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Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Prise en charge des myomes
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2013; //: /// ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ? [TD$FIRSNAME]Géraldine[TD$FIRSNAME.] Giraudet1, [TD$FIRSNAME]Julien[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Niro[2TD$SURNAME.] , [TD$FIRSNAME]Jean-Philippe[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Lucot[TD$SURNAME.]1, [TD$FIRSNAME]Pierre[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Panel[2TD$SURNAME.]
1. CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, service de gynécologie médicochirurgicale, pôle Femme-Mère-Nouveau-né, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France 2. Centre hospitalier de Versailles, hôpital André-Mignot, service de gynécologieobstétrique, 177, route de Versailles, 78157 Le Chesnay, France
Correspondance :
Key points Management of myoma: What is the place for hysterectomy and how to perform it? Hysterectomy is the most effective treatment for symptomatic myoma with no possible recurrence. Hysterectomy for myoma is associated with a high rate of patient satisfaction (95%). Quality of life is globally improved by hysterectomy, as is sexuality with less pelvic pain, asthenia, urinary symptoms and impaired mental health. Vaginal and laparoscopic routes should be preferred to diminish blood loss, hospital stay and postoperative pain. Patients with hysterectomy are at twice as much risk of requiring surgical treatment for incontinence later on. Stress urinary incontinence must be looked for during the preoperative history-taking.
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325
Points essentiels L’hystérectomie pour myome est un traitement efficace, éliminant tout risque de récidive. Quatre-vingt quinze pour cent des patientes sont satisfaites après hystérectomie pour myome. Après hystérectomie, la qualité de vie est améliorée avec une diminution des douleurs pelviennes, des symptômes urinaires, de l’asthénie, des troubles psychologiques et une amélioration de la vie sexuelle chez la majorité des patientes. Les voies mini-invasives (voie vaginale et coelioscopique) doivent être privilégiées afin de diminuer les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs postopératoires. Le risque de se faire opérer d’incontinence urinaire d’effort semble multiplié par 2 après hystérectomie mais il faut rechercher ce symptôme en préopératoire.
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Disponible sur internet le :
Géraldine Giraudet, CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, service de gynécologie médicochirurgicale, pôle Femme-Mère-Nouveau-né, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France. [email protected]
LPM-2164
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325.
G Giraudet, J Niro, J-P Lucot, P Panel
L
a maladie myomateuse est extrêmement fréquente, pouvant atteindre 70 à 80 % des femmes âgées de 50 ans [1]. L’hystérectomie est l’une des options thérapeutiques pour la prise en charge des symptômes liés aux myomes (ménométrorragies, pesanteur pelvienne, pollakiurie, constipation). Elle présente l’avantage d’être une solution radicale sans risque de récidive. La conduite à tenir doit tenir compte de l’âge de la patiente, de son désir de grossesse et de son souhait après lui avoir donné une information éclairée sur tous les avantages et les risques de chaque option thérapeutique.
Risque de récidive La physiopathologie des myomes est encore inconnue. Le seul traitement permettant de traiter durablement les symptômes et de ne pas avoir de récidive est l’hystérectomie. Après myomectomie, les récidives peuvent s’expliquer par l’apparition de nouveaux myomes au fil du temps ou par la présence de petits myomes passés inaperçus lors de la première procédure. Après résection hystéroscopique d’un myome sous-muqueux (c’est-à-dire un myome déformant la cavité utérine), il existe un risque de récidive des symptômes dans 4 à 20 % des cas, et 16 à 21 % des patientes bénéficieront d’une intervention itérative. Les taux de récidives retrouvés après myomectomie de myomes sous-séreux ou interstitiels sont très variables (4– 84 %). Certains auteurs retrouvent une majorité de récidives dans les deux ans suivant l’intervention, d’autres des récidives augmentant avec le temps. L’embolisation des artères utérines (UAE) est une autre alternative thérapeutique. On recommande de ne pas la proposer aux patientes désirant obtenir une grossesse. L’UAE est efficace pour réduire les ménométrorragies et les symptômes compressifs dans 75 % des cas dans un délai de cinq à sept ans. Le taux de réintervention (myomectomie, hystérectomie, seconde embolisation) après UAE varie de 20 à 32 % des cas à cinq ans.
