Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

¶ E – 4-007-C-10

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera P. Wicart, R. Seringe Los trastornos de la estática de los miembros interiores o de la marcha en los niños son un motivo frecuente de consulta, a veces de urgencia. La mayor parte de las consultas por trastornos estáticos se debe a preocupaciones paternas sin motivo ante hallazgos no patológicos. En estos casos, se debe tranquilizar a la familia. Los trastornos estáticos de los miembros inferiores en los niños pequeños suelen desaparecer de forma espontánea. En estas ocasiones también deben diagnosticarse auténticas enfermedades. Los signos que deben llamar la atención del médico son: el carácter unilateral del trastorno estático, su empeoramiento, su observación en niños mayores de 3 años o, con más motivo, al final o cerca del final del crecimiento. Un paso en rotación medial o lateral puede revelar un trastorno neurológico. Conviene distinguir una enfermedad de Blount o un raquitismo del genu varum fisiológico del niño pequeño. La primera fase del análisis etiológico se basa esencialmente en una anamnesis precisa, completada con una exploración física ortopédica, neuroortopédica y del niño en su conjunto, de forma completa y rigurosa, y en ocasiones repetida. Este enfoque clínico suele ser suficiente para descartar las auténticas enfermedades. En función de las anomalías clínicas que se pongan de manifiesto, se solicitarán diversas pruebas complementarias (radiografía), o una consulta especializada (neurología o endocrinología). Conviene diferenciar la cojera de evitación, que trata de impedir un apoyo doloroso, de la cojera compensatoria, correspondiente a una adaptación a una alteración de la actividad muscular de origen neuromuscular u osteoarticular. El análisis etiológico de las cojeras de evitación se efectúa esencialmente mediante la anamnesis y la clínica. Las exploraciones complementarias, de laboratorio o radiográficas contribuyen a la progresión del proceso diagnóstico y son indispensables en caso de cojera de instauración reciente. De forma esquemática, en los niños pequeños de 1-2 años, la principal hipótesis etiológica por orden de frecuencia y de gravedad potencial es la infección osteoarticular, pero las fracturas son frecuentes. En los niños de 3-8 años, se debe buscar una infección osteoarticular en primer lugar. El diagnóstico de sinovitis aguda transitoria o «reumatismo de cadera» sólo debe aceptarse tras la eliminación de trastornos tales como un tumor óseo benigno (osteoma osteoide), o un tumor maligno, una monoartritis inflamatoria, una osteocondritis primaria de cadera, un traumatismo con o sin fractura, una apofisitis, una leucemia, etcétera. El diagnóstico de sinovitis aguda transitoria debe ponerse en duda si los trastornos persisten más de 7 días. En niños mayores de 9 años, el diagnóstico que no debe pasarse por alto es el de la epifisiólisis femoral superior, porque este trastorno puede comprometer gravemente el futuro funcional de la cadera. Los otros diagnósticos previamente citados siguen siendo posibles. Por último, en los niños no debe aceptarse de entrada un origen psicógeno o una tendinitis o esguince ya que puede llevar a un diagnóstico tardío de un trastorno potencialmente grave. El estudio etiológico de una cojera compensatoria es superponible al de un trastorno estático de los miembros inferiores, cuando se trata de diagnosticar una enfermedad ortopédica o neurológica. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Niño; Genu valgum; Genu varum; Cadera dolorosa; Cojera de evitación; Cojera compensatoria

Plan ¶ Introducción

2

¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores Anomalías de rotación de los miembros inferiores Deformaciones frontales de las rodillas Estudio clínico Estudio radiológico Genu varum Genu valgum Trastornos estáticos de los pies

2 2 4 4 5 6 8 9

Pediatría

¶ Cojera Análisis de una cojera Cojera de evitación Cojera compensatoria

11 11 12 15

¶ Otros trastornos de la marcha Desigualdad de longitud de los miembros inferiores Trastornos estáticos de los miembros inferiores

15 15 16

¶ Conclusión

16

1

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

■ Introducción Los trastornos de la estática de los miembros inferiores y las cojeras infantiles son síntomas que pueden revelar afecciones puramente ortopédicas o a veces neurológicas. Una anamnesis detallada, una exploración física precisa y, en ocasiones, las exploraciones complementarias adecuadas, son los elementos clave del diagnóstico.

■ Trastornos estáticos de los miembros inferiores Los trastornos estáticos de los miembros inferiores constituyen un motivo frecuente de consulta. Aunque en la mayoría de las ocasiones son fisiológicos, esta consulta puede ser la ocasión para detectar una enfermedad. El médico tiene aquí un doble papel: por una parte, debe tranquilizar a los padres ante las deformaciones fisiológicas y precisar su evolución, que en la mayoría de las ocasiones es favorable durante la maduración esquelética. Por otra parte, a pesar de la aparente banalidad de las deformaciones, debe mantener la vigilancia en el proceso diagnóstico, detectando los trastornos patológicos. De este modo, el estudio clínico debe incluir de forma sistemática una evaluación neuroortopédica, para detectar las formas frustradas de enfermedades neurológicas como las miopatías o la enfermedad motriz cerebral [1]. En este contexto, nunca se insistirá lo suficiente en la calidad y el rigor de la exploración física, que se repetirá en el tiempo, y que permitirá evitar al niño pruebas complementarias carentes de utilidad. La anamnesis determina la relevancia de los trastornos, su momento de aparición y su evolución. Deben buscarse antecedentes personales (prematuridad) o familiares. La exploración física de los padres puede tener un valor pronóstico en este contexto. La exploración neuroortopédica se realiza de forma sistemática. La edad de aparición de la marcha se debe precisar. Si excede de los 18 meses, hay que sospechar una enfermedad motriz cerebral o una enfermedad neuromuscular. Hay que pedir al niño que se siente en el suelo y que se levante deprisa. La necesidad de empujarse con la mano en el muslo, lo que indica una disminución de la fuerza muscular de la raíz de los miembros inferiores (signo de Gowers), indica con fuerza una enfermedad neurológica. También se debe apreciar el tono muscular (espástico o hipotónico). Una alteración de la marcha sobre la punta de los pies y sobre los talones, en especial con una garra dinámica de los dedos de los pies en este último caso, puede revelar una afección neurológica. La búsqueda de signos

cutáneos sobre la línea media posterior a nivel de la columna, indicativa de un disrafismo espinal, completa este estudio de detección selectiva.

Anomalías de rotación de los miembros inferiores (Fig. 1) La torsión de los huesos largos de los miembros inferiores se traduce por un desplazamiento de los ejes transversales epifisarios. La anteversión femoral, que es de alrededor de 40° al nacer, alcanza los 30° al año de edad. Una disminución progresiva hace que en la edad adulta [1-3] esta cifra sea de 15°. Una desviación de más o menos 10° puede considerarse fisiológica [4]. Se admite que la torsión lateral de la tibia pasa de 0° al nacer a un valor promedio de 20°. En la edad adulta, la media se sitúa hacia los 25°, con límites normales de 0 a 40° [1]. La evaluación de las anomalías de rotación se basa en la exploración física. En este ámbito, el estudio de Staheli (Fig. 2) es fiable y fácilmente reproducible para un mismo observador [1-3, 5]. Este estudio consta de tres elementos clínicos. • el ángulo del paso es el resultado de las torsiones axiales; • las amplitudes de rotación de la cadera se miden en decúbito prono (cadera en extensión, rodilla flexionada), observando el ángulo obtenido por la acción de la simple gravedad para disminuir las variaciones debidas a la evolución de la elasticidad ligamentosa; • el ángulo «pie-muslo» se mide en decúbito prono (cadera en extensión, rodilla flexionada) determinando el ángulo formado por los ejes longitudinales del muslo y del pie. En caso de deformación del pie, se asocia la medición del eje bimaleolar respecto al eje longitudinal del muslo.

Actitud en rotación medial Anteversión femoral excesiva Desde el punto de vista anatómico, la hiperanteversión femoral se debe a una torsión excesiva de la diáfisis femoral. La anteversión «denominada» exagerada del cuello femoral suele ser de origen familiar y no es más que una endorrotación femoral. No existen anomalías de la cadera, porque el defecto observado es subyacente. La traducción clínica es un «estrabismo rotuliano» durante la marcha (Fig. 3A). Pueden observarse caídas, sobre todo al correr. También se añade un aspecto estético característico. En la anamnesis suele encontrarse una posición sentada en «W» denominada de sastre invertida (Fig. 3B). La apreciación clínica de la anteversión femoral se realiza en decúbito prono, con las rodillas flexionadas a 90° [6]. Figura 1. Anomalías de rotación de los miembros inferiores.

