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Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo pediátrico de alta complejidad en Medellín, Colombia
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019;19(1):6---10
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
ORIGINAL
Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo pediátrico de alta complejidad en Medellín, Colombia Sandra Salazar Martínez a,∗ , Pedro Barrera López b , Lina Serna Higuita c y Byron Pi˜ neres Olave d a
Universidad CES, Medellín, Colombia Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia c Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia d Unidad de cuidado crítico pediátrico, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia b
Recibido el 20 de junio de 2018; aceptado el 8 de octubre de 2018 Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Traqueostomía; Pediatría; Indicaciones; Resultados
∗
Resumen Introducción: La historia de la traqueostomía en pediatría y sus indicaciones han cambiado en las últimas décadas; este sigue siendo un procedimiento no rutinario en esta población, presentando mayores tasas de morbimortalidad. No existen en nuestro medio publicaciones en pediatría, lo que motivó la realización de este estudio. Objetivo: Caracterizar a una serie de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía posterior al ingreso a UCIP de un hospital de cuarto nivel. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional de una serie de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía en un hospital de cuarto nivel de Medellín entre enero de 2013 y diciembre de 2016. Resultados: Se incluyeron 32 pacientes, el 75% hombres; la mediana de edad fue de 16 meses. Las causas no anatómicas representaron el 75% de las indicaciones, siendo la enfermedad neurológica la más común. Se realizó de forma temprana en la minoría (65,6 tardía vs. 34,4% temprana). Los días de ventilación mecánica se redujeron considerablemente posterior al procedimiento de 22 a 9 días. La tasa de mortalidad fue del 37,5%, solo el 8,3% atribuible a complicaciones del procedimiento. Conclusiones: En nuestra serie las indicaciones más frecuentes fueron las no anatómicas, entre ellas las enfermedades neurológicas. Morbilidades y mortalidad son inversamente proporcionales a la edad. La elevada tasa de mortalidad en nuestro estudio plantea la posibilidad de que este sea explicado por la progresión de la enfermedad de base y no por la traqueostomía en sí. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Salazar Martínez).
https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.10.003 0122-7262/© 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo
KEYWORDS Tracheostomy; Paediatrics; Indications; Outcomes
7
Tracheostomy in paediatrics: Experience of a highly complex paediatric intensive care unit in Medellín, Colombia Abstract Background: The history of paediatric tracheostomy and its indications has changed in the last decades. It is not a routine procedure in the paediatric population, and has higher mortality and morbidity than in adults. Information of incidence, indications, and mortality in paediatric tracheostomy in the nationwide setting is sparse. Objective: To describe a group of paediatric patients with tracheostomy after being admitted to the Paediatric ICU of a fourth-level complexity centre in Medellin. Materials and methods: A retrospective review was performed on the hospital records from January 2013 to December 2016, in order to assess all paediatric patients who had undergone tracheostomies after admission to the paediatric ICU. Results: A total of 32 tracheostomies were performed, of which 75% were male. The median age of tracheostomy was 16 months. Non-anatomical pathology (neurological disease) was the most common indication for surgery (75%). The procedure was performed early in 34.4% of patients. Days on mechanical ventilation were reduced to 9 days. Only 8.3% died from tracheotomyrelated complications, with an overall mortality rate of 37.5%. Conclusions: The most prevalent indications in this series were non-anatomical, among them neurological diseases. Morbidity and mortality are inversely proportional to age. The high mortality rate in our study establishes the possibility that this is explained by the progression of the underlying pathology and not by the tracheostomy itself. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La historia de la traqueostomía en la población pediátrica ha sufrido drásticas modificaciones en las últimas 4 décadas, pues lo que hace unos a˜ nos era considerado un procedimiento de emergencia en ni˜ nos con obstrucción grave de la vía aérea, la introducción de las vacunas contra Corynebacterium diphteria y Haemophilus influenzae y con la consecuente disminución de episodios de difteria y epiglotitis1---3 ha llevado a que la realización de traqueostomía sea cada vez más un procedimiento que se realiza de forma programada en pacientes ubicados en las unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) con diferentes indicaciones a las infecciosas. De la mano con el desarrollo del cuidado del paciente críticamente enfermo, se han elaborado nuevas tecnologías para soportar las funciones vitales, prolongando así la sobrevida en pacientes que anteriormente estaban destinados a morir4 . La ventilación mecánica, y para ello la intubación endotraqueal, trae consigo aumento en el riesgo de neumonía asociada al ventilador, pues se suprimen los mecanismos de defensa laríngeos, además de las complicaciones locales asociadas como estenosis de la glotis, parálisis de cuerdas vocales, entre otras2,5 . Por ello, la realización de traqueostomía ha ido en aumento en los últimos a˜ nos en pacientes con múltiples comorbilidades como malformaciones de la vía aérea, enfermedades cardíacas, neurológicas y pulmonares que llevan a insuficiencia respiratoria aguda o crónica con la necesidad de ventilación mecánica prolongada1,6---12 . Aunque en adultos la traqueostomía hace parte de los procedimientos de rutina en UCI, en pediatría se documenta solo en
cerca del 0,5% de los pacientes, existiendo pocos estudios que sustenten el momento óptimo de su realización y los resultados posteriores8,13,14 , a lo que se suma que la realización de este procedimiento en los pacientes pediátricos y especialmente en lactantes se ha asociado con una mayor tasa de morbimortalidad comparada con las tasas reportadas en adultos10,14---16 . Al hacer una revisión de la literatura disponible, no se encontró ningún estudio en el medio que permitiera conocer las características de los pacientes pediátricos a quienes se realiza traqueostomía, el tiempo de su realización, las morbilidades que conlleva y los desenlaces, lo cual motivó la realización de este estudio.
Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de tipo observacional, cuyo objetivo principal era caracterizar una serie de casos de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía posterior al ingreso a la UCIP de un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín entre enero de 2013 y diciembre de 2016, y para ello se obtuvo la aprobación del comité de investigaciones y ética del Hospital Pablo Tobón Uribe. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes en quienes el procedimiento se realizó antes del ingreso a la UCIP, a quienes se programó de forma urgente o quienes al momento de la programación no habían requerido soporte de ventilación mecánica invasiva. El procedimiento fue llevado a cabo en todos los pacientes por el servicio de otorrinolaringología a través de técnica quirúrgica abierta.
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S. Salazar Martínez et al.
Se realizó un filtro inicial en las bases de datos del hospital detectando los pacientes que incluyeran el diagnóstico de traqueostomía y que fueran menores de 18 a˜ nos, posteriormente se extrajo la información de las historias clínicas electrónicas. Se agrupó de forma estratégica las indicaciones en: 1) indicación anatómica (estenosis de vía aérea superior, obstrucción anatómica por presencia de masa en cuello y micrognatia) y 2) indicación no anatómica. Aquellos con indicación no anatómica se subdividieron en: a) enfermedad neurológica, b) enfermedad cardiovascular y c) enfermedad pulmonar. Además de las características demográficas (edad al momento de la traqueostomía, sexo), se registró el tiempo de estancia en UCIP y la estancia total hospitalaria, los días de ventilación mecánica antes y después del procedimiento, la necesidad de sedación, uso de soporte vasoactivo y complicaciones presentadas antes y después de la traqueostomía (se incluye bacteriemias asociadas a catéter, neumonías asociadas al ventilador y complicaciones directas del procedimiento). Se dividió el grupo de pacientes según el momento de traqueostomía guiados de los datos en adultos en 1) traqueostomía temprana y 2) traqueostomía tardía contando 14 días a partir del inicio de ventilación mecánica, pues en la actualidad no existe consenso para la población pediátrica. Se calculó para cada paciente el riesgo de mortalidad pediátrico (PRISM) determinando la gravedad de la enfermedad y probabilidad de muerte en la hospitalización. Se registró el número de muertes y los días de estancia hospitalaria al momento del fallecimiento. Los datos fueron recolectados y registrados en Excel, posteriormente se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 23.0. Las variables categóricas se expresan como porcentajes o frecuencias absolutas, las variables continuas se describieron como medianas con sus rangos intercuartílicos (RIQ).
Resultados Un total de 34 pacientes en edad pediátrica requirieron de la realización de traqueostomía durante los 4 a˜ nos del periodo de estudio. De estos, 2 pacientes fueron excluidos: uno por haber sido programada de manera emergente y uno por no haber requerido soporte ventilatorio invasivo previo a la traqueostomía. Los pacientes llevados a traqueostomía corresponden al 2,5% de los que requirieron ventilación mecánica durante el periodo de estudio. Las características de los 32 pacientes incluidos dentro del análisis se resumen en la tabla 1. Por la escala de PRISM se encontró que la mayoría de los pacientes tenían un riesgo bajo a medio de morir en la hospitalización, definido como un puntaje
Tabla 1
30 20 10 0 Anatómicas
Figura 1
No anatómicas
Indicaciones traqueostomía.
12,5% 12,5%
44%
25% 6% Enfermedad neurológica Enfermedad pulmonar Masa en cuello
Figura 2
Enfermedad cardiovascular Estenosis vía aéra
Indicaciones traqueostomía específicas.
menor de 20 (13 pacientes, correspondiendo al 40,6%). La realización de traqueostomía se llevó a cabo con una mediana de 22 días (RIQ 10-38 días), evidenciando que la traqueostomía temprana se realizó en la minoría de casos (34,4% temprana vs. 65,6% tardía). De las indicaciones de traqueostomía en el grupo estudiado, las causas no anatómicas dieron cuenta del 75% de los procedimientos, de estas la enfermedad neurológica fue la causa más común (44%), seguida de la enfermedad pulmonar (25%); de las causas anatómicas, la estenosis de vía aérea y las masas de cuello cada una contribuyó con 12,5% de los pacientes. Estos datos se muestran las figuras 1 y 2. En la tabla 2 se resumen las comorbilidades de los pacientes antes y después de la realización de la traqueostomía y en la tabla 3 las complicaciones presentadas asociadas al procedimiento como tal. Los días de ventilación mecánica se redujeron considerablemente posterior al procedimiento, con una mediana pretraqueostomía de 22 días (RIQ 10-38 días) y postraqueostomía de 9 días (RIQ 3-42 días). La mediana de los días de estancia en UCIP posterior al procedimiento fue de 19 días
Características generales de los pacientes
Características Edad (meses) Extubaciones fallidas Sexo PRISM Técnica quirúrgica RIQ: rango intercuartílico.
