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Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis S. Martínez Ramírez, R. Delgado-Mederos y J. Martí-Fàbregas Unidad de Enfermedades Cerebrovasculares. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España
Prevención secundaria Si bien se aconseja iniciar un tratamiento antitrombótico en las primeras horas tras un ictus isquémico, cabe recordar que su impacto en la recurrencia a corto plazo es modesto1,2. Por ello, su uso se diferirá siempre que exista un riesgo excesivo de sangrado, tanto cerebral como sistémico. En los pacientes tratados con trombolíticos, su inicio deberá demorarse 24 horas, y siempre tras excluirse una hemorragia parenquimatosa por neuroimagen. El empleo de antiagregantes (AG) o anticoagulantes (AC) dependerá fundamentalmente de la causa del ictus (fig. 1). Dado que la etiología puede no ser evidente durante la fase aguda, el tratamiento se iniciará basándose en la sospecha clínica y deberá adecuarse en función de los datos aportados por los estudios complementarios.
Anticoagulación En la fase aguda del ictus se debe emplear heparina sódica intravenosa como AC, pudiendo ser sustituida posteriormente por anticoagulación oral (cumarínicos, warfarina). Habitualmente el tiempo de cefalina deseable oscilará entre 1,5 y 2,5 veces el tiempo control. Indicaciones Cardioembolismo. Se recomienda la anticoagulación en eventos isquémicos cerebrales de origen cardioembólico, sobre todo en aquellos asociados a cardiopatías de alto riesgo embolígeno. En la tabla 1 se detallan las diferentes cardiopatías en función del riesgo embolígeno. Otras indicaciones de anticoagulación son: Trombosis de senos venosos cerebrales. La anticoagulación debe instaurarse rápidamente para evitar la propagación del trombo. La presencia de hemorragia parenquimatosa, aislada o como consecuencia de la transformación de un infarto venoso, no contraindica por sí misma la anticoagulación. Se mantendrá el tratamiento durante 3-6 meses si la trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) es idiopática, e indefinidamente en pacientes con recurrencias o en aquellos con un estado protrombótico persistente. 4924 Medicine. 2011;10(72):4924-8
Estados de hipercoagulabilidad. Se mantendrá la anticoagulación de forma indefinida, excepto que existan contraindicaciones. En los siguientes casos, la indicación de anticoagulación o antiagregación no está completamente establecida: Disección arterial. Existe un gran debate sobre cuál es la mejor opción terapéutica. La heparina ha sido el tratamiento de elección durante años, pero su superioridad nunca ha sido demostrada en ensayos clínicos. Una revisión reciente apunta que la antiagregación podría ser igual de útil y predisponer menos al sangrado3. Probablemente, la anticoagulación deba reservarse para aquellos pacientes con disecciones carotídeas o vertebrales extracraneales con síntomas isquémicos cerebrales progresivos o recurrentes, o con evidencia de estenosis hemodinámicamente graves. En estos casos, el régimen de AC oral deberá mantenerse no más allá de 3-6 meses, e independientemente de la resolución angiográfica de la disección. Trombosis aguda o estenosis preoclusiva de carótida. El mismo debate presente en la disección se establece en torno a esta situación concreta. Inicialmente se indicará reposo en cama y antiagregación y se anticoagularán hasta el momento de la revascularización aquellos pacientes con clínica inestable o eventos isquémicos recurrentes a pesar del AG. Placas ateromatosas en aorta torácica. Aquellas de más de 4 o 5 mm de grosor, ulceradas o con componentes móviles. Se puede considerar la anticoagulación oral durante 3 a 6 meses para continuar después con antiagregación indefinida. Foramen oval permeable. No existen indicaciones establecidas. Será preciso elegir en cada caso el empleo de antiagregación, anticoagulación o cierre del foramen oval permeable (FOP) por cirugía o mediante un dispositivo transcatéter. De entrada, se recomienda el tratamiento antiagregante, incluso en presencia de un aneurisma del tabique interauricular. Sin embargo, apoyarían la decisión del tratamiento AC los eventos isquémicos criptogénicos de repetición y, sobre todo, el hallazgo de una trombosis venosa que apunte a la embolia paradójica como causa del ictus, o la presencia de una comunicación interauricular diferente al FOP.
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis
Ictus isquémico ¿Son los síntomas sugestivos de cardioembolismo y/o tiene el paciente una cardiopatía de alto riesgo embolígeno?
Sí
No
Tratamiento anticoagulante (heparina sódica)
¿Es la causa del ictus una estenosis significativa de la ACI extracraneal?
¿Existe contraindicación?
