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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo
+Model ACCI-192; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019;xxx(xx):xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo Mario Andrés Mercado Díaz a,b a b
Unidad de Cuidado Intensivo Adulto, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia Unidad de Cuidado Intensivo Adulto, Hospital Universitario Mayor Méderi, Bogotá, Colombia
Recibido el 17 de noviembre de 2016; aceptado el 27 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Falla hepática aguda; Unidad de Cuidado Intensivo; Trasplante de hígado
KEYWORDS Acute liver failure; Intensive Care Unit; Liver transplantation
Resumen La falla hepática aguda es una enfermedad inusual pero con una elevada mortalidad. Secundaria a diversas etiologías, en su mayoría por fármacos y virus, se caracteriza por disfunción hepatocelular en un corto intervalo de tiempo, ausencia de enfermedad hepática previa y encefalopatía hepática. Esta última está producida por el edema cerebral y es la principal causa de muerte. Con excepción de la N-acetilcisteína, son escasos los tratamientos específicos según la etiología, por lo que el soporte en la Unidad de Cuidado Intensivo, dirigido a prevenir y controlar la hipertensión intracraneal, la sepsis y la disfunción múltiple de órganos, es de suma importancia. El trasplante hepático permanece como el patrón oro de tratamiento en casos de una insuficiente recuperación de las funciones hepatocelulares. A pesar de haber logrado un notorio aumento de la sobrevida, requiere de un centro especializado en trasplante hepático y de una adecuada oferta de donantes. Teniendo en cuenta estas limitaciones, los sistemas de soporte hepático extracorpóreo, en especial los recambios plasmáticos, ofrecen una alternativa salvadora en el tratamiento de la falla hepática aguda. © 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Acute liver failure in the Intensive Care Unit Abstract Acute liver failure is an unusual but a highly fatal pathology. Secondary to several aetiologies, mostly drugs and virus, it is characterised by hepatocellular dysfunction in a short time interval, absence of previous liver disease and hepatic encephalopathy. This last condition is produced by brain oedema and is the main cause of death. With the exception of N-acetylcysteine, aetiology based specific treatments are limited, which makes intensive care unit support so important to prevent and control intracranial hypertension, sepsis, and multi-organ dysfunction syndrome.
Correo electrónico: [email protected] https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004 0122-7262/© 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
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M.A. Mercado Díaz Liver transplantation remains as gold standard treatment in cases where there is insufficient hepatocellular function recovery. Despite having achieved a notable survival increase, it does require a specialised liver transplant centre and an adequate donor offer. With these limitations in mind, an extracorporeal liver support system, especially plasma exchange, provides a salvage alternative for acute liver failure treatment. © 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La falla hepática aguda (FHA) es una afección considerada inusual pero potencialmente fatal. Datos norteamericanos estiman 2.000 casos por a˜ no y una investigación más reciente del Reino Unido estima de uno a 8 casos por millón de habitantes. Usualmente afecta a mujeres caucásicas con una nos. La sobrevida edad promedio de presentación de 38 a˜ previa al trasplante de hígado era menor del 15%; con el desarrollo de esta terapéutica actualmente alcanza el 65%. Debido a la escasa frecuencia de presentación de la FHA, ha sido difícil el estudio y son pocos los ensayos clínicos controlados realizados. Como resultado, no se han establecido estándares de cuidado crítico, pero sí varios direccionamientos generales sobre el soporte en pacientes con esta enfermedad, los cuales se presentarán en este documento1,2 .
Definición La FHA es una complicación enmarcada por una pérdida súbita de la función hepática, la cual amenaza la vida en una persona sin enfermedad hepática previa3 . Falla, definida como la inhabilidad del órgano para mantener la homeostasis, en el caso del hígado está determinada por los siguientes 3 criterios: 1. Rápido desarrollo de disfunción hepatocelular (ictericia, coagulopatía). 2. Encefalopatía hepática (EH). 3. Ausencia de enfermedad hepática previa4 . Según el tiempo de evolución, la clasificación de O’Grady5 categoriza la FHA según el intervalo trascurrido entre la ictericia y la encefalopatía (intervalo I-E) así: • Hiperagudo: < 7 días. • Agudo: < 4 semanas. • Subagudo: > 5 y < 12 semanas.
Epidemiología Su distribución depende del área geográfica y de la etiología. La principal causa de la FHA en los países desarrollados es medicamentosa, siendo el acetaminofén el agente
etiológico en un 65%. El 13% de los casos de FHA se deben a otros medicamentos, donde predominan los antimicrobianos (isoniazida, TMP/SMX, nitrofurantoína y azoles), así como los antiepilépticos (fenitoína y ácido valproico). En contraste, en los países en vía de desarrollo predomina la FHA de etiología viral, con el virus de la hepatitis A en un 3 a 4% y en un mayor porcentaje el virus de la hepatitis B, con un 7%, especialmente en pacientes que presenten antígeno de superficie para hepatitis B positivo y estén recibiendo quimioterapia o tratamiento inmunosupresor6 .
Fisiopatología En la patogénesis de la encefalopatía, multifactorial, compleja y ampliamente estudiada, el amonio ha sido implicado como la principal neurotoxina en el desarrollo de la FHA. La hiperamonemia genera disfunción de los astrocitos, células encargadas no solo del soporte estructural, sino que también juegan un rol crucial en el metabolismo cerebral, manteniendo la integridad de la barrera hematoencefálica, modulando la transmisión sináptica y la inflamación neural. El edema secundario de los astrocitos es lo que genera el edema cerebral, resultando en hipertensión intracraneal (HIC) y herniación cerebral como el principal mecanismo de muerte en la FHA. La fuente de amonio es principalmente derivada del metabolismo de la glutamina en el epitelio intestinal, el cual mediante la enzima glutaminasa resulta en glutamato y amonio. Este último es normalmente excretado por el ri˜ nón, captado por el músculo para resintetizar glutamina y, sobre todo, convertido en urea por el ciclo de la urea de Kreb, presente en los hepatocitos periportales. La urea es soluble al agua y la excreción urinaria es la principal vía de remoción de amonio. Entonces, en condiciones patológicas, la habilidad del hígado para metabolizar el amonio está ampliamente comprometida, resultando en un estado hiperamonémico7 . El hígado es un componente importante del sistema inmune; en la FHA, es bien conocida una rápida inmunoparálisis, por lo que la sobreinfección ha sido reportada en un 55-90% de los pacientes, con una fuerte correlación con el curso de la encefalopatía. El amonio acumulado en los astrocitos altera la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permitiendo que el cerebro sea partícipe de la inflamación sistémica estimulada por la sepsis.
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo En estadios tardíos se ha observado la salida de citocinas inflamatorias del cerebro, indicando la producción de TNFalfa, IL-6 e IL-1 beta durante la HIC incontrolada. Usualmente, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es independiente de los cambios de la presión arterial sistémica; este fenómeno de autorregulación está perdido en modelos animales de FHA. Esto puede causar un incremento del FSC, congestión cerebral y un aumento del edema. Esta pérdida de autorregulación significa que con tan solo discretos incrementos de la presión de perfusión cerebral aumenta el FSC y la presión hidrostática sobre la barrera hematoencefálica, mientras episodios de hipotensión pueden detener el flujo capilar, llevando a hipoxia cerebral. Este fenómeno ha sido denominado vasoparálisis disociadora cerebral8 .
Diagnóstico clínico Al paciente con sospecha clínica de falla hepática se le debe tomar de inmediato un INR y evaluar detalladamente su estado de conciencia. Si hay un INR > 1,5 y alteración del sensorio, se puede realizar una impresión diagnóstica de FHA, y se procederá a una oportuna hospitalización. Es importante ampliar la anamnesis sobre la ingesta de medicamentos o sustancias potencialmente tóxicas. En el examen físico se deben buscar estigmas de enfermedad hepática crónica. La ictericia marcada no siempre está presente, sobre todo en casos tempranos de toxicidad por acetaminofén. El dolor en el hipocondrio derecho es variable, con palpación de hepatomegalia presente en hepatitis viral temprana, así como en infiltración maligna, falla cardiaca congestiva o síndrome de Budd-Chiari9 . La FHA lleva a un síndrome que tiene alguna o varias de las siguientes características: oliguria, acidosis, hiperlactatemia, hipotensión con patrón hiperdinámico, alteración de la coagulación, hipoglicemia y síndrome de distrés respiratorio agudo. Aproximadamente el 60% de los pacientes cumple con criterios de SIRS, exista o no infección; sin embargo, usualmente difiere de la sepsis, dado que una proporción importante de pacientes desarrolla edema cerebral e incremento de la presión intracraneal (PIC)10 . El diagnóstico debe obtenerse combinando la información de la historia clínica, de los laboratorios de función hepática
3 Tabla 2
Acute Liver Failure Early Dynamic Model
Variables sobre 3 días
Puntaje
Encefalopatía hepática Persistencia o progresión > 2 INR Persistencia o progresión > 5 Amonio arterial Persistencia o progresión > 123 mmol/l Bilirrubina sérica Persistencia o incremento > 15 mg/dl
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y de los estudios de coagulación. La biopsia no es útil de rutina por la poca información adicional brindada, los riesgos y el consumo de tiempo y recursos que esta implica. Esta solo está recomendada en casos de sospecha de hepatitis autoinmune donde los anticuerpos son negativos11 . El evento clínico central y más importante es la EH y el edema cerebral, siendo responsable de la mayoría de las muertes6 . La clasificación clínica de EH más usada sigue siendo la de West Haven creada en 1979 (tabla 1).
Pronóstico El amonio arterial medido dentro de las 24 h de presentación del paciente se correlaciona con el desenlace. Un nivel > 124 mmol/l predice mortalidad con un 78,6% de sensibilidad y un 76,3% de especificidad. En un análisis de regresión logística se mostró que el pH, la presencia de edema cerebral y el amonio arterial fueron predictores de mortalidad (OR de 6,6, 12,6 y 10,9, respectivamente)13 . Existen diferentes modelos para predecir desenlaces en la FHA, entre ellos el Acute Liver Failure Early Dynamic Model (ALFED) (tabla 2), que fue superior a los criterios del King’s College Hospital (tabla 3), y el puntaje Model for End-stage Liver Disease (MELD). MELD = 0,378 × log (bilirrubina mg/dl) + 1,12 × log (INR) + 0,957 × log (creatinina sérica mg/dl). Un puntaje MELD > 30 tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 21% y un valor predictivo negativo (VPN) de 94% en FHA por
Tabla 1
Grados de encefalopatía hepática
Grado
Nivel de conciencia
Hallazgos clínicos
Hallazgos neurológicos
0 1
Normal Confusión leve
Ninguno Temblor o asterixis leve
2
Letargia
3
Estupor
4
Coma
Ninguno Conducta inapropiada, déficit de atención, dificultad para elaborar ideas, alteraciones ciclo sue˜ no/vigilia Desorientación temporal, gran dificultad para practicar tareas mentales, cambio marcado de personalidad Imposibilidad de realizar tareas mentales, desorientación temporoespacial, amnesia, habla inteligible, agitación psicomotriz Coma
Fuente: Cortés y
1
Asterixis manifiesta, dificultad para hablar
Rigidez muscular y clonus, hiperreflexia
Postura descerebración
Córdoba12 .
