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Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer
Actas Urol Esp. 2012;36(3):191---195
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CASUÍSTICA
Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer C. Göktas ¸, R. Horuz ∗ , G. Faydacı, A. C. C ¸etinel, O. Akc ¸a y S. Albayrak Urology Clinics, Kartal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Recibido el 18 de mayo de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE Genitourinario; Fístula; Reparación quirúrgica
KEYWORDS Genitourinary; Fistula; Surgical repair
∗
Resumen Introducción y objetivo: Nos hemos propuesto evaluar los resultados de los casos de fístula genitourinaria intervenidos en nuestro centro en un período de 10 a˜ nos. Material y métodos: Hemos evaluado la información clínica que respecta a la fístula genitourinaria a partir del historial médico de 42 pacientes femeninas, que se sometieron a cirugía por esta afección entre mayo de 2001 y junio de 2010. La edad, el historial médico, las herramientas de diagnóstico utilizadas, la información quirúrgica y los resultados clínicos de las pacientes fueron evaluados retrospectivamente. Resultados: La media de edad de las pacientes fue de 51 a˜ nos. De 42 pacientes 28 tenían fístula vesicovaginal, 11 ureterovaginal y tres vesicouterina. La etiología de la fístula vesicovaginal era traumatismo quirúrgico en el 71,5% y traumatismo obstétrico en el 28,5% de las pacientes. La técnica de O’Connor se llevó a cabo como único procedimiento en 12 casos de fístula vesicovaginal, a˜ nadiendo la ureteroneocistostomía en tres. La reparación transvesical se llevó a cabo en 9 y la reparación transvaginal en tres de las pacientes. Los 11 casos de fístula ureterovaginal eran de origen yatrogénico. La ureteroneocistostomía se llevó a cabo en 6 de estas pacientes y el flap de Boari en 5. Fundamentalmente se repararon tres fístulas vesicouterinas. El índice de éxito en las fístulas vesicovaginal, ureterovaginal y vesicouterinas fue del 96, 100 y 100% respectivamente. Conclusión: En manos expertas, y de acuerdo con los principios básicos de cirugía, el tratamiento quirúrgico en la fístula genitourinaria representa una modalidad efectiva con un alto índice de éxito. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Tretament of Urogenital Fistula in Women Abstract Introduction and objectives: We aimed to assess the results of the genitourinary fistula cases intervened in our center in a ten year period. Patients and methods: We evaluated the clinical data regarding genitourinary fistula from the medical records of 42 female patients who underwent surgery for this condition between
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Horuz).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.acuro.2011.05.004
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C. Göktas¸ et al May 2001 and June 2010. Age, previous medical history, diagnostic tools used, operative data and clinical outcomes of the patients were evaluated retrospectively. Results: The mean age of patients was 51 years. Of 42 patients, 28 had vesicovaginal, 11 had ureterovaginal, and 3 had vesicouterine fistulas. Etiology of vesicovaginal fistula was surgical trauma in 71,5% and obstetric trauma in 28,5% of the patients. O’Connor technique was performed as a single procedure in 12 vesicovaginal fistula cases, and ureteroneocystostomy was added in 3. Transvesical repair was performed in 9, and transvaginal repair in 3 of the patients. All of 11 patients with ureterovaginal fistula were of iatrogenic origin; ureteroneocystostomy was performed in 6, and Boari flap was performed in 5 of these patients. Three vesicouterine fistulas were repaired primarily. Success rates in vesicovaginal, ureterovaginal and vesicouterine fistulas were 96, 100 and 100 percent, respectively. Conclusion: In experienced hands and according with the related basic surgical principles, operative treatment in genitourinary fistula represents an effective modality with high success rate. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El término «fístula urogenital» define un conducto anómalo o apertura entre los tractos genital y urinario1 . Las mujeres con fístula urogenital normalmente presentan una continua pérdida de orina por la vagina y, por consiguiente, síntomas de irritación de las regiones vulvar o vaginal2 . Una fístula genitourinaria puede desarrollarse entre la vagina y la vejiga (vesicovaginal), uréter (ureterovaginal) o uretra (uretrovaginal), o entre el útero y la vejiga (vesicouterina). Por otro lado, en algunos casos, fístulas múltiples se pueden dar simultáneamente (fístulas complicadas). Aunque no es una afección que pone en riesgo la vida, la fístula urogenital tiene un significativo impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes3 . Los factores etiológicos y los índices de permanencia de esta enfermedad varían de un país a otro. Mientras los casos de partos difíciles son las causas principales en países subdesarrollados, las operaciones quirúrgicas ginecológicas y la radioterapia son factores etiológicos importantes en países desarrollados4 . En este estudio hemos evaluado los resultados de los casos de fístula genitourinaria quirúrgicamente reparados en nuestro hospital en un período de 10 a˜ nos.
Material y métodos Hemos evaluado retrospectivamente la información clínica que respecta a la fístula genitourinaria en 42 mujeres intervenidas en nuestro hospital entre mayo de 2001 y junio de 2010. La edad, el historial previo de traumatismo médico ginecológico y obstétrico, las herramientas de diagnóstico empleadas, las especificaciones morfológicas sobre la lesión (localización, tama˜ no) e información quirúrgica de los diferentes procedimientos quirúrgicos han sido incluidos en el análisis. También se ha evaluado la información de seguimiento.