Sí
No
Sí
No
Antiagregación
Anticoagulación
Antiagregación y valorar cirugía/angioplastia carotídea diferida
¿Es la causa del ictus una estenosis intracraneal?
No
Sí
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar de la anticoagulación a niveles terapéuticos?
Sí
No
Antiagregación
Antiagregación
Asociar un antiagregante
Mantener anticoagulación
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?
¿Tiene el paciente alergia o intolerancia al AAS?
Sí Cambiar a clopidogrel
Sí
No
Sí
Cambiar a otro antiagregante o anticoagular, en función de la sospecha etiológica
Continuar con el mismo antiagregante
Valorar angioplastia intracraneal
¿Tiene el paciente ictus progresivo, fundamentalmente en territorio vértebro-basilar?
Sí Valorar anticoagulación en fase aguda (7-10 días)
¿Tiene el paciente AIT de repetición por pequeño vaso o de etiología desconocida?
Sí Asociar otro antiagregante o anticoagular
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Árbol de decisión de tratamiento antiagregante o anticoagulante en fase aguda.
AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio.
Medicine. 2011;10(72):4924-8 4925
Enfermedades del sistema nervioso
Aparte de las causas de ictus arriba mencionadas, se aconseja clásicamente iniciar anticoagulación con heparina en aquellos pacientes con ictus progresivo o con sintomatología fluctuante hasta su estabilización clínica. Sin embargo, su uso es discutible, puesto que un curso clínico errático puede obedecer a fenómenos tan dispares como reembolismo, placas de ateroma inestables, aumento del área de infarto, o claudicación de la circulación colateral.
TABLA 1
Cardiopatías embolígenas Fuentes con un alto riesgo primario de ictus isquémico Fuentes embólicas de origen trombótico Trombo auricular izquierdo Trombo ventricular izquierdo Fibrilación auricular Fibrilación auricular paroxística Enfermedad del nodo sinusal
Contraindicaciones Además de las contraindicaciones generales de la anticoagulación existen contraindicaciones neurológicas para el inicio de la anticoagulación en fase aguda: infarto de gran tamaño (basado en el síndrome clínico o en hallazgos de imagen) y transformación hemorrágica. Si el sangrado es petequial y confinado a menos del 50% de la región infartada no hay necesidad de retrasar la anticoagulación. Sin embargo, si el sangrado es mayor o sintomático es preferible esperar 4-7 días, repetir la tomografía computarizada (TC) e iniciar la anticoagulación cuando ocupe menos del 50% y sea petequial.
Flúter auricular sostenido Infarto de miocardio reciente (durante el primer mes) Valvulopatía reumática mitral o aórtica Prótesis valvulares metálicas o biológicas Infarto de miocardio crónico con una fracción de eyección < 28% Insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección < 30% Miocardiopatía dilatada Endocarditis trombótica abacteriana Fuentes embólicas de origen no predominantemente trombótico Endocarditis infecciosa Fibroelastoma papilar Mixoma auricular izquierdo Fuentes con bajo o incierto riesgo primario de ictus isquémico
Antiagregación
Fuentes embólicas cardíacas
Se debe administrar AG en aquellos pacientes con eventos isquémicos cerebrales de tipo aterotrombótico, lacunar o criptogénico y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario. En los pacientes con cardiopatías de bajo riesgo (tabla 1) es preferible el empleo de AG en detrimento de los AC, salvo que se presenten recurrencias. Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 2448 horas del ictus con ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg al día asociado a dipiridamol 200 mg cada 12 horas. En los pacientes con alergia o intolerancia al AAS o repetición de episodios isquémicos a pesar de él, se aconseja utilizar clopidogrel 75 mg al día. Más allá de estas estrategias de primera elección, el AAS solo o el triflusal (600 mg al día) constituyen alternativas válidas. En algunos casos especiales deberá procederse a la asociación de AG y AC. Se trata de aquellos pacientes con ictus cardioembólico recurrente a pesar de una correcta anticoagulación, o aquellos en que coexiste una fuente cardioembólica tributaria de AC, y patología aterosclerótica clínicamente manifiesta, ya sea carotídea, coronaria o periférica. Esta asociación conlleva un riesgo aumentado de hemorragia, por lo que su indicación deberá hacerse de modo individualizado. La doble antiagregación con AAS y clopidogrel está desaconsejada para la prevención a largo plazo del ictus no cardioembólico. Sin embargo, su utilidad en fase aguda es poco conocida. Podría resultar beneficiosa en pacientes con AIT o ictus minor no cardioembólico y alto riesgo de recurrencia. Constituyen también una opción terapéutica en los síndromes de alarma capsular o pontina, especialmente debido a la interferencia que suponen los AC ante una eventual trombólisis. Por último, esta asociación debe ser mantenida en aquellos pacientes con ictus e implantación reciente de un stent. El tratamiento antiagregante puede emplearse con seguridad en combinación con dosis bajas de heparina subcutánea para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Foramen oval permeable
4926 Medicine. 2011;10(72):4924-8
Calcificación del anillo mitral Aneurisma del septo interatrial Aneurisma del septo interatrial asociado a foramen oval permeable Aneurisma ventricular izquierdo sin trombo asociado Eco-contraste espontáneo atrial izquierdo (sin estenosis mitral ni fibrilación auricular) Fuentes embólicas aórticas Placas de ateroma complejas en aorta ascendente y cayado aórtico Para la distinción entre fuentes embolígenas cardioaórticas de alto y bajo riesgo se utiliza un umbral arbitrario de riesgo anual del 2%. Adaptada de Ay H et al9.
