter qu’aucune désinfection de haut niveau ne peut être actuellement réalisée par une machine. Ainsi, pour une même fonction de désinfection, selon le niveau considéré, le temps de désinfection manuelle peut varier de 32 minutes à une heure (Tableau 1). Il faut ajouter à cela la notion de cycle du matin : lorsque l’endoscope n’a pas été utilisé depuis 12 heures, ce dernier doit subir les deux dernières étapes d’un cycle complet (désinfection et rinc¸age terminal). Même si les industriels tentent d’adapter leurs dispositifs à l’ensemble des applications endoscopiques, tous ne sont pas compatibles avec certains endoscopes et/ou avec certains niveaux de désinfection (Tableau 2). 3.2. Évaluation de l’activité du service L’activité d’un service peut être définie par plusieurs critères : • la programmation ou non des actes d’endoscopie : là où un service de consultations peut organiser le roulement de ses
endoscopes et leur désinfection, un service, comme en réanimation, à l’activité endoscopique aléatoire et souvent urgente, doit avoir en permanence un endoscope prêt à l’emploi le plus rapidement possible. La première organisation (actes programmés) doit avoir un fonctionnement optimisé en gestion de flux alors que le second (actes aléatoires) doit prioriser la disponibilité immédiate ; • le nombre d’actes endoscopiques par an ou par jour : cette information donne une idée du débit journalier moyen que devra fournir une salle de traitement des endoscopes ; • le nombre de cycles du matin annuel ou journalier et le nombre d’endoscopes : ces deux derniers paramètres permettent d’évaluer plus finement l’activité en termes de rotation ou de non utilisation des endoscopes sur une journée, 72 heures ou plus. Cela permet d’évaluer l’intérêt ou non de l’investissement d’une armoire de stockage ou dans un stérilisateur. . .
4. Application au CHU d’Angers Le rapport de certification du centre hospitalier d’Angers édité par la HAS en 2005 [13] émet des réserves quant à la désinfection des endoscopes souples de l’établissement. Pour y remédier, la direction du CHU a voulu mener une réflexion sur la réorganisation de ces salles de traitement des endoscopes. Fort des éléments vus dans les deux chapitres précédents, cette troisième partie tente de faire partager l’expérience de quelques réflexions conduisant à la mise aux normes et à l’optimisation de l’équipement des salles de désinfection des endoscopes flexibles.
Tableau 2 Compatibilité des dispositifs commercialisés en fonction du niveau de désinfection demandé et du nombre de canaux opérateurs par endoscopes. Nombre de canaux opérateur par endoscope et spécialité associée Dispositif
> 1 canal digestif
1 canal bronchique et digestif
1 canal uro.
0 canal ORL
Désinfection manuelle à l’acide peracétique Laveur désinfecteur à l’acide peracétique Désinfecteur à l’eau électrolytique acide Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Gaine à usage unique Endoscope autoclavable Armoire à environnement contrôlé
Oui Oui Oui Non Non Oui Oui
Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui
Oui Non Non Oui Non Oui Oui
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
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4.1. Secteur de réanimation 4.1.1. Contexte des services Deux services de réanimation (respectivement médicale et chirurgicale) sont considérés dans cette première étude. L’activité endoscopique de ces deux services est parfaitement aléatoire et représente 600 actes par an pour un parc de six endoscopes, soit une moyenne de trois endoscopies par jour. Chacun des deux services possède au départ une ligne de traitement manuel des endoscopes. Le niveau de désinfection requis pour ces explorations du système respiratoire est « intermédiaire ». L’intérêt d’une automatisation de la désinfection des endoscopes en réanimation est multiple : • les endoscopies d’urgence nécessitent un appareil le plus rapidement possible (dix à 15 minutes). Or les automates de désinfection, actuellement sur le marché, obtiennent des temps de cycle égaux, voire inférieurs, à la méthode manuelle et des dispositifs de stockage ou de stérilisation permettant d’utiliser directement un endoscope au-delà d’une durée de 12 heures ; • les services concernés doivent potentiellement former un grand nombre d’agents au traitement des endoscopes, ce qui ne favorise pas une bonne répétitivité et trac¸abilité du cycle de désinfection. 4.1.2. Comparaison technico-économique de dispositifs de traitement des endoscopes Trois solutions sont étudiées afin de répondre au mieux aux contraintes des services mais aussi au coût d’investissement et d’exploitation de ces machines. Ces trois solutions ont la capacité de traiter un seul endoscope à la fois et de le maintenir « prêt à l’emploi » au-delà d’une durée de 12 heures : • solution no 1 : un stérilisateur au peroxyde d’hydrogène, type Sterrad ; • solution no 2 : un désinfecteur à l’eau électrolytique acide avec une armoire de stockage ; • solution no 3 : un laveur désinfecteur d’endoscope à l’acide peracétique simple-cuve accompagné lui aussi d’une armoire.