Resultados La media de edad de las pacientes en esta serie fue de 51 a˜ nos (rango 27-65), mientras que el número medio de partos entre las pacientes fue de 3,6 (rango 1-7). De
42 casos 28 (67%) tenían fístula vesicovaginal (FVV), 11 (26%) ureterovaginal (FUV) y 3 (7%) vesicouterina (FVU). En los casos de FVV los factores etiológicos fueron traumatismo quirúrgico en 20 casos (71,5%) y traumatismo obstétrico en 8 (28,5%). De 20 procedimientos quirúrgicos 17 estaban relacionados con histerectomía de un tumor, dos casos con histerectomía simple por afecciones benignas y uno con cirugía por cáncer de recto. Cinco casos de FVV tenían un historial de previa reparación transvaginal en otros centros (una sesión quirúrgica en 4 pacientes y dos sesiones en una paciente). De estos 5 casos los factores etiológicos fueron traumatismo obstétrico en 4 pacientes e histerectomía por patología benigna en una paciente. Mientras la causa de fístula fue parto por cesárea en todos los casos de FVU, cada caso de FUV fue secundario a la histerectomía de un tumor en esta serie. La prueba de imagen para establecer el diagnóstico fue la pielografía intravenosa (PIV) en todos los casos, completada para más precisión con la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso en 7 de ellos. Además, se tomaron cistografías en 12 pacientes. Se llevó a cabo la cistoscopia diagnóstica sistemáticamente. Pudimos observar todas las lesiones durante el examen cistoscópico en pacientes con FVV y FVU. Adicionalmente, se probó la ureteroscopia en las FUV. Sin embargo, fue posible aproximarse al uréter en sólo 8 de 11 pacientes. En este último grupo se observó que los uréteres tenían un lumen irregular y completamente obliterado en un nivel medio del tercer centímetro. En las pacientes con FVV, 4 de 8 con historial de traumatismo obstétrico fueron casos primarios que solicitaron acceso a nuestro hospital en torno a dos meses (rango 1-4) después del desarrollo de la fístula. En el momento del ingreso en nuestro hospital, tres casos estaban en el primer a˜ no de cirugía de fístula transvaginal ineficaz. La última paciente había solicitado acceso con un historial de dos reparaciones de fístula transvaginal ineficaces 12 y 14 a˜ nos antes. Mientras que las fístulas estaban localizadas en el trígono y la base de la vejiga en 6 y 11 casos respectivamente, las lesiones de los restantes 11 casos de FVV fueron relativamente mayores y afectaron tanto al trígono como a la base al mismo tiempo. El diámetro medio calculado del orificio de la fístula fue de 1,8 cm (rango 1-6). El orificio de la
Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer Tabla 1
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Características de las pacientes, de las fístulas y de las operaciones realizadas
Diagnóstico
Edad (a˜ nos)
Defecto tama˜ no
Etiología
No
Procedimiento quirúrgico
No
FVV (n = 28)
31 58
2,5 cm 1,5 cm
Parto Operación quirúrgica
8 20
FUV (n = 11)
57
2 cm
Operación quirúrgica
11
FVU (n = 3)
35
1 cm
Operación quirúrgica
3
Procedimiento de O’Connor Reparación transvesical Reparación vaginal O’Connor + ureteroneocistostomía NP bilateral Ureteroneocistostomía Colgajo de Boari Procedimiento de O’Connor
12 9 3 3 1 6 5 3
FUV: fístula ureterovaginal; FVU: fístula vesicouterina; FVV: fístula vesicovaginal; NP: nefrostomía percutánea.
fístula en casos de traumatismo obstétrico resultó ligeramente mayor, con un diámetro medio de 2,5 cm, mientras que en aquellos de etiología quirúrgica fue de 1,5 cm (tabla 1). Un acceso abdominal abierto para una disección en 2 de la vejiga a través de la parte distal de la fístula (técnica O’Connor) fue llevado a cabo como único procedimiento en 12 de las pacientes con FVV. La reparación transvesical, el procedimiento O’Connor combinado con la ureteroneocistostomía, la reparación transvaginal y la nefrostomía percutánea fueron aplicados en 9, tres, tres y una de las restantes pacientes respectivamente (tabla 1). Las razones para la adición de un procedimiento de ureteroneocistostomía en las previamente mencionadas tres pacientes fueron la implicación del orificio ureteral en dos de las pacientes y la coexistencia de FUV con FVV en la paciente restante. Ocurrió un desprendimiento de la fístula reparada en una sola paciente con FVV debido a la involuntaria obstrucción del catéter mientras dormía. Este desprendimiento fue reparado transvaginalmente después de un período de 8 semanas. El catéter uretral fue retirado tres semanas después de la operación en todos los casos de esta serie. No se observó ningún caso de incontinencia o de alteración del patrón urodinámico después de la extracción del catéter durante el seguimiento. El índice de éxito quirúrgico en reparación de FVV fue del 96% (26 de 27 pacientes). Cuando la paciente intervenida transvaginalmente por desprendimiento fue a˜ nadida, el éxito acumulativo alcanzó el 100%. En los casos de FUV todas las lesiones se localizaron en el uréter medio-inferior. La fístula estaba en el lado derecho en 6 casos y en el izquierdo en 5 casos. El tama˜ no medio del defecto fue de 2 cm (rango 1-3). La ureteroneocistostomía se realizó a 6 de los casos y el colgajo de Boari a 5. Después de tres semanas de cateterización doble J, todas las pacientes quedaron secas y, por lo tanto, el índice de éxito se evaluó como del 100%. En tres casos de FVU los defectos se localizaron en la unión entre la cúpula y la base de la vejiga, y tenían un tama˜ no medio de orificio de 1 cm. Se intentó el cierre espontáneo en las tres pacientes con cateterización transuretral; como no se logró, se llevó a cabo la escisión de la fístula mediante abordaje abdominal. Se extrajo el catéter a las tres semanas y se consiguió micción voluntaria sin problemas.