Tratamiento trombolítico Se recomienda el tratamiento trombolítico con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) por vía intravenosa en dosis de 0,9 mg/kg para el infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolución, puesto que se ha demostrado que mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses4 (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) (fig. 2). Oficialmente, el periodo aprobado en Europa es de tan sólo 3 horas, pero su ampliación a las 4,5 horas es inminente. Las complicaciones hemorrágicas, y en concreto la hemorragia intracraneal sintomática (HICS), constituyen el principal riesgo del tratamiento con rt-PA. Sin embargo, la tasa de HICS es baja (2,3-6,4%) y el tratamiento tiene un margen de seguridad adecuado si se siguen las recomendaciones de administración y los criterios de selección de los pacientes (tabla 2). La experiencia incluso nos dice que muchas de las contraindicaciones absolutas de los ensayos clínicos no son más que relativas. En cualquier caso, los beneficios de la trombólisis son mayores cuanto antes se administre el tratamiento5. La trombólisis intraarterial con prouroquinasa recombinante ha demostrado conseguir una recanalización eficaz de
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis
Ictus isquémico TC craneal
Valorar criterios de inclusión y exclusión Inferior a 4,5 horas si contraindicación para iv Superior a 4,5 horas Hasta 6 horas en ictus hemisféricos Hasta 12 horas en ictus vértebro-basilares Ictus de tiempo indeterminado si gran mismatch (TC/RM) Documentación de oclusión arterial intracraneal proximal
Inferior a 4,5 horas
Trombólisis intravenosa
Trombólisis intraarterial
Monitorización ECG y TA antes, durante y tras infusión rt-PA* Canalización vía iv. Extracción de analítica Glucemia y temperatura cada 8 horas Administración rt-PA: 0,9 mg/kg (10% en bolus y 90% en 1 hora) Recomendable monitorización doppler TC durante infusión No antiagregantes ni anticoagulantes las primeras 24 horas No sonda nasogástrica ni urinaria las primeras 24 horas Evitar punciones arteriales en localizaciones de difícil compresión Interrumpir perfusión si hay sospecha clínica de hemorragia**
Monitorización ECG y TA antes, durante y tras tratamiento Canalización vía iv. Extracción analítica Glucemia y temperatura cada 8 horas Comprobación de oclusión arterial en arteriografía diagnóstica Bolus inicial 3.000 UI de heparina iv y perfusión hasta el final Bolus de 2 mg rt-PA o de 5.000 UI UK, hasta recanalización (máximo 20-22 mg rt-PA, 300.000-750.000 UI UK) Pueden emplearse medios de disrupción mecánica (stents) o extracción de trombos (lazos, Merci®, Trevo®...) TC craneal tras trombólisis
Si el paciente cumple todos los siguientes criterios: - Ausencia de contraindicaciones para la trombólisis intraarterial - Puntuación NIHSS basal ≥ 10 (sugiere oclusión arterial proximal) - A los 30 minutos de la infusión del rt-PA iv no hay recanalización parcial o total de la arteria sintomática, ni mejoría clínica - La isquemia afecta la arteria basilar, el tronco de la ACM o la carótida intracraneal, ya que la probabilidad de recanalización por vía intravenosa en estas localizaciones es baja - Es factible iniciar la trombólisis intraarterial antes de las 6 horas desde el inicio de los síntomas -Una RM o TC multimodal, si es posible realizarla, demuestra la presencia de tejido isquémico en penumbra - Se obtiene el consentimiento informado de los familiares
Rescate intraarterial
**Tratamiento de la hemorragia sintomática por rt-PA
*Monitorización de tensión arterial a) Pretratamiento. TA cada 15 minutos Si TAS > 185/110: 1-2 bolus 10-20 mg labetalol iv Si no se consigue TA < 185/110 con estas medidas no realizar trombólisis b)Durante fibrinólisis y primeras 24 horas. TA cada 15 minutos 2 horas, TA cada 30 minutos 6 horas y TA horaria hasta completar 24 horas Si TAS > 180/105 controlar TA cada 15 minutos mientras se administra tratamiento antihipertensivo iv Bolus de labetalol 10 mg iv. Puede repetirse cada 10-20 minutos hasta un máximo 150 mg Alternativamente, tras el primer bolus de labetalol, perfusión labetalol. Si no respuesta, nitroprusiato sódico
Sospechar HICS si deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la TA Detener infusión rt-PA Realizar TC craneal urgente Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario Administrar plasma fresco y plaquetas. Si el sangrado se mantiene activo, administrar ácido tranexámico 1-1,5 mg (pasar en 10-15 min). En caso de no disponer de ácido tranexámico, administrar 8 g (2 ampollas) de ácido-épsilonaminocaproico (Caproamin®) en 250 ml SF iv en 1 hora
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento trombolítico intravenoso e intraarterial.