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Ces armoires de stockage sont intégrées dans cette étude, puisque le CLIN du CHU d’Angers a validé l’utilisation de ces dispositifs pour maintenir les endoscopes propres pendant 72 heures. Les gaines à usage unique ne sont pas incluses dans cette étude car elles ne répondent pas à la problématique actuelle d’endoscopes avec canal opérateur utilisés en réanimation. Il en est de même, pour les endoscopes autoclavables, puisque les bronchoscopes de réanimation sont parfois à visée diagnostique, critère auquel n’a pas répondu cette technologie lors de tests effectués dans les services de réanimation du CHU d’Angers. Les cycles du matin n’ont pas non plus été pris en compte dans cette étude puisque la stérilisation ainsi que les armoires de stockage permettent d’utiliser directement un endoscope, sans faire de traitement au préalable sur l’endoscope, même après 12 heures. Étude économique : la formule suivante évalue le coût d’un cycle de traitement d’un endoscope (Ccycle ), auquel on impacte l’investissement et l’exploitation des dispositifs, à partir des valeurs du Tableau 3 : Ccycle =
((Ctrt + Carm )/DdV + CMtrt + CMarm + Ccauto × NbJ ) NbE + Cccomp
avec : • Ctrt est le coût d’investissement du dispositif de traitement des endoscopes ; • Carm est le coût d’investissement d’une armoire de stockage (nul pour le stérilisateur) ; • DdV est la durée d’amortissement de ce type de technologie (ici sept ans) ; • CMtrt est le coût annuel d’un contrat de maintenance tous risques du dispositif de traitement des endoscopes ; • CMarmt le coût annuel d’un contrat de maintenance tous risques du dispositif de l’armoire de stockage (nul pour le stérilisateur) ; • Ccauto est le coût par cycle d’autodésinfection n’incluant que la chimie ; • NbJ est le nombre de jours d’utilisation du dispositif de traitement des endoscopes par an (ici 230 jours) ; • NbE est le nombre d’endoscopes traités par an ;
Tableau 3 Caractéristique économique et technique de trois appareils de traitement des endoscopesa . Type
Investissement (D )
Maintenance (D )
Cycle auto-dés. (D )
Cycle du matin (D )
Cycle complet (D )
Temps de cycle complet en machine (min)
Temps à réaliser manuellementb (min)
LDE à l’acide peracétique simple-cuve LDE à l’acide peracétique double-cuve Désinfecteur à l’électrolyse Stérilisateur au peroxyde d’hydrogène Armoire de stockage
30 000
4000
9,5
4,75
6,5
25
0
50 000
5000
4,5
3,9
5
40
0
65 000 70 000
7500 9000
4,2 Ø
4,2 Ø
4,2 21
20 40
20 30
30 000
2000
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
a
Les tarifs des dispositifs présentés ci-dessous sont soit évalués à partir de devis obtenus par des centrales d’achats ou des devis fournis par des industriels (remises non incluses), soit obtenus par le calcul d’un prix moyen entre deux, voire trois dispositifs de marques différentes, offrant une fonctionnalité quasi-identique. b Temps n’incluant pas l’écouvillonnage et le prétraitement.
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Fig. 1. Étude de coût de trois appareils de traitement des endoscopes.