Discusión Las fístulas genitourinarias, particularmente las FVV, han supuesto un problema importante de salud durante siglos, no sólo por sus aspectos psicológicos y sociales, sino también por sus exigentes aspectos quirúrgicos. Ibn Sina (Avicena) fue el primero que definió la fístula vesical en relación con el traumatismo durante el parto en el a˜ no 10305 . Por otro lado, Hedrick fue el primer cirujano que definió la reparación quirúrgica de FVV en 1663, enfatizando especialmente algunos factores como los principios básicos de éxito para su ejecución. Estos incluían el uso de un espéculo para una correcta exposición y un meticuloso desbridamiento de los márgenes del orificio6 . Jobert de Lamballe (1852), J. Marion Sims (1852) y Gustav Simon (1854) fueron otros autores destacados que hicieron también contribuciones significativas en lo que respecta a la técnica quirúrgica7 . En la bibliografía se notifica una incidencia global de la fístula urogenital yatrogénica de 0,1-4%8 . Las fístulas urogenitales en mujeres, especialmente las FVV, tienen una prevalencia diferente en diferentes regiones del mundo debido a sus diversas etiologías. Mientras que en países subdesarrollados, en los cuales las mujeres dan a luz sin ninguna supervisión médica, las causas obstétricas son las más frecuentes3 , en los países desarrollados en la mayor parte de los casos son yatrogénicas, y la causa más común es la operación de histerectomía abdominal9 . Por lo tanto, es bien sabido que una fístula puede ser el resultado de una no reconocida o accidental sutura, ligadura, cauterización o traumatismo quirúrgico. En otros casos la fístula puede estar relacionada con un tratamiento de cirugía o radioterapia previo, o puede tener algunos factores de complicación adicionales como una mala higiene o infección crónica. Todos estos factores obviamente dificultan la cirugía y limitan su éxito. Las fístulas que se desarrollan con posterioridad a la radioterapia están notificadas como las más difíciles de reparar, y el índice de éxito puede disminuir hasta el 40%10 . Por el contrario, en fístulas resultantes de factores iatrogénicos distintos a la radiación, el índice de éxito se notificó como del 75-97% en la bibliografía, y el índice de fracaso puede incrementarse hasta el 10%11,12 . En un solo caso de nuestra serie, en una paciente que tenía un historial previo de radioterapia, la cirugía no fue posible porque se encontró una «pelvis congelada» durante la investigación clínica y, por consiguiente, se aplicó una nefrostomía percutánea bilateral.
194 Aunque las FVV son las entidades más comunes, las FUV y FVU también se ven entre las fístulas genitourinarias en mujeres. En nuestra serie de 10 a˜ nos, presentada en este estudio, un 67% (n = 28) de los casos tenían FVV, y 20 de ellas tenían un historial de operación ginecológica como factor etiológico. En 1970 Ayhan et al habían notificado un traumatismo obstétrico como el factor etiológico en más del 60% de los casos en nuestro país13 . Sin embargo, la incidencia de las fístulas yatrogénicas parece estar aumentando actualmente como consecuencia del creciente número de intervenciones quirúrgicas gineco-oncológicas. La FVV generalmente se presenta de 1-6 semanas después de una cirugía ginecológica u obstétrica; los casos recurrentes se desarrollan generalmente en los tres primeros meses de reparación primaria14 . Suponiendo que el posponer la reparación 4-6 semanas después de la aparición de la fístula primaria incrementase el éxito quirúrgico, preferimos realizar esta intervención en un mínimo de 8 semanas después de la presentación inicial. La localización y el tama˜ no de la fístula son factores importantes para la planificación de su reparación por parte del cirujano. Con este propósito, durante el diagnóstico, deben estar disponibles los hallazgos endoscópicos y los estudios de diagnóstico por imagen. La PIV y la TC pueden ser útiles para localizar la lesión, aunque la ultrasonografía es la primera opción para documentar cualquier sospecha de hidronefrosis o urinoma. Por consiguiente, logramos definir las lesiones con detalle anatómico utilizando la pielografía intravenosa, además de la cistoscopia como estudio rutinario en nuestras pacientes. Llevamos a cabo la PIV en todos nuestros casos de FUV para localizar la lesión, y realizamos la cistoscopia para confirmar el diagnóstico y excluir patologías fortuitas del tracto urinario bajo de otro origen. Además, para examinar si la lesión ureteral era adecuada para ser tratada solo con una colocación de stents (oclusión parcial o no), se llevó a cabo un intento de ureteroscopia en todos los casos de FUV. La colocación de stents no fue posible en ningún caso, ya que el lumen ureteral se encontró totalmente obstruído y, por lo tanto, se planeó una reparación quirúrgica abierta. Los principios quirúrgicos básicos para reparar fístulas genitourinarias, esbozados en 1852 por James Marion Sims todavía permanecen válidos. Estos eran «buena exposición, anastomosis de los márgenes opuestos de la lesión libre de tensión, utilizando materiales de sutura finos y de tejido compatible y el drenaje de la vejiga con una duración apropiada»10 . Aunque la selección de la técnica depende en gran parte de las características específicas de la lesión (es decir, localización o tama˜ no) y de las características de la paciente (es decir, comorbilidades o situación clínica), el factor más decisivo sería la experiencia del cirujano, ya que el éxito del procedimiento está directamente relacionado con este hecho14 . De este modo se puede concluir que la experiencia, junto con el respeto de ciertos principios quirúrgicos básicos, es de importancia clave en el éxito de la reparación transabdominal o transvaginal de una fístula urogenital. En la reparación de la FVV se puede utilizar un enfoque vaginal, abdominal o combinado. En las últimas décadas la laparoscopia también ha sido una modalidad utilizada con éxito. La evidencia actual sugiere que la reparación transvaginal podría ser más apropiada en fístulas