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M.A. Mercado Díaz Tabla 3
Criterios del King’s College Hospital
FHA inducida por acetaminofén
FHA no inducida por acetaminofén
pH arterial < 7,0 (independiente de la EH) O todos los siguientes INR > 6,5 Creatinina > 3,4 Encefalopatía hepática grados iii-iv O lactato arterial > 3,5 mmol/l a las 4 h, o > 3,0 mmol/l a las 12 h (posreanimación hídrica)
INR > 6,5 (independiente de la EH) O 3 de los siguientes Edad < 10 o > 40 a˜ nos Etiología: no hepatitis A, no hepatitis B, inducida por fármacos Intervalo I-E > 7 días INR > 3,5 Bilirrubina > 17,5 mg/dl
Fuente: O’Grady et al.16 .
acetaminofén y un VPP de 64% y un VPN de 76% en FHA no causada por acetaminofén14 . ALFED. Un puntaje de ALFED ≥ 4 tiene un VPP de 85% y un VPN de 87%15 .
incluye preparaciones herbales, agentes para perder peso y suplementos nutricionales19 .
Causas
La hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y la FHA asociada al embarazo (el síndrome HELLP y el hígado graso del embarazo) son causas poco comunes de FHA. La hepatitis autoinmune y la enfermedad de Wilson se asocian a disfunción crónica, pero pueden comenzar como falla hepática fulminante5 .
Hepatitis viral A nivel mundial, la hepatitis viral aguda aporta hasta el 70% de los casos de FHA. El virus de la hepatitis A raramente ocasiona FHA (0,35%), siendo más frecuente en personas de edad, y con un buen pronóstico (> 60% de sobrevida). El virus de la hepatitis E, dada su fácil vía de transmisión orofecal, es endémica en países del trópico y es ahora la causa más frecuente de FHA en India, China y el Sureste Asiático. Menos del 4% de los casos de hepatitis B desarrollan FHA, pero dada la elevada prevalencia de la enfermedad, esta es la causa de casi un 30% de los casos de FHA en algunas regiones de Europa y la principal causa en Asia, África Subsahariana y la cuenca amazónica. La hepatitis C no suele causar FHA de manera aislada y la hepatitis D suele darse en coinfección con el virus de la hepatitis B17 .
Toxicidad por acetaminofén Corresponde a una sobredosis intencional o inadvertida, o en personas con susceptibilidad (malnutrición o abuso de alcohol). La dosis usual de intoxicación es de 13 a 24 g/día, aunque las dosis terapéuticas de 4 g al día pueden ocasionar un incremento de las transaminasas de manera asintomática después de 4 días de consumo18 .
Lesión hepática inducida por fármacos Adicional al acetaminofén, varios medicamentos aun a dosis terapéuticas están asociados con FHA. Hasta un 75% corresponde a polimedicación con un consumo de una a 8 semanas. Usualmente son reacciones idiosincrásicas y no son dependientes de la dosis. Las más comunes son las debidas a medicación antituberculosa, antiepilépticos, penicilinas y AINE. Sin embargo, la lista es extensa e
Otras causas de falla hepática aguda
Tratamientos específicos El tratamiento pilar de la FHA es el soporte y el retiro del agente causal. No hay terapia para la FHA per se.
Esteroides El uso rutinario de esteroides no está recomendado y puede empeorar el desenlace. La excepción a esto es el uso de esteroides para tratar la hepatitis autoinmune. Prednisolona 40 a 60 mg/día se ha usado en pacientes con FHA de etiología autoinmune; sin embargo, su uso continúa siendo controversial dado el riesgo de favorecer las complicaciones sépticas. Un subgrupo de pacientes con MELD < 27 y EH de bajo grado puede beneficiarse de la administración de esteroides. Sin embargo, el papel del esteroide una vez la FHA haya progresado no está claro, por lo que el uso no debe diferir el plan de trasplante hepático20 .
Lamivudina El análogo nucleósido lamivudina, usado ampliamente para el manejo de la hepatitis B, puede ser empleado en la hepatitis B aguda, aunque la evidencia de su eficacia es equívoca. Sin embargo, debe iniciarse en casos de hepatitis B aguda severa o fulminante (INR > 2 más cualquier grado de EH), con el potencial de prevenir la progresión a FHA y a TOH21 .
Aciclovir La infección por el virus del herpes raramente causa FHA; los pacientes inmunosuprimidos y las mujeres embarazadas
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo en el tercer trimestre están en mayor riesgo. Las lesiones en la piel están presentes solo en un 50% de los casos. El tratamiento es con aciclovir 5 a 10 mg/kg cada 8 h por al menos 7 días22 .
N-acetilcisteína La N-acetilcisteína (NAC) es usada en la intoxicación por acetaminofén. El mecanismo de esta toxicidad está bien estudiado. La mayoría del acetaminofén ingerido (> 80%) es metabolizado y excretado a través de glucoronización y sulfatación. Una peque˜ na porción (< 5-10%) es metabolizada por el citocromo p450 a N-acetil-pbenzoquinoneimina, un metabolito tóxico. Normalmente, el N-acetil-p-benzoquinoneimina es detoxificado a través de conjugación con glutatión, pero, en sobredosis, el sistema del glutatión se satura y el glutatión se depleta. El N-acetil-p-benzoquinoneimina es un radical libre que se une indiscriminadamente a las macromoléculas intracelulares que llevan a una lesión hepatocelular y la muerte. La toxicidad hepática se piensa que ocurre cuando los depósitos de glutatión son menos del 30% de lo normal. La administración de NAC lleva al metabolismo en la pared intestinal y en el hígado, donde es convertido a Lcisteína, el cual es combinado con el ácido glutámico y la glicina para formar el tripéptido glutatión18 . Debe ingerirse lo más temprano posible (< 8 h), siendo útil hasta 24 h después de la ingesta de acetaminofén. La NAC previene y reduce la lesión hepática y disminuye la mortalidad y la EH de manera significativa. No está claro hasta cuándo se debe suspender la NAC, siendo prudente un tratamiento por 72 h o hasta que el INR se normalice. La NAC debe darse por vía oral (140 mg/kg por vía oral o por sonda enteral diluidos en DAD al 5%, seguidos por 70 mg/kg cada 4 h por 17 dosis). La administración oral ha sido ampliamente desplazada por la intravenosa (dosis de carga 150 mg/kg en 200 ml de DAD al 5% en 15 min, dosis de mantenimiento 50 mg/kg en 500 ml de DAD al 5% para 4 h y luego 100 mg/kg en 1 l de DAD al 5% para 16 h)23 . La NAC también es benéfica en la FHA de etiología diferente al acetaminofén, sin embargo, la mejoría fue en casos de EH grados i-ii y la mejoría de la sobrevida fue en el grupo de pacientes libres de TOH24 .
Manejo de la encefalopatía en la falla hepática aguda El soporte específico para la encefalopatía en la FHA puede ser categorizado en25 : 1. Terapia médica dirigida al control de la encefalopatía y el edema cerebral. 2. Estrategias para la reducción de amonio. 3. Otras formas de terapia dirigida para controlar y prevenir complicaciones como la inestabilidad hemodinámica, la falla renal, la coagulopatía, la hipoglicemia y la falla respiratoria. 4. Trasplante hepático y sistemas de soporte hepático artificiales y bioartificiales.
5
Manejo de la encefalopatía y el edema cerebral Soporte neurológico Cabecera elevada, disminuir al máximo la estimulación y la movilización, es necesario proteger la vía aérea en casos de EH grados iii y iv. Para evitar picos de HIC se recomienda anestésico local presucción por el TOT, así como el control de la agitación. Se deben reservar dosis bajas de benzodiacepinas como último recurso en caso de agitación severa25 .
Monitorización de la PIC Los signos usuales de aumento de la PIC son poco útiles en la FHA; muchos centros han optado por un dispositivo de monitorización extraparenquimatoso una vez el paciente desarrolle encefalopatía grado iii o iv, asegurando una previa intubación orotraqueal y sedación bajo anestesia con propofol, y habiendo corregido intensivamente la coagulopatía. El sitio estándar es el área frontal derecha para evitar el lado dominante, el seno sagital y la corteza motora25 . Los transductores subdurales, seguidos por los epidurales, son los más comúnmente usados por su menor tasa de complicaciones, con un porcentaje de hemorragia intracraneal del 2,6%26 . La meta es lograr unas PIC menores de 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral > 50 mmHg todo el tiempo. Elevaciones prolongadas de más de 2 h de PIC > 40 mmHg o una reducción de la PPC < 50 mmHg son consideradas contraindicaciones para el trasplante hepático. No existe evidencia fuerte para monitorizar la PIC; sin embargo, el hecho de que esta monitorización detecte HTE en un 50% de los casos y aumente la frecuencia de la terapia hiperosmolar y la probabilidad de TOH la hace una herramienta útil para ser usada en casos severos seleccionados a juicio clínico27 .
Osmoterapia Si hay evidencia de HIC, ya sea por la monitorización de la PIC o por signos neurológicos obvios (postura de descerebración o anormalidades pupilares), los agentes osmóticos ofrecen un descenso del edema cerebral transitorio. En series peque˜ nas ha corregido la PIC elevada y mejorado la sobrevida en pacientes con FHA. Sin embargo, el efecto es transitorio o no muy útil en casos de HIC severa (PIC > 60 mmHg)28 . No está recomendado su uso profiláctico, el uso terapéutico es manitol en bolo al 20%, 0,5 a 1 g/kg en 5 min, respuesta de 15 a 60 min; puede haber un incremento paradójico de la PIC en un 20% de los pacientes, funciona mejor en la HTE leve a moderada25 .
Soluciones hipertónicas La solución salina hipertónica como medida profiláctica es recomendada en pacientes con alto riesgo de desarrollar edema cerebral (amonio sérico elevado, encefalopatía de alto grado, lesión renal aguda y/o requerimientos de vasopresores). Como medida terapéutica, unos niveles séricos de sodio objetivo de 145 a 155 mmol/l disminuyen los valores de PIC y la incidencia de HTE en pacientes con FHA y EH grado iii y iv29 .
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Barbitúricos Pueden ser considerados cuando la HIC no responde al tratamiento convencional; es importante resaltar la hipotensión arterial que produce y su marcada disminución de depuración en pacientes con FHA. Se ha observado mejoría con tiopental en series de casos de pacientes con FHA y HTE refractaria. La dosis recomendada de carga es de 3 a 5 mg/kg en 15 min, seguida de una infusión de 0,5 a 2 mg/h30 . Hipotermia Datos de estudios de pacientes que van a trasplante hepático por FHA evidencian que la HTE durante la disección y la fase de reperfusión puede ser prevenida por la hipotermia durante la cirugía. A pesar de que la hipotermia moderada (32 a 35 ◦ C) disminuye el FSC, el metabolismo cerebral, la captación de amonio por el cerebro, la síntesis de glutamina y la HTE, su uso aún es tema de discusión31 . Un estudio de cohortes retrospectivo mejoró la sobrevida con la hipotermia en el subgrupo de pacientes jóvenes (< 25 a˜ nos) con FHA por intoxicación por acetaminofén32 . Anticonvulsivantes Aunque no son las manifestaciones predominantes en la FHA, las convulsiones incrementan la PIC y pueden causar hipoxia cerebral y aumentar el edema cerebral. Debido a esto, en caso de sospecha es necesario un electroencefalograma, y de confirmarse, se prefiere el uso de propofol, levetiracetam o benzodiazepinas de acción corta. El uso de ácido valproico debe ser evitado por el riesgo de incrementar la hiperamonemia33 . El uso profiláctico de fenitoína no previene el edema cerebral ni las convulsiones ni mejora la sobrevida34 . Hiperventilación Los pacientes con FHA usualmente hiperventilan espontáneamente, lo cual no debe ser inhibido. La hiperventilación terapéutica no mostró ninguna reducción del edema cerebral, de la PIC ni beneficio alguno de la sobrevida en pacientes con FHA, por lo que su instauración profiláctica no está indicada. No se considera manejo de rutina, solo una medida de rescate aguda que puede diferir la herniación cerebral inminente. Una moderada reducción de la pCO2 a 25 a 30 mmHg es útil en disminuir la PIC una vez el edema cerebral se ha desarrollado35 .
