Tratamiento de la escabiosis

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(2):95–102

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Terape´utica dermatolo´gica

Tratamiento de la escabiosis Treatment of scabies Lucı´a Pe´rez Varela *, Walter Martı´nez Go´mez, Sabela Paradela de la Morena y Eduardo Fonseca Capdevila Servicio de Dermatologı´a, Complexo Hospitalario Universitario A Corun˜a, A Corun˜a, Espan˜a

Introduccio´n La escabiosis o sarna es una infeccio´n ectoparasitaria producida por el a´caro Sarcoptes scabiei var hominis (clase Arachnida, subclase Acarina, orden Astigmata, familia Sarcoptidae). Tiene una distribucio´n mundial, con una prevalencia global estimada de 300 millones de casos1. Es una enfermedad para la que hay susceptibilidad universal, sin diferencias significativas en cuanto a sexo, edad, grupo e´tnico o nivel socioecono´mico, aunque existen circunstancias predisponentes para su contagio, como el hacinamiento, la inmigracio´n, la higiene deficiente, la malnutricio´n, la demencia y la promiscuidad sexual. Ciertas regiones de Ame´rica Central y del Sur se consideran a´reas ende´micas2. Otras variedades de Sarcoptes scabiei son causantes de la sarna animal. En ocasiones, se transmiten al hombre y pueden causar reacciones pruriginosas, pero son autolimitadas, porque el para´sito no puede completar su ciclo vital en la piel humana. La erupcio´n cuta´nea cla´sica se considera consecuencia de la infestacio´n y de una reaccio´n de hipersensibilidad al a´caro. El periodo de incubacio´n en la primoinfestacio´n es de aproximadamente 3 semanas y en casos de reinfestacio´n la clı´nica se desarrolla en 1-3 dı´as. La transmisio´n se produce por contacto ı´ntimo, piel contra piel, con otra persona infectada, y tambie´n puede transmitirse por contacto sexual. Aunque es infrecuente, por la escasa capacidad de supervivencia fuera del hue´sped humano, tambie´n puede contraerse a partir de materiales contaminados.

El sı´ntoma ma´s caracterı´stico es el prurito, sobre todo nocturno o durante el ban˜o con agua caliente. Las lesiones cuta´neas ma´s caracterı´sticas consisten en unos surcos labrados por los a´caros en el estrato co´rneo (surcos acarinos), que terminan en la eminencia acarina (figs. 1–3). Se describen habitualmente dos variantes clı´nicas, la sarna tı´pica o cla´sica y la sarna noruega o costrosa. En la sarna noruega hay un predominio de las lesiones hiperquerato´sicas o placas costrosas en las manos, los pies, las rodillas, los codos, el tronco e incluso el cuero cabelludo y la cara. Se presenta en pacientes inmunodeficientes. Hay, adema´s, otras formas clı´nicas especiales: en la sarna ignota el aspecto clı´nico de la enfermedad esta´ modificado debido al uso de corticoides to´picos; la forma nodular es una reaccio´n de hipersensibilidad exagerada a antı´genos acarinos con no´dulos de predominio en el glande (fig. 4), el escroto, los muslos y las axilas, en donde sera´ difı´cil encontrar parasitacio´n, sobre todo en estadios ma´s avanzados. En los nin˜os, la distribucio´n es atı´pica, con predominio en las palmas y las plantas (figs. 5 y 6), la cara y el cuero cabelludo, adema´s de una mayor frecuencia de aparicio´n de vesı´culas, no´dulos y pu´stulas, junto con una importante dificultad para visualizar los surcos por la frecuente eccematizacio´n. En los ancianos la presentacio´n puede ser atı´pica y diagnosticarse erro´neamente de prurito senil o puede adoptar, aunque es infrecuente, el aspecto de una enfermedad ampollar. En este u´ltimo caso puede ser muy difı´cil diferenciarla del penfigoide ampollar, tanto clı´nica como histolo´gicamente. La patogenia no esta´ clara y se barajan las hipo´tesis de si podrı´a deberse a una superinfeccio´n por Staphylococcus aureus o bien a las secreciones

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (L. Pe´rez Varela). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.10.018

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Figura 1 – Escabiosis. Surco interdigital con vesı´cula acarina.

