- Email: [email protected]
Traitement orthopédique des fractures du col du cinquième métacarpien : étude prospective
Chirurgie de la Main 2001 ; 20 : 226-30 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1297-3203(01)00038-5/FLA
Article original
Traitement orthopédique des fractures du col du cinquième métacarpien : étude prospective A. Trabelsi ∗ , F. Dusserre, G. Asencio, R. Bertin Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Gaston Doumergue, 5, rue hoche, 30000 Nîmes, France Résumé Introduction – De nombreux choix thérapeutiques existent pour les fractures du col du cinquième métacarpien : de la mobilisation immédiate en syndactylie à l’ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé. Notre étude prospective a pour but l’évaluation d’un traitement orthopédique original. Méthode – La série comporte 20 cas de fracture fermée du col du cinquième métacarpien reçus en urgence. Une anesthésie intrafocale a permis une réduction par la manœuvre de Jahss. L’immobilisation a été ensuite réalisée par un plâtre de Thomine auquel nous avons adjoint une composante palmaire soutenant les métacarpophalangiennes jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange. La durée totale d’immobilisation fut de quatre semaines. Tous les patients ont été revus par le même examinateur à 30, 60 et 180 jours. Résultats – La bascule palmaire était en moyenne de 34◦ avant réduction et de 12◦ après réduction. La Total Active Motion (TAM) moyenne au sixième mois était de 245 pour une Total Passive Motion (TPM) de 276. La récupération de la force de préhension mesurée au Jamar a atteint 96 % du côté controlatéral. Nous rapportons un mauvais résultat pour 19 bons et très bons résultats. Un arrêt de travail de 36 jours en moyenne a été observé pour les patients actifs. Tous les patients ont consolidé au premier mois sans clinodactylie ni chevauchement. Discussion – Le traitement ambulatoire des fractures du col du cinquième métacarpien par plâtre de Thomine modifié après réduction permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants à coût mesuré. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS fracture / main / métacarpien / plâtre / réduction Summary – Conservative treatment for the fracture of the fifth metacarpal neck: a prospective analysis. Many methods of treatment have been proposed for the metacarpal neck fractures of the little finger, from early mobilisation to open or closed surgical techniques. A prospective studies of 20 cases treated by a non surgical technique is presented. The reduction was performed by manipulation under local anesthesia according to the Jahss technique and a modified Thomine brace was applied for four weeks. All patients were reviewed for followup at 30, 60, and 180 days. The fracture displacement was initialy 34◦ . It was reduced by manipulation to 12◦ . All fractures healed with an average final displacement of 20◦ . At 6 months for final examination, average T.A.M. was 245◦ , T.P.M. was 276◦ , grip strengh reached 96% of the other hand. There were 19 excellent and one bad results. In conclusion, ambulatory non surgical treatment by reduction and local immobilisation of the fractures of the fifth metacarpal provide a good final result with a low cost. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cast / fracture / hand / metacarpal bone / reduction
Les fractures du col du cinquième métacarpien sont parmi les plus fréquentes des os de la main [1] et
∗ Correspondance et tirés à part.
sont souvent la conséquence d’un coup de poing [2]. Les traitements sont nombreux. Le traitement
Fracture col cinquième métacarpien
fonctionnel par une simple syndactylie permet une mobilisation précoce mais est source de déplacements secondaires [3, 4]. Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation plâtrée qui stabilise mieux la lésion mais est parfois source de complication cutanée [5]. Le traitement chirurgical, qu’il s’agisse d’une ostéosynthèse directe [6], d’enclouage [7], embrochage fasciculé [8] ou brochage perpendiculaire [9, 10] réduit anatomiquement la fracture mais peut se compliquer de migration du matériel d’ostéosynthèse et d’infection. Notre étude est prospective. Elle a pour objectif d’évaluer les résultats d’un traitement orthopédique ambulatoire reposant sur une réduction en urgence suivie d’une immobilisation plâtrée segmentaire.
227
Figure 1. Réduction selon la manœuvre de Jahss : mise en flexion des MP et IPP puis réduction de la bascule palmaire par pression par le pouce dans l’axe de P1, et contre-appui métacarpien à l’aide des autres doigts.
MÉTHODE La série comportait 20 cas consécutifs de fracture du col du cinquième métacarpien reçus en urgence sur une période de trois mois. Ont été exclues les fractures de l’enfant, les fractures cervicodiaphysaires ou articulaires, les fractures ouvertes ou associées à une autre lésion du membre supérieur et les fractures présentant une clinodactylie après réduction qui nécessitaient alors un traitement chirurgical (aucun cas sur la série). L’importance de la bascule palmaire du fragment distal n’était jamais un critère d’exclusion. Le mécanisme était dans 80 % des cas un coup de poing et dans 20 % des cas une chute sur la main. Il s’agissait de 19 hommes et une femme d’âge moyen 30,6 ans (15–50, écart-type = 8,7). Quatorze patients étaient des travailleurs manuels (70 %) et six d’entre eux étaient considérés comme des travailleurs de force (30 %). Le côté dominant était atteint dans 90 % des cas. On relevait 25 % d’accident du travail. Le protocole utilisé consistait premièrement en une anesthésie locale à la Xylocaïne® 1 % du rameau dorsal du nerf ulnaire complétée d’une anesthésie intrafocale. Après installation de l’anesthésie, fut pratiquée dans tous les cas (aucune fracture non déplacée) la manœuvre de réduction décrite par Jahss [11] (figure 1). Cette manœuvre comportait trois étapes : une traction dans l’axe pour restaurer la longueur et corriger un éventuel déplacement dans le plan horizontal et frontal, puis une flexion accentuée de l’articulation métacarpophalangienne et enfin une mise en compression postérieure du segment distal afin de corriger la bascule antérieure.