N.o (%)
Mediana (RIQ) 16 (4-76) 2 (1-4)
Masculino: 24 (75) Femenino: 8 (25) Bajo riesgo: 13 (40.6)Mediano riesgo: 7 (21.9)Alto riesgo: 12 (37.5) 32 (100)
Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo Tabla 2
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Comorbilidades encontradas
Comorbilidades
N.o (%)
NAV previa a traqueostomía NAV posterior a traqueostomía ITC previo a traqueostomía ITC posterior a traqueostomía Días sedación previo a traqueostomía Días sedación posterior a traqueostomía Días inotrópicos previo a traqueostomía Días inotrópicos posterior a traqueostomía
6 (18,8) 0 (0) 11 (34,4) 7 (21,9)
Mediana (RIQ)
21 (10-45) 4 (3-15) 6 (2-19) 2 (1-6)
NAV: neumonía asociada a la ventilación; RIQ: rango intercuartílico; ITC: infección del tracto circulatorio.
Tabla 3
Complicaciones asociadas al procedimiento
Tipo de complicación
N.o (%)
Fugas aéreasa Granuloma Sangrado
2 (50) 1 (25) 1 (25)
a
Fugas aéreas: neumomediastino, enfisema subcutáneo.
(RIQ 6-49 días) y la estancia hospitalaria posprocedimiento de 42 días (RIQ 22-73 días). La tasa de mortalidad general fue del 37,5% (12 pacientes), pero solo uno (8,3%) fue atribuible a complicación de la traqueostomía por neumomediastino. La mediana de mortalidad fue de 41 días (RIQ 28-278 días).
Discusión En esta serie de pacientes, la indicación más común de realización de traqueostomía reportada fue de origen no anatómico, de las cuales las enfermedades neurológicas dan cuenta del 44% de los casos, similar a lo evidenciado en algunas cohortes grandes: 426 pacientes recolectados de las estadísticas vitales de Texas con un 33% de las traqueostomías realizadas por alteraciones neurológicas4 ; la corte de pacientes de Boston de Gergin et al. de los últimos 30 a˜ nos incluyó a 456 pacientes en edad pediátrica en quienes las causas de origen neurológico fueron responsables del 31% de las traqueostomías1 ; otro estudio con hallazgos similares realizado por Lin et al. en Taiwán incluía a 142 pacientes en 10 a˜ nos de experiencia recopilada, en donde las enfermedades neurológicas fueron la indicación del 40,8% de los casos, seguido por las enfermedades pulmonares en donde se incluye la ventilación mecánica prolongada, y en tercer lugar las causas anatómicas2,8 . Al comparar con la literatura a nivel mundial, se reporta que en algunos servicios de EE. UU. y europeos de tercer nivel la ventilación mecánica prolongada y las diferentes causas de obstrucción de vía aérea superior serían las principales indicaciones; un estudio de referencia realizado por Schweiger et al. en Brasil muestra que allí también es más frecuente la realización de traqueostomía por causas anatómicas, representando incluso el 83% de las indicaciones10 ; sin embargo, a pesar de la variabilidad de las indicaciones entre los estudios, la tendencia general en las últimas décadas parece ir hacia que las traqueostomías ahora se realizan más comúnmente por
condiciones crónicas tal y como se muestra en nuestra serie de pacientes13,17 . La duración promedio de intubación antes de la traqueostomía fue de 22 días (RIQ 10-38 días), muy similar a las demás series, y sin diferencia establecida entre las indicaciones anatómicas o no anatómicas13 . La tasa de decanulación en el presente estudio es del 17,6%, muy inferior a otras series de casos que reportan números cercanos al 70%; sin embargo, en esos estudios la causa más frecuente de traqueostomía era la obstrucción de la vía aérea superior, diferente a lo que sucede en nuestros pacientes cuya principal causa es la enfermedad neurológica sumado a otras necesidades2,13 . En nuestra serie, las complicaciones se presentaron en el 12,5% de los pacientes, siendo mucho menor que la tasa reportada en algunos centros; como ejemplo, la corte de Douglas et al., de Escocia, en donde el 47% de sus 95 pacientes presentaron algún tipo de complicación; nuestra serie de pacientes es comparable con otras que reportan un porcentaje de complicaciones similar, y dentro de ellas la serie de Lin et al. en Taiwán2,8 . Al igual que lo reportado en la literatura, la mayoría de los pacientes que requirieron traqueostomía durante su estancia en UCIP fueron lactantes2,10 . Los pacientes pediátricos tienen una tasa de mortalidad mucho más alta que la documentada en la población adulta, además de morbilidades asociadas y complicaciones2 , tal y como se evidenció en nuestro estudio. La tasa de mortalidad en nuestro estudio fue alta, sin embargo, muestra un hallazgo similar a otras series en donde la causa más frecuente de traqueostomía fueron las enfermedades de índole neurológico, como la cohorte japonesa de Tsuboi et al. que incluyó a 141 ni˜ nos entre 2002 y 2013 y reportó una tasa de mortalidad muy similar (37,5 vs. 33%), lo cual hace ver que los desenlaces fatales van de la mano probablemente con la progresión de su enfermedad y no ligados a la traqueostomía como tal9,11 ; además de reportes de mortalidad en latitudes latinoamericanas como la serie de Schweiger et al. en Brasil de 123 pacientes sometidos a traqueostomía entre 2006 y 2015 con una tasa de mortalidad durante el periodo de estudio de 31%, a pesar de que en esta serie la principal indicación de traqueostomía fue de carácter anatómico por ser sitio de remisión de pacientes con múltiples comorbilidades, por lo que concluyen sería esta la causa del porcentaje elevado de muerte en su serie10 . El presente estudio proporciona información valiosa acerca de las características en nuestro medio de los
10 pacientes hospitalizados en UCIP que requieren la realización de traqueostomía por diferentes indicaciones, y abre el espacio para brindar la importancia que merece la realización de estudios multicéntricos y prospectivos que permitan establecer medidas de asociación que den espacio a mejoras en los desenlaces de estos pacientes.