Anomalías de la rotación de los miembros inferiores

Rotación medial Hiperendorrotación femoral (anteversión denominada del cuello femoral excesiva) Torsión tibial medial Enfermedad neurológica Metatarso varo (u otra enfermedad del pie con aducción intensa)

2

Rotación lateral Epifisiólisis femoral superior Enfermedad neurológica (miopatía) Retracción iatrogénica de los músculos glúteos Retrotorsión femoral Torsión tibial lateral excesiva

Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Rotación medial

Rotación lateral

A

B

C

Figura 2. Estudio de Staheli. A. Ángulo del paso. B. Amplitud de las rotaciones de la cadera: ángulo obtenido por la acción de la gravedad en decúbito prono. C. Ángulo pie-muslo: ángulo formado por los ejes longitudinales del muslo y del pie.

Figura 3. Hiperanteversión femoral. A. Estrabismo rotuliano. B. Posición sentada en «W».

Al palpar el relieve del trocánter mayor se aprecia el ángulo de rotación medial que corresponde a la prominencia máxima de éste (Fig. 4). Según Miller [7], el margen de error de esta técnica es de 10°, comparable a la precisión de la ecografía y de la TC. El estudio de las rotaciones de la cadera muestra una amplitud de rotación medial más elevada que la de la rotación lateral. Una hiperanteversión femoral se clasifica como grave si la rotación medial alcanza los 90° con una rotación lateral nula [1]. La radiografía de la pelvis en proyección frontal no está indicada. Cuando se realiza esta prueba con las rótulas estrictamente colocadas en el cénit, se observa un aspecto de coxa valga con rotura de la línea cervicoobturatriz (arco de Shenton). Esta «seudodisplasia» femoral no es más que el resultado de la proyección plana de la hiperanteversión femoral. Si es preciso, una radiografía de la pelvis con los miembros inferiores en rotación medial haría desaparecer este aspecto de coxa valga (aún denominada coxa antetorsa). Al final de este estudio, en la mayoría de los casos se diagnostica una hiperanteversión femoral aislada, por lo general de Pediatría

Figura 4. Medición clínica de la anteversión femoral: ángulo de rotación medial que corresponde a la prominencia máxima del trocánter mayor.

carácter familiar, lo que permite concienciar a los padres de que los trastornos de la marcha observados suelen mejorar durante el crecimiento y es excepcional que persistan problemas

3

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Figura 5. Rotación tibial medial: obsérvese la orientación medial de los pies, que son normales, con las rótulas de frente.

Figura 6. Paso en rotación lateral en un niño con un disrafismo espinal.

Actitud en rotación lateral (Fig. 6) funcionales en la edad adulta. La antetorsión femoral disminuye durante la maduración esquelética. En otros casos, una acentuación de la torsión tibial lateral compensa una hiperanteversión femoral persistente. Esta torsión tibial lateral compensadora contraindica además la osteotomía de desrotación femoral, que conllevaría un riesgo de provocar un paso en rotación lateral de origen tibial. Este mecanismo compensador es la causa del riesgo teórico de conflicto femororrotuliano, que se debería a la aparición de una bayoneta frontal del aparato extensor provocada por la torsión en sentido inverso del segmento femoral y tibial: la «triple deformación» de Judet [4]. No obstante, los conflictos femororrotulianos son infrecuentes en los niños que tienen una anteversión femoral excesiva. En consecuencia, el tratamiento quirúrgico por osteotomía de desrotación femoral es excepcional y no estaría justificado más que en caso de molestias funcionales graves por antetorsión significativa no compensada, por ejemplo, en el caso de una rotación medial de cadera de 90° sin rotación lateral. Por tanto, la actitud del médico consiste en la mayoría de los casos en tranquilizar a los padres sobre el pronóstico. Debe desaconsejarse la posición sentada en «W» y recomendarse una posible reducción de peso, dos factores susceptibles de provocar los mecanismos naturales de corrección y de compensación. Debe proponerse un seguimiento clínico periódico cada 3 años. La evolución se apreciará mediante el estudio clínico de Staheli. Torsión tibial medial (Fig. 5) Es fisiológica al nacer. Cuando el niño pequeño comienza a caminar, provoca un paso «con las puntas de los pies hacia dentro». La apreciación clínica se basa en la medición del ángulo «pie-muslo» con el niño acostado en decúbito prono y las rodillas flexionadas. En caso de deformación asociada del pie, como el metatarso varo que es una deformación localizada en la articulación de Lisfranc, se mide la torsión tibial con el ángulo formado por la perpendicular al eje bimaleolar identificado mediante la palpación y el eje longitudinal del muslo. La radiografía carece de utilidad. Una torsión tibial lateral fisiológica aparece de forma espontánea antes de los 4 años en la mayoría de los casos. En la anamnesis suele encontrarse un antecedente de posición sentada con los «pies bajo los glúteos» que favorece la persistencia de la torsión tibial medial. Origen neurológico Un desequilibrio de actividad de los músculos rotadores de la cadera a expensas de los rotadores laterales, de origen neurológico, puede provocar una actitud en rotación medial. Este hallazgo se sospecha sobre todo si es unilateral, lo que puede revelar una hemiparesia que puede ser subclínica, por lo que la exploración neurológica completa exhaustiva es muy útil.

4

Es más infrecuente. En caso de rotación lateral femoral irreducible y ante una disminución de la aducción en el niño pequeño, se debe pensar en una retracción de los músculos glúteos [2]. Entre los antecedentes deben buscarse las inyecciones intramusculares durante el período neonatal [8]. Una retracción de la fascia lata se debe buscar sistemáticamente, así como los signos indicativos de una miopatía. Ante un paso en rotación lateral de origen femoral y en ausencia de rotación medial en el adolescente, se buscará una epifisiólisis femoral, que puede ser indolora al principio (Fig. 7). Por último, una retrotorsión femoral, aunque infrecuente, puede explicar un paso en rotación lateral. Se encuentra en los niños hipotónicos. La posición sentada preferida suele ser la posición en sastre. Asimismo, en pocas ocasiones puede observarse una torsión tibial lateral excesiva esencial.

Deformaciones frontales de las rodillas Desde el nacimiento a los 18 meses, el eje mecánico de los miembros inferiores se encuentra fisiológicamente en varo (Fig. 8A), lo que, en un primer momento, responde a una incurvación tibial y después a una incurvación tibial y femoral. Esta deformación disminuye de forma progresiva y se anula hacia los 2 años de edad, tras lo que aparece un valgo femorotibial que es máximo hacia los 3-4 años (Fig. 8B). A continuación, este valgo desaparece de forma variable en función del morfotipo individual. Puede considerarse como anómalo cualquier valor que se sitúe fuera de dos desviaciones estándar de la media de la población general. De este modo, según un estudio reciente, la presencia de un genu varum después de los 2 años de edad puede considerarse patológica [9].

Estudio clínico El objetivo principal es detectar las deformaciones patológicas. Deben evitarse algunas fuentes de error.

Falso genu varum Este aspecto se debe a la asociación de una antetorsión femoral elevada (Fig. 9) con un recurvatum de la rodilla por hiperlaxitud. La búsqueda sistemática de trastornos torsionales y de una hiperextensión de la rodilla de 10 a 15° permite detectarlo. Cuando se coloca al niño en posición anatómica, con las rótulas estrictamente de frente, se observa la desaparición de este aspecto.

Falso genu valgum El grosor de los muslos de un niño obeso obliga a ampliar la distancia intermaleolar, lo que provoca un aspecto de genu valgum. Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Figura 8. Genu varum banal. A. Deformación en varo a la edad de 1,5 años. B. Evolución espontánea en genu valgum: aspecto clínico a la edad de 5,5 años.

Figura 7. Epifisiólisis femoral superior bilateral. Obsérvese el morfotipo adiposogenital en un paciente de sexo masculino, la actitud en rotación lateral de ambas caderas (A), el defecto de rotación medial en decúbito prono (B), así como la basculación posterior de la epífisis femoral superior respecto a la metáfisis ilustrada con la TC (C).

El análisis de las deformaciones debe comenzar con los antecedentes familiares. Debe buscarse especialmente la existencia de problemas nutricionales y un retraso ponderoestatural. Además, es útil ubicar al niño en su contexto genético, observando una tendencia familiar hacia un morfotipo en genu varum o valgum. La exploración ortopédica es dinámica y estática. Mediante el análisis dinámico se busca una inestabilidad lateral durante la fase de apoyo, elemento indicativo de un genu varum patológico. El análisis estático se realiza con el niño colocado en la posición de referencia: de pie, con las rodillas extendidas y las rótulas estrictamente de frente. El genu valgum se mide por la separación intermaleolar apreciada en decúbito supino para que sea fiable y reproducible. La vigilancia puede efectuarse por los progenitores. La cuantificación del genu valgum debe tener en cuenta la longitud de los miembros inferiores, apreciada por la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo medial. Hay que recordar que una separación intermaleolar constante con un crecimiento regular de los miembros inferiores corresponde a una disminución real del genu valgum. Estas mediciones se completan con el ángulo femorotibial. La exploración ortopédica general incluye la talla y el peso, así como la búsqueda de trastornos torsionales y de otras deformaciones esqueléticas. Pediatría

Figura 9. Falso genu varum. A. Presentación en genu varum de una hiperanteversión femoral compensada. B. Este aspecto desaparece en posición anatómica (rótulas hacia el frente).

