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Tratamiento de la hidradenitis supurativa
piel (barc).
2012;27(1):37–42
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Terape´utica dermatolo´gica
Tratamiento de la hidradenitis supurativa Treatment of hidradenitis suppurativa Rafael Aguayo Ortiz * y Josep Manel Casanova Seuma Seccio´n de Dermatologı´a, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Espan˜a
La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria cro´nica, recurrente, que afecta a las zonas donde predominan las gla´ndulas sudorı´paras apocrinas, y en especial las axilas, las ingles y la regio´n anogenital. Se caracteriza por la aparicio´n de no´dulos subcuta´neos dolorosos, que acaban evolucionando a abscesos y trayectos fistulosos supurativos con formacio´n de cicatrices hipertro´ficas1. Inicialmente, desde que fue descrita por primera vez en 1854 por Verneuil2, se considero´ una inflamacio´n primaria de la gla´ndula apocrina, pero se ha visto que es secundaria a la oclusio´n folicular. La HS tiende a manifestarse a partir de la segunda o tercera de´cada de vida, estima´ndose una prevalencia del 4%, siendo ma´s frecuente en el sexo femenino3. Cla´sicamente, se consideran 2 entidades relacionadas con la HS, la enfermedad de Dowling-Degos-Kitamura, que consiste en una pigmentacio´n reticulada de las flexuras, y la enfermedad de Crohn. El hecho de que esta coexista en el mismo paciente con la HS provoca en muchas ocasiones un error en el diagno´stico, ya que pueden confundirse con lesiones de HS perianal. En caso de duda, y en ausencia de sintomatologı´a digestiva, debe realizarse una colonoscopia1. Entre las complicaciones asociadas a la HS, cabe destacar la aparicio´n de carcinomas cuta´neos, sobre todo escamosos3, sobre las cicatrices remanentes (fig. 1). Para su tratamiento, se debe clasificar al paciente segu´n el grado evolutivo en el que se encuentra su enfermedad, segu´n los estadios de Hurley (tabla 1). En el primero u´nicamente se observan abscesos, ya sean u´nicos o mu´ltiples (fig. 2). Cuando aparecen trayectos fistulosos y cicatrices acompan˜antes a los abscesos, se considera que es el estadio II (fig. 3). El estadio III describe aquellos casos donde hay mu´ltiples trayectos
fistulosos interconectados entre ellos y grandes cicatrices que afectan a a´reas anato´micas extensas (fig. 4). Una correcta higiene local, la reduccio´n de peso hasta el recomendado y el uso de ropa ancha deben considerarse sea cual sea el estadio (tabla 2). Se considera que en las fases iniciales (I o II leve) el paciente puede beneficiarse de un tratamiento me´dico, con abordaje quiru´rgico conservador posterior. En las fases ma´s evolucionadas (II grave y III), a pesar de las mu´ltiples opciones terape´uticas que se manejan, la escisio´n quiru´rgica de forma amplia es la u´nica alternativa que se muestra eficaz en el objetivo de curar de una manera definitiva esta entidad.
Tratamiento me´dico (tabla 3) El objetivo es detener la progresio´n de la enfermedad, disminuir el nu´mero de recidivas y evitar el dolor y la supuracio´n cro´nica.
Antibio´ticos Respecto a los antibio´ticos to´picos, u´nicamente hay estudios realizados con clindamicina al 1%4,5, de los que se concluye que se necesitan periodos de tratamiento diario superiores a 3 meses y no se muestran ma´s efectivos que el tratamiento con tetraciclinas siste´micas, siendo poco u´tiles en las lesiones profundas. En las fases agudas, el tratamiento con amoxicilina-a´cido clavula´nico es el que se muestra ma´s efectivo si se inicia de forma ra´pida, al inicio de los sı´ntomas. Se recomienda una dosis inicial de 3 g, seguida de 1 g cada 8 h durante unos dı´as1. Otros antibio´ticos siste´micos que se ha utilizado en esta fase
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Aguayo Ortiz). 0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.07.009
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Figura 1 – Carcinoma basocelular sobre lesiones de hidradenitis. Los carcinomas cuta´neos son una de las complicaciones de esta entidad.
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Figura 3 – Estadio II de Hurley; mu´ltiples no´dulos recurrentes con trayectos que los conectan y cicatrices.
Tabla 1 – Clasificacio´n de Hurley para la hidradenitis supurativa Estadio I
Estadio II
Estadio III
Formacio´n de abscesos (u´nicos o mu´ltiples), sin trayectos fistulosos ni cicatrizacio´n Abscesos recurrentes, u´nicos o mu´ltiples pero ampliamente separados, con formacio´n de trayectos fistulosos y cicatrices Presencia de mu´ltiples trayectos fistulosos interconectados y abscesos que afectan a a´reas enteras
aguda son las tetraciclinas (doxiciclina, 100 mg/12 h), la clindamicina (300 mg/6 h), la eritromicina (1 g/12 h), las cefalosporinas y la rifampicina, todos ellos con menor eficacia que la amoxicilina-a´cido clavula´nico. En fases ma´s cro´nicas, se ha demostrado la utilidad de la combinacio´n de 300 mg/12 h de clindamicina y de
Figura 4 – Amplias zonas afectadas por trayectos fistulosos, abscesos e incluso retraccio´n de la zona, caracterı´sticas del estadio III de Hurley.
rifampicina, durante unas 10 semanas6–8, para alcanzar remisiones que pueden durar hasta un an˜o. Recientemente, Join-Lambert et al.9 han conseguido eficacia en el uso de rifampicina (10 mg/kg/dı´a) ma´s moxifloxacino (400 mg/dı´a) y metronidazol (500 mg/8 h). Mediante esta combinacio´n, utilizada durante un tiempo variable segu´n la respuesta clı´nica de cada paciente, consiguen la remisio´n en 16 de ellos.
Tabla 2 – Consideraciones generales en el tratamiento de la hidradenitis supurativa
Figura 2 – No´dulos abscesificados en una ingle, correspondientes al estadio I de Hurley.
