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Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
F. Villarejo; C. Alvarez Sastre; G. Posadas; C. Pérez Díaz; C. Amaya y A. Pascual. Servicio de Neurocirugía, Hospital Niño Jesús. Madrid.
Resumen El tratamiento de la hidrocefalia infantil, son las derivaciones ventriculoperitoneales, pero no existe todavía una válvula ideal. Se presentan 78 casos de niños tratados con la derivación Orbis-Sigma, cuyo fundamento es controlar el flujo de 1. c. r. y evitar las complicaciones de hiperdrenaje producidas en las válvulas de presión diferencial. PALABRAS CLAVE: Hidrocefalia, Válvula ventriculoperitoneal, Líquido cefalorraquídeo, Válvula de resistencia variable. Abstract Surgical treatment of hydrocephalus has already been well established with ventriculoperitoneal shunts, but we are still looking for a more physiologic valve. We report our experience in 78 children treated with a variable resistence valve (Orbis Sigma) shunt system that avoids the complications produced by differential pressure valves. KEY WORDS: Hydrocephalus. Ventriculoperitoneal shunt. Cerebro spinal fluid. Variable resistence valve. Introducción Resultan innegables los avances alcanzados en el tratamiento de la hidrocefalia infantil con las derivaciones de líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, aún está lejana la creación de un sistema derivativo ideal, ya que existen además numerosas complicaciones siendo una de las más importantes el hiperdrenaje de LCR 18. Este exceso de salida de LCR de manera mantenida lleva a una hipotensión intracraneal crónica, la cual puede ser responsable de varios cuadros clínicos entre los cuales hay que destacar el síndrome de ventrículos laminares, la dependencia valvular y las craneosinóstosis post-derivación. En algunos casos se pueden producir acúmulos ex-
tracerebrales de sangre o LCR 4.6,13,15,20; por otra parte esta hipotensión crónica puede llevar al colapso de las paredes ventriculares con la posibilidad de adherencia del catéter ventricular a las mismas favoreciendo su obstrucción (Figs. 1,2). La mayoría de los sistemas derivativos existentes se caracterizan por poseer válvulas de presión diferencial, es decir una vez que la válvula se abre, el flujo está determinado por la diferencia de presión de entrada del LCR y la presión de salida. En esta situación cuando el paciente está en posición de pie, la presión diferencial aumenta, debido a la altura de la columna hidrostática entre la entrada y la salida del sistema por 10 que el hiperdrenaje puede ser considerado constante en la posición citada, al exceder la capacidad de salida de LCR a la que se produce. Para tratar de solucionar este problema se han introducido varios métodos y entre ellos tenemos la creación de una válvula de resistencia variable (Orbis-Sigma). 19 En este trabajo presentamos nuestra experiencia con el uso de este sistema valvular. Material y método Se revisan las historias clínicas de 78 pacientes que ingresaron en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infantil Niño Jesús, con el diagnóstico de hidrocefalia entre marzo 1988 y julio 1991, a los cuales se les colocó un sistema derivativo de resistencia variable tipo Orbis Sigma, independientemente de la causa de la misma. El diagnóstico se realizó por los hallazgos clínicos y estudio neuroradiológico, fundamentalmente tomografía axial (TAC) y ecografía y/o Resonancia magnética como complemento en los casos necesari()s .. Los pacientes se agrupan por edad, sexo y causa de la hidrocefalia. Se analizan resultados en el control de la ventricu10megalia y las complicaciones relacionadas con el proceder atendiendo a la edad y etiología. En los casos en que persistió la hidrocefalia se determinó la presión intracraneal con un dispositivo epidural tipoLAD. 191
Neurocirugía
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Fig. 1- TAC cerebral demostrando ventrículos laminares en paciente tratado de hidrocefalia.
.Fig. 2- R.N.M. demostrando hematomas subdurales en paciente tratado de hidrocefalia.
