Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin

Modele + JGYN-1022; No. of Pages 9

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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx

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TRAVAIL ORIGINAL

Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin Reliability of endocervical curettage after conservative treatment of intraepithelial neoplasia of the cervix L. Lecointre a, C.-Y. Akladios a, G. Averous b, F. Lefebvre c, E. Baulon a, V. Thoma a, M. Fender d, J.-J. Baldauf a,∗ a

Département de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France b Service de pathologie, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg, France c Pôle de santé publique et de santé au travail, secteur méthodologie et biostatistique, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France d Association EVE, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France Rec ¸u le 10 aoˆ ut 2013 ; avis du comité de lecture le 21 d´ ecembre 2013 ; définitivement accepté le 3 janvier 2014

MOTS CLÉS Curetage endocervical ; CIN ; Surveillance post-thérapeutique

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Résumé Objectif. — Évaluer la fiabilité du curetage endocervical (CEC) chez des patientes préalablement traitées pour une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN). Patientes et méthodes. — Analyse rétrospective d’une série continue de 85 patientes vues en colposcopie dans le cadre de la surveillance post-thérapeutique entre janvier 1985 et décembre 2011 et ayant bénéficié d’un CEC en raison d’une anomalie colposcopique endocervicale incomplètement visible ou inaccessible à la biopsie, de la présence d’atypies glandulaires au frottis, ou d’une discordance entre l’aspect colposcopique et le frottis. La fiabilité du CEC était évaluée par comparaison à l’analyse histologique définitive de la pièce opératoire ou en l’absence d’exérèse par les données de la surveillance cyto-colpo-histologique ultérieure. Résultats. — Les patientes ont été vues en colposcopie entre 6 et 240 mois après le traitement initial d’une CIN et présentaient une lésion résiduelle ou récidivante endocervicale dans 36 cas (42,4 %) dont deux cancers micro-invasifs et un adénocarcinome. La colposcopie était non satisfaisante chez 75,3 % des patientes et l’aspect colposcopique exocervical jugé normal chez 80 %

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Baldauf).

0368-2315/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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L. Lecointre et al. des patientes. Une concordance parfaite entre le diagnostic posé au CEC et le diagnostic endocervical final a été notée chez 68 patientes (80 %). Pour le diagnostic de lésions cervicales sévères (CIN 2+), le CEC présente une sensibilité de 86,2 % (68,3—96,1), une spécificité de 94,6 %, (85,1—98,9) et des valeurs prédictives positive et négative de respectivement 61,4 % (47,6—74) et 93 % (83—98,1). Conclusion. — La fiabilité du CEC pour les lésions endocervicales sévères en fait un outil très utile pour la colposcopie post-thérapeutique permettant de réduire le nombre de traitements itératifs, sans majorer le risque d’évolution d’une lésion vers le cancer. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Endocervical curettage; CIN; Post-therapeutic monitoring

Summary Objective. — To evaluate the reliability of endocervical curettage (ECC) in patients previously treated for CIN. Patients and methods. — Retrospective analysis of data from 85 patients between January 1985 and December 2011 who received an ECC during monitoring after treatment of CIN. The reliability of the ECC was evaluated by comparison with the final histological analysis of the surgical specimen or the data for subsequent cyto-colpo-histological follow-up. Results. — Patients were referred to colposcopy either within the immediate post-treatment monitoring (n = 42), meanly 9.7 ± 5.3 months after treatment, or if cytological abnormalities were detected during long-term monitoring, meanly 78.6 ± 52.4 months after treatment. Colposcopy was unsatisfactory in 75.3% of patients and normal colposcopic findings were found in 80% of patients. A perfect agreement between the ECC and the endocervical final diagnosis was noted in 68 patients (80%). For the diagnosis of severe cervical lesions (CIN 2+) ECC had a sensitivity of 86.2% (68.3—96.1), a specificity of 94.6% (85.1—98.9) and positive and negative predictive values of 61.4% (47.6—74.0) and 93% (83.0—98.1), respectively. Conclusion. — The high sensitivity and negative predictive value of ECC for the diagnosis of severe post-therapeutic endocervical lesions avoid iterative treatment without increasing the risk of progression of a lesion to cancer. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le traitement des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) comporte un taux de succès très élevé quelle que soit la méthode utilisée [1,2]. La conisation à l’anse diathermique (CAD), qui constitue la méthode de traitement la plus utilisée actuellement, permet d’obtenir des taux de guérisons variant selon les auteurs entre 80 et 95 % [3—6]. Une importante étude rétrospective canadienne, portant sur plus de 37 000 patientes traitées pour CIN, retrouve une incidence des cancers invasifs de 37 pour 100 000 femmes-années, soit 6 fois plus élevée que dans un groupe témoin [7]. Une étude franc ¸aise réalisée en 2006 a montré que 3 % des cancers invasifs du col sont survenus chez des patientes préalablement traitées pour CIN [8]. D’autres études montrent une augmentation de l’incidence du cancer invasif chez les patientes traitées pour des CIN qui persiste pendant 20 à 25 ans [9—11]. La surveillance des patientes traitées pour une CIN doit permettre la détection des lésions résiduelles et/ou récurrentes avant qu’elles n’évoluent vers un cancer. Dans le cadre de cette surveillance post-thérapeutique, la colposcopie est soit associée à d’autres examens pour le dépistage des lésions résiduelles ou récidivantes comme actuellement recommandée en France par l’Anaes [12] et par plusieurs sociétés scientifiques [13], soit utilisée pour la prise en charge des patientes avec un frottis anormal et/ou un test HPV-positif. Les modifications cervicales