Abandono del tabaco Disminucio´n del estre´s Pe´rdida de peso hasta alcanzar el ideal Uso de ropa ancha, sin prendas cen˜idas Toma de antiinflamatorios no esteroideos Acudir a grupos de soporte/consulta Tranquilizar al paciente
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Tabla 3 – Tratamiento me´dico Fa´rmaco
Vı´a de administracio´n
Dosis
Comentario
Clindamicina 1%
To´pico
1 apl./12 h
Amoxicilina-a´cido clavula´nico Doxicilina
Oral Oral
1 g/8 h 200 mg/24 h
Tratamiento largo (meses). No se demuestra ma´s u´til que el siste´mico ´ til en fase aguda/supurativa U Recomendado en el mantenimiento o fase cro´nica. No tan eficaces en fases agudas
Clindamicina Eritromicina Rifampicina + clindamicina Rifampicina + moxifloxacino + metronidazol Triamcinolona aceto´nido Dapsona
Oral Oral Oral Oral
300 mg/6 h 1 g/12 h 600 mg/24 h ambas 10 mg/kg/dı´a + 400 mg/dı´a + 500 mg/8 h
Intralesional Oral
25-150 mg/24 h
Infliximab
Intravenoso
5 mg/kg/dı´a
Etanercept Adalimumab
Subcuta´neo Subcuta´neo
25-50 mg/semana 40 mg/semana
El tratamiento de mantenimiento con tetraciclinas es muy utilizado, a pesar de la falta de estudios, cuando se ha conseguido la remisio´n clı´nica despue´s de cualquiera de estas 2 alternativas1. El metronidazol se usa en aquellos casos en los que las lesiones se caractericen por su mal olor.
Gluconato de cinc Estas sales se han utilizado en dosis elevadas de (90 mg/8 h) con buenos resultados tanto para la remisio´n como para el mantenimiento en algunos pacientes10.
De eleccio´n en la fase cro´nica. Duracio´n de 10 semanas ´ nicamente un estudio. Tiempo variable segu´n U la respuesta clı´nica Ra´pida resolucio´n de las lesiones (12-24 h) Es necesario mantener dosis de mantenimiento posterior a la resolucio´n Pra´cticamente solo funciona mientras se administra. Efectos secundarios potencialmente graves. Faltan estudios
Ahora bien, se trata de estudios no aleatorizados y el nu´mero de casos es bajo.
Retinoides A pesar de su elevada eficacia en el acne´ su utilidad en la HS es ma´s baja16. El estudio ma´s importante realizado con isotretina es el de Boer y van Gemert17. Solo se obtuvo mejorı´a en 16 pacientes de un total de 64 (25%), postula´ndose que la causa podrı´a ser la ausencia de hiperseborrea1.
Ciclosporina Corticoides Los corticoides usados de forma siste´mica en altas dosis pueden ser alternativa a los antibio´ticos en la fase aguda11, mientras que la triamcinolona aceto´nido de forma intralesional produce una ra´pida involucio´n de las lesiones (12-24 h)1.
Dapsona Kaur y Lewis12, con una dosis de entre 25 y 150 mg/dı´a, administradas de 4 a 12 semanas, consiguieron la remisio´n de los sı´ntomas en 5 de sus pacientes, permaneciendo asintoma´ticos despue´s de un seguimiento de 2 an˜os con dosis de mantenimiento de 50-150 mg/dı´a.
Antiandro´genos En pacientes de sexo femenino este tipo de tratamiento es una alternativa a considerar. Se habı´a dicho que el uso de anticonceptivos que llevan incorporado un antiandro´geno era un tratamiento efectivo para la HS, pero se ha demostrado que el empleo de anticonceptivos orales «cla´sicos» (aquellos que esta´n compuestos exclusivamente de estro´genos) tienen la misma eficacia que los que llevan incorporado el acetato de ciproterona 2 mg/dı´a13. Tambie´n se han realizado algunos estudios con finasteride en los que se comprueba que con este fa´rmaco se consigue la resolucio´n clı´nica de la enfermedad14,15.
Se ha publicado un caso de resolucio´n de sı´ntomas con 4,5 mg/ kg/dı´a de ciclosporina durante 8 meses y mantenimiento posterior con ciclosporina y antibio´ticos de amplio espectro18.
Toxina botulı´nica A Se ha demostrado efectiva en el tratamiento de la HS tanto en el adulto19 como en las formas que aparecen en la infancia20, aunque las lesiones reaparecen a los pocos meses de suspenderla, por lo que el tratamiento debe ser continuado.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFa) A raı´z de la introduccio´n de estos fa´rmacos en el mercado se crearon grandes expectativas en el tratamiento de la HS. Inicialmente solo se utilizaban en aquellos casos asociados a enfermedad inflamatoria intestinal, pero los buenos resultados obtenidos hicieron que se utilizaran en casos de HS aislada. Haslund et al.21 recogen 113 pacientes tratados con distintos anti-TNFa: a) infliximab21,22: se recomienda su utilizacio´n a 5 mg/kg, con infusio´n en las semanas 0, 2 y 6 y mantenimiento posterior cada 4-8 semanas. Para comprobar su efectividad, en los diferentes estudios se utiliza un ı´ndice de calidad de vida (DLQI). De los 59 pacientes tratados con infliximab recogidos en los diferentes estudios (21 en total), 51 muestran una mejora moderada como mı´nimo. El problema es que la mayorı´a de los pacientes solo mantienen la mejorı´a
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durante el periodo de tratamiento, siendo muy pocos los que se conservan libres de enfermedad una vez finalizado. Esto implica que el tratamiento debe ser continuado por un tiempo indefinido, con la posibilidad de efectos adversos que ello conlleva. b) Etanercept21: debe administrarse en dosis de 25 a 50 mg una o dos veces a la semana. En este caso, 35 de los 37 pacientes publicados (en 7 estudios diferentes) obtuvieron mejorı´a con etanercept como monoterapia pero, igual que en caso anterior, casi todos la mantuvieron u´nicamente durante el periodo de tratamiento. d) Adalimumab21: las dosis recomendadas son de 40 mg semanales. Al ser el que ma´s recientemente ha aparecido es el que menos pacientes aporta a los estudios (16 pacientes en 7 artı´culos). Todos ellos mostraron mejora clı´nica solo durante el periodo de tratamiento y ninguno de ellos mostro´ efectos secundarios. Con los datos aquı´ reflejados se puede afirmar que estos fa´rmacos son muy efectivos en el tratamiento de la HS (u´nicamente 8 pacientes de 113 no mostraron respuesta). Ahora bien, su efectividad se mantiene mientras se administran, ya que las lesiones por lo general recidivan al suspenderlos. La posibilidad de efectos secundarios (inmunosupresio´n, lupus eritematoso, cardiotoxicidad) y su elevado coste hacen que sean considerados como fa´rmacos de segunda o tercera lı´nea.