Figura 4 – Escabiosis. No´dulos en el pene.

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Figura 5 – Escabiosis. Papulovesı´culas con surcos en las plantas.

Figura 2 – Escabiosis. Pa´pulas con surcos en localizacio´n tı´pica.

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Figura 3 – Escabiosis. Pa´pulas con surcos en otra localizacio´n habitual.

Figura 6 – Escabiosis. Componente papulovesicular en la mano de un nin ˜ o.

lı´ticas liberadas por el a´caro al penetrar en la unio´n dermoepide´rmica, produciendo una reaccio´n cruzada con el antı´geno del penfigoide ampollar3. El diagno´stico se basa en la historia clı´nica y la exploracio´n fı´sica del paciente y de sus contactos pro´ximos. El diagno´stico

definitivo se alcanza con la identificacio´n del para´sito, sus huevos o escı´balos. En los casos donde haya ma´s de un conviviente afectado y el diagno´stico no pueda descartarse por examen clı´nico o de laboratorio, se debera´ realizar tratamiento de presuncio´n. Ante la sospecha de un

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mecanismo de transmisio´n sexual, se debera´n solicitar las pruebas serolo´gicas para descartar otras infecciones de transmisio´n sexual.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar la parasitosis y prevenir el contagio de los contactos pro´ximos.

Medidas generales Las medidas fundamentales para evitar el fracaso del tratamiento son las siguientes: 1. Aislamiento sanitario estricto del paciente hasta 24 h despue´s de iniciar el tratamiento. 2. Previamente a la administracio´n del tratamiento, aplicar medidas higie´nicas. 3. Seleccio´n del agente escabicida adecuado y explicacio´n de las normas de aplicacio´n (tiempo de permanencia y correcta aplicacio´n, sobre todo en las zonas afectadas). 4. Evitar el uso de otros productos cosme´ticos mientras dure el tratamiento ya que pueden alterar la absorcio´n del agente escabicida. 5. Finalizado el tratamiento, el paciente se duchara´ y se cambiara´ totalmente de ropa de vestir y de cama. 6. Aplicar tratamiento profila´ctico a los contactos pro´ximos. 7. En el caso de la sarna noruega, previamente al tratamiento escabicida se utilizara´n agentes queratolı´ticos (vaselina salicı´lica) para eliminar la hiperqueratosis y favorecer la penetracio´n del producto. Lo ma´s importante es tratar simulta´neamente al afectado y a sus contactos pro´ximos, aunque estos u´ltimos no presenten sı´ntomas en ese momento, pues podrı´an actuar como reservorio de la reinfestacio´n. Es necesario adema´s el lavado con agua caliente y secado mediante un ciclo caliente de la ropa interior y de cama utilizada durante los 5 dı´as previos, pues el a´caro puede vivir hasta 3-4 dı´as fuera de la piel y muere si es expuesto a temperaturas de 50 8C durante 10 min4. La ropa que no pueda lavarse debera´ introducirse en bolsas de pla´stico cerradas herme´ticamente durante una semana. El tratamiento de la sarna puede ser to´pico u oral. Entre las caracterı´sticas ideales que deben presentar los fa´rmacos antisarco´pticos destacan las siguientes: tener una alta eficacia contra todos los estadios del S. scabiei, pocos efectos secundarios, una buena aceptacio´n, facilidad de aplicacio´n, distribucio´n y adquisicio´n. Aunque algunos de estos fa´rmacos se utilizan desde hace siglos, ninguno de los escabicidas en uso posee la etiqueta de «ideal». Hay determinados factores que influira´n a la hora de decidir el tratamiento oportuno, como la edad del paciente, la localizacio´n de las lesiones, la capacidad para su aplicacio´n, el estado del paciente (embarazo, lactancia) o las enfermedades concomitantes, el grado de eccematizacio´n y la relacio´n coste-efectividad. Adema´s de tratar la infestacio´n, sera´ necesario tratar la eccematizacio´n con corticoides to´picos y antihistamı´nicos y la sobreinfeccio´n bacteriana con antibio´ticos, si la hubiera.

