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Tratamiento del carcinoma renal
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2002
REVISIÓN DE CONJUNTO
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, J.Mª REGOJO BALBOA, J.M. FERNÁNDEZ MONTERO, D. ROSELL COSTA, J.E. ROBLES GARCÍA, J.J. ZUDAIRE BERGERA, J.Mª BERIÁN POLO Departamento de Urología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. PALABRAS CLAVE: Cáncer renal. Tratamiento. Inmunoterapia. KEY WORDS: Renal cancer. Treatment. Inmunotherapy. Actas Urol Esp. 26 (8): 541-545, 2002
RESUMEN La cirugía radical constituye el tratamiento estándar en el carcinoma renal. En los casos de tumores únicos y menor de 4 cm y en los tumores renales en pacientes monorrenos, la nefrectomía parcial está estandarizada como tratamiento de elección. La tasa de respuesta en el carcinoma renal metastásico con las diversas modalidades de tratamiento inmunoterápico varían de un 15 a un 35%, siendo respuestas de corta duración.
ABSTRACT The standard therapy for renal carcinoma is radical surgery. When dealing with single, under 4 cm tumors and in the case of renal tumors in single-kidney patients, the choice therapy is nephrectomy or partial nephrectomy. Response rates in metastatic renal carcinoma using the various immune therapy approaches available range from 15 to 35%, responses being short-lasting.
A pesar del diagnóstico precoz creciente, gran proporción de pacientes presentan en el momento diagnóstico enfermedad a distancia2. En estos casos ninguna técnica quirúrgica es eficaz por sí sola. Por ello dentro del tratamiento de estos tumores el arsenal terapéutico con fines paliativos o en investigación es muy variado y creciente y engloba la radioterapia, la quimioterapia, inmunoterapia, terapia génica, etc... Por último, existen estudios sobre la eficacia de la ablación percutánea con radiofrecuencia en el tratamiento de tumores localizados y con metástasis, sin conocerse los resultados en el momento actual.
INTRODUCCIÓN El tratamiento de los tumores renales es eminentemente quirúrgico. Es el único tratamiento eficaz frente al carcinoma clásico renal, siempre que se reseque todo el tumor con un margen suficiente1. El tratamiento estándar hoy en día es la nefrectomía radical o ampliada, que incluye la fascia de Gerota y su contenido. En los últimos años estamos viendo nuevas técnicas quirúrgicas y el redescubrimiento de otras bien conocidas que intentan minimizar los efectos secundarios de la nefrectomía radical, tanto a corto como a largo plazo, sin que suponga una disminución de la eficacia terapéutica. 541
J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, Y COLS.
En tumores con afectación de la vena renal una incisión tipo estrella o subcostal bilateral permite una exposición amplia de la vena cava. En la última década se han publicado numerosos trabajos sobre la tumorectomía o nefrectomía parcial 7-14 . Se propuso inicialmente en pacientes con tumores bilaterales o monorrenos con el fin de eludir la insuficiencia renal y la diálisis, pensando que el tratamiento menos radical podría implicar una mayor tasa de recidivas locales, bien sea por un margen de resección insuficiente como por la existencia de un tumor múltiple9 (Herranz y cols. encontraron 13 tumores multicéntricos no sospechados en 110 piezas de nefrectomía realizadas en su centro, lo que suponía un 11,8% de incidencia). El tamaño del tumor y el número, la localización del mismo y la afectación de la vía urinaria o no se han considerado limitantes para el tratamiento más conservador en pacientes con una función renal residual a priori suficiente tras la nefrectomía total. Así, en el caso de que el tumor sea único y menor de 4 cm, este alejado del hilio renal y no se comprometa la vascularización del riñón ni la pelvis la nefrectomía parcial se considera electiva. Se han realizado numerosos estudios para valorar el riesgo oncológico que supone realizar una cirugía parcial en este grupo de pacientes donde la cirugía es selectiva, es decir, saber si los posibles beneficios en cuanto a conservar la función renal son justificables comparando la incidencia de recidivas locales y progresión tumoral entre los que se han tratado mediante tumorectomía o nefrectomía completa. Novick13 publicó en 1995 un estudio con 216 pacientes a los que realizó una nefrectomía parcial con un seguimiento clínico mayor de 4 años. En el 4% de estos pacientes se evidenció una recidiva local y la supervivencia específica a los cinco años fue del 95% en los unilaterales y del 88% en los bilaterales. Estos datos son superponibles a los obtenidos con estudios más recientes como los de López-Costea y cols 14 (98,4% de supervivencia específica a los tres años), MartínezPiñeiro y cols8 (100% de supervivencia especifica a los 5 años) González Martín y cols7, etc...Con todos estos estudios se concluye que no hay diferencias en la supervivencia entre la cirugía parcial o total, aunque hay que decir que sería necesario un estudio randomizado. En cuanto a si es nece-