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extirpa mayor cantidad de tejido24. En las zonas de pliegues el cierre por segunda intencio´n es una opcio´n u´til, a pesar de que tarda ma´s en cicatrizar que otras te´cnicas, a causa del mayor confort que produce al paciente a la hora de movilizar las extremidades y se ahorra la herida del lugar donante25. Si se opta por escisio´n y cierre primario se recomiendan unos ma´rgenes quiru´rgicos de 1 a 2 cm y una profundidad hasta la fascia muscular26,27. Si la regio´n afectada abarca los labios mayores o el escroto, se pueden incluir en la cirugı´a. En la regio´n perianal se ha de ser muy cuidadoso con la preservacio´n del esfı´nter anal externo para mantener una correcta funcio´n posterior y evitar colostomı´as26. Cuando la te´cnica elegida es la realizacio´n de un colgajo, Bieniek et al.27 recomiendan la te´cnica star-like para la axila (fig. 5) y el colgajo pu´bico para la regio´n genital femenina (fig. 6). El primero consiste en extirpar la zona axilar afectada de manera circular y realizar incisiones perife´ricas en forma de tria´ngulos equila´teros que servira´n para aproximar los bordes de la herida una vez suturados, reduciendo el taman˜o del defecto. El colgajo pu´bico es u´til una vez extirpadas las lesiones inguinales y pu´bicas en bloque (incluidos los labios mayores). Se realiza deslizando 2 colgajos triangulares de avance y rotacio´n desde el montı´culo del pubis para cubrir el defecto27.
Terape´utica fı´sica Tratamiento quiru´rgico Es el tratamiento que realmente se considera curativo y sorprendentemente destaca la falta de ensayos aleatorizados que avalen esta presuncio´n3. Las te´cnicas varı´an segu´n el estado de la enfermedad, desde el drenaje simple de un absceso en fase aguda1 hasta la realizacio´n de cirugı´a radical con reseccio´n de ma´rgenes muy amplia en los estadios II y III. La recidiva de las lesiones depende de la te´cnica. El estudio de Harrison et al.23 sobre 82 pacientes muestra que despue´s de la escisio´n radical no habı´a recurrencia en las lesiones perianales y solo un 3% en la regio´n axilar. En cambio, en la zona inframamaria y genital las recidivas surgı´an en torno al 50%. Se considera que el tratamiento con escisio´n y cierre primario presenta mayor tasa de recidivas que el cierre con injertos o colgajos, ya que se supone que al realizar estas te´cnicas se
Se han ensayado tambie´n otros procedimientos basados en la radiacio´n electromagne´tica. La radioterapia, a causa del alto riesgo de neoplasias locales en el lugar de aplicacio´n, debe reservarse esta alternativa para casos muy seleccionados. De hecho, casi todos los estudios realizados con radiaciones sobre lesiones de HS son de mediados del siglo pasado, lo que indica la poca consideracio´n que tiene esta te´cnica. Se supone u´til en las fases tempranas, pero no es eficaz cuando los trayectos fistulosos ya esta´n establecidos28. Las dosis aplicadas a pacientes con HS son de 8 grays o superiores29. El la´ser de CO2 se usa en lesiones de leves a moderadas, no siendo superior en resultados a la cirugı´a convencional30.
Figura 5 – Te´cnica ‘‘star-like’’ recomendada por Bieniek. En la imagen podemos ver como se disen ˜ a el colgajo (a). Las a´reas ´ sculos en profundidad (b) para confinadas entre los tria´ngulos debera´n deslizarse hacia el centro y suturarse a los mu disminuir el taman ˜ o del defecto (c).
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´ bico es u ´ til cuando se afectan las ingles y los labios mayores (a). Consiste en descender tejido de Figura 6 – El colgajo pu ´ bico en forma de avance caudal y rotacio´n lateral (b) para cubrir el defecto. Una vez forma triangular desde el monte pu suturado en la lı´nea media, no producira´ tensiones ni deformacio´n (c).
El la´ser de Nd:YAG, debido a su efecto remodelador, ha permitido obtener buenos resultados en pacientes con el grado II de Hurley31. La terapia fotodina´mica no es efectiva debido a la profundidad de las lesiones32.
Conclusiones No hay consenso a la hora de elegir el tratamiento de la HS. Lo que parece claro es que el tratamiento quiru´rgico es el u´nico que muestra beneficios a largo plazo, sea cual sea el grado de la enfermedad, con bajas tasas de recidiva dependiendo de la zona intervenida. El tratamiento me´dico se utiliza en estadios I o II leve de Hurley, indica´ndose la amoxicilina-a´cido clavula´nico, los corticoides intralesionales o las tetraciclinas en altas dosis en la fase aguda. En el tratamiento de mantenimiento se ha obtenido buenos resultados con la combinacio´n
Puntos clave 1. No existe consenso a la hora de elegir un tratamiento para la hidradenitis supurativa. 2. Las opciones terape´uticas se deben adecuar al grado de la enfermedad (estadios de Hurley). 3. La cirugı´a se considera el u´nico me´todo totalmente curativo cuando se realiza con el suficiente margen de reseccio´n. 4. En las fases agudas de los estadios iniciales pueden utilizarse antibio´ticos para reducir los brotes en tiempo e intensidad. 5. La combinacio´n de rifampicina y clindamicina puede ser u´til como mantenimiento en las fases ma´s evolucionadas. 6. Los retinoides orales no son efectivos en el tratamiento de la hidradenitis supurativa. 7. El tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa aporta esperanza en el tratamiento de esta entidad, si bien solamente se muestra u´til durante el periodo de tratamiento en la mayorı´a de los pacientes.
