Tratamiento del divertículo uretral en la mujer



E – 41-365

Tratamiento del divertículo uretral en la mujer L. Bastien, A. Cortesse Los divertículos uretrales son una entidad infrecuente, mas no excepcional. A menudo subestimados, se descubren en caso de complicaciones. Sin embargo, deben buscarse en la exploración física antes de una cirugía de incontinencia urinaria femenina o en nade un riesgo caso de infecciones de repetición. En este sentido, al riesgo infeccioso se a˜ degenerativo. Respecto al tratamiento de los divertículos suburetrales, se han publicado numerosos trabajos, sobre todo a finales del siglo XX. A pesar de ello, desde hace varias décadas no se observa un gran adelanto en el tratamiento de esta patología. Las estrategias terapéuticas se extienden de la simple vigilancia hasta la exéresis completa del divertículo, pasando por los tratamientos endoscópicos. La diverticulotomía sigue siendo la intervención de referencia del divertículo uretral. La valoración preoperatoria es esencial para confirmar el diagnóstico con certeza y la posición exacta del divertículo. Por eso, la exploración física debe ser meticulosa. Se completa con una ecografía transvaginal y/o una resonancia magnética de la pelvis para precisar la morfología del divertículo, que es un dato indispensable antes de iniciar cualquier tratamiento. El escollo principal de esta cirugía es la dificultad para identificar el divertículo. Por último, es una intervención delicada, con consecuencias funcionales a veces graves, que debe ser practicada por un cirujano experimentado. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Divertículo; Uretra; Colgajo de Martius; Marsupialización; Diverticulectomía

Plan ■

Generalidades Epidemiología Modo de hallazgo Evolución natural

1 1 1 1

■

Diagnóstico Exploración física Pruebas complementarias

2 2 2

■

Tratamiento Vigilancia Tratamiento quirúrgico

2 2 2

■

Complicaciones

6

■

Conclusión

7

 Generalidades Epidemiología La incidencia del divertículo uretral en la población femenina es del 0,6-6%, con una mayor prevalencia nos [1] . Las glándulas periuretrales secreentre los 30-60 a˜ tan moco y se localizan sobre todo en los dos tercios EMC - Urología Volume 46 > n◦ 4 > diciembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(14)69453-6

distales de la uretra. La mayoría de los divertículos de la uretra se sitúa en la posición entre las 4-8 horas de los dos tercios distales de la uretra [2] . Además, en el 30% de los casos son bisaculares e incluso múltiples, lo cual dificulta el tratamiento [3] . En algunos casos, el divertículo puede ser iatrogénico, secundario a la colocación de una banda suburetral.

Modo de hallazgo Su descubrimiento puede producirse de manera fortuita durante la exploración física. Los síntomas y signos referidos por las pacientes son muy variables: goteo posmiccional, dolor, dispareunia, infecciones de repetición, masa, disuria, etcétera [4] . Durante el embarazo pueden volverse sintomáticos debido a la hiperpresión abdominal.

Evolución natural Las complicaciones principales son la infección, la formación de un cálculo o un proceso degenerativo [5] . Al respecto, puede encontrarse hasta un 10% de atipias celulares. En caso de patología tumoral, está indicada la pelvectomía anterior con uretrectomía [6] .

1

E – 41-365  Tratamiento del divertículo uretral en la mujer

A

B

Figura 1. Resonancia magnética de la pelvis. A. Corte sagital: masa quística polilobulada parauretral, hiperintensa en T2 (flecha). B. Corte transversal: masa quística parauretral derecha, hiperintensa en T2 (flecha).

 Diagnóstico Exploración física La exploración física es fundamental y debe ser meticulosa. Se efectúa con la paciente en posición ginecológica. La inspección puede revelar un abultamiento suburetral. Mediante palpación se busca una masa parauretral. Con el dedo índice se palpa desde el cuello hasta el meato uretral, examinando la uretra y sus caras laterales. La palpación prolongada de la uretra puede inducir la salida de pus por el meato, con lo cual se confirma el diagnóstico. La demostración es más fácil en caso de divertículo complicado y más difícil en el caso contrario. La exploración física es simple y debe efectuarse en busca de un divertículo uretral ante infecciones urinarias de repetición o antes de colocar una banda suburetral. Sin embargo, no es 100% fiable, y ante la duda hay que ordenar pruebas complementarias.