Estrategias para la reducción de amonio Lactulosa La lactulosa evita la absorción de amonio producido por las bacterias colónicas. Su beneficio ha sido seriamente cuestionado y su popularidad depende más de la experiencia clínica que de una fuerte evidencia científica36 . A pesar de encontrar un leve incremento en el tiempo de sobrevida, no hubo diferencia en la severidad de la encefalopatía ni en el desenlace en general. Puede iniciarse por vía oral o rectal, 30 a 60 g cada 6 a 8 h, en casos leves de encefalopatía, sin producir diarrea, y teniendo en cuenta que la distensión abdominal puede interferir en el campo quirúrgico durante el trasplante hepático37 .
L-ornitina L-aspartato Es una sal estable de los aminoácidos ornitina y ácido aspártico. Estos 2 aminoácidos se convierten en glutamato en los músculos y los hepatocitos. Este glutamato por la glutamina sintetasa se combina con el amonio para producir glutamina, reduciendo así el amonio sanguíneo. En modelos animales con FHA, L-ornitina L-aspartato previno el edema cerebral y la EH, la cual fue acompa˜ nada por una regulación al alta de la actividad de la glutamina sintetasa muscular y de los niveles de glutamina plasmática, indicando que L-ornitina L-aspartato en FHA puede ser benéfica. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado reciente no la asoció a una reducción de los niveles de amonio ni a una mejoría de la encefalopatía o la sobrevida38 .
Otras formas de terapia dirigida para controlar y prevenir complicaciones Prevención y tratamiento de la infección Usualmente hay alteración de la defensa del huésped, en la opsonización y en la quimiotaxis; la literatura evidencia que hasta un 80% de los pacientes presenta sepsis de etiología bacteriana. Se deben promover técnicas asépticas, desinvasión temprana con cambios de catéteres intravenosos si hay signos de infección local, retirada temprana de sondas vesicales, sobre todo en pacientes anúricos. Dado que la mayoría de las infecciones ocurren en las primeras 72 h, se ha propuesto el uso temprano de antibióticos profilácticos de amplio espectro. Aunque se demostró una reducción en la incidencia de infección, esta fue comparada con la incidencia de infección en estudios previos, y el estudio fue dise˜ nado para evaluar el beneficio de adicionar descontaminación selectiva39 . Por tal razón, no se puede hacer esta recomendación de manera rutinaria, sobre todo si hay un bajo grado de encefalopatía. Cualquier caída en la presión sanguínea o en el gasto urinario, deterioro de la encefalopatía, desarrollo de acidosis severa o coagulación intravascular diseminada, de manera no explicada, debe considerarse un signo de sepsis, lo que ameritaría el uso temprano de antibióticos empíricos40 . Soporte hemodinámico En los pacientes con FHA se alteran dramáticamente los parámetros cardiovasculares. Cambios tempranos incluyen un incremento en la presión portal, secuestro sanguíneo esplácnico y disminución del retorno venoso. La alteración hemodinámica más relevante es la vasodilatación arterial sistémica secundaria a la disminución del tono vasomotor. El estado de la volemia puede ser difícil de evaluar en pacientes con FHA, por lo que es necesario averiguar si se es respondedor a volumen (300 ml en bolo de cristaloides) dirigido por parámetros dinámicos (variabilidad de la presión de pulso) o ecocardiográficos (índices de vena cava inferior), antes de iniciar soporte vasopresor. Dentro de los cristaloides, se prefiere la solución salina normal en caso de hiponatremia, encefalopatía grado iii y iv que amerite metas de sodio sérico de 152 mmol/l; de lo contrario, se prefiere lactato de Ringer para evitar la acidosis hiperclorémica. Dentro de los vasopresores, el más usado es la noradrenalina, para mantener una PAM de 75 mmHg y una presión de perfusión cerebral de 60 a 80 mmHg41 .
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo En pacientes que permanezcan hipotensos a pesar de una adecuada reanimación y soporte vasopresor debe sospecharse, además de sepsis, una insuficiencia suprarrenal, la cual es frecuente y se correlaciona con la severidad de la enfermedad42 . Soporte transfusional Aunque el INR prolongado constituye parte de la definición de la FHA, la magnitud de la diátesis hemorrágica permanece sin definir. La síntesis de factores de coagulación está disminuida, mientras el consumo puede estar aumentado, por lo que usualmente las plaquetas están por debajo de 150.000. A pesar de esto, se ha comprobado una homeostasis medida por tromboelastografía, razón por la cual el sangrado clínicamente significativo es raro (5%)43 . En ausencia de sangrado, no se recomienda la corrección del INR con plasma, dado que la corrección innecesaria oscurece la tendencia del INR, la cual es valiosa para evaluar el pronóstico y la recuperación. El uso de vitamina K (5-10 mg sc) debe administrarse de rutina, desde que una deficiencia de esta vitamina ha sido reportada en pacientes con FHA. En ausencia de sangrado el umbral de plaquetas es < 10.000/mm3 ; algunos expertos recomiendan un manejo más conservador, por debajo de 20.000, especialmente en pacientes sépticos. En pacientes con sangrado significativo niveles por debajo de 50.000/mm3 ameritan transfusión. En caso de procedimientos invasivos, especialmente la inserción de monitorización de PIC, la meta es corregir el INR hasta un valor inferior a 1,5, aunque esta conducta no ha sido evaluada44 . El uso profiláctico de antagonistas de receptores de histamina 2 (y, por inferencia, inhibidores de la bomba de protones) reduce el sangrado gástrico por estrés en pacientes con FHA45 . Terapia de reemplazo renal La lesión renal aguda es una complicación frecuente que ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con FHA. La frecuencia del da˜ no es aún mayor en la sobredosis por acetaminofén o en otras hepatotoxinas con nefrotoxicidad directa (envenenamiento por Amanita, TMP-SMX), en donde predomina la aparición temprana de necrosis tubular aguda (definida como niveles de sodio urinario > 20 mmol/l con sedimento activo). Por otra parte, secundario a las alteraciones hemodinámicas y al compromiso de la función hepática, los pacientes con FHA de manera tardía pueden desarrollar una falla renal funcional que asemeja un síndrome hepatorrenal (sedimento normal, sodio urinario < 10 mmol/l)46 . En pacientes con FHA, la terapia de reemplazo renal es usada usualmente para corregir la sobrecarga de volumen intravascular, la acidosis o la alteración electrolítica, más que corregir la azoemia. Debe iniciarse de manera temprana antes de que se exacerben complicaciones como la HIC o la inestabilidad cardiovascular. Por esta misma razón, se prefiere el modo continuo, al ofrecer una mayor estabilidad hemodinámica e intracraneal47 . Intubación orotraqueal y ventilación mecánica Las maniobras terapéuticas durante la intubación orotraqueal en pacientes con FHA y encefalopatía de alto grado
7 incluyen preoxigenación, prevención de hipercapnia y evitar la hipotensión. Se prefiere el bloqueo neuromuscular con cisatracurio debido a su corta vida media y metabolismo no dependiente del hígado ni del ri˜ nón. Los modos estándar de ventilación mecánica pueden ser usados, respetando la ventilación mecánica protectora con bajos VT , usando capnografía y tolerando la mínima sedación necesaria que permita una valoración neurológica objetiva48 . Soporte metabólico y nutricional Casi la mitad de los pacientes con FHA desarrollan hipoglicemia; se debe realizar una monitorización estricta cada 2 a 3 h, y si es inferior a 60 mg/dl, se debe corregir con un bolo intravenoso de 50 a 100 ml de DAD al 50%. La hiperglicemia puede contribuir al incremento de la PIC por un aumento de la entrada de glucosa, que lleva a un incremento del ácido láctico cerebral; es por esto que se debe optar por una normoglicemia. La FHA es un estado hipercatabólico, por lo que los requerimientos energéticos se incrementan hasta en un 60%. No hay razón para restringir las proteínas en la FHA; al menos 40 g de proteínas al día deben ser administrados inicialmente. Los aminoácidos ramificados no ofrecen ventajas adicionales, a excepción del paciente con diálisis reciente, en el cual las pérdidas de estos aminoácidos pueden estar aumentadas. Se debe corregir la hipokalemia, la hipomagnesemia, la hipofosfatemia y la hipocalcemia49 .
Trasplante hepático y sistemas de soporte hepático bioartificial Trasplante hepático Gracias a los avances en la medicina crítica y la tendencia a etiologías más benignas, la sobrevida espontánea ha mejorado de un 10-20% hasta un 40%. Sin embargo, el trasplante hepático ortotópico (THO) se ha considerado el patrón oro para el manejo de la FHA, dado que es la única terapia definitiva para los pacientes incapaces de regenerar suficientes hepatocitos para sostener la vida. Ha mejorado la sobrevida en general de los pacientes con FHA, especialmente en la no producida por acetaminofén. Aproximadamente el 30-50% de estos pacientes requieren THO, comparado con el 10% de las FHA secundarias a intoxicación por acetaminofén50 . La FHA es la causa del 7 al 8% de todos los THO en EUA y en Europa. Aproximadamente el 70% de los pacientes con FHA cumplen criterios para trasplante, tan solo del 22 al 43% son enlistados y del 29 al 56% son trasplantados. Con un tiempo promedio en la lista de espera de 3,5 días, la mortalidad durante esta es del 6,3 al 27,7%. A pesar de una sobrevida con el THO no superior a la de los pacientes cirróticos, ha mejorado a porcentajes de 70 a 80% a un a˜ no51 . La selección de pacientes está frecuentemente basada en los criterios pronósticos del King´s College Hospital. Es importante resaltar que los datos que soportan la decisión del trasplante en la intoxicación por acetaminofén están bien definidos (VPP de muerte sin trasplante 0,98 y VPN 0,82). Pero la decisión para definir el trasplante por otras causas no está tan clara, debido a la variedad de etiologías y respuestas al tratamiento52 , por lo que es útil disponer de
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escalas pronósticas como el MELD y el ALFED, mencionadas anteriormente.