Tratamiento quirúrgico El tratamiento estándar del carcinoma renal clínicamente localizado es la nefrectomía radical. Sin embargo el beneficio de ésta técnica frente a la nefrectomía simple no está claramente demostrada 3-4. Se acepta la cirugía radical como estándar al presuponerse que se minimizan los riegos de dejar enfermedad en la glándula suprarrenal(que con frecuencia está invadida por el tumor), o la grasa pericapsular o los ganglios linfáticos incluidos en la fascia de Gerota. La necesidad de añadir una linfadenectomía regional es también discutida y no aclarada. En contra de la misma están varias características de los tumores renales: Primero: Metastatizan con la misma frecuencia por vía sanguínea que por la linfática. Segundo: No es infrecuente que existan metástasis a distancia sin afectación ganglionar. Tercero: El drenaje linfático renal es variable y puede drenarlo cualquier ganglio retroperitoneal. Sin embargo hay autores que le atribuyen aumentar la supervivencia. Pizocarro y cols5, en un trabajo de 1990 describen un aumento de la supervivencia de los pacientes con linfadenectomía. Guiuliani6 sugiere que el grupo de pacientes con micrometástasis ganglionares son los que más beneficio obtienen con ésta práctica. En cuanto a que tipo de linfadenectomía es el más idóneo autores como Belldegrun, Marshall, etc., proponen una linfadenectomía paracava e interaortocava en el lado derecho y paraaórtica e interaortocava en el izquierdo1. La vía de abordaje depende de características del tumor, del paciente y de la pericia o costumbre del propio cirujano. La via transabdominal subcostal permite un rápido acceso a los vasos renales. En el caso de que sea un tumor izquierdo una aproximación a través del ángulo de Treitz permite disecar la arteria renal desde su comienzo en la aorta y una mayor exposición de la vena. La vía intercostal entre la 11ª y la 12ª costilla permite un acceso extraperitoneal del riñón evitando incidencias con la pleura y parece indicada en tumores de polo inferior o tumores de pequeño tamaño, al producir menor morbilidad postoperatoria. La vía toracoabdominal parece más indicada en tumores extensos de polo superior. 542
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL
sario el clampaje de la arteria renal asociada a hipotermia local durante el procedimiento para evitar la necrosis tubular no está aclarado ya que la utilización de sistemas que destruyen el parénquima renal respetando los vasos (CUSA®...) evitan en nuestra opinión el clampaje vascular. El tratamiento laparoscópico de los tumores renales está cada vez más extendido. Desde que Clayman realizó en 1990 la primera nefrectomía laparoscópica en numerosos centros realizan esta técnica tanto para patología benigna como maligna. Tiene sus pros y sus contras. A favor una menor morbilidad post-operatoria y complicaciones. En contra una curva de aprendizaje amplia para hacer equiparable esta técnica con la abierta en cuanto duración, costo y recuperación posterior. En un trabajo publicado recientemente Nakada16 compara la técnica abierta realizada en 18 pacientes con la laparoscópica también en 18 pacientes, con los resultados detallados en la Tabla I. La eficacia terapéutica parece comparable con la cirugía abierta. Ono16 obtiene una supervivencia libre de enfermedad superior al 95% a los 5 años. No está claro si hay ventajas claras entre realizarla transabdominal o retroperitonealmente. A priori la técnica transabdominal permite un mayor espacio operatorio y un acceso más familiar para el cirujano, pero el autor de este trabajo no tiene experiencia en ella. No parece que haya ventajas en triturar la pieza quirúrgica antes de extraerla ya que la morbilidad parece similar. Además Landman17 en un estudio “in vitro” no encuentra diferencias en cuanto a la histología, grado e invasión local antes y después de triturar las piezas, y