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Tratamientos to´picos Permetrina. Es un insecticida que pertenece a la familia de los piretroides, un componente activo de la planta Dalmatian pyrethrum. Es probablemente el tratamiento to´pico ma´s efectivo para la escabiosis2,5 y tiene una baja toxicidad en mamı´feros. Se utiliza en forma de crema al 5%, que se aplica durante la noche (para maximizar en lo posible la exposicio´n de los a´caros), desde el cuello hasta la planta de los pies en los adultos, con inclusio´n de la cabeza en los nin˜os y ancianos; la crema se mantiene al menos 8-12 h antes de retirarla mediante lavado. Este procedimiento debera´ repetirse una semana despue´s, con el fin de destruir los posibles huevos presentes durante la primera aplicacio´n, pues no es ovicida al 100%. La absorcio´n siste´mica es lenta e inferior al 2% de la dosis aplicada sobre la piel, siendo el estrato co´rneo la principal barrera limitante. Las esterasas cuta´neas la inactivan con rapidez y se excreta de forma casi completa en pocas horas por la orina, el sudor y el sebo6. Su mecanismo de accio´n consiste en la prolongacio´n de la actividad de los canales de sodio, causando una despolarizacio´n mantenida con un retraso en la repolarizacio´n y la consiguiente para´lisis y muerte del a´caro. Aunque la resistencia a los piretroides es difı´cil de determinar clı´nicamente porque el fallo del tratamiento es debido, muchas veces, a una aplicacio´n inadecuada o a una reinfeccio´n por contactos no tratados, esta esta´ aumentando, especialmente en el caso de pediculosis7, y con escasas referencias en escabiosis8,9. El principal mecanismo de resistencia se basa en la mutacio´n de la subunidad alfa del gen del canal de sodio dependiente del voltaje neuronal, confiriendo una sensibilidad disminuida del canal a los piretroides. Recientemente se esta´n utilizando sine´rgicos de las piretrinas, como buto´xido de piperonilo o sulfo´xido de piperonilo, para evitar estas resistencias9. Se puede aplicar a nin˜os por encima de los 2 meses de edad. A pesar de que no esta´ aprobada, su utilizacio´n en neonatos y embarazadas tambie´n parece segura6. Hay autores2 que recomiendan acortar el tiempo de exposicio´n a 2 h en mujeres embarazadas. En un estudio de cohortes retrospectivo no se demuestran efectos adversos en el feto tras el tratamiento con permetrina al 4% durante el embarazo10. Es un tratamiento normalmente bien tolerado, aunque puede producir: irritacio´n local, sensacio´n de hormigueo y quemazo´n (que podrı´an estar relacionados con la alteracio´n cuta´nea existente), sı´ntomas vegetativos, sofocos, broncospasmo y dermatitis de contacto (si existe hipersensibilidad a las flores del crisantemo). Hay un caso descrito de leucemia conge´nita en una recie´n nacida prete´rmino, despue´s de que la madre hubiera usado abusivamente permetrina en aerosol durante el embarazo por una aracnofobia11. Es el tratamiento de primera lı´nea para la escabiosis segu´n la guı´a de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Estados Unidos12. Lindano (hexacloruro de gammabenceno). Es un pesticida organoclorado del mismo grupo que el dicloro difenil tricloroetano (DDT). Actu´a en el sistema nervioso central del a´caro, produciendo excitabilidad, convulsiones y muerte. Es absorbido por las mucosas y distribuido por todo el organismo, con mayores concentraciones en las zonas ricas en lı´pidos y en

