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Abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn: posibles paralelismos con la hidradenitis supurativa
AcWas DerPosiÀlioJr. 2016 107 SXpl 2 2-7
www.actasdermo.org
Abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn: posibles paralelismos con la hidradenitis supurativa Y. González Lamaa e I. Marín-Jiménezb Unidad EII, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
a
Unidad EII, Servicio de Aparato Digestivo, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b
PALABRAS CLAVE EQIermedad de &rohQ +idradeQitis sXpXrativa )irmacos biolygicos AQti-T1) ,QÁamaciyQ 0XltidiscipliQar
KEYWORDS &rohQ disease +idradeQitis sXppXrativa %iological ageQts AQti-T1) ,QÁammatioQ 0XltidiscipliQary
Resumen La coQtroversia actXalmeQte e[isteQte eQ el imbito de la dermatologta eQ cXaQto al tratamieQto de las eQIermedades iQÁamatorias y, espectÀcameQte, eQ cXaQto a la hidradeQitis sXpXrativa, tieQe Qotables semeMaQ]as coQ la TXe ha e[istido hace pocos años eQ la eQIermedad iQÁamatoria iQtestiQal y ha coQdXcido a XQa QXeva Iorma de coQtemplar esta eQIermedad y, sobre todo, sX tratamieQto tras la apariciyQ de los Iirmacos biolygicos. © 2016 Elsevier España, S.L.U. y AEDV. Todos los derechos reservados.
Therapeutic approach to Crohn disease: possible parallels with hidradenitis suppurativa Abstract The cXrreQt coQtroversy iQ the settiQg oI dermatology sXrroXQdiQg the treatmeQt oI iQÁammatory diseases, aQd speciÀcally hidradeQitis sXppXrativa, bears stroQg similarities with the debate coQcerQiQg iQÁammatory bowel disease ,%D that tooN place several years ago. That debate led to Qew perspectives oQ this disease aQd, iQ particXlar, its treatmeQt aIter the developmeQt oI biological ageQts. © 2016 Elsevier España, S.L.U. aQd AEDV. All rights reserved.
Correo electrónico: ygoQ]ale]lama#teleIoQica.Qet <. *oQ]ile] Lama drQachomariQ#hotmail.com ,. 0artQ--impQe] . 0001-7310/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y AEDV. Todos los derechos reservados.
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
3
Espectro de gravedad de la enfermedad de Crohn
El bucle del abordaje clásico de la enfermedad de Crohn El plaQteamieQto clisico del tratamieQto de la eQIermedad ha sido dXraQte mXchos años algo parecido a XQ bXcle. Se coQsideraba TXe la eQIermedad evolXcioQaba eQ brotes. &XaQdo habta XQ brote se trataba al pacieQte coQ corticoides, a veces a dosis altas, hasta coQtrolarlo. Tras sXIrir varios brotes, el pacieQte preseQtaba algXQa de las complicacioQes TXe se haQ meQcioQado aQtes y era preciso XQ tratamieQto TXir~rgico de ese problema coQcreto. < lXego se volvta a la evolXciyQ eQ brotes sXcesivos, hasta TXe XQa QXeva complicaciyQ reTXerta XQa QXeva iQterveQciyQ TXir~rgica, y ast sXcesivameQte. Los estXdios reali]ados eQ los ~ltimos años haQ permitido iQterpretar meMor la eQIermedad y predecir sX cXrso, y ello ha llevado a TXe, eQ la actXalidad, el coQtrol de la E& se aborde desde 2 perspectivas diIereQtes y complemeQtarias por XQ lado es preciso coQtrolar la actividad iQÁamatoria, TXe evolXcioQa eQ picos y TXe pXede tratarse coQ corticoides, pero, por otro lado, se ha demostrado TXe cada QXevo pico iQÁamatorio comporta XQ aXmeQto del daño iQtestiQal, y este daño da lXgar a las complicacioQes de esteQosis, ItstXlas, abscesos y reseccioQes TXir~rgicas Àg. 1 . SiQ embargo es Qecesario apreciar TXe, cXaQdo se observaQ estas complicacioQes, la iQÁamaciyQ pXede haber remitido, y TXe, si bieQ las complicacioQes soQ coQsecXeQcia de la iQÁamaciyQ, sX tratamieQto coQstitXye XQ problema aparte1.
Evolución y enfoque actual del tratamiento Estos avaQces eQ el coQocimieQto de la eQIermedad haQ hecho cambiar tambipQ el abordaMe del tratamieQto. ,Qicial-
Estenosis
Lesiones del tubo digestivo
Cirugía
Fístula/absceso Estenosis
Diagnóstico Inicio de la enfermedad Fase preclínica
Actividad inflamatoria (CDAI, CDEIS, PCR)
La eQIermedad de &rohQ E& aIecta el iQtestiQo coQ XQ espectro de gravedad TXe abarca desde Iormas mis leves, coQ aItas y edema, hasta Iormas mis graves, coQ XlceracioQes proIXQdas y aIectaciyQ de segmeQtos e[teQsos del iQtestiQo, coQ el coQsigXieQte daño estrXctXral de la pared iQtestiQal, TXe poQe de maQiÀesto XQa caractertstica IXQdameQtal de la E& TXe, a diIereQcia de la colitis Xlcerosa, TXe aIecta taQ solo a la mXcosa, tieQe XQ caricter traQsmXral y aIecta a la totalidad de la pared. Esta QatXrale]a traQsmXral e[plica mXchas de las caractertsticas de la evolXciyQ cltQica de la eQIermedad y sX posible gravedad, pXesto TXe hace TXe el trastorQo pXeda llegar a perIorar la pared iQtestiQal y de ello se derivaQ m~ltiples secXelas, como perIoraciyQ, coQ peritoQitis y abscesos si se coQtamiQa la cavidad libre abdomiQal o, si la perIoraciyQ se prodXce eQ XQa ]oQa de coQtacto coQ otros yrgaQos, coQ ItstXlas al iQtestiQo, la veMiga XriQaria, la vagiQa o la piel. EQ este ~ltimo caso da lXgar a la Iorma espectÀca de E& periaQal. 2tra complicaciyQ importaQte, derivada de la iQÁamaciyQ traQsmXral, es la TXe se prodXce como coQsecXeQcia de la cicatri]aciyQ a la TXe da lXgar la iQÁamaciyQ. La cicatri] iQtestiQal pXede provocar XQa esteQosis del iQtestiQo, TXe pXede coQdicioQar XQ compoQeQte obstrXctivo, coQ dolor y vymitos, TXe persistiri aXQ cXaQdo se resXelva la iQÁamaciyQ.
Enfermedad inicial Fase clínica
Figura 1 EvolXciyQ de la iQÁamaciyQ y las lesioQes del tXbo digestivo a lo largo del tiempo eQ la eQIermedad de &rohQ. EvolXciyQ QatXral siQ tratamieQto. &DA, &rohQ·s Disease Activity ,Qde[ &DE,S &rohQ·s Disease EQdoscopic ,Qde[ oI Severity 3&5 protetQa & reactiva. Tomada de reIereQcia 1, coQ permiso.