sugiere que la trituración de la pieza quizás no afecte al diagnóstico patológico. Hay una variante más reciente que se denomina “mano-asistida” la cual parece disminuir el tiempo quirúrgico, permite un mejor manejo y mayor sensibilidad para el cirujano18. Se realiza con una incisión de 6-7 cm en la zona periumbilical para introducir la mano y trabajar con ella dentro y extraer la pieza. La nefrectomía parcial laparoscópica es una realidad. Las técnicas de hemostasia del parénquima son númerosas19-23 (crioterapia, radiofrecuencia, ultrasonidos, microondas...) y no se sabe cual es la de elección. El tratamiento de los tumores con afectación vascular sigue siendo controvertido. En tumores con afectación infrahepática de la cava la vía anterior con cavotomía y cierre directo o con parche sintético suele ser suficiente24-25 Cuando la afectación es suprahepática requiere en nuestra experiencia la colaboración de cirujanos cardiacos y abordaje auricular y abdominal, con derivación extracorpórea del flujo sanguíneo e hipotermia. Es una cirugía de riesgo y con elevada morbilidad26-27. Existen estudios en la actualidad sobre la eficacia de la radiofrecuencia percutánea en tumores renales sin datos en la actualidad. Tratamientos complementarios A pesar del aumento del diagnóstico precoz sigue siendo elevada la incidencia de tumores con metástasis en el momento del diagnóstico clínico1. Se ha buscado y se sigue buscando un tratamiento complementario eficaz para estos pacientes y para los que tienen recidiva local o a distancia. Sin embargo, por ahora sólo se emplean los tratamientos complementarios dentro de protocolos clínicos ya que las tasas de respuesta obtenidas son variables y pequeñas. La radioterapia es ineficaz. Sólo se emplea en el tratamiento paliativo de las metástasis óseas. Tampoco las pautas quimioterápicas estudiadas parece que tengan eficacia. El tratamiento con inmunoterapia parece ser el más eficaz aunque no está claramente demostrado y las respuesta parciales o totales son variables. El primer punto importante es establecer los parámetros clínicos y patológicos para discriminar los pacientes que van a responder y cuales no. Los
TABLA I TRATAMIENTO DEL CÁNCER RENAL Nefrectomía laparoscópica
Nefrectomía abierta
220 min
117 min
3,9
5,1
Media hasta actividad normal en días
15,8
23
Media hasta reinserción laboral en días
26.8
52
28
150
Duración Media días estancia.
Media hasta total recuperación
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J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, Y COLS.
pacientes asintomáticos con metástasis pulmonar limitada o en partes blandas parecen los más idóneos28. En los pacientes con metástasis inicial está en debate si la nefrectomía influye en la supervivencia del paciente o no. En cuanto a que agentes emplearlas combinaciones realizadas son innumerables. En un metaanálisis realizado por Malaguarnera29 la combinación de la interleuquina-2 (IL-2) e interferón-α (IF-α) es la más eficaz, con las tasas de respuesta objetiva del 32% a expensas de una elevada toxicidad. Esta combinación induce el aumento de linfocitos CD3-CD56+30. Se están buscando nuevas asociaciones terapéuticas que aumenten la eficacia de estas dos citoquinas. La radioterapia local, agentes quimioterápicos, la eritropoyetina, son algunos de ellos. En un estudio en ratas Nishisaka31 potencia la acción del interferón-α con radioterapia en metástasis pulmonares mejorando los resultados. La combinación de 5-fluoruracilo con interleuquina-2e interferón α parece que tiene una tasa del 46% de respuestas parciales y 15 % de respuestas completas32 pero en estudios más recientes no se demuestra ningún beneficio de esta combinación33. Lissoni34 por su parte asocia EPO, inhibiendo un potente factor endotelial, el VEGF, y asi disminuir la angiogénesis. En 12 pacientes sin respuesta a IL-2 obtiene 1 respuesta parcial y cuatro estabilizaciones al asociar EPO e IL-2. Además los pacientes refieren una mejora de la astenia asociada al tratamiento. En la línea de los tratamientos mediante inmunoterapia adoptiva celular con células LAK, sola o asociada con IL-2, se obtiene respuestas del 21%. La modalidad de inmunoterapia con células TIL asociada a IL-2 más INF-α, obtiene tasas de respuesta del 35% con una duracion de 10 a 14 meses36. La aplicación de la terapia génica constituye una estrategia de futura que precisa de un mejor conocimiento de la biología en la regulación de la inmunidad del cáncer. La acción de las células dendríticas35 estimuladas, el trasplante de médula ósea, están siendo estudiadas.