ECG: electrocardiograma; iv: intravenoso; TA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada. Medicine. 2011;10(72):4924-8 4927
Enfermedades del sistema nervioso TABLA 2
Criterios de inclusión y exclusión del tratamiento con rt-PA intravenoso Criterios de inclusión Edad 18-80 años* Diagnóstico clínico de isquemia cerebral y exclusión de hemorragia cerebral por TC craneal Duración del déficit superior a 30 minutos, sin mejoría significativa antes de iniciar el tratamiento. Diferenciar de crisis convulsiva, migraña o isquemia global (por ejemplo, síncope) Criterios de exclusión Evidencia de hemorragia cerebral Inicio de los síntomas antes de 3 horas del tratamiento, o momento de inicio desconocido* Déficit neurológico menor o mejoría significativa antes del tratamiento* Isquemia cerebral muy extensa de acuerdo con NIHSS > 25 y/o datos de neuroimagen* Crisis convulsiva al inicio de los síntomas* Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso con TC normal Administración de heparina en las 48 horas previas y tiempo de cefalina > 1,5 (> 40 segundos) Antecedente de infarto cerebral clínico previo y diabetes concomitante* Infarto cerebral en los últimos 3 meses* Plaquetopenia < 100.000/mm3 Presión arterial sistólica > 185 mm Hg o presión arterial diastólica > 110 mm Hg a pesar del tratamiento adecuado Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no responde al tratamiento Diátesis hemorrágica conocida (tiempo de protrombina > 15 segundos o tiempo de cefalina > 40 segundos)
ventaja respecto a la trombólisis intraarterial consiste en la reducción del riesgo de sangrado sistémico. Actualmente están en fase III algunos ensayos aleatorizados que comparan la eficacia clínica del rt-PA intravenoso frente al tratamiento combinado intravenoso más intraarterial (trombólisis y/o trombectomía). Por el momento, se puede afirmar que el tratamiento combinado consigue mayores tasas de recanalización y presenta un buen perfil de seguridad, por lo que también constituye una opción terapéutica para algunos pacientes, siempre en centros experimentados. Para mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento trombolítico, especialmente en los pacientes con tiempos de evolución superiores a 4,5 horas o desconocidos, se está implementando la neuroimagen multimodal en fase aguda. Tanto la resonancia magnética (RM) como la TC pueden ofrecer una estimación visual y numérica del tejido cerebral necrótico y del todavía viable, de cuya relación surge el concepto de mismatch o desacoplamiento. Además, ofrecen gran información sobre el estado de la vasculatura intra y extracraneal. Aunque todavía hay amplia controversia sobre cómo adquirir las imágenes e interpretarlas, no cabe duda de su potencial utilidad y deberán ser una herramienta imprescindible en el futuro.
Paciente en tratamiento con anticoagulantes orales* Sangrado reciente evidente Antecedente o sospecha de hemorragia intracraneal Cualquier antecedente de lesión del sistema nervioso central incluida la médula espinal Retinopatía hemorrágica En los 10 días anteriores, masaje cardíaco, parte, punción de vaso no compresible Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad gastrointestinal ulcerosa documentada en los últimos 3 meses, varices esofágicas, aneurisma arterial o malformación arterio-venosa Neoplasia con alto riesgo de sangrado Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal con varices esofágicas y hepatitis activa Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses *Contraindicaciones relativas. Precisan de consentimiento informado. Adaptada de la ficha técnica de Actilyse® (rt-PA comercializado).