Estudio radiológico El estudio radiológico está indicado si se sospecha una deformación patológica: antecedentes familiares de deformación patológica de las rodillas, presencia de una deformación asimétrica, de un retraso ponderoestatural, de otras deformaciones esqueléticas o de una deformación grave. En tal caso se solicita una radiografía completa de los miembros inferiores en bipedestación y en proyección frontal estricta (rótulas en el plano frontal). La medición del ángulo «cadera, rodilla, tobillo» aprecia el eje mecánico del miembro inferior. El centro de la cabeza femoral se une con el centro de la escotadura intercondílea y después con el centro de la articulación tibiotarsiana. El análisis de la radiografía determina la localización de la deformación: ósea (femoral o tibial) o articular (las tangentes a las epífisis femorales y tibiales proximales no son paralelas). Se debe comprender el hecho de que a menudo la deformación no es sólo frontal, sino tridimensional, en especial con trastornos rotatorios que conviene no pasar por alto. Por último, la fotografía constituye un documento fiable para juzgar la evolución.

5

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Figura 10. Deformaciones frontales de las rodillas. Genu varum.

Genu varum

Genu varum bilateral Fisiológico del niño pequeño (<2 años)

varum unilateral Epifisiodesis

Raquítico (carencial o vitaminorresistente) Enfermedad de Blount Displásico (enfermedades óseas constitucionales)

traumática infecciosa tumoral (encondroma en la enfermedad de Ollier)

Enfermedad ósea constitucional (displasia epifisaria hemimélica) Displasia fibrocartilaginosa focal

Genu varum

Figura 11. Genu varum bilateral en un raquitismo vitaminorresistente: obsérvese el ensanchamiento de los cartílagos de crecimiento y el varo global de los fémures y de las tibias.

(Fig. 10)

La apreciación clínica del genu varum se basa en la medición de la distancia intercondílea evaluada en decúbito [10]. El límite superior de la normalidad es de unos 3 cm [9]. No obstante, este valor debe considerarse con cierta reserva, pues depende de la edad y del origen étnico de la población de referencia [5]. El carácter uni o bilateral de la deformación es uno de los elementos de orientación diagnóstica.

Genu varum fisiológico La curvatura tibial infantil es benigna y corresponde a una inflexión metafisaria de la tibia. La deformación es bilateral y simétrica. Suele existir un exceso de torsión tibial medial. Esta forma se resuelve de forma espontánea a los 3 años en la mayoría de los casos, momento en el que conviene revisar a estos niños en consulta si los trastornos no han desaparecido. No obstante, algunos casos de genu varum fisiológico persisten y evolucionan en un contexto familiar y mecánico especial (obesidad, hipotonía), por lo que las exploraciones de control periódicas son de utilidad [11]. La posibilidad de una laxitud del plano ligamentoso lateral a medio plazo o de una artrosis femorotibial medial a largo plazo puede hacer que se proponga una corrección quirúrgica (osteotomía tibial de valguización al final del crecimiento).

Raquitismo Ante un genu varum grave asimétrico, debe buscarse de forma sistemática un raquitismo [12]. Raquitismo carencial Se produce sobre todo en emigrantes y en personas de raza negra. Se trata de una curvatura tibial acentuada de origen proximal y distal. La radiografía muestra un aspecto difuso y ampliado de los cartílagos de crecimiento, epífisis normales y una condensación de las corticales internas. La curación con un tratamiento médico de vitamina D se produce en 12-24 meses sin que sea preciso plantear un tratamiento quirúrgico, salvo en las formas descuidadas y vistas de forma tardía. Raquitismo vitaminorresistente La existencia de antecedentes familiares debe hacer que se busque un raquitismo vitaminorresistente. En su forma más habitual, se trata de una afección que se transmite de un modo dominante incompleto ligado al sexo. En este contexto, el diagnóstico se sospecha ante un niño que presente un genu

6

varum a menudo asimétrico, a veces asociado a un genu valgum en el lado opuesto y con un retraso del crecimiento por debajo del 5° percentil (Fig. 11). El diagnóstico se confirma mediante el estudio fosfocálcico con una calcemia normal o disminuida, una fosforemia baja y una elevación de las fosfatasas alcalinas. El tratamiento médico consiste en la aportación de vitamina D en forma de 25-OH-D3 y fósforo. El tratamiento quirúrgico suele consistir en osteotomías múltiples, dado el carácter extenso de la deformación, si el tratamiento médico no permite corregirla. La edad ideal del tratamiento quirúrgico se sitúa hacia el final del crecimiento.

Enfermedad de Blount Esta enfermedad afecta sobre todo a personas de raza negra y de origen finlandés. Algunos casos son familiares. El defecto de crecimiento de la parte posteromedial de la epífisis, de la fisis y de la metáfisis tibial provoca la aparición de una tibia vara evolutiva. Se asocia a una torsión tibial medial. La edad de aparición permite distinguir la forma infantil, simétrica, que Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Figura 12. A, B. Genu varum bilateral en una enfermedad de Blount.

aparece entre el año y los 3 años, de la forma juvenil, asimétrica, que aparece a los 6-18 años [13]. La exploración radiográfica muestra una deformación tibial proximal con un pico metafisario típico (Fig. 12). El ángulo metafisodiafisario está formado por la perpendicular al eje diafisario tibial y por una recta que pasa por los dos picos metafisarios proximales medial y lateral. Este ángulo es superior a 11° en la enfermedad de Blount y suele asociarse a un desplazamiento lateral de la tibia respecto al fémur. Se han descrito distintos estadios evolutivos con ayuda de la clasificación de Langenskiöld. La gammagrafía puede mostrar una hipercaptación. La RM o la TC pueden estar indicadas en los niños mayores para buscar una epifisiólisis medial. Aparte de las formas leves que responden a un tratamiento mediante ortesis [14], la mayoría de los casos requieren un tratamiento quirúrgico precoz para sustituir la zona de crecimiento en las condiciones fisiológicas de crecimiento lo antes posible. Si no se aplica este tratamiento, se produce la fusión espontánea de la fisis medial. En la forma infantil, es recomendable realizar la osteotomía correctora antes de los 4 años de edad, con una hipercorrección hacia 10° de valgo, lo que puede lograr la curación definitiva.

Genu varum displásico El contexto dismórfico y una talla baja orientan hacia una condrodistrofia (Fig. 13), como la disostosis metafisaria de Schmid.

Genu varum unilateral Siempre es un cuadro patológico. Puede tratarse de una afectación bilateral citada previamente en una forma muy asimétrica con una afectación leve de un lado. Un genu varum unilateral estricto puede deberse a una epifisiodesis tibial proximal medial. Epifisiodesis postraumática El genu varum se debe en la mayoría de las ocasiones a una epifisiodesis postraumática. En este contexto, se debe observar que los despegamientos-fracturas de tipo Salter I y II del extremo distal del fémur no siempre tienen el mismo pronóstico habitualmente favorable de este tipo de fractura en otras localizaciones. Epifisiodesis postinfecciosa En las afectaciones infecciosas puede tratarse de una destrucción más o menos completa del cóndilo femoral medial o de un Pediatría

Figura 13. Genu varum bilateral en una displasia espondilometafisaria.

puente óseo episifometafisario debido a la destrucción parcial del cartílago de crecimiento. Ante un genu varum postraumático o postinfeccioso, está indicado precisar la topografía y la extensión de la epifisiodesis mediante TC o RM. Epifisiodesis tumoral Por ejemplo, en la enfermedad de Ollier, un encondroma puede causar una epifisiodesis medial (Fig. 14). Algunas enfermedades óseas constitucionales, como la displasia epifisaria hemimélica, pueden causar un genu varum unilateral. Debe destacarse la displasia fibrocartilaginosa focal caracterizada por su relativa infrecuencia, su descubrimiento a la edad

7

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Figura 14. Genu varum con acortamiento unilateral izquierdo secundario a una enfermedad de Ollier o encondromatosis.