Resultados
De los 78 pacientes 51 eran del sexo masculino y 27 del femenino. En la Tabla 1 se muestran las causas de la hidrocefalia y las edades de los enfermos, oscilando las mismas entre 24 horas y 16 años con una media de 4,1 años. Hubo un franco predominio de la etiología tumoral (39,74%), pero si agrupamos las patologías relacionadas con trastornos del desarrollo del sistema nervioso central (SNC), éstos representan el 50%, llamando la atención que el 69,23% de las hidrocefalias aparecieron en los 5 primeros años de la vida. Se presentaron 10 complicaciones (12,82%). La Tabla 2 refleja las complicaciones en relación con la edad, destacándose la ausencia de las mismas por encima de los 6 .. años y el predominio de la sepsis (60%). La desconexión del sistema ocurrió en niños derivados de lactantes, cuyo crecimiento posiblemente haya sido la causa. La obstrucción ocurrió en dos lactantes. La Tabla 3 relaciona las complicaciones con la causa de la hidrocefalia y el 70% apareció en pacientes con alteraciones secundarias a trastornos del desarrollo del SNC. Tres pacientes presentaron acúmulo de LCR subcutáneo en el trayecto de la derivación, que se consideró secundario a la obstrucción o desconexión del sistema. . Respecto a la evolución de la ventriculomegalia, pudimos constatar una reducción en el 85,9% de los casos, cu192
TABLA 1 RELACION ENTRE LA CAUSA DE HIDROCEFALIA Y LA EDAD DE PRESENTACION
EDAD TOTAL CAUSA DE LA 1-5 años 6-16 años <1 año % HIDROCEFALIA N° Tumores
1
15
15
31
39,74
Mielomeningocele
10
2
-
12
15,38
Estenosis acueducto
5
1
2
8 10,26
Quistes aracnoideos
1
2
3
6
7,69
Post. meningoencefal
1
1
4
6
7,69
Hemorragia perinatal
6
-
-
6
7,69
Dandy Walker
3
2
"-
5
6,42
Otras causas
2
2
-
4
5,13
29
25
24
TOTAL
-~.
37,18% 32,05% 30,77%
78 100
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Neurocirugía
TABLA 2 TIPO DE COMPLICACION EN RELACION CON LA EDAD
TABLA 3 RELACION ENTRE LA CAUSA DE LA IDDROCEFALIA y EL TIPO DE COMPLICACION
EDAD TIPO DE TOTAL años 6-16 años 1-5 <1 año COMPLICACION
CAUSA DE LA Desconexión Obstrucción Sepsis TOTAL HIDRQCEFALIA
Sepsis
3
3
-
6
Tumorales
-
-
3
3
Obstrucción
2
-
-
2
Dandy Walker
1
-
2
3
Desconexión
-
2
-
2
Mielomeningocele
1
1
1
3
TOTAL
5
5
O
10
Estenosis acueducto
-
1
-
1
TOTAL
2
2
6
10
yo regreso a los límites de la normalidad estuvo relacionada con la etiología de la hidrocefalia y el tiempo de evolución. Como promedio los ventrículos evolucionaron a la normalidad o cerca de la misma en un período de 4 meses. (Figs. 3, 4). Cuatro pacientes no tuvieron estudios postoperatorios por diversas causas (5,13%). En 7 pacientes (8,9%) se mantuvo la ventriculomegalia, (Figs. 5, 6). A estos enfermos se les realizaron investigaciones para determinar la posición adecuada del sistema, se midió la presión intracraneal, puncionando el reservorio de la válvula y conectándolo a un transductor de presión intracraneal y en todos ellos las cifras obtenidas fueron normales. No obstante, ante la persistencia de la hidrocefalia, fueron lle-
vados al quirófano y se les colocó otro sistema derivativo de baja presión. En todos los casos pudo evidenciarse el buen funcionamiento del sistema Orbis Sigma. Discusión
La mayoría de los sistemas derivativos se caracterizan por poseer válvulas de presión diferencial. Es bien conocido que el flujo de salida de LCR por las mismas está determinado por la diferencia entre la presión de entrada y la de salida. Como la producción de LCR es aproximada-
Figs. 3 Y 4- TAC cerebral antes y después del tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable en la que se comprueba la disminución del tgmaño ventricular.