Risque d’atteinte maligne
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L’hystérectomie présente l’avantage de supprimer le risque carcinologique utérin. Devant la découverte d’un utérus fibromateux, la crainte est parfois de méconnaître un sarcome. Les myomes et sarcomes utérins ont des origines distinctes et ne partagent pas les mêmes gènes. Le sarcome ne résulte donc pas d’une transformation maligne d’un myome. L’incidence des sarcomes utérins est d’environ 0,64/100 000. Leur âge moyen de survenue est de 50 ans alors que le pic d’incidence des myomes se situe dix ans avant. Leibsohn et al. ont publié une série de 1432 hystérectomies réalisées pour myomes [2]. Le risque de trouver un leïomyosarcome sur la pièce d’hystérectomie augmente progressivement avec l’âge de la patiente. La prévalence passe de 1 % entre 40 et 60 ans à 1,4 % entre 51 et 60 ans et 1,7 % après 60 ans. Parker a rapporté une série de
1332 patientes opérées d’une hystérectomie ou d’une myomectomie pour myomes [3]. Une patiente (0,07 %) présentait un sarcome. Elle faisait partie des 371 femmes qui avaient été opérées pour augmentation rapide du volume utérin, ce qui ne semble donc pas être un bon critère diagnostique de sarcome. La symptomatologie est identique entre les myomes et les sarcomes, ce qui ne permet pas d’orientation préopératoire. Les métrorragies sont le symptôme le plus fréquent, suivies par la découverte d’une masse pelvienne puis les douleurs pelviennes. Il n’existe pas de critère d’imagerie spécifique des leïomyosarcomes. L’augmentation rapide de taille ne semble pas être un bon critère. L’imagerie par résonance magnétique a été proposée par plusieurs auteurs pour évaluer le risque de leïomyosarcomes mais il n’existe pas de critère diagnostique validé. La crainte de méconnaître une pathologie sarcomateuse ne justifie donc pas la réalisation d’une hystérectomie systématique d’autant plus que la patiente est jeune [4]. Chez la patiente ménopausée, le problème est différent. L’évolution naturelle des myomes est inconnue en période d’activité génitale mais on sait qu’ils doivent régresser ou rester stable après la ménopause en raison du statut hormonal. Okamoto a publié une série de 25 hystérectomies réalisées pour la découverte d’un myome supérieur à 10 cm chez des femmes ménopausées. L’auteur ne précise pas si ces patientes étaient symptomatiques ni si ces myomes avaient une augmentation rapide de taille. Un sarcome était suspecté en préopératoire. Parmi les 25 hystérectomies, il existait un leïomyosarcome, un sarcome du stroma endométrial et un adénocarcinome (12 %). Le taux de faux négatif est de 8,3 % dans cette étude. Lorsqu’un volumineux myome est découvert après la ménopause, il est parfois difficile de décider ou non d’un traitement conservateur. Si le myome était connu avant la ménopause et qu’il est stable ou a tendance à diminuer de volume, une surveillance simple semble suffisante. Lorsque le myome est découvert de façon fortuite, et qu’il est volumineux, l’hystérectomie semble justifiée par le risque d’affection cancéreuse. Un prélèvement endométrial doit toujours être réalisé en cas des ménométrorragies persistantes [4].
Hystérectomie Les myomes sous-muqueux doivent préférentiellement être traités par résection hystéroscopique puisque ce geste peut être réalisé en chirurgie ambulatoire et qu’il présente peu de complications [4]. Lorsque la résection hystéroscopique n’est pas réalisable, c’est-à-dire en cas de myome de plus de 6 cm, de myome interstitiel ou sous-séreux, on peut alors proposer une (poly) myomectomie (par voie coelioscopique ou par laparotomie selon certains critères) ou une hystérectomie. Ce choix dépendra de l’âge de la patiente, de son désir de grossesse et de son souhait. Soixante-douze mille hystérectomies sont réalisées chaque année en France, plus de 30 % d’entre elles pour utérus fibromateux [5]. tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325. Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?
Il est actuellement recommandé de réaliser les hystérectomies par voie vaginale ou par voie coelioscopique lorsque la voie vaginale n’est pas possible [6]. Les voies vaginales et coelioscopique permettent de diminuer la durée d’hospitalisation, la durée de la convalescence ainsi que les douleurs postopératoires. La voie vaginale est préférentiellement recommandée car il semble exister moins de complications opératoires et notamment moins de lésions du tractus urinaire avec un temps opératoire moindre. La voie vaginale est possible même en cas de gros utérus ou de patiente nulligeste. En effet, certaines astuces techniques (morcellement, myomectomies, évidemment sous-séreux) permettent de réduire progressivement le volume utérin en cours d’intervention et donc de réaliser l’intervention par voie basse. Rappel anatomique Une hystérectomie est dite totale lorsque l’intégralité de l’utérus est retirée, c’est-à-dire le col, l’isthme et le corps utérin. On peut y associer une annexectomie bilatérale, c’està-dire une ablation des trompes et des ovaires ou une salpingectomie bilatérale seule (exérèse des trompes seulement) ou une conservation les annexes. L’hystérectomie est alors dite interannexielle. Pour réaliser une hystérectomie, il faut respecter différentes étapes qui seront les mêmes quelle que soit la voie d’abord mais avec un accès et un ordre différents en fonction de la voie d’abord. Pour la voie vaginale, il faudra d’abord inciser le vagin afin de disséquer la vessie et d’ouvrir le cul-de-sac de Douglas. On accédera ensuite aux ligaments utérosacrés puis à l’artère utérine, à la trompe, aux ligaments rond et utéroovarien. Tous ces éléments devront être liés ou coagulés. Si une annexectomie est réalisée, il faudra lier le ligament lombo-ovarien. Ces temps opératoires seront inversés en cas de coelioscopie ou de laparotomie.