Pruebas complementarias Pueden efectuarse para invalidar o confirmar el diagnóstico y son indispensables en la evaluación preoperatoria. Permiten estudiar la morfología del divertículo, sobre todo en caso de divertículo bisacular o múltiple, estudiar su posición y sus relaciones anatómicas, e incluso localizar el cuello y descartar un proceso degenerativo. • La ecografía transvaginal permite confirmar el diagnóstico, pero es menos precisa para estudiar las estructuras adyacentes y localizar el cuello; además, es dependiente del operador [7] . • La uretrocistografía retrógrada y permiccional, que fue nos, permite el examen de referencia durante muchos a˜ confirmar el diagnóstico al revelar la cavidad del divertículo en el 85% de los casos. Sin embargo, no permite descartar el diagnóstico si es negativa. El divertículo se visualiza si el cuello es ancho, pero cuando está obstruido por pus o residuos no se opacifica y, por tanto, el diagnóstico es imposible [5] . • La tomografía computarizada no es muy útil para el examen de la uretra. • La resonancia magnética tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%. Permite establecer con precisión la morfología exacta del divertículo y su localización. Debido a que el contenido del divertículo es líquido, es hiperintenso en T2 y se visualiza fácilmente. no del diverEn los cortes sagitales se determina el tama˜ tículo, sobre todo su altura, la distancia hasta el meato uretral y sus relaciones con el cuello vesical (Fig. 1A). En corte transversal se establecen las relaciones con la

2

uretra, sobre todo con sus caras laterales (Fig. 1B). Si se ha colocado una sonda intravaginal, la abertura del divertículo se observa en el 85% de los casos [8] . • La visualización de la abertura por uretrocistoscopia es difícil. Puede facilitarse mediante la presión de la uretra para hacer salir el pus. La práctica se hace con anestesia local en la consulta o, si el diagnóstico se estableció con los estudios por imagen, en el primer tiempo quirúrgico. Tras la evaluación, hay que determinar con certeza el diagnóstico, la localización del cuello en relación con los órganos adyacentes y la ausencia de complicaciones.

 Tratamiento Vigilancia Aunque expone a un riesgo de complicaciones infecciosas, la evolución no es previsible. Puede considerarse en las pacientes que tienen un divertículo asintomático, de hallazgo fortuito o cuando las pacientes rehúsan ser tratadas mediante cirugía. La vigilancia debe ser más asidua durante el embarazo por el mayor riesgo de complicación.

Tratamiento quirúrgico Existen dos procedimientos quirúrgicos principales: • la cirugía endoscópica, cuyo objetivo es la incisión del cuello; • la cirugía abierta, cuyo objetivo es la ablación más o menos completa del divertículo. La cirugía abierta es una intervención delicada con consecuencias funcionales, a veces graves, que debe ser efectuada por un cirujano experimentado. Aunque las técnicas endoscópicas atraen mucho, la diverticulectomía sigue siendo la intervención de referencia y debe preferirse a la vía endoscópica. En ambas opciones terapéuticas, la dificultad principal es la identificación del divertículo, que es el primer tiempo ineludible de la intervención. Si el divertículo está vacío, hay que efectuar una punción y llenarlo para facilitar la identificación del cuello y del divertículo.

Tratamiento endoscópico Colocación de la paciente Se coloca a la paciente en posición ginecológica «exagerada». Las piernas se fijan a los reposapiernas, que se levantan al máximo para verticalizar la pared anterior de la vagina [9] . EMC - Urología

Tratamiento del divertículo uretral en la mujer  E – 41-365

Figura 2. Catéteres uretrales que permiten llenar el divertículo. A. Catéter de doble balón. B. Catéter con tetina.

Figura 3. Incisión del divertículo por vía endoscópica (A, B).

Identificación del divertículo y localización del cuello El primer tiempo quirúrgico es de exploración. El divertículo debe localizarse mediante palpación, lo que no siempre es fácil. Como se dijo, hay que buscar el orificio del cuello en la cara posterolateral de la uretra. En caso de dificultad, diversos artificios sirven para facilitar su identificación: • la presión sobre el divertículo y la uretra, que induce la salida de pus; • también es posible la punción directa y el llenado del divertículo por vía vaginal; • introducir un catéter de doble balón para ejercer hiperpresión en la uretra; • una sonda de Foley, después de hacer un orificio debajo del balón y obstruyendo el meato con una tetina (Fig. 2). Figura 4.