C. Göktas¸ et al trigonales o supratrigonales simples, mientras que se debería preferir un enfoque transabdominal en casos más complejos11,15---17 . El procedimiento de O’Connor es un método utilizado de manera habitual y exitosamente en la reparación de la fístula vesicovaginal o vesicouterina17 . En esta técnica transabdominal, tras la apropiada movilización en los planos anterosuperior y posterior, la vejiga debe bisecarse en dos totalmente con una incisión vertical hasta el final de la fístula. El tratamiento cuidadoso del plano inferior de la vejiga y la cateterización de los uréteres antes de la operación pueden ser útiles para evitar una posible lesión ureteral durante la disección. Las paredes de la vejiga circundantes a la fístula se liberan desde la vagina y se desbridan en todas las direcciones, hasta que se alcanza el tejido sano. Aunque no fue necesario en nuestra serie, los tejidos peritoneal o epiploico se pueden utilizar para la interposición entre la vagina y la vejiga si es necesario. El campo quirúrgico debería estar adecuadamente depurado de cualquier signo de infección con la ayuda de antibióticos sistémicos preoperatorios y medidas locales. No hay una referencia consistente o universal para seleccionar el método de reparación de las FVV. Se dice que los enfoques vaginal o abdominal tienen un éxito parecido. En un estudio de Angioli et al el índice de éxito se notificó como de 91 y 97% en enfoques vaginal y abdominal respectivamente14 . Los autores concluyen que la mejor técnica es aquella en la que el cirujano tenga más experiencia. El índice de éxito en nuestros resultados es comparable con aquellos citados en la bibliografía. Debido a que la lesión puede involucrar a una región de la vejiga considerablemente grande en algunos casos de FVV, los orificios ureterales y el trígono pueden por lo general estar en riesgo. Se ha notificado que durante operaciones quirúrgicas de la anatomía adyacente, especialmente en operaciones ginecológicas, una lesión ureteral yatrogénica puede ocurrir con tanta frecuencia como alrededor del 30%18 . Si se reconocen y reparan en la misma sesión quirúrgica, generalmente no causan problemas. Sin embargo, cuando se pasan por alto durante la cirugía pueden complicarse y resultar en una la fístula ureterovaginal. Los factores etiológicos, que están relacionados con las FVV y que han sido mencionados previamente, también pueden ser responsables del desarrollo de las FUV. En todos nuestros casos la sutura accidental durante la operación ginecológica fue el motivo del desarrollo de las FUV. En este estudio había fístulas que afectaban al uréter medio-inferior u orificios y fueron reparadas mediante procedimientos auxiliares como la ureteroneocistostomía. Adicionalmente, en uno de nuestros casos el uréter había estado involucrado por la coincidencia de una FUV con una FVV. Aunque la FVU es una patología poco común, había tres pacientes (7%) en nuestra serie con un historial de parto por cesárea como etiología. Las pacientes con FVU normalmente presentan síntomas de hematuria cíclica recurrente y amenorrea (síndrome de Youssef)19 e incontinencia urinaria vaginal. La cistografía de contraste y la cistoscopia son generalmente suficientes para el diagnóstico. Se dice que el cierre espontáneo de la fístula con cateterización transuretral puede ser posible en lesiones < 1 cm20 . En nuestros casos los defectos fueron de aproximadamente 1 cm; sin embargo, después de tres semanas de cateterización
Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer transuretral las fístulas persistieron y fue necesaria una reparación quirúrgica abierta. La cirugía fue exitosa en los tres casos. Podemos concluir que, según nuestra experiencia, la reparación transabdominal de la FVU es más sencilla que la de la FVV. En resumen, Las fístulas urogenitales resultan en su mayor parte de causas yatrogénicas y afectan considerablemente la calidad de vida de las pacientes negativamente. Esta patología debería evaluarse siempre en el contexto de sus aspectos psicológicos, sociales y económicos. Los resultados derivados de nuestro estudio están en conformidad con la bibliografía. A pesar de que la incidencia de las FVV resultantes de causa obstétrica está decreciendo, las fístulas urinarias relacionadas con la cirugía gine-oncológica y con la radioterapia, por el contrario, están volviéndose más frecuentes. Sin embargo, la reparación quirúrgica de las fístulas urogenitales con alto índice de éxito es posible cuando se realiza de acuerdo con ciertos principios de la cirugía reparadora