Sistemas de soporte hepático artificiales y bioartificiales En muchos pacientes la causa de la FHA es reversible y si se brinda un soporte hepático a corto término, el hígado se puede regenerar. Aunque el trasplante puede ser una solución a corto plazo, las complicaciones de la inmunosupresión llevan a que un soporte temporal sea una alternativa atractiva. La búsqueda de estos dispositivos de asistencia hepática lleva 60 a˜ nos53 . Los dispositivos pueden ser biológicos o no biológicos. Los métodos han adaptado los principios usados en la plasmaféresis, donde la sangre pasa a través de un filtro de poros grandes y el sobrenadante luego pasa a un sistema de reemplazo hepático. Los sistemas artificiales incluyen la separación fraccionada del plasma y sistema de adsorción (marca Prometheus) y un sistema de adsorción molecular y recirculación (MARS por sus siglas en inglés). Este último es quizás el sistema no biológico más prominente, en el cual la sangre es dializada en contra de la albúmina al 20%, para pasar luego a una columna de carbón activado y a una columna de resinas de intercambio aniónico. A través de esta serie de columnas, el sistema es capaz de excretar toxinas solubles en agua y unidas a proteínas, pero no reemplaza las funciones exocrinas o inmunológicas del hígado25 . MARS ha demostrado mejorar la encefalopatía, la función renal y los parámetros hemodinámicos en pacientes con falla hepática crónica agudizada54 . En FHA, un ensayo clínico aleatorizado francés reciente comparó la terapia MARS más el manejo médico estándar versus solo el manejo medico estándar. El estudio no encontró diferencias significativas en la sobrevida a 6 meses, sin embargo, el tiempo medio en lista de trasplante fue de solo 16,2 h, y el 75% de los pacientes fueron a THO dentro de las primeras 24 h. En el grupo MARS, 14 de 53 pacientes no completaron al menos 5 h de terapia MARS. Entonces, a pesar del resultado negativo, el estudio no tuvo el poder suficiente para mostrar el beneficio potencial en la sobrevida libre de trasplante a los 6 meses en pacientes con FHA secundaria a acetaminofén. Por lo anterior, sería interesante realizar futuros estudios, especialmente en regiones en donde la alternativa del trasplante no está disponible o los donantes son escasos55 . Los recambios plasmáticos de alto volumen fueron publicados recientemente por primera vez por un grupo escandinavo para demostrar el beneficio en la sobrevida libre de trasplante en casos de FHA. Los recambios, definidos como el 15% del peso corporal ideal (8 a 12 l de plasma fresco congelado), aproximadamente 9 h por sesión, por una media de 2,4 sesiones, lograron aumentar la sobrevida al alta hospitalaria (58,7 versus 47,8%, hazard ratio 0,56; IC 95% 0,36-0,86; p = 0,0083), atribuible a la atenuación de la activación de la inmunidad innata y la mejoría de la disfunción múltiple de órganos56 . En los dispositivos biológicos, hepatocitos de humanos u otro mamífero son usados en cartuchos de circuitos extracorpóreos. Actualmente, se dispone de 5 sistemas, y aún no han demostrado mejoras en el desenlace, con o sin trasplante hepático, por lo que ninguno puede ser recomendado y actualmente solo son usados a nivel experimental57 .
Conclusión Mientras la mortalidad de la FHA continúa mejorando, el objetivo siempre será evitar la FHA en primer lugar, encaminado a la prevención y medidas de salud pública frente a la ingesta de alcohol y otras sustancias hepatotóxicas, incluidos los medicamentos. El manejo de la FHA reta nuestras mejores habilidades como médicos intensivistas. Se debe garantizar un oportuno diagnóstico de la FHA para considerar el uso de terapias específicas. Todos los pacientes, independientemente de la etiología de la FHA, deben recibir NAC, dado que la evidencia demuestra una mejoría espontánea de la sobrevida. Asimismo, todos los pacientes deben ser remitidos a la Unidad de Cuidado Intensivo con experticia en el manejo de FHA y disponibilidad de trasplante hepático. Medidas para reducir el riesgo de infecciones y el edema cerebral, y el pronto tratamiento de estas complicaciones, van a incrementar las posibilidades de sobrevida del paciente. El THO continúa siendo la terapia más efectiva para los pacientes con FHA con criterios de pobre pronóstico. A pesar de que varias opciones terapéuticas aún requieren estudios adicionales, los sistemas de soporte hepático extracorpóreo, sobre todo los recambios plasmáticos de alto volumen, deben ser considerados, especialmente en lugares o situaciones donde no se disponga de una adecuada oportunidad o esté contraindicado el THO.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Fundación Clínica Shaio y al Hospital Clínic de Barcelona.
Bibliografía 1. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J. Acute liver failure. Lancet. 2010;376:190---201. 2. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh AO, Caldwell SH, Mehta RL, et al., Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U. S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498---508. 3. Tandon BN, Bernauau J, O’Grady J, Gupta SD, Krisch RE, Liaw YF, et al. Recommendations of the International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14:403---4. 4. Whitehouse T, Wendon J. Acute liver failure Best Pract Res Clin. Gastroenterol. 2013;27:757---69. 5. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: Redefining the syndromes. Lancet. 1993;342:273---5. 6. Punzalan C, Barry C. Acute liver failure: Diagnosis and management. J Intensive Care Med. 2016;31:642---53. 7. Strauss G, Knudsen G, Kondrup J, Møller K, Larsen F. Cerebral metabolism of ammonia and amino acids in patients with fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 2001;121:1109---19. 8. Larsen FS, Adel Hansen B, Pott F, Ejlersen E, Secher NH, Paulson OB, et al. Dissociated cerebral vasoparalysis in acute liver failure. A hypothesis of gradual cerebral hyperaemia. J Hepatol. 1996;25:145---51.
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo 9. Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD position paper: The management of acute liver failure: Update 2011. The American Association for the Study of Liver Diseases; 2011. 10. Rolando N, Wade J, Davalos M, Wendon J, Philpott-Howard J, Williams R. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology. 2000;32:734---9. 11. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases position paper on acute liver failure 2011. Hepatology. 2012;55:965---7. 12. Cortés L, Córdoba J, Montoro MA, García Pagán JC. Encefalopatía hepática. En: Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2.a ed. Madrid: Jarpyo Editores, S. A.; 2012. 13. Bhatia V, Singh R, Achary SK. Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut. 2006;55:98---104. 14. Du WB, Pan XP, Li LJ. Prognostic models for acute liver failure. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010;9:122---8. 15. Kumar R, Shalimar, Sharma H, Goyal R, Kumar A, Khanal S, et al. Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure. Gut. 2012;61:1068---75. 16. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989;97:439---45. 17. Schiødt FV, Davern TJ, Shakil AO, McGuire B, Samuel G, Lee WM. Viral hepatitis-related acute liver failure. Am J Gastroenterol. 2003;98:448---53. 18. Larson AM. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2007;11:525---48. 19. Reuben A, Koch DG, Lee WM. Drug-induced acute liver failure: Results of a U. S. multicenter, prospective study. Hepatology. 2010;52:2065---76. 20. Mendizabal M, Marciano S, Videla M, Anders M, Zerega A, Balderramo DC, et al. Fulminant presentation of autoimmune hepatitis: Clinical features and early predictors of corticosteroid treatment failure. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27:644---8. 21. Tillmann H, Hadem J, Leifeld L, Zachou K, Canbay A, Eisenbach C, et al. Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute or fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat. 2006;13:256---63. 22. Peters DJ, Greene WH, Ruggiero F, McGarrity TJ. Herpes simplex-induced fulminant hepatitis in adults: A call for empiric therapy. Dig Dis Sci. 2000;45:2399---404. 23. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, Forbes A, Gove C, Alexander GJ, et al. A prospective controlled trial of intravenous N-acetylcysteine in paracetamol-induced fulminant hepatic failure. BMJ. 1991;303:1024---9. 24. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplantfree survival in early stage non-acetaminophenacute liver failure. Gastroenterology. 2009;137:856---64. 25. Shalimar, Acharya SK. Management in acute liver failure. J Clin Exp Hepatol. 2015;5 Suppl 1:S104---15. 26. Peck M, Wendon J, Sizer E, Auzinger G, Bernal W. Intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A review of 10 years experience. Crit Care. 2010;14 Suppl 1:P542. 27. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, Durkalski V, Sanders C, Lee WM, U. S. Acute Liver Failure Study Group. Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study. Crit Care Med. 2014;42:1157---67. 28. Canalese J, Gimson AE, Davis C, Mellon PJ, Davis M, Williams R. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut. 1982;23:625---9.
9 29. Murphy N, Auzinger G, Bernal W, Wendon J. The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology. 2004;39:464---70. 30. Forbes A, Alexander GJ, O’Grady JG, Keays R, Gullan R, Dawling S, et al. Thiopental infusion in the treatment of intracranial hypertension complicating fulminant hepatic failure. Hepatology. 1989;10:306---10. 31. Stravitz RT, Larsen FS. Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med. 2009;37 7 Suppl:S258---64. 32. Karvellas C, Stravitz R, Battenhouse H, Lee W, Schilsky M. Therapeutic hypothermia in acute liver failure: A multi-center retrospective cohort analysis. Liver Transpl. 2015;21:4---12. 33. Warrillow S, Bellomo R. Preventing cerebral oedema in acute liver failure: The case for quadruple-H therapy. Anaesth Intensive Care. 2014;42:78---88. 34. Bhatia V, Batra Y, Acharya SK. Prophylactic phenytoin does not improve cerebral edema or survival in acute liver failure–A controlled clinical trial. J Hepatol. 2004;41:89---96. 35. Ede RJ, Gimson AE, Bihari D, Williams R. Controlled hyperventilation in the prevention of cerebral oedema in fulminant hepatic failure. J Hepatol. 1986;2:43---51. 36. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: Systematic review of randomised trials. BMJ. 2004;328:1046. 37. Alba L, Hay JE, Angulo P, Lee WM. Lactulose therapy in acute liver failure. J Hepatol. 2002;36:33A. 38. Acharya SK, Bhatia V, Sreenivas V, Khanal S, Panda SK. Efficacy of L-ornithine L-aspartate in acute liver failure: A doubleblind, randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2009;136:2159---68. 39. Rolando N, Wade J, Stangou A, Gimson A, Wendon J. Prospective study comparing the efficacy of prophylactic parenteral antimicrobials, with or without enteral decontamination, in patients with acute liver failure. Liver Transpl Surg. 1996;2:8---13. 40. Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV, Reisch J, et al. Infection and the progression of encephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology. 2003;125:755---64. 41. Stravitz R, Kramer D. Management of acute liver failure. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:542---53. 42. Harry R, Auzinger G, Wendon J. The clinical importance of adrenal insufficiency in acute hepatic dysfunction. Hepatology. 2002;36:395---402. 43. Boks AL, Brommer EJ, Schalm SW, van Vliet HH. Hemostasis and fibrinolysis in severe liver failure and their relation to hemorrhage. Hepatology. 1986;6:79---86. 44. Munoz SJ, Stravitz RT, Gabriel DA. Coagulopathy of acute liver failure. Clin Liver Dis. 2009;13:95---107. 45. MacDougall BR, Bailey RJ, Williams R. H2-receptor antagonists and antacids in the prevention of acute gastrointestinal haemorrhage in fulminant hepatic failure. Two controlled trials. Lancet. 1977;1:617---9. 46. Moore K. Renal failure in acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:967---75. 47. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med. 1993;21:328---38. 48. Baudouin SV, Howdle P, O’Grady JG, Webster NR. Acute lung injury in fulminant hepatic failure following paracetamol poisoning. Thorax. 1995;50:399---402. 49. Koretz R, Avenell A, Lipman T. Nutritional support for liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5. CD008344. 50. Lee WM. Etiologies of acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28:142---52. 51. Germani G, Theocharidou E, Adam R, Karam V, Wendon J, O’Grady J, et al. Liver transplantation for acute liver failure
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
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10 in Europe: Outcomes over 20 years from the ELTR database. J Hepatol. 2012;57:288---96. 52. Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med. 2002;137:947---54. 53. Karvellas C, Subramanian R. Current evidence for extracorporeal liver support systems in acute liver failure and acute-on-chronic liver failure. Crit Care Clin. 2016;32:439---51. 54. Khuroo MS, Farahat KL. Molecular adsorbent recirculating system for acute and acute-on-chronic liver failure: A metaanalysis. Liver Transpl. 2004;10:1099---106.
M.A. Mercado Díaz 55. Saliba F, Camus C, Durand F, Mathurin P, Letierce A, Delafosse B, et al. Albumin dialysis with a noncell artificial liver support device in patients with acute liver failure: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2013;159: 522---31. 56. Larsen F, Schmidt L, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, et al. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol. 2016;64:69---78. 57. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. JAMA. 2003;289:217---22.