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez Vila E, Díez Teje✔ dor E. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez 2. •• ✔ 3. ✔
oclusiones de arteria cerebral media de menos de 6 horas de evolución y aumentar el porcentaje de pacientes independientes a los tres meses6 (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C). También ha demostrado eficacia en recanalización de trombosis basilares en mayores intervalos de tiempo. Dado que la prouroquinasa no está comercializada en España, se emplea uroquinasa o el rt-PA. La trombólisis intraarterial, por el momento, sólo se puede recomendar en centros con experiencia en intervencionismo. En condiciones similares, es posible realizar una trombólisis mecánica mediante dispositivos intraarteriales que realizan la fragmentación y extracción del coágulo con buenos resultados, como se muestra en los estudios MERCI7 y Multi-MERCI8. Estos estudios han contemplado una ventana terapéutica de hasta 8 horas tras el inicio de los síntomas. La
4928 Medicine. 2011;10(72):4924-8
Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-132. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, Valko P, Sarikaya H, Rousson V, et al. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection. Neurology. 2009;72:1810-5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rtPA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. Furlan A, Higashida R, Wechsler L. The PROACT II Study: A Randomized Controlled Trial JAMA. 1999;282(21):2003-11. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al.; MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke. 2005;36(7):1432-8. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, et. al; Multi MERCI Investigators. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke. 2008;39(4):1205-12. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol. 2005;58(5):688-97.
4. •• ✔ 5. •• ✔ 6. ✔ 7. ✔
8. ✔
9. ✔
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis S. Martínez Ramírez, R. Delgado-Mederos y J. Martí-Fàbregas Unidad de Enfermedades Cerebrovasculares. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España
Prevención secundaria Si bien se aconseja iniciar un tratamiento antitrombótico en las primeras horas tras un ictus isquémico, cabe recordar que su impacto en la recurrencia a corto plazo es modesto1,2. Por ello, su uso se diferirá siempre que exista un riesgo excesivo de sangrado, tanto cerebral como sistémico. En los pacientes tratados con trombolíticos, su inicio deberá demorarse 24 horas, y siempre tras excluirse una hemorragia parenquimatosa por neuroimagen. El empleo de antiagregantes (AG) o anticoagulantes (AC) dependerá fundamentalmente de la causa del ictus (fig. 1). Dado que la etiología puede no ser evidente durante la fase aguda, el tratamiento se iniciará basándose en la sospecha clínica y deberá adecuarse en función de los datos aportados por los estudios complementarios.
Anticoagulación En la fase aguda del ictus se debe emplear heparina sódica intravenosa como AC, pudiendo ser sustituida posteriormente por anticoagulación oral (cumarínicos, warfarina). Habitualmente el tiempo de cefalina deseable oscilará entre 1,5 y 2,5 veces el tiempo control. Indicaciones Cardioembolismo. Se recomienda la anticoagulación en eventos isquémicos cerebrales de origen cardioembólico, sobre todo en aquellos asociados a cardiopatías de alto riesgo embolígeno. En la tabla 1 se detallan las diferentes cardiopatías en función del riesgo embolígeno. Otras indicaciones de anticoagulación son: Trombosis de senos venosos cerebrales. La anticoagulación debe instaurarse rápidamente para evitar la propagación del trombo. La presencia de hemorragia parenquimatosa, aislada o como consecuencia de la transformación de un infarto venoso, no contraindica por sí misma la anticoagulación. Se mantendrá el tratamiento durante 3-6 meses si la trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) es idiopática, e indefinidamente en pacientes con recurrencias o en aquellos con un estado protrombótico persistente. 4924 Medicine. 2011;10(72):4924-8
Estados de hipercoagulabilidad. Se mantendrá la anticoagulación de forma indefinida, excepto que existan contraindicaciones. En los siguientes casos, la indicación de anticoagulación o antiagregación no está completamente establecida: Disección arterial. Existe un gran debate sobre cuál es la mejor opción terapéutica. La heparina ha sido el tratamiento de elección durante años, pero su superioridad nunca ha sido demostrada en ensayos clínicos. Una revisión reciente apunta que la antiagregación podría ser igual de útil y predisponer menos al sangrado3. Probablemente, la anticoagulación deba reservarse para aquellos pacientes con disecciones carotídeas o vertebrales extracraneales con síntomas isquémicos cerebrales progresivos o recurrentes, o con evidencia de estenosis hemodinámicamente graves. En estos casos, el régimen de AC oral deberá mantenerse no más allá de 3-6 meses, e independientemente de la resolución angiográfica de la disección. Trombosis aguda o estenosis preoclusiva de carótida. El mismo debate presente en la disección se establece en torno a esta situación concreta. Inicialmente se indicará reposo en cama y antiagregación y se anticoagularán hasta el momento de la revascularización aquellos pacientes con clínica inestable o eventos isquémicos recurrentes a pesar del AG. Placas ateromatosas en aorta torácica. Aquellas de más de 4 o 5 mm de grosor, ulceradas o con componentes móviles. Se puede considerar la anticoagulación oral durante 3 a 6 meses para continuar después con antiagregación indefinida. Foramen oval permeable. No existen indicaciones establecidas. Será preciso elegir en cada caso el empleo de antiagregación, anticoagulación o cierre del foramen oval permeable (FOP) por cirugía o mediante un dispositivo transcatéter. De entrada, se recomienda el tratamiento antiagregante, incluso en presencia de un aneurisma del tabique interauricular. Sin embargo, apoyarían la decisión del tratamiento AC los eventos isquémicos criptogénicos de repetición y, sobre todo, el hallazgo de una trombosis venosa que apunte a la embolia paradójica como causa del ictus, o la presencia de una comunicación interauricular diferente al FOP.