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la piel. Su penetracio´n transde´rmica depende de los disolventes utilizados y varı´a desde el 10% en bases hidro´filas hasta un 90% en medios lipofı´licos13. Su metabolismo y excrecio´n son a trave´s del sistema urinario y las heces. Se utiliza frecuentemente al 1% en locio´n, y 6 h despue´s se retira mediante lavado con agua. Aunque generalmente es suficiente con una aplicacio´n, algunos autores recomiendan repetir el proceso al cabo de una semana debido a que el lindano no es un agente ovicida. Es necesario evitar la aplicacio´n en la boca y los ojos, cuando la temperatura corporal es alta (por ejemplo, inmediatamente despue´s del ban˜o) o la barrera cuta´nea esta´ alterada, simulta´neamente con otros preparados to´picos y en la sarna costrosa. Se han descrito importantes efectos secundarios sobre el sistema nervioso central14, como convulsiones y muerte, anemia apla´sica15 y ca´ncer. Debera´ evitarse, adema´s, en mujeres embarazadas, lactancia, menores de 2 an˜os, pacientes con grasa corporal demasiado baja o con historia de epilepsia. Algunos autores defienden que el riesgo de neurotoxicidad es mı´nimo, si su uso cumple adecuada y estrictamente las recomendaciones13. En paı´ses donde no disponen de permetrina se sigue utilizando incluso en menores de 2 an˜os16. Se recomienda un intervalo de al menos 3 dı´as entre su aplicacio´n y el tratamiento con ivermectina por su posible efecto antago´nico. Desde 1995, la FDA (US Food and Drug Administration) recomienda el lindano como segunda lı´nea de tratamiento para la escabiosis y las pediculosis, principalmente en nin˜os, ancianos y personas de menos de 50 kg, porque los efectos secundarios son ma´s frecuentes en estos grupos de poblacio´n15. Desde que en 1983 Herna´ndez-Pe´rez17 describiera casos de fracaso terape´utico con lindano al 1%, se han ido publicando nuevos casos de escabiosis resistente al lindano18. Hay autores que para evitar estas resistencias recomiendan usarlo en combinacio´n con benzoato de bencilo13. Crotamito´n (N-etil-0-crotonotoluidido). Se utiliza en locio´n, gel o crema al 5-10%. Su eficacia contra Sarcoptes scabiei es baja y es necesaria su aplicacio´n 2 veces al dı´a durante 3-5 dı´as. Tiene efecto antipruriginoso. Es menos eficaz que el lindano y que la permetrina5. Se debe evitar un uso extenso o excesivo en mujeres embarazadas y nin˜os de corta edad. Puede inducir una importante dermatitis de contacto, especialmente cuando se aplica en piel inflamada o durante un periodo muy prolongado. Se han publicado casos de escabiosis resistente al crotamito´n18. Azufre. Se ha utilizado to´picamente durante siglos. Todavı´a se usa en muchas partes del mundo precipitado en vaselina entre el 5 y el 20%, durante 2-5 dı´as consecutivos, consiguiendo un beneficio terape´utico en ma´s del 80% de los pacientes19. Debe retirarse mediante lavado 24 h despue´s de la aplicacio´n. Es el tratamiento ma´s antiguo utilizado para la escabiosis, por lo que se cree que su toxicidad es muy baja en el embarazo y en nin˜os de corta edad, aunque hay muy pocos estudios que lo demuestren. Tampoco se conoce su mecanismo de accio´n exacto; probablemente sus propiedades queratolı´ticas facilitan la accio´n to´xica directa del azufre sobre el a´caro. Entre sus inconvenientes esta´n su mal olor, suciedad y la frecuente irritabilidad cuta´nea que produce. Dado que existen preparados ma´s eficaces para el tratamiento de las enfermedades, como el lindano, la permetrina y la