opérateurs de 5 mm sont mis en place, deux en fosses iliaques droite et gauche et un en sus-pubien en prenant garde à ce qu’il soit placé sur la même ligne que les trocarts précédents, voire au-dessus. L’hystérectomie est alors réalisée à l’aide de pinces de coagulation. L’utérus est ensuite extériorisé par voie vaginale ou morcelé à l’aide d’un morcellateur (instrument permettant de fractionner l’utérus et de sortir ces fragments par un des trocarts) lorsque le volume ne permet pas son extraction par voie basse. Laparotomie Dans le cas d’une voie d’abord laparotomique, l’hystérectomie est le plus souvent réalisée grâce à des sutures au fil mais aussi à l’aide de pinces de coagulation ou de thermofusion. La voie laparotomique peut être décidée si l’utérus est très volumineux ou s’il existe de nombreuses adhérences intra-abdominales augmentant les risques des voies d’abord vaginale ou coelioscopique. Il s’agit généralement d’une incision transversale pour des raisons esthétiques (en cas d’atteinte bénigne). Il est exceptionnellement nécessaire de réaliser une laparotomie longitudinale médiane en général sous-ombilicale lorsque le volume utérin est très augmenté.
Complications opératoires Comme pour les myomectomies, la complication opératoire la plus fréquente est l’hémorragie, pouvant entraîner une transfusion. Le taux de transfusion varie de 0,06 % à 4,7 % dans la littérature. Les autres complications majeures pouvant survenir, sont les plaies d’organes de voisinage. Dans la littérature, il est rapporté 0,09 à 2,4 % de plaies digestives, 0,1 à 6,3 % de plaies vésicales et 0,06 à 2,2 % de plaies urétérales [7]. Le taux d’infection postopératoire varie de 0,2 à 16 % [8]. Ces risques opératoires sont corrélés au volume utérin supérieur à 500 g et aux antécédents de césarienne pour les plaies de vessie [9].
Voie vaginale
Effets à long terme
La voie vaginale est la voie d’abord recommandée en première intention. Sa réalisation peut être compliquée par un très gros volume utérin (utérus atteignant l’ombilic), par l’étroitesse du vagin (patiente nullipare) ou par des antécédents chirurgicaux ou infectieux ayant entraîné de nombreuses adhérences pelviennes.
Après hystérectomie, la majorité des patientes voient leur qualité de vie améliorée avec une diminution des douleurs pelviennes, des symptômes urinaires, de l’asthénie, des troubles psychologiques et une amélioration de leur vie sexuelle [10,11]. Quelques patientes décrivent l’apparition de nouveaux symptômes : 13 % d’entre elles décrivent des bouffées vasomotrices, 12 % une prise de poids, 8 % un syndrome dépressif et 7 % une baisse de la libido. Les études qui se sont penchées sur les effets à long terme de l’hystérectomie sont nombreuses et donnent des résultats divergents difficiles à interpréter. L’impact d’une annexectomie associée n’est souvent pas précisé.
Coelioscopie Lorsque l’hystérectomie est réalisée par voie coelioscopique, quatre trocarts sont nécessaires ; un trocart de 10 ou 12 mm est initialement placé au niveau ombilical, généralement utilisé pour l’optique mais ce dernier doit parfois être placé plus haut (en hypochondre droit ou gauche) en fonction du volume utérin. Dans ce cas, le trocart ombilical sera utilisé comme trocart opérateur et compléter de deux autres trocarts de 5 mm placés assez haut dans les fosses iliaques. Sinon, trois trocarts tome // > n8/ > /
Taux de satisfaction Kjerulff et al. ont publié une étude prospective évaluant la qualité de vie de 1299 patientes ayant subi une hystérectomie pour des affections bénignes (proportion de patientes ayant un
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Voie d’abord
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Prise en charge des myomes
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325.