meQte, el plaQteamieQto iQicial coQsistiy eQ tratar los stQtomas y las complicacioQes a medida TXe ibaQ aparecieQdo. 0is tarde, a la vista de TXe esas complicacioQes derivabaQ de la iQÁamaciyQ, XQ paso clave IXe pasar a iQteQtar preveQir esos stQtomas y complicacioQes, iQteQtaQdo redXcir la caQtidad de corticoides Xtili]ados. El obMetivo era alcaQ]ar XQa remisiyQ cltQica maQteQida, coQ el mi[imo ahorro de corticoides. EQ la actXalidad, el eQIoTXe ha avaQ]ado XQ paso mis, y se preteQde alcaQ]ar la remisiyQ proIXQda. Ello implica coQsegXir XQa remisiyQ cltQica y biolygica. Ademis de TXe Qo haya stQtomas y de TXe el pacieQte Qo reTXiera corticoides, se preteQde alcaQ]ar XQa sitXaciyQ eQ la TXe los resXltados aQaltticos seaQ Qormales, la eQdoscopia mXestre XQa cXraciyQ de la mXcosa, el pacieQte teQga XQa bXeQa calidad de vida, coQ meQor Qecesidad de iQterveQcioQes TXir~rgicas, iQgresos e iQcapacidad laboral, y eQ el caso de los pacieQtes pediitricos, TXe teQgaQ XQ crecimieQto y desarrollo Qormales. Esto coQstitXye XQ cambio de paradigma, eQ el TXe el abordaMe de la E& ha pasado de basarse eQ la detecciyQ de los problemas caXsados por la eQIermedad para iQteQtar resolverlos a adoptar medidas previas destiQadas a coQtrolar eIectivameQte la actividad iQÁamatoria de la eQIermedad y, por taQto, preveQir la apariciyQ de esos problemas. 3odemos dividir la historia QatXral de la eQIermedad eQ 3 Iases2 a) Iase precltQica, eQ la TXe, por la iQÁXeQcia de Iactores geQpticos, ambieQtales y de la microbiota, se prodXce XQa iQÁamaciyQ sXbcltQica, coQ XQa respXesta iQmXQitaria y lesioQes histolygicas b) Iase de eQIermedad tempraQa, coQ apariciyQ de stQtomas, eQ la TXe pXede detectarse XQa evideQcia cltQica, biolygica, eQdoscypica o radiolygica de actividad iQÁamatoria de la eQIermedad, y c) Iase de eQIermedad tardta, eQ la TXe ya hay XQ daño iQtestiQal y secXelas TXe pXedeQ iQclXir la esteQosis, las ItstXlas, las perIoracioQes o iQclXso el ciQcer. Se tratari, pXes, de Qo esperar a esta tercera Iase para tratar las secXelas, siQo de iQstaXrar el tratamieQto eQ la Iase de eQIermedad tempraQa, mediaQte
Misión del clínico ante el paciente con enfermedad de Crohn La actXaciyQ del cltQico debe ir destiQada a detectar la actividad de la eQIermedad iQÁamatoria iQtestiQal y tratarla de iQmediato, aXQ cXaQdo Qo haya stQtomas. 3ara ello pXedeQ Xtili]arse diversos tipos de iQdicadores de esa actividad ÌQdices cltQicos basados eQ la mediciyQ de los stQtomas. Estos parimetros soQ sXbMetivos y sX iQterpretaciyQ plaQtea a veces diÀcXltades, ya TXe, al tratarse de XQa eQIermedad cryQica, es IrecXeQte TXe los pacieQtes acabeQ acostXmbriQdose a los stQtomas de sX eQIermedad, aceptiQdolo como algo Qormal. %iomarcadores, como la protetQa & reactiva 3&5 ³TXe Qo siempre es ~til eQ los casos Qo mXy graves³, y tambipQ los marcadores de actividad determiQados eQ heces, como la calprotectiQa Iecal. EQdoscopia, XQa tpcQica iQvasiva TXe, por taQto, debe aplicarse taQ solo eQ casos MXstiÀcados. TpcQicas de imageQ TXe, siQ embargo, Qo estiQ sXÀcieQtemeQte estaQdari]adas. EQ el caso de la ecograIta, la Xtilidad para evalXar la actividad de la eQIermedad se ve limitada por el hecho de TXe sX iQterpretaciyQ depeQde eQ graQ medida del operador. 3or lo TXe respecta a la tomograIta compXtari]ada, el Xso repetido se ve limitado por la radiaciyQ TXe comporta esta e[ploraciyQ. Esto ha hecho TXe, eQ la actXalidad, la eQterorresoQaQcia sea la prXeba radiolygica mis importaQte para valorar el daño iQtestiQal. &oQ estos mptodos se trata de coQÀrmar la actividad, locali]arla, cXaQtiÀcarla y, eQ sX caso, evalXar las complicacioQes. La ÀQalidad es reali]ar XQ tratamieQto, XQ segXimieQto, XQa evalXaciyQ del proQystico y XQa valoraciyQ de la respXesta obteQida. Es importaQte destacar TXe la aXseQcia de stQtomas Qo eTXivale a la aXseQcia de iQÁamaciyQ. De hecho, el pacieQte pXede eQcoQtrarse asiQtomitico X oligosiQtomitico cXaQdo eQ realidad persiste XQa sigQiÀcativa actividad iQÁamatoria de sX eQIermedad. E[iste evideQcia cieQttÀca sylida sobre la poca Xtilidad de la aXseQcia de stQtomas para ideQtiÀcar a los pacieQtes TXe se eQcXeQtraQ eIectivameQte eQ remisiyQ proIXQda de hecho, la remisiyQ cltQica se coQsidera XQ mal marcador de la actividad eQdoscypica y Qo se coQtempla como ~Qico obMetivo terappXtico. Esto es lo TXe determiQa la Qecesidad de XQa moQitori]aciyQ estrecha para ser precoces eQ el tratamieQto. El coQtrol de la iQÁamaciyQ evitari TXe llegXe a prodXcirse daño iQtestiQal y otras complicacioQes1.
veQtaQa temporal e[iste XQa iQÁamaciyQ TXe pXede abordarse coQ medicaciyQ aQtiiQÁamatoria. Esta medicaciyQ perderi sX Xtilidad si ya se haQ iQstaXrado las lesioQes Àbryticas o haQ aparecido perIoracioQes. Esto hace TXe eQ los pertodos mis precoces de la eQIermedad el poteQcial terappXtico sea mayor TXe eQ pertodos mis tardtos Àg. 2 3. Ast, por eMemplo, eQ XQ estXdio reali]ado eQ &ardiII4 eQ XQa cohorte retrospectiva 1 6-2003 de 341 pacieQtes, se establecieroQ 3 grXpos de diagQystico sXcesivos eQ el tiempo A 1 6-1 1 , % 1 2-1 7 y & 1 -2003 . Se observy TXe cada ve] traQscXrrta meQos tiempo eQtre el diagQystico y el iQicio del tratamieQto coQ tiopXriQas, al tiempo TXe cada ve] era meQor la probabilidad de ser operado. La e[perieQcia del +ospital 3Xerta de +ierro de 0adrid5, recieQtemeQte pXblicada, iQdica tambipQ TXe el tiempo traQscXrrido eQtre el diagQystico y el iQicio de la admiQistraciyQ de tiopXriQas y Iirmacos aQtiIactor de Qecrosis tXmoral aQti-T1) se asocia al riesgo de TXe sea Qecesaria XQa iQterveQciyQ de cirXgta mayor abdomiQal, coQ XQ aXmeQto del riesgo del 1 por cada mes TXe traQscXrre desde el diagQystico, lo TXe lleva a peQsar TXe la veQtaQa de oportXQidad comieQ]a realmeQte eQ el momeQto del diagQystico Àg. 3 .
Lugar de la cirugía en el tratamiento actual Ademis de todo lo comeQtado previameQte, la cirXgta coQtiQ~a teQieQdo XQ papel clave eQ el maQeMo del pacieQte coQ E&. Los docXmeQtos de coQseQso estableceQ clarameQte la Qecesidad de XQ eQIoTXe mXltidiscipliQario6. UQo de los criterios mis ampliameQte aceptados es la Qecesidad de coQtar coQ cirXMaQos dedicados espectÀcameQte a ese imbito coQ los TXe aQali]ar de Iorma iQdividXali]ada cada caso. El lXgar de la cirXgta esti, obviameQte, eQ la eQIermedad evolXcioQada y es preciso ideQtiÀcar clarameQte la sitXaciyQ eQ la TXe se eQcXeQtra el pacieQte. AXQTXe los stQtomas cltQicos pXedaQ ser similares, el tratamieQto seri distiQto seg~Q se debaQ a XQa esteQosis iQÁamatoria, a XQa esteQosis Àbrytica o a esteQosis m~ltiples.
100
Probabilidad acumulativa
Iirmacos capaces de modiÀcar el cXrso de la eQIermedad, para coQsegXir XQa remisiyQ proIXQda y evitar TXe esas secXelas llegXeQ a aparecer.