Figura 15. Genu varum unilateral secundario a una displasia fibrocartilaginosa focal proximal de la tibia.

se retiran en el momento adecuado [16]. Al final del crecimiento, puede estar indicado realizar una osteotomía de varización si la deformación es considerable. Ante un genu valgum grave con una distancia intermaleolar superior a 10 cm a los 3-4 años de edad, se busca, por una parte, una deformación ósea debida a un raquitismo o a una enfermedad ósea constitucional [12] y, por otra, una laxitud ligamentosa como la encontrada en la enfermedad de Marfan o en el síndrome de Larsen. El genu valgum unilateral, en cambio, es casi siempre patológico. El diagnóstico etiológico suele ser evidente; la deformación es de origen postraumático o postinfeccioso, con una epifisiodesis que responde a los mismos mecanismos que en el genu varum. Se debe distinguir el genu valgum postraumático tras una fractura metafisaria proximal de la tibia [17] . Esta deformación aparece con gran frecuencia tras una fractura de ese tipo, aunque no esté desplazada. El pronóstico es favorable con una corrección espontánea progresiva que puede durar varios años [18]. En cambio, la recidiva es frecuente tras una corrección quirúrgica demasiado precoz.

de la marcha, su aspecto radiológico característico y su evolución favorable en la mayoría de los casos en 2 años [15] (Fig. 15).

Genu valgum

(Fig. 16)

La evaluación del genu valgum fisiológico se basa en la medición en decúbito de la separación intermaleolar con un límite superior fisiológico de 8 cm [9]. El genu valgum habitual es normal entre los 2 y los 7 años. Es bilateral simétrico y alcanza su mayor frecuencia hacia los 3-4 años. En ocasiones puede persistir después de esta edad y da una morfología de los miembros inferiores en X que puede percibirse como inestética. El grapado fisario femoral distal medial realizado alrededor de los 12 años de edad en niñas y de los 14 años de edad ósea en niños puede permitir obtener una corrección progresiva del genu valgum (Fig. 17). Es obligatorio un seguimiento del niño, pues existe un riesgo de hipercorrección en varo si las grapas no

Figura 16. Árbol de decisiones. Orientación diagnóstica ante un genu valgum.

Genu valgum

Genu valgum bilateral

Genu valgum unilateral Postraumático

Fisiológico (2-7 años) Residual (preadolescencia)

Epifisiodesis Patológicos (óseos)

Patológicos (de los tejidos blandos)

8

raquitismo enfermedad ósea constitucional

traumática infecciosa tumoral

Malformativo (ectromelia longitudinal externa) enfermedad de Marfan síndrome de Larsen

Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Figura 17. A. Genu valgum bilateral simétrico en un niño de 12 años con distancia intermaleolar de 12 cm. B. Grapado fisario medial femoral que ha permitido corregir el genu valgum en 2 años con una distancia intermaleolar de 4 cm.

Figura 18. Pie cavo varo bilateral (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth) caracterizado por un arco medial excesivo, una pronación del antepié y una supinación con varo del retropié y dedos en garra.

Un genu valgum unilateral también puede tener un origen malformativo en el contexto de una ectromelia longitudinal lateral. Una limitación de la amplitud de rotación medial de la cadera, una inestabilidad anteroposterior de la rodilla, una desigualdad de longitud de los miembros inferiores a expensas del afectado y un astrágalo en cúpula son argumentos indicativos del diagnóstico.

Trastornos estáticos de los pies Todo lo que se ha expuesto sobre la exploración neuroortopédica sistemática se aplica en especial a las consultas motivadas por una deformación de los pies. Aunque la mayor parte de las deformaciones observadas son completamente benignas y no suelen necesitar más que explicaciones tranquilizadoras en cuanto a la historia natural, otros trastornos estáticos de los pies pueden ser los primeros signos insidiosos de una enfermedad neuromuscular. Por último, una fotografía de los pies es un complemento útil del estudio clínico como documento de referencia para cualquier seguimiento posterior. Pediatría

Pie cavo La presencia de un pie cavo debe hacer que se busque de forma sistemática un trastorno neurológico. La existencia de antecedentes familiares orienta hacia una neuropatía periférica como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o la enfermedad de Friedreich (Fig. 18). El estudio del pie cavo sobrepasa ampliamente el marco de este artículo. El lector puede consultar el artículo de la EMC referente a dicho tema [19]. En cambio, se distingue el pie cavo directo anterior esencial, que suele ser benigno, del pie cavo medial o pie cavo varo neurógeno, que plantea problemas terapéuticos durante todo el crecimiento y en la edad adulta. El pie cavo directo se identifica porque se marcan más los arcos medial y lateral. Al contrario del pie cavo medial, el equilibrio muscular es normal y no suelen existir dedos en garra. La dorsiflexión activa del pie permite distinguir esta forma benigna de pie cavo respecto al pie cavo medial, que presenta una acentuación del cavo y de los dedos en garra durante esta prueba [19].

9

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Después de esta edad, o de entrada en las formas graves, se realiza un tratamiento ortopédico mediante férulas correctoras sucesivas según el método de Kite [21]. En estos casos se vigilan de forma meticulosa los ejercicios de estiramiento, que conllevan un riesgo de que aparezca un valgo excesivo del retropié. Esta deformación que se asocia al metatarso varo caracteriza el «pie en serpentín» que, según algunos autores, no sería más que una forma evolutiva de un metatarso varo grave al que no se ha prestado atención [22].

Pie plano esencial infantil

Figura 19. Metatarso varo caracterizado por la convexidad del borde lateral del pie aislado.

Metatarso varo El metatarso varo, denominado metatarso aducto, suele descubrirse antes de la edad de la marcha. La deformación típica situada en la articulación de Lisfranc consta de una aducción e inversión de los metatarsianos con un retropié neutro o en ligero valgo (Fig. 19). Nunca existe una retracción en equino, lo que distingue las formas graves del pie zambo varo equino. Se diferencian las formas simples [20], con una reducibilidad pasiva completa, de las formas más graves, caracterizadas a menudo por un pliegue plantar transversal. En estos casos, la estimulación de los músculos peroneos sólo logra una abducción débil del pie. La abducción pasiva muestra la contractura del abductor del gran artejo. Por último, suele asociarse una torsión tibial medial acentuada. Antes de los 6 meses de edad, frente a un metatarso varo reducible puede optarse por un seguimiento simple o por la prescripción de ejercicios de estiramiento del abductor del gran artejo. Además, estos ejercicios pueden realizarse a la perfección por los propios padres.

Pocos temas han suscitado opiniones tan contrapuestas y en ocasiones contradictorias como el referente a las causas y al tratamiento del pie plano valgo esencial infantil. No obstante, la historia natural de esta deformación muestra su carácter benigno [23, 24]: un estudio realizado sobre 1.446 pies planos durante un período de 10 años sólo encontró 25 pies que presentasen una alteración que justificase un tratamiento quirúrgico [25]. El proceso racional ante este tipo de deformación comienza con la confirmación del diagnóstico. Se trata de un pie plano, porque se observa una atenuación del arco longitudinal medial del pie. No se debe incurrir en un error por el gran tamaño de la almohadilla plantar de los niños pequeños. Se trata de un pie plano valgo porque el talón está desviado en valgo. Se observa el carácter reducible de este valgo al estudiar la movilidad de la articulación subastragalina (Fig. 20). Por último, se trata de un pie plano valgo esencial porque no se encuentran causas secundarias. Hay que insistir una vez más en la calidad de la exploración neuroortopédica. La consulta por un pie plano puede ser la ocasión en la que se descubra una miopatía, con la búsqueda del signo de Gowers, o de una retracción del tendón de Aquiles causada por la hipertonía de una enfermedad motriz cerebral, por lo que es esencial estudiar la movilidad de la articulación tibiotarsiana. Hay que recordar que un pie plano puede preceder a un pie cavo en una enfermedad heredodegenerativa, por lo que el seguimiento es muy útil. Por último, en los niños pequeños se descarta fácilmente un pie convexo congénito rígido y asociado a una planta convexa. En los adolescentes, se descarta un pie plano por sinostosis que suele presentarse en forma de pie plano contracturado doloroso [26] . En estos casos se debe demostrar la ausencia de movilidad de la articulación subastragalina empuñando el retropié y no el antepié, para no dejarse engañar por la hipermovilidad compensadora frecuente de la articulación mediotarsiana. Un estudio radiográfico complementario con proyección retrotibial y oblicua asociado a una TC es útil ante dicha hipótesis diagnóstica. Una hiperlaxitud global acompaña al pie plano valgo esencial. Su flexibilidad y su reducibilidad se aprecian por la flexión dorsal del gran artejo, que acentúa el arco medial, y por la marcha sobre la punta de los dedos. La rotación lateral del Figura 20. Pie plano con colapso de los dos arcos y valgo del retropié esencial.