G Giraudet, J Niro, J-P Lucot, P Panel
myome non précisé) [12]. Cette étude n’a pas différencié le taux de satisfaction en fonction de la voie d’abord de l’hystérectomie qui n’est pas précisée. Quatre-vingt seize pour cent des patientes se déclaraient parfaitement soulagées de leurs symptômes et 93,7 % trouvaient le résultat supérieur à ce qu’elles attendaient.
Facteurs psychologiques L’utérus a longtemps été associé aux maladies psychiatriques de la femme. L’hystérectomie a longtemps été rendue responsable de syndromes dépressifs. La plupart des études récentes retrouvent une amélioration de la qualité de vie après hystérectomie et notamment de la santé mentale [10].
Fonction sexuelle Les critères d’évaluation de la sexualité sont très variables dans la littérature. L’utilisation de questionnaires standardisés est rare ce qui gêne l’interprétation des résultats. Plusieurs études ne retrouvent pas de modification de l’activité sexuelle avant et après hystérectomie, d’autres retrouvent une amélioration [11]. Toutefois, on note que la qualité de la vie sexuelle avant l’intervention est un des facteurs prédictifs de satisfaction après hystérectomie. Quelques patientes décrivent l’apparition de nouveaux symptômes gênant leur vie sexuelle.
Risque de prolapsus et d’incontinence urinaire L’hystérectomie est classiquement décrite comme un facteur de risque de prolapsus, Cependant, il est très difficile d’estimer le taux de prolapsus dans la population générale. Dans certaines séries, l’hystérectomie était réalisée pour prolapsus ce qui constitue un facteur de risque ultérieur. Le risque de cure chirurgicale de prolapsus après hystérectomie est 4,7 à 5,5 fois plus élevé lorsque celle-ci avait été réalisée pour prolapsus. Ce risque augmente avec le temps pour atteindre 5 % 15 ans après l’hystérectomie. Lorsque l’hystérectomie n’avait pas été réalisée pour prolapsus, sa responsabilité dans la survenue ultérieure d’un trouble de la statique pelvienne est discutée. Il n’a pas été retrouvé de différence de fréquence du prolapsus chez les patientes hystérectomisées dans l’étude de la women’s health initiative (WHI) [5]. Dans une étude de cohorte de grande ampleur, réalisée en Suède sur une période de 30 ans, les patientes hystérectomisées présentaient deux fois plus de risque d’être opérées ultérieurement d’incontinence (1,8% versus 0,8%).
Hystérectomie subtotale La question de la conservation du col a toute sa place dans le cadre d’une hystérectomie pour lésion bénigne avec développement des fibromes quasi exclusivement corporéal. La technique comprend la ligature des pédicules annexiels, puis une simple incision du péritoine vésico-utérin (pas de décollement de vessie) et une section du col après coagulation des pédicules utérins au niveau isthmique. Par coelioscopie le morcellement de l’utérus se fait par l’utilisation d’un morcellateur réutilisable ou non. Par laparotomie, l’hystérectomie subtotale permet de diminuer significativement le temps opératoire, les pertes sanguines et les épisodes fébriles postopératoires [8]. Par coelioscopie, le risque de plaies urétérale et vésicale est augmenté en cas d’utérus volumineux notamment en début d’apprentissage [7] et l’absence de dissection péricervicale permettrait de diminuer ces accidents. L’absence de cicatrice vaginale fait gagner un temps de suture coelioscopique et évite les lâchages de suture qui sont de 1 à 5 % dans la littérature. Le risque de cancer du col restant est de 0,05 % après trois frottis cervico-utérins normaux [13] et en l’absence de facteur de risque (antécédent de dysplasie cervicale, hyperplasie endométriale, immunodépression, faible observance des FCU). En ce qui concerne les aspects fonctionnels à long terme, la conservation cervicale par laparotomie ou par coelioscopie ne semble pas influencer la qualité des rapports sexuels à distance de l’intervention, ni la qualité de vie [10] en dehors de l’amélioration de l’image corporelle, ni la survenue de troubles urinaires, digestifs ou de statique pelvienne.
Conclusion L’hystérectomie pour maladie myomateuse est un traitement efficace, éliminant tout risque de récidive et avec un taux de satisfaction des patientes de près de 95 %. Les voies miniinvasives que sont la voie vaginale et la coelioscopie doivent être privilégiées afin de diminuer les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs postopératoires. Sa faible morbidité en fait une option de choix à discuter avec la patiente après exposition des techniques alternatives. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
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Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325. Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?