• Cccomp est le coût par cycle complet de désinfection n’incluant que la chimie. D’après la Fig. 1, la solution du lave endoscopes reste la plus intéressante économiquement. Le désinfecteur à l’électrolyse a l’avantage d’être un dispositif aux consommables peu coûteux mais dont l’investissement lourd ne peut être amorti que par une activité importante (plus de mille actes). Enfin, le stérilisateur au peroxyde d’hydrogène reste globalement cher et cela indépendamment du nombre de cycles réalisés. Cela se confirme dans le cas d’une activité comme celle des deux réanimations (600 cycles par an) où le laveur désinfecteur d’endoscopes à l’acide peracétique est de loin la solution la moins chère (Fig. 1). Étude technique et organisationnelle : la première solution (stérilisateur type Sterrad) présente un immense avantage pour les services de réanimation, l’endoscope est sous emballage stérile et donc prêt à l’emploi. Mais son point faible réside dans son temps de cycle (≈1 h 20, étapes en machine et manuelles comprises). De plus, cet appareil est confronté actuellement à un problème de compatibilité avec certaines marques d’endoscopes, non résolu totalement à ce jour. La solution numéro 2, en dépit d’être une technologie écologique, n’en reste pas moins difficilement conciliable avec l’activité des services de réanimation. Il n’y a pas d’amélioration sur le temps de cycle par rapport à une méthode manuelle. Le personnel doit être formé à la fois sur la machine et sur les étapes manuelles. Ces deux premières solutions ont aussi le défaut, en situation dégradée, de ne pouvoir être remplacées que par un autre dispositif identique (le changement de produit chimique pouvant être nuisible aux endoscopes). La solution du laveur désinfecteur d’endoscopes couplé à une armoire présente l’avantage de son coût ainsi que d’une procédure fortement automatisée. De plus, sur le versant lave endoscopes, son antériorité et sa diffusion massive dans les unités de soin en font un gage de confiance pour les utilisateurs. La dernière solution semble donc être le meilleur compromis actuel entre rapidité, coût et efficacité. Cependant, une armoire de stockage peut accueillir jusqu’à dix endoscopes. Or dans l’exemple étudié, seulement six emplacements sont nécessaires. Le paragraphe suivant évalue la rentabilité d’une armoire dans cette configuration.
4.1.3. Étude de coût sur la rentabilité d’une armoire à environnement contrôlé Pour évaluer l’intérêt économique d’un tel dispositif, une comparaison doit être effectuée entre le coût annuel de fonctionnement d’une (voire deux) armoire(s) (achat et maintenance divisés par la période d’amortissement, Tableau 3) et le coût que représente un an de cycle de désinfection du matin sans cette armoire (nombre de cycles de désinfection du matin multiplié par le coût en chimie d’un cycle du matin). Ainsi, si le coût total sur une année en cycle du matin est supérieur ou égal à ce seuil, l’achat d’une armoire est fortement conseillé (zone rayée pour une armoire et à damier pour deux sur la Fig. 2). Cet achat est d’autant plus justifié que le calcul ne prend pas en compte l’économie réalisée en maintenance puisque les endoscopes passant moins souvent dans l’acide peracétique sont moins fragilisés. Le gain en personnel est positif mais faible puisque pour un cycle du matin gagné de 12 minutes, le personnel soignant doit passer au moins cinq minutes à installer ou reprendre l’endoscope stocké dans l’armoire. Dans le cas des secteurs de réanimation (trois endoscopies par jour en moyenne, soit 700 cycles du matin par an), il en ressort qu’il n’est pas rentable d’investir dans une armoire a environnement contrôlé pour les six endoscopes. En effet, le coût d’un cycle du matin en machine (4,75 D , Tableau 3) est quasiment deux fois moins cher qu’une utilisation équivalente de l’armoire (8 D , Fig. 2). Différentes solutions de traitement des endoscopes ont été étudiés. Le couple, laveur désinfecteur d’endoscopes et armoire de stockage semblait être le plus approprié. Mais l’intérêt d’une telle armoire pour seulement six endoscopes est limité. La réflexion s’est donc engagée vers l’intégration du traitement de ces endoscopes par un autre service. Le service d’endoscopie digestive situé à proximité des deux services de réanimation a été envisagé pour cette tâche. La partie suivante étudie l’impact de nouveaux équipements sur le fonctionnement du service d’endoscopie digestive afin d’envisager une possible absorption de l’activité de désinfection des réanimations.