10

Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

A

B

C

D

E

Figura 21. Las cuatro fases de la marcha normal. A, E. Doble apoyo anterior de recepción. B. Apoyo unilateral. C. Doble apoyo posterior de impulso. D. Fase oscilante.

esqueleto de la pierna permite asimismo volver a situar el astrágalo sobre el calcáneo. Ante un pie plano valgo esencial, que en la inmensa mayoría de los casos es asintomático, no son necesarios tratamientos especiales. No parece haber pruebas científicas de que este problema estático pueda beneficiarse de un tratamiento podológico, que suele ser caro [24]. Dado que la hiperlaxitud es el principal factor patogénico, la kinesiterapia dirigida a obtener un refuerzo muscular no aporta ningún beneficio notable. En caso de pie plano valgo abducto idiopático especialmente grave y que pueda causar dolor sobre la cabeza del astrágalo, que hace prominencia en la planta, puede aceptarse una indicación quirúrgica de tipo alargamiento del calcáneo.

■ Cojera La cojera es el principal trastorno de la marcha. Se define por una mayor inclinación del cuerpo hacia un lado que hacia el otro (cojera unilateral) o alternativamente hacia uno u otro lado (cojera bilateral). Debe distinguirse de los otros problemas de la marcha: desigualdad de longitud de los miembros inferiores, defecto estático de los miembros inferiores (pies planos, genu valgum, paso en rotación medial) y de los defectos dinámicos de la marcha (estepaje, paso en equino, paso en varo), que se describirán después.

Análisis de una cojera Para estructurar mejor la observación clínica de una cojera es indispensable referirse a las características la marcha normal [27] (Fig. 21). Un ciclo completo de la marcha se define por dos tomas de contacto consecutivas del mismo pie [28]. Este ciclo puede dividirse en dos fases principales: una fase de apoyo y una fase oscilante (39% del ciclo). La fase de apoyo se subdivide en 3 etapas. La primera etapa corresponde al contacto inicial mediante el golpe del talón. Esta etapa de doble apoyo anterior de recepción ocupa el 11% del ciclo. Después, el pie opuesto se despega del suelo y el miembro observado se encuentra en el período de apoyo unilateral (39% del ciclo) [29]. La tercera etapa corresponde al doble apoyo posterior de impulso (11% del ciclo): el miembro observado se despega del suelo tras un desarrollo progresivo del apoyo del talón hacia los dedos, una vez que el pie opuesto ha retomado el contacto con el suelo. Se ha demostrado que estos cuatro períodos (doble apoyo anterior de recepción, apoyo unilateral, doble apoyo posterior de impulso, fase oscilante) ocupan un porcentaje constante en el ciclo de la marcha con independencia de su velocidad. El observador puede estructurar su análisis clínico mediante una representación gráfica: basta con indicar en el eje X las cuatro etapas del ciclo de la marcha y en el eje Y el movimiento angular de la articulación analizada (Fig. 22). Esta técnica aumenta la precisión del análisis y prepara además al médico Pediatría

Doble apoyo anterior de recepción

Doble apoyo posterior de impulso

60 Cadera dolorosa 40

20 Cadera normal 0 Apoyo unilateral

Fase oscilante

Figura 22. Cojera de evitación debida a una sinovitis aguda transitoria (reumatismo de cadera): descripción gráfica.

para la lectura de los informes provenientes de los laboratorios de análisis de la marcha [29]. La apreciación del esfuerzo muscular durante la marcha lleva a distinguir los grupos musculares no por su acción anatómica, sino por su acción en la aceleración o desaceleración del movimiento. La mayor parte de los grupos musculares trabajan en el sentido de la desaceleración [30]. El cuádriceps actúa por una contracción excéntrica contra el momento de flexión generado por la reacción al suelo durante el período de doble apoyo anterior de recepción. Asimismo, el tríceps sural controla el avance de la tibia durante la fase de apoyo unilateral. La contracción concéntrica del tibial anterior, en cambio, actúa en el sentido de la aceleración por la dorsiflexión del pie durante la fase oscilante. Además, el análisis fino de la actividad muscular escapa a la observación clínica. La determinación precisa del tiempo y del nivel de actividad de los distintos grupos musculares se realiza mejor mediante la electromiografía dinámica. La evolución del proceso de inicio de la marcha en los niños, en función de la edad, ha sido objeto de un número relativamente pequeño de trabajos. El desarrollo de la locomoción en los niños se desarrollaría en dos fases. La primera de ellas, durante los 3-6 primeros meses de marcha autónoma, está destinada a aprender a dominar una sucesión de desequilibrios y de restituciones del equilibrio, pero también a aprender a producir el desequilibrio necesario para ejecutar el paso. Se trata de una fase durante la que el niño aprende a coordinar equilibrio y movimiento en las condiciones dinámicas [31]. Al principio, la inestabilidad postural en los niños muy pequeños se manifiesta por una base de sustentación ampliada [30, 32]. La inestabilidad durante la locomoción aparece a través de una disminución del período de apoyo simple [11] y una prolongación de la duración del apoyo doble [32] respecto al adulto.

11

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Durante esta primera fase, la disminución de la base de apoyo, el aumento de la longitud del paso y, por tanto, el incremento de la velocidad [33], pueden interpretarse como reflejo de un mejor control del equilibrio. La segunda etapa parece durar hasta alrededor de los 6-8 años. Consiste en un perfeccionamiento progresivo de la marcha. La longitud del paso aumenta, mientras su frecuencia disminuye [34]. El incremento de la velocidad observado entre los 2,5 y los 8 años es atribuible a una prolongación del paso, especialmente marcada durante los primeros meses de marcha autónoma y después de un modo más progresivo [16], mientras que su frecuencia tiende a disminuir ligeramente después de una elevación transitoria durante los primeros meses de marcha autónoma [16, 35]. Parece que después de los 8 años, el proceso de la marcha es parecido al del adulto. Existen dos tipo de cojera: las recientes, que son cojeras de evitación con o sin dolor, y las antiguas, que son cojeras compensatorias relacionadas con enfermedades crónicas ortopédicas o neurológicas [36].

Cojera de evitación La cojera de evitación está destinada a evitar un apoyo doloroso [37]. Consta de una evitación del apoyo, un acortamiento del paso, una transferencia del centro de gravedad, en la mayoría de las ocasiones del lado doloroso, pero a veces del lado sano, un equino moderado y una flexión de la rodilla que permite amortiguar el apoyo del talón. A veces existe una participación de los miembros superiores, que se elevan con cada apoyo del lado doloroso. La exploración física y el estudio de la anamnesis permiten precisar la fecha y el modo de inicio de la cojera, así como las circunstancias de descubrimiento, los antecedentes obstétricos y neonatales, la forma en la que se adquirieron la bipedestación y la marcha, los antecedentes de traumatismos, o un antecedente infeccioso que haya pasado desapercibido. El estudio de la marcha se completa por la apreciación del apoyo monopodal, así como la calidad del salto monopodal (pocas veces adquirido antes de los 5 años de edad). También puede estudiarse la carrera y la subida y bajada de escaleras. Mediante la inspección se buscan anomalías cutáneas, una herida, un edema, una amiotrofia o una actitud viciosa. Si existe un dolor espontáneo, debe precisarse su localización, su intensidad, su carácter permanente, o su aparición sólo durante la marcha, durante un esfuerzo o, al contrario, por la noche. Se debe conocer la posibilidad de dolores irradiados desde la columna hacia la cadera y desde la cadera hacia la rodilla. Conviene buscar un dolor provocado por la presión de los segmentos del miembro (hueso y partes blandas). La palpación permite buscar un posible tumor óseo o de las partes blandas, o bien una osteomielitis. También se busca una limitación de la movilidad articular más o menos dolorosa estudiando de forma sucesiva las distintas articulaciones del pie, el tobillo, la rodilla, la cadera, la articulación sacroilíaca, pero también la columna lumbosacra. En la cadera se debe hacer un estudio bilateral simultáneo. La exploración física es esencial, porque es la única que permite localizar con certeza la zona patológica, lo que permite orientar las exploraciones complementarias. Cuanto más pequeño es el niño, más difícil es buscar la localización dolorosa. La exploración puede facilitarse haciendo que la madre lo coja en brazos. Se debe apreciar el estado general del niño. Debe buscarse un síndrome febril, una hepatoesplenomegalia o la presencia de adenopatías. En resumen, es necesario realizar una exploración física completa, y no sólo focalizada en una articulación o un miembro, rigurosa y, en ocasiones, repetida. Estos datos clínicos son fundamentales, pero una cojera neta de aparición reciente justifica siempre un estudio con pruebas complementarias.