12. PÉREZ GARCÍA FJ, REGADERA FJ, MARTÍNEZ FJ y cols.: Carcinoma de células Renales. Presentación clínica debut con carcinomatosis peritoneal. A propósito de un caso. Actas Urol Esp 1999; 23 (2): 156-159. 13. ROBSON CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89: 37. 14. PATEL NP, LAVENGOOD RW: Natural history and results of treatment. J Urol 1978; 19: 722. 15. PIZOCARRO G, PIVA L: Pros and cons of retroperitoneal linphadenectomy in operable renal cell carcinoma. Eur Urol 1990; 18 (suppl): 22. 16. GIULIANI L , GIBERTI C, MARTORIMA G et al.: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors. J Urol 1990; 143: 468. 17. GONZÁLEZ MARTÍN M, ÁLVAREZ CASTELO LM, CHANTADA ABAL y cols.: Cirugía conservadora en carcinoma renal. Actas Urol Esp 1999: 23 (5): 424431. 18. MARTÍNEZ-PIÑEIRO JA, LÓPEZ-TELLO J, MARTÍNEZ PIÑEIRO L y cols.: Cirugía conservadora en tumores renales. Actas Urol Esp 2000; 24 (2): 94119. 19. HERRANZ AMO F, DIEZ CORDERO JM, VERDÚ TARTAJO F y cols.: Multicentricidad en los adenocarcinomas renales: Su incidencia y las implicaciones terapéuticas. Actas Urol Esp 1996; 20 (1): 22-29. 10. DÍEZ CORDERO JM HERRANZ AMO F, MONCADA IRIBARREN I y cols. Cirugía Conservadora en los adenocarcinomas renales. Actas Urol Esp 1996; 20 (7): 597-600 11. MAR TÍNEZ CARRANCIO L, MONNERAT R, FERNÁNDEZ PÉREZ G y cols.: Nefrectomía parcial en carcinoma renal en pacientes con riñón contralateral normal. Actas Urol Esp1997; 21 (10): 986989. 12. CABEZAS CA, FARINA LA, ZUNGRI ER: El problema de la multifocalidad en la nefrectomía parcial electiva por adenocarcinoma renal. Actas Urol Esp1999; 23 (1): 1-4. 13. NOVICK AC: current surgical aproaches, nephronsparing surgery, and the role of surgery in the integrated inmunologic aproach to renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22: 29. 14. LÓPEZ-COSTEA MA, GONZÁLEZ-SATUE C, FRANCO MIRANDA E y cols.: Nefrectomía parcial en el carcinoma de células renales. Actas Urol Esp 2001; 25 (7): 482-488. 15. NAKADA SY, FADDEN P, JARRAD DF, MOON TD.: Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: comparison to open radical nephrectomy. Urology 2001; 58 (4): 517-20. 16. ONO Y, KINUKAWA T, HATTORI R y cols.: The longterm outcome of laparosopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. J Urol 2001;165 (6 Pt1): 1882-1883. 17. LANDMAN J, LENTO P, HASSEN W, UNGER P, WATERHOUSE R.: Feasibility of pathological evaluation of morcellated kidneys after radical nephrectomy. J Urol 2000; 164 (6): 2086-2089. 18. TANAKA M, TOKUDA N, KOGA H y cols.: Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma using a new abdominal wall sealing device. J Urol 2000;164 (2): 314-318.
REFERENCIAS 1. BELLDERUN A, DE KEIRNION J: Renal tumors. Campbel´s Urology. Seventh edition. Ed Saunders. Pág 2283-2326.