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Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ? [TD$FIRSNAME]Géraldine[TD$FIRSNAME.] Giraudet1, [TD$FIRSNAME]Julien[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Niro[2TD$SURNAME.] , [TD$FIRSNAME]Jean-Philippe[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Lucot[TD$SURNAME.]1, [TD$FIRSNAME]Pierre[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Panel[2TD$SURNAME.]
1. CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, service de gynécologie médicochirurgicale, pôle Femme-Mère-Nouveau-né, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France 2. Centre hospitalier de Versailles, hôpital André-Mignot, service de gynécologieobstétrique, 177, route de Versailles, 78157 Le Chesnay, France
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Key points Management of myoma: What is the place for hysterectomy and how to perform it? Hysterectomy is the most effective treatment for symptomatic myoma with no possible recurrence. Hysterectomy for myoma is associated with a high rate of patient satisfaction (95%). Quality of life is globally improved by hysterectomy, as is sexuality with less pelvic pain, asthenia, urinary symptoms and impaired mental health. Vaginal and laparoscopic routes should be preferred to diminish blood loss, hospital stay and postoperative pain. Patients with hysterectomy are at twice as much risk of requiring surgical treatment for incontinence later on. Stress urinary incontinence must be looked for during the preoperative history-taking.
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Points essentiels L’hystérectomie pour myome est un traitement efficace, éliminant tout risque de récidive. Quatre-vingt quinze pour cent des patientes sont satisfaites après hystérectomie pour myome. Après hystérectomie, la qualité de vie est améliorée avec une diminution des douleurs pelviennes, des symptômes urinaires, de l’asthénie, des troubles psychologiques et une amélioration de la vie sexuelle chez la majorité des patientes. Les voies mini-invasives (voie vaginale et coelioscopique) doivent être privilégiées afin de diminuer les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs postopératoires. Le risque de se faire opérer d’incontinence urinaire d’effort semble multiplié par 2 après hystérectomie mais il faut rechercher ce symptôme en préopératoire.
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Géraldine Giraudet, CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, service de gynécologie médicochirurgicale, pôle Femme-Mère-Nouveau-né, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France. [email protected]
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G Giraudet, J Niro, J-P Lucot, P Panel
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a maladie myomateuse est extrêmement fréquente, pouvant atteindre 70 à 80 % des femmes âgées de 50 ans [1]. L’hystérectomie est l’une des options thérapeutiques pour la prise en charge des symptômes liés aux myomes (ménométrorragies, pesanteur pelvienne, pollakiurie, constipation). Elle présente l’avantage d’être une solution radicale sans risque de récidive. La conduite à tenir doit tenir compte de l’âge de la patiente, de son désir de grossesse et de son souhait après lui avoir donné une information éclairée sur tous les avantages et les risques de chaque option thérapeutique.
Risque de récidive La physiopathologie des myomes est encore inconnue. Le seul traitement permettant de traiter durablement les symptômes et de ne pas avoir de récidive est l’hystérectomie. Après myomectomie, les récidives peuvent s’expliquer par l’apparition de nouveaux myomes au fil du temps ou par la présence de petits myomes passés inaperçus lors de la première procédure. Après résection hystéroscopique d’un myome sous-muqueux (c’est-à-dire un myome déformant la cavité utérine), il existe un risque de récidive des symptômes dans 4 à 20 % des cas, et 16 à 21 % des patientes bénéficieront d’une intervention itérative. Les taux de récidives retrouvés après myomectomie de myomes sous-séreux ou interstitiels sont très variables (4– 84 %). Certains auteurs retrouvent une majorité de récidives dans les deux ans suivant l’intervention, d’autres des récidives augmentant avec le temps. L’embolisation des artères utérines (UAE) est une autre alternative thérapeutique. On recommande de ne pas la proposer aux patientes désirant obtenir une grossesse. L’UAE est efficace pour réduire les ménométrorragies et les symptômes compressifs dans 75 % des cas dans un délai de cinq à sept ans. Le taux de réintervention (myomectomie, hystérectomie, seconde embolisation) après UAE varie de 20 à 32 % des cas à cinq ans.