Fig. 2. Étude de la rentabilisation d’une ou deux armoires de stockage par comparaison du coût d’un cycle du matin avec le coût d’utilisation de l’armoire.
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Fig. 3. Répartition des actes de désinfection sur une journée.
4.2. Centralisation des salles de traitement 4.2.1. Contexte du service Le service d’endoscopie digestive a en majorité une activité programmée. À l’occasion d’un déménagement, ce service se situe à proximité des deux services de réanimation. L’activité endoscopique du service d’endoscopie digestive représente 5000 actes par an pour une trentaine d’endoscopes. Avant son déménagement, le service possédait trois laveurs désinfecteurs double-cuve au glutaraldéhyde d’ancienne génération (temps de cycle du matin et complet : 55 minutes). Les avantages d’une intégration de la désinfection des endoscopes des réanimations avec le digestif sont les suivants : • le service d’endoscopie digestive déménageant dans de nouveaux locaux, la salle de désinfection des endoscopes y est nettement plus grande que celle des services de réanimation ; • l’équipement en fin de vie de ce service va être remplacé par de nouveaux appareils plus performants et compatibles avec la désinfection des endoscopes de réanimation ; • le personnel de l’endoscopie digestive est spécialisé et compétent dans la fonction de désinfection des endoscopes. La formation de nombreuses personnes n’est donc plus à effectuer. 4.2.2. Étude de flux Une étude poussée de l’activité de ce service est décrite ci-dessous afin d’évaluer la possibilité d’une mutualisation du traitement des endoscopes des trois services tout en assurant un niveau de désinfection, une trac¸abilité et une rapidité de traitement optimum. L’impact d’armoires de stockages ainsi que de lave-endoscopes récents sur le service d’endoscopie digestive sont étudiés afin d’évaluer le temps dégagé en personnel. • état des lieux : la Fig. 3 présente la répartition des différents cycles d’une journée moyenne d’activité en endoscopie digestive avant toute intégration de nouvel équipement. Il en ressort que 86 % des cycles sont faits en machines et que 38 % des cycles sont des cycles du matin ; • armoire de stockage et endoscopes : dans ce travail de simulation, l’armoire de stockage contient déjà six emplacements occupés par les endoscopes de réanimation. Les quatre restant semblent trop faibles par rapport à l’activité et à la
taille du parc d’endoscope du service de consultation. Trois armoires (24 emplacements) pourraient être envisagées mais la contrainte d’espace n’a permis d’investir que dans deux armoires. L’étude d’activité montre que les 14 endoscopes utilisés le plus souvent représentent 78 % de l’ensemble des actes. Ce sont ces 14 endoscopes qui ont été choisis dans cette étude pour être positionnés dans les deux armoires de stockage pour avoir le plus fort impact sur les cycles du matin ; • gain en cycle de désinfection du matin : en supprimant les cycles du matin des endoscopes digestifs placés dans les deux armoires, une diminution de 66 % des cycles du matin manuels et 74 % des cycles du matin en machine (soit 10,5 désinfections évitées sur 14,5 au total par jour) est à prévoir. Ainsi, les armoires devraient supprimer totalement 72 % du temps personnel passé sur la désinfection du matin pour l’endoscopie digestive (Fig. 4) ; • dispositif de traitement des endoscopes : afin d’automatiser le plus possible la désinfection des endoscopes, la solution des laveurs désinfecteurs à l’acide peracétique a été retenue. En fonction des pics de fonctionnement de l’activité, une fois la plupart des cycles du matin supprimés, il en ressort qu’un maximum de 5,9 endoscopes, tous cycles confondues, serait à traiter au même moment (Fig. 5). Trois laveurs désinfecteurs d’endoscopes double-cuve de dernière génération sont donc choisis pour équiper la salle de traitement des endoscopes ; • justification de l’investissement de deux armoires : le nombre de cycles de désinfection du matin évité par le biais des armoires est estimé à 700 cycles par an pour les réanimations (cf. paragraphe 4.1.3) et 2400 pour le service d’endoscopie digestive (10,5 cycles de désinfection évités par jour, soit sur 230 jours travaillés dans l’année, 2400 cycles). On observe alors cette fois-ci, sur la Fig. 2, que les deux armoires peuvent
Fig. 4. Répartition des cycles du matin évités et maintenus.