Figure 2. Immobilisation plâtrée de Thomine modifiée : maintien de la flexion des MP des doigts longs à 90◦ et soutien palmaire de P1 laissant libre la mobilité des IPP et IPD.
On procédait alors à la mise en place d’une syndactylie des quatrième et cinquième doigts complétée après le contrôle radiographique par une immobilisation plâtrée. Le plâtre pratiqué était dérivé du plâtre de Thomine [12] : flexion des articulations métacarpophalangiennes de 90◦ mais sans immobiliser le poignet dans le but de réduire les risques de raideur à ce niveau et appui palmaire jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange (figure 2). L’immobilisation fut de 30 jours (± deux jours) sans contrôle intermédiaire. Tous les patients ont été revus par le même examinateur (AT) à J 30, J 60 et J 180. Les résultats anatomiques ont été évalués par radiographie standard avec des incidences de face en supination et trois quart en pronation. La bascule palmaire était mesurée sur le trois quart en pronation par l’angle formé entre l’axe de la diaphyse et
228
A. Trabelsi et al.
la médiane des tangentes à la tête du cinquième métacarpien. Ont été également évalués la mobilité active (TAM Total Active Motion) et passive (TPM Total Passive Motion), la distance pulpe–paume, la force de préhension (Jamar), et le retentissement socio-économique (jours d’arrêt de travail, taux d’incapacité permanente partielle, nombre de séances de kinésithérapie). Le résultat subjectif a été coté selon trois critères (gêne, douleur et disgrace esthétique) chacun côté à 0 (aucune), 1 (faible), 2 (moyenne) et 3 (importante), soit un total allant de 0 (très satisfait) à 9 (pas du tout satisfait). Le test statistique utilisé pour comparer entre eux les résultats anatomiques, fonctionnels et subjectifs fut le test non paramétrique de Spearman. RÉSULTATS Résultats anatomiques Toutes les fractures étaient consolidées à 30 jours d’évolution. La bascule palmaire était initialement de 34◦ (10– ◦ 50 , écart-type = 11◦ ). Après réduction elle était de 12◦ (0–30◦ , écart-type = 7,7◦ ). La bascule résiduelle au dernier contrôle était de 20◦ de moyenne (0–50◦ , écart-type = 12,6◦ ) soit une perte de réduction de 24 % mais un gain final de 41 %. Résultats fonctionnels Aucun patient ne présentait de clinodactylie. Le déficit d’extension de la métacarpophalangienne était inférieur à 10◦ sans conséquence fonctionnelle. La TAM (Total Active Motion) était de 204 (150–270, écart-type = 34) à un mois et passait à 245 (170–290, écart-type = 22) à six mois. La TPM (Total Passive Motion) s’améliorait également en passant de 245 (180–290, écart-type = 29) à 276 (240–310, écarttype = 17). La distance pulpe–paume était au dernier recul de 0 cm dans 19 cas et de 1 cm dans un cas. La force, comparée au côté opposé, était de 75 % (25–90 %, écart-type = 16 %) à un mois, de 90 % (30–100 %, écart-type = 15 %) à trois mois et de 96 % (30–100 %, écart-type = 15 %) à six mois. Il n’y avait aucune corrélation statistiquement significative entre résultats anatomiques et résultats fonctionnels.
Résultats subjectifs Cent pour cent des patients étaient satisfaits du point de vue esthétique et 95 % au niveau de la gêne et de la douleur. Ces résultats subjectifs n’étaient pas corrélés aux résultats anatomiques. Résultats socio-économiques Le nombre de jours d’arrêt de travail était en moyenne de 36 (21–48, écart-type = 12). Il y eut 18 (10–22, écart-type = 3,4) séances de kinésithérapie prescrites. On ne nota aucune incapacité permanente partielle et tous les patients purent reprendre le même travail qu’avant l’accident. En fait, un seul patient présenta un mauvais résultat global (TAM = 170, TPM = 250, force = 30 %) compliqué d’un syndrome neuro-algodystrophique dans un contexte d’accident du travail. DISCUSSION L’étude épidémiologique de notre série est en accord avec d’autres études préexistantes [13, 14]. Le coup de poing est de loin l’étiologie la plus fréquente mais cette fracture ne concerne que rarement le vrai boxeur [15] mais plutôt une population jeune et impulsive d’où la prépondérance du sexe masculin [16]. La fréquence de cette étiologie est certainement sous-estimée dans notre série où les patients ayant fracturé leur métacarpien durant le travail n’avouent sans doute pas toujours la vraie cause du traumatisme. Le point le plus discutable de notre méthode est l’analyse de la bascule palmaire sur une simple incidence radiographique de 3/4 en pronation. L’existence des arches métacarpiennes transversales et longitudinales [17] nous montre la nécessité théorique d’analyser en trois dimensions le déplacement fracturaire résiduel. L’accès difficile, le coût et l’irradiation engendrée nous ont fait éliminer d’emblée l’examen tomodensitométrique. Deux incidences étaient réalisées à chaque analyse : – la face en supination et le 3/4 en pronation ; – la face en supination donne une meilleure analyse de la fracture que la face classique en pronation (où la douleur empêche d’écraser correctement la main et entraîne une projection asymétrique de chaque métacarpien). Elle met le cinquième métacarpien véritablement de face et le contour des deux tubercules