de fístulas y por centros experimentados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Resumen Introducción y objetivo: Nos hemos propuesto evaluar los resultados de los casos de fístula genitourinaria intervenidos en nuestro centro en un período de 10 a˜ nos. Material y métodos: Hemos evaluado la información clínica que respecta a la fístula genitourinaria a partir del historial médico de 42 pacientes femeninas, que se sometieron a cirugía por esta afección entre mayo de 2001 y junio de 2010. La edad, el historial médico, las herramientas de diagnóstico utilizadas, la información quirúrgica y los resultados clínicos de las pacientes fueron evaluados retrospectivamente. Resultados: La media de edad de las pacientes fue de 51 a˜ nos. De 42 pacientes 28 tenían fístula vesicovaginal, 11 ureterovaginal y tres vesicouterina. La etiología de la fístula vesicovaginal era traumatismo quirúrgico en el 71,5% y traumatismo obstétrico en el 28,5% de las pacientes. La técnica de O’Connor se llevó a cabo como único procedimiento en 12 casos de fístula vesicovaginal, a˜ nadiendo la ureteroneocistostomía en tres. La reparación transvesical se llevó a cabo en 9 y la reparación transvaginal en tres de las pacientes. Los 11 casos de fístula ureterovaginal eran de origen yatrogénico. La ureteroneocistostomía se llevó a cabo en 6 de estas pacientes y el flap de Boari en 5. Fundamentalmente se repararon tres fístulas vesicouterinas. El índice de éxito en las fístulas vesicovaginal, ureterovaginal y vesicouterinas fue del 96, 100 y 100% respectivamente. Conclusión: En manos expertas, y de acuerdo con los principios básicos de cirugía, el tratamiento quirúrgico en la fístula genitourinaria representa una modalidad efectiva con un alto índice de éxito. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Tretament of Urogenital Fistula in Women Abstract Introduction and objectives: We aimed to assess the results of the genitourinary fistula cases intervened in our center in a ten year period. Patients and methods: We evaluated the clinical data regarding genitourinary fistula from the medical records of 42 female patients who underwent surgery for this condition between
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Horuz).
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C. Göktas¸ et al May 2001 and June 2010. Age, previous medical history, diagnostic tools used, operative data and clinical outcomes of the patients were evaluated retrospectively. Results: The mean age of patients was 51 years. Of 42 patients, 28 had vesicovaginal, 11 had ureterovaginal, and 3 had vesicouterine fistulas. Etiology of vesicovaginal fistula was surgical trauma in 71,5% and obstetric trauma in 28,5% of the patients. O’Connor technique was performed as a single procedure in 12 vesicovaginal fistula cases, and ureteroneocystostomy was added in 3. Transvesical repair was performed in 9, and transvaginal repair in 3 of the patients. All of 11 patients with ureterovaginal fistula were of iatrogenic origin; ureteroneocystostomy was performed in 6, and Boari flap was performed in 5 of these patients. Three vesicouterine fistulas were repaired primarily. Success rates in vesicovaginal, ureterovaginal and vesicouterine fistulas were 96, 100 and 100 percent, respectively. Conclusion: In experienced hands and according with the related basic surgical principles, operative treatment in genitourinary fistula represents an effective modality with high success rate. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El término «fístula urogenital» define un conducto anómalo o apertura entre los tractos genital y urinario1 . Las mujeres con fístula urogenital normalmente presentan una continua pérdida de orina por la vagina y, por consiguiente, síntomas de irritación de las regiones vulvar o vaginal2 . Una fístula genitourinaria puede desarrollarse entre la vagina y la vejiga (vesicovaginal), uréter (ureterovaginal) o uretra (uretrovaginal), o entre el útero y la vejiga (vesicouterina). Por otro lado, en algunos casos, fístulas múltiples se pueden dar simultáneamente (fístulas complicadas). Aunque no es una afección que pone en riesgo la vida, la fístula urogenital tiene un significativo impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes3 . Los factores etiológicos y los índices de permanencia de esta enfermedad varían de un país a otro. Mientras los casos de partos difíciles son las causas principales en países subdesarrollados, las operaciones quirúrgicas ginecológicas y la radioterapia son factores etiológicos importantes en países desarrollados4 . En este estudio hemos evaluado los resultados de los casos de fístula genitourinaria quirúrgicamente reparados en nuestro hospital en un período de 10 a˜ nos.
Material y métodos Hemos evaluado retrospectivamente la información clínica que respecta a la fístula genitourinaria en 42 mujeres intervenidas en nuestro hospital entre mayo de 2001 y junio de 2010. La edad, el historial previo de traumatismo médico ginecológico y obstétrico, las herramientas de diagnóstico empleadas, las especificaciones morfológicas sobre la lesión (localización, tama˜ no) e información quirúrgica de los diferentes procedimientos quirúrgicos han sido incluidos en el análisis. También se ha evaluado la información de seguimiento.