Risque d’atteinte maligne
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L’hystérectomie présente l’avantage de supprimer le risque carcinologique utérin. Devant la découverte d’un utérus fibromateux, la crainte est parfois de méconnaître un sarcome. Les myomes et sarcomes utérins ont des origines distinctes et ne partagent pas les mêmes gènes. Le sarcome ne résulte donc pas d’une transformation maligne d’un myome. L’incidence des sarcomes utérins est d’environ 0,64/100 000. Leur âge moyen de survenue est de 50 ans alors que le pic d’incidence des myomes se situe dix ans avant. Leibsohn et al. ont publié une série de 1432 hystérectomies réalisées pour myomes [2]. Le risque de trouver un leïomyosarcome sur la pièce d’hystérectomie augmente progressivement avec l’âge de la patiente. La prévalence passe de 1 % entre 40 et 60 ans à 1,4 % entre 51 et 60 ans et 1,7 % après 60 ans. Parker a rapporté une série de
1332 patientes opérées d’une hystérectomie ou d’une myomectomie pour myomes [3]. Une patiente (0,07 %) présentait un sarcome. Elle faisait partie des 371 femmes qui avaient été opérées pour augmentation rapide du volume utérin, ce qui ne semble donc pas être un bon critère diagnostique de sarcome. La symptomatologie est identique entre les myomes et les sarcomes, ce qui ne permet pas d’orientation préopératoire. Les métrorragies sont le symptôme le plus fréquent, suivies par la découverte d’une masse pelvienne puis les douleurs pelviennes. Il n’existe pas de critère d’imagerie spécifique des leïomyosarcomes. L’augmentation rapide de taille ne semble pas être un bon critère. L’imagerie par résonance magnétique a été proposée par plusieurs auteurs pour évaluer le risque de leïomyosarcomes mais il n’existe pas de critère diagnostique validé. La crainte de méconnaître une pathologie sarcomateuse ne justifie donc pas la réalisation d’une hystérectomie systématique d’autant plus que la patiente est jeune [4]. Chez la patiente ménopausée, le problème est différent. L’évolution naturelle des myomes est inconnue en période d’activité génitale mais on sait qu’ils doivent régresser ou rester stable après la ménopause en raison du statut hormonal. Okamoto a publié une série de 25 hystérectomies réalisées pour la découverte d’un myome supérieur à 10 cm chez des femmes ménopausées. L’auteur ne précise pas si ces patientes étaient symptomatiques ni si ces myomes avaient une augmentation rapide de taille. Un sarcome était suspecté en préopératoire. Parmi les 25 hystérectomies, il existait un leïomyosarcome, un sarcome du stroma endométrial et un adénocarcinome (12 %). Le taux de faux négatif est de 8,3 % dans cette étude. Lorsqu’un volumineux myome est découvert après la ménopause, il est parfois difficile de décider ou non d’un traitement conservateur. Si le myome était connu avant la ménopause et qu’il est stable ou a tendance à diminuer de volume, une surveillance simple semble suffisante. Lorsque le myome est découvert de façon fortuite, et qu’il est volumineux, l’hystérectomie semble justifiée par le risque d’affection cancéreuse. Un prélèvement endométrial doit toujours être réalisé en cas des ménométrorragies persistantes [4].
Hystérectomie Les myomes sous-muqueux doivent préférentiellement être traités par résection hystéroscopique puisque ce geste peut être réalisé en chirurgie ambulatoire et qu’il présente peu de complications [4]. Lorsque la résection hystéroscopique n’est pas réalisable, c’est-à-dire en cas de myome de plus de 6 cm, de myome interstitiel ou sous-séreux, on peut alors proposer une (poly) myomectomie (par voie coelioscopique ou par laparotomie selon certains critères) ou une hystérectomie. Ce choix dépendra de l’âge de la patiente, de son désir de grossesse et de son souhait. Soixante-douze mille hystérectomies sont réalisées chaque année en France, plus de 30 % d’entre elles pour utérus fibromateux [5]. tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325. Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?
Il est actuellement recommandé de réaliser les hystérectomies par voie vaginale ou par voie coelioscopique lorsque la voie vaginale n’est pas possible [6]. Les voies vaginales et coelioscopique permettent de diminuer la durée d’hospitalisation, la durée de la convalescence ainsi que les douleurs postopératoires. La voie vaginale est préférentiellement recommandée car il semble exister moins de complications opératoires et notamment moins de lésions du tractus urinaire avec un temps opératoire moindre. La voie vaginale est possible même en cas de gros utérus ou de patiente nulligeste. En effet, certaines astuces techniques (morcellement, myomectomies, évidemment sous-séreux) permettent de réduire progressivement le volume utérin en cours d’intervention et donc de réaliser l’intervention par voie basse. Rappel anatomique Une hystérectomie est dite totale lorsque l’intégralité de l’utérus est retirée, c’est-à-dire le col, l’isthme et le corps utérin. On peut y associer une annexectomie bilatérale, c’està-dire une ablation des trompes et des ovaires ou une salpingectomie bilatérale seule (exérèse des trompes seulement) ou une conservation les annexes. L’hystérectomie est alors dite interannexielle. Pour réaliser une hystérectomie, il faut respecter différentes étapes qui seront les mêmes quelle que soit la voie d’abord mais avec un accès et un ordre différents en fonction de la voie d’abord. Pour la voie vaginale, il faudra d’abord inciser le vagin afin de disséquer la vessie et d’ouvrir le cul-de-sac de Douglas. On accédera ensuite aux ligaments utérosacrés puis à l’artère utérine, à la trompe, aux ligaments rond et utéroovarien. Tous ces éléments devront être liés ou coagulés. Si une annexectomie est réalisée, il faudra lier le ligament lombo-ovarien. Ces temps opératoires seront inversés en cas de coelioscopie ou de laparotomie.