Conclusiones La realización de traqueostomía en pediatría ha venido cambiando de la mano con el desarrollo del cuidado crítico en las últimas décadas. En nuestra serie de casos las indicaciones más frecuentes son las no anatómicas, siendo la de mayor peso las enfermedades neurológicas. La presencia de morbilidades y mayor tasa de mortalidad es inversamente proporcional a la edad de los pacientes. En nuestro estudio hubo una tasa alta de mortalidad que ha sido vista en otras series, en donde las causas que llevaron a traqueostomía fueron similares, planteando la posibilidad de que este porcentaje sea explicado por la progresión de la enfermedad de base y no por la traqueostomía en sí. Se abre un campo grande en la investigación para la realización de estudios multicéntricos, prospectivos, que permitan establecer medidas de asociación en estos pacientes y que den espacio a la mejora en los desenlaces a futuro en esta población.
Limitaciones Nuestro estudio estuvo sujeto a varias limitaciones, incluidas el peque˜ no tama˜ no de muestra, el carácter retrospectivo que dificulta establecer asociaciones de causa-efecto, además de plasmar la experiencia de un único centro, por lo cual no puede generalizarse los resultados a otras instituciones que atienden a pacientes con poblaciones y enfermedades similares.
Conflicto de intereses Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Un especial reconocimiento a los profesionales parte del equipo de trabajo de la unidad de cuidado crítico pediátrico del hospital que contribuyeron con la recolección de la información de los pacientes: intensivistas pediatras Camilo González, Oscar Pe˜ na y Santiago Minotta; terapeutas respiratorios Lina Puerta, Yomaira Bejarano, Margarita Marín, Marcelo Cano, Susana Saldarriaga, Sara Barrera, Lorena Vergara y Diana Mora.
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S. Salazar Martínez et al. 2. Douglas CM, Poole-cowley J, Morrissey S, Kubba H, Clement WA, Wynne D. Paediatric tracheostomy ---- An 11 year experience at a Scottish paediatric tertiary referral centre. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet]. 2015;79:1673---6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2015.07. 022. 3. Gupta A, Stokken J, Krakovitz P, Malhotra P, Anne S. Tracheostomy in neurologically compromised paediatric patients: Role of starplasty. J Laryngol Otol. 2015;129:1009---12. 4. McPherson ML, Shekerdemian L, Goldsworthy M, Minard CG, Nelson CS, Stein F, et al. A decade of pediatric tracheostomies: Indications, outcomes, and long-term prognosis. Pediatr Pulmonol. 2017;52:946---53. 5. Cheung NH, Napolitano LM. Tracheostomy: Epidemiology, indications, timing technique, and outcomes. Care [Internet]. 2014;59:895---919 [consulRespir tado 15 May 2018]. Disponible en: http://rc. rcjournal.com/cgi/doi/10.4187/respcare.02971. 6. Liu C, Heffernan C, Saluja S, Yuan J, Paine M, Oyemwense N, et al. Indications, hospital course, and complexity of patients undergoing tracheostomy at a tertiary care pediatric hospital. Otolaryngol-Head Neck Surg (United States). 2014;151: 232---9. 7. Lawrason A, Kavanagh K. Pediatric tracheotomy: Are the indications changing? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77: 922---5. 8. Lin CY, Ting TT, Hsiao TY, Hsu WC. Pediatric tracheotomy: A comparison of outcomes and lengths of hospitalization between different indications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017;101:75---80. 9. Tsuboi N, Ide K, Nishimura N, Nakagawa S, Morimoto N. Pediatric tracheostomy: Survival and long-term outcomes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;89:81---5. 10. Schweiger C, Manica D, Becker CF, Abreu LSP, Manzini M, Sekine L, et al. Tracheostomy in children: A ten-year experience from a tertiary center in southern Brazil. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83:627---32. 