de rifampicina y clindamicina durante 10 semanas, ya que parece u´til para dejar al paciente libre de enfermedad durante varios meses. Los esperanzadores resultados que aportan las publicaciones con fa´rmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral deben respaldarse con ma´s estudios, porque parece que en la mayorı´a de casos solo funcionan durante el periodo de tratamiento. El tratamiento quiru´rgico, que debe realizarse con celeridad para evitar la progresio´n de las lesiones a un estado inoperable, inicialmente pude ser conservador con escisio´n y cierre simple en lesiones iniciales y localizadas. Para estadios ma´s avanzados deben utilizarse te´cnicas ma´s radicales, con amplia reseccio´n del tejido afectado y cierre mediante segunda intencio´n o colgajos complejos, con la incomodidad asociada que le ocasiona al paciente.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. Presse Med. 2010;39: 1254–64. 2. Verneuil A. Etudes sur les tumeurs de la peau; de quelques maladies des glandes sudoripares. Arch Ge´ne´rales Me´d. 1854;t.4:447–68. 3. Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: a comprehensive review. J Am Acad Dermatol. 2009;60:539–61. 4. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983;22:325–8. 5. Jemec GB, Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1998;39:971–4. 6. Mendonc¸a CO, Griffiths CE. Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2006;154:977–8. 7. Gener G, Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Faye O, Poli F, Gabison G, et al. Combination therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: a series of 116 consecutive patients. Dermatology. 2009;219:148–54. 8. Van der Zee HH, Boer J, Prens EP, Jemec GB. The effect of combined treatment with oral clindamycin and oral rifampicin in patients with hidradenitis suppurativa. Dermatology. 2009;219:143–7. 9. Join-Lambert O, Coignard H, Jais JP, Guet-Revillet H, Poire´e S, Fraitag S, et al. Efficacy of rifampin-moxifloxacinmetronidazole combination therapy in hidradenitis suppurativa. Dermatology. 2011;222:49–58.
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piel (barc).
10. Brocard A, Knol AC, Khammari A, Dre´no B. Hidradenitis suppurativa and zinc: a new therapeutic approach. A pilot study. Dermatology. 2007;214:325–7. 11. Fearfield LA, Staughton RC. Severe vulval apocrine acne successfully treated with prednisolone and isotretinoin. Clin Exp Dermatol. 1999;24:189–92. 12. Kaur MR, Lewis HM. Hidradenitis suppurativa treated with dapsone: A case series of five patients. J Dermatolog Treat. 2006;17:211–3. 13. Mortimer PS, Dawber RP, Gales MA, Moore RA. A doubleblind controlled cross-over trial of cyproterone acetate in females with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 1986;115:263–8. 14. Joseph MA, Jayaseelan E, Ganapathi B, Stephen J. Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. J Dermatolog Treat. 2005;16:75–8. 15. Farrell AM, Randall VA, Vafaee T, Dawber RP. Finasteride as a therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 1999;141:1138–9. 16. Soria A, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, Poli F, Gabison G, Pouget F, et al. Absence of efficacy of oral isotretinoin in hidradenitis suppurativa: a retrospective study based on patients’ outcome assessment. Dermatology. 2009;218: 134–5. 17. Boer J, van Gemert MJ. Long-term results of isotretinoin in the treatment of 68 patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1999;40:73–6. 18. Buckley DA, Rogers S. Cyclosporin-responsive hidradenitis suppurativa. J R Soc Med. 1995;88:289–90. 19. O’Reilly DJ, Pleat JM, Richards AM. Treatment of Hidradenitis suppurativa with botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg. 2005;116:1575–6. 20. Feito-Rodrı´guez M, Sendagorta-Cudo´s E, Herranz-Pinto P, de Lucas-Laguna R. Prepubertal hidradenitis suppurativa successfully treated with botulinum toxin A. Dermatol Surg. 2009;35:1300–2. 21. Haslund P, Lee RA, Jemec GB. Treatment of hidradenitis suppurativa with tumour necrosis factor-alpha inhibitors. Acta Derm Venereol. 2009;89:595–600.
2011;27(1):37–42
22. Delage M, Samimi M, Atlan M, Machet L, Lorette G, Maruani A. Efficacy of infliximab for hidradenitis suppurativa: assessment of clinical and biological inflammatory markers. Acta Derm Venereol. 2011;91:169–71. 23. Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:487–9. 24. Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppuritiva: a study of 106 cases. Surgeon. 2005;3:23–6. 25. Morgan WP, Harding KG, Hughes LE. A comparison of skin grafting and healing by granulation, following axillary excision for hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl. 1983;65:235–6. 26. Menderes A, Sunay O, Vayvada H, Yilmaz M. Surgical management of hidradenitis suppurativa. Int J Med Sci. 2010;7:240–7. 27. Bieniek A, Matusiak L, Okulewicz-Gojlik D, Szepietowski JC. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: experiences and recommendations. Dermatol Surg. 2010;36:1998–2004. 28. Zeligman I. Temporary x-ray epilation therapy of chronic axillary hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol. 1965;92:690–4. 29. Fro¨hlich D, Baaske D, Glatzel M. Radiotherapy of hidradenitis suppurativa still valid today? Strahlenther Onkol. 2000;176:286–9. 30. Lapins J, Marcussol JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic Hidradenitis suppurativa: CO2 laser strippingsecondary intention techinque. Br J Dermatol. 1994;131:551–6. 31. Mahmoud BH, Tierney E, Hexsel CL, Pui J, Ozog DM, Hamzavi IH. Prospective controlled clinical and histopathologic study of hidradenitis suppurativa treated with the long-pulsed neodymium:yttrium-aluminiumgarnet laser. J Am Acad Dermatol. 2010;62:637–45. 32. Strauss RM, Pollock B, Stables GI, Goulden V, Cunliffe WJ. Photodynamic therapy using aminolaevulinic acid does not lead to clinical improvement in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2005;152:803–4.