12

Debe realizarse un estudio de laboratorio de sangre (hemograma completo, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, procalcitonina) para poner de manifiesto un síndrome inflamatorio o una anomalía hematológica. Es fundamental solicitar una radiografía de la pelvis en proyección frontal y lateral de ambas caderas, así como las proyecciones radiológicas estándar de la zona sospechosa. La ecografía es útil para buscar y cuantificar su grosor en milímetros, un derrame articular de la cadera o una anomalía de las partes blandas (colección o tumor). La gammagrafía ósea es útil sobre todo para localizar el origen de los fenómenos dolorosos en los niños pequeños incapaces de precisar la localización de estos dolores, más aún porque la exploración física a veces no aporta los datos suficientes. Las pruebas complementarias más especializadas sólo se solicitan en caso de orientación diagnóstica especial: RM, TC o estudio inflamatorio específico y exploración oftalmológica con lámpara de hendidura en el contexto de una enfermedad reumática. Para obtener más datos sobre cada una de las enfermedades antes citadas, conviene remitirse a los artículos correspondientes. La edad es un elemento esencial del estudio etiológico (Fig. 23).

Etiología de la cojera de evitación en niños muy pequeños (1-2 años) En este tramo de edad deben buscarse dos etiologías: una fractura no desplazada y una infección osteoarticular. Datos que apuntan hacia una fractura son el origen súbito, un antecedente de traumatismo, la existencia de una cama con barrotes en los que el niño haya podido introducir su miembro inferior, la ausencia de signos generales, un dolor preciso en un segmento del miembro (en la mayoría de las ocasiones, la pierna) y los signos radiológicos de fractura no desplazada, bien en rodete, o bien espiroidea larga. En realidad, el trazo de fractura suele ser invisible y se sospecha al cabo de una evolución de 10-15 días más tarde por la aparición de aposiciones periósticas (Fig. 24). El estudio de laboratorio en este caso es normal. Los datos a favor de una infección osteoarticular son la afectación del estado general (aunque es inconstante), una puerta de entrada, una anomalía de laboratorio y los signos clínicos locales inespecíficos (dolor, rigidez articular, edema, limitación articular, en especial con flexo de la rodilla). En cuanto a los signos radiográficos sugestivos, hay que buscar una prominencia posterior de la cápsula articular de la rodilla con un flexo bien visible en la proyección lateral o una osteólisis metafisaria (Fig. 25), un derrame articular ecográfico de cadera o un despegamiento subperióstico metafisario sugerente de un absceso subperióstico. Se trata de una urgencia terapéutica, dado el elevado riesgo de complicación. Por tanto, conviene realizar de urgencia y con anestesia general una punción articular en caso de artritis y plantear una punción ósea metafisaria en caso de osteomielitis antes de iniciar una antibioticoterapia parenteral. En un contexto infeccioso se debe buscar una sacroileítis o una espondilodiscitis (en este último caso, la posición sentada suele ser muy incómoda debido a los fenómenos dolorosos que se incrementan en cifosis, mientras que el decúbito disminuye el dolor y es preferido por el niño). El diagnóstico de sinovitis aguda transitoria no se debe tener en cuenta a esta edad.

Etiología de la cojera de evitación en niños de 3-8 años A esta edad, la causa más frecuente es la sinovitis aguda transitoria o reumatismo de cadera. Esta afección se caracteriza por la aparición relativamente aguda de un dolor de cadera. La impotencia funcional es variable. La exploración física muestra una limitación de la movilidad de la cadera sin auténtica rigidez en un niño sin fiebre y con buen estado general. No existen Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Cojera de evitación

1-2 años

9 años

3-8 años

fin del crecimiento

Fractura

Infección osteoarticular

Epifisiólisis femoral superior

Infección osteoarticular

Traumatismo (con o sin fractura)

Osteocondritis disecante de la rodilla

Osteocondritis primaria de la cadera Avulsión apofisaria Apofisitis del crecimiento Tumor óseo o de las partes blandas

Osteocondritis de la cabeza metatarsiana

Monoartritis inflamatoria Reumatismo de cadera o sinovitis aguda transitoria (diagnóstico de eliminación)

Otras causas con independencia de la edad Hemopatía maligna Hemofilia Condromatosis sinovial Sinovitis villonodular

Figura 23.

Árbol de decisiones. Orientación diagnóstica ante una cojera de evitación.

Figura 24. Fractura espiroidea no desplazada del tercio distal de la diáfisis tibial en un niño de 2 años que rechaza poner el pie en el suelo (barrote de la cama).

signos de laboratorio de inflamación y las radiografías de la pelvis son normales. Sólo la ecografía de la cadera revela un derrame articular. La evolución se caracteriza por la desaparición de los fenómenos dolorosos en menos de 1 semana. Esta Pediatría

afección debe ser un diagnóstico por eliminación, por lo que antes de aceptar este diagnóstico, deben considerarse todas las otras causas posibles de cojera: • infección osteoarticular; • traumatismo con o sin fractura; • osteocondritis primaria de cadera: los signos clínicos son inespecíficos, con una limitación moderada de la rotación medial y de la abducción. Los signos radiográficos iniciales son discretos, pero característicos: imagen con aspecto descascarillado (línea clara subcondral, que se ve mejor en la radiografía lateral), ligero aplanamiento del núcleo epifisario, ensanchamiento de la interlínea radiológica articular, disminución del tamaño del núcleo epifisario respecto al lado sano, e identificación de su núcleo epifisario. La imagen gammagráfica de ausencia de fijación epifisaria con una radiografía estándar normal es muy sugerente de osteocondritis primaria; • las apofisitis de crecimiento: la apofisitis posterior del talón suele observarse más tardíamente y en este tramo de edad se encuentra sobre todo la escafoiditis tarsiana con signos clínicos que pueden ser alarmantes debido al edema, e incluso al eritema y al dolor, mientras que las imágenes radiológicas son características (aplanamiento y condensación del núcleo navicular seguidos de fragmentaciones); • tumores óseos o de las partes blandas: pueden presentarse inicialmente como una cojera que motive una consulta en urgencias. El más frecuente de los tumores dolorosos es el osteoma osteoide, tumor benigno de diagnóstico generalmente tardío, porque la radiografía suele ser normal mucho tiempo. El carácter nocturno del dolor, que se alivia con aspirina, es muy sugestivo. La búsqueda de una amiotrofia, que suele ser considerable, es útil. La radiografía muestra una

13

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

Figura 25. Artrosis de rodilla en un niño de 4 años caracterizada radiográficamente por una osteólisis metafisaria y epifisaria medial y la prominencia posterior de la cápsula articular con flexo.

condensación ósea con hipertrofia de una cortical, rodeando una imagen clara que corresponde al nido. La gammagrafía ósea muestra una imagen de hipercaptación muy localizada que permite guiar el estudio mediante TC, con posibilidad de efectuar un tratamiento curativo quirúrgico o con una técnica de radiología intervencionista. Los tumores malignos son menos frecuentes, pero deben buscarse con una exploración física meticulosa y con un estudio radiográfico preciso en busca de una anomalía de la trama ósea. Ante la mínima sospecha, debe realizarse una biopsia quirúrgica en un centro especializado, tras un estudio con RM; • monoartritis inflamatoria, que se confirma con exploraciones de laboratorio sanguíneas y articulares específicas. Si un estudio preciso de la exploración física y las pruebas complementarias permiten descartar todas estas etiologías de cojera, el diagnóstico de sinovitis aguda o reumatismo de cadera puede aceptarse y desde ese momento la cadera se considera «en observación», con la posibilidad de rebatir el diagnóstico en cualquier momento en función de la evolución.

Etiología de la cojera de evitación de preadolescentes y adolescentes En las niñas de 10-13 años o en los niños de 12-16 años, sobre todo si existe una obesidad, se debe buscar de forma sistemática una epifisiólisis femoral superior. El diagnóstico se sospecha en función de la edad, el sexo masculino, el peso (presentación adiposogenital), las limitaciones de la abducción y la rotación medial de la cadera, la modificación de la flexión que se acompaña de una abducción y rotación lateral automática. En tal caso, el diagnóstico se confirma a partir de la radiografía frontal de la pelvis cuando existe una disminución neta de la altura epifisaria, o cuando la línea de Kleine (línea virtual tangente al borde superior del cuello) no corta la parte superolateral de la epífisis como sucede en una cadera sana. La proyección radiográfica de elección es la lateral del extremo superior del fémur, que permite apreciar una basculación posterior de la epífisis femoral superior. Un retraso diagnóstico expone a un agravamiento del deslizamiento epifisario, lo que altera el resultado final y expone a complicaciones [38]. El riesgo de que aparezca una agravación súbita de la epifisiólisis con aumento de la basculación epifisaria que caracteriza la forma inestable justifica una hospitalización urgente y la prohibición del apoyo (aplicación de tracción) antes del tratamiento quirúrgico. La necrosis epifisaria y la coxitis laminar o condrólisis son complicaciones muy graves de la epifisiólisis inestable que comprometen el futuro de la cadera.