ivermectina, no se recomienda utilizar preparados de azufre, salvo en situaciones en que el paciente no tolere ninguno de los anteriores13. Hay un estudio que demuestra su equivalencia con el benzoato de bencilo20. Benzoato de bencilo. Es un e´ster del a´cido benzoico y el alcohol bencı´lico, obtenido de los ba´lsamos de Peru´ y Tolu´. Se utiliza en forma de locio´n al 25% en los adultos y entre el 5 y el 10% en la poblacio´n pedia´trica. Se aplica 3 dı´as consecutivos desde el cuello hasta los pies y se retira 24 h despue´s de su aplicacio´n. Es extremadamente irritante y puede causar conjuntivitis (evitar exposicio´n ocular al producto) e irritacio´n escrotal. Tambie´n se han publicado efectos secundarios en el sistema nervioso central, principalmente en nin˜os, por lo que su uso esta´ prohibido en menores de 2 an˜os, en el embarazo (aunque hay estudios que no demuestran efectos secundarios en el feto4,10) o la lactancia13. Se utiliza en paı´ses en vı´as de desarrollo, por tratarse de una alternativa barata, y en Francia es el tratamiento de primera eleccio´n, empleado incluso durante el embarazo, basado en la experiencia profesional1. No esta´ disponible en Estados Unidos. Una revisio´n Cochrane concluyo´ que no hay suficientes datos disponibles para comparar las eficacias relativas de permetrina to´pica y benzoato de bencilo to´pico5. Sin embargo, estudios recientes lo han encontrado eficaz en el tratamiento de la sarna noruega resistente a permetrina y en combinacio´n con ivermectina en pacientes con recaı´das tras una dosis u´nica de ivermectina21. Adema´s, es una alternativa ma´s barata en los paı´ses en vı´as de desarrollo22. Ivermectina. To´picamente se utiliza en solucio´n al 1% en propilenglicol, a una dosis de 400 mg/kg. Se debe repetir el tratamiento una semana despue´s y se debe evitar el ban˜o hasta 2 h despue´s.

Terapia oral Ivermectina. Produce un bloqueo de la neurotransmisio´n de las sinapsis nerviosas que utilizan glutamato o GABA (a´cido gamma-aminobutı´rico) como neurotransmisores, por ejemplo, los nervios motores perife´ricos en los insectos. Su combinacio´n con fa´rmacos que refuerzan la actividad GABA (por ejemplo, barbitu´ricos, benzodiacepinas, valproato so´dico) puede llevar a un aumento de la actividad. Pra´cticamente no atraviesa la barrera hematoencefa´lica, aunque se ha visto que puede inducir somnolencia19, por lo cual es necesario un cuidado especial cuando se utiliza en combinacio´n con fa´rmacos sedantes y cuando se usa en pacientes con Alzheimer, determinadas enfermedades psiquia´tricas o cerebrovasculares. Es el u´nico tratamiento de la escabiosis cuya eficacia fue comparada con un placebo23. Este ensayo demostro´ que la eficacia de la ivermectina fue significativamente superior a los 7 dı´as (curacio´n evaluada clı´nicamente, 23/29 frente a 4/26). Sin embargo, se han realizado estudios en los que se compara su eficacia con el benzoato de bencilo o el lindano, sin detectar diferencias estadı´sticamente significativas. Las ventajas con respecto a los tratamientos to´picos son su co´moda posologı´a, la alta eficacia, el bajo precio, la ausencia de irritacio´n o fracasos terape´uticos debido a la utilizacio´n inadecuada del fa´rmaco y la reduccio´n de la incidencia de

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Tabla 1 – Variantes de escabiosis. Situacio´n

Tratamiento Antiescabio´tico + pimecrolimus to´pico frente a corticoide to´pico/ intralesional Queratolı´tico to´pico (vaselina salicı´lica 5-10%) + ivermectina oral, 3 dosis Espan˜a: ivermectina + permetrina 5% Reino Unido: ivermectina oral + benzoato bencilo Japo´n: ivermectina oral + crotamito´n to´pico Componente subungueal ma´s superficial (terapia antiescabio´tica oclusiva + vaselina salicı´lica) Ivermectina no es eficaz