11. Watters K. Tracheostomy in infants and children. Respir Care. 2017;62:799---825. 12. Lee JH, Smith PB, Quek MBH, Laughon MM, Clark RH, Hornik CP. Risk factors and in-hospital outcomes following tracheostomy in infants. J Pediatr. 2016;173:39---440. 13. Holloway AJ, Spaeder MC, Basu S. Association of timing of tracheostomy on clinical outcomes in PICU patients. Pediatr Crit Care Med. 2015;16:e52---8. 14. Avelino MAG, Maunsell R, Valera FCP, Neto JFL, Schweiger C, Miura CS, et al. First Clinical Consensus National Recommendations on Tracheostomiand zed Children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Braz J Otorhinolaryngol [Internet]. 2017;83:498---506 [consultado 14 May 2018]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S18088694173010 15. 15. Dal’Astra APL, Quirino AV, Caixêta JA, de S, Avelino MAG. Tracheostomy in childhood: Review of the literature on complications and mortality over the last three decades. Braz J Otorhinolaryngol [Internet]. 2016;83(xx):1---8 [consultado 9 May 2018]. Disponible en: https:// doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.005. 16. Campisi P. Pediatric tracheostomy. Semin Pediatr Surg [Internet]. 2016;25:191---5 [consultado 9 May 2018]. Disponible en: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2013.10.008. 17. Funamura JL, Yuen S, Kawai K, Gergin O, Adil E, Rahbar R, et al. Characterizing mortality in pediatric tracheostomy patients. Laryngoscope. 2017;127:1701---6.
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Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo pediátrico de alta complejidad en Medellín, Colombia Sandra Salazar Martínez a,∗ , Pedro Barrera López b , Lina Serna Higuita c y Byron Pi˜ neres Olave d a
Universidad CES, Medellín, Colombia Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia c Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia d Unidad de cuidado crítico pediátrico, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia b
Recibido el 20 de junio de 2018; aceptado el 8 de octubre de 2018 Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Traqueostomía; Pediatría; Indicaciones; Resultados
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Resumen Introducción: La historia de la traqueostomía en pediatría y sus indicaciones han cambiado en las últimas décadas; este sigue siendo un procedimiento no rutinario en esta población, presentando mayores tasas de morbimortalidad. No existen en nuestro medio publicaciones en pediatría, lo que motivó la realización de este estudio. Objetivo: Caracterizar a una serie de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía posterior al ingreso a UCIP de un hospital de cuarto nivel. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional de una serie de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía en un hospital de cuarto nivel de Medellín entre enero de 2013 y diciembre de 2016. Resultados: Se incluyeron 32 pacientes, el 75% hombres; la mediana de edad fue de 16 meses. Las causas no anatómicas representaron el 75% de las indicaciones, siendo la enfermedad neurológica la más común. Se realizó de forma temprana en la minoría (65,6 tardía vs. 34,4% temprana). Los días de ventilación mecánica se redujeron considerablemente posterior al procedimiento de 22 a 9 días. La tasa de mortalidad fue del 37,5%, solo el 8,3% atribuible a complicaciones del procedimiento. Conclusiones: En nuestra serie las indicaciones más frecuentes fueron las no anatómicas, entre ellas las enfermedades neurológicas. Morbilidades y mortalidad son inversamente proporcionales a la edad. La elevada tasa de mortalidad en nuestro estudio plantea la posibilidad de que este sea explicado por la progresión de la enfermedad de base y no por la traqueostomía en sí. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Salazar Martínez).