opérateurs de 5 mm sont mis en place, deux en fosses iliaques droite et gauche et un en sus-pubien en prenant garde à ce qu’il soit placé sur la même ligne que les trocarts précédents, voire au-dessus. L’hystérectomie est alors réalisée à l’aide de pinces de coagulation. L’utérus est ensuite extériorisé par voie vaginale ou morcelé à l’aide d’un morcellateur (instrument permettant de fractionner l’utérus et de sortir ces fragments par un des trocarts) lorsque le volume ne permet pas son extraction par voie basse. Laparotomie Dans le cas d’une voie d’abord laparotomique, l’hystérectomie est le plus souvent réalisée grâce à des sutures au fil mais aussi à l’aide de pinces de coagulation ou de thermofusion. La voie laparotomique peut être décidée si l’utérus est très volumineux ou s’il existe de nombreuses adhérences intra-abdominales augmentant les risques des voies d’abord vaginale ou coelioscopique. Il s’agit généralement d’une incision transversale pour des raisons esthétiques (en cas d’atteinte bénigne). Il est exceptionnellement nécessaire de réaliser une laparotomie longitudinale médiane en général sous-ombilicale lorsque le volume utérin est très augmenté.
Complications opératoires Comme pour les myomectomies, la complication opératoire la plus fréquente est l’hémorragie, pouvant entraîner une transfusion. Le taux de transfusion varie de 0,06 % à 4,7 % dans la littérature. Les autres complications majeures pouvant survenir, sont les plaies d’organes de voisinage. Dans la littérature, il est rapporté 0,09 à 2,4 % de plaies digestives, 0,1 à 6,3 % de plaies vésicales et 0,06 à 2,2 % de plaies urétérales [7]. Le taux d’infection postopératoire varie de 0,2 à 16 % [8]. Ces risques opératoires sont corrélés au volume utérin supérieur à 500 g et aux antécédents de césarienne pour les plaies de vessie [9].
Voie vaginale
Effets à long terme
La voie vaginale est la voie d’abord recommandée en première intention. Sa réalisation peut être compliquée par un très gros volume utérin (utérus atteignant l’ombilic), par l’étroitesse du vagin (patiente nullipare) ou par des antécédents chirurgicaux ou infectieux ayant entraîné de nombreuses adhérences pelviennes.
Après hystérectomie, la majorité des patientes voient leur qualité de vie améliorée avec une diminution des douleurs pelviennes, des symptômes urinaires, de l’asthénie, des troubles psychologiques et une amélioration de leur vie sexuelle [10,11]. Quelques patientes décrivent l’apparition de nouveaux symptômes : 13 % d’entre elles décrivent des bouffées vasomotrices, 12 % une prise de poids, 8 % un syndrome dépressif et 7 % une baisse de la libido. Les études qui se sont penchées sur les effets à long terme de l’hystérectomie sont nombreuses et donnent des résultats divergents difficiles à interpréter. L’impact d’une annexectomie associée n’est souvent pas précisé.
Coelioscopie Lorsque l’hystérectomie est réalisée par voie coelioscopique, quatre trocarts sont nécessaires ; un trocart de 10 ou 12 mm est initialement placé au niveau ombilical, généralement utilisé pour l’optique mais ce dernier doit parfois être placé plus haut (en hypochondre droit ou gauche) en fonction du volume utérin. Dans ce cas, le trocart ombilical sera utilisé comme trocart opérateur et compléter de deux autres trocarts de 5 mm placés assez haut dans les fosses iliaques. Sinon, trois trocarts tome // > n8/ > /
Taux de satisfaction Kjerulff et al. ont publié une étude prospective évaluant la qualité de vie de 1299 patientes ayant subi une hystérectomie pour des affections bénignes (proportion de patientes ayant un
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Voie d’abord
Mise au point
Prise en charge des myomes
Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325.