Técnica El objetivo es ensanchar el cuello para que el divertículo se vacíe con facilidad y regularidad, lo cual evita las complicaciones infecciosas. Está claro que la duración de esta intervención es menor y no necesita hospitalización, pero la falta de resección del divertículo expone a un considerable riesgo de recidiva. Además, es casi impracticable en caso de divertículos múltiples. Por último, antes de escoger esta opción terapéutica siempre hay que descartar una patología tumoral. Se usa un uretrótomo o un resector con asa en T. Se localiza el orificio e incluso se cateteriza con una guía para no «perder el trayecto». Con el asa en T y corriente de sección se practica una incisión en el cuello, de arriba abajo, a lo largo de algunos milímetros [10, 11] . Antes se habrá determinado mediante estudio por imagen la localización del divertículo para no efectuar la sección en uretra sana por debajo del divertículo. Además, la sección debe efectuarse de forma progresiva, plano por plano, a efectos de evitar una incisión vaginal que podría provocar una fístula uretrovaginal. EMC - Urología

Colocación en decúbito prono.

Algunos autores han propuesto usar un uretrótomo, efectuando el corte con cuchilla fría o incluso con instrumentos pediátricos o un ureteroscopio. El catéter vesical se deja durante 24-48 horas (Fig. 3).

Cirugía abierta Diverticulectomía La diverticulectomía es la técnica de referencia del tratamiento del divertículo de la uretra [2] . En las publicaciones se mencionan también otras técnicas; sin embargo, sólo la escisión completa del divertículo permite restablecer la anatomía uretral normal. Colocación de la paciente. La posición ginecológica clásica no permite exponer bien la pared vaginal anterior. Por eso, la posición quirúrgica que se usa con más frecuencia es el decúbito prono con inclinación cefálica, elevando el pubis con un almohadón que rebasa ampliamente el extremo de la mesa. Los miembros inferiores se separan y las caderas se flexionan. Se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg. Esta posición permite visualizar perfectamente la pared vaginal anterior [12] (Fig. 4).

3

E – 41-365  Tratamiento del divertículo uretral en la mujer

Figura 6.

Incisión de la fascia periuretral.

Figura 5. A. Colpotomía en U invertida. B. Disección del colgajo vaginal.

La colocación de los campos es amplia, con inclusión de los labios mayores. Para facilitar la exposición pueden aplicarse puntos de fijación en los labios mayores. Si el divertículo es palpable, se coloca un catéter vesical para demarcar la uretra. En caso contrario, se distiende con uno de los catéteres ya mencionados. Es fundamental identificar el divertículo antes de practicar la incisión vaginal; si es necesario, hay que llenarlo con líquido. La identificación del divertículo puede ser difícil a pesar de la disección a lo largo de la uretra. Además, nade una dificultad la disección de un divertículo vacío a˜ a esta intervención, de por sí delicada, sobre todo para localizar el cuello. Colpotomía. La incisión vaginal clásica se hace en U invertida para preservar un colgajo vaginal, que se ha de suturar por fuera de la línea de sutura de la uretra (Fig. 5A). Luego se diseca y desciende el colgajo vaginal (Fig. 5B). La exposición puede facilitarse con un separador Lone Star. Disección del divertículo. Se practica la incisión de la fascia periuretral, cuyo grosor depende del grado de reacción inflamatoria (Fig. 6). Para facilitar la sutura, hay que preservar el máximo espesor de fascia de Halban. La disección se efectúa con tijeras de Metzenbaum mientras el ayudante rechaza la pared vaginal (Fig. 7).

4

Figura 7.

Disección de la uretra.