229
Fracture col cinquième métacarpien
latéraux s’inscrit dans un cercle formé par le contour des deux condyles. Le 3/4 en pronation est obtenu en faisant reposer la main sur le bord ulnaire, le bord radial étant surélevé de manière à ce que le plan des têtes métacarpiennes fasse un angle de 45◦ avec le plan de la table. Le profil strict rend aléatoire l’interprétation de la bascule palmaire du fait de la superposition des métacarpiens [18] bien que certains auteurs y soient demeurés fidèles [19, 20] de peur des erreurs de mesure sur les incidences obliques. Braakman a cependant démontré que, sur le 3/4 en pronation le rayon incident frappe le cinquième métacarpien dans une direction proche d’un profil strict [21]. De plus il a montré qu’il n’y avait aucun intérêt à réaliser un profil strict puisqu’il n’apportait aucune modification thérapeutique sur 160 cas étudiés. La technique de mesure de l’angle cervicodiaphysaire est celle classiquement utilisée dans la littérature [22, 23]. Il existe une angulation physiologique entre tête et diaphyse d’environ 15 à 25◦ [23 – 25] : ainsi on devrait, pour connaître la bascule palmaire réelle, retirer de la mesure effectuée du côté fracturé, l’angulation physiologique calculée sur une radiographie controlatérale. Aucune publication ne relate une telle méthodologie et tous les chiffres donnés n’ont ainsi qu’une valeur relative entre eux. Le classique plâtre de Thomine initialement décrit pour les fractures de la première phalange à été modifié en libérant le poignet comme le préconise Jones [26]. Nous avons également ajouté une syndactylie entre le quatrième et le cinquième rayon qui permet d’éviter l’apparition d’un trouble de rotation [27 – 29]. De même l’attelle palmaire a été avancée jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange ce qui certes empêche la rééducation en flexion de la métacarpophalangienne mais ne gêne en rien la rééducation de l’interphalangienne proximale et distale et permet de mieux modeler le site fracturaire. Contrairement à certaines études rétrospectives [23, 27, 30] dont la révision ne porte que sur une partie des patients traités, ce qui nuit à l’interprétation statistique, la totalité des patients a pu être ici suivie. Aucun patient n’a enlevé de lui-même le plâtre et la méthode a ainsi pu être appliquée à tous, sans exception. On reproche classiquement aux traitements orthopédiques des raideurs articulaires [5, 25, 31] et des souffrances cutanées [32]. Nous n’avons noté aucune
complication cutanée et les amplitudes articulaires sont comparables à celles de la littérature avec dans tous les cas un retour rapide aux activités antérieures sans gêne notable. Le déplacement secondaire est aussi souvent reproché aux traitements orthopédiques [2, 23, 29, 33, 34]. Braakman a démontré sur une série de 200 patients [24], que tous avaient présenté un déplacement secondaire. Nous avons constaté également un déplacement secondaire dans 72 % des cas ; mais le fait essentiel est que l’on ne note aucune corrélation statistiquement significative entre la bascule palmaire résiduelle et la mobilité active ou passive. Seul un déplacement rotatoire compromet le résultat fonctionnel [29] ; mais nous n’en avons pas observé dans notre série. La seule complication notable rencontrée est l’apparition d’un syndrome neuro-algodystrophique soldé d’un mauvais résultat fonctionnel. L’algodystrophie est une complication classique des fractures de la main [35] mais aucune forme de traitement ne semble éviter cette complication. Le traitement orthopédique évite en outre les complications liées à la chirurgie que sont l’infection [36], la migration des broches dans près de 10 % des cas [18], la rupture de l’extenseur propre du cinquième doigt [13], l’irritation de la branche dorsale du nerf ulnaire et une cicatrice sensible [37]. Le retentissement socio-économique après traitement orthopédique est relativement faible : dans notre série l’arrêt de travail etait de 36 jours contre 56 jours dans la série chirurgicale de Lenoble [18], et l’ablation du matériel retarde encore la reprise du travail. De même aucun reclassement professionnel n’a été nécessaire comme ce fut le cas ailleurs [19]. CONCLUSION Le traitement orthopédique des fractures du col du cinquième métacarpien, par réduction selon la manœuvre de Jhass suivie de contention plâtrée de type Thomine modifiée pour une période de 30 jours, permet une prise en charge ambulatoire de cette pathologie. Les résultats anatomiques sont variables et non corrélés aux résultats fonctionnels et subjectifs qui sont satisfaisants. Le coût socio-économique d’une telle prise en charge est réduit par rapport à un traitement chirurgical nécessitant deux hospitalisations et autant de consultations.