G Giraudet, J Niro, J-P Lucot, P Panel
myome non précisé) [12]. Cette étude n’a pas différencié le taux de satisfaction en fonction de la voie d’abord de l’hystérectomie qui n’est pas précisée. Quatre-vingt seize pour cent des patientes se déclaraient parfaitement soulagées de leurs symptômes et 93,7 % trouvaient le résultat supérieur à ce qu’elles attendaient.
Facteurs psychologiques L’utérus a longtemps été associé aux maladies psychiatriques de la femme. L’hystérectomie a longtemps été rendue responsable de syndromes dépressifs. La plupart des études récentes retrouvent une amélioration de la qualité de vie après hystérectomie et notamment de la santé mentale [10].
Fonction sexuelle Les critères d’évaluation de la sexualité sont très variables dans la littérature. L’utilisation de questionnaires standardisés est rare ce qui gêne l’interprétation des résultats. Plusieurs études ne retrouvent pas de modification de l’activité sexuelle avant et après hystérectomie, d’autres retrouvent une amélioration [11]. Toutefois, on note que la qualité de la vie sexuelle avant l’intervention est un des facteurs prédictifs de satisfaction après hystérectomie. Quelques patientes décrivent l’apparition de nouveaux symptômes gênant leur vie sexuelle.
Risque de prolapsus et d’incontinence urinaire L’hystérectomie est classiquement décrite comme un facteur de risque de prolapsus, Cependant, il est très difficile d’estimer le taux de prolapsus dans la population générale. Dans certaines séries, l’hystérectomie était réalisée pour prolapsus ce qui constitue un facteur de risque ultérieur. Le risque de cure chirurgicale de prolapsus après hystérectomie est 4,7 à 5,5 fois plus élevé lorsque celle-ci avait été réalisée pour prolapsus. Ce risque augmente avec le temps pour atteindre 5 % 15 ans après l’hystérectomie. Lorsque l’hystérectomie n’avait pas été réalisée pour prolapsus, sa responsabilité dans la survenue ultérieure d’un trouble de la statique pelvienne est discutée. Il n’a pas été retrouvé de différence de fréquence du prolapsus chez les patientes hystérectomisées dans l’étude de la women’s health initiative (WHI) [5]. Dans une étude de cohorte de grande ampleur, réalisée en Suède sur une période de 30 ans, les patientes hystérectomisées présentaient deux fois plus de risque d’être opérées ultérieurement d’incontinence (1,8% versus 0,8%).
Hystérectomie subtotale La question de la conservation du col a toute sa place dans le cadre d’une hystérectomie pour lésion bénigne avec développement des fibromes quasi exclusivement corporéal. La technique comprend la ligature des pédicules annexiels, puis une simple incision du péritoine vésico-utérin (pas de décollement de vessie) et une section du col après coagulation des pédicules utérins au niveau isthmique. Par coelioscopie le morcellement de l’utérus se fait par l’utilisation d’un morcellateur réutilisable ou non. Par laparotomie, l’hystérectomie subtotale permet de diminuer significativement le temps opératoire, les pertes sanguines et les épisodes fébriles postopératoires [8]. Par coelioscopie, le risque de plaies urétérale et vésicale est augmenté en cas d’utérus volumineux notamment en début d’apprentissage [7] et l’absence de dissection péricervicale permettrait de diminuer ces accidents. L’absence de cicatrice vaginale fait gagner un temps de suture coelioscopique et évite les lâchages de suture qui sont de 1 à 5 % dans la littérature. Le risque de cancer du col restant est de 0,05 % après trois frottis cervico-utérins normaux [13] et en l’absence de facteur de risque (antécédent de dysplasie cervicale, hyperplasie endométriale, immunodépression, faible observance des FCU). En ce qui concerne les aspects fonctionnels à long terme, la conservation cervicale par laparotomie ou par coelioscopie ne semble pas influencer la qualité des rapports sexuels à distance de l’intervention, ni la qualité de vie [10] en dehors de l’amélioration de l’image corporelle, ni la survenue de troubles urinaires, digestifs ou de statique pelvienne.
Conclusion L’hystérectomie pour maladie myomateuse est un traitement efficace, éliminant tout risque de récidive et avec un taux de satisfaction des patientes de près de 95 %. Les voies miniinvasives que sont la voie vaginale et la coelioscopie doivent être privilégiées afin de diminuer les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs postopératoires. Sa faible morbidité en fait une option de choix à discuter avec la patiente après exposition des techniques alternatives. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Giraudet G et al., Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.02.325. Traitement des myomes : quelle est la place de l’hystérectomie et selon quelle technique ?
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Mise au point
Prise en charge des myomes