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis
Ictus isquémico ¿Son los síntomas sugestivos de cardioembolismo y/o tiene el paciente una cardiopatía de alto riesgo embolígeno?
Sí
No
Tratamiento anticoagulante (heparina sódica)
¿Es la causa del ictus una estenosis significativa de la ACI extracraneal?
¿Existe contraindicación?
Sí
No
Sí
No
Antiagregación
Anticoagulación
Antiagregación y valorar cirugía/angioplastia carotídea diferida
¿Es la causa del ictus una estenosis intracraneal?
No
Sí
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar de la anticoagulación a niveles terapéuticos?
Sí
No
Antiagregación
Antiagregación
Asociar un antiagregante
Mantener anticoagulación
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?
¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?
¿Tiene el paciente alergia o intolerancia al AAS?
Sí Cambiar a clopidogrel
Sí
No
Sí
Cambiar a otro antiagregante o anticoagular, en función de la sospecha etiológica
Continuar con el mismo antiagregante
Valorar angioplastia intracraneal
¿Tiene el paciente ictus progresivo, fundamentalmente en territorio vértebro-basilar?
Sí Valorar anticoagulación en fase aguda (7-10 días)
¿Tiene el paciente AIT de repetición por pequeño vaso o de etiología desconocida?
Sí Asociar otro antiagregante o anticoagular
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Árbol de decisión de tratamiento antiagregante o anticoagulante en fase aguda.
AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio.
Medicine. 2011;10(72):4924-8 4925
Enfermedades del sistema nervioso
Aparte de las causas de ictus arriba mencionadas, se aconseja clásicamente iniciar anticoagulación con heparina en aquellos pacientes con ictus progresivo o con sintomatología fluctuante hasta su estabilización clínica. Sin embargo, su uso es discutible, puesto que un curso clínico errático puede obedecer a fenómenos tan dispares como reembolismo, placas de ateroma inestables, aumento del área de infarto, o claudicación de la circulación colateral.
TABLA 1
Cardiopatías embolígenas Fuentes con un alto riesgo primario de ictus isquémico Fuentes embólicas de origen trombótico Trombo auricular izquierdo Trombo ventricular izquierdo Fibrilación auricular Fibrilación auricular paroxística Enfermedad del nodo sinusal
Contraindicaciones Además de las contraindicaciones generales de la anticoagulación existen contraindicaciones neurológicas para el inicio de la anticoagulación en fase aguda: infarto de gran tamaño (basado en el síndrome clínico o en hallazgos de imagen) y transformación hemorrágica. Si el sangrado es petequial y confinado a menos del 50% de la región infartada no hay necesidad de retrasar la anticoagulación. Sin embargo, si el sangrado es mayor o sintomático es preferible esperar 4-7 días, repetir la tomografía computarizada (TC) e iniciar la anticoagulación cuando ocupe menos del 50% y sea petequial.