230
A. Trabelsi et al.
Ainsi, notre attitude actuelle vis-à-vis des fractures isolées et non compliquées du col du cinquième métacarpien est un traitement exclusivement orthopédique selon le protocole décrit sauf lorsque persiste un trouble rotatoire après la manœuvre de réduction. RÉFÉRENCES 1 Moutet F, Frère G. Les fractures des métacarpiens. Ann Chir Main 1987 ; 6 : 5-14. 2 Mitz W, Gasnier F, Sokolow C, Vilain R. La pathologie du donneur de coup de poing. Ann Chir Plast Esthét 1985 ; 30 : 69-77. 3 Tubiana R. La mobilisation précoce des fractures des métacarpiens et des phalanges. Ann Chir Main 1981 ; 2 : 293-7. 4 Ford DJ, Ali MS, Steel WM. Fractures of the fifth metacarpal neck: is reduction or immobilization necessary? J Hand Surg 1989 ; 14B : 165-7. 5 Nonnenmacher J, Merckx D, Naett R. Le traitement orthopédique des fractures de métacarpiens. J Méd Strasbourg 197 ? ; 8 : 799-802. 6 Alnot JY. Les fractures du col des métacarpiens. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1100-8. 7 Eyrard H, Nokerman B. L’enclouage centromédullaire dans les fractures des métacarpiens. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1035-44. 8 Foucher G, Chemorin C, Sibilly A. Nouveau procédé d’ostéosynthèse original dans les fractures du tiers distal du 5ème métacarpien. Nouv Presse Méd 1976 ; 5 : 1139-40. 9 Vives P, Robbe M, Dorde T, Lestang M. Nouveau mode de traitement des fractures du col des métacarpiens par double embrochage. Ann Chir 1981 ; 35 : 779-82. 10 Kapandji AI. L’ostéosynthèse par broches perpendiculaires dans le traitement des fractures et cals vicieux du col du cinquième métacarpien. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 45-55. 11 Jhass SA. Fractures of the metacarpal. A new method of reduction and immobilisation. J Bone Joint Surg 1938 ; 20A : 178-86. 12 Thomine JM, Gibon Y, Bendjeddou MS, Biga N. L’appareillage fonctionnel dans le traitement des fractures diaphysaires des phalanges proximales des quatre derniers doigts. Ann Chir Main 1983 ; 2 : 298-306. 13 Beal D, Rongières M, Mansat M. Embrochage centromédullaire en bouquet : méthode de choix du traitement des fractures du col du cinquième métacarpien nécessitant une réduction, à propos de 30 cas. Ann Chir Main 1991 ; 10 : 463-8. 14 Doliveux P. Table ronde sur les fractures des métacarpiens et des phalanges. Rev Chir Orthop 1971 ; 57 : 491-7. 15 Siegel DB. The boxer’s fracture: angulated metacarpal neck fractures of the little finger. J South Orthop Assoc 1995 ; 4 : 32-7. 16 De Jonge JJ, Kingma J, Lei B, Klasen HJ. Fractures of the metacarpals: a retrospective analysis of incidence and aetiology and a review of the english language literature.
Injury 1994 ; 25 : 365-9. 17 Kapandji IA. Physiologie articulaire, Membre supérieur, vol. 1. Paris : Maloine ; 1997. 18 Lenoble E, Goutallier D. Réduction et ostéosynthèse des fractures déplacées du 1/3 distal du cinquième métacarpien par embrochage centro-médullaire fasciculé. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 189-95. 19 Barry P, Regnard PJ, Bensa P. L’embrochage fasciculé en bouquet dans les fractures du col du cinquième métacarpien. Ann Chir Main 1991 ; 10 : 469-75. 20 Thomine JM. Fractures, entorses, luxations de la main et des doigts. Editions techniques. Paris Encycl Med Chir, Appareil locomoteur III 14047 C10, 1992. 21 Braakman M. Are lateral X-rays useful in the treatment of fractures of the fourfth and fifth metacarpals? Injury 1998 ; 28 : 1-3. 22 Braakman M. Normal radiographic angulation in the 4th and the 5th metacarpal: a reference guide. Eur J Radiol 1996 ; 22 : 38-41. 23 Lowdon IMR. Fractures of the metacarpal neck of the little finger. Injury 1986 ; 17 : 189-92. 24 Braakman M. Is anatomical reduction of fractures of the fourfth and fifth metacarpals useful? Acta Orthop Belg 1997 ; 63 : 106-9. 25 Vichard Ph, Tropet Y, Nicollet F. A propos des fractures du col du cinquième métacarpien. Ann Chir 1981 ; 35 : 783-7. 26 Jones AR. A custom brace for treatement of angulated fifth metacarpal fractures. J Hand Surg (Am) 1996 ; 21 : 319-20. 27 Della Santa D, Chamay A, Blanco F, Marti MC. Les fractures des métacarpiens longs : résultats à long terme. Ann Chir Main 1985 ; 4 : 175-80. 28 Holst-Nielsen F. Subcapital fractures of the four ulnar metacarpal bones. Hand 1976 ; 8 : 290-3. 29 Hunter JM, Cowen NJ. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population a report of one hundred and thirty three cases. J Bone Joint Surg 1970 ; 52A : 1159-65. 30 Porter ML, Hodgkinson JP, Hirst P, Wharton MR, Cunliffe M. The boxer’s fracture: a prospective study of functional recovery. Arch Emerg Med 1988 ; 5 : 212-5. 31 Maitra A, Sen B. Displaced boxer’s fractures: a simple and effective method of external splintage. Brit J Clin Pract 1990 ; 44 : 348-51. 32 Geiger KR, Karpman RR. Necrosis of the skin over the metacarpal as a result of functionnal fracture bracing: a report of three cases. J Bone Joint Surg (Am) 1989 ; 71 : 1199-202. 33 Foucher G. “Bouquet” osteosynthesis in metacarpal neck fractures a series of 66 patients. Bone Joint Surg 1995 ; 20(3 Part 2) : 86-90. 34 Watson FM. Fractures in the hand metacarpals and phalanges. Emerg Med Clin North Am 1985 ; 3 : 293-310. 35 Bircher JL. Algodystrophie réflexe et fractures de la main. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1024-32. 36 Gonzales MH, Igram CM, Hall RF. Flexible intramedullary nailing for metacarpal fractures. J Hand Surg 1995 ; 20A : 382-7. 37 Manueddu CA, Della Santa D. Fasciculated intramedullary pinning of metacarpal fractures. J Hand Surg 1996 ; 21B : 230-6.