14

Además de este diagnóstico, que es una urgencia quirúrgica, existen otras causas de cojera en los adolescentes: • una osteocondritis disecante de la rodilla (cóndilo medial, cóndilo lateral, rótula) bien visible en la radiografía frontal, lateral y en proyección femororrotuliana; • la fractura-arrancamiento o avulsión de una inserción musculotendinosa sobre una apófisis (estiloides del 5.° metatarsiano, tuberosidad tibial anterior, borde superior de la punta de la rótula, espina ilíaca anteroinferior, isquion, trocánter menor). Las radiografías son engañosas en ocasiones, al mostrar la ausencia de desplazamiento. Los datos que permiten sugerir el diagnóstico son sobre todo los que se obtienen con la anamnesis y la exploración física, al aislar el movimiento activo y violento que ha provocado la avulsión de la espina de inserción tendinosa y reproducirlo, lo que revela un dolor agudo y localizado. Este análisis retrospectivo es fundamental, porque por sí solo sugiere con fuerza el diagnóstico, incluso varios días después del traumatismo; en este momento, el aspecto radiográfico puede ser engañoso y sugerir un tumor óseo cuya posible biopsia pone al patólogo en un dilema, pues el diagnóstico diferencial entre un tumor maligno y un callo óseo puede ser muy difícil; • la osteocondritis de la cabeza de un metatarsiano, en la mayoría de las ocasiones la segunda. El dolor es selectivo en la cara plantar y dorsal de la cabeza del metatarsiano y la radiografía estándar muestra signos de necrosis epifisaria totalmente característicos. Sea cual sea la edad del niño, debe buscarse una infección osteoarticular, un tumor o un reumatismo inflamatorio.

Causas más infrecuentes de cojera con independencia de la edad La hemofilia puede revelarse por una hemartrosis que motiva la realización de un estudio de la hemostasia. Hemopatía maligna [39]: la cojera es un modo de revelación no excepcional de este tipo de trastorno. Conviene pensar en ella en caso de alteración del estado general, de presencia de hepatoesplenomegalia con adenopatía, de anomalía radiográfica de tipo banda clara metafisaria muy sugestiva, así como de una alteración del hemograma completo. En estos casos, el mielograma es el elemento clave del diagnóstico. La condromatosis sinovial es excepcional y se acompaña típicamente de fenómenos de bloqueo de la movilidad articular. Las radiografías permiten observar un gran número de cuerpos extraños articulares. Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

Figura 26. La compensación por la excursión del tronco se dirige hacia el grupo muscular deficiente.

Glúteo medio

Glúteo mayor

Cuádriceps

Glúteo medio Glúteo mayor

Cuádriceps

Glúteo medio

Glúteo medio

La sinovitis villonodular suele sospecharse a posteriori, tras el estudio histológico de una biopsia sinovial.

Cojera compensatoria Se trata de una cojera antigua o crónica. Esta cojera corresponde a una adaptación del paciente a una alteración de la actividad muscular de origen neuromuscular u osteoarticular. Un buen método mnemotécnico consiste en recordar que la excursión del tronco durante la fase de apoyo se dirige hacia el grupo muscular deficiente. Un simple dibujo vectorial permite establecer el diagnóstico topográfico (Fig. 26). Por ejemplo, en la cojera de Trendelenburg, una inclinación del hombro y del tronco hacia el lado patológico, con inclinación de la pelvis al lado opuesto compensa un defecto de eficacia del músculo glúteo medio que asegura la estabilidad de la cadera en el plano frontal, al prevenir la caída de la hemipelvis opuesta con aducción de la cadera al lado del apoyo monopodal. Esto puede ser secundario a una afectación de origen neurológico (enfermedad motriz cerebral, disrafismo, etc.) del glúteo medio o a unas malas condiciones biomecánicas de funcionamiento (coxa vara que disminuye el momento de este músculo). Una insuficiencia de los glúteos mayores se acompaña de una hiperextensión del tronco. La asociación de las dos parálisis provoca una excursión posterolateral del tronco durante la fase de apoyo unilateral. La parálisis del cuádriceps puede estabilizarse por un paso en recurvatum de la rodilla durante la fase de apoyo si el glúteo mayor y el tríceps son de buena calidad. En cambio, en caso de flexo de la rodilla, la compensación requiere una inclinación anterior del tronco durante el ataque del suelo. En caso de asociación de parálisis del cuádriceps y del glúteo mayor con flexo de la rodilla, el niño puede verse obligado a apoyarse en su muslo para bloquear la rodilla. La parálisis del tríceps sural disminuye la fuerza de propulsión y provoca un deslizamiento posterior de la tibia sobre el astrágalo durante el doble apoyo posterior de impulso. Aunque en la mayor parte de los casos se conoce cuál es el trastorno neurológico, algunas formas leves pueden descubrirse por un paso patológico. En estas formas, los déficit que suelen ser frustrados se hacen evidentes durante la carrera o el salto monopodal sobre la punta de los dedos con aparición de alteraciones de la coordinación de los movimientos. En algunos casos, la exploración física neurológica que se realiza ante una cojera es el elemento que orienta hacia una enfermedad específica. La enfermedad motriz de origen cerebral se sospecha si en la anamnesis se encuentra un sufrimiento neonatal o una estancia en reanimación neonatal. La exploración neurológica pone de manifiesto un síndrome piramidal, en especial con una espasticidad y a veces una retracción musculotendinosa. El diagnóstico puede ser difícil en caso de forma frustrada. En la hemiplejía cerebral infantil siempre existe un acortamiento del miembro inferior, aunque la cojera no se explica por dicho acortamiento, sino por la afectación espástica y la insuficiencia del glúteo medio. Además, la compensación de la desigualdad de longitud Pediatría

no modifica la cojera. El paso en «tijera» de la diplejía espástica es típico, con acentuación de la rotación medial y de la aducción por la espasticidad de los aductores y de los isquiotibiales mediales. Las secuelas de la poliomielitis se han vuelto excepcionales y se ven en los niños provenientes de países endémicos. La afectación del miembro inferior suele ser difusa y asocia parálisis flácidas, retracciones musculares (flexo de cadera, flexo de rodilla, equino), una amiotrofia, un acortamiento y la ausencia de alteraciones sensitivas. El disrafismo espinal (forma leve de espina bífida) se plantea ante la existencia de signos cutáneos en la región lumbosacra (angioma, mechón de pelo, lipoma, umbilicación cutánea), trastornos deficitarios en uno o los dos miembros inferiores y alteraciones miccionales. Se pueden implicar otras enfermedades neurológicas o musculares diversas: miopatía, distrofia muscular, tumor medular. En otros casos, la exploración neurológica es normal, pero la cojera también es antigua en relación con una enfermedad osteoarticular, como el ascenso del trocánter mayor con coxa vara que provoca una insuficiencia mecánica del glúteo medio. La luxación congénita de cadera que se detecta en la edad de la marcha se ha convertido en algo excepcional. La radiografía frontal de la pelvis confirma el diagnóstico. La coxa vara infantil es una distrofia ósea que afecta al cartílago de crecimiento proximal del fémur y provoca un cierre progresivo del ángulo cervicodiafisario. Debido al ascenso del trocánter mayor, aparece una cojera progresiva y se acentúa con los años, debido al agravamiento de la deformación. Esta anomalía es el equivalente en la cadera de la tibia vara de Blount y es susceptible de curarse tras una osteotomía femoral de valguización realizada antes de los 4-5 años de edad. Secuelas de artritis o de artrosis de cadera: la cojera se explica por la desorganización estructural, la inestabilidad articular y el ascenso del trocánter mayor con insuficiencia del glúteo medio.

■ Otros trastornos de la marcha Desigualdad de longitud de los miembros inferiores Una desigualdad de longitud de los miembros inferiores menor de 3 cm suele ser poco sintomática. Por encima de esta cifra, los mecanismos de compensación se hacen evidentes, con un equino del lado más corto y una flexión de la rodilla y de la cadera del más largo. En caso de desigualdad más marcada, aparece un movimiento de pistón vertical del cuerpo que desciende durante el apoyo del miembro corto para ascender durante el apoyo sobre el miembro más largo. La medición clínica de la desigualdad de longitud es relativamente precisa. La medición más fiable es la que se realiza en bipedestación, evaluando por el método de las plataformas la sobreelevación

15

E – 4-007-C-10 ¶ Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera

necesaria bajo el pie del lado más corto para horizontalizar la pelvis, apreciando la altura de las dos espinas ilíacas anterosuperiores o las fositas posteriores situadas sobre las espinas ilíacas posterosuperiores. Otro método consiste en medir la gibosidad pélvica que corresponde al descenso de la cresta ilíaca posterior del lado más corto, con el niño que se está explorando inclinado hacia delante como al buscar una gibosidad vertebral.