<. *oQ]ile] Lama e ,. 0artQ--impQe]
90 80 70 60
Penetrante
50 40
Estenosante
30 20
Inflamatorio
10 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Meses
Evidencia clínica +ay m~ltiples estXdios TXe avalaQ el Xso preco] de los tratamieQtos, y cada ve] hay mis datos TXe iQdicaQ TXe e[iste XQa veQtaQa terappXtica o de oportXQidad limitada para obteQer XQ mi[imo beQeÀcio del tratamieQto. DXraQte esta
Pacientes en riesgo: N = 2002 552
229
95
37
Figura 2 VeQtaQa de oportXQidad para el tratamieQto eQ la historia QatXral de la eQIermedad de &rohQ. Tomada de reIereQcia 3, coQ permiso.
Inicio del tratamiento inmunosupresor (meses)
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
500,0
441 3 10
400,0 47 405 45 50
5
como corticoides, iQmXQosXpresores o aQti-T1) deberi iQdividXali]arse para cada trastorQo. 1o obstaQte, la evolXciyQ TXe esti sigXieQdo el tratamieQto de la +S eQ la actXalidad es mXy parecida a lo TXe ha ocXrrido eQ los ~ltimos 15 años eQ la de la E&, por lo TXe tieQe iQterps describirla eQ detalle.
Pilares del tratamiento
300,0
+ay 3 elemeQtos TXe soQ clave eQ el maQeMo del pacieQte coQ E&
200,0
100,0
0,0 No
Sí Cirugía 1ª
Figura 3 5elaciyQ eQtre el tiempo traQscXrrido desde el diagQystico hasta el iQicio del tratamieQto iQmXQosXpresor y el riesgo de TXe sea Qecesaria XQa iQterveQciyQ TXir~rgica. Tomada de reIereQcia 5, coQ permiso.
Paralelismos entre la enfermedad de Crohn perianal y la hidradenitis supurativa La E& y la hidradeQitis sXpXrativa +S soQ, a veces, mXy parecidas IeQottpicameQte y pXedeQ llegar a coQIXQdirse cXaQdo aIectaQ la regiyQ periaQal. De la misma maQera TXe ha ocXrrido eQ la E& XQ cXadro iQÁamatorio cryQico TXe pXede cXrsar coQ brotes caXsaQtes de stQtomas y eQ el TXe se ha iQtrodXcido el tratamieQto coQ Iirmacos biolygicos , eQ el campo de la dermatologta e[isteQ tambipQ trastorQos de iQÁamaciyQ cryQica TXe pareceQ estar sigXieQdo XQa evolXciyQ terappXtica similar. El primer trastorQo eQ el TXe se ha aplicado este eQIoTXe ha sido la psoriasis. EQ este trastorQo se sigXiy aQteriormeQte XQ plaQteamieQto parecido al abordaMe TXe se adopty iQicialmeQte eQ la E&, aplicaQdo el tratamieQto aQte la preseQcia de lesioQes hasta resolverlas y reiQstaXriQdolo si reaparectaQ. EQ la actXalidad se estiQ Xtili]aQdo Iirmacos biolygicos coQ la ÀQalidad de preveQir la actividad de la eQIermedad. La psoriasis tieQe la veQtaMa de TXe, eQ geQeral, las lesioQes Qo llegaQ a deMar secXelas. Este mismo eQIoTXe terappXtico se esti iQtrodXcieQdo ahora eQ otra eQIermedad TXe pXede teQer coQsecXeQcias mis graves por sXs maQiIestacioQes siQtomiticas, la +S. Esta, por sXs caractertsticas, tieQe XQ mayor paralelismo coQ lo TXe sXcede eQ la E& ÀstXli]aQte. EQ comparaciyQ coQ la psoriasis, la +S tieQe mayor carga iQÁamatoria y es mis diItcil de coQtrolar, caXsa dolor y XQa sXpXraciyQ TXe es malolieQte y maQcha la ropa. Es XQa eQIermedad iQvalidaQte, TXe pXede deMar cicatrices permaQeQtes y comporta XQa mayor aIectaciyQ de la calidad de vida. Ademis, si hay XQ mal coQtrol y XQa eQIermedad maQteQida a largo pla]o igXal TXe ocXrre eQ el caso de las ItstXlas de la E& pXede degeQerar eQ XQ ciQcer. TambipQ, de maQera similar a lo TXe sXcede eQ la E&, reTXiere XQ abordaMe y tratamieQto mXltidiscipliQar, eQ el TXe pXedeQ Xsarse los tratamieQtos previos de aQtibiyticos y cirXgta, ast como los de iQtrodXcciyQ mis recieQte, como el adalimXmab. AXQTXe la E& y la +S tieQeQ, pXes, claras similitXdes, Qo soQ idpQticas, y la meMor Iorma de emplear los Iirmacos
AbordaMe mXltidiscipliQar, coQ la participaciyQ del mpdico, el cirXMaQo colorrectal y el radiylogo. DiagQystico preciso mediaQte la combiQaciyQ de varias tpcQicas diagQysticas. DreQaMe TXir~rgico de la iQIecciyQ asociado a aQtibioterapia como primer paso previo al iQicio del tratamieQto iQmXQosXpresor o biolygico. AXQTXe eQ geQeral, eQ la E& lXmiQal se tomaQ medidas eQcamiQadas a evitar llevar al pacieQte a XQa sitXaciyQ eQ la TXe sea Qecearia la cirXgta resectiva, eQ la eQIermedad periaQal, la cirXgta de saQeamieQto es crXcial para TXe el resto de tratamieQtos alcaQceQ la eÀcacia esperada.
Objetivos del tratamiento El obMetivo a corto pla]o debe ceQtrarse eQ el dreQaMe de los abscesos y la redXcciyQ de los stQtomas. SiQ embargo, pXesto TXe la E& es XQa eQIermedad, sXele iQiciarse eQ XQ iQdividXo MoveQ y persiste dXraQte toda la vida del pacieQte, los obMetivos a largo pla]o adTXiereQ XQa importaQcia primordial. EQtre estos obMetivos se eQcXeQtra evitar el maQchado por las ItstXlas, meMorar la calidad de vida y Iavorecer la cicatri]aciyQ de las ItstXlas. 1o obstaQte, el obMetivo mis importaQte es preservar la coQtiQeQcia y evitar la proctectomta coQ estoma, siempre TXe sea posible, aXQTXe es preciso aceptar TXe a veces resXlta impresciQdible recXrrir a ello. Los datos e[isteQtes respecto a las opiQioQes de los propios pacieQtes iQdicaQ TXe el tratamieQto TXir~rgico meMor valorado sXele ser el meQos agresivo a este respecto7.
Planteamiento del tratamiento El plaQteamieQto del tratamieQto depeQderi de la locali]aciyQ y caractertsticas de la ItstXla. 3or coQsigXieQte, eQ primer lXgar es preciso obteQer XQ diagQystico lo mis certero posible de la compleMidad de la aIectaciyQ y del daño estrXctXral asociado. La e[ploraciyQ Itsica coQtiQ~a sieQdo IXQdameQtal y la ecograIta es ~til para complemeQtarla, pero Qo la sXstitXye. +ay TXe diIereQciar 3 sitXacioQes eQ IXQciyQ de la preseQcia de ÁXctXaciyQ o esteQosis7 Fluctuación. SX preseQcia pXede reÁeMar la e[isteQcia de XQ absceso. Si hay ÁXctXaciyQ debe obteQerse XQa resoQaQcia magQptica 50 , tras la cXal se llevari a cabo XQa primera e[ploraciyQ baMo aQestesia, coQ iQcisiyQ y dreQaMe, deMaQdo setoQes seg~Q sea Qecesario, para evitar XQ cierre eQ Ialso. El coQtrol posterior se hace coQ 50 o ecograIta eQdoaQal MXQto coQ XQ e[ameQ eQdoscypico. < eQ caso Qecesario se optari por XQa segXQda e[ploraciyQ baMo aQestesia. Estenosis rectal. La e[isteQcia de XQa esteQosis asociada a las ItstXlas comporta XQa sitXaciyQ mXy problemitica,
6
<. *oQ]ile] Lama e ,. 0artQ--impQe]
pXesto TXe la diÀcXltad de evalXaciyQ hari TXe las heces aIecteQ QegativameQte, por presiyQ, la evolXciyQ de las ItstXlas. Seri precisa XQa eQdoscopia para evalXar la sitXaciyQ, y el tratamieQto se basa eQ la dilataciyQ TXe pXede ser digital por el cirXMaQo, coQ baloQes o coQ otros dispositivos y ello iri segXido de XQa e[ploraciyQ baMo aQestesia, deMaQdo setoQes eQ caso Qecesario. Ausencia de Áuctuación \ estenosis. EQ este caso se reali]ari la 50 o la ecograIta, ast como la eQdoscopia, segXida de la e[ploraciyQ baMo aQestesia, como eQ los casos aQteriores.