Article original
Traitement orthopédique des fractures du col du cinquième métacarpien : étude prospective A. Trabelsi ∗ , F. Dusserre, G. Asencio, R. Bertin Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Gaston Doumergue, 5, rue hoche, 30000 Nîmes, France Résumé Introduction – De nombreux choix thérapeutiques existent pour les fractures du col du cinquième métacarpien : de la mobilisation immédiate en syndactylie à l’ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé. Notre étude prospective a pour but l’évaluation d’un traitement orthopédique original. Méthode – La série comporte 20 cas de fracture fermée du col du cinquième métacarpien reçus en urgence. Une anesthésie intrafocale a permis une réduction par la manœuvre de Jahss. L’immobilisation a été ensuite réalisée par un plâtre de Thomine auquel nous avons adjoint une composante palmaire soutenant les métacarpophalangiennes jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange. La durée totale d’immobilisation fut de quatre semaines. Tous les patients ont été revus par le même examinateur à 30, 60 et 180 jours. Résultats – La bascule palmaire était en moyenne de 34◦ avant réduction et de 12◦ après réduction. La Total Active Motion (TAM) moyenne au sixième mois était de 245 pour une Total Passive Motion (TPM) de 276. La récupération de la force de préhension mesurée au Jamar a atteint 96 % du côté controlatéral. Nous rapportons un mauvais résultat pour 19 bons et très bons résultats. Un arrêt de travail de 36 jours en moyenne a été observé pour les patients actifs. Tous les patients ont consolidé au premier mois sans clinodactylie ni chevauchement. Discussion – Le traitement ambulatoire des fractures du col du cinquième métacarpien par plâtre de Thomine modifié après réduction permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants à coût mesuré. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS fracture / main / métacarpien / plâtre / réduction Summary – Conservative treatment for the fracture of the fifth metacarpal neck: a prospective analysis. Many methods of treatment have been proposed for the metacarpal neck fractures of the little finger, from early mobilisation to open or closed surgical techniques. A prospective studies of 20 cases treated by a non surgical technique is presented. The reduction was performed by manipulation under local anesthesia according to the Jahss technique and a modified Thomine brace was applied for four weeks. All patients were reviewed for followup at 30, 60, and 180 days. The fracture displacement was initialy 34◦ . It was reduced by manipulation to 12◦ . All fractures healed with an average final displacement of 20◦ . At 6 months for final examination, average T.A.M. was 245◦ , T.P.M. was 276◦ , grip strengh reached 96% of the other hand. There were 19 excellent and one bad results. In conclusion, ambulatory non surgical treatment by reduction and local immobilisation of the fractures of the fifth metacarpal provide a good final result with a low cost. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cast / fracture / hand / metacarpal bone / reduction
Les fractures du col du cinquième métacarpien sont parmi les plus fréquentes des os de la main [1] et
∗ Correspondance et tirés à part.
sont souvent la conséquence d’un coup de poing [2]. Les traitements sont nombreux. Le traitement
Fracture col cinquième métacarpien
fonctionnel par une simple syndactylie permet une mobilisation précoce mais est source de déplacements secondaires [3, 4]. Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation plâtrée qui stabilise mieux la lésion mais est parfois source de complication cutanée [5]. Le traitement chirurgical, qu’il s’agisse d’une ostéosynthèse directe [6], d’enclouage [7], embrochage fasciculé [8] ou brochage perpendiculaire [9, 10] réduit anatomiquement la fracture mais peut se compliquer de migration du matériel d’ostéosynthèse et d’infection. Notre étude est prospective. Elle a pour objectif d’évaluer les résultats d’un traitement orthopédique ambulatoire reposant sur une réduction en urgence suivie d’une immobilisation plâtrée segmentaire.
227
Figure 1. Réduction selon la manœuvre de Jahss : mise en flexion des MP et IPP puis réduction de la bascule palmaire par pression par le pouce dans l’axe de P1, et contre-appui métacarpien à l’aide des autres doigts.
MÉTHODE La série comportait 20 cas consécutifs de fracture du col du cinquième métacarpien reçus en urgence sur une période de trois mois. Ont été exclues les fractures de l’enfant, les fractures cervicodiaphysaires ou articulaires, les fractures ouvertes ou associées à une autre lésion du membre supérieur et les fractures présentant une clinodactylie après réduction qui nécessitaient alors un traitement chirurgical (aucun cas sur la série). L’importance de la bascule palmaire du fragment distal n’était jamais un critère d’exclusion. Le mécanisme était dans 80 % des cas un coup de poing et dans 20 % des cas une chute sur la main. Il s’agissait de 19 hommes et une femme d’âge moyen 30,6 ans (15–50, écart-type = 8,7). Quatorze patients étaient des travailleurs manuels (70 %) et six d’entre eux étaient considérés comme des travailleurs de force (30 %). Le côté dominant était atteint dans 90 % des cas. On relevait 25 % d’accident du travail. Le protocole utilisé consistait premièrement en une anesthésie locale à la Xylocaïne® 1 % du rameau dorsal du nerf ulnaire complétée d’une anesthésie intrafocale. Après installation de l’anesthésie, fut pratiquée dans tous les cas (aucune fracture non déplacée) la manœuvre de réduction décrite par Jahss [11] (figure 1). Cette manœuvre comportait trois étapes : une traction dans l’axe pour restaurer la longueur et corriger un éventuel déplacement dans le plan horizontal et frontal, puis une flexion accentuée de l’articulation métacarpophalangienne et enfin une mise en compression postérieure du segment distal afin de corriger la bascule antérieure.