Sarna nodular Sarna costrosa

Sarna subungueal

enfermedad estreptoco´cica y el posible dan˜o renal en nin˜os. Adema´s, es u´til como tratamiento profila´ctico, por lo que es el tratamiento de eleccio´n en la sarna noruega y en epidemias en instituciones. La forma de administracio´n consiste en una dosis u´nica por vı´a oral de 200 mg/kg de peso, con un vaso de agua, antes de una comida. La presentacio´n del medicamento es en tabletas de 3 mg. Una semana despue´s de esta dosis, se deberı´a revisar al paciente en busca de datos de la enfermedad (tiempo necesario para que se formen nuevos a´caros a partir de los huevos). Si se encuentran a´caros o huevos, o hay sı´ntomas de la enfermedad, se deberı´a administrar una segunda dosis, pues no es ovocida, no actu´a antes de la formacio´n de nervios y mu´sculos. En casos de sarna noruega, hay autores que recomiendan administrar entre 3 y 7 dosis, dependiendo de la gravedad de la infeccio´n, adema´s de tratamiento escabicida to´pico y tratamiento queratolı´tico24 (tabla 1). Entre sus efectos secundarios, se han descrito casos de necro´lisis epide´rmica to´xica, na´useas y vo´mitos, elevacio´n de transaminasas y bilirrubina, descenso de leucocitos, descenso de monocitos, incremento de linfocitos y hematuria19. Todavı´a no hay mucha experiencia en su uso, por lo que es recomendable realizar ana´lisis sanguı´neo con hemograma, recuento celular y bioquı´mica hepa´tica, antes y 5-7 dı´as despue´s del inicio del tratamiento. En caso de disfuncio´n hepa´tica, solo deberı´a usarse si los beneficios sobrepasan claramente los riesgos. Tras el inicio del tratamiento, puede aumentar la sensacio´n de picor, probablemente debido a una reaccio´n ale´rgica al a´caro muerto. No se debe utilizar en mujeres embarazadas, salvo que los beneficios superen a los riesgos, porque se ha demostrado

teratogenicidad en estudios con animales y su seguridad no esta´ establecida durante el embarazo en humanos, aunque hay publicaciones de mujeres embarazadas tratadas con ivermectina sin efectos adversos para el feto25-27. Tampoco debe utilizarse durante la lactancia, porque se secreta en la leche materna. Su seguridad no se ha probado en nin˜os con menos de 15 kg ni en ancianos. En pacientes ancianos, debe utilizarse con precaucio´n por posibles enfermedades hepa´ticas, renales y cardı´acas o por el uso de otros fa´rmacos con los que pueda reaccionar. Presenta una alta eficacia y evita la irritacio´n producida con los tratamientos to´picos. La resistencia a ivermectina se ha observado en humanos tras un uso prolongado28.

Panorama mundial Difiere mucho dependiendo, sobre todo, de la experiencia profesional y de los recursos. En Estados Unidos la permetrina es el tratamiento de primera eleccio´n; las alternativas son el lindano y la ivermectina oral. No disponen de benzoato de bencilo. En el Reino Unido tambie´n es la permetrina el tratamiento de eleccio´n y el malatio´n la alternativa. Sin embargo, en los paı´ses en vı´as de desarrollo los tratamientos de eleccio´n suelen ser el lindano, el benzoato de bencilo y la ivermectina oral (tabla 2). Los CDC solo recomiendan como tratamientos para la escabiosis la permetrina en crema al 5%, y la ivermectina oral como primera eleccio´n, y como alternativa, la locio´n de lindano al 1%. La FDA no aprueba como tratamiento la ivermectina oral. En Espan˜a es necesario solicitarla cubriendo los formularios para medicacio´n extranjera.

Tabla 2 – Panorama mundial. Paı´s Espan˜a Estados Unidos Francia Noruega Israel Japo´n Reino Unido Alemania Paı´ses en vias de desarrollo

Primera eleccio´n Permetrina Permetrina Benzoato bencilo Ivermectina Crotamito´n + azufre Ivermectina oral Permetrina Lindano Lindano; benzoato bencilo; ivermectina oral

CI: consentimiento informado; SN: sarna noruega.

Otras

No utilizado

Lindano Lindano; ivermectina oral Ivermectina oral

Benzoato de bencilo

Azufre 5-10%; CI: benzoato bencilo, lindano Malatio´n Permetrina; ivermectina en SN

Lindano

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Tabla 3 – Situaciones especiales. Situacio´n

Tratamiento

Embarazo

Azufre 6%; permetrina 5%, 2 h; permetrina 4%10 Azufre 6%; crotamito´n Azufre 6%; crotamito´n Permetrina 5% Lindano; ivermectina 200 mg/kg (> 15 kg) Permetrina 5%; lindano; ivermectina

Madre con lactancia Nin˜os menores de 2 meses* Nin˜os mayores de 2 meses Mayores de 2 an˜os Ancianos

* Los CDC no limitan la utilizacio´n de permetrina en ningu´n grupo de edad.