El plano de disección con el divertículo suele estar adherido debido a secuelas de infecciones, a la inflamación crónica o incluso a una incisión previa. Este paso es más delicado cuando la pared del divertículo es (a menudo) muy frágil. La mucosa puede desgarrarse con facilidad, con el riesgo de una gran pérdida de sustancia que puede extenderse hasta la vejiga. En este caso, para cubrir la sutura uretral se puede usar un colgajo de Martius. Para evitar esto y exponer la uretra al menor riesgo, la disección se interrumpe al observar el catéter vesical. Hay que mantenerse en contacto con la mucosa, sobre todo en la parte superior, que puede extenderse hasta el cuello vesical. En caso de disección demasiado alta existe un riesgo para el esfínter. En ausencia de un segundo cuello, es preferible dejar el fondo distal del divertículo a correr el riesgo de causar una lesión del esfínter. Después de haber encontrado el plano de disección entre la fascia periuretral y la pared del divertículo, hay que liberarlo por completo sin abrirlo (Fig. 8). Mantener el divertículo intacto y lleno facilita el acceso a este plano. Gracias a la evaluación preoperatoria se pueden EMC - Urología

Tratamiento del divertículo uretral en la mujer  E – 41-365

Figura 8.

Figura 9.

Disección del divertículo.

Identificación y disección del cuello.

conocer bien las características anatómicas del divertículo y practicar una disección completa, sobre todo en caso de divertículo múltiple. El divertículo puede exponerse con ayuda de una compresa y del dedo índice. No se recomienda usar una pinza por el riesgo de efracción de la pared y de abertura del divertículo. El cuello debe liberarse por completo a efectos de visualizar la comunicación con la uretra (Fig. 9). Exéresis del divertículo. El divertículo se reseca incluyendo el cuello. La cantidad de tejido uretral resecado debe ser mínima para no crear un defecto considerable y permitir la sutura sin tensión de la uretra. Si para la localización del divertículo se ha usado un catéter, después de la resección se coloca una sonda vesical de Foley 16 Ch. La visualización de la sonda permite delimitar los bordes de la abertura uretral (Fig. 10). Sutura de la uretra. La sutura se efectúa en tres planos: uretra, fascia periuretral y vagina. La uretra se cierra en un solo plano mediante sutura continua o puntos separados de polidioxanona (PDS) 4/0 sobre una sonda de Foley 16 Ch. Esta sutura debe ser minuciosa, con control EMC - Urología

Figura 10. Uretra abierta con visualización del catéter tras la resección del divertículo. Los bordes de la uretra quedan bien delimitados.

Figura 11.

Sutura de la uretra.

de la movilidad de la sonda para asegurarse de no haberla atravesado con la aguja (Fig. 11). Con ayuda de la sonda vesical se efectúa una prueba de hermeticidad y, en caso necesario, se pasan puntos de sutura adicionales. Esta prueba se practica con prudencia para no poner en tensión una sutura de por sí frágil. La fascia periuretral se sutura con puntos separados de poliglactina 3/0 y de igual modo la colpotomía. Para limitar el riesgo de fístula postoperatoria, las líneas de sutura no deben superponerse (Fig. 12). A efectos de asegurar el drenaje postoperatorio, se coloca un catéter suprapúbico, incluso antes de hacer la sutura. En caso de perforación del balón de la sonda, el cambio de ésta se hace bajo control visual y sin correr el riesgo de fragilizar la sutura. Reparación. Ante un defecto considerable (cuello ancho, tejidos fibrosos y cicatriciales) que produce tensión sobre la sutura uretral o una estenosis marcada con sutura precaria, puede confeccionarse un colgajo de Martius con el tejido adiposo del labio mayor, vascularizado por las ramas de la arteria obturatriz y las arterias

5

E – 41-365  Tratamiento del divertículo uretral en la mujer

Figura 12.

Figura 13.

Sutura de la colpotomía.

Figura 14. Disección del colgajo de Martius con preservación de su vascularización.

Colgajo de Martius en caso de sutura precaria.

Figura 15. Tunelización del colgajo y aplicación sobre el defecto uretral.

pudendas interna y externa. En el labio mayor se practica una incisión cutánea de 8-10 cm (Fig. 13). La disección se inicia separando el plano cutáneo del tejido adiposo. Durante esta movilización hay que preservar la vascularización del colgajo adiposo, dejándolo pediculizado en su parte inferior (Fig. 14). A continuación, se tuneliza el colgajo para colocarlo sobre el defecto uretral. El trayecto submucoso debe ser lo suficientemente ancho (dos dedos de promedio) como para evitar una compresión que podría comprometer la vascularización del colgajo [13] . Éste se sutura a la uretra y los demás planos se suturan como se ha explicado anteriormente (Fig. 15). Procedimientos asociados. En caso de incontinencia urinaria, sería más razonable tratarla en un segundo tiempo quirúrgico para evitar cualquier complicación, sobre todo de erosión uretral. Cuidados postoperatorios. La sonda vesical se retira a las 48 horas postoperatorias, ya que el drenaje vesical se efectúa por el catéter suprapúbico. A los 12 días se practica una cistografía a través del catéter para verificar la ausencia de una fístula antes de retirar el drenaje.