193
Neurocirugía
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Figs. 5 Y 6- R.N.M. cerebral antes y después de colocar una I'lílvula de resistencia variable comprobándose que el tamaño ventricular es prácticamente similar.
mente constante 2,3, 12, 17,21 se podría afirmar que el exceso de líquido que no es drenado por vías naturales y que tiene que ser drenado por la válvula es prácticamente constante en condiciones normales. Ahora bien, dado que la presión d~ferencial varía en ciertas circunstancias, como cuando el paciente está de pie o durante la fase REM del sueño 1.5. lO, 11, 14, 16,22, la resistencia de shunt debería variar para mantener un flujo constante. La presión de perfusión de LCR a través de la válvula es igual a la presión intraventricular más la presión hidrostática menos la suma de las presiones intraperitoneal y la de cierre de la válvula. En decúbito supino la presión hidrostática no tiene valor; pero en la posición de pie la misma es proporcional a la longitud del cat<~ter distal. Como la válvula permanece abierta hasta que la presión es igual a O, cuando la presión hidrostática excede la de salida, la presión intraventricular se hace negativa, debido a que el flujo de LCR excede la cantidad que se produce. Se han diseñado varios mecanismos para evitar esta situación 9, 13, 15,23 entre ellos la válvula de resistencia variable, que actuaría con diferentes presiones de drenaje según las condiciones hidrodinámicas intracraneales. En mi~stra serie no tuvimos ningún paciente con hiperdrenaje de LCR, lo que ocurre en las válvulas convencionales, presentándose en algunas series hasta en el 70% de los casos (7), inclusive con el uso de válvulas con presión de apertura alta, cuando el enfermo se pone de pie 13. 194
~as complicaciones en nuestra casuística fueron las sepsis, la obstrucción y la desconexión. La desconexión es propia de los sistemas compuestos por más de dos piezas y en nuestra serie pudo estar relacionada con el crecimiento del enfermo. La obstrucción del catéter ventricular es habitual en los lactantes operados en los seis primeros meses de la vida, teniendo en cuenta que tienen un cerebro en pleno desarrollo. La sepsis, la más temida de las complicaciones, apareció en seis enfermos (7,69%), lo que coincide con lo reportado en la literatura, debiendo recordar que la ocurrencia de la misma es multifactorial. Tuvimos 7 enfermos en los cuales se mantuvo la ventriculomegalia a pesar de estar funcionando adecuadamente el sistema y mantener la PIC en cifras normales. Esto se corrigió al colocar válvulas de baja presión en cinco. En dos pacientes los ventrículos no se modificaron, lo que relacionamos con la existencia de ventriculomegalias de larga evolución, en las cuales se produce atrofia de sustancia blanca y por tanto no se ~onsigue que los ventrículos laterales se acerquen a las medidas normales.
Conclusiones
1.- La nueva válvula de resistencia variable evitó el hiperdrenaje de LCR y por tanto el síndrome de los ventrí-
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
culos liuninares, la hipotensión de LCR y los acúmulos subdurales, hechos comprobados en nuestra serie. 2.- Ofrece un adecuado control de la hipotensión intracraneal en hidrocefalias de diferente etiología, aunque en nuestra experiencia está indicada preferentemente en niños con grandes hidrocefalias crónicas, con suturas cerradas. 3.- No existe el problema de escoger el tipo de presión de apertura de la válvula, como ocurre en las convencionales.