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Tratamiento de la hidradenitis supurativa Treatment of hidradenitis suppurativa Rafael Aguayo Ortiz * y Josep Manel Casanova Seuma Seccio´n de Dermatologı´a, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Espan˜a
La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria cro´nica, recurrente, que afecta a las zonas donde predominan las gla´ndulas sudorı´paras apocrinas, y en especial las axilas, las ingles y la regio´n anogenital. Se caracteriza por la aparicio´n de no´dulos subcuta´neos dolorosos, que acaban evolucionando a abscesos y trayectos fistulosos supurativos con formacio´n de cicatrices hipertro´ficas1. Inicialmente, desde que fue descrita por primera vez en 1854 por Verneuil2, se considero´ una inflamacio´n primaria de la gla´ndula apocrina, pero se ha visto que es secundaria a la oclusio´n folicular. La HS tiende a manifestarse a partir de la segunda o tercera de´cada de vida, estima´ndose una prevalencia del 4%, siendo ma´s frecuente en el sexo femenino3. Cla´sicamente, se consideran 2 entidades relacionadas con la HS, la enfermedad de Dowling-Degos-Kitamura, que consiste en una pigmentacio´n reticulada de las flexuras, y la enfermedad de Crohn. El hecho de que esta coexista en el mismo paciente con la HS provoca en muchas ocasiones un error en el diagno´stico, ya que pueden confundirse con lesiones de HS perianal. En caso de duda, y en ausencia de sintomatologı´a digestiva, debe realizarse una colonoscopia1. Entre las complicaciones asociadas a la HS, cabe destacar la aparicio´n de carcinomas cuta´neos, sobre todo escamosos3, sobre las cicatrices remanentes (fig. 1). Para su tratamiento, se debe clasificar al paciente segu´n el grado evolutivo en el que se encuentra su enfermedad, segu´n los estadios de Hurley (tabla 1). En el primero u´nicamente se observan abscesos, ya sean u´nicos o mu´ltiples (fig. 2). Cuando aparecen trayectos fistulosos y cicatrices acompan˜antes a los abscesos, se considera que es el estadio II (fig. 3). El estadio III describe aquellos casos donde hay mu´ltiples trayectos
fistulosos interconectados entre ellos y grandes cicatrices que afectan a a´reas anato´micas extensas (fig. 4). Una correcta higiene local, la reduccio´n de peso hasta el recomendado y el uso de ropa ancha deben considerarse sea cual sea el estadio (tabla 2). Se considera que en las fases iniciales (I o II leve) el paciente puede beneficiarse de un tratamiento me´dico, con abordaje quiru´rgico conservador posterior. En las fases ma´s evolucionadas (II grave y III), a pesar de las mu´ltiples opciones terape´uticas que se manejan, la escisio´n quiru´rgica de forma amplia es la u´nica alternativa que se muestra eficaz en el objetivo de curar de una manera definitiva esta entidad.
Tratamiento me´dico (tabla 3) El objetivo es detener la progresio´n de la enfermedad, disminuir el nu´mero de recidivas y evitar el dolor y la supuracio´n cro´nica.
Antibio´ticos Respecto a los antibio´ticos to´picos, u´nicamente hay estudios realizados con clindamicina al 1%4,5, de los que se concluye que se necesitan periodos de tratamiento diario superiores a 3 meses y no se muestran ma´s efectivos que el tratamiento con tetraciclinas siste´micas, siendo poco u´tiles en las lesiones profundas. En las fases agudas, el tratamiento con amoxicilina-a´cido clavula´nico es el que se muestra ma´s efectivo si se inicia de forma ra´pida, al inicio de los sı´ntomas. Se recomienda una dosis inicial de 3 g, seguida de 1 g cada 8 h durante unos dı´as1. Otros antibio´ticos siste´micos que se ha utilizado en esta fase
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Aguayo Ortiz). 0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.07.009
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Figura 1 – Carcinoma basocelular sobre lesiones de hidradenitis. Los carcinomas cuta´neos son una de las complicaciones de esta entidad.
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Figura 3 – Estadio II de Hurley; mu´ltiples no´dulos recurrentes con trayectos que los conectan y cicatrices.
Tabla 1 – Clasificacio´n de Hurley para la hidradenitis supurativa Estadio I
Estadio II
Estadio III
Formacio´n de abscesos (u´nicos o mu´ltiples), sin trayectos fistulosos ni cicatrizacio´n Abscesos recurrentes, u´nicos o mu´ltiples pero ampliamente separados, con formacio´n de trayectos fistulosos y cicatrices Presencia de mu´ltiples trayectos fistulosos interconectados y abscesos que afectan a a´reas enteras
aguda son las tetraciclinas (doxiciclina, 100 mg/12 h), la clindamicina (300 mg/6 h), la eritromicina (1 g/12 h), las cefalosporinas y la rifampicina, todos ellos con menor eficacia que la amoxicilina-a´cido clavula´nico. En fases ma´s cro´nicas, se ha demostrado la utilidad de la combinacio´n de 300 mg/12 h de clindamicina y de
Figura 4 – Amplias zonas afectadas por trayectos fistulosos, abscesos e incluso retraccio´n de la zona, caracterı´sticas del estadio III de Hurley.
rifampicina, durante unas 10 semanas6–8, para alcanzar remisiones que pueden durar hasta un an˜o. Recientemente, Join-Lambert et al.9 han conseguido eficacia en el uso de rifampicina (10 mg/kg/dı´a) ma´s moxifloxacino (400 mg/dı´a) y metronidazol (500 mg/8 h). Mediante esta combinacio´n, utilizada durante un tiempo variable segu´n la respuesta clı´nica de cada paciente, consiguen la remisio´n en 16 de ellos.
Tabla 2 – Consideraciones generales en el tratamiento de la hidradenitis supurativa
Figura 2 – No´dulos abscesificados en una ingle, correspondientes al estadio I de Hurley.