https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.10.003 0122-7262/© 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo
KEYWORDS Tracheostomy; Paediatrics; Indications; Outcomes
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Tracheostomy in paediatrics: Experience of a highly complex paediatric intensive care unit in Medellín, Colombia Abstract Background: The history of paediatric tracheostomy and its indications has changed in the last decades. It is not a routine procedure in the paediatric population, and has higher mortality and morbidity than in adults. Information of incidence, indications, and mortality in paediatric tracheostomy in the nationwide setting is sparse. Objective: To describe a group of paediatric patients with tracheostomy after being admitted to the Paediatric ICU of a fourth-level complexity centre in Medellin. Materials and methods: A retrospective review was performed on the hospital records from January 2013 to December 2016, in order to assess all paediatric patients who had undergone tracheostomies after admission to the paediatric ICU. Results: A total of 32 tracheostomies were performed, of which 75% were male. The median age of tracheostomy was 16 months. Non-anatomical pathology (neurological disease) was the most common indication for surgery (75%). The procedure was performed early in 34.4% of patients. Days on mechanical ventilation were reduced to 9 days. Only 8.3% died from tracheotomyrelated complications, with an overall mortality rate of 37.5%. Conclusions: The most prevalent indications in this series were non-anatomical, among them neurological diseases. Morbidity and mortality are inversely proportional to age. The high mortality rate in our study establishes the possibility that this is explained by the progression of the underlying pathology and not by the tracheostomy itself. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La historia de la traqueostomía en la población pediátrica ha sufrido drásticas modificaciones en las últimas 4 décadas, pues lo que hace unos a˜ nos era considerado un procedimiento de emergencia en ni˜ nos con obstrucción grave de la vía aérea, la introducción de las vacunas contra Corynebacterium diphteria y Haemophilus influenzae y con la consecuente disminución de episodios de difteria y epiglotitis1---3 ha llevado a que la realización de traqueostomía sea cada vez más un procedimiento que se realiza de forma programada en pacientes ubicados en las unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) con diferentes indicaciones a las infecciosas. De la mano con el desarrollo del cuidado del paciente críticamente enfermo, se han elaborado nuevas tecnologías para soportar las funciones vitales, prolongando así la sobrevida en pacientes que anteriormente estaban destinados a morir4 . La ventilación mecánica, y para ello la intubación endotraqueal, trae consigo aumento en el riesgo de neumonía asociada al ventilador, pues se suprimen los mecanismos de defensa laríngeos, además de las complicaciones locales asociadas como estenosis de la glotis, parálisis de cuerdas vocales, entre otras2,5 . Por ello, la realización de traqueostomía ha ido en aumento en los últimos a˜ nos en pacientes con múltiples comorbilidades como malformaciones de la vía aérea, enfermedades cardíacas, neurológicas y pulmonares que llevan a insuficiencia respiratoria aguda o crónica con la necesidad de ventilación mecánica prolongada1,6---12 . Aunque en adultos la traqueostomía hace parte de los procedimientos de rutina en UCI, en pediatría se documenta solo en
cerca del 0,5% de los pacientes, existiendo pocos estudios que sustenten el momento óptimo de su realización y los resultados posteriores8,13,14 , a lo que se suma que la realización de este procedimiento en los pacientes pediátricos y especialmente en lactantes se ha asociado con una mayor tasa de morbimortalidad comparada con las tasas reportadas en adultos10,14---16 . Al hacer una revisión de la literatura disponible, no se encontró ningún estudio en el medio que permitiera conocer las características de los pacientes pediátricos a quienes se realiza traqueostomía, el tiempo de su realización, las morbilidades que conlleva y los desenlaces, lo cual motivó la realización de este estudio.
Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de tipo observacional, cuyo objetivo principal era caracterizar una serie de casos de pacientes pediátricos sometidos a traqueostomía posterior al ingreso a la UCIP de un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Medellín entre enero de 2013 y diciembre de 2016, y para ello se obtuvo la aprobación del comité de investigaciones y ética del Hospital Pablo Tobón Uribe. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes en quienes el procedimiento se realizó antes del ingreso a la UCIP, a quienes se programó de forma urgente o quienes al momento de la programación no habían requerido soporte de ventilación mecánica invasiva. El procedimiento fue llevado a cabo en todos los pacientes por el servicio de otorrinolaringología a través de técnica quirúrgica abierta.
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S. Salazar Martínez et al.
Se realizó un filtro inicial en las bases de datos del hospital detectando los pacientes que incluyeran el diagnóstico de traqueostomía y que fueran menores de 18 a˜ nos, posteriormente se extrajo la información de las historias clínicas electrónicas. Se agrupó de forma estratégica las indicaciones en: 1) indicación anatómica (estenosis de vía aérea superior, obstrucción anatómica por presencia de masa en cuello y micrognatia) y 2) indicación no anatómica. Aquellos con indicación no anatómica se subdividieron en: a) enfermedad neurológica, b) enfermedad cardiovascular y c) enfermedad pulmonar. Además de las características demográficas (edad al momento de la traqueostomía, sexo), se registró el tiempo de estancia en UCIP y la estancia total hospitalaria, los días de ventilación mecánica antes y después del procedimiento, la necesidad de sedación, uso de soporte vasoactivo y complicaciones presentadas antes y después de la traqueostomía (se incluye bacteriemias asociadas a catéter, neumonías asociadas al ventilador y complicaciones directas del procedimiento). Se dividió el grupo de pacientes según el momento de traqueostomía guiados de los datos en adultos en 1) traqueostomía temprana y 2) traqueostomía tardía contando 14 días a partir del inicio de ventilación mecánica, pues en la actualidad no existe consenso para la población pediátrica. Se calculó para cada paciente el riesgo de mortalidad pediátrico (PRISM) determinando la gravedad de la enfermedad y probabilidad de muerte en la hospitalización. Se registró el número de muertes y los días de estancia hospitalaria al momento del fallecimiento. Los datos fueron recolectados y registrados en Excel, posteriormente se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 23.0. Las variables categóricas se expresan como porcentajes o frecuencias absolutas, las variables continuas se describieron como medianas con sus rangos intercuartílicos (RIQ).