Resultados La media de edad de las pacientes en esta serie fue de 51 a˜ nos (rango 27-65), mientras que el número medio de partos entre las pacientes fue de 3,6 (rango 1-7). De
42 casos 28 (67%) tenían fístula vesicovaginal (FVV), 11 (26%) ureterovaginal (FUV) y 3 (7%) vesicouterina (FVU). En los casos de FVV los factores etiológicos fueron traumatismo quirúrgico en 20 casos (71,5%) y traumatismo obstétrico en 8 (28,5%). De 20 procedimientos quirúrgicos 17 estaban relacionados con histerectomía de un tumor, dos casos con histerectomía simple por afecciones benignas y uno con cirugía por cáncer de recto. Cinco casos de FVV tenían un historial de previa reparación transvaginal en otros centros (una sesión quirúrgica en 4 pacientes y dos sesiones en una paciente). De estos 5 casos los factores etiológicos fueron traumatismo obstétrico en 4 pacientes e histerectomía por patología benigna en una paciente. Mientras la causa de fístula fue parto por cesárea en todos los casos de FVU, cada caso de FUV fue secundario a la histerectomía de un tumor en esta serie. La prueba de imagen para establecer el diagnóstico fue la pielografía intravenosa (PIV) en todos los casos, completada para más precisión con la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso en 7 de ellos. Además, se tomaron cistografías en 12 pacientes. Se llevó a cabo la cistoscopia diagnóstica sistemáticamente. Pudimos observar todas las lesiones durante el examen cistoscópico en pacientes con FVV y FVU. Adicionalmente, se probó la ureteroscopia en las FUV. Sin embargo, fue posible aproximarse al uréter en sólo 8 de 11 pacientes. En este último grupo se observó que los uréteres tenían un lumen irregular y completamente obliterado en un nivel medio del tercer centímetro. En las pacientes con FVV, 4 de 8 con historial de traumatismo obstétrico fueron casos primarios que solicitaron acceso a nuestro hospital en torno a dos meses (rango 1-4) después del desarrollo de la fístula. En el momento del ingreso en nuestro hospital, tres casos estaban en el primer a˜ no de cirugía de fístula transvaginal ineficaz. La última paciente había solicitado acceso con un historial de dos reparaciones de fístula transvaginal ineficaces 12 y 14 a˜ nos antes. Mientras que las fístulas estaban localizadas en el trígono y la base de la vejiga en 6 y 11 casos respectivamente, las lesiones de los restantes 11 casos de FVV fueron relativamente mayores y afectaron tanto al trígono como a la base al mismo tiempo. El diámetro medio calculado del orificio de la fístula fue de 1,8 cm (rango 1-6). El orificio de la
Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer Tabla 1
193
Características de las pacientes, de las fístulas y de las operaciones realizadas
Diagnóstico
Edad (a˜ nos)
Defecto tama˜ no
Etiología
No
Procedimiento quirúrgico
No
FVV (n = 28)
31 58
2,5 cm 1,5 cm
Parto Operación quirúrgica
8 20
FUV (n = 11)
57
2 cm
Operación quirúrgica
11
FVU (n = 3)
35
1 cm
Operación quirúrgica
3
Procedimiento de O’Connor Reparación transvesical Reparación vaginal O’Connor + ureteroneocistostomía NP bilateral Ureteroneocistostomía Colgajo de Boari Procedimiento de O’Connor
12 9 3 3 1 6 5 3
FUV: fístula ureterovaginal; FVU: fístula vesicouterina; FVV: fístula vesicovaginal; NP: nefrostomía percutánea.
fístula en casos de traumatismo obstétrico resultó ligeramente mayor, con un diámetro medio de 2,5 cm, mientras que en aquellos de etiología quirúrgica fue de 1,5 cm (tabla 1). Un acceso abdominal abierto para una disección en 2 de la vejiga a través de la parte distal de la fístula (técnica O’Connor) fue llevado a cabo como único procedimiento en 12 de las pacientes con FVV. La reparación transvesical, el procedimiento O’Connor combinado con la ureteroneocistostomía, la reparación transvaginal y la nefrostomía percutánea fueron aplicados en 9, tres, tres y una de las restantes pacientes respectivamente (tabla 1). Las razones para la adición de un procedimiento de ureteroneocistostomía en las previamente mencionadas tres pacientes fueron la implicación del orificio ureteral en dos de las pacientes y la coexistencia de FUV con FVV en la paciente restante. Ocurrió un desprendimiento de la fístula reparada en una sola paciente con FVV debido a la involuntaria obstrucción del catéter mientras dormía. Este desprendimiento fue reparado transvaginalmente después de un período de 8 semanas. El catéter uretral fue retirado tres semanas después de la operación en todos los casos de esta serie. No se observó ningún caso de incontinencia o de alteración del patrón urodinámico después de la extracción del catéter durante el seguimiento. El índice de éxito quirúrgico en reparación de FVV fue del 96% (26 de 27 pacientes). Cuando la paciente intervenida transvaginalmente por desprendimiento fue a˜ nadida, el éxito acumulativo alcanzó el 100%. En los casos de FUV todas las lesiones se localizaron en el uréter medio-inferior. La fístula estaba en el lado derecho en 6 casos y en el izquierdo en 5 casos. El tama˜ no medio del defecto fue de 2 cm (rango 1-3). La ureteroneocistostomía se realizó a 6 de los casos y el colgajo de Boari a 5. Después de tres semanas de cateterización doble J, todas las pacientes quedaron secas y, por lo tanto, el índice de éxito se evaluó como del 100%. En tres casos de FVU los defectos se localizaron en la unión entre la cúpula y la base de la vejiga, y tenían un tama˜ no medio de orificio de 1 cm. Se intentó el cierre espontáneo en las tres pacientes con cateterización transuretral; como no se logró, se llevó a cabo la escisión de la fístula mediante abordaje abdominal. Se extrajo el catéter a las tres semanas y se consiguió micción voluntaria sin problemas.