Abandono del tabaco Disminucio´n del estre´s Pe´rdida de peso hasta alcanzar el ideal Uso de ropa ancha, sin prendas cen˜idas Toma de antiinflamatorios no esteroideos Acudir a grupos de soporte/consulta Tranquilizar al paciente
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Tabla 3 – Tratamiento me´dico Fa´rmaco
Vı´a de administracio´n
Dosis
Comentario
Clindamicina 1%
To´pico
1 apl./12 h
Amoxicilina-a´cido clavula´nico Doxicilina
Oral Oral
1 g/8 h 200 mg/24 h
Tratamiento largo (meses). No se demuestra ma´s u´til que el siste´mico ´ til en fase aguda/supurativa U Recomendado en el mantenimiento o fase cro´nica. No tan eficaces en fases agudas
Clindamicina Eritromicina Rifampicina + clindamicina Rifampicina + moxifloxacino + metronidazol Triamcinolona aceto´nido Dapsona
Oral Oral Oral Oral
300 mg/6 h 1 g/12 h 600 mg/24 h ambas 10 mg/kg/dı´a + 400 mg/dı´a + 500 mg/8 h
Intralesional Oral
25-150 mg/24 h
Infliximab
Intravenoso
5 mg/kg/dı´a
Etanercept Adalimumab
Subcuta´neo Subcuta´neo
25-50 mg/semana 40 mg/semana
El tratamiento de mantenimiento con tetraciclinas es muy utilizado, a pesar de la falta de estudios, cuando se ha conseguido la remisio´n clı´nica despue´s de cualquiera de estas 2 alternativas1. El metronidazol se usa en aquellos casos en los que las lesiones se caractericen por su mal olor.
Gluconato de cinc Estas sales se han utilizado en dosis elevadas de (90 mg/8 h) con buenos resultados tanto para la remisio´n como para el mantenimiento en algunos pacientes10.
De eleccio´n en la fase cro´nica. Duracio´n de 10 semanas ´ nicamente un estudio. Tiempo variable segu´n U la respuesta clı´nica Ra´pida resolucio´n de las lesiones (12-24 h) Es necesario mantener dosis de mantenimiento posterior a la resolucio´n Pra´cticamente solo funciona mientras se administra. Efectos secundarios potencialmente graves. Faltan estudios
Ahora bien, se trata de estudios no aleatorizados y el nu´mero de casos es bajo.
Retinoides A pesar de su elevada eficacia en el acne´ su utilidad en la HS es ma´s baja16. El estudio ma´s importante realizado con isotretina es el de Boer y van Gemert17. Solo se obtuvo mejorı´a en 16 pacientes de un total de 64 (25%), postula´ndose que la causa podrı´a ser la ausencia de hiperseborrea1.
Ciclosporina Corticoides Los corticoides usados de forma siste´mica en altas dosis pueden ser alternativa a los antibio´ticos en la fase aguda11, mientras que la triamcinolona aceto´nido de forma intralesional produce una ra´pida involucio´n de las lesiones (12-24 h)1.
Dapsona Kaur y Lewis12, con una dosis de entre 25 y 150 mg/dı´a, administradas de 4 a 12 semanas, consiguieron la remisio´n de los sı´ntomas en 5 de sus pacientes, permaneciendo asintoma´ticos despue´s de un seguimiento de 2 an˜os con dosis de mantenimiento de 50-150 mg/dı´a.
Antiandro´genos En pacientes de sexo femenino este tipo de tratamiento es una alternativa a considerar. Se habı´a dicho que el uso de anticonceptivos que llevan incorporado un antiandro´geno era un tratamiento efectivo para la HS, pero se ha demostrado que el empleo de anticonceptivos orales «cla´sicos» (aquellos que esta´n compuestos exclusivamente de estro´genos) tienen la misma eficacia que los que llevan incorporado el acetato de ciproterona 2 mg/dı´a13. Tambie´n se han realizado algunos estudios con finasteride en los que se comprueba que con este fa´rmaco se consigue la resolucio´n clı´nica de la enfermedad14,15.
Se ha publicado un caso de resolucio´n de sı´ntomas con 4,5 mg/ kg/dı´a de ciclosporina durante 8 meses y mantenimiento posterior con ciclosporina y antibio´ticos de amplio espectro18.
Toxina botulı´nica A Se ha demostrado efectiva en el tratamiento de la HS tanto en el adulto19 como en las formas que aparecen en la infancia20, aunque las lesiones reaparecen a los pocos meses de suspenderla, por lo que el tratamiento debe ser continuado.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFa) A raı´z de la introduccio´n de estos fa´rmacos en el mercado se crearon grandes expectativas en el tratamiento de la HS. Inicialmente solo se utilizaban en aquellos casos asociados a enfermedad inflamatoria intestinal, pero los buenos resultados obtenidos hicieron que se utilizaran en casos de HS aislada. Haslund et al.21 recogen 113 pacientes tratados con distintos anti-TNFa: a) infliximab21,22: se recomienda su utilizacio´n a 5 mg/kg, con infusio´n en las semanas 0, 2 y 6 y mantenimiento posterior cada 4-8 semanas. Para comprobar su efectividad, en los diferentes estudios se utiliza un ı´ndice de calidad de vida (DLQI). De los 59 pacientes tratados con infliximab recogidos en los diferentes estudios (21 en total), 51 muestran una mejora moderada como mı´nimo. El problema es que la mayorı´a de los pacientes solo mantienen la mejorı´a
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durante el periodo de tratamiento, siendo muy pocos los que se conservan libres de enfermedad una vez finalizado. Esto implica que el tratamiento debe ser continuado por un tiempo indefinido, con la posibilidad de efectos adversos que ello conlleva. b) Etanercept21: debe administrarse en dosis de 25 a 50 mg una o dos veces a la semana. En este caso, 35 de los 37 pacientes publicados (en 7 estudios diferentes) obtuvieron mejorı´a con etanercept como monoterapia pero, igual que en caso anterior, casi todos la mantuvieron u´nicamente durante el periodo de tratamiento. d) Adalimumab21: las dosis recomendadas son de 40 mg semanales. Al ser el que ma´s recientemente ha aparecido es el que menos pacientes aporta a los estudios (16 pacientes en 7 artı´culos). Todos ellos mostraron mejora clı´nica solo durante el periodo de tratamiento y ninguno de ellos mostro´ efectos secundarios. Con los datos aquı´ reflejados se puede afirmar que estos fa´rmacos son muy efectivos en el tratamiento de la HS (u´nicamente 8 pacientes de 113 no mostraron respuesta). Ahora bien, su efectividad se mantiene mientras se administran, ya que las lesiones por lo general recidivan al suspenderlos. La posibilidad de efectos secundarios (inmunosupresio´n, lupus eritematoso, cardiotoxicidad) y su elevado coste hacen que sean considerados como fa´rmacos de segunda o tercera lı´nea.