Si hay proctitis es preciso tratar la iQÁamaciyQ rectal para ello se propoQe el Xso de Iirmacos biolygicos como iQÁi[imab o adalimXmab como medicaciyQ de primera ltQea, coQ o siQ la adiciyQ de iQmXQosXpresores y/o de aQtibiyticos. El Xso o Qo de XQ tratamieQto combiQado depeQderi de las caractertsticas iQdividXales de cada pacieQte. Ast, aQte XQ varyQ de 20 años coQ eQIermedad periaQal grave, el Xso del tratamieQto combiQado pXede aXmeQtar el riesgo de liQIoma respecto a la moQoterapia. EQ el caso de TXe Qo haya proctitis seri preciso determiQar las caractertsticas de las lesioQes. Si soQ simples y sXperÀciales, la simple pXesta a plaQo pXede bastar. Si se trata de lesioQes compleMas habri TXe Xtili]ar XQ tratamieQto combiQado, coQ opcioQes de Xso de aQtibiyticos mis iQmXQosXpresores, o de Iirmacos biolygicos combiQados o Qo coQ aQtibiyticos y/o iQmXQosXpresores. Los aQti-T1) soQ XQa medicaciyQ de primera ltQea, tambipQ eQ este caso, y coQstitXyeQ la pXQta de laQ]a del tratamieQto de la E& periaQal. Los algoritmos de tratamieQto de la +S mXestraQ aspectos similares y, de cara a los IXtXros avaQces terappXticos, pXede ser ~til e[amiQar cymo ha evolXcioQado el Xso de Iirmacos biolygicos eQ la E& eQ los ~ltimos años, coQ vistas a sX Iorma de aplicaciyQ eQ la hidradeQitis.
Uso del tratamiento con fármacos biológicos antifactor de necrosis tumoral EQ los algoritmos y recomeQdacioQes del grXpo ,2,%D ,QterQatioQal 2rgaQi]atioQ Ior the stXdy oI ,QÁammatory %owel Disease 7 y de la EXropeaQ Society oI &oloproctology, los Iirmacos biolygicos ocXpaQ XQ lXgar crttico eQ el maQeMo de los pacieQtes coQ eQIermedad periaQal, pero siempre despXps de haber reali]ado XQ desbridamieQto TXir~rgico adecXado previo. UQa ve] resXelto el absceso coQ cirXgta y aQtibiyticos y dilatada la esteQosis, si la hXbiera, seri Qecesario determiQar si e[iste XQa proctitis.
¿Y en pacientes con enfermedad de Crohn en monoterapia con IFX y fallo/intolerancia previa a AZA, puede plantearse añadir AZA/MTXTO para recuperar una pérdida de respuesta a antiTNF?
A
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10
60
Figura 4 5ecXperaciyQ de la eÀcacia de iQÁi[imab al añadir XQ tratamieQto iQmXQosXpresor TXe provoca XQ aXmeQto de los valores del Iirmaco y XQa dismiQXciyQ de los valores de aQticXerpos aQtiIirmaco. A=A a]atiopriQa ,); iQÁi[imab 0T; metotre[ato. 0odiÀcada de reIereQcia , coQ permiso.
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
Conducta a seguir ante la pérdida de eÀcacia del tratamiento antifactor de necrosis tumoral AQte la pprdida de eÀcacia de los Iirmacos biolygicos seri preciso valorar diversas cXestioQes Descartar el iQcXmplimieQto terappXtico. SX e[isteQcia se ha descrito eQ el Xso de estos Iirmacos y pXede ser la primera caXsa de la Ialta de resXltado. Valorar la posible preseQcia de abscesos Qo dreQados. De haberlos seri preciso volver a la Iase iQicial del maQeMo terappXtico TXe se ha descrito eQ el apartado aQterior. UQa sepsis Qo dreQada pXede ser la caXsa del Iallo terappXtico. Descartar la pprdida de eÀcacia del Iirmaco biolygico a caXsa de la apariciyQ de aQticXerpos aQtiIirmaco. 3ara ello se determiQariQ los valores del Iirmaco y los de los aQticXerpos aQtiIirmaco. Esto se Xsa de maQera crecieQte eQ gastroeQterologta y eQ reXmatologta, y es probable TXe sX empleo se iQcremeQte tambipQ eQ dermatologta. UQa ve] descartadas estas posibles caXsas, la coQdXcta a segXir podri ser a) iQteQsiÀcar el tratamieQto b) añadir XQ iQmXQosXpresor IXQdameQtalmeQte, a]atiopriQa si Qo se estaba Xtili]aQdo, o c) ambas cosas. EQ XQ eMemplo recieQtemeQte pXblicado de pacieQtes coQ E& tratados eQ moQoterapia coQ iQÁi[imab y TXe habtaQ preseQtado aQteriormeQte XQ Iallo terappXtico o iQtoleraQcia a la a]atiopriQa, aQte la pprdida de respXesta al aQti-T1) se plaQtey XQ tratamieQto de rescate coQ la adiciyQ de a]atiopriQa o metotre[ato. El eIecto de esta adiciyQ IXe XQ aXmeQto de los valores de Iirmaco y XQa dismiQXciyQ de los de aQticXerpos aQtiIirmaco, coQ XQa recXperaciyQ de la eÀcacia Àg. 4 .
Conclusión El e[ameQ de la evolXciyQ del eQIoTXe terappXtico de la E& eQ los ~ltimos 15 años mXestra XQ cambio para pasar de XQ tratamieQto dirigido por los stQtomas a XQ tratamieQto coQ otros obMetivos basados eQ evideQcias. ActXalmeQte se plaQtea el coQtrol de la iQÁamaciyQ eQ XQa Iase iQicial de la eQIermedad, aQtes de TXe se prodX]caQ sXs coQsecXeQcias, TXe caXsaQ los stQtomas. EQ ello desempeñaQ XQ papel crXcial los Iirmacos aQti-T1). Esta evolXciyQ del eQIoTXe terappXtico eQ la E& es posible TXe se prodX]ca tambipQ eQ el maQeMo de la +S, aXQTXe seriQ Qecesarios tiempo y la reali]aciyQ de QXevos estXdios para valorar este pXQto. Es posible TXe el aQilisis de lo sXcedido eQ los ~ltimos años eQ la E& sirva de ayXda de cara al desarrollo terappXtico actXal eQ la +S.
7
ConÁicto de intereses <.*.L. ha participado como advisor\ board PePber, ha recibido becas y apoyo eQ la iQvestigaciyQ y ha participado eQ eQsayos cltQicos y coQIereQcias remXQeradas de las sigXieQtes compañtas IarmacpXticas AbbVie, 0SD, Shire 3harmaceXticals, )erriQg y TaNeda. ,.0.-. ha participado como poQeQte, coQsXltor, o ha recibido doQacioQes para iQvestigaciyQ de 0SD, AbbVie, +ospira, TaNeda, -aQsseQ, )erriQg, )aes )arma, Shire 3harmaceXticals, Dr. )alN 3harma, &hiesi, *ebro 3harma, 2tsXNa 3harmaceXticals, Astra]eQeca y Tillotts 3harma.