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019;xxx(xx):xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo Mario Andrés Mercado Díaz a,b a b
Unidad de Cuidado Intensivo Adulto, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia Unidad de Cuidado Intensivo Adulto, Hospital Universitario Mayor Méderi, Bogotá, Colombia
Recibido el 17 de noviembre de 2016; aceptado el 27 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Falla hepática aguda; Unidad de Cuidado Intensivo; Trasplante de hígado
KEYWORDS Acute liver failure; Intensive Care Unit; Liver transplantation
Resumen La falla hepática aguda es una enfermedad inusual pero con una elevada mortalidad. Secundaria a diversas etiologías, en su mayoría por fármacos y virus, se caracteriza por disfunción hepatocelular en un corto intervalo de tiempo, ausencia de enfermedad hepática previa y encefalopatía hepática. Esta última está producida por el edema cerebral y es la principal causa de muerte. Con excepción de la N-acetilcisteína, son escasos los tratamientos específicos según la etiología, por lo que el soporte en la Unidad de Cuidado Intensivo, dirigido a prevenir y controlar la hipertensión intracraneal, la sepsis y la disfunción múltiple de órganos, es de suma importancia. El trasplante hepático permanece como el patrón oro de tratamiento en casos de una insuficiente recuperación de las funciones hepatocelulares. A pesar de haber logrado un notorio aumento de la sobrevida, requiere de un centro especializado en trasplante hepático y de una adecuada oferta de donantes. Teniendo en cuenta estas limitaciones, los sistemas de soporte hepático extracorpóreo, en especial los recambios plasmáticos, ofrecen una alternativa salvadora en el tratamiento de la falla hepática aguda. © 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Acute liver failure in the Intensive Care Unit Abstract Acute liver failure is an unusual but a highly fatal pathology. Secondary to several aetiologies, mostly drugs and virus, it is characterised by hepatocellular dysfunction in a short time interval, absence of previous liver disease and hepatic encephalopathy. This last condition is produced by brain oedema and is the main cause of death. With the exception of N-acetylcysteine, aetiology based specific treatments are limited, which makes intensive care unit support so important to prevent and control intracranial hypertension, sepsis, and multi-organ dysfunction syndrome.
Correo electrónico: [email protected] https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004 0122-7262/© 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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M.A. Mercado Díaz Liver transplantation remains as gold standard treatment in cases where there is insufficient hepatocellular function recovery. Despite having achieved a notable survival increase, it does require a specialised liver transplant centre and an adequate donor offer. With these limitations in mind, an extracorporeal liver support system, especially plasma exchange, provides a salvage alternative for acute liver failure treatment. © 2019 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La falla hepática aguda (FHA) es una afección considerada inusual pero potencialmente fatal. Datos norteamericanos estiman 2.000 casos por a˜ no y una investigación más reciente del Reino Unido estima de uno a 8 casos por millón de habitantes. Usualmente afecta a mujeres caucásicas con una nos. La sobrevida edad promedio de presentación de 38 a˜ previa al trasplante de hígado era menor del 15%; con el desarrollo de esta terapéutica actualmente alcanza el 65%. Debido a la escasa frecuencia de presentación de la FHA, ha sido difícil el estudio y son pocos los ensayos clínicos controlados realizados. Como resultado, no se han establecido estándares de cuidado crítico, pero sí varios direccionamientos generales sobre el soporte en pacientes con esta enfermedad, los cuales se presentarán en este documento1,2 .
Definición La FHA es una complicación enmarcada por una pérdida súbita de la función hepática, la cual amenaza la vida en una persona sin enfermedad hepática previa3 . Falla, definida como la inhabilidad del órgano para mantener la homeostasis, en el caso del hígado está determinada por los siguientes 3 criterios: 1. Rápido desarrollo de disfunción hepatocelular (ictericia, coagulopatía). 2. Encefalopatía hepática (EH). 3. Ausencia de enfermedad hepática previa4 . Según el tiempo de evolución, la clasificación de O’Grady5 categoriza la FHA según el intervalo trascurrido entre la ictericia y la encefalopatía (intervalo I-E) así: • Hiperagudo: < 7 días. • Agudo: < 4 semanas. • Subagudo: > 5 y < 12 semanas.
Epidemiología Su distribución depende del área geográfica y de la etiología. La principal causa de la FHA en los países desarrollados es medicamentosa, siendo el acetaminofén el agente
etiológico en un 65%. El 13% de los casos de FHA se deben a otros medicamentos, donde predominan los antimicrobianos (isoniazida, TMP/SMX, nitrofurantoína y azoles), así como los antiepilépticos (fenitoína y ácido valproico). En contraste, en los países en vía de desarrollo predomina la FHA de etiología viral, con el virus de la hepatitis A en un 3 a 4% y en un mayor porcentaje el virus de la hepatitis B, con un 7%, especialmente en pacientes que presenten antígeno de superficie para hepatitis B positivo y estén recibiendo quimioterapia o tratamiento inmunosupresor6 .
Fisiopatología En la patogénesis de la encefalopatía, multifactorial, compleja y ampliamente estudiada, el amonio ha sido implicado como la principal neurotoxina en el desarrollo de la FHA. La hiperamonemia genera disfunción de los astrocitos, células encargadas no solo del soporte estructural, sino que también juegan un rol crucial en el metabolismo cerebral, manteniendo la integridad de la barrera hematoencefálica, modulando la transmisión sináptica y la inflamación neural. El edema secundario de los astrocitos es lo que genera el edema cerebral, resultando en hipertensión intracraneal (HIC) y herniación cerebral como el principal mecanismo de muerte en la FHA. La fuente de amonio es principalmente derivada del metabolismo de la glutamina en el epitelio intestinal, el cual mediante la enzima glutaminasa resulta en glutamato y amonio. Este último es normalmente excretado por el ri˜ nón, captado por el músculo para resintetizar glutamina y, sobre todo, convertido en urea por el ciclo de la urea de Kreb, presente en los hepatocitos periportales. La urea es soluble al agua y la excreción urinaria es la principal vía de remoción de amonio. Entonces, en condiciones patológicas, la habilidad del hígado para metabolizar el amonio está ampliamente comprometida, resultando en un estado hiperamonémico7 . El hígado es un componente importante del sistema inmune; en la FHA, es bien conocida una rápida inmunoparálisis, por lo que la sobreinfección ha sido reportada en un 55-90% de los pacientes, con una fuerte correlación con el curso de la encefalopatía. El amonio acumulado en los astrocitos altera la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permitiendo que el cerebro sea partícipe de la inflamación sistémica estimulada por la sepsis.
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo En estadios tardíos se ha observado la salida de citocinas inflamatorias del cerebro, indicando la producción de TNFalfa, IL-6 e IL-1 beta durante la HIC incontrolada. Usualmente, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es independiente de los cambios de la presión arterial sistémica; este fenómeno de autorregulación está perdido en modelos animales de FHA. Esto puede causar un incremento del FSC, congestión cerebral y un aumento del edema. Esta pérdida de autorregulación significa que con tan solo discretos incrementos de la presión de perfusión cerebral aumenta el FSC y la presión hidrostática sobre la barrera hematoencefálica, mientras episodios de hipotensión pueden detener el flujo capilar, llevando a hipoxia cerebral. Este fenómeno ha sido denominado vasoparálisis disociadora cerebral8 .
Diagnóstico clínico Al paciente con sospecha clínica de falla hepática se le debe tomar de inmediato un INR y evaluar detalladamente su estado de conciencia. Si hay un INR > 1,5 y alteración del sensorio, se puede realizar una impresión diagnóstica de FHA, y se procederá a una oportuna hospitalización. Es importante ampliar la anamnesis sobre la ingesta de medicamentos o sustancias potencialmente tóxicas. En el examen físico se deben buscar estigmas de enfermedad hepática crónica. La ictericia marcada no siempre está presente, sobre todo en casos tempranos de toxicidad por acetaminofén. El dolor en el hipocondrio derecho es variable, con palpación de hepatomegalia presente en hepatitis viral temprana, así como en infiltración maligna, falla cardiaca congestiva o síndrome de Budd-Chiari9 . La FHA lleva a un síndrome que tiene alguna o varias de las siguientes características: oliguria, acidosis, hiperlactatemia, hipotensión con patrón hiperdinámico, alteración de la coagulación, hipoglicemia y síndrome de distrés respiratorio agudo. Aproximadamente el 60% de los pacientes cumple con criterios de SIRS, exista o no infección; sin embargo, usualmente difiere de la sepsis, dado que una proporción importante de pacientes desarrolla edema cerebral e incremento de la presión intracraneal (PIC)10 . El diagnóstico debe obtenerse combinando la información de la historia clínica, de los laboratorios de función hepática
3 Tabla 2
Acute Liver Failure Early Dynamic Model
Variables sobre 3 días
Puntaje
Encefalopatía hepática Persistencia o progresión > 2 INR Persistencia o progresión > 5 Amonio arterial Persistencia o progresión > 123 mmol/l Bilirrubina sérica Persistencia o incremento > 15 mg/dl
2
2 1
y de los estudios de coagulación. La biopsia no es útil de rutina por la poca información adicional brindada, los riesgos y el consumo de tiempo y recursos que esta implica. Esta solo está recomendada en casos de sospecha de hepatitis autoinmune donde los anticuerpos son negativos11 . El evento clínico central y más importante es la EH y el edema cerebral, siendo responsable de la mayoría de las muertes6 . La clasificación clínica de EH más usada sigue siendo la de West Haven creada en 1979 (tabla 1).
Pronóstico El amonio arterial medido dentro de las 24 h de presentación del paciente se correlaciona con el desenlace. Un nivel > 124 mmol/l predice mortalidad con un 78,6% de sensibilidad y un 76,3% de especificidad. En un análisis de regresión logística se mostró que el pH, la presencia de edema cerebral y el amonio arterial fueron predictores de mortalidad (OR de 6,6, 12,6 y 10,9, respectivamente)13 . Existen diferentes modelos para predecir desenlaces en la FHA, entre ellos el Acute Liver Failure Early Dynamic Model (ALFED) (tabla 2), que fue superior a los criterios del King’s College Hospital (tabla 3), y el puntaje Model for End-stage Liver Disease (MELD). MELD = 0,378 × log (bilirrubina mg/dl) + 1,12 × log (INR) + 0,957 × log (creatinina sérica mg/dl). Un puntaje MELD > 30 tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 21% y un valor predictivo negativo (VPN) de 94% en FHA por
Tabla 1
Grados de encefalopatía hepática
Grado
Nivel de conciencia
Hallazgos clínicos
Hallazgos neurológicos
0 1
Normal Confusión leve
Ninguno Temblor o asterixis leve
2
Letargia
3
Estupor
4
Coma
Ninguno Conducta inapropiada, déficit de atención, dificultad para elaborar ideas, alteraciones ciclo sue˜ no/vigilia Desorientación temporal, gran dificultad para practicar tareas mentales, cambio marcado de personalidad Imposibilidad de realizar tareas mentales, desorientación temporoespacial, amnesia, habla inteligible, agitación psicomotriz Coma
Fuente: Cortés y
1
Asterixis manifiesta, dificultad para hablar
Rigidez muscular y clonus, hiperreflexia
Postura descerebración
Córdoba12 .