Situaciones especiales (tabla 3) Durante el embarazo, el tratamiento ma´s utilizado a lo largo de la historia han sido los preparados de azufre al 6%, aunque no hay estudios que aseguren su inocuidad. Hoy en dı´a se esta´ utilizando la permetrina al 5% durante 2 h2 o la permetrina al 4%10. En mujeres lactantes, se recomiendan preparados de azufre al 6% o crotamito´n, y en caso de interrumpir la lactancia durante el periodo de tratamiento, se utilizarı´an las alternativas disponibles para el resto de los adultos. En los nin˜os menores de 2 meses se pueden seleccionar tratamientos to´picos con precipitados de azufre al 6%, crotamito´n, y u´ltimamente se empiezan a describir casos tratados con permetrina al 5% sin observarse efectos adversos29. En ancianos se pueden utilizar como tratamientos la permetrina al 5%, el lindano o la ivermectina oral, aunque es necesario tener presente el riesgo de interaccio´n con otros fa´rmacos y la existencia de otras enfermedades concomitantes.

Otras dermopatı´as producidas por a´caros La sarna canina es autolimitada y se produce 24-96 h despue´s del contacto con el animal infectado. La clı´nica consiste en una erupcio´n intensamente pruriginosa de predominio en el pecho, el abdomen, los brazos y los muslos. Se cree que las exposiciones repetidas a S. scabiei canis pueden conferir inmunidad contra la variedad hominis. El tratamiento del animal se realizara´ con antiescabio´ticos por parte del veterinario, y del humano con antihistamı´nicos orales y corticoides to´picos y, menos frecuentemente, orales. El prurito de los cereales o «sarna de los cereales» se debe a picaduras del a´caro Pyemotes. Pyemotes es un artro´podo de la clase Arachnida, subclase Acarina, orden Prostigmata y familia Pyemotidae. Estos a´caros parasitan las larvas de insectos que infestan diferentes alimentos o maderas consumidos o utilizados por los humanos y ası´ pueden circunstancialmente contactar y producir dermatitis en las personas. El a´caro Pyemotes tritici preda sobre las larvas de insectos que se alimentan del grano, paja o heno almacenado y Pyemotes ventricosus lo hace sobre la larva del escarabajo de la madera,

especialmente sobre el escarabajo del mueble (Anobium punctatum)30. La tendencia actual es referirse a Pyemotes spp. sin distincio´n, pues hay autores que consideran que se trata de la misma entidad. Las referencias a brotes de dermatitis por estos a´caros son escasas y casi siempre recogen situaciones de alarma social por el nu´mero de personas afectadas. En Espan˜a la primera referencia es de Gracia Dorado en 194631 y la siguiente ya es de Bellido Blasco en 200032, en ambos casos por Pyemotes ventricosus. Este u´ltimo autor realiza otra publicacio´n en 200933 reafirmando la presencia en algunos de sus pacientes del llamado «signo de la cometa», descrito por primera vez por el autor france´s Del Giudice34. Este signo es muy caracterı´stico y, a modo de linfangitis, hace como una estela de prolongacio´n en algunas papulovesı´culas. Sin embargo, en nuestros pacientes no lo hemos observado. En Espan˜a, tambie´n Rodrı´guez-Casado35 publica otro brote de dermatitis por Pyemotes en una escuela. Sin embargo, nos llama la atencio´n la pra´ctica ausencia de referencias a las dermatitis de la paja y que, en consonancia con lo que vemos en nuestra regio´n, no deberı´an ser infrecuentes. Los brotes son estacionales, normalmente entre agosto y octubre, y dependen de unas condiciones clima´ticas apropiadas: temperatura superior a 25 8C con humedad atmosfe´rica baja. En 2006 tuvimos mayor nu´mero de pacientes afectados, la mayorı´a en el mes de septiembre. La presentacio´n es muy uniforme y fa´cil de reconocer si se tuvo alguna experiencia previa. Son pa´pulas urticariformes o variceliformes, muy pruriginosas, en su mayorı´a coronadas por microvesı´culas o excoriadas por el intenso rascamiento, con una densidad muy variable, localizadas en el tronco, las nalgas, las extremidades superiores y la parte superior de las extremidades inferiores; pueden alcanzar el cuello y las piernas, y es excepcional la afectacio´n acral (figs. 7–10). El tratamiento, como en toda infestacio´n, debe empezar por el control del foco de contagio, tratando el maı´z o paja almacenada, o bien destruye´ndolos. Como el humano es un hospedador accidental, no es necesario ningu´n tratamiento escabicida, limita´ndonos a un tratamiento sintoma´tico con corticoides to´picos y antihistamı´nicos orales y reservando un ciclo corto de corticoides orales para los casos ma´s aparatosos.