Flúter auricular sostenido Infarto de miocardio reciente (durante el primer mes) Valvulopatía reumática mitral o aórtica Prótesis valvulares metálicas o biológicas Infarto de miocardio crónico con una fracción de eyección < 28% Insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección < 30% Miocardiopatía dilatada Endocarditis trombótica abacteriana Fuentes embólicas de origen no predominantemente trombótico Endocarditis infecciosa Fibroelastoma papilar Mixoma auricular izquierdo Fuentes con bajo o incierto riesgo primario de ictus isquémico
Antiagregación
Fuentes embólicas cardíacas
Se debe administrar AG en aquellos pacientes con eventos isquémicos cerebrales de tipo aterotrombótico, lacunar o criptogénico y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario. En los pacientes con cardiopatías de bajo riesgo (tabla 1) es preferible el empleo de AG en detrimento de los AC, salvo que se presenten recurrencias. Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 2448 horas del ictus con ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg al día asociado a dipiridamol 200 mg cada 12 horas. En los pacientes con alergia o intolerancia al AAS o repetición de episodios isquémicos a pesar de él, se aconseja utilizar clopidogrel 75 mg al día. Más allá de estas estrategias de primera elección, el AAS solo o el triflusal (600 mg al día) constituyen alternativas válidas. En algunos casos especiales deberá procederse a la asociación de AG y AC. Se trata de aquellos pacientes con ictus cardioembólico recurrente a pesar de una correcta anticoagulación, o aquellos en que coexiste una fuente cardioembólica tributaria de AC, y patología aterosclerótica clínicamente manifiesta, ya sea carotídea, coronaria o periférica. Esta asociación conlleva un riesgo aumentado de hemorragia, por lo que su indicación deberá hacerse de modo individualizado. La doble antiagregación con AAS y clopidogrel está desaconsejada para la prevención a largo plazo del ictus no cardioembólico. Sin embargo, su utilidad en fase aguda es poco conocida. Podría resultar beneficiosa en pacientes con AIT o ictus minor no cardioembólico y alto riesgo de recurrencia. Constituyen también una opción terapéutica en los síndromes de alarma capsular o pontina, especialmente debido a la interferencia que suponen los AC ante una eventual trombólisis. Por último, esta asociación debe ser mantenida en aquellos pacientes con ictus e implantación reciente de un stent. El tratamiento antiagregante puede emplearse con seguridad en combinación con dosis bajas de heparina subcutánea para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Foramen oval permeable
4926 Medicine. 2011;10(72):4924-8
Calcificación del anillo mitral Aneurisma del septo interatrial Aneurisma del septo interatrial asociado a foramen oval permeable Aneurisma ventricular izquierdo sin trombo asociado Eco-contraste espontáneo atrial izquierdo (sin estenosis mitral ni fibrilación auricular) Fuentes embólicas aórticas Placas de ateroma complejas en aorta ascendente y cayado aórtico Para la distinción entre fuentes embolígenas cardioaórticas de alto y bajo riesgo se utiliza un umbral arbitrario de riesgo anual del 2%. Adaptada de Ay H et al9.
Tratamiento trombolítico Se recomienda el tratamiento trombolítico con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) por vía intravenosa en dosis de 0,9 mg/kg para el infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolución, puesto que se ha demostrado que mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses4 (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) (fig. 2). Oficialmente, el periodo aprobado en Europa es de tan sólo 3 horas, pero su ampliación a las 4,5 horas es inminente. Las complicaciones hemorrágicas, y en concreto la hemorragia intracraneal sintomática (HICS), constituyen el principal riesgo del tratamiento con rt-PA. Sin embargo, la tasa de HICS es baja (2,3-6,4%) y el tratamiento tiene un margen de seguridad adecuado si se siguen las recomendaciones de administración y los criterios de selección de los pacientes (tabla 2). La experiencia incluso nos dice que muchas de las contraindicaciones absolutas de los ensayos clínicos no son más que relativas. En cualquier caso, los beneficios de la trombólisis son mayores cuanto antes se administre el tratamiento5. La trombólisis intraarterial con prouroquinasa recombinante ha demostrado conseguir una recanalización eficaz de
Tratamiento del ictus isquémico en fase aguda. Indicaciones de trombólisis
Ictus isquémico TC craneal
Valorar criterios de inclusión y exclusión Inferior a 4,5 horas si contraindicación para iv Superior a 4,5 horas Hasta 6 horas en ictus hemisféricos Hasta 12 horas en ictus vértebro-basilares Ictus de tiempo indeterminado si gran mismatch (TC/RM) Documentación de oclusión arterial intracraneal proximal
Inferior a 4,5 horas
Trombólisis intravenosa
Trombólisis intraarterial