Referencias 1. COOPER, R, HULME, A: Intracranial pressure and related phenomena during sleep. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966; 29: 564-570. 2. CUTLER, RW.P., PAGE, L., GALICICH, 1 ET AL.: Formation and absorption of cerebrospinal fluid in mano Brain 1968; 91: 707-720. 3. DAVSON, H.: Formation and drainage of the cerebrospinal fluid. En: Shapiro K, Marmarou A, Portnoy H (eds): Hydrocephalus. Raven Press, New York 1984; 3-40. 4. DEBORAH, M., HYDE-RoWAN, HAROLD, L. REKATE, FRANK E NULSEN: «Reexpansion of previously collapsed ventricles: the slit ventricle syndrome». J Neurosurg 1982; 56: 536-539. 5. DI Rocco, c., McLoNE, D.G., SHIMOJI, T., ET AL.: Continuous intraventricular cerebrospinal fluid pressure recording in hydrocephalic children during wakefulness and sleep. J Neurosurg 1975; 42: 683-689. 6. GIUFFRE, R, PALMA, L., FONTANA, M.: Extracranial CSF shunting for infantile non-tumoral~hydrocephalus - a retrospective analysis of 360 cases. Clin Neurol Neurosurg 1979; 81: 199210. 7. GRUBER, R, JENNY, P., HERZOG, B.: Experiences with the antisiphon device (ASD) in shunt therapy of pediatric hydrocephalus. J Neurosurg 1984; 61: 156-162. 8. HIRSCH, J.F., LACOMBE, l, BARRITAULT, L., ET AL.: Pression intracranienne et volume sanguin cérébral chez le nourrisson hydrocéphale au cours du sommeil. Neurochirurgie 1979; 25: 31-36. 9. HORTON, D., POLLAY, M.: Fluid flow performance of a new siphon-control device for ventricular shunts. J Neurosurg 1990; 72: 926-932. 10. LUNDBERG, N.: Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960; 36 (SupplI49) : 1-193.
Neurocirugía
11. MAGNAES, B.: Movement of cerebrospinal fluid within the craniospinal space when sitting up and lying down. Surg Neurol1978; 10: 45-49. . 12. McCoMB, J.G.: Recent research into the nature of cerebrospinal fluid formation and absorption. J Neurosurg 1983; 59: 369-383. 13. MCCULLOUGH, D.C., Fox, J.L.: Negative intracranial pressure hydrocephalus in adults with shunts and its relationship to the production of subdural hematoma. J Neurosurg 1974; 40: 372-375. 14. P!ERRE-KAHN, A., GABERSEK, V., HIRSCH, J.F.: Intracranial pressure and rapid eye movemertt sleep in hydrocephalus. Childs Brain 1976; 2: 156-166. 15. PORTNOY, H.D., SCHULTE, RR., Fox, J.L., ET AL.: Antisiphon and reversible occlusion valves for shunting in hydrocephalus and preventing post-shunt subdural hematomas. J Neurosurg 1973; 38: 729-738. 16. ROSSI, G.F., MArRA, G., VIGNATI, A: Intracranial pressure during sleep in man, En Koella WP, Levin P (eds), Sleep Second European Congress on Sleep Research. Karger, Basel 1975; 169-180. 17. RUBIN, R.C., HENDERON, E.S., OMMAYA, AK., ET AL.: The production of cerebrospinal fluid in man and its modification by acetazolarnide. J Neurosurg 1966; 25: 430-436. 18. SAINT-RoSE, C., HOFFMAN, H.J., HIRSCH, J.F.: Shunt failure. Concepts Pediatr Neurosurg, Karger, vol 9, Basel 1989; 720. 19. SAINT-RoSE, C., HOOVEN, M.D., HIRSCH, J.F.: A new approach in the treatment of hydrocephalus. J Neurosurg 1987; 66: 213-226. 20. SAMUELSON, S., LONG, D.M., CHOU, S.N.: Subdural hematoma as a complication of shunting procedures for normal pressure hydrocephalus. J Neurosurg 1972; 37: 548-551. 21. VASTOLA, E.F.: CSF formation and absorption estimated by constant flow infusion method. Arch Neurol 1980; 37: 150154. 22. WILLIAMS, B.: Simultaneous cerebral and spinal fluid pressure recordings. 1. Technique, physiology, and normal results. Acta Neurochir 1981; 58: 167-185. 23. YAMADA, H.: A flow-regulating device to control differential pressure in CSF shunt systems. Technical note. J. Neurosurg 1982; 57: 570-573.