post-thérapeutiques peuvent constituer de vraies difficultés pour le colposcopiste en cas de non-visualisation de la zone de jonction squamo-cylindrique, de localisation endocervicale des lésions résiduelles ou récidivantes et surtout en cas de sténoses cervicales. Ces modifications expliquent la sensibilité insuffisante de la colposcopie et justifient l’association à d’autres examens de surveillance [14,15]. Après une CAD, la fréquence des colposcopies non satisfaisantes varie de 6 à 46 % et la fréquence des sténoses entre 1,3 et 5,2 % en augmentant principalement avec la profondeur de l’exérèse et l’âge des patientes [16,17]. Devant ces difficultés, le curetage endocervical (CEC) constitue une aide encore controversée dans la littérature. Les défenseurs de cette procédure notent qu’elle augmente globalement la sensibilité de la colposcopie en permettant de découvrir 2 à 6 % de lésions CIN 2+ qui n’auraient pas été découvertes par la seule biopsie dirigée [18—20]. En revanche, les opposants à cette technique mentionnent son caractère douloureux, les difficultés de l’interprétation anatomopathologique liées à des fragments de petite taille, mal orientés, souvent sans stroma et le fait qu’il est surtout contributif chez des patientes qui de toute fac ¸on sont candidates à un traitement par exérèse [21—24]. L’objectif de notre étude est d’évaluer la fiabilité du CEC fait chez des patientes qui avaient été préalablement traitées pour une CIN quelle que soit l’indication de cet examen et dans l’ensemble des circonstances cliniques justifiant une colposcopie en situation post-thérapeutique.

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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Néoplasie intraépithéliale du col utérin : fiabilité du curetage endocervical

Patientes et méthode Cette étude rétrospective concerne 85 patientes qui avaient été préalablement traitées pour une CIN. Les patientes de notre cohorte ont été soit vues en colposcopie dans le cadre de la surveillance post-thérapeutique immédiate (n = 42) conformément aux recommandations en vigueur où la colposcopie est associée au frottis à deux reprises, respectivement 4 à 6 mois et 14 à 18 mois après le traitement, soit référées dans notre unité de colposcopie en raison d’un résultat anormal du frottis annuel prélevé au cours de la surveillance à long terme (n = 43). Le traitement préalable n’avait été réalisé dans notre service que dans respectivement 52,4 % du premier groupe et 23,3 % du second. Pour ces dernières, nous avons colligé les renseignements concernant la lésion traitée et le mode de traitement. Dans cette série continue, les CEC ont été réalisés entre janvier 1985 et décembre 2011 par deux colposcopistes, exclusivement chez des femmes non enceintes, dans trois situations : • une lésion endocervicale incomplètement visible ou inaccessible à la biopsie ; • la présence d’atypies glandulaires au frottis ; • le constat d’une discordance entre l’aspect colposcopique et le frottis. Pour cette étude, nous n’avons retenu que les femmes pour lesquelles le diagnostic histologique final de l’endocol a pu être affirmé par l’analyse d’une pièce opératoire ou en l’absence d’exérèse par les données de la surveillance cyto-colpo-histologique ultérieure obtenue au cours d’au moins deux consultations ultérieures et avec un recul d’au moins 12 mois. Conformément aux pratiques en vigueur dans notre centre de colposcopie, une surveillance a été proposée aux patientes avec un CEC normal qui ne présentaient pas d’anomalie sévère au frottis (lésion intraépithéliale de haut grade ou cancer) et à celles avec une CIN 1 au CEC si la colposcopie était satisfaisante et que le frottis ne révélait pas d’anomalie sévère. Les patientes avec un CEC normal qui présentaient au frottis une lésion intraépithéliale de haut grade ou des atypies glandulaires en faveur d’un adénocarcinome in situ ont bénéficié d’une conisation diagnostique à 6 mois si l’anomalie cytologique persistait. Une conisation immédiate a été proposée aux patientes qui présentaient au frottis une lésion intraépithéliale de haut grade ou des atypies glandulaires en faveur d’un adénocarcinome in situ lorsque le CEC montrait une anomalie endocervicale quelle que soit sa sévérité et aux patientes qui présentaient au frottis une lésion en faveur d’un cancer même si le CEC montrait du tissu endocervical normal. Pour les patientes non traitées, la prise en compte des données de surveillance enregistrées dans le cadre de la campagne régionale de dépistage organisé a contribué à la validation du diagnostic histologique final. Les patientes qui participent à ce dépistage organisé sont informées de l’enregistrement et de l’utilisation de leurs données qui se font selon des modalités validées et autorisées par la CNIL (no 289 520) et cette procédure a été approuvée par le Comité de protection des personnes.