[3] [4] [5] [6]

Trastornos estáticos de los miembros inferiores Defectos dinámicos de la marcha El estepaje corresponde a una elevación de la rodilla durante la fase oscilante del paso porque el pie permanece en una posición de equinismo debido a una parálisis de los músculos elevadores. El ataque del pie sobre el suelo se realiza por la punta, de modo que el talón no contacta con el suelo más que de forma secundaria. La marcha sobre el talón es imposible. La dorsiflexión activa es deficitaria, pero la dorsiflexión pasiva es posible, lo que diferencia el estepaje del equinismo, en el que la actitud viciosa es irreducible. La causa es neurológica por parálisis de los músculos del compartimento anterolateral, en especial del tibial anterior, lo que obliga a realizar un estudio neurológico completo preciso. La marcha en equino provoca dos tipos de paso, o bien el pie permanece apoyado sobre la punta durante toda la fase de apoyo y la compensación se realiza por la flexión de la rodilla, o bien el pie se apoya en el suelo primero por la punta y después por el talón mediante una inclinación posterior de la tibia compensada por un recurvatum de la rodilla. La marcha en calcáneo (antiguamente talo) corresponde a una posición casi permanente sobre el talón debido a una parálisis o a una insuficiencia del tríceps sural. La fase posterior del paso se reduce debido a la disminución de la fuerza muscular del músculo principal del impulso y de la propulsión. El pie calcáneo suele acompañarse de una flexión de la rodilla, de modo que el antepié encuentra un cierto grado de apoyo en el suelo. Debe buscarse una enfermedad muscular. La marcha en varo del pie, que en realidad suele ser un varo de origen tibiotarsiano y subastragalino, se relaciona con una parálisis de los músculos peroneos de eversión, que provoca una basculación en varo del pie durante cada apoyo con fenómenos de esguinces de repetición.

■ Conclusión

.

La búsqueda de la etiología de una cojera o de un trastorno estático de los miembros inferiores del niño se basa esencialmente en un estudio mediante una anamnesis precisa, completada con una exploración física ortopédica y neuroortopédica completa y rigurosa, que en ocasiones debe repetirse. Las exploraciones complementarias (de laboratorio o radiográficas) pueden contribuir en este estadio a la progresión del diagnóstico. Conviene recordar que algunas afecciones, como una infección osteoarticular, la epifisiólisis femoral superior y un tumor, deben ser objeto de un diagnóstico urgente para prevenir el desarrollo de consecuencias desfavorables funcionales o vitales. El diagnóstico de sinovitis aguda transitoria se establece tras descartar otras posibles enfermedades, y debe ponerse en duda si los trastornos persisten después de 7 días. Por último, una etiología psicógena, tendinitis o esguince, no debe aceptarse en los niños y conlleva un riesgo de retrasar el diagnóstico de una afección potencialmente grave.

[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25]

[26] [27] [28] [29] [30] [31]

.

■ Bibliografìa [1] [2]

16

Staheli LT. Rotational problems in children. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:939-49. Staheli LT. The lower limb. In: Morissy RT, editor. Pediatrics orthopaedic. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. p. 741-67.

[32] [33]

Staheli LT, Corbett M, Wyss C, King H. Lower-extremity rotational problems in children. J Bone Joint Surg Am 1985;67:39-47. Cahuzac JP. Vice de torsion des membres inférieurs. In: Duparc J, editor. Conférences d’enseignement 1989. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifique Française; 1989. p. 35-45. Cheng JC, Chan PS, Chiang SC, Hui PW. Angular and rotational profile of the lower limb in 2630 Chinese children. J Pediatr Orthop 1991;11: 154-61. Taussig G. Antétorsion isolée du col fémoral de l’enfant. Ann Chir 1986;40:351-5. Miller F, Merlo M, Liang Y, Kupcha P, Jamison J, Harcke HT. Femoral version and neck shaft angle. J Pediatr Orthop 1993;13:382-8. Pouliquen JC. La consultation en orthopédie pédiatrique. Paris: MEDSI/McGraw-Hill; 1989 (263p). Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children Genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop 1993;13:259-62. Cahuzac JP, Vardon D, Sales de Gauzy J. Les déformations des membres inférieurs de l’enfant dans le plan frontal. Ann Pediatr (Paris) 1993;40:230-6. Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, Woo SL. The development of mature gait. J Bone Joint Surg Am 1980;62:336-53. Sharrard WJ. Knock knees and bow legs. BMJ 1976;1:826-7. Langenskiöld A, Riska EB. Tibia vara (osteochondrosis deformans tibiae): a survey of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am 1964;46: 1405-20. Schoenecker PL, Meade WC, Pierron RL, Sheridan JJ, Capelli AM. Blount’s disease: a retrospective review and recommendations for treatment. J Pediatr Orthop 1985;5:181-6. Jouve JL, Debelenet H, Petit P, Guillaume JM, Gaudeuille A, Bollini G. Focal fibrocartilaginous dysplasia and tibia vara. Apropos of 2 cases. Review of the literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1997; 84:473-6. Brenière Y, Bril B. Development of postural control of gravity forces in children during the first 5 years of walking. Exp Brain Res 1998;121: 255-62. Weber BG. Fractures of the proximal tibial metaphysis. In: Weber BG, Brunner C, Freuler F, editors. Treatment of fractures in children and adolescents. Berlin: Springer-Verlag; 1980 (408p). Zionts LE, MacEwen GD. Spontaneous improvement of post-traumatic tibia valga. J Bone Joint Surg Am 1986;68:680-7. Seringe R, Tomeno B. Pied creux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-112-A-10. 1992 : 8p. Berg EE. A reappraisal of metatarsus adductus and skewfoot. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1185-96. Tachdjian MO. Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB Saunders; 1990 (3372p). Meehan P. Other conditions of the foot. In: Morrissy RT, editor. Pediatric orthopaedics. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. p. 991-1022. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am 1987;69:426-8. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am 1989;71:800-10. Leonard MH, Gonzalez S, Breck LW, Basom C, Palafox M, Kosicki ZW. Lateral transfer of the posterior tibial tendon in certain selected cases of pes planovalgus (Kidner operation). Clin Orthop Relat Res 1965;40:139-44. Mosier KM, Asher M. Tarsal coalitions in peroneal spastic flat foot. A review. J Bone Joint Surg Am 1984;66:976-84. Ducroquet R, Ducroquet J, Ducroquet P. La marche et les boiteries. Paris: Masson; 1965 (280p). Gage JR. An overview of normal walking. Instr Course Lect 1990;39: 291-303. Tylowski C. Assessment of gait in children and adolescents. In: Morissy RT, editor. Pediatrics orthopaedic. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. p. 57-91. Burnett CN, Johnson EW. Development of gait in childhood I et II. Dev Med Child Neurol 1971;13:207-15. Brenière Y, Bril B, Fontaine R. Analysis of the transition from upright stance to steady state locomotion in the children with under 200 days of autonomous walking. J Mot Behav 1989;21:20-37. Bril B, Brenière Y. Steady state velocity and temporal structure of gait during the first six months of autonomous walking. Hum Mov Sci 1989; 8:99-122. Bril B, Brenière Y. Postural requirements and progression velocity and young walkers. J Mot Behav 1992;24:105-16. Pediatría

Trastornos estáticos de los miembros inferiores y análisis de una cojera ¶ E – 4-007-C-10

[34] Sutherland DH, Olshen R, Biden E, Wyatt M. The development of mature walking. Oxford: Blackwell; 1988. [35] Ledebt A, Bril B, Brenière Y. The build-up of anticipatory behaviour. An analysis of the development of gait initiation in children. Exp Brain Res 1998;120:9-17. [36] Sutherland DH. Gait analysis in neuromuscular diseases. Instr Course Lect 1990;39:333-41.

[37] Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Orthop Clin North Am 2006;37:133-40. [38] Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the importance of early diagnosis. Pediatr Ann 2006;35:102-11. [39] Dierkhuese C, Beattie TF. Acute lymphoblastic leukaemia presenting with atraumatic intermittent limp: a case report. Eur J Emerg Med 2006;13:111-2.

P. Wicart ([email protected]). R. Seringe. Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wicart P., Seringe R. Troubles statiques des membres inférieurs et analyse d’une boiterie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-007-C-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

Pediatría

Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

17