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www.actasdermo.org
Abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn: posibles paralelismos con la hidradenitis supurativa Y. González Lamaa e I. Marín-Jiménezb Unidad EII, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
a
Unidad EII, Servicio de Aparato Digestivo, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b
PALABRAS CLAVE EQIermedad de &rohQ +idradeQitis sXpXrativa )irmacos biolygicos AQti-T1) ,QÁamaciyQ 0XltidiscipliQar
KEYWORDS &rohQ disease +idradeQitis sXppXrativa %iological ageQts AQti-T1) ,QÁammatioQ 0XltidiscipliQary
Resumen La coQtroversia actXalmeQte e[isteQte eQ el imbito de la dermatologta eQ cXaQto al tratamieQto de las eQIermedades iQÁamatorias y, espectÀcameQte, eQ cXaQto a la hidradeQitis sXpXrativa, tieQe Qotables semeMaQ]as coQ la TXe ha e[istido hace pocos años eQ la eQIermedad iQÁamatoria iQtestiQal y ha coQdXcido a XQa QXeva Iorma de coQtemplar esta eQIermedad y, sobre todo, sX tratamieQto tras la apariciyQ de los Iirmacos biolygicos. © 2016 Elsevier España, S.L.U. y AEDV. Todos los derechos reservados.
Therapeutic approach to Crohn disease: possible parallels with hidradenitis suppurativa Abstract The cXrreQt coQtroversy iQ the settiQg oI dermatology sXrroXQdiQg the treatmeQt oI iQÁammatory diseases, aQd speciÀcally hidradeQitis sXppXrativa, bears stroQg similarities with the debate coQcerQiQg iQÁammatory bowel disease ,%D that tooN place several years ago. That debate led to Qew perspectives oQ this disease aQd, iQ particXlar, its treatmeQt aIter the developmeQt oI biological ageQts. © 2016 Elsevier España, S.L.U. aQd AEDV. All rights reserved.
Correo electrónico: ygoQ]ale]lama#teleIoQica.Qet <. *oQ]ile] Lama drQachomariQ#hotmail.com ,. 0artQ--impQe] . 0001-7310/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y AEDV. Todos los derechos reservados.
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
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Espectro de gravedad de la enfermedad de Crohn
El bucle del abordaje clásico de la enfermedad de Crohn El plaQteamieQto clisico del tratamieQto de la eQIermedad ha sido dXraQte mXchos años algo parecido a XQ bXcle. Se coQsideraba TXe la eQIermedad evolXcioQaba eQ brotes. &XaQdo habta XQ brote se trataba al pacieQte coQ corticoides, a veces a dosis altas, hasta coQtrolarlo. Tras sXIrir varios brotes, el pacieQte preseQtaba algXQa de las complicacioQes TXe se haQ meQcioQado aQtes y era preciso XQ tratamieQto TXir~rgico de ese problema coQcreto. < lXego se volvta a la evolXciyQ eQ brotes sXcesivos, hasta TXe XQa QXeva complicaciyQ reTXerta XQa QXeva iQterveQciyQ TXir~rgica, y ast sXcesivameQte. Los estXdios reali]ados eQ los ~ltimos años haQ permitido iQterpretar meMor la eQIermedad y predecir sX cXrso, y ello ha llevado a TXe, eQ la actXalidad, el coQtrol de la E& se aborde desde 2 perspectivas diIereQtes y complemeQtarias por XQ lado es preciso coQtrolar la actividad iQÁamatoria, TXe evolXcioQa eQ picos y TXe pXede tratarse coQ corticoides, pero, por otro lado, se ha demostrado TXe cada QXevo pico iQÁamatorio comporta XQ aXmeQto del daño iQtestiQal, y este daño da lXgar a las complicacioQes de esteQosis, ItstXlas, abscesos y reseccioQes TXir~rgicas Àg. 1 . SiQ embargo es Qecesario apreciar TXe, cXaQdo se observaQ estas complicacioQes, la iQÁamaciyQ pXede haber remitido, y TXe, si bieQ las complicacioQes soQ coQsecXeQcia de la iQÁamaciyQ, sX tratamieQto coQstitXye XQ problema aparte1.
Evolución y enfoque actual del tratamiento Estos avaQces eQ el coQocimieQto de la eQIermedad haQ hecho cambiar tambipQ el abordaMe del tratamieQto. ,Qicial-
Estenosis
Lesiones del tubo digestivo
Cirugía
Fístula/absceso Estenosis
Diagnóstico Inicio de la enfermedad Fase preclínica
Actividad inflamatoria (CDAI, CDEIS, PCR)
La eQIermedad de &rohQ E& aIecta el iQtestiQo coQ XQ espectro de gravedad TXe abarca desde Iormas mis leves, coQ aItas y edema, hasta Iormas mis graves, coQ XlceracioQes proIXQdas y aIectaciyQ de segmeQtos e[teQsos del iQtestiQo, coQ el coQsigXieQte daño estrXctXral de la pared iQtestiQal, TXe poQe de maQiÀesto XQa caractertstica IXQdameQtal de la E& TXe, a diIereQcia de la colitis Xlcerosa, TXe aIecta taQ solo a la mXcosa, tieQe XQ caricter traQsmXral y aIecta a la totalidad de la pared. Esta QatXrale]a traQsmXral e[plica mXchas de las caractertsticas de la evolXciyQ cltQica de la eQIermedad y sX posible gravedad, pXesto TXe hace TXe el trastorQo pXeda llegar a perIorar la pared iQtestiQal y de ello se derivaQ m~ltiples secXelas, como perIoraciyQ, coQ peritoQitis y abscesos si se coQtamiQa la cavidad libre abdomiQal o, si la perIoraciyQ se prodXce eQ XQa ]oQa de coQtacto coQ otros yrgaQos, coQ ItstXlas al iQtestiQo, la veMiga XriQaria, la vagiQa o la piel. EQ este ~ltimo caso da lXgar a la Iorma espectÀca de E& periaQal. 2tra complicaciyQ importaQte, derivada de la iQÁamaciyQ traQsmXral, es la TXe se prodXce como coQsecXeQcia de la cicatri]aciyQ a la TXe da lXgar la iQÁamaciyQ. La cicatri] iQtestiQal pXede provocar XQa esteQosis del iQtestiQo, TXe pXede coQdicioQar XQ compoQeQte obstrXctivo, coQ dolor y vymitos, TXe persistiri aXQ cXaQdo se resXelva la iQÁamaciyQ.
Enfermedad inicial Fase clínica
Figura 1 EvolXciyQ de la iQÁamaciyQ y las lesioQes del tXbo digestivo a lo largo del tiempo eQ la eQIermedad de &rohQ. EvolXciyQ QatXral siQ tratamieQto. &DA, &rohQ·s Disease Activity ,Qde[ &DE,S &rohQ·s Disease EQdoscopic ,Qde[ oI Severity 3&5 protetQa & reactiva. Tomada de reIereQcia 1, coQ permiso.