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TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL
19. JESCHKE K, PESCHEL R, WAKONIG J y cols.: Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors. Urology 2001; 58 (5): 688-692. 20. GETTMAN MT, BISHOFF JT, SU LM y cols.: Hemostatic laparoscopic partial nephrectomy: initial experience with the radiofrequency coagulationassisted technique. Urology 2001; 58 (1): 8-11. 21. CORWIN TS, CADEDDU JA.: Radio frequency coagulation to facilitate laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2001;165 (1): 175-176. 22. GILL IS, NOVICK AC, MERANEY AM y cols. Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients. Urology 2000; 56 (5): 748-753. 23. HARMON WJ, KAVOUSSI LR, BISHOFF JT. Laparoscopic nephron-sparing surgery for solid renal masses using the ultrasonic shears. Urology 2000; 56 (5): 754-759. 24. SÁNCHEZ DE LA MUELA P, ZUDAIRE JJ, ROBLES JE y cols. Análisis de supervivencia en el carcinoma renal con invasión de vena cava. Actas Urol Esp. 1991;15 (3): 247-252. 25. ESTÉBANEZ ZARRANZ MJ, AMÓN SESMERO J, SANTOS-LAGO J y cols.: Carcinoma renal con trombosis en la vena cava. Actas Urol Esp. 1990;14 (1): 72-75. 26. AGUERA FERNÁNDEZ L, ZUDAIRE BERGERA JJ, LLORENS LEÓN R y cols.: By-pass cardiopulmonar con parada cardiaca e hipotermia profunda para el tratamiento quirúrgico del trombo tumoral en vena cava causado por carcinoma de riñón. Actas Urol Esp. 1990; 14 (5): 339-340. 27. LAM JW, THIND PO, SORENSEN BL y cols.: Surgical strategy and treatment of renal tumor complicated by tumor thrombosis in inferior vena cava. Ugeskr Laeger 2001; 163 (5): 608-611. 28. BUKOWSKI: RM. Cytokine therapy for metastatic renall cell carcinoma. Semin Urol 2001; 19 (2): 148154. 29. MALAGUARNERA M, FERLITO L, GULIZIA G, DI FAZIO I, PISTONE G.: Use of interleukin-2 in advanced renal cell carcinoma: meta-analysis and review f the literature. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57 (4): 267-273.
30. PAVONE L, ANDRULLI S, SANTI R, MAJORI M, BUZIO C: Long-term treatment with low doses of interleukin-2 and interferon-alpha: immunological effects in advanced renal cell carcinoma. Cancer Immunol Immunother 2001; 50 (2): 82-86. 31. NISHISAKA N, JONES RF, MORSE P y cols.: Inhbition of lung metastases of murine renal cell carcinoma by the combination of radiation and interferon-alpha-producing tumor cell vaccine. Cytokines Cell Mol 2000; 6 (4): 199-206. 32. ATZPODIEN J, KIRCHNER H, LOPEZ HANNINEN E y cols. Alpha-interferon, interleukin-2 and 5-fluoruracil as a promising biochemotherapy regimen for the management of advanced renal cell carcinoma. Prog Am Soc Clin Oncol 1993; 12: 230. 33. NEGRIER S, CATY A, LESIMPLE T y cols.: Treatment of patients with metastasic renal carcinoma with a combination of subcutaneous interleukin-2 and interferon-alpha with or without fluorouracil. Groupe francais d´immunotherapie, federation nationale des centres de lute contre le cancer. J Clin Oncol 2000; 18 (24): 4009-4015. 34. LISSONI P, ROWELLI F, BALLOCCO N y cols.: A phase 2 study of subcutaneous low-dose interleukin-2 plus erythropoietin in metastatic renal cell carcinoma proressing on interleukin-2 alone. Anticancer Res 2001; 21(1B): 777-779. 35. KUROKAWA T, OELKE M, MACKENSEN A: Induction and clonal expansion of tumor-specific citotoxyc T lymphocytes from renal cell carcinoma patients after stimulation with autologous dendritic cells loaded with tumor cells. Int J Cancer 2001; 91 (6): 749-756. 36. FIGLIN RA: Renal cell carcinoma: Management of Advanced Disease. J. Urol 1999; 161: 381-387.
Dr. D. Sánchez Zalabardo Departamento de Urología Clínica Universitaria de Navarra Avda. Pio XII, 36 31008 Pamplona (Navarra) (Trabajo recibido el 11 de enero 2002)
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TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, J.Mª REGOJO BALBOA, J.M. FERNÁNDEZ MONTERO, D. ROSELL COSTA, J.E. ROBLES GARCÍA, J.J. ZUDAIRE BERGERA, J.Mª BERIÁN POLO Departamento de Urología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. PALABRAS CLAVE: Cáncer renal. Tratamiento. Inmunoterapia. KEY WORDS: Renal cancer. Treatment. Inmunotherapy. Actas Urol Esp. 26 (8): 541-545, 2002
RESUMEN La cirugía radical constituye el tratamiento estándar en el carcinoma renal. En los casos de tumores únicos y menor de 4 cm y en los tumores renales en pacientes monorrenos, la nefrectomía parcial está estandarizada como tratamiento de elección. La tasa de respuesta en el carcinoma renal metastásico con las diversas modalidades de tratamiento inmunoterápico varían de un 15 a un 35%, siendo respuestas de corta duración.