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M.A. Mercado Díaz Tabla 3
Criterios del King’s College Hospital
FHA inducida por acetaminofén
FHA no inducida por acetaminofén
pH arterial < 7,0 (independiente de la EH) O todos los siguientes INR > 6,5 Creatinina > 3,4 Encefalopatía hepática grados iii-iv O lactato arterial > 3,5 mmol/l a las 4 h, o > 3,0 mmol/l a las 12 h (posreanimación hídrica)
INR > 6,5 (independiente de la EH) O 3 de los siguientes Edad < 10 o > 40 a˜ nos Etiología: no hepatitis A, no hepatitis B, inducida por fármacos Intervalo I-E > 7 días INR > 3,5 Bilirrubina > 17,5 mg/dl
Fuente: O’Grady et al.16 .
acetaminofén y un VPP de 64% y un VPN de 76% en FHA no causada por acetaminofén14 . ALFED. Un puntaje de ALFED ≥ 4 tiene un VPP de 85% y un VPN de 87%15 .
incluye preparaciones herbales, agentes para perder peso y suplementos nutricionales19 .
Causas
La hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y la FHA asociada al embarazo (el síndrome HELLP y el hígado graso del embarazo) son causas poco comunes de FHA. La hepatitis autoinmune y la enfermedad de Wilson se asocian a disfunción crónica, pero pueden comenzar como falla hepática fulminante5 .
Hepatitis viral A nivel mundial, la hepatitis viral aguda aporta hasta el 70% de los casos de FHA. El virus de la hepatitis A raramente ocasiona FHA (0,35%), siendo más frecuente en personas de edad, y con un buen pronóstico (> 60% de sobrevida). El virus de la hepatitis E, dada su fácil vía de transmisión orofecal, es endémica en países del trópico y es ahora la causa más frecuente de FHA en India, China y el Sureste Asiático. Menos del 4% de los casos de hepatitis B desarrollan FHA, pero dada la elevada prevalencia de la enfermedad, esta es la causa de casi un 30% de los casos de FHA en algunas regiones de Europa y la principal causa en Asia, África Subsahariana y la cuenca amazónica. La hepatitis C no suele causar FHA de manera aislada y la hepatitis D suele darse en coinfección con el virus de la hepatitis B17 .
Toxicidad por acetaminofén Corresponde a una sobredosis intencional o inadvertida, o en personas con susceptibilidad (malnutrición o abuso de alcohol). La dosis usual de intoxicación es de 13 a 24 g/día, aunque las dosis terapéuticas de 4 g al día pueden ocasionar un incremento de las transaminasas de manera asintomática después de 4 días de consumo18 .
Lesión hepática inducida por fármacos Adicional al acetaminofén, varios medicamentos aun a dosis terapéuticas están asociados con FHA. Hasta un 75% corresponde a polimedicación con un consumo de una a 8 semanas. Usualmente son reacciones idiosincrásicas y no son dependientes de la dosis. Las más comunes son las debidas a medicación antituberculosa, antiepilépticos, penicilinas y AINE. Sin embargo, la lista es extensa e
Otras causas de falla hepática aguda
Tratamientos específicos El tratamiento pilar de la FHA es el soporte y el retiro del agente causal. No hay terapia para la FHA per se.
Esteroides El uso rutinario de esteroides no está recomendado y puede empeorar el desenlace. La excepción a esto es el uso de esteroides para tratar la hepatitis autoinmune. Prednisolona 40 a 60 mg/día se ha usado en pacientes con FHA de etiología autoinmune; sin embargo, su uso continúa siendo controversial dado el riesgo de favorecer las complicaciones sépticas. Un subgrupo de pacientes con MELD < 27 y EH de bajo grado puede beneficiarse de la administración de esteroides. Sin embargo, el papel del esteroide una vez la FHA haya progresado no está claro, por lo que el uso no debe diferir el plan de trasplante hepático20 .
Lamivudina El análogo nucleósido lamivudina, usado ampliamente para el manejo de la hepatitis B, puede ser empleado en la hepatitis B aguda, aunque la evidencia de su eficacia es equívoca. Sin embargo, debe iniciarse en casos de hepatitis B aguda severa o fulminante (INR > 2 más cualquier grado de EH), con el potencial de prevenir la progresión a FHA y a TOH21 .
Aciclovir La infección por el virus del herpes raramente causa FHA; los pacientes inmunosuprimidos y las mujeres embarazadas
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo en el tercer trimestre están en mayor riesgo. Las lesiones en la piel están presentes solo en un 50% de los casos. El tratamiento es con aciclovir 5 a 10 mg/kg cada 8 h por al menos 7 días22 .
N-acetilcisteína La N-acetilcisteína (NAC) es usada en la intoxicación por acetaminofén. El mecanismo de esta toxicidad está bien estudiado. La mayoría del acetaminofén ingerido (> 80%) es metabolizado y excretado a través de glucoronización y sulfatación. Una peque˜ na porción (< 5-10%) es metabolizada por el citocromo p450 a N-acetil-pbenzoquinoneimina, un metabolito tóxico. Normalmente, el N-acetil-p-benzoquinoneimina es detoxificado a través de conjugación con glutatión, pero, en sobredosis, el sistema del glutatión se satura y el glutatión se depleta. El N-acetil-p-benzoquinoneimina es un radical libre que se une indiscriminadamente a las macromoléculas intracelulares que llevan a una lesión hepatocelular y la muerte. La toxicidad hepática se piensa que ocurre cuando los depósitos de glutatión son menos del 30% de lo normal. La administración de NAC lleva al metabolismo en la pared intestinal y en el hígado, donde es convertido a Lcisteína, el cual es combinado con el ácido glutámico y la glicina para formar el tripéptido glutatión18 . Debe ingerirse lo más temprano posible (< 8 h), siendo útil hasta 24 h después de la ingesta de acetaminofén. La NAC previene y reduce la lesión hepática y disminuye la mortalidad y la EH de manera significativa. No está claro hasta cuándo se debe suspender la NAC, siendo prudente un tratamiento por 72 h o hasta que el INR se normalice. La NAC debe darse por vía oral (140 mg/kg por vía oral o por sonda enteral diluidos en DAD al 5%, seguidos por 70 mg/kg cada 4 h por 17 dosis). La administración oral ha sido ampliamente desplazada por la intravenosa (dosis de carga 150 mg/kg en 200 ml de DAD al 5% en 15 min, dosis de mantenimiento 50 mg/kg en 500 ml de DAD al 5% para 4 h y luego 100 mg/kg en 1 l de DAD al 5% para 16 h)23 . La NAC también es benéfica en la FHA de etiología diferente al acetaminofén, sin embargo, la mejoría fue en casos de EH grados i-ii y la mejoría de la sobrevida fue en el grupo de pacientes libres de TOH24 .
Manejo de la encefalopatía en la falla hepática aguda El soporte específico para la encefalopatía en la FHA puede ser categorizado en25 : 1. Terapia médica dirigida al control de la encefalopatía y el edema cerebral. 2. Estrategias para la reducción de amonio. 3. Otras formas de terapia dirigida para controlar y prevenir complicaciones como la inestabilidad hemodinámica, la falla renal, la coagulopatía, la hipoglicemia y la falla respiratoria. 4. Trasplante hepático y sistemas de soporte hepático artificiales y bioartificiales.
5
Manejo de la encefalopatía y el edema cerebral Soporte neurológico Cabecera elevada, disminuir al máximo la estimulación y la movilización, es necesario proteger la vía aérea en casos de EH grados iii y iv. Para evitar picos de HIC se recomienda anestésico local presucción por el TOT, así como el control de la agitación. Se deben reservar dosis bajas de benzodiacepinas como último recurso en caso de agitación severa25 .
Monitorización de la PIC Los signos usuales de aumento de la PIC son poco útiles en la FHA; muchos centros han optado por un dispositivo de monitorización extraparenquimatoso una vez el paciente desarrolle encefalopatía grado iii o iv, asegurando una previa intubación orotraqueal y sedación bajo anestesia con propofol, y habiendo corregido intensivamente la coagulopatía. El sitio estándar es el área frontal derecha para evitar el lado dominante, el seno sagital y la corteza motora25 . Los transductores subdurales, seguidos por los epidurales, son los más comúnmente usados por su menor tasa de complicaciones, con un porcentaje de hemorragia intracraneal del 2,6%26 . La meta es lograr unas PIC menores de 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral > 50 mmHg todo el tiempo. Elevaciones prolongadas de más de 2 h de PIC > 40 mmHg o una reducción de la PPC < 50 mmHg son consideradas contraindicaciones para el trasplante hepático. No existe evidencia fuerte para monitorizar la PIC; sin embargo, el hecho de que esta monitorización detecte HTE en un 50% de los casos y aumente la frecuencia de la terapia hiperosmolar y la probabilidad de TOH la hace una herramienta útil para ser usada en casos severos seleccionados a juicio clínico27 .
Osmoterapia Si hay evidencia de HIC, ya sea por la monitorización de la PIC o por signos neurológicos obvios (postura de descerebración o anormalidades pupilares), los agentes osmóticos ofrecen un descenso del edema cerebral transitorio. En series peque˜ nas ha corregido la PIC elevada y mejorado la sobrevida en pacientes con FHA. Sin embargo, el efecto es transitorio o no muy útil en casos de HIC severa (PIC > 60 mmHg)28 . No está recomendado su uso profiláctico, el uso terapéutico es manitol en bolo al 20%, 0,5 a 1 g/kg en 5 min, respuesta de 15 a 60 min; puede haber un incremento paradójico de la PIC en un 20% de los pacientes, funciona mejor en la HTE leve a moderada25 .
Soluciones hipertónicas La solución salina hipertónica como medida profiláctica es recomendada en pacientes con alto riesgo de desarrollar edema cerebral (amonio sérico elevado, encefalopatía de alto grado, lesión renal aguda y/o requerimientos de vasopresores). Como medida terapéutica, unos niveles séricos de sodio objetivo de 145 a 155 mmol/l disminuyen los valores de PIC y la incidencia de HTE en pacientes con FHA y EH grado iii y iv29 .
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Barbitúricos Pueden ser considerados cuando la HIC no responde al tratamiento convencional; es importante resaltar la hipotensión arterial que produce y su marcada disminución de depuración en pacientes con FHA. Se ha observado mejoría con tiopental en series de casos de pacientes con FHA y HTE refractaria. La dosis recomendada de carga es de 3 a 5 mg/kg en 15 min, seguida de una infusión de 0,5 a 2 mg/h30 . Hipotermia Datos de estudios de pacientes que van a trasplante hepático por FHA evidencian que la HTE durante la disección y la fase de reperfusión puede ser prevenida por la hipotermia durante la cirugía. A pesar de que la hipotermia moderada (32 a 35 ◦ C) disminuye el FSC, el metabolismo cerebral, la captación de amonio por el cerebro, la síntesis de glutamina y la HTE, su uso aún es tema de discusión31 . Un estudio de cohortes retrospectivo mejoró la sobrevida con la hipotermia en el subgrupo de pacientes jóvenes (< 25 a˜ nos) con FHA por intoxicación por acetaminofén32 . Anticonvulsivantes Aunque no son las manifestaciones predominantes en la FHA, las convulsiones incrementan la PIC y pueden causar hipoxia cerebral y aumentar el edema cerebral. Debido a esto, en caso de sospecha es necesario un electroencefalograma, y de confirmarse, se prefiere el uso de propofol, levetiracetam o benzodiazepinas de acción corta. El uso de ácido valproico debe ser evitado por el riesgo de incrementar la hiperamonemia33 . El uso profiláctico de fenitoína no previene el edema cerebral ni las convulsiones ni mejora la sobrevida34 . Hiperventilación Los pacientes con FHA usualmente hiperventilan espontáneamente, lo cual no debe ser inhibido. La hiperventilación terapéutica no mostró ninguna reducción del edema cerebral, de la PIC ni beneficio alguno de la sobrevida en pacientes con FHA, por lo que su instauración profiláctica no está indicada. No se considera manejo de rutina, solo una medida de rescate aguda que puede diferir la herniación cerebral inminente. Una moderada reducción de la pCO2 a 25 a 30 mmHg es útil en disminuir la PIC una vez el edema cerebral se ha desarrollado35 .