meQte, el plaQteamieQto iQicial coQsistiy eQ tratar los stQtomas y las complicacioQes a medida TXe ibaQ aparecieQdo. 0is tarde, a la vista de TXe esas complicacioQes derivabaQ de la iQÁamaciyQ, XQ paso clave IXe pasar a iQteQtar preveQir esos stQtomas y complicacioQes, iQteQtaQdo redXcir la caQtidad de corticoides Xtili]ados. El obMetivo era alcaQ]ar XQa remisiyQ cltQica maQteQida, coQ el mi[imo ahorro de corticoides. EQ la actXalidad, el eQIoTXe ha avaQ]ado XQ paso mis, y se preteQde alcaQ]ar la remisiyQ proIXQda. Ello implica coQsegXir XQa remisiyQ cltQica y biolygica. Ademis de TXe Qo haya stQtomas y de TXe el pacieQte Qo reTXiera corticoides, se preteQde alcaQ]ar XQa sitXaciyQ eQ la TXe los resXltados aQaltticos seaQ Qormales, la eQdoscopia mXestre XQa cXraciyQ de la mXcosa, el pacieQte teQga XQa bXeQa calidad de vida, coQ meQor Qecesidad de iQterveQcioQes TXir~rgicas, iQgresos e iQcapacidad laboral, y eQ el caso de los pacieQtes pediitricos, TXe teQgaQ XQ crecimieQto y desarrollo Qormales. Esto coQstitXye XQ cambio de paradigma, eQ el TXe el abordaMe de la E& ha pasado de basarse eQ la detecciyQ de los problemas caXsados por la eQIermedad para iQteQtar resolverlos a adoptar medidas previas destiQadas a coQtrolar eIectivameQte la actividad iQÁamatoria de la eQIermedad y, por taQto, preveQir la apariciyQ de esos problemas. 3odemos dividir la historia QatXral de la eQIermedad eQ 3 Iases2 a) Iase precltQica, eQ la TXe, por la iQÁXeQcia de Iactores geQpticos, ambieQtales y de la microbiota, se prodXce XQa iQÁamaciyQ sXbcltQica, coQ XQa respXesta iQmXQitaria y lesioQes histolygicas b) Iase de eQIermedad tempraQa, coQ apariciyQ de stQtomas, eQ la TXe pXede detectarse XQa evideQcia cltQica, biolygica, eQdoscypica o radiolygica de actividad iQÁamatoria de la eQIermedad, y c) Iase de eQIermedad tardta, eQ la TXe ya hay XQ daño iQtestiQal y secXelas TXe pXedeQ iQclXir la esteQosis, las ItstXlas, las perIoracioQes o iQclXso el ciQcer. Se tratari, pXes, de Qo esperar a esta tercera Iase para tratar las secXelas, siQo de iQstaXrar el tratamieQto eQ la Iase de eQIermedad tempraQa, mediaQte
Misión del clínico ante el paciente con enfermedad de Crohn La actXaciyQ del cltQico debe ir destiQada a detectar la actividad de la eQIermedad iQÁamatoria iQtestiQal y tratarla de iQmediato, aXQ cXaQdo Qo haya stQtomas. 3ara ello pXedeQ Xtili]arse diversos tipos de iQdicadores de esa actividad ÌQdices cltQicos basados eQ la mediciyQ de los stQtomas. Estos parimetros soQ sXbMetivos y sX iQterpretaciyQ plaQtea a veces diÀcXltades, ya TXe, al tratarse de XQa eQIermedad cryQica, es IrecXeQte TXe los pacieQtes acabeQ acostXmbriQdose a los stQtomas de sX eQIermedad, aceptiQdolo como algo Qormal. %iomarcadores, como la protetQa & reactiva 3&5 ³TXe Qo siempre es ~til eQ los casos Qo mXy graves³, y tambipQ los marcadores de actividad determiQados eQ heces, como la calprotectiQa Iecal. EQdoscopia, XQa tpcQica iQvasiva TXe, por taQto, debe aplicarse taQ solo eQ casos MXstiÀcados. TpcQicas de imageQ TXe, siQ embargo, Qo estiQ sXÀcieQtemeQte estaQdari]adas. EQ el caso de la ecograIta, la Xtilidad para evalXar la actividad de la eQIermedad se ve limitada por el hecho de TXe sX iQterpretaciyQ depeQde eQ graQ medida del operador. 3or lo TXe respecta a la tomograIta compXtari]ada, el Xso repetido se ve limitado por la radiaciyQ TXe comporta esta e[ploraciyQ. Esto ha hecho TXe, eQ la actXalidad, la eQterorresoQaQcia sea la prXeba radiolygica mis importaQte para valorar el daño iQtestiQal. &oQ estos mptodos se trata de coQÀrmar la actividad, locali]arla, cXaQtiÀcarla y, eQ sX caso, evalXar las complicacioQes. La ÀQalidad es reali]ar XQ tratamieQto, XQ segXimieQto, XQa evalXaciyQ del proQystico y XQa valoraciyQ de la respXesta obteQida. Es importaQte destacar TXe la aXseQcia de stQtomas Qo eTXivale a la aXseQcia de iQÁamaciyQ. De hecho, el pacieQte pXede eQcoQtrarse asiQtomitico X oligosiQtomitico cXaQdo eQ realidad persiste XQa sigQiÀcativa actividad iQÁamatoria de sX eQIermedad. E[iste evideQcia cieQttÀca sylida sobre la poca Xtilidad de la aXseQcia de stQtomas para ideQtiÀcar a los pacieQtes TXe se eQcXeQtraQ eIectivameQte eQ remisiyQ proIXQda de hecho, la remisiyQ cltQica se coQsidera XQ mal marcador de la actividad eQdoscypica y Qo se coQtempla como ~Qico obMetivo terappXtico. Esto es lo TXe determiQa la Qecesidad de XQa moQitori]aciyQ estrecha para ser precoces eQ el tratamieQto. El coQtrol de la iQÁamaciyQ evitari TXe llegXe a prodXcirse daño iQtestiQal y otras complicacioQes1.
veQtaQa temporal e[iste XQa iQÁamaciyQ TXe pXede abordarse coQ medicaciyQ aQtiiQÁamatoria. Esta medicaciyQ perderi sX Xtilidad si ya se haQ iQstaXrado las lesioQes Àbryticas o haQ aparecido perIoracioQes. Esto hace TXe eQ los pertodos mis precoces de la eQIermedad el poteQcial terappXtico sea mayor TXe eQ pertodos mis tardtos Àg. 2 3. Ast, por eMemplo, eQ XQ estXdio reali]ado eQ &ardiII4 eQ XQa cohorte retrospectiva 1 6-2003 de 341 pacieQtes, se establecieroQ 3 grXpos de diagQystico sXcesivos eQ el tiempo A 1 6-1 1 , % 1 2-1 7 y & 1 -2003 . Se observy TXe cada ve] traQscXrrta meQos tiempo eQtre el diagQystico y el iQicio del tratamieQto coQ tiopXriQas, al tiempo TXe cada ve] era meQor la probabilidad de ser operado. La e[perieQcia del +ospital 3Xerta de +ierro de 0adrid5, recieQtemeQte pXblicada, iQdica tambipQ TXe el tiempo traQscXrrido eQtre el diagQystico y el iQicio de la admiQistraciyQ de tiopXriQas y Iirmacos aQtiIactor de Qecrosis tXmoral aQti-T1) se asocia al riesgo de TXe sea Qecesaria XQa iQterveQciyQ de cirXgta mayor abdomiQal, coQ XQ aXmeQto del riesgo del 1 por cada mes TXe traQscXrre desde el diagQystico, lo TXe lleva a peQsar TXe la veQtaQa de oportXQidad comieQ]a realmeQte eQ el momeQto del diagQystico Àg. 3 .
Lugar de la cirugía en el tratamiento actual Ademis de todo lo comeQtado previameQte, la cirXgta coQtiQ~a teQieQdo XQ papel clave eQ el maQeMo del pacieQte coQ E&. Los docXmeQtos de coQseQso estableceQ clarameQte la Qecesidad de XQ eQIoTXe mXltidiscipliQario6. UQo de los criterios mis ampliameQte aceptados es la Qecesidad de coQtar coQ cirXMaQos dedicados espectÀcameQte a ese imbito coQ los TXe aQali]ar de Iorma iQdividXali]ada cada caso. El lXgar de la cirXgta esti, obviameQte, eQ la eQIermedad evolXcioQada y es preciso ideQtiÀcar clarameQte la sitXaciyQ eQ la TXe se eQcXeQtra el pacieQte. AXQTXe los stQtomas cltQicos pXedaQ ser similares, el tratamieQto seri distiQto seg~Q se debaQ a XQa esteQosis iQÁamatoria, a XQa esteQosis Àbrytica o a esteQosis m~ltiples.
100
Probabilidad acumulativa
Iirmacos capaces de modiÀcar el cXrso de la eQIermedad, para coQsegXir XQa remisiyQ proIXQda y evitar TXe esas secXelas llegXeQ a aparecer.