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extirpa mayor cantidad de tejido24. En las zonas de pliegues el cierre por segunda intencio´n es una opcio´n u´til, a pesar de que tarda ma´s en cicatrizar que otras te´cnicas, a causa del mayor confort que produce al paciente a la hora de movilizar las extremidades y se ahorra la herida del lugar donante25. Si se opta por escisio´n y cierre primario se recomiendan unos ma´rgenes quiru´rgicos de 1 a 2 cm y una profundidad hasta la fascia muscular26,27. Si la regio´n afectada abarca los labios mayores o el escroto, se pueden incluir en la cirugı´a. En la regio´n perianal se ha de ser muy cuidadoso con la preservacio´n del esfı´nter anal externo para mantener una correcta funcio´n posterior y evitar colostomı´as26. Cuando la te´cnica elegida es la realizacio´n de un colgajo, Bieniek et al.27 recomiendan la te´cnica star-like para la axila (fig. 5) y el colgajo pu´bico para la regio´n genital femenina (fig. 6). El primero consiste en extirpar la zona axilar afectada de manera circular y realizar incisiones perife´ricas en forma de tria´ngulos equila´teros que servira´n para aproximar los bordes de la herida una vez suturados, reduciendo el taman˜o del defecto. El colgajo pu´bico es u´til una vez extirpadas las lesiones inguinales y pu´bicas en bloque (incluidos los labios mayores). Se realiza deslizando 2 colgajos triangulares de avance y rotacio´n desde el montı´culo del pubis para cubrir el defecto27.
Terape´utica fı´sica Tratamiento quiru´rgico Es el tratamiento que realmente se considera curativo y sorprendentemente destaca la falta de ensayos aleatorizados que avalen esta presuncio´n3. Las te´cnicas varı´an segu´n el estado de la enfermedad, desde el drenaje simple de un absceso en fase aguda1 hasta la realizacio´n de cirugı´a radical con reseccio´n de ma´rgenes muy amplia en los estadios II y III. La recidiva de las lesiones depende de la te´cnica. El estudio de Harrison et al.23 sobre 82 pacientes muestra que despue´s de la escisio´n radical no habı´a recurrencia en las lesiones perianales y solo un 3% en la regio´n axilar. En cambio, en la zona inframamaria y genital las recidivas surgı´an en torno al 50%. Se considera que el tratamiento con escisio´n y cierre primario presenta mayor tasa de recidivas que el cierre con injertos o colgajos, ya que se supone que al realizar estas te´cnicas se
Se han ensayado tambie´n otros procedimientos basados en la radiacio´n electromagne´tica. La radioterapia, a causa del alto riesgo de neoplasias locales en el lugar de aplicacio´n, debe reservarse esta alternativa para casos muy seleccionados. De hecho, casi todos los estudios realizados con radiaciones sobre lesiones de HS son de mediados del siglo pasado, lo que indica la poca consideracio´n que tiene esta te´cnica. Se supone u´til en las fases tempranas, pero no es eficaz cuando los trayectos fistulosos ya esta´n establecidos28. Las dosis aplicadas a pacientes con HS son de 8 grays o superiores29. El la´ser de CO2 se usa en lesiones de leves a moderadas, no siendo superior en resultados a la cirugı´a convencional30.
Figura 5 – Te´cnica ‘‘star-like’’ recomendada por Bieniek. En la imagen podemos ver como se disen ˜ a el colgajo (a). Las a´reas ´ sculos en profundidad (b) para confinadas entre los tria´ngulos debera´n deslizarse hacia el centro y suturarse a los mu disminuir el taman ˜ o del defecto (c).
piel (barc).
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´ bico es u ´ til cuando se afectan las ingles y los labios mayores (a). Consiste en descender tejido de Figura 6 – El colgajo pu ´ bico en forma de avance caudal y rotacio´n lateral (b) para cubrir el defecto. Una vez forma triangular desde el monte pu suturado en la lı´nea media, no producira´ tensiones ni deformacio´n (c).
El la´ser de Nd:YAG, debido a su efecto remodelador, ha permitido obtener buenos resultados en pacientes con el grado II de Hurley31. La terapia fotodina´mica no es efectiva debido a la profundidad de las lesiones32.
Conclusiones No hay consenso a la hora de elegir el tratamiento de la HS. Lo que parece claro es que el tratamiento quiru´rgico es el u´nico que muestra beneficios a largo plazo, sea cual sea el grado de la enfermedad, con bajas tasas de recidiva dependiendo de la zona intervenida. El tratamiento me´dico se utiliza en estadios I o II leve de Hurley, indica´ndose la amoxicilina-a´cido clavula´nico, los corticoides intralesionales o las tetraciclinas en altas dosis en la fase aguda. En el tratamiento de mantenimiento se ha obtenido buenos resultados con la combinacio´n
Puntos clave 1. No existe consenso a la hora de elegir un tratamiento para la hidradenitis supurativa. 2. Las opciones terape´uticas se deben adecuar al grado de la enfermedad (estadios de Hurley). 3. La cirugı´a se considera el u´nico me´todo totalmente curativo cuando se realiza con el suficiente margen de reseccio´n. 4. En las fases agudas de los estadios iniciales pueden utilizarse antibio´ticos para reducir los brotes en tiempo e intensidad. 5. La combinacio´n de rifampicina y clindamicina puede ser u´til como mantenimiento en las fases ma´s evolucionadas. 6. Los retinoides orales no son efectivos en el tratamiento de la hidradenitis supurativa. 7. El tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa aporta esperanza en el tratamiento de esta entidad, si bien solamente se muestra u´til durante el periodo de tratamiento en la mayorı´a de los pacientes.