ABSTRACT The standard therapy for renal carcinoma is radical surgery. When dealing with single, under 4 cm tumors and in the case of renal tumors in single-kidney patients, the choice therapy is nephrectomy or partial nephrectomy. Response rates in metastatic renal carcinoma using the various immune therapy approaches available range from 15 to 35%, responses being short-lasting.
A pesar del diagnóstico precoz creciente, gran proporción de pacientes presentan en el momento diagnóstico enfermedad a distancia2. En estos casos ninguna técnica quirúrgica es eficaz por sí sola. Por ello dentro del tratamiento de estos tumores el arsenal terapéutico con fines paliativos o en investigación es muy variado y creciente y engloba la radioterapia, la quimioterapia, inmunoterapia, terapia génica, etc... Por último, existen estudios sobre la eficacia de la ablación percutánea con radiofrecuencia en el tratamiento de tumores localizados y con metástasis, sin conocerse los resultados en el momento actual.
INTRODUCCIÓN El tratamiento de los tumores renales es eminentemente quirúrgico. Es el único tratamiento eficaz frente al carcinoma clásico renal, siempre que se reseque todo el tumor con un margen suficiente1. El tratamiento estándar hoy en día es la nefrectomía radical o ampliada, que incluye la fascia de Gerota y su contenido. En los últimos años estamos viendo nuevas técnicas quirúrgicas y el redescubrimiento de otras bien conocidas que intentan minimizar los efectos secundarios de la nefrectomía radical, tanto a corto como a largo plazo, sin que suponga una disminución de la eficacia terapéutica. 541
J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, Y COLS.
En tumores con afectación de la vena renal una incisión tipo estrella o subcostal bilateral permite una exposición amplia de la vena cava. En la última década se han publicado numerosos trabajos sobre la tumorectomía o nefrectomía parcial 7-14 . Se propuso inicialmente en pacientes con tumores bilaterales o monorrenos con el fin de eludir la insuficiencia renal y la diálisis, pensando que el tratamiento menos radical podría implicar una mayor tasa de recidivas locales, bien sea por un margen de resección insuficiente como por la existencia de un tumor múltiple9 (Herranz y cols. encontraron 13 tumores multicéntricos no sospechados en 110 piezas de nefrectomía realizadas en su centro, lo que suponía un 11,8% de incidencia). El tamaño del tumor y el número, la localización del mismo y la afectación de la vía urinaria o no se han considerado limitantes para el tratamiento más conservador en pacientes con una función renal residual a priori suficiente tras la nefrectomía total. Así, en el caso de que el tumor sea único y menor de 4 cm, este alejado del hilio renal y no se comprometa la vascularización del riñón ni la pelvis la nefrectomía parcial se considera electiva. Se han realizado numerosos estudios para valorar el riesgo oncológico que supone realizar una cirugía parcial en este grupo de pacientes donde la cirugía es selectiva, es decir, saber si los posibles beneficios en cuanto a conservar la función renal son justificables comparando la incidencia de recidivas locales y progresión tumoral entre los que se han tratado mediante tumorectomía o nefrectomía completa. Novick13 publicó en 1995 un estudio con 216 pacientes a los que realizó una nefrectomía parcial con un seguimiento clínico mayor de 4 años. En el 4% de estos pacientes se evidenció una recidiva local y la supervivencia específica a los cinco años fue del 95% en los unilaterales y del 88% en los bilaterales. Estos datos son superponibles a los obtenidos con estudios más recientes como los de López-Costea y cols 14 (98,4% de supervivencia específica a los tres años), MartínezPiñeiro y cols8 (100% de supervivencia especifica a los 5 años) González Martín y cols7, etc...Con todos estos estudios se concluye que no hay diferencias en la supervivencia entre la cirugía parcial o total, aunque hay que decir que sería necesario un estudio randomizado. En cuanto a si es nece-