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Tous les CEC ont été réalisés à l’aide d’une curette de Kervokian, généralement sans recours à une anesthésie. Afin d’obtenir un prélèvement suffisamment exhaustif de la muqueuse endocervicale, nous avons systématiquement effectué le CEC sur les quatre quadrants du canal cervical tout en déposant le tissu prélevé dans un seul dispositif de recueil en vue de l’analyse histologique. Dans de très rares cas, une traction sur le col à l’aide d’une pince de Pozzi a été nécessaire pour augmenter l’accessibilité d’un col désaxé ou permettre l’introduction de la curette en cas de sténose cervicale partielle. Plus exceptionnellement, en cas de sténose plus sévère, il a été nécessaire d’ouvrir ou d’élargir l’orifice cervical à l’aide d’un bistouri froid ou de ciseaux pointus. Cette manœuvre a quelquefois nécessité une anesthésie locale. L’ensemble des résultats histologiques des biopsies cervicales du curetage endocervical, des conisations et des hystérectomies a été interprété dans le même service d’anatomie pathologique au centre hospitalier universitaire. Les résultats histologiques ont été rapportés conformément à la classification proposée par Richart [25]. Le matériel de curetage a été fixé au formol tamponné à 4 %. De chaque prélèvement, quatre niveaux de coupe de 4 ␮m d’épaisseur ont été analysés après coloration à l’hématoxyline-éosine (HE). Les coupes sériées de chacun des niveaux de coupe ont été conservées pour éventuelle analyse immunohistochimique. L’immunohistochimie de p16 (clone E6H4) et Ki67 (clone SP6) a été réalisée avec le système Ventana BenchMark XT. Les pièces de conisation ou le col des pièces d’hystérectomie orientées au préalable avec un repérage (à 12 h) ont été fixées au formol tamponné à 4 %. Les limites chirurgicales des lèvres antérieure et postérieure ont été teintées à la pâte de tatouage, en vert pour la limite chirurgicale de la lèvre antérieure et en noir pour celle de la lèvre postérieure. Le cône a ensuite été débité en tranches sagittales de maximum 2 mm d’épaisseur d’un bord latéral à l’autre. Chaque tranche a été incluse individuellement. Deux coupes de chacune des tranches de 4 ␮m d’épaisseur colorées à l’HE ont été analysées. Si nécessaire, des niveaux de coupes supplémentaires ont été réalisés et analysés après coloration HE ou immunohistochimie. Cette fac ¸on de procéder permet de localiser de fac ¸on précise la lésion dans le canal endocervical. Pour l’étude de la concordance entre les résultats du CEC et le diagnostic histologique endocervical, nous avons tenu compte du diagnostic histologique le plus sévère noté par le pathologiste. Nous avons considéré comme résultat faux négatif du CEC les situations où cet examen montrait un tissu normal alors qu’il existait une lésion endocervicale à l’analyse de la pièce opératoire et comme résultat faux positif du CEC les situations où cet examen a montré une lésion quelle que soit sa sévérité alors que l’analyse de la pièce opératoire n’a pas confirmé cette lésion au niveau de l’endocol. Les performances diagnostiques du CEC ont été établies grâce aux comparaisons avec le diagnostic final faites selon quatre catégories : normal (CIN 1), lésions précancéreuses (CIN 2, CIN 3 et adénocarcinome in situ [AIS]) et cancers micro-invasifs ou invasifs, épidermoïdes ou glandulaires. Les sous-évaluations ont été considérées comme des résultats faux négatifs et les surévaluations comme des résultats faux positifs.

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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L. Lecointre et al. Tableau 1 Caractéristiques cliniques des femmes ayant bénéficié d’un curetage endocervical. Clinical characteristics of women according to the endocervical curettage indication.

Âge (ans), moyenne ± ET Extrêmes Nullipares, n (%) Ménopause, n (%) Traitement antérieur Conisation laser ou BF, n (%) CAD, n (%) Vaporisation ou cryothérapie, n (%)

Surveillance immédiate

Surveillance à long terme

Total (n = 85)

Colposcopie de principe (n = 42)

Anomalies cytologiques (n = 43)

36,5 ± 9,6 25—61 11 (26,2) 5 (11,9)

42,6 ± 10,1 23—78 8 (18,6) 9 (20,9)

39,8 ± 9,7 23—78 19 (22,4) 14 (16,5)

17 (40,5) 9 (21,4) 16 (38,1)

22 (51,2) 8 (18,6) 13 (30,2)

39 (45,9) 17 (20,0) 29 (44,1)

CAD : conisation à l’anse diathermique ; BF : bistouri froid.