Figure 2. Immobilisation plâtrée de Thomine modifiée : maintien de la flexion des MP des doigts longs à 90◦ et soutien palmaire de P1 laissant libre la mobilité des IPP et IPD.
On procédait alors à la mise en place d’une syndactylie des quatrième et cinquième doigts complétée après le contrôle radiographique par une immobilisation plâtrée. Le plâtre pratiqué était dérivé du plâtre de Thomine [12] : flexion des articulations métacarpophalangiennes de 90◦ mais sans immobiliser le poignet dans le but de réduire les risques de raideur à ce niveau et appui palmaire jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange (figure 2). L’immobilisation fut de 30 jours (± deux jours) sans contrôle intermédiaire. Tous les patients ont été revus par le même examinateur (AT) à J 30, J 60 et J 180. Les résultats anatomiques ont été évalués par radiographie standard avec des incidences de face en supination et trois quart en pronation. La bascule palmaire était mesurée sur le trois quart en pronation par l’angle formé entre l’axe de la diaphyse et
228
A. Trabelsi et al.
la médiane des tangentes à la tête du cinquième métacarpien. Ont été également évalués la mobilité active (TAM Total Active Motion) et passive (TPM Total Passive Motion), la distance pulpe–paume, la force de préhension (Jamar), et le retentissement socio-économique (jours d’arrêt de travail, taux d’incapacité permanente partielle, nombre de séances de kinésithérapie). Le résultat subjectif a été coté selon trois critères (gêne, douleur et disgrace esthétique) chacun côté à 0 (aucune), 1 (faible), 2 (moyenne) et 3 (importante), soit un total allant de 0 (très satisfait) à 9 (pas du tout satisfait). Le test statistique utilisé pour comparer entre eux les résultats anatomiques, fonctionnels et subjectifs fut le test non paramétrique de Spearman. RÉSULTATS Résultats anatomiques Toutes les fractures étaient consolidées à 30 jours d’évolution. La bascule palmaire était initialement de 34◦ (10– ◦ 50 , écart-type = 11◦ ). Après réduction elle était de 12◦ (0–30◦ , écart-type = 7,7◦ ). La bascule résiduelle au dernier contrôle était de 20◦ de moyenne (0–50◦ , écart-type = 12,6◦ ) soit une perte de réduction de 24 % mais un gain final de 41 %. Résultats fonctionnels Aucun patient ne présentait de clinodactylie. Le déficit d’extension de la métacarpophalangienne était inférieur à 10◦ sans conséquence fonctionnelle. La TAM (Total Active Motion) était de 204 (150–270, écart-type = 34) à un mois et passait à 245 (170–290, écart-type = 22) à six mois. La TPM (Total Passive Motion) s’améliorait également en passant de 245 (180–290, écart-type = 29) à 276 (240–310, écarttype = 17). La distance pulpe–paume était au dernier recul de 0 cm dans 19 cas et de 1 cm dans un cas. La force, comparée au côté opposé, était de 75 % (25–90 %, écart-type = 16 %) à un mois, de 90 % (30–100 %, écart-type = 15 %) à trois mois et de 96 % (30–100 %, écart-type = 15 %) à six mois. Il n’y avait aucune corrélation statistiquement significative entre résultats anatomiques et résultats fonctionnels.
Résultats subjectifs Cent pour cent des patients étaient satisfaits du point de vue esthétique et 95 % au niveau de la gêne et de la douleur. Ces résultats subjectifs n’étaient pas corrélés aux résultats anatomiques. Résultats socio-économiques Le nombre de jours d’arrêt de travail était en moyenne de 36 (21–48, écart-type = 12). Il y eut 18 (10–22, écart-type = 3,4) séances de kinésithérapie prescrites. On ne nota aucune incapacité permanente partielle et tous les patients purent reprendre le même travail qu’avant l’accident. En fait, un seul patient présenta un mauvais résultat global (TAM = 170, TPM = 250, force = 30 %) compliqué d’un syndrome neuro-algodystrophique dans un contexte d’accident du travail. DISCUSSION L’étude épidémiologique de notre série est en accord avec d’autres études préexistantes [13, 14]. Le coup de poing est de loin l’étiologie la plus fréquente mais cette fracture ne concerne que rarement le vrai boxeur [15] mais plutôt une population jeune et impulsive d’où la prépondérance du sexe masculin [16]. La fréquence de cette étiologie est certainement sous-estimée dans notre série où les patients ayant fracturé leur métacarpien durant le travail n’avouent sans doute pas toujours la vraie cause du traumatisme. Le point le plus discutable de notre méthode est l’analyse de la bascule palmaire sur une simple incidence radiographique de 3/4 en pronation. L’existence des arches métacarpiennes transversales et longitudinales [17] nous montre la nécessité théorique d’analyser en trois dimensions le déplacement fracturaire résiduel. L’accès difficile, le coût et l’irradiation engendrée nous ont fait éliminer d’emblée l’examen tomodensitométrique. Deux incidences étaient réalisées à chaque analyse : – la face en supination et le 3/4 en pronation ; – la face en supination donne une meilleure analyse de la fracture que la face classique en pronation (où la douleur empêche d’écraser correctement la main et entraîne une projection asymétrique de chaque métacarpien). Elle met le cinquième métacarpien véritablement de face et le contour des deux tubercules