Estrategias para la reducción de amonio Lactulosa La lactulosa evita la absorción de amonio producido por las bacterias colónicas. Su beneficio ha sido seriamente cuestionado y su popularidad depende más de la experiencia clínica que de una fuerte evidencia científica36 . A pesar de encontrar un leve incremento en el tiempo de sobrevida, no hubo diferencia en la severidad de la encefalopatía ni en el desenlace en general. Puede iniciarse por vía oral o rectal, 30 a 60 g cada 6 a 8 h, en casos leves de encefalopatía, sin producir diarrea, y teniendo en cuenta que la distensión abdominal puede interferir en el campo quirúrgico durante el trasplante hepático37 .
L-ornitina L-aspartato Es una sal estable de los aminoácidos ornitina y ácido aspártico. Estos 2 aminoácidos se convierten en glutamato en los músculos y los hepatocitos. Este glutamato por la glutamina sintetasa se combina con el amonio para producir glutamina, reduciendo así el amonio sanguíneo. En modelos animales con FHA, L-ornitina L-aspartato previno el edema cerebral y la EH, la cual fue acompa˜ nada por una regulación al alta de la actividad de la glutamina sintetasa muscular y de los niveles de glutamina plasmática, indicando que L-ornitina L-aspartato en FHA puede ser benéfica. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado reciente no la asoció a una reducción de los niveles de amonio ni a una mejoría de la encefalopatía o la sobrevida38 .
Otras formas de terapia dirigida para controlar y prevenir complicaciones Prevención y tratamiento de la infección Usualmente hay alteración de la defensa del huésped, en la opsonización y en la quimiotaxis; la literatura evidencia que hasta un 80% de los pacientes presenta sepsis de etiología bacteriana. Se deben promover técnicas asépticas, desinvasión temprana con cambios de catéteres intravenosos si hay signos de infección local, retirada temprana de sondas vesicales, sobre todo en pacientes anúricos. Dado que la mayoría de las infecciones ocurren en las primeras 72 h, se ha propuesto el uso temprano de antibióticos profilácticos de amplio espectro. Aunque se demostró una reducción en la incidencia de infección, esta fue comparada con la incidencia de infección en estudios previos, y el estudio fue dise˜ nado para evaluar el beneficio de adicionar descontaminación selectiva39 . Por tal razón, no se puede hacer esta recomendación de manera rutinaria, sobre todo si hay un bajo grado de encefalopatía. Cualquier caída en la presión sanguínea o en el gasto urinario, deterioro de la encefalopatía, desarrollo de acidosis severa o coagulación intravascular diseminada, de manera no explicada, debe considerarse un signo de sepsis, lo que ameritaría el uso temprano de antibióticos empíricos40 . Soporte hemodinámico En los pacientes con FHA se alteran dramáticamente los parámetros cardiovasculares. Cambios tempranos incluyen un incremento en la presión portal, secuestro sanguíneo esplácnico y disminución del retorno venoso. La alteración hemodinámica más relevante es la vasodilatación arterial sistémica secundaria a la disminución del tono vasomotor. El estado de la volemia puede ser difícil de evaluar en pacientes con FHA, por lo que es necesario averiguar si se es respondedor a volumen (300 ml en bolo de cristaloides) dirigido por parámetros dinámicos (variabilidad de la presión de pulso) o ecocardiográficos (índices de vena cava inferior), antes de iniciar soporte vasopresor. Dentro de los cristaloides, se prefiere la solución salina normal en caso de hiponatremia, encefalopatía grado iii y iv que amerite metas de sodio sérico de 152 mmol/l; de lo contrario, se prefiere lactato de Ringer para evitar la acidosis hiperclorémica. Dentro de los vasopresores, el más usado es la noradrenalina, para mantener una PAM de 75 mmHg y una presión de perfusión cerebral de 60 a 80 mmHg41 .
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Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo En pacientes que permanezcan hipotensos a pesar de una adecuada reanimación y soporte vasopresor debe sospecharse, además de sepsis, una insuficiencia suprarrenal, la cual es frecuente y se correlaciona con la severidad de la enfermedad42 . Soporte transfusional Aunque el INR prolongado constituye parte de la definición de la FHA, la magnitud de la diátesis hemorrágica permanece sin definir. La síntesis de factores de coagulación está disminuida, mientras el consumo puede estar aumentado, por lo que usualmente las plaquetas están por debajo de 150.000. A pesar de esto, se ha comprobado una homeostasis medida por tromboelastografía, razón por la cual el sangrado clínicamente significativo es raro (5%)43 . En ausencia de sangrado, no se recomienda la corrección del INR con plasma, dado que la corrección innecesaria oscurece la tendencia del INR, la cual es valiosa para evaluar el pronóstico y la recuperación. El uso de vitamina K (5-10 mg sc) debe administrarse de rutina, desde que una deficiencia de esta vitamina ha sido reportada en pacientes con FHA. En ausencia de sangrado el umbral de plaquetas es < 10.000/mm3 ; algunos expertos recomiendan un manejo más conservador, por debajo de 20.000, especialmente en pacientes sépticos. En pacientes con sangrado significativo niveles por debajo de 50.000/mm3 ameritan transfusión. En caso de procedimientos invasivos, especialmente la inserción de monitorización de PIC, la meta es corregir el INR hasta un valor inferior a 1,5, aunque esta conducta no ha sido evaluada44 . El uso profiláctico de antagonistas de receptores de histamina 2 (y, por inferencia, inhibidores de la bomba de protones) reduce el sangrado gástrico por estrés en pacientes con FHA45 . Terapia de reemplazo renal La lesión renal aguda es una complicación frecuente que ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con FHA. La frecuencia del da˜ no es aún mayor en la sobredosis por acetaminofén o en otras hepatotoxinas con nefrotoxicidad directa (envenenamiento por Amanita, TMP-SMX), en donde predomina la aparición temprana de necrosis tubular aguda (definida como niveles de sodio urinario > 20 mmol/l con sedimento activo). Por otra parte, secundario a las alteraciones hemodinámicas y al compromiso de la función hepática, los pacientes con FHA de manera tardía pueden desarrollar una falla renal funcional que asemeja un síndrome hepatorrenal (sedimento normal, sodio urinario < 10 mmol/l)46 . En pacientes con FHA, la terapia de reemplazo renal es usada usualmente para corregir la sobrecarga de volumen intravascular, la acidosis o la alteración electrolítica, más que corregir la azoemia. Debe iniciarse de manera temprana antes de que se exacerben complicaciones como la HIC o la inestabilidad cardiovascular. Por esta misma razón, se prefiere el modo continuo, al ofrecer una mayor estabilidad hemodinámica e intracraneal47 . Intubación orotraqueal y ventilación mecánica Las maniobras terapéuticas durante la intubación orotraqueal en pacientes con FHA y encefalopatía de alto grado
7 incluyen preoxigenación, prevención de hipercapnia y evitar la hipotensión. Se prefiere el bloqueo neuromuscular con cisatracurio debido a su corta vida media y metabolismo no dependiente del hígado ni del ri˜ nón. Los modos estándar de ventilación mecánica pueden ser usados, respetando la ventilación mecánica protectora con bajos VT , usando capnografía y tolerando la mínima sedación necesaria que permita una valoración neurológica objetiva48 . Soporte metabólico y nutricional Casi la mitad de los pacientes con FHA desarrollan hipoglicemia; se debe realizar una monitorización estricta cada 2 a 3 h, y si es inferior a 60 mg/dl, se debe corregir con un bolo intravenoso de 50 a 100 ml de DAD al 50%. La hiperglicemia puede contribuir al incremento de la PIC por un aumento de la entrada de glucosa, que lleva a un incremento del ácido láctico cerebral; es por esto que se debe optar por una normoglicemia. La FHA es un estado hipercatabólico, por lo que los requerimientos energéticos se incrementan hasta en un 60%. No hay razón para restringir las proteínas en la FHA; al menos 40 g de proteínas al día deben ser administrados inicialmente. Los aminoácidos ramificados no ofrecen ventajas adicionales, a excepción del paciente con diálisis reciente, en el cual las pérdidas de estos aminoácidos pueden estar aumentadas. Se debe corregir la hipokalemia, la hipomagnesemia, la hipofosfatemia y la hipocalcemia49 .
Trasplante hepático y sistemas de soporte hepático bioartificial Trasplante hepático Gracias a los avances en la medicina crítica y la tendencia a etiologías más benignas, la sobrevida espontánea ha mejorado de un 10-20% hasta un 40%. Sin embargo, el trasplante hepático ortotópico (THO) se ha considerado el patrón oro para el manejo de la FHA, dado que es la única terapia definitiva para los pacientes incapaces de regenerar suficientes hepatocitos para sostener la vida. Ha mejorado la sobrevida en general de los pacientes con FHA, especialmente en la no producida por acetaminofén. Aproximadamente el 30-50% de estos pacientes requieren THO, comparado con el 10% de las FHA secundarias a intoxicación por acetaminofén50 . La FHA es la causa del 7 al 8% de todos los THO en EUA y en Europa. Aproximadamente el 70% de los pacientes con FHA cumplen criterios para trasplante, tan solo del 22 al 43% son enlistados y del 29 al 56% son trasplantados. Con un tiempo promedio en la lista de espera de 3,5 días, la mortalidad durante esta es del 6,3 al 27,7%. A pesar de una sobrevida con el THO no superior a la de los pacientes cirróticos, ha mejorado a porcentajes de 70 a 80% a un a˜ no51 . La selección de pacientes está frecuentemente basada en los criterios pronósticos del King´s College Hospital. Es importante resaltar que los datos que soportan la decisión del trasplante en la intoxicación por acetaminofén están bien definidos (VPP de muerte sin trasplante 0,98 y VPN 0,82). Pero la decisión para definir el trasplante por otras causas no está tan clara, debido a la variedad de etiologías y respuestas al tratamiento52 , por lo que es útil disponer de
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escalas pronósticas como el MELD y el ALFED, mencionadas anteriormente.