Statistiques L’analyse statistique a comporté une partie descriptive et une partie inférentielle. L’analyse statistique descriptive des variables quantitatives s’est faite en donnant pour chaque variable la moyenne et l’écart-type. Le descriptif des variables qualitatives s’est fait en donnant les effectifs et la proportion de chaque modalité dans l’échantillon. L’analyse inférentielle pour les variables qualitatives s’est faite avec un test exact de Fisher. Pour le calcul des intervalles de confiance des proportions, la méthode binomiale exacte a été utilisée.

Résultats Le diagnostic histologique final a été affirmé par l’analyse histologique de la pièce opératoire chez 41 (48,2 %) patientes opérées dans un délai moyen de 3 mois après le CEC. Parmi les 44 (51,8 %) patientes surveillées, 41 avaient du tissu cervical normal au CEC et 3 un diagnostic de CIN 1. La durée moyenne de surveillance de ces femmes était de 83 mois avec des extrêmes allant de 12 à 240 mois. Le Tableau 1 résume les caractéristiques cliniques des patientes ayant bénéficié d’un CEC lors de la surveillance post-thérapeutique. Parmi les 85 patientes ayant bénéficié d’un CEC, 39 avaient avait été traitées par une conisation au laser ou au bistouri froid, 17 par une conisation à l’anse diathermique, 22 par une vaporisation au laser et 17 par une cryothérapie. L’analyse de pièces opératoires obtenues chez les 56 patientes conisées avaient montré un adénocarcinome in situ (n = 2), une CIN 3 (n = 32), une CIN 2 (n = 12), une CIN 3 (n = 10) avec des marges de résection endocervicale non saines dans 5 cas (8,9 %). Les patientes vues dans le cadre de la surveillance post-thérapeutique immédiate (n = 42) avaient été traitées en moyenne 9,7 ± 5,3 mois avant la colposcopie. À l’inverse, celles vues en cas d’anomalies cytologiques dans le cadre de la surveillance à long terme avaient été traitées en moyenne 78,6 ± 52,4 mois avant la colposcopie. Cette différence se répercute sur la différence d’âge observé dans les deux sous-groupes (36,5 ± 9,6 ans

versus 42,6 ± 10,1 ans) et explique la proportion plus élevée de femmes ménopausées (20,9 % versus 11,9 %). Dans cette cohorte, 32 patientes avaient été traitées dans notre service, soit 52,4 % de celles vues en colposcopie dans le cadre de la surveillance post-thérapeutique immédiate (n = 22) et 23,3 % au cours de la surveillance à long terme (n = 10). Aucune cryothérapie n’a été faite dans notre service. La comparaison au nombre total de conisations et de vaporisations réalisées dans le service durant la même période montre une probabilité de recours au CEC nettement plus faible après CAD (12 parmi 1206 soit 1,0 %) qu’après conisation au bistouri froid ou au laser (13 parmi 265 soit 4,9 % ; p < 0,05) ou qu’après une vaporisation (7 parmi 177 soit 3,9 % ; p < 0,05). Les données cyto-colposcopiques sont résumées dans le Tableau 2. Un curetage endocervical a été réalisé chez trois patientes dans le cadre de la surveillance postthérapeutique immédiate alors que le frottis était normal. Il s’agissait d’une patiente traitée pour une CIN 3 d’exérèse endocervicale limite ou incomplète à l’électroconisation à l’anse diathermique faite 8 mois auparavant, d’une patiente traitée pour une CIN 3 et d’exérèse complète à la conisation faite trois mois auparavant et d’une patiente traitée pour un adénocarcinome in situ d’exérèse endocervicale incomplète à la conisation faite au cours d’une grossesse 10 mois auparavant. Au total l’analyse des frottis avait montré des cellules endocervicales chez 72 patientes (85 %). La jonction squamo-cylindrique était endocervicale et totalement invisible chez 75,3 % de nos patientes et l’aspect colposcopique exocervical était jugé normal chez 80 % d’entre elles. Ces données colposcopiques expliquent la très faible proportion (11,8 %) de biopsies exo-cervicales réalisées dans notre collectif de patientes. Les biopsies étaient normales dans 3 cas, révélait une CIN 1 chez 5 patientes et une CIN 3 chez deux patientes. Dans ces deux derniers cas, le CEC avait également montré une CIN 3 endocervicale confirmée à l’analyse de la pièce d’exérèse. Pour toutes les patientes, les deux colposcopistes ont mentionné la ou les indications du CEC. Dans le cadre de la surveillance post-thérapeutique immédiate, ce geste a été réalisé en raison d’une discordance cyto-colposcopique dans 95,4 % des cas, pour une localisation endocervicale partielle ou complète dans 45,2 % et