Tratamiento quirúrgico El tratamiento estándar del carcinoma renal clínicamente localizado es la nefrectomía radical. Sin embargo el beneficio de ésta técnica frente a la nefrectomía simple no está claramente demostrada 3-4. Se acepta la cirugía radical como estándar al presuponerse que se minimizan los riegos de dejar enfermedad en la glándula suprarrenal(que con frecuencia está invadida por el tumor), o la grasa pericapsular o los ganglios linfáticos incluidos en la fascia de Gerota. La necesidad de añadir una linfadenectomía regional es también discutida y no aclarada. En contra de la misma están varias características de los tumores renales: Primero: Metastatizan con la misma frecuencia por vía sanguínea que por la linfática. Segundo: No es infrecuente que existan metástasis a distancia sin afectación ganglionar. Tercero: El drenaje linfático renal es variable y puede drenarlo cualquier ganglio retroperitoneal. Sin embargo hay autores que le atribuyen aumentar la supervivencia. Pizocarro y cols5, en un trabajo de 1990 describen un aumento de la supervivencia de los pacientes con linfadenectomía. Guiuliani6 sugiere que el grupo de pacientes con micrometástasis ganglionares son los que más beneficio obtienen con ésta práctica. En cuanto a que tipo de linfadenectomía es el más idóneo autores como Belldegrun, Marshall, etc., proponen una linfadenectomía paracava e interaortocava en el lado derecho y paraaórtica e interaortocava en el izquierdo1. La vía de abordaje depende de características del tumor, del paciente y de la pericia o costumbre del propio cirujano. La via transabdominal subcostal permite un rápido acceso a los vasos renales. En el caso de que sea un tumor izquierdo una aproximación a través del ángulo de Treitz permite disecar la arteria renal desde su comienzo en la aorta y una mayor exposición de la vena. La vía intercostal entre la 11ª y la 12ª costilla permite un acceso extraperitoneal del riñón evitando incidencias con la pleura y parece indicada en tumores de polo inferior o tumores de pequeño tamaño, al producir menor morbilidad postoperatoria. La vía toracoabdominal parece más indicada en tumores extensos de polo superior. 542
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL
sario el clampaje de la arteria renal asociada a hipotermia local durante el procedimiento para evitar la necrosis tubular no está aclarado ya que la utilización de sistemas que destruyen el parénquima renal respetando los vasos (CUSA®...) evitan en nuestra opinión el clampaje vascular. El tratamiento laparoscópico de los tumores renales está cada vez más extendido. Desde que Clayman realizó en 1990 la primera nefrectomía laparoscópica en numerosos centros realizan esta técnica tanto para patología benigna como maligna. Tiene sus pros y sus contras. A favor una menor morbilidad post-operatoria y complicaciones. En contra una curva de aprendizaje amplia para hacer equiparable esta técnica con la abierta en cuanto duración, costo y recuperación posterior. En un trabajo publicado recientemente Nakada16 compara la técnica abierta realizada en 18 pacientes con la laparoscópica también en 18 pacientes, con los resultados detallados en la Tabla I. La eficacia terapéutica parece comparable con la cirugía abierta. Ono16 obtiene una supervivencia libre de enfermedad superior al 95% a los 5 años. No está claro si hay ventajas claras entre realizarla transabdominal o retroperitonealmente. A priori la técnica transabdominal permite un mayor espacio operatorio y un acceso más familiar para el cirujano, pero el autor de este trabajo no tiene experiencia en ella. No parece que haya ventajas en triturar la pieza quirúrgica antes de extraerla ya que la morbilidad parece similar. Además Landman17 en un estudio “in vitro” no encuentra diferencias en cuanto a la histología, grado e invasión local antes y después de triturar las piezas, y
sugiere que la trituración de la pieza quizás no afecte al diagnóstico patológico. Hay una variante más reciente que se denomina “mano-asistida” la cual parece disminuir el tiempo quirúrgico, permite un mejor manejo y mayor sensibilidad para el cirujano18. Se realiza con una incisión de 6-7 cm en la zona periumbilical para introducir la mano y trabajar con ella dentro y extraer la pieza. La nefrectomía parcial laparoscópica es una realidad. Las técnicas de hemostasia del parénquima son númerosas19-23 (crioterapia, radiofrecuencia, ultrasonidos, microondas...) y no se sabe cual es la de elección. El tratamiento de los tumores con afectación vascular sigue siendo controvertido. En tumores con