<. *oQ]ile] Lama e ,. 0artQ--impQe]
90 80 70 60
Penetrante
50 40
Estenosante
30 20
Inflamatorio
10 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Meses
Evidencia clínica +ay m~ltiples estXdios TXe avalaQ el Xso preco] de los tratamieQtos, y cada ve] hay mis datos TXe iQdicaQ TXe e[iste XQa veQtaQa terappXtica o de oportXQidad limitada para obteQer XQ mi[imo beQeÀcio del tratamieQto. DXraQte esta
Pacientes en riesgo: N = 2002 552
229
95
37
Figura 2 VeQtaQa de oportXQidad para el tratamieQto eQ la historia QatXral de la eQIermedad de &rohQ. Tomada de reIereQcia 3, coQ permiso.
Inicio del tratamiento inmunosupresor (meses)
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
500,0
441 3 10
400,0 47 405 45 50
5
como corticoides, iQmXQosXpresores o aQti-T1) deberi iQdividXali]arse para cada trastorQo. 1o obstaQte, la evolXciyQ TXe esti sigXieQdo el tratamieQto de la +S eQ la actXalidad es mXy parecida a lo TXe ha ocXrrido eQ los ~ltimos 15 años eQ la de la E&, por lo TXe tieQe iQterps describirla eQ detalle.
Pilares del tratamiento
300,0
+ay 3 elemeQtos TXe soQ clave eQ el maQeMo del pacieQte coQ E&
200,0
100,0
0,0 No
Sí Cirugía 1ª
Figura 3 5elaciyQ eQtre el tiempo traQscXrrido desde el diagQystico hasta el iQicio del tratamieQto iQmXQosXpresor y el riesgo de TXe sea Qecesaria XQa iQterveQciyQ TXir~rgica. Tomada de reIereQcia 5, coQ permiso.
Paralelismos entre la enfermedad de Crohn perianal y la hidradenitis supurativa La E& y la hidradeQitis sXpXrativa +S soQ, a veces, mXy parecidas IeQottpicameQte y pXedeQ llegar a coQIXQdirse cXaQdo aIectaQ la regiyQ periaQal. De la misma maQera TXe ha ocXrrido eQ la E& XQ cXadro iQÁamatorio cryQico TXe pXede cXrsar coQ brotes caXsaQtes de stQtomas y eQ el TXe se ha iQtrodXcido el tratamieQto coQ Iirmacos biolygicos , eQ el campo de la dermatologta e[isteQ tambipQ trastorQos de iQÁamaciyQ cryQica TXe pareceQ estar sigXieQdo XQa evolXciyQ terappXtica similar. El primer trastorQo eQ el TXe se ha aplicado este eQIoTXe ha sido la psoriasis. EQ este trastorQo se sigXiy aQteriormeQte XQ plaQteamieQto parecido al abordaMe TXe se adopty iQicialmeQte eQ la E&, aplicaQdo el tratamieQto aQte la preseQcia de lesioQes hasta resolverlas y reiQstaXriQdolo si reaparectaQ. EQ la actXalidad se estiQ Xtili]aQdo Iirmacos biolygicos coQ la ÀQalidad de preveQir la actividad de la eQIermedad. La psoriasis tieQe la veQtaMa de TXe, eQ geQeral, las lesioQes Qo llegaQ a deMar secXelas. Este mismo eQIoTXe terappXtico se esti iQtrodXcieQdo ahora eQ otra eQIermedad TXe pXede teQer coQsecXeQcias mis graves por sXs maQiIestacioQes siQtomiticas, la +S. Esta, por sXs caractertsticas, tieQe XQ mayor paralelismo coQ lo TXe sXcede eQ la E& ÀstXli]aQte. EQ comparaciyQ coQ la psoriasis, la +S tieQe mayor carga iQÁamatoria y es mis diItcil de coQtrolar, caXsa dolor y XQa sXpXraciyQ TXe es malolieQte y maQcha la ropa. Es XQa eQIermedad iQvalidaQte, TXe pXede deMar cicatrices permaQeQtes y comporta XQa mayor aIectaciyQ de la calidad de vida. Ademis, si hay XQ mal coQtrol y XQa eQIermedad maQteQida a largo pla]o igXal TXe ocXrre eQ el caso de las ItstXlas de la E& pXede degeQerar eQ XQ ciQcer. TambipQ, de maQera similar a lo TXe sXcede eQ la E&, reTXiere XQ abordaMe y tratamieQto mXltidiscipliQar, eQ el TXe pXedeQ Xsarse los tratamieQtos previos de aQtibiyticos y cirXgta, ast como los de iQtrodXcciyQ mis recieQte, como el adalimXmab. AXQTXe la E& y la +S tieQeQ, pXes, claras similitXdes, Qo soQ idpQticas, y la meMor Iorma de emplear los Iirmacos
AbordaMe mXltidiscipliQar, coQ la participaciyQ del mpdico, el cirXMaQo colorrectal y el radiylogo. DiagQystico preciso mediaQte la combiQaciyQ de varias tpcQicas diagQysticas. DreQaMe TXir~rgico de la iQIecciyQ asociado a aQtibioterapia como primer paso previo al iQicio del tratamieQto iQmXQosXpresor o biolygico. AXQTXe eQ geQeral, eQ la E& lXmiQal se tomaQ medidas eQcamiQadas a evitar llevar al pacieQte a XQa sitXaciyQ eQ la TXe sea Qecearia la cirXgta resectiva, eQ la eQIermedad periaQal, la cirXgta de saQeamieQto es crXcial para TXe el resto de tratamieQtos alcaQceQ la eÀcacia esperada.
Objetivos del tratamiento El obMetivo a corto pla]o debe ceQtrarse eQ el dreQaMe de los abscesos y la redXcciyQ de los stQtomas. SiQ embargo, pXesto TXe la E& es XQa eQIermedad, sXele iQiciarse eQ XQ iQdividXo MoveQ y persiste dXraQte toda la vida del pacieQte, los obMetivos a largo pla]o adTXiereQ XQa importaQcia primordial. EQtre estos obMetivos se eQcXeQtra evitar el maQchado por las ItstXlas, meMorar la calidad de vida y Iavorecer la cicatri]aciyQ de las ItstXlas. 1o obstaQte, el obMetivo mis importaQte es preservar la coQtiQeQcia y evitar la proctectomta coQ estoma, siempre TXe sea posible, aXQTXe es preciso aceptar TXe a veces resXlta impresciQdible recXrrir a ello. Los datos e[isteQtes respecto a las opiQioQes de los propios pacieQtes iQdicaQ TXe el tratamieQto TXir~rgico meMor valorado sXele ser el meQos agresivo a este respecto7.
Planteamiento del tratamiento El plaQteamieQto del tratamieQto depeQderi de la locali]aciyQ y caractertsticas de la ItstXla. 3or coQsigXieQte, eQ primer lXgar es preciso obteQer XQ diagQystico lo mis certero posible de la compleMidad de la aIectaciyQ y del daño estrXctXral asociado. La e[ploraciyQ Itsica coQtiQ~a sieQdo IXQdameQtal y la ecograIta es ~til para complemeQtarla, pero Qo la sXstitXye. +ay TXe diIereQciar 3 sitXacioQes eQ IXQciyQ de la preseQcia de ÁXctXaciyQ o esteQosis7 Fluctuación. SX preseQcia pXede reÁeMar la e[isteQcia de XQ absceso. Si hay ÁXctXaciyQ debe obteQerse XQa resoQaQcia magQptica 50 , tras la cXal se llevari a cabo XQa primera e[ploraciyQ baMo aQestesia, coQ iQcisiyQ y dreQaMe, deMaQdo setoQes seg~Q sea Qecesario, para evitar XQ cierre eQ Ialso. El coQtrol posterior se hace coQ 50 o ecograIta eQdoaQal MXQto coQ XQ e[ameQ eQdoscypico. < eQ caso Qecesario se optari por XQa segXQda e[ploraciyQ baMo aQestesia. Estenosis rectal. La e[isteQcia de XQa esteQosis asociada a las ItstXlas comporta XQa sitXaciyQ mXy problemitica,
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<. *oQ]ile] Lama e ,. 0artQ--impQe]
pXesto TXe la diÀcXltad de evalXaciyQ hari TXe las heces aIecteQ QegativameQte, por presiyQ, la evolXciyQ de las ItstXlas. Seri precisa XQa eQdoscopia para evalXar la sitXaciyQ, y el tratamieQto se basa eQ la dilataciyQ TXe pXede ser digital por el cirXMaQo, coQ baloQes o coQ otros dispositivos y ello iri segXido de XQa e[ploraciyQ baMo aQestesia, deMaQdo setoQes eQ caso Qecesario. Ausencia de Áuctuación \ estenosis. EQ este caso se reali]ari la 50 o la ecograIta, ast como la eQdoscopia, segXida de la e[ploraciyQ baMo aQestesia, como eQ los casos aQteriores.