de rifampicina y clindamicina durante 10 semanas, ya que parece u´til para dejar al paciente libre de enfermedad durante varios meses. Los esperanzadores resultados que aportan las publicaciones con fa´rmacos inhibidores del factor de necrosis tumoral deben respaldarse con ma´s estudios, porque parece que en la mayorı´a de casos solo funcionan durante el periodo de tratamiento. El tratamiento quiru´rgico, que debe realizarse con celeridad para evitar la progresio´n de las lesiones a un estado inoperable, inicialmente pude ser conservador con escisio´n y cierre simple en lesiones iniciales y localizadas. Para estadios ma´s avanzados deben utilizarse te´cnicas ma´s radicales, con amplia reseccio´n del tejido afectado y cierre mediante segunda intencio´n o colgajos complejos, con la incomodidad asociada que le ocasiona al paciente.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. Presse Med. 2010;39: 1254–64. 2. Verneuil A. Etudes sur les tumeurs de la peau; de quelques maladies des glandes sudoripares. Arch Ge´ne´rales Me´d. 1854;t.4:447–68. 3. Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: a comprehensive review. J Am Acad Dermatol. 2009;60:539–61. 4. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983;22:325–8. 5. Jemec GB, Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1998;39:971–4. 6. Mendonc¸a CO, Griffiths CE. Clindamycin and rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2006;154:977–8. 7. Gener G, Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Faye O, Poli F, Gabison G, et al. Combination therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: a series of 116 consecutive patients. Dermatology. 2009;219:148–54. 8. Van der Zee HH, Boer J, Prens EP, Jemec GB. The effect of combined treatment with oral clindamycin and oral rifampicin in patients with hidradenitis suppurativa. Dermatology. 2009;219:143–7. 9. Join-Lambert O, Coignard H, Jais JP, Guet-Revillet H, Poire´e S, Fraitag S, et al. Efficacy of rifampin-moxifloxacinmetronidazole combination therapy in hidradenitis suppurativa. Dermatology. 2011;222:49–58.
42
piel (barc).
10. Brocard A, Knol AC, Khammari A, Dre´no B. Hidradenitis suppurativa and zinc: a new therapeutic approach. A pilot study. Dermatology. 2007;214:325–7. 11. Fearfield LA, Staughton RC. Severe vulval apocrine acne successfully treated with prednisolone and isotretinoin. Clin Exp Dermatol. 1999;24:189–92. 12. Kaur MR, Lewis HM. Hidradenitis suppurativa treated with dapsone: A case series of five patients. J Dermatolog Treat. 2006;17:211–3. 13. Mortimer PS, Dawber RP, Gales MA, Moore RA. A doubleblind controlled cross-over trial of cyproterone acetate in females with hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 1986;115:263–8. 14. Joseph MA, Jayaseelan E, Ganapathi B, Stephen J. Hidradenitis suppurativa treated with finasteride. J Dermatolog Treat. 2005;16:75–8. 15. Farrell AM, Randall VA, Vafaee T, Dawber RP. Finasteride as a therapy for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 1999;141:1138–9. 16. Soria A, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, Poli F, Gabison G, Pouget F, et al. Absence of efficacy of oral isotretinoin in hidradenitis suppurativa: a retrospective study based on patients’ outcome assessment. Dermatology. 2009;218: 134–5. 17. Boer J, van Gemert MJ. Long-term results of isotretinoin in the treatment of 68 patients with hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1999;40:73–6. 18. Buckley DA, Rogers S. Cyclosporin-responsive hidradenitis suppurativa. J R Soc Med. 1995;88:289–90. 19. O’Reilly DJ, Pleat JM, Richards AM. Treatment of Hidradenitis suppurativa with botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg. 2005;116:1575–6. 20. Feito-Rodrı´guez M, Sendagorta-Cudo´s E, Herranz-Pinto P, de Lucas-Laguna R. Prepubertal hidradenitis suppurativa successfully treated with botulinum toxin A. Dermatol Surg. 2009;35:1300–2. 21. Haslund P, Lee RA, Jemec GB. Treatment of hidradenitis suppurativa with tumour necrosis factor-alpha inhibitors. Acta Derm Venereol. 2009;89:595–600.
2011;27(1):37–42
22. Delage M, Samimi M, Atlan M, Machet L, Lorette G, Maruani A. Efficacy of infliximab for hidradenitis suppurativa: assessment of clinical and biological inflammatory markers. Acta Derm Venereol. 2011;91:169–71. 23. Harrison BJ, Mudge M, Hughes LE. Recurrence after surgical treatment of hidradenitis suppurativa. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:487–9. 24. Mandal A, Watson J. Experience with different treatment modules in hidradenitis suppuritiva: a study of 106 cases. Surgeon. 2005;3:23–6. 25. Morgan WP, Harding KG, Hughes LE. A comparison of skin grafting and healing by granulation, following axillary excision for hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl. 1983;65:235–6. 26. Menderes A, Sunay O, Vayvada H, Yilmaz M. Surgical management of hidradenitis suppurativa. Int J Med Sci. 2010;7:240–7. 27. Bieniek A, Matusiak L, Okulewicz-Gojlik D, Szepietowski JC. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: experiences and recommendations. Dermatol Surg. 2010;36:1998–2004. 28. Zeligman I. Temporary x-ray epilation therapy of chronic axillary hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol. 1965;92:690–4. 29. Fro¨hlich D, Baaske D, Glatzel M. Radiotherapy of hidradenitis suppurativa still valid today? Strahlenther Onkol. 2000;176:286–9. 30. Lapins J, Marcussol JA, Emtestam L. Surgical treatment of chronic Hidradenitis suppurativa: CO2 laser strippingsecondary intention techinque. Br J Dermatol. 1994;131:551–6. 31. Mahmoud BH, Tierney E, Hexsel CL, Pui J, Ozog DM, Hamzavi IH. Prospective controlled clinical and histopathologic study of hidradenitis suppurativa treated with the long-pulsed neodymium:yttrium-aluminiumgarnet laser. J Am Acad Dermatol. 2010;62:637–45. 32. Strauss RM, Pollock B, Stables GI, Goulden V, Cunliffe WJ. Photodynamic therapy using aminolaevulinic acid does not lead to clinical improvement in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2005;152:803–4.