afectación infrahepática de la cava la vía anterior con cavotomía y cierre directo o con parche sintético suele ser suficiente24-25 Cuando la afectación es suprahepática requiere en nuestra experiencia la colaboración de cirujanos cardiacos y abordaje auricular y abdominal, con derivación extracorpórea del flujo sanguíneo e hipotermia. Es una cirugía de riesgo y con elevada morbilidad26-27. Existen estudios en la actualidad sobre la eficacia de la radiofrecuencia percutánea en tumores renales sin datos en la actualidad. Tratamientos complementarios A pesar del aumento del diagnóstico precoz sigue siendo elevada la incidencia de tumores con metástasis en el momento del diagnóstico clínico1. Se ha buscado y se sigue buscando un tratamiento complementario eficaz para estos pacientes y para los que tienen recidiva local o a distancia. Sin embargo, por ahora sólo se emplean los tratamientos complementarios dentro de protocolos clínicos ya que las tasas de respuesta obtenidas son variables y pequeñas. La radioterapia es ineficaz. Sólo se emplea en el tratamiento paliativo de las metástasis óseas. Tampoco las pautas quimioterápicas estudiadas parece que tengan eficacia. El tratamiento con inmunoterapia parece ser el más eficaz aunque no está claramente demostrado y las respuesta parciales o totales son variables. El primer punto importante es establecer los parámetros clínicos y patológicos para discriminar los pacientes que van a responder y cuales no. Los
TABLA I TRATAMIENTO DEL CÁNCER RENAL Nefrectomía laparoscópica
Nefrectomía abierta
220 min
117 min
3,9
5,1
Media hasta actividad normal en días
15,8
23
Media hasta reinserción laboral en días
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150
Duración Media días estancia.
Media hasta total recuperación
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J. AROCENA GARCÍA-TAPIA, J. LÓPEZ FERRANDIS, D. SÁNCHEZ ZALABARDO, Y COLS.
pacientes asintomáticos con metástasis pulmonar limitada o en partes blandas parecen los más idóneos28. En los pacientes con metástasis inicial está en debate si la nefrectomía influye en la supervivencia del paciente o no. En cuanto a que agentes emplearlas combinaciones realizadas son innumerables. En un metaanálisis realizado por Malaguarnera29 la combinación de la interleuquina-2 (IL-2) e interferón-α (IF-α) es la más eficaz, con las tasas de respuesta objetiva del 32% a expensas de una elevada toxicidad. Esta combinación induce el aumento de linfocitos CD3-CD56+30. Se están buscando nuevas asociaciones terapéuticas que aumenten la eficacia de estas dos citoquinas. La radioterapia local, agentes quimioterápicos, la eritropoyetina, son algunos de ellos. En un estudio en ratas Nishisaka31 potencia la acción del interferón-α con radioterapia en metástasis pulmonares mejorando los resultados. La combinación de 5-fluoruracilo con interleuquina-2e interferón α parece que tiene una tasa del 46% de respuestas parciales y 15 % de respuestas completas32 pero en estudios más recientes no se demuestra ningún beneficio de esta combinación33. Lissoni34 por su parte asocia EPO, inhibiendo un potente factor endotelial, el VEGF, y asi disminuir la angiogénesis. En 12 pacientes sin respuesta a IL-2 obtiene 1 respuesta parcial y cuatro estabilizaciones al asociar EPO e IL-2. Además los pacientes refieren una mejora de la astenia asociada al tratamiento. En la línea de los tratamientos mediante inmunoterapia adoptiva celular con células LAK, sola o asociada con IL-2, se obtiene respuestas del 21%. La modalidad de inmunoterapia con células TIL asociada a IL-2 más INF-α, obtiene tasas de respuesta del 35% con una duracion de 10 a 14 meses36. La aplicación de la terapia génica constituye una estrategia de futura que precisa de un mejor conocimiento de la biología en la regulación de la inmunidad del cáncer. La acción de las células dendríticas35 estimuladas, el trasplante de médula ósea, están siendo estudiadas.
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TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL
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Dr. D. Sánchez Zalabardo Departamento de Urología Clínica Universitaria de Navarra Avda. Pio XII, 36 31008 Pamplona (Navarra) (Trabajo recibido el 11 de enero 2002)
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