229
Fracture col cinquième métacarpien
latéraux s’inscrit dans un cercle formé par le contour des deux condyles. Le 3/4 en pronation est obtenu en faisant reposer la main sur le bord ulnaire, le bord radial étant surélevé de manière à ce que le plan des têtes métacarpiennes fasse un angle de 45◦ avec le plan de la table. Le profil strict rend aléatoire l’interprétation de la bascule palmaire du fait de la superposition des métacarpiens [18] bien que certains auteurs y soient demeurés fidèles [19, 20] de peur des erreurs de mesure sur les incidences obliques. Braakman a cependant démontré que, sur le 3/4 en pronation le rayon incident frappe le cinquième métacarpien dans une direction proche d’un profil strict [21]. De plus il a montré qu’il n’y avait aucun intérêt à réaliser un profil strict puisqu’il n’apportait aucune modification thérapeutique sur 160 cas étudiés. La technique de mesure de l’angle cervicodiaphysaire est celle classiquement utilisée dans la littérature [22, 23]. Il existe une angulation physiologique entre tête et diaphyse d’environ 15 à 25◦ [23 – 25] : ainsi on devrait, pour connaître la bascule palmaire réelle, retirer de la mesure effectuée du côté fracturé, l’angulation physiologique calculée sur une radiographie controlatérale. Aucune publication ne relate une telle méthodologie et tous les chiffres donnés n’ont ainsi qu’une valeur relative entre eux. Le classique plâtre de Thomine initialement décrit pour les fractures de la première phalange à été modifié en libérant le poignet comme le préconise Jones [26]. Nous avons également ajouté une syndactylie entre le quatrième et le cinquième rayon qui permet d’éviter l’apparition d’un trouble de rotation [27 – 29]. De même l’attelle palmaire a été avancée jusqu’à mi-diaphyse de la première phalange ce qui certes empêche la rééducation en flexion de la métacarpophalangienne mais ne gêne en rien la rééducation de l’interphalangienne proximale et distale et permet de mieux modeler le site fracturaire. Contrairement à certaines études rétrospectives [23, 27, 30] dont la révision ne porte que sur une partie des patients traités, ce qui nuit à l’interprétation statistique, la totalité des patients a pu être ici suivie. Aucun patient n’a enlevé de lui-même le plâtre et la méthode a ainsi pu être appliquée à tous, sans exception. On reproche classiquement aux traitements orthopédiques des raideurs articulaires [5, 25, 31] et des souffrances cutanées [32]. Nous n’avons noté aucune
complication cutanée et les amplitudes articulaires sont comparables à celles de la littérature avec dans tous les cas un retour rapide aux activités antérieures sans gêne notable. Le déplacement secondaire est aussi souvent reproché aux traitements orthopédiques [2, 23, 29, 33, 34]. Braakman a démontré sur une série de 200 patients [24], que tous avaient présenté un déplacement secondaire. Nous avons constaté également un déplacement secondaire dans 72 % des cas ; mais le fait essentiel est que l’on ne note aucune corrélation statistiquement significative entre la bascule palmaire résiduelle et la mobilité active ou passive. Seul un déplacement rotatoire compromet le résultat fonctionnel [29] ; mais nous n’en avons pas observé dans notre série. La seule complication notable rencontrée est l’apparition d’un syndrome neuro-algodystrophique soldé d’un mauvais résultat fonctionnel. L’algodystrophie est une complication classique des fractures de la main [35] mais aucune forme de traitement ne semble éviter cette complication. Le traitement orthopédique évite en outre les complications liées à la chirurgie que sont l’infection [36], la migration des broches dans près de 10 % des cas [18], la rupture de l’extenseur propre du cinquième doigt [13], l’irritation de la branche dorsale du nerf ulnaire et une cicatrice sensible [37]. Le retentissement socio-économique après traitement orthopédique est relativement faible : dans notre série l’arrêt de travail etait de 36 jours contre 56 jours dans la série chirurgicale de Lenoble [18], et l’ablation du matériel retarde encore la reprise du travail. De même aucun reclassement professionnel n’a été nécessaire comme ce fut le cas ailleurs [19]. CONCLUSION Le traitement orthopédique des fractures du col du cinquième métacarpien, par réduction selon la manœuvre de Jhass suivie de contention plâtrée de type Thomine modifiée pour une période de 30 jours, permet une prise en charge ambulatoire de cette pathologie. Les résultats anatomiques sont variables et non corrélés aux résultats fonctionnels et subjectifs qui sont satisfaisants. Le coût socio-économique d’une telle prise en charge est réduit par rapport à un traitement chirurgical nécessitant deux hospitalisations et autant de consultations.