Resultados Un total de 34 pacientes en edad pediátrica requirieron de la realización de traqueostomía durante los 4 a˜ nos del periodo de estudio. De estos, 2 pacientes fueron excluidos: uno por haber sido programada de manera emergente y uno por no haber requerido soporte ventilatorio invasivo previo a la traqueostomía. Los pacientes llevados a traqueostomía corresponden al 2,5% de los que requirieron ventilación mecánica durante el periodo de estudio. Las características de los 32 pacientes incluidos dentro del análisis se resumen en la tabla 1. Por la escala de PRISM se encontró que la mayoría de los pacientes tenían un riesgo bajo a medio de morir en la hospitalización, definido como un puntaje
Tabla 1
30 20 10 0 Anatómicas
Figura 1
No anatómicas
Indicaciones traqueostomía.
12,5% 12,5%
44%
25% 6% Enfermedad neurológica Enfermedad pulmonar Masa en cuello
Figura 2
Enfermedad cardiovascular Estenosis vía aéra
Indicaciones traqueostomía específicas.
menor de 20 (13 pacientes, correspondiendo al 40,6%). La realización de traqueostomía se llevó a cabo con una mediana de 22 días (RIQ 10-38 días), evidenciando que la traqueostomía temprana se realizó en la minoría de casos (34,4% temprana vs. 65,6% tardía). De las indicaciones de traqueostomía en el grupo estudiado, las causas no anatómicas dieron cuenta del 75% de los procedimientos, de estas la enfermedad neurológica fue la causa más común (44%), seguida de la enfermedad pulmonar (25%); de las causas anatómicas, la estenosis de vía aérea y las masas de cuello cada una contribuyó con 12,5% de los pacientes. Estos datos se muestran las figuras 1 y 2. En la tabla 2 se resumen las comorbilidades de los pacientes antes y después de la realización de la traqueostomía y en la tabla 3 las complicaciones presentadas asociadas al procedimiento como tal. Los días de ventilación mecánica se redujeron considerablemente posterior al procedimiento, con una mediana pretraqueostomía de 22 días (RIQ 10-38 días) y postraqueostomía de 9 días (RIQ 3-42 días). La mediana de los días de estancia en UCIP posterior al procedimiento fue de 19 días
Características generales de los pacientes
Características Edad (meses) Extubaciones fallidas Sexo PRISM Técnica quirúrgica RIQ: rango intercuartílico.
N.o (%)
Mediana (RIQ) 16 (4-76) 2 (1-4)
Masculino: 24 (75) Femenino: 8 (25) Bajo riesgo: 13 (40.6)Mediano riesgo: 7 (21.9)Alto riesgo: 12 (37.5) 32 (100)
Traqueostomía en pediatría: experiencia de una unidad de cuidado intensivo Tabla 2
9
Comorbilidades encontradas
Comorbilidades
N.o (%)
NAV previa a traqueostomía NAV posterior a traqueostomía ITC previo a traqueostomía ITC posterior a traqueostomía Días sedación previo a traqueostomía Días sedación posterior a traqueostomía Días inotrópicos previo a traqueostomía Días inotrópicos posterior a traqueostomía
6 (18,8) 0 (0) 11 (34,4) 7 (21,9)
Mediana (RIQ)
21 (10-45) 4 (3-15) 6 (2-19) 2 (1-6)
NAV: neumonía asociada a la ventilación; RIQ: rango intercuartílico; ITC: infección del tracto circulatorio.
Tabla 3
Complicaciones asociadas al procedimiento
Tipo de complicación
N.o (%)
Fugas aéreasa Granuloma Sangrado
2 (50) 1 (25) 1 (25)
a
Fugas aéreas: neumomediastino, enfisema subcutáneo.
(RIQ 6-49 días) y la estancia hospitalaria posprocedimiento de 42 días (RIQ 22-73 días). La tasa de mortalidad general fue del 37,5% (12 pacientes), pero solo uno (8,3%) fue atribuible a complicación de la traqueostomía por neumomediastino. La mediana de mortalidad fue de 41 días (RIQ 28-278 días).