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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Tableau 2 Données cyto-colposcopiques. Cyto-colposcopic data. Surveillance immédiate

Surveillance à long terme

Colposcopie de principe (n = 42)

Anomalies cytologiques (n = 43)

Total (n = 85)

Frottis Normal, n (%) LIE de bas grade, n (%) ASC-US, n (%) ASC-H, n (%) Atypies glandulaires, n (%) LIE de haut grade, n (%) Cancer, n (%) Présence de cellules glandulaires, n (%)

3 15 1 0 3 19 1 34

(7,1) (35,7) (2,4) (—) (7,1) (21,4) (45,2) (80,9)

0 16 5 1 1 20 0 38

(—) (37,2) (11,6) (2,3) (2,3) (45,5) (—) (88,4)

3 31 6 1 4 39 1 72

(3,5) (36,5) (7,0) (1,2) (4,7) (45,9) (1,2) (84,7)

Colposcopie ZT1, n (%) ZT2, n (%) ZT3, n (%) Aspect normal, n (%) TAG1, n (%) TAG2, n (%)

6 7 29 30 4 8

(14,3) (16,7) (69,0) (71,4) (9,5) (19,1)

4 4 35 38 4 1

(9,3) (9,3) (81,4) (88,4) (9,3) (2,3)

10 11 64 68 8 9

(11,8) (12,9) (75,3) (80,0) (9,4) (10,6)

Biopsie exocervicale Non faite, n (%) Normale, n (%) CIN 1, n (%) CIN 3, n (%)

36 0 4 2

(85,7) (—) (9,5) (4,8)

39 3 1 0

(90,7) (7,0) (2,3) (—)

75 3 5 2

(88,2) (3,5) (5,9) (2,4)

LIE : lésion intraépithéliale ; ASC-US : atypies de cellules malpighiennes de signification indéterminée ; ASC-H : atypies de cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade ; ZT1 : zone de transformation de type 1 ; ZT2 : zone de transformation de type 2 ; ZT3 : zone de transformation de type 3 ; TAG1 : transformation atypique de grade 1 ; TAG2 : transformation atypique de grade 2 ; CIN 1 : néoplasie cervicale intraépithéliale de grade 1 ; CIN 3 : néoplasie cervicale intraépithéliale de grade 3.

de principe pour une anomalie cytologique glandulaire dans 7,1 % des cas. Dans le cadre de la surveillance à long terme, le curetage endocervical avait été réalisé en raison d’une discordance cyto-colposcopique dans 69,8 % des cas, pour une localisation endocervicale partielle ou complète dans 41,9 % des cas et pour une lésion glandulaire chez une patiente (2,3 %). Aucun prélèvement fait au CEC n’a été jugé inadéquat ou insuffisant pour l’interprétation anatomopathologique, mais dans un cas, l’analyse du produit de CEC à cette interprétation a permis de diagnostiquer une CIN sans pourvoir préciser le grade de celle-ci. Il s’agit d’une patiente qui avait été conisée pour une CIN 3, 34 mois auparavant, et chez qui la colposcopie faite en raison d’une lésion intraépithéliale de haut grade au frottis montrait une jonction non visible avec un exocol strictement normal. L’électroconisation faite 2 mois après cette colposcopie ne montrait aucune lésion résiduelle. Ce cas a été considéré comme un résultat faux positif du curetage endocervical. La corrélation entre le diagnostic posé au CEC et le diagnostic endocervical final montre une concordance parfaite pour 68 patientes (80 %) (Tableau 3). Nous avons noté une sous-évaluation du diagnostic au curetage endocervical chez 6 patientes (7 %) dont un résultat faux négatif (1,2 %). Il s’agissait d’une patiente de 43 ans, qui avait été traitée par une vaporisation pour une CIN 2 cinq ans auparavant. La colposcopie faite en raison d’une lésion malpighienne intraépithéliale de haut