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Figura 7 – Dermatitis de los cereales. Erupcio´n variceliforme densa con pa´pulas coronadas con vesı´culas.

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Figura 8 – Dermatitis de los cereales. Detalle de las ´culas con escoriaciones por el rascamiento. papulovesı [()TD$FIG]

Figura 9 – Dermatitis de los cereales. Afectacio´n leve de su mujer.

Conclusiones No existe un protocolo universalmente aceptado para el tratamiento de la escabiosis. Esta falta de consenso es debida a

Figura 10 – Dermatitis de los cereales. Afectacio´n asime´trica con fondo ma´s urticarial.

la escasez de estudios controlados y aleatorizados que comparen la eficacia, la seguridad y la relacio´n coste-eficacia de los diversos escabicidas y de los vehı´culos empleados. A ello se suman las comunicaciones sobre un aumento de los fracasos terape´uticos con los escabicidas tradicionales y variaciones motivadas por usos y situaciones socioecono´micas en los diversos paı´ses. Las razones para recomendar la permetrina para el tratamiento de la escabiosis parecen basarse en estudios muy pequen˜os (que comparan su efectividad con el lindano y el crotamito´n), junto con la opinio´n profesional y las revisiones tradicionales. La ivermectina podrı´a ser un fa´rmaco ma´s costo-efectivo en paı´ses en vı´as de desarrollo. El fracaso en el tratamiento puede ser debido a un diagno´stico incorrecto, una aplicacio´n inapropiada o inadecuada, una reinfestacio´n, sobre todo, por contactos no tratados y, menos frecuentemente, por resistencia al tratamiento. Son necesarios estudios observacionales de seguridad, ensayos de toxicidad, estudios controlados y aleatorizados que comparen la eficacia entre los distintos fa´rmacos y la evaluacio´n de intervenciones de salud pu´blica en grupos con alto riesgo y poblaciones con endemicidad alta.

Puntos clave  La propagacio´n de la escabiosis es de persona a persona por contacto directo de la piel, incluido el contacto sexual, aunque la transferencia a trave´s de objetos inanimados tambie´n es posible, si bien infrecuente.  La distribucio´n dermatolo´gica de los a´caros en los pacientes en los extremos de la vida y en la sarna costrosa suele ser atı´pica, con afectacio´n, por ejemplo, de la cabeza.  Las estrategias actuales recomendadas para el tratamiento de las ectoparasitosis difieren ampliamente segu´n la localizacio´n mundial. Esta revisio´n propone una aproximacio´n racional para seleccionar el mejor agente terape´utico, comparando la farmacocine´tica, farmacodinamia, eficacia y los efectos secundarios.  Las recomendaciones para la eleccio´n del tratamiento adecuado deberı´an depender de los patrones de resis-

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tencia local, ma´s que de otras observaciones de la literatura, y se debera´n considerar la eficacia farmacolo´gica y el coste. Es muy importante dar al paciente instrucciones o´ptimas para el uso de los tratamientos to´picos y ası´ evitar efectos secundarios indeseables. Puesto que los a´caros escabio´ticos en situaciones habituales no sobreviven ma´s de 3-4 dı´as fuera del hue´sped, la ropa que no pueda lavarse se debera´ almacenar en espacios sellados durante 7 dı´as para asegurar la muerte de los a´caros. Los estudios ma´s recientes revelan la importancia de reevaluar el benzoato de bencilo, ya que ha resultado ser efectivo en la sarna noruega resistente a permetrina. Hay que destacar el importante papel de la ivermectina oral en casos de difı´cil aplicacio´n del tratamiento to´pico, en pandemias y en casos de sarna noruega.

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Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(2):95–102

b i b l i o g r a f ´i a

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