Villarejo, F.; Alvarez Sastre, c.; Posadas, G.; Pérez Díaz, c.; Amaya, c.; Pascual, A.: Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable. Neurocirugía 1993; 4: 191-195.
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F. Villarejo; C. Alvarez Sastre; G. Posadas; C. Pérez Díaz; C. Amaya y A. Pascual. Servicio de Neurocirugía, Hospital Niño Jesús. Madrid.
Resumen El tratamiento de la hidrocefalia infantil, son las derivaciones ventriculoperitoneales, pero no existe todavía una válvula ideal. Se presentan 78 casos de niños tratados con la derivación Orbis-Sigma, cuyo fundamento es controlar el flujo de 1. c. r. y evitar las complicaciones de hiperdrenaje producidas en las válvulas de presión diferencial. PALABRAS CLAVE: Hidrocefalia, Válvula ventriculoperitoneal, Líquido cefalorraquídeo, Válvula de resistencia variable. Abstract Surgical treatment of hydrocephalus has already been well established with ventriculoperitoneal shunts, but we are still looking for a more physiologic valve. We report our experience in 78 children treated with a variable resistence valve (Orbis Sigma) shunt system that avoids the complications produced by differential pressure valves. KEY WORDS: Hydrocephalus. Ventriculoperitoneal shunt. Cerebro spinal fluid. Variable resistence valve. Introducción Resultan innegables los avances alcanzados en el tratamiento de la hidrocefalia infantil con las derivaciones de líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, aún está lejana la creación de un sistema derivativo ideal, ya que existen además numerosas complicaciones siendo una de las más importantes el hiperdrenaje de LCR 18. Este exceso de salida de LCR de manera mantenida lleva a una hipotensión intracraneal crónica, la cual puede ser responsable de varios cuadros clínicos entre los cuales hay que destacar el síndrome de ventrículos laminares, la dependencia valvular y las craneosinóstosis post-derivación. En algunos casos se pueden producir acúmulos ex-
tracerebrales de sangre o LCR 4.6,13,15,20; por otra parte esta hipotensión crónica puede llevar al colapso de las paredes ventriculares con la posibilidad de adherencia del catéter ventricular a las mismas favoreciendo su obstrucción (Figs. 1,2). La mayoría de los sistemas derivativos existentes se caracterizan por poseer válvulas de presión diferencial, es decir una vez que la válvula se abre, el flujo está determinado por la diferencia de presión de entrada del LCR y la presión de salida. En esta situación cuando el paciente está en posición de pie, la presión diferencial aumenta, debido a la altura de la columna hidrostática entre la entrada y la salida del sistema por 10 que el hiperdrenaje puede ser considerado constante en la posición citada, al exceder la capacidad de salida de LCR a la que se produce. Para tratar de solucionar este problema se han introducido varios métodos y entre ellos tenemos la creación de una válvula de resistencia variable (Orbis-Sigma). 19 En este trabajo presentamos nuestra experiencia con el uso de este sistema valvular. Material y método Se revisan las historias clínicas de 78 pacientes que ingresaron en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infantil Niño Jesús, con el diagnóstico de hidrocefalia entre marzo 1988 y julio 1991, a los cuales se les colocó un sistema derivativo de resistencia variable tipo Orbis Sigma, independientemente de la causa de la misma. El diagnóstico se realizó por los hallazgos clínicos y estudio neuroradiológico, fundamentalmente tomografía axial (TAC) y ecografía y/o Resonancia magnética como complemento en los casos necesari()s .. Los pacientes se agrupan por edad, sexo y causa de la hidrocefalia. Se analizan resultados en el control de la ventricu10megalia y las complicaciones relacionadas con el proceder atendiendo a la edad y etiología. En los casos en que persistió la hidrocefalia se determinó la presión intracraneal con un dispositivo epidural tipoLAD. 191
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Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Fig. 1- TAC cerebral demostrando ventrículos laminares en paciente tratado de hidrocefalia.