230
A. Trabelsi et al.
Ainsi, notre attitude actuelle vis-à-vis des fractures isolées et non compliquées du col du cinquième métacarpien est un traitement exclusivement orthopédique selon le protocole décrit sauf lorsque persiste un trouble rotatoire après la manœuvre de réduction. RÉFÉRENCES 1 Moutet F, Frère G. Les fractures des métacarpiens. Ann Chir Main 1987 ; 6 : 5-14. 2 Mitz W, Gasnier F, Sokolow C, Vilain R. La pathologie du donneur de coup de poing. Ann Chir Plast Esthét 1985 ; 30 : 69-77. 3 Tubiana R. La mobilisation précoce des fractures des métacarpiens et des phalanges. Ann Chir Main 1981 ; 2 : 293-7. 4 Ford DJ, Ali MS, Steel WM. Fractures of the fifth metacarpal neck: is reduction or immobilization necessary? J Hand Surg 1989 ; 14B : 165-7. 5 Nonnenmacher J, Merckx D, Naett R. Le traitement orthopédique des fractures de métacarpiens. J Méd Strasbourg 197 ? ; 8 : 799-802. 6 Alnot JY. Les fractures du col des métacarpiens. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1100-8. 7 Eyrard H, Nokerman B. L’enclouage centromédullaire dans les fractures des métacarpiens. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1035-44. 8 Foucher G, Chemorin C, Sibilly A. Nouveau procédé d’ostéosynthèse original dans les fractures du tiers distal du 5ème métacarpien. Nouv Presse Méd 1976 ; 5 : 1139-40. 9 Vives P, Robbe M, Dorde T, Lestang M. Nouveau mode de traitement des fractures du col des métacarpiens par double embrochage. Ann Chir 1981 ; 35 : 779-82. 10 Kapandji AI. L’ostéosynthèse par broches perpendiculaires dans le traitement des fractures et cals vicieux du col du cinquième métacarpien. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 45-55. 11 Jhass SA. Fractures of the metacarpal. A new method of reduction and immobilisation. J Bone Joint Surg 1938 ; 20A : 178-86. 12 Thomine JM, Gibon Y, Bendjeddou MS, Biga N. L’appareillage fonctionnel dans le traitement des fractures diaphysaires des phalanges proximales des quatre derniers doigts. Ann Chir Main 1983 ; 2 : 298-306. 13 Beal D, Rongières M, Mansat M. Embrochage centromédullaire en bouquet : méthode de choix du traitement des fractures du col du cinquième métacarpien nécessitant une réduction, à propos de 30 cas. Ann Chir Main 1991 ; 10 : 463-8. 14 Doliveux P. Table ronde sur les fractures des métacarpiens et des phalanges. Rev Chir Orthop 1971 ; 57 : 491-7. 15 Siegel DB. The boxer’s fracture: angulated metacarpal neck fractures of the little finger. J South Orthop Assoc 1995 ; 4 : 32-7. 16 De Jonge JJ, Kingma J, Lei B, Klasen HJ. Fractures of the metacarpals: a retrospective analysis of incidence and aetiology and a review of the english language literature.
Injury 1994 ; 25 : 365-9. 17 Kapandji IA. Physiologie articulaire, Membre supérieur, vol. 1. Paris : Maloine ; 1997. 18 Lenoble E, Goutallier D. Réduction et ostéosynthèse des fractures déplacées du 1/3 distal du cinquième métacarpien par embrochage centro-médullaire fasciculé. Ann Chir Main 1993 ; 12 : 189-95. 19 Barry P, Regnard PJ, Bensa P. L’embrochage fasciculé en bouquet dans les fractures du col du cinquième métacarpien. Ann Chir Main 1991 ; 10 : 469-75. 20 Thomine JM. Fractures, entorses, luxations de la main et des doigts. Editions techniques. Paris Encycl Med Chir, Appareil locomoteur III 14047 C10, 1992. 21 Braakman M. Are lateral X-rays useful in the treatment of fractures of the fourfth and fifth metacarpals? Injury 1998 ; 28 : 1-3. 22 Braakman M. Normal radiographic angulation in the 4th and the 5th metacarpal: a reference guide. Eur J Radiol 1996 ; 22 : 38-41. 23 Lowdon IMR. Fractures of the metacarpal neck of the little finger. Injury 1986 ; 17 : 189-92. 24 Braakman M. Is anatomical reduction of fractures of the fourfth and fifth metacarpals useful? Acta Orthop Belg 1997 ; 63 : 106-9. 25 Vichard Ph, Tropet Y, Nicollet F. A propos des fractures du col du cinquième métacarpien. Ann Chir 1981 ; 35 : 783-7. 26 Jones AR. A custom brace for treatement of angulated fifth metacarpal fractures. J Hand Surg (Am) 1996 ; 21 : 319-20. 27 Della Santa D, Chamay A, Blanco F, Marti MC. Les fractures des métacarpiens longs : résultats à long terme. Ann Chir Main 1985 ; 4 : 175-80. 28 Holst-Nielsen F. Subcapital fractures of the four ulnar metacarpal bones. Hand 1976 ; 8 : 290-3. 29 Hunter JM, Cowen NJ. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population a report of one hundred and thirty three cases. J Bone Joint Surg 1970 ; 52A : 1159-65. 30 Porter ML, Hodgkinson JP, Hirst P, Wharton MR, Cunliffe M. The boxer’s fracture: a prospective study of functional recovery. Arch Emerg Med 1988 ; 5 : 212-5. 31 Maitra A, Sen B. Displaced boxer’s fractures: a simple and effective method of external splintage. Brit J Clin Pract 1990 ; 44 : 348-51. 32 Geiger KR, Karpman RR. Necrosis of the skin over the metacarpal as a result of functionnal fracture bracing: a report of three cases. J Bone Joint Surg (Am) 1989 ; 71 : 1199-202. 33 Foucher G. “Bouquet” osteosynthesis in metacarpal neck fractures a series of 66 patients. Bone Joint Surg 1995 ; 20(3 Part 2) : 86-90. 34 Watson FM. Fractures in the hand metacarpals and phalanges. Emerg Med Clin North Am 1985 ; 3 : 293-310. 35 Bircher JL. Algodystrophie réflexe et fractures de la main. Acta Orthop Belg 1973 ; 39 : 1024-32. 36 Gonzales MH, Igram CM, Hall RF. Flexible intramedullary nailing for metacarpal fractures. J Hand Surg 1995 ; 20A : 382-7. 37 Manueddu CA, Della Santa D. Fasciculated intramedullary pinning of metacarpal fractures. J Hand Surg 1996 ; 21B : 230-6.