Discusión Las fístulas genitourinarias, particularmente las FVV, han supuesto un problema importante de salud durante siglos, no sólo por sus aspectos psicológicos y sociales, sino también por sus exigentes aspectos quirúrgicos. Ibn Sina (Avicena) fue el primero que definió la fístula vesical en relación con el traumatismo durante el parto en el a˜ no 10305 . Por otro lado, Hedrick fue el primer cirujano que definió la reparación quirúrgica de FVV en 1663, enfatizando especialmente algunos factores como los principios básicos de éxito para su ejecución. Estos incluían el uso de un espéculo para una correcta exposición y un meticuloso desbridamiento de los márgenes del orificio6 . Jobert de Lamballe (1852), J. Marion Sims (1852) y Gustav Simon (1854) fueron otros autores destacados que hicieron también contribuciones significativas en lo que respecta a la técnica quirúrgica7 . En la bibliografía se notifica una incidencia global de la fístula urogenital yatrogénica de 0,1-4%8 . Las fístulas urogenitales en mujeres, especialmente las FVV, tienen una prevalencia diferente en diferentes regiones del mundo debido a sus diversas etiologías. Mientras que en países subdesarrollados, en los cuales las mujeres dan a luz sin ninguna supervisión médica, las causas obstétricas son las más frecuentes3 , en los países desarrollados en la mayor parte de los casos son yatrogénicas, y la causa más común es la operación de histerectomía abdominal9 . Por lo tanto, es bien sabido que una fístula puede ser el resultado de una no reconocida o accidental sutura, ligadura, cauterización o traumatismo quirúrgico. En otros casos la fístula puede estar relacionada con un tratamiento de cirugía o radioterapia previo, o puede tener algunos factores de complicación adicionales como una mala higiene o infección crónica. Todos estos factores obviamente dificultan la cirugía y limitan su éxito. Las fístulas que se desarrollan con posterioridad a la radioterapia están notificadas como las más difíciles de reparar, y el índice de éxito puede disminuir hasta el 40%10 . Por el contrario, en fístulas resultantes de factores iatrogénicos distintos a la radiación, el índice de éxito se notificó como del 75-97% en la bibliografía, y el índice de fracaso puede incrementarse hasta el 10%11,12 . En un solo caso de nuestra serie, en una paciente que tenía un historial previo de radioterapia, la cirugía no fue posible porque se encontró una «pelvis congelada» durante la investigación clínica y, por consiguiente, se aplicó una nefrostomía percutánea bilateral.
194 Aunque las FVV son las entidades más comunes, las FUV y FVU también se ven entre las fístulas genitourinarias en mujeres. En nuestra serie de 10 a˜ nos, presentada en este estudio, un 67% (n = 28) de los casos tenían FVV, y 20 de ellas tenían un historial de operación ginecológica como factor etiológico. En 1970 Ayhan et al habían notificado un traumatismo obstétrico como el factor etiológico en más del 60% de los casos en nuestro país13 . Sin embargo, la incidencia de las fístulas yatrogénicas parece estar aumentando actualmente como consecuencia del creciente número de intervenciones quirúrgicas gineco-oncológicas. La FVV generalmente se presenta de 1-6 semanas después de una cirugía ginecológica u obstétrica; los casos recurrentes se desarrollan generalmente en los tres primeros meses de reparación primaria14 . Suponiendo que el posponer la reparación 4-6 semanas después de la aparición de la fístula primaria incrementase el éxito quirúrgico, preferimos realizar esta intervención en un mínimo de 8 semanas después de la presentación inicial. La localización y el tama˜ no de la fístula son factores importantes para la planificación de su reparación por parte del cirujano. Con este propósito, durante el diagnóstico, deben estar disponibles los hallazgos endoscópicos y los estudios de diagnóstico por imagen. La PIV y la TC pueden ser útiles para localizar la lesión, aunque la ultrasonografía es la primera opción para documentar cualquier sospecha de hidronefrosis o urinoma. Por consiguiente, logramos definir las lesiones con detalle anatómico utilizando la pielografía intravenosa, además de la cistoscopia como estudio rutinario en nuestras pacientes. Llevamos a cabo la PIV en todos nuestros casos de FUV para localizar la lesión, y realizamos la cistoscopia para confirmar el diagnóstico y excluir patologías fortuitas del tracto urinario bajo de otro origen. Además, para examinar si la lesión ureteral era adecuada para ser tratada solo con una colocación de stents (oclusión parcial o no), se llevó a cabo un intento de ureteroscopia en todos los casos de FUV. La colocación de stents no fue posible en ningún caso, ya que el lumen ureteral se encontró totalmente obstruído y, por lo tanto, se planeó una reparación quirúrgica abierta. Los principios quirúrgicos básicos para reparar fístulas genitourinarias, esbozados en 1852 por James Marion Sims todavía permanecen válidos. Estos eran «buena exposición, anastomosis de los márgenes opuestos de la lesión libre de tensión, utilizando materiales de sutura finos y de tejido compatible y el drenaje de la vejiga con una duración apropiada»10 . Aunque la selección de la técnica depende en gran parte de las características específicas de la lesión (es decir, localización o tama˜ no) y de las características de la paciente (es decir, comorbilidades o situación clínica), el factor más decisivo sería la experiencia del cirujano, ya que el éxito del procedimiento está directamente relacionado con este hecho14 . De este modo se puede concluir que la experiencia, junto con el respeto de ciertos principios quirúrgicos básicos, es de importancia clave en el éxito de la reparación transabdominal o transvaginal de una fístula urogenital. En la reparación de la FVV se puede utilizar un enfoque vaginal, abdominal o combinado. En las últimas décadas la laparoscopia también ha sido una modalidad utilizada con éxito. La evidencia actual sugiere que la reparación transvaginal podría ser más apropiada en fístulas