Monitorización ECG y TA antes, durante y tras infusión rt-PA* Canalización vía iv. Extracción de analítica Glucemia y temperatura cada 8 horas Administración rt-PA: 0,9 mg/kg (10% en bolus y 90% en 1 hora) Recomendable monitorización doppler TC durante infusión No antiagregantes ni anticoagulantes las primeras 24 horas No sonda nasogástrica ni urinaria las primeras 24 horas Evitar punciones arteriales en localizaciones de difícil compresión Interrumpir perfusión si hay sospecha clínica de hemorragia**
Monitorización ECG y TA antes, durante y tras tratamiento Canalización vía iv. Extracción analítica Glucemia y temperatura cada 8 horas Comprobación de oclusión arterial en arteriografía diagnóstica Bolus inicial 3.000 UI de heparina iv y perfusión hasta el final Bolus de 2 mg rt-PA o de 5.000 UI UK, hasta recanalización (máximo 20-22 mg rt-PA, 300.000-750.000 UI UK) Pueden emplearse medios de disrupción mecánica (stents) o extracción de trombos (lazos, Merci®, Trevo®...) TC craneal tras trombólisis
Si el paciente cumple todos los siguientes criterios: - Ausencia de contraindicaciones para la trombólisis intraarterial - Puntuación NIHSS basal ≥ 10 (sugiere oclusión arterial proximal) - A los 30 minutos de la infusión del rt-PA iv no hay recanalización parcial o total de la arteria sintomática, ni mejoría clínica - La isquemia afecta la arteria basilar, el tronco de la ACM o la carótida intracraneal, ya que la probabilidad de recanalización por vía intravenosa en estas localizaciones es baja - Es factible iniciar la trombólisis intraarterial antes de las 6 horas desde el inicio de los síntomas -Una RM o TC multimodal, si es posible realizarla, demuestra la presencia de tejido isquémico en penumbra - Se obtiene el consentimiento informado de los familiares
Rescate intraarterial
**Tratamiento de la hemorragia sintomática por rt-PA
*Monitorización de tensión arterial a) Pretratamiento. TA cada 15 minutos Si TAS > 185/110: 1-2 bolus 10-20 mg labetalol iv Si no se consigue TA < 185/110 con estas medidas no realizar trombólisis b)Durante fibrinólisis y primeras 24 horas. TA cada 15 minutos 2 horas, TA cada 30 minutos 6 horas y TA horaria hasta completar 24 horas Si TAS > 180/105 controlar TA cada 15 minutos mientras se administra tratamiento antihipertensivo iv Bolus de labetalol 10 mg iv. Puede repetirse cada 10-20 minutos hasta un máximo 150 mg Alternativamente, tras el primer bolus de labetalol, perfusión labetalol. Si no respuesta, nitroprusiato sódico
Sospechar HICS si deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la TA Detener infusión rt-PA Realizar TC craneal urgente Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario Administrar plasma fresco y plaquetas. Si el sangrado se mantiene activo, administrar ácido tranexámico 1-1,5 mg (pasar en 10-15 min). En caso de no disponer de ácido tranexámico, administrar 8 g (2 ampollas) de ácido-épsilonaminocaproico (Caproamin®) en 250 ml SF iv en 1 hora
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento trombolítico intravenoso e intraarterial.
ECG: electrocardiograma; iv: intravenoso; TA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada. Medicine. 2011;10(72):4924-8 4927
Enfermedades del sistema nervioso TABLA 2
Criterios de inclusión y exclusión del tratamiento con rt-PA intravenoso Criterios de inclusión Edad 18-80 años* Diagnóstico clínico de isquemia cerebral y exclusión de hemorragia cerebral por TC craneal Duración del déficit superior a 30 minutos, sin mejoría significativa antes de iniciar el tratamiento. Diferenciar de crisis convulsiva, migraña o isquemia global (por ejemplo, síncope) Criterios de exclusión Evidencia de hemorragia cerebral Inicio de los síntomas antes de 3 horas del tratamiento, o momento de inicio desconocido* Déficit neurológico menor o mejoría significativa antes del tratamiento* Isquemia cerebral muy extensa de acuerdo con NIHSS > 25 y/o datos de neuroimagen* Crisis convulsiva al inicio de los síntomas* Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso con TC normal Administración de heparina en las 48 horas previas y tiempo de cefalina > 1,5 (> 40 segundos) Antecedente de infarto cerebral clínico previo y diabetes concomitante* Infarto cerebral en los últimos 3 meses* Plaquetopenia < 100.000/mm3 Presión arterial sistólica > 185 mm Hg o presión arterial diastólica > 110 mm Hg a pesar del tratamiento adecuado Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no responde al tratamiento Diátesis hemorrágica conocida (tiempo de protrombina > 15 segundos o tiempo de cefalina > 40 segundos)
ventaja respecto a la trombólisis intraarterial consiste en la reducción del riesgo de sangrado sistémico. Actualmente están en fase III algunos ensayos aleatorizados que comparan la eficacia clínica del rt-PA intravenoso frente al tratamiento combinado intravenoso más intraarterial (trombólisis y/o trombectomía). Por el momento, se puede afirmar que el tratamiento combinado consigue mayores tasas de recanalización y presenta un buen perfil de seguridad