grade au frottis a montré une jonction incomplètement visible avec un aspect exocervical normal. La conisation à l’anse diathermique faite en raison de la discordance cyto-colposcopique avec une persistance de l’anomalie cytologique sévère a révélé la CIN 3 endocervicale. Parallèlement, nous avons noté une surévaluation du diagnostic au CEC chez 11 patientes (12,9 %) dont 8 faux positifs (9,4 %). Le taux de concordance entre le curetage endocervical et le diagnostic final a été très élevé tant dans le cadre de la surveillance immédiate (78,6 %) que dans la surveillance à long terme (81,4 %). Chez deux patientes sur trois présentant un cancer, le curetage endocervical avait permis de poser le diagnostic. Il s’agissait d’une patiente avec un cancer microinvasif, une patiente avec un adénocarcinome. À l’inverse, pour une patiente avec un cancer micro-invasif, le curetage endocervical n’avait évoqué qu’une CIN 3. Il s’agissait d’une patiente âgée de 78 ans qui avait été conisée 14 ans plus tôt pour une CIN 3 et chez qui la colposcopie motivée par un frottis évoquant une lésion intraépithéliale de haut grade était non satisfaisante avec un exocol et un vagin d’aspect atrophique normal. Pour évaluer la contribution diagnostique du CEC, nous avons identifié les situations où son diagnostic concordait avec celui du diagnostic final selon quatre catégories : normal, lésion peu sévère (CIN 1), lésion précancéreuse (CIN 2, CIN 3 et AIS) et cancers micro-invasifs ou invasifs, épidermoïdes ou glandulaires dans les cas où aucune biopsie n’a

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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L. Lecointre et al. Tableau 3 Corrélation entre le grade histologique du CEC et celui de la pièce opératoire. Correlation between diagnosis by endocervical curettage (ECC) and final endocervical diagnosis. CEC Diagnostic endocervical validé

Normal

CIN indéterminée

N CIN 1 CIN 2 CIN 3 Micro-Ia1 acis ac Total

41

1

CIN 1 5 6 2

1

CIN 2

CIN 3

Micro-Ia1

acis

ac

Total

1 1

49 7 9 16 2 1 1 85

2 1 5 2

2 13 1

1 1

42

1

13

8

18

1

1

CEC : curetage endocervical ; CIN : néoplasie cervicale intraépithéliale ; n : normal ; acis : adénocarcinome in situ ; ac : adénocarcinome ; micro-Ia1 : carcinome micro-invasif de stade Ia1.

été réalisée et celles où la biopsie a été normale ou de sévérité moindre par rapport au diagnostic histologique définitif selon les quatre catégories. Parmi les 36 patientes avec une lésion endocervicale (42,4 %), cette situation était notée chez 24 d’entre elles (66,7 %) et concernait 5 des 7 CIN 1 (71,4 %), 17 des 26 lésions précancéreuses (CIN 2, CIN 3 et AIS) (65,4 %) et 2 des 3 cancers (66,7 %). Le Tableau 4 résume les performances diagnostiques du CEC pour la détection de lésions cervicales (CIN 1+) et des lésions cervicales sévères (CIN 2+).

Discussion Notre étude montre la fiabilité du CEC pour le diagnostic des lésions tant dans le cadre de la surveillance postthérapeutique immédiate, que dans celle à long terme avec une concordance diagnostique parfaite dans respectivement 78,6 et 81,4 %. Pour le diagnostic des 36 lésions endocervicales persistantes ou récidivantes confirmées chez les 85 patientes préalablement traitées, nous avons constaté un seul résultat faux négatif chez une seule patiente (2,8 %) et une sous-estimation du CEC chez 5 patientes (13,9 %). Les études consacrées à l’intérêt du CEC chez des patientes qui avaient été préalablement traitées pour une CIN sont exceptionnelles. Une analyse rétrospective menée entre 1980 et 1995 portant sur une cohorte de 1849 patientes traitées où le CEC a été systématiquement réalisé a montré une valeur prédictive négative de 90 % pour les lésions endocervicales [26]. Néanmoins, ces auteurs ont aussi relevé une très faible valeur contributive du CEC qui n’était anormal que dans 33 % des cas de colposcopie non satisfaisantes et 10 % des cas de colposcopie satisfaisantes, et qui ne révélait une lésion de haut grade dans moins de 4 % des patientes avec un frottis post-thérapeutique normal [26]. Contrairement à ce travail et compte tenu du caractère désagréable, voire douloureux, de la procédure, nous n’avons recours au CEC que dans les situations où le colposcopiste constate une zone suspecte qui est située dans l’endocol ou qui s’y prolonge (colposcopie non satisfaisante) ou lorsqu’une lésion cervicale endocervicale est simplement suspectée sans être vue en cas d’anomalies cytologiques glandulaires ou de discordance cyto-colposcopique. Dans ces conditions