.Fig. 2- R.N.M. demostrando hematomas subdurales en paciente tratado de hidrocefalia.
Resultados
De los 78 pacientes 51 eran del sexo masculino y 27 del femenino. En la Tabla 1 se muestran las causas de la hidrocefalia y las edades de los enfermos, oscilando las mismas entre 24 horas y 16 años con una media de 4,1 años. Hubo un franco predominio de la etiología tumoral (39,74%), pero si agrupamos las patologías relacionadas con trastornos del desarrollo del sistema nervioso central (SNC), éstos representan el 50%, llamando la atención que el 69,23% de las hidrocefalias aparecieron en los 5 primeros años de la vida. Se presentaron 10 complicaciones (12,82%). La Tabla 2 refleja las complicaciones en relación con la edad, destacándose la ausencia de las mismas por encima de los 6 .. años y el predominio de la sepsis (60%). La desconexión del sistema ocurrió en niños derivados de lactantes, cuyo crecimiento posiblemente haya sido la causa. La obstrucción ocurrió en dos lactantes. La Tabla 3 relaciona las complicaciones con la causa de la hidrocefalia y el 70% apareció en pacientes con alteraciones secundarias a trastornos del desarrollo del SNC. Tres pacientes presentaron acúmulo de LCR subcutáneo en el trayecto de la derivación, que se consideró secundario a la obstrucción o desconexión del sistema. . Respecto a la evolución de la ventriculomegalia, pudimos constatar una reducción en el 85,9% de los casos, cu192
TABLA 1 RELACION ENTRE LA CAUSA DE HIDROCEFALIA Y LA EDAD DE PRESENTACION
EDAD TOTAL CAUSA DE LA 1-5 años 6-16 años <1 año % HIDROCEFALIA N° Tumores
1
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15
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39,74
Mielomeningocele
10
2
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Estenosis acueducto
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Quistes aracnoideos
1
2
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7,69
Post. meningoencefal
1
1
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6
7,69
Hemorragia perinatal
6
-
-
6
7,69
Dandy Walker
3
2
"-
5
6,42
Otras causas
2
2
-
4
5,13
29
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TOTAL
-~.
37,18% 32,05% 30,77%
78 100
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TABLA 2 TIPO DE COMPLICACION EN RELACION CON LA EDAD
TABLA 3 RELACION ENTRE LA CAUSA DE LA IDDROCEFALIA y EL TIPO DE COMPLICACION
EDAD TIPO DE TOTAL años 6-16 años 1-5 <1 año COMPLICACION
CAUSA DE LA Desconexión Obstrucción Sepsis TOTAL HIDRQCEFALIA
Sepsis
3
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Tumorales
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3
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Obstrucción
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Desconexión
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Mielomeningocele
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Estenosis acueducto
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yo regreso a los límites de la normalidad estuvo relacionada con la etiología de la hidrocefalia y el tiempo de evolución. Como promedio los ventrículos evolucionaron a la normalidad o cerca de la misma en un período de 4 meses. (Figs. 3, 4). Cuatro pacientes no tuvieron estudios postoperatorios por diversas causas (5,13%). En 7 pacientes (8,9%) se mantuvo la ventriculomegalia, (Figs. 5, 6). A estos enfermos se les realizaron investigaciones para determinar la posición adecuada del sistema, se midió la presión intracraneal, puncionando el reservorio de la válvula y conectándolo a un transductor de presión intracraneal y en todos ellos las cifras obtenidas fueron normales. No obstante, ante la persistencia de la hidrocefalia, fueron lle-
vados al quirófano y se les colocó otro sistema derivativo de baja presión. En todos los casos pudo evidenciarse el buen funcionamiento del sistema Orbis Sigma. Discusión
La mayoría de los sistemas derivativos se caracterizan por poseer válvulas de presión diferencial. Es bien conocido que el flujo de salida de LCR por las mismas está determinado por la diferencia entre la presión de entrada y la de salida. Como la producción de LCR es aproximada-
Figs. 3 Y 4- TAC cerebral antes y después del tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable en la que se comprueba la disminución del tgmaño ventricular.