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Fig. 5. Répartition des actes de désinfections sur la journée avec les deux armoires de stockage.
être facilement rentabilisées (3,6 D l’utilisation en armoire contre 3,9 D pour un cycle du matin d’un laveur désinfecteur double cuve, Tableau 3) ; • gain en temps de personnel : les armoires permettent de supprimer un grand nombre des cycles de désinfections du matin. Il faut cependant rajouter en fin et en début de journée, cinq minutes supplémentaires au personnel soignant pour installer ou retirer un endoscope d’une armoire (Tableau 4). De plus, les nouveaux lave-endoscopes permettent, non pas de supprimer, mais de diminuer le temps personnel en transférant toutes les désinfections manuelles en cycles machine (Tableau 4). Ainsi, le gain de temps total que fait le personnel, grâce aux armoires de stockage à environnement contrôlé et aux lave-endoscopes de dernière génération, est estimé à deux heures (Tableau 5). Ce temps dégagé laisse largement de temps au personnel pour traiter les trois endoscopes journaliers des services de réanimation.
Tableau 4 Temps de personnel nécessaire pour différentes tâches. Temps nécessaire (min) Désinfections du matin manuelles Désinfections complètes manuelles Préparation pour cycle machine Installation et sortie de l’endoscope de l’armoire
20 40 10 5
4.2.3. Résultat Une nouvelle génération d’équipement permet au service de consultation digestive d’absorber l’activité de désinfection des deux services de réanimation tout en améliorant le flux d’endoscopes désinfectés (armoires de stockage pour le démarrage chargé du matin et LDE double-cuve de nouvelle génération pour la journée). La proximité de ces trois services permet aussi d’obtenir rapidement des endoscopes puisque le temps allerretour entre le service de réanimation le plus éloigné du service
Tableau 5 Calcul du gain en temps de personnel. Nombre de cycles par jour
Temps initial
Temps maintenu
Impact des armoires et des LDE
Gain par jour
Cycle manuel du matin évité
3,12
3,12 × 20 62 min
3,12 × 5 15 min
Suppression des cycles manuels mais installation dans l’armoire
47 min
Cycle manuel du matin maintenu
1,53
1,53 × 20 30 min
1,53 × 10 15 min
15 min
Cycle machine du matin évité
7,35
7,35 × 10 73 min
7,35 × 5 36 min
Passage en machine Suppression des cycles machines mais installation dans l’armoire
Cycle machine du matin maintenu
2,59
2,59 × 10 26 min
2,59 × 10 26 min
Aucun changement
0 min
Cycle manuel Complet maintenu
0,53
0,53 × 40 21 min
0,53 × 10 5 min
16 min
Cycle machine Complet maintenu
6,18
6,18 × 10 62 min
6,18 × 10 62 min
Passage en machine Aucun changement
Total
21
4 h 30
2 h 30
37 min
0 min 2h
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de consultation est de dix à 15 minutes tout en économisant des surfaces et de l’équipement de désinfection. 5. Conclusions À l’issue de ce travail, les éléments de décision stratégiques pour des projets tels que l’équipement des salles de traitement des endoscopes sont : la connaissance globale du marché des dispositifs de traitement des endoscopes (coût d’investissement, coût des consommables, performances, étapes manuelles supplémentaires. . .), le respect de la réglementation en vigueur (niveau de désinfection, produits de désinfection imposé. . .), la prise en compte de la spécificité de l’activité endoscopique par service (activité aléatoire/programmée, forte/faible. . .) associés à l’élaboration de simulations (étude de coût, de flux. . .). Ceux-ci ont permis d’améliorer la prise en charge de la désinfection des endoscopes thermosensibles. En effet, le temps de traitement a été diminué et la sécurisation ainsi que la trac¸abilité des gestes ont été améliorées tout en permettant de dégager du temps en personnel pour, dans notre étude, absorber la désinfection d’endoscopes de services voisins. Les simulations développées dans cet article sont cependant limitées par la prise en compte d’un fonctionnement « moyen » des services qui exclu les situations critiques. Une perspective de travail complémentaire concernerait donc l’organisation de la désinfection de nuit et des week-ends et la préparation de protocole d’actions en cas de scénario dégradé.
301
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