d’utilisation, le CEC a abouti au diagnostic final exact chez 66,7 % des patientes avec une lésion endocervicale, la biopsie ayant été normale ou n’ayant pas été faite parce que la colposcopie était normale. Ce chiffre reflète à la fois l’utilité du CEC et les difficultés du diagnostic des lésions persistantes ou récidivantes après un traitement cervical, liées essentiellement à leur localisation souvent endocervicale et à leur petite taille ou leur situation cachée par des replis cicatriciels ou situées au contact d’une métaplasie immature. Rappelons que dans notre série la jonction squamo-cylindrique était endocervicale et totalement invisible chez 75,3 % des patientes et l’aspect colposcopique était jugé normal chez 80 % d’entre elles. Les études portant sur des effectifs importants mais non en situation postthérapeutique ont montré des taux de positivité du curetage endocervical allant de 12 à 21 % en cas de biopsie normale et de 10 à 43 % lorsque aucune biopsie n’a été réalisée [19,26]. La contribution du curetage endocervical pour le diagnostic de CIN 2+ en complément à la colposcopie avec biopsie dirigée est de l’ordre de 2,2 % chez les femmes âgées de moins de 40 ans alors qu’elle est de 26 % chez celles âgées de plus de 40 ans [19]. L’âge élevé des patientes et la colposcopie non satisfaisante sont deux facteurs qui augmentent la proportion de lésions sévères diagnostiquées au curetage endocervical qui aurait été méconnues à la biopsie dirigée [22,27]. Les sous-évaluations peuvent s’expliquer par le fait que la partie la plus sévère de la lésion n’a pas été concernée par le prélèvement tissulaire même s’il est effectué aux quatre quadrants du canal cervical. Le curetage faux négatif constitue la forme la plus sévère de la sous-évaluation. Dans une comparaison tenant compte de la localisation endocervicale des lésions, une CIN 2 ou 3 a été notée dans 8,4 % des cas chez 2857 femmes avec un curetage endocervical négatif [26]. Un taux de faux négatifs de 45 % correspondant à des lésions diagnostiquées sur les pièces d’exérèse après curetage négatif a par contre été noté par Andersen et al. [28]. Pour ces auteurs, le taux de faux négatifs augmente lorsque la quantité de tissu prélevé est très faible et généralement jugé insuffisante par le pathologiste [28]. Dans la littérature, on constate entre 0 et 30 % de curetage endocervical ne permettant pas de prélever une quantité de tissus suffisante pour un diagnostic histologique [22,28—32].

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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Néoplasie intraépithéliale du col utérin : fiabilité du curetage endocervical

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Tableau 4 Performances du curetage endocervical (CEC) pour le diagnostic des lésions cervicales (CIN 1+) et les lésions cervicales sévères (CIN 2+). Diagnostic performance of endocervical curettage for detection of endocervical CIN 1+ and CIN 2+ lesions.

Prévalence des lésions Vrais positifs Vrais négatifs Faux positifs Faux négatifs Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative

Lésions cervicales (CIN 1+)

Lésions cervicales sévères (CIN 2+)

36/85 (42,4 %) 35 41 8 1 97,2 % (85,5—99,9) 83,7 % (70,3—92,7) 81,4 % (66,6—91,6) 97,6 % (87,4—99,9)

29/85 (34,1 %) 25 53 3 4 86,2 % (68,3—96,1) 94,6 % (85,1—98,9) 61,4 % (47,6—74,0) 93,0 % (83,0—98,1)

CIN : néoplasie cervicale intraépithéliale ; CIN 2+ : néoplasie cervicale intraépithéliale 2+ comprenant les lésions de type CIN 2 ; CIN 3 : adénocarcinomes in situ, adénocarcinomes, lésions micro-invasives et invasives.

Bien que la valeur du curetage de l’endocol, qui dépend de la quantité de matériel prélevé, puisse être influencée par les conditions anatomiques postopératoires, aucun prélèvement fait au CEC n’a été jugé inadéquat ou insuffisant pour l’interprétation histologique, et dans un seul cas, l’interprétation n’a pas permis de préciser le grade de la CIN. L’expérience des deux opérateurs et la mise en œuvre d’une technique rigoureuse avec un prélèvement aux quatre quadrants du canal cervical, l’élargissement éventuel de l’orifice externe du col et le recours éventuel à l’anesthésie locale contribuent probablement aux résultats de cette série, meilleures que ceux de la littérature. Toutefois, un biais de sélection ne peut pas être exclu dans la mesure où ces deux opérateurs expérimentés ont généralement renoncé à la réalisation du CEC chez les patientes qui présentaient une sténose cervicale postopératoire totale. Chez deux patientes sur trois présentant un cancer après un traitement préalable de CIN, le curetage endocervical avait permis de poser le diagnostic. Plusieurs auteurs signalent des cancers découverts au curetage endocervical en notant toutefois que dans la majorité des cas ils étaient associés à des colposcopies non satisfaisantes [33]. Une attention toute particulière doit être portée aux patientes avec une colposcopie non satisfaisante dans la mesure où le taux de cancers découverts y est six fois supérieur, atteignant 9 % [34]. Jusqu’à 10 % de lésions micro-invasives sont découverts chez les patientes grâce au curetage endocervical alors que la colposcopie et la biopsie exocervicale sont totalement normales [35]. Au total, de nombreux auteurs mentionnent des situations où seul le curetage endocervical a permis d’aboutir au diagnostic de cancer soit immédiatement à l’analyse du prélèvement cureté soit secondairement à l’analyse du conisat lorsque le curetage endocervical n’avait montré qu’une néoplasie intraépithéliale [18,26,35—37]. Nous avons noté une surévaluation du diagnostic au CEC chez 11 patientes (12,9 %) dont 8 faux positifs (9,4 %). De nombreux auteurs signalent la corrélation imparfaite entre le grade histologique du CEC et celui de la pièce opératoire [38,39] avec des surévaluations au CEC qui relèvent de plusieurs causes. Premièrement, la localisation exacte de la lésion n’est pas identique in vivo et sur une pièce d’exérèse fixée. Le matériel prélevé au curetage