Discusión En esta serie de pacientes, la indicación más común de realización de traqueostomía reportada fue de origen no anatómico, de las cuales las enfermedades neurológicas dan cuenta del 44% de los casos, similar a lo evidenciado en algunas cohortes grandes: 426 pacientes recolectados de las estadísticas vitales de Texas con un 33% de las traqueostomías realizadas por alteraciones neurológicas4 ; la corte de pacientes de Boston de Gergin et al. de los últimos 30 a˜ nos incluyó a 456 pacientes en edad pediátrica en quienes las causas de origen neurológico fueron responsables del 31% de las traqueostomías1 ; otro estudio con hallazgos similares realizado por Lin et al. en Taiwán incluía a 142 pacientes en 10 a˜ nos de experiencia recopilada, en donde las enfermedades neurológicas fueron la indicación del 40,8% de los casos, seguido por las enfermedades pulmonares en donde se incluye la ventilación mecánica prolongada, y en tercer lugar las causas anatómicas2,8 . Al comparar con la literatura a nivel mundial, se reporta que en algunos servicios de EE. UU. y europeos de tercer nivel la ventilación mecánica prolongada y las diferentes causas de obstrucción de vía aérea superior serían las principales indicaciones; un estudio de referencia realizado por Schweiger et al. en Brasil muestra que allí también es más frecuente la realización de traqueostomía por causas anatómicas, representando incluso el 83% de las indicaciones10 ; sin embargo, a pesar de la variabilidad de las indicaciones entre los estudios, la tendencia general en las últimas décadas parece ir hacia que las traqueostomías ahora se realizan más comúnmente por
condiciones crónicas tal y como se muestra en nuestra serie de pacientes13,17 . La duración promedio de intubación antes de la traqueostomía fue de 22 días (RIQ 10-38 días), muy similar a las demás series, y sin diferencia establecida entre las indicaciones anatómicas o no anatómicas13 . La tasa de decanulación en el presente estudio es del 17,6%, muy inferior a otras series de casos que reportan números cercanos al 70%; sin embargo, en esos estudios la causa más frecuente de traqueostomía era la obstrucción de la vía aérea superior, diferente a lo que sucede en nuestros pacientes cuya principal causa es la enfermedad neurológica sumado a otras necesidades2,13 . En nuestra serie, las complicaciones se presentaron en el 12,5% de los pacientes, siendo mucho menor que la tasa reportada en algunos centros; como ejemplo, la corte de Douglas et al., de Escocia, en donde el 47% de sus 95 pacientes presentaron algún tipo de complicación; nuestra serie de pacientes es comparable con otras que reportan un porcentaje de complicaciones similar, y dentro de ellas la serie de Lin et al. en Taiwán2,8 . Al igual que lo reportado en la literatura, la mayoría de los pacientes que requirieron traqueostomía durante su estancia en UCIP fueron lactantes2,10 . Los pacientes pediátricos tienen una tasa de mortalidad mucho más alta que la documentada en la población adulta, además de morbilidades asociadas y complicaciones2 , tal y como se evidenció en nuestro estudio. La tasa de mortalidad en nuestro estudio fue alta, sin embargo, muestra un hallazgo similar a otras series en donde la causa más frecuente de traqueostomía fueron las enfermedades de índole neurológico, como la cohorte japonesa de Tsuboi et al. que incluyó a 141 ni˜ nos entre 2002 y 2013 y reportó una tasa de mortalidad muy similar (37,5 vs. 33%), lo cual hace ver que los desenlaces fatales van de la mano probablemente con la progresión de su enfermedad y no ligados a la traqueostomía como tal9,11 ; además de reportes de mortalidad en latitudes latinoamericanas como la serie de Schweiger et al. en Brasil de 123 pacientes sometidos a traqueostomía entre 2006 y 2015 con una tasa de mortalidad durante el periodo de estudio de 31%, a pesar de que en esta serie la principal indicación de traqueostomía fue de carácter anatómico por ser sitio de remisión de pacientes con múltiples comorbilidades, por lo que concluyen sería esta la causa del porcentaje elevado de muerte en su serie10 . El presente estudio proporciona información valiosa acerca de las características en nuestro medio de los
10 pacientes hospitalizados en UCIP que requieren la realización de traqueostomía por diferentes indicaciones, y abre el espacio para brindar la importancia que merece la realización de estudios multicéntricos y prospectivos que permitan establecer medidas de asociación que den espacio a mejoras en los desenlaces de estos pacientes.
Conclusiones La realización de traqueostomía en pediatría ha venido cambiando de la mano con el desarrollo del cuidado crítico en las últimas décadas. En nuestra serie de casos las indicaciones más frecuentes son las no anatómicas, siendo la de mayor peso las enfermedades neurológicas. La presencia de morbilidades y mayor tasa de mortalidad es inversamente proporcional a la edad de los pacientes. En nuestro estudio hubo una tasa alta de mortalidad que ha sido vista en otras series, en donde las causas que llevaron a traqueostomía fueron similares, planteando la posibilidad de que este porcentaje sea explicado por la progresión de la enfermedad de base y no por la traqueostomía en sí. Se abre un campo grande en la investigación para la realización de estudios multicéntricos, prospectivos, que permitan establecer medidas de asociación en estos pacientes y que den espacio a la mejora en los desenlaces a futuro en esta población.
Limitaciones Nuestro estudio estuvo sujeto a varias limitaciones, incluidas el peque˜ no tama˜ no de muestra, el carácter retrospectivo que dificulta establecer asociaciones de causa-efecto, además de plasmar la experiencia de un único centro, por lo cual no puede generalizarse los resultados a otras instituciones que atienden a pacientes con poblaciones y enfermedades similares.
Conflicto de intereses Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Un especial reconocimiento a los profesionales parte del equipo de trabajo de la unidad de cuidado crítico pediátrico del hospital que contribuyeron con la recolección de la información de los pacientes: intensivistas pediatras Camilo González, Oscar Pe˜ na y Santiago Minotta; terapeutas respiratorios Lina Puerta, Yomaira Bejarano, Margarita Marín, Marcelo Cano, Susana Saldarriaga, Sara Barrera, Lorena Vergara y Diana Mora.
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