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Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
Figs. 5 Y 6- R.N.M. cerebral antes y después de colocar una I'lílvula de resistencia variable comprobándose que el tamaño ventricular es prácticamente similar.
mente constante 2,3, 12, 17,21 se podría afirmar que el exceso de líquido que no es drenado por vías naturales y que tiene que ser drenado por la válvula es prácticamente constante en condiciones normales. Ahora bien, dado que la presión d~ferencial varía en ciertas circunstancias, como cuando el paciente está de pie o durante la fase REM del sueño 1.5. lO, 11, 14, 16,22, la resistencia de shunt debería variar para mantener un flujo constante. La presión de perfusión de LCR a través de la válvula es igual a la presión intraventricular más la presión hidrostática menos la suma de las presiones intraperitoneal y la de cierre de la válvula. En decúbito supino la presión hidrostática no tiene valor; pero en la posición de pie la misma es proporcional a la longitud del cat<~ter distal. Como la válvula permanece abierta hasta que la presión es igual a O, cuando la presión hidrostática excede la de salida, la presión intraventricular se hace negativa, debido a que el flujo de LCR excede la cantidad que se produce. Se han diseñado varios mecanismos para evitar esta situación 9, 13, 15,23 entre ellos la válvula de resistencia variable, que actuaría con diferentes presiones de drenaje según las condiciones hidrodinámicas intracraneales. En mi~stra serie no tuvimos ningún paciente con hiperdrenaje de LCR, lo que ocurre en las válvulas convencionales, presentándose en algunas series hasta en el 70% de los casos (7), inclusive con el uso de válvulas con presión de apertura alta, cuando el enfermo se pone de pie 13. 194
~as complicaciones en nuestra casuística fueron las sepsis, la obstrucción y la desconexión. La desconexión es propia de los sistemas compuestos por más de dos piezas y en nuestra serie pudo estar relacionada con el crecimiento del enfermo. La obstrucción del catéter ventricular es habitual en los lactantes operados en los seis primeros meses de la vida, teniendo en cuenta que tienen un cerebro en pleno desarrollo. La sepsis, la más temida de las complicaciones, apareció en seis enfermos (7,69%), lo que coincide con lo reportado en la literatura, debiendo recordar que la ocurrencia de la misma es multifactorial. Tuvimos 7 enfermos en los cuales se mantuvo la ventriculomegalia a pesar de estar funcionando adecuadamente el sistema y mantener la PIC en cifras normales. Esto se corrigió al colocar válvulas de baja presión en cinco. En dos pacientes los ventrículos no se modificaron, lo que relacionamos con la existencia de ventriculomegalias de larga evolución, en las cuales se produce atrofia de sustancia blanca y por tanto no se ~onsigue que los ventrículos laterales se acerquen a las medidas normales.
Conclusiones
1.- La nueva válvula de resistencia variable evitó el hiperdrenaje de LCR y por tanto el síndrome de los ventrí-
Tratamiento de la hidrocefalia con válvula de resistencia variable
culos liuninares, la hipotensión de LCR y los acúmulos subdurales, hechos comprobados en nuestra serie. 2.- Ofrece un adecuado control de la hipotensión intracraneal en hidrocefalias de diferente etiología, aunque en nuestra experiencia está indicada preferentemente en niños con grandes hidrocefalias crónicas, con suturas cerradas. 3.- No existe el problema de escoger el tipo de presión de apertura de la válvula, como ocurre en las convencionales.
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Neurocirugía
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