Sistemas de soporte hepático artificiales y bioartificiales En muchos pacientes la causa de la FHA es reversible y si se brinda un soporte hepático a corto término, el hígado se puede regenerar. Aunque el trasplante puede ser una solución a corto plazo, las complicaciones de la inmunosupresión llevan a que un soporte temporal sea una alternativa atractiva. La búsqueda de estos dispositivos de asistencia hepática lleva 60 a˜ nos53 . Los dispositivos pueden ser biológicos o no biológicos. Los métodos han adaptado los principios usados en la plasmaféresis, donde la sangre pasa a través de un filtro de poros grandes y el sobrenadante luego pasa a un sistema de reemplazo hepático. Los sistemas artificiales incluyen la separación fraccionada del plasma y sistema de adsorción (marca Prometheus) y un sistema de adsorción molecular y recirculación (MARS por sus siglas en inglés). Este último es quizás el sistema no biológico más prominente, en el cual la sangre es dializada en contra de la albúmina al 20%, para pasar luego a una columna de carbón activado y a una columna de resinas de intercambio aniónico. A través de esta serie de columnas, el sistema es capaz de excretar toxinas solubles en agua y unidas a proteínas, pero no reemplaza las funciones exocrinas o inmunológicas del hígado25 . MARS ha demostrado mejorar la encefalopatía, la función renal y los parámetros hemodinámicos en pacientes con falla hepática crónica agudizada54 . En FHA, un ensayo clínico aleatorizado francés reciente comparó la terapia MARS más el manejo médico estándar versus solo el manejo medico estándar. El estudio no encontró diferencias significativas en la sobrevida a 6 meses, sin embargo, el tiempo medio en lista de trasplante fue de solo 16,2 h, y el 75% de los pacientes fueron a THO dentro de las primeras 24 h. En el grupo MARS, 14 de 53 pacientes no completaron al menos 5 h de terapia MARS. Entonces, a pesar del resultado negativo, el estudio no tuvo el poder suficiente para mostrar el beneficio potencial en la sobrevida libre de trasplante a los 6 meses en pacientes con FHA secundaria a acetaminofén. Por lo anterior, sería interesante realizar futuros estudios, especialmente en regiones en donde la alternativa del trasplante no está disponible o los donantes son escasos55 . Los recambios plasmáticos de alto volumen fueron publicados recientemente por primera vez por un grupo escandinavo para demostrar el beneficio en la sobrevida libre de trasplante en casos de FHA. Los recambios, definidos como el 15% del peso corporal ideal (8 a 12 l de plasma fresco congelado), aproximadamente 9 h por sesión, por una media de 2,4 sesiones, lograron aumentar la sobrevida al alta hospitalaria (58,7 versus 47,8%, hazard ratio 0,56; IC 95% 0,36-0,86; p = 0,0083), atribuible a la atenuación de la activación de la inmunidad innata y la mejoría de la disfunción múltiple de órganos56 . En los dispositivos biológicos, hepatocitos de humanos u otro mamífero son usados en cartuchos de circuitos extracorpóreos. Actualmente, se dispone de 5 sistemas, y aún no han demostrado mejoras en el desenlace, con o sin trasplante hepático, por lo que ninguno puede ser recomendado y actualmente solo son usados a nivel experimental57 .
Conclusión Mientras la mortalidad de la FHA continúa mejorando, el objetivo siempre será evitar la FHA en primer lugar, encaminado a la prevención y medidas de salud pública frente a la ingesta de alcohol y otras sustancias hepatotóxicas, incluidos los medicamentos. El manejo de la FHA reta nuestras mejores habilidades como médicos intensivistas. Se debe garantizar un oportuno diagnóstico de la FHA para considerar el uso de terapias específicas. Todos los pacientes, independientemente de la etiología de la FHA, deben recibir NAC, dado que la evidencia demuestra una mejoría espontánea de la sobrevida. Asimismo, todos los pacientes deben ser remitidos a la Unidad de Cuidado Intensivo con experticia en el manejo de FHA y disponibilidad de trasplante hepático. Medidas para reducir el riesgo de infecciones y el edema cerebral, y el pronto tratamiento de estas complicaciones, van a incrementar las posibilidades de sobrevida del paciente. El THO continúa siendo la terapia más efectiva para los pacientes con FHA con criterios de pobre pronóstico. A pesar de que varias opciones terapéuticas aún requieren estudios adicionales, los sistemas de soporte hepático extracorpóreo, sobre todo los recambios plasmáticos de alto volumen, deben ser considerados, especialmente en lugares o situaciones donde no se disponga de una adecuada oportunidad o esté contraindicado el THO.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A la Fundación Clínica Shaio y al Hospital Clínic de Barcelona.
Bibliografía 1. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J. Acute liver failure. Lancet. 2010;376:190---201. 2. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh AO, Caldwell SH, Mehta RL, et al., Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U. S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498---508. 3. Tandon BN, Bernauau J, O’Grady J, Gupta SD, Krisch RE, Liaw YF, et al. Recommendations of the International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14:403---4. 4. Whitehouse T, Wendon J. Acute liver failure Best Pract Res Clin. Gastroenterol. 2013;27:757---69. 5. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: Redefining the syndromes. Lancet. 1993;342:273---5. 6. Punzalan C, Barry C. Acute liver failure: Diagnosis and management. J Intensive Care Med. 2016;31:642---53. 7. Strauss G, Knudsen G, Kondrup J, Møller K, Larsen F. Cerebral metabolism of ammonia and amino acids in patients with fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 2001;121:1109---19. 8. Larsen FS, Adel Hansen B, Pott F, Ejlersen E, Secher NH, Paulson OB, et al. Dissociated cerebral vasoparalysis in acute liver failure. A hypothesis of gradual cerebral hyperaemia. J Hepatol. 1996;25:145---51.
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
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ARTICLE IN PRESS
Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo 9. Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD position paper: The management of acute liver failure: Update 2011. The American Association for the Study of Liver Diseases; 2011. 10. Rolando N, Wade J, Davalos M, Wendon J, Philpott-Howard J, Williams R. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology. 2000;32:734---9. 11. Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases position paper on acute liver failure 2011. Hepatology. 2012;55:965---7. 12. Cortés L, Córdoba J, Montoro MA, García Pagán JC. Encefalopatía hepática. En: Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2.a ed. Madrid: Jarpyo Editores, S. A.; 2012. 13. Bhatia V, Singh R, Achary SK. Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut. 2006;55:98---104. 14. Du WB, Pan XP, Li LJ. Prognostic models for acute liver failure. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010;9:122---8. 15. Kumar R, Shalimar, Sharma H, Goyal R, Kumar A, Khanal S, et al. Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure. Gut. 2012;61:1068---75. 16. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989;97:439---45. 17. Schiødt FV, Davern TJ, Shakil AO, McGuire B, Samuel G, Lee WM. Viral hepatitis-related acute liver failure. Am J Gastroenterol. 2003;98:448---53. 18. Larson AM. Acetaminophen hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2007;11:525---48. 19. Reuben A, Koch DG, Lee WM. Drug-induced acute liver failure: Results of a U. S. multicenter, prospective study. Hepatology. 2010;52:2065---76. 20. Mendizabal M, Marciano S, Videla M, Anders M, Zerega A, Balderramo DC, et al. Fulminant presentation of autoimmune hepatitis: Clinical features and early predictors of corticosteroid treatment failure. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27:644---8. 21. Tillmann H, Hadem J, Leifeld L, Zachou K, Canbay A, Eisenbach C, et al. Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute or fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat. 2006;13:256---63. 22. Peters DJ, Greene WH, Ruggiero F, McGarrity TJ. Herpes simplex-induced fulminant hepatitis in adults: A call for empiric therapy. Dig Dis Sci. 2000;45:2399---404. 23. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, Forbes A, Gove C, Alexander GJ, et al. A prospective controlled trial of intravenous N-acetylcysteine in paracetamol-induced fulminant hepatic failure. BMJ. 1991;303:1024---9. 24. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplantfree survival in early stage non-acetaminophenacute liver failure. Gastroenterology. 2009;137:856---64. 25. Shalimar, Acharya SK. Management in acute liver failure. J Clin Exp Hepatol. 2015;5 Suppl 1:S104---15. 26. Peck M, Wendon J, Sizer E, Auzinger G, Bernal W. Intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A review of 10 years experience. Crit Care. 2010;14 Suppl 1:P542. 27. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, Durkalski V, Sanders C, Lee WM, U. S. Acute Liver Failure Study Group. Outcomes and complications of intracranial pressure monitoring in acute liver failure: A retrospective cohort study. Crit Care Med. 2014;42:1157---67. 28. Canalese J, Gimson AE, Davis C, Mellon PJ, Davis M, Williams R. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut. 1982;23:625---9.
9 29. Murphy N, Auzinger G, Bernal W, Wendon J. The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure. Hepatology. 2004;39:464---70. 30. Forbes A, Alexander GJ, O’Grady JG, Keays R, Gullan R, Dawling S, et al. Thiopental infusion in the treatment of intracranial hypertension complicating fulminant hepatic failure. Hepatology. 1989;10:306---10. 31. Stravitz RT, Larsen FS. Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med. 2009;37 7 Suppl:S258---64. 32. Karvellas C, Stravitz R, Battenhouse H, Lee W, Schilsky M. Therapeutic hypothermia in acute liver failure: A multi-center retrospective cohort analysis. Liver Transpl. 2015;21:4---12. 33. Warrillow S, Bellomo R. Preventing cerebral oedema in acute liver failure: The case for quadruple-H therapy. Anaesth Intensive Care. 2014;42:78---88. 34. Bhatia V, Batra Y, Acharya SK. Prophylactic phenytoin does not improve cerebral edema or survival in acute liver failure–A controlled clinical trial. J Hepatol. 2004;41:89---96. 35. Ede RJ, Gimson AE, Bihari D, Williams R. Controlled hyperventilation in the prevention of cerebral oedema in fulminant hepatic failure. J Hepatol. 1986;2:43---51. 36. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: Systematic review of randomised trials. BMJ. 2004;328:1046. 37. Alba L, Hay JE, Angulo P, Lee WM. Lactulose therapy in acute liver failure. J Hepatol. 2002;36:33A. 38. Acharya SK, Bhatia V, Sreenivas V, Khanal S, Panda SK. Efficacy of L-ornithine L-aspartate in acute liver failure: A doubleblind, randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2009;136:2159---68. 39. Rolando N, Wade J, Stangou A, Gimson A, Wendon J. Prospective study comparing the efficacy of prophylactic parenteral antimicrobials, with or without enteral decontamination, in patients with acute liver failure. Liver Transpl Surg. 1996;2:8---13. 40. Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV, Reisch J, et al. Infection and the progression of encephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology. 2003;125:755---64. 41. Stravitz R, Kramer D. Management of acute liver failure. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:542---53. 42. Harry R, Auzinger G, Wendon J. The clinical importance of adrenal insufficiency in acute hepatic dysfunction. Hepatology. 2002;36:395---402. 43. Boks AL, Brommer EJ, Schalm SW, van Vliet HH. Hemostasis and fibrinolysis in severe liver failure and their relation to hemorrhage. Hepatology. 1986;6:79---86. 44. Munoz SJ, Stravitz RT, Gabriel DA. Coagulopathy of acute liver failure. Clin Liver Dis. 2009;13:95---107. 45. MacDougall BR, Bailey RJ, Williams R. H2-receptor antagonists and antacids in the prevention of acute gastrointestinal haemorrhage in fulminant hepatic failure. Two controlled trials. Lancet. 1977;1:617---9. 46. Moore K. Renal failure in acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:967---75. 47. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med. 1993;21:328---38. 48. Baudouin SV, Howdle P, O’Grady JG, Webster NR. Acute lung injury in fulminant hepatic failure following paracetamol poisoning. Thorax. 1995;50:399---402. 49. Koretz R, Avenell A, Lipman T. Nutritional support for liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5. CD008344. 50. Lee WM. Etiologies of acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28:142---52. 51. Germani G, Theocharidou E, Adam R, Karam V, Wendon J, O’Grady J, et al. Liver transplantation for acute liver failure
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004
+Model ACCI-192; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
10 in Europe: Outcomes over 20 years from the ELTR database. J Hepatol. 2012;57:288---96. 52. Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med. 2002;137:947---54. 53. Karvellas C, Subramanian R. Current evidence for extracorporeal liver support systems in acute liver failure and acute-on-chronic liver failure. Crit Care Clin. 2016;32:439---51. 54. Khuroo MS, Farahat KL. Molecular adsorbent recirculating system for acute and acute-on-chronic liver failure: A metaanalysis. Liver Transpl. 2004;10:1099---106.
M.A. Mercado Díaz 55. Saliba F, Camus C, Durand F, Mathurin P, Letierce A, Delafosse B, et al. Albumin dialysis with a noncell artificial liver support device in patients with acute liver failure: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2013;159: 522---31. 56. Larsen F, Schmidt L, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, et al. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol. 2016;64:69---78. 57. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. JAMA. 2003;289:217---22.
Cómo citar este artículo: Mercado Díaz MA. Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2019. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.11.004