Si hay proctitis es preciso tratar la iQÁamaciyQ rectal para ello se propoQe el Xso de Iirmacos biolygicos como iQÁi[imab o adalimXmab como medicaciyQ de primera ltQea, coQ o siQ la adiciyQ de iQmXQosXpresores y/o de aQtibiyticos. El Xso o Qo de XQ tratamieQto combiQado depeQderi de las caractertsticas iQdividXales de cada pacieQte. Ast, aQte XQ varyQ de 20 años coQ eQIermedad periaQal grave, el Xso del tratamieQto combiQado pXede aXmeQtar el riesgo de liQIoma respecto a la moQoterapia. EQ el caso de TXe Qo haya proctitis seri preciso determiQar las caractertsticas de las lesioQes. Si soQ simples y sXperÀciales, la simple pXesta a plaQo pXede bastar. Si se trata de lesioQes compleMas habri TXe Xtili]ar XQ tratamieQto combiQado, coQ opcioQes de Xso de aQtibiyticos mis iQmXQosXpresores, o de Iirmacos biolygicos combiQados o Qo coQ aQtibiyticos y/o iQmXQosXpresores. Los aQti-T1) soQ XQa medicaciyQ de primera ltQea, tambipQ eQ este caso, y coQstitXyeQ la pXQta de laQ]a del tratamieQto de la E& periaQal. Los algoritmos de tratamieQto de la +S mXestraQ aspectos similares y, de cara a los IXtXros avaQces terappXticos, pXede ser ~til e[amiQar cymo ha evolXcioQado el Xso de Iirmacos biolygicos eQ la E& eQ los ~ltimos años, coQ vistas a sX Iorma de aplicaciyQ eQ la hidradeQitis.
Uso del tratamiento con fármacos biológicos antifactor de necrosis tumoral EQ los algoritmos y recomeQdacioQes del grXpo ,2,%D ,QterQatioQal 2rgaQi]atioQ Ior the stXdy oI ,QÁammatory %owel Disease 7 y de la EXropeaQ Society oI &oloproctology, los Iirmacos biolygicos ocXpaQ XQ lXgar crttico eQ el maQeMo de los pacieQtes coQ eQIermedad periaQal, pero siempre despXps de haber reali]ado XQ desbridamieQto TXir~rgico adecXado previo. UQa ve] resXelto el absceso coQ cirXgta y aQtibiyticos y dilatada la esteQosis, si la hXbiera, seri Qecesario determiQar si e[iste XQa proctitis.
¿Y en pacientes con enfermedad de Crohn en monoterapia con IFX y fallo/intolerancia previa a AZA, puede plantearse añadir AZA/MTXTO para recuperar una pérdida de respuesta a antiTNF?
A
Paciente 1 # &
$# #(& 0#- "!
7
niv-IFX
6
4 1
ATI
0
"#'
10
Paciente 3
$# #(& 0#- "!
# & AZA
, % #( ' ,+ , #"$#$( &% $#%.& & '%) '( , ($ / & $O '$& & '%) '(+# * ! ' +A'
niv-IFX
10
ATI 0
"#'
10
60
Figura 4 5ecXperaciyQ de la eÀcacia de iQÁi[imab al añadir XQ tratamieQto iQmXQosXpresor TXe provoca XQ aXmeQto de los valores del Iirmaco y XQa dismiQXciyQ de los valores de aQticXerpos aQtiIirmaco. A=A a]atiopriQa ,); iQÁi[imab 0T; metotre[ato. 0odiÀcada de reIereQcia , coQ permiso.
AbordaMe terappXtico de la eQIermedad de &rohQ posibles paralelismos coQ la hidradeQitis sXpXrativa
Conducta a seguir ante la pérdida de eÀcacia del tratamiento antifactor de necrosis tumoral AQte la pprdida de eÀcacia de los Iirmacos biolygicos seri preciso valorar diversas cXestioQes Descartar el iQcXmplimieQto terappXtico. SX e[isteQcia se ha descrito eQ el Xso de estos Iirmacos y pXede ser la primera caXsa de la Ialta de resXltado. Valorar la posible preseQcia de abscesos Qo dreQados. De haberlos seri preciso volver a la Iase iQicial del maQeMo terappXtico TXe se ha descrito eQ el apartado aQterior. UQa sepsis Qo dreQada pXede ser la caXsa del Iallo terappXtico. Descartar la pprdida de eÀcacia del Iirmaco biolygico a caXsa de la apariciyQ de aQticXerpos aQtiIirmaco. 3ara ello se determiQariQ los valores del Iirmaco y los de los aQticXerpos aQtiIirmaco. Esto se Xsa de maQera crecieQte eQ gastroeQterologta y eQ reXmatologta, y es probable TXe sX empleo se iQcremeQte tambipQ eQ dermatologta. UQa ve] descartadas estas posibles caXsas, la coQdXcta a segXir podri ser a) iQteQsiÀcar el tratamieQto b) añadir XQ iQmXQosXpresor IXQdameQtalmeQte, a]atiopriQa si Qo se estaba Xtili]aQdo, o c) ambas cosas. EQ XQ eMemplo recieQtemeQte pXblicado de pacieQtes coQ E& tratados eQ moQoterapia coQ iQÁi[imab y TXe habtaQ preseQtado aQteriormeQte XQ Iallo terappXtico o iQtoleraQcia a la a]atiopriQa, aQte la pprdida de respXesta al aQti-T1) se plaQtey XQ tratamieQto de rescate coQ la adiciyQ de a]atiopriQa o metotre[ato. El eIecto de esta adiciyQ IXe XQ aXmeQto de los valores de Iirmaco y XQa dismiQXciyQ de los de aQticXerpos aQtiIirmaco, coQ XQa recXperaciyQ de la eÀcacia Àg. 4 .
Conclusión El e[ameQ de la evolXciyQ del eQIoTXe terappXtico de la E& eQ los ~ltimos 15 años mXestra XQ cambio para pasar de XQ tratamieQto dirigido por los stQtomas a XQ tratamieQto coQ otros obMetivos basados eQ evideQcias. ActXalmeQte se plaQtea el coQtrol de la iQÁamaciyQ eQ XQa Iase iQicial de la eQIermedad, aQtes de TXe se prodX]caQ sXs coQsecXeQcias, TXe caXsaQ los stQtomas. EQ ello desempeñaQ XQ papel crXcial los Iirmacos aQti-T1). Esta evolXciyQ del eQIoTXe terappXtico eQ la E& es posible TXe se prodX]ca tambipQ eQ el maQeMo de la +S, aXQTXe seriQ Qecesarios tiempo y la reali]aciyQ de QXevos estXdios para valorar este pXQto. Es posible TXe el aQilisis de lo sXcedido eQ los ~ltimos años eQ la E& sirva de ayXda de cara al desarrollo terappXtico actXal eQ la +S.
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ConÁicto de intereses <.*.L. ha participado como advisor\ board PePber, ha recibido becas y apoyo eQ la iQvestigaciyQ y ha participado eQ eQsayos cltQicos y coQIereQcias remXQeradas de las sigXieQtes compañtas IarmacpXticas AbbVie, 0SD, Shire 3harmaceXticals, )erriQg y TaNeda. ,.0.-. ha participado como poQeQte, coQsXltor, o ha recibido doQacioQes para iQvestigaciyQ de 0SD, AbbVie, +ospira, TaNeda, -aQsseQ, )erriQg, )aes )arma, Shire 3harmaceXticals, Dr. )alN 3harma, &hiesi, *ebro 3harma, 2tsXNa 3harmaceXticals, Astra]eQeca y Tillotts 3harma.
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