C. Göktas¸ et al trigonales o supratrigonales simples, mientras que se debería preferir un enfoque transabdominal en casos más complejos11,15---17 . El procedimiento de O’Connor es un método utilizado de manera habitual y exitosamente en la reparación de la fístula vesicovaginal o vesicouterina17 . En esta técnica transabdominal, tras la apropiada movilización en los planos anterosuperior y posterior, la vejiga debe bisecarse en dos totalmente con una incisión vertical hasta el final de la fístula. El tratamiento cuidadoso del plano inferior de la vejiga y la cateterización de los uréteres antes de la operación pueden ser útiles para evitar una posible lesión ureteral durante la disección. Las paredes de la vejiga circundantes a la fístula se liberan desde la vagina y se desbridan en todas las direcciones, hasta que se alcanza el tejido sano. Aunque no fue necesario en nuestra serie, los tejidos peritoneal o epiploico se pueden utilizar para la interposición entre la vagina y la vejiga si es necesario. El campo quirúrgico debería estar adecuadamente depurado de cualquier signo de infección con la ayuda de antibióticos sistémicos preoperatorios y medidas locales. No hay una referencia consistente o universal para seleccionar el método de reparación de las FVV. Se dice que los enfoques vaginal o abdominal tienen un éxito parecido. En un estudio de Angioli et al el índice de éxito se notificó como de 91 y 97% en enfoques vaginal y abdominal respectivamente14 . Los autores concluyen que la mejor técnica es aquella en la que el cirujano tenga más experiencia. El índice de éxito en nuestros resultados es comparable con aquellos citados en la bibliografía. Debido a que la lesión puede involucrar a una región de la vejiga considerablemente grande en algunos casos de FVV, los orificios ureterales y el trígono pueden por lo general estar en riesgo. Se ha notificado que durante operaciones quirúrgicas de la anatomía adyacente, especialmente en operaciones ginecológicas, una lesión ureteral yatrogénica puede ocurrir con tanta frecuencia como alrededor del 30%18 . Si se reconocen y reparan en la misma sesión quirúrgica, generalmente no causan problemas. Sin embargo, cuando se pasan por alto durante la cirugía pueden complicarse y resultar en una la fístula ureterovaginal. Los factores etiológicos, que están relacionados con las FVV y que han sido mencionados previamente, también pueden ser responsables del desarrollo de las FUV. En todos nuestros casos la sutura accidental durante la operación ginecológica fue el motivo del desarrollo de las FUV. En este estudio había fístulas que afectaban al uréter medio-inferior u orificios y fueron reparadas mediante procedimientos auxiliares como la ureteroneocistostomía. Adicionalmente, en uno de nuestros casos el uréter había estado involucrado por la coincidencia de una FUV con una FVV. Aunque la FVU es una patología poco común, había tres pacientes (7%) en nuestra serie con un historial de parto por cesárea como etiología. Las pacientes con FVU normalmente presentan síntomas de hematuria cíclica recurrente y amenorrea (síndrome de Youssef)19 e incontinencia urinaria vaginal. La cistografía de contraste y la cistoscopia son generalmente suficientes para el diagnóstico. Se dice que el cierre espontáneo de la fístula con cateterización transuretral puede ser posible en lesiones < 1 cm20 . En nuestros casos los defectos fueron de aproximadamente 1 cm; sin embargo, después de tres semanas de cateterización
Tratamiento de la fístula urogenital en la mujer transuretral las fístulas persistieron y fue necesaria una reparación quirúrgica abierta. La cirugía fue exitosa en los tres casos. Podemos concluir que, según nuestra experiencia, la reparación transabdominal de la FVU es más sencilla que la de la FVV. En resumen, Las fístulas urogenitales resultan en su mayor parte de causas yatrogénicas y afectan considerablemente la calidad de vida de las pacientes negativamente. Esta patología debería evaluarse siempre en el contexto de sus aspectos psicológicos, sociales y económicos. Los resultados derivados de nuestro estudio están en conformidad con la bibliografía. A pesar de que la incidencia de las FVV resultantes de causa obstétrica está decreciendo, las fístulas urinarias relacionadas con la cirugía gine-oncológica y con la radioterapia, por el contrario, están volviéndose más frecuentes. Sin embargo, la reparación quirúrgica de las fístulas urogenitales con alto índice de éxito es posible cuando se realiza de acuerdo con ciertos principios de la cirugía reparadora de fístulas y por centros experimentados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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