endocervical peut ainsi être contaminé par des tissus exocervicaux ou jonctionnels. En réalisant un contrôle colposcopique chez 210 patientes avec une colposcopie satisfaisante ayant bénéficié d’un curetage endocervical, Spirtos et al. ont constaté que 9,5 % de curetages positifs ont été associés à un impact de ce prélèvement sur l’exocol [40]. D’autres auteurs notent la contamination du prélèvement endocervical par du tissu jonctionnel ou exocervical [26,37]. Deuxièmement, certaines surévaluations au curetage s’expliquent par l’abrasion plus ou moins complète de la partie la plus sévère de la lésion. Cette étude présente une des séries les plus importantes de patientes ayant bénéficiées d’un CEC au cours de la surveillance post-thérapeutique d’une CIN. Ses points forts sont constitués par l’interprétation colposcopique homogène, par une technique du CEC standardisée et par la qualité et la durée du suivi assuré dans le cadre d’une campagne organisée de dépistage du cancer du col et garantissant l’absence de lésion méconnue en l’absence d’exérèse secondaire. À l’inverse, l’expérience colposcopique des deux opérateurs pose la question de l’extrapolation de ces bons résultats à l’ensemble des colposcopistes. Dans le proche futur, la recommandation pour la surveillance post-thérapeutique pourrait être modifiée compte tenu des améliorations technologiques concernant le frottis avec l’immunocytochimie et les tests HPV avec le génotypage, la recherche des acides ribonucléiques messagers (mARN) et l’analyse de la charge virale. Notons par exemple que la détection conjointe par immunocytochimie de la p16 et du Ki67 permet d’améliorer significativement la sensibilité du frottis sans diminution importante de sa spécificité [41]. L’impact de cette innovation technologique devra être validé pour la surveillance post-thérapeutique contrairement à l’utilisation du test HPV qui est déjà recommandée par plusieurs sociétés scientifiques en raison de sa valeur prédictive négative proche de 100 % qui permet d’identifier une population à faible risque pour laquelle la surveillance post-thérapeutique pourrait être rapidement espacée [42—47]. La détection du ADN de l’HPV dans la surveillance post-thérapeutique des CIN présente une sensibilité pour le diagnostic des lésions résiduelles significativement meilleure que celle de la cytologie, variant de 54 à 100 %, mais parallèlement la spécificité est plus faible (64 à

Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002

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97 %) [48]. En effet à 6 mois 32,4 % (23,6—41,2) des patientes traitées sont encore porteuses d’HPV [49], la disparition progressive du ADN de l’HPV au niveau des tissus cervicaux après le traitement liée à l’exérèse des lésions et à la réaction immunitaire induite [50] n’étant pas encore effective. L’utilisation de la charge virale et le génotypage constituent des pistes pour améliorer la spécificité de la virologie, mais notons que le risque de rester HPV-positif est corrélé à la charge virale préopératoire [51] et s’avère par ailleurs plus important si l’HPV causal était HPV-16 [52]. Ces innovations technologiques permettront probablement d’alléger la surveillance post-thérapeutique et notamment de remplacer la « colposcopie de dépistage » associée au frottis dans la surveillance immédiate, et d’espacer les examens de surveillance en cas de résultats négatifs [53]. À l’inverse, leur valeur prédictive positive imparfaite légitime le recours à la « colposcopie de diagnostic ». Grâce à la biopsie dirigée et/ou au CEC, elle permet d’obtenir la confirmation histologique de la lésion résiduelle ou récidivante indispensable avant un éventuel nouveau traitement.

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Conclusion [13]

Cette étude constitue une des rares évaluations du CEC en situation post-thérapeutique qui se singularise à la fois par les particularités liées aux difficultés anatomiques et par les enjeux pronostiques liés à la fréquence et à la gravité des lésions persistantes ou récidivantes. Dans notre étude, la sensibilité et la valeur prédictive négative très élevées du CEC pour les lésions cervicales sévères (précancéreuses et cancéreuses) en font un outil très utile qui permet de réduire le nombre de traitements itératifs, sans majorer le risque de laisser évoluer une lésion vers le cancer.

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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Pour citer cet article : Lecointre L, et al. Fiabilité du curetage endocervical après traitement conservateur des néoplasies intraépithéliales du col utérin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.01.002