6

En caso de extravasación del medio de contraste, se recomienda dejar el drenaje 1 semana más. Marsupialización vaginal En período infeccioso, y con la intención de aliviar el dolor, puede efectuarse una punción del divertículo por vía vaginal. Spence y Duckett recomiendan practicar la incisión completa de la uretra desde el meato hasta el divertículo, lo que permite el vaciamiento por una fístula uretrovaginal con sutura secundaria. Esta técnica sólo se podrá realizar en caso de divertículos distales (Fig. 16A, B) [14] .

 Complicaciones El índice de complicaciones varía de forma amplia según la técnica. Las complicaciones son mayores en caso de tejido inflamatorios (infección reciente o en evolución). EMC - Urología

Tratamiento del divertículo uretral en la mujer  E – 41-365

 Conclusión La cirugía de exéresis sigue siendo la técnica que más se usa, pero la incisión endoscópica del cuello del divertículo es una alternativa que atrae por su simplicidad. La técnica debe adaptarse a cada paciente, a la localización del divertículo y a su tipo.

 Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

[9] [10] [11] Figura 16. A. Incisión de la uretra hasta el meato. B. Marsupialización.

[12]

Se observa, sobre todo [15] : • un índice de recidiva del 1-29%; • un índice de fístula uretrovaginal del 0,9-5%; • un índice de incontinencia urinaria de esfuerzo del 1,712,5%; • un índice de estenosis de la uretra del 0-5%; • un índice de infecciones urinarias recidivantes del 0,99,4%.

[13] [14] [15]

Anderson MJ. The incidence of diverticula in the female urethra. J Urol 1967;98:96–8. Ganabathi K, Dmochowski R, Sirls LT, Zimmern PE, Leach GE. Diverticules de l’urètre féminin. Prog Urol 1995;5:335–51. Drutz HP. Urethral diverticula. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:923–9. Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG. Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J Urol 2000;164:428–33. Chou CP, Levenson RB, Elsayes KM, Lin YH, Fu TY, Chiu YS, et al. Imaging of female urethral diverticulum: an update. Radiographics 2008;28:1917–30. Thomas AA. Urethral diverticula in 90 female patients: a study with emphasis on neoplastic alterations. J Urol 2008;180:2463–7. Foley CL, Greenwell TJ, Gardiner RA. Urethral diverticula in females. BJU Int 2011;108(suppl2):20–3. Dwarkasing RS, Dinkelaar W, Hop WC, Steensma AB, Dohle GR, Krestin GP. MRI evaluation of urethral diverticula and differential diagnosis in symptomatic women. AJR Am J Roentgenol 2011;197:676–82. Sallami S, Ben Rhouma S, Chelif M, Nouira Y, Horchani A. The female urethral diverticulum. Analysis of 27 cases. Tunis Med 2010;88:306–11. Spencer WF, Streem SB. Diverticulum of the female urethral roof managed endoscopically. J Urol 1987;138:147–748. Lapides J. Transurethral treatment of urethral diverticula in women. J Urol 1979;121:736–8. Gattegno B, Cortesse A, Coloby P, Michel F, Ponsot Y, Thibault P. Position opératoire en décubitus ventral dans la chirurgie du bas appareil urinaire féminin. Presse Med 1983;12:1933–4. Chassagne S, Haab F, Zimmern P. Le lambeau de Martius en chirurgie vaginale : technique et indications. Prog Urol 1997;7:120–5. Spence HM, Duckett JW. Diverticulum of the female urethre: clinical aspects and presentation of a simple operative technique for cure. J Urol 1970;104:432–7. Lee JW, Fynes MM. Female urethral diverticula. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:875–93.

L. Bastien, Chef de clinique-assistante ([email protected]). A. Cortesse, Praticien hospitalier. Service d’urologie, Hôpital Saint Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bastien L, Cortesse A. Tratamiento del divertículo uretral en la mujer. EMC - Urología 2014;46(4):1-7 [Artículo E – 41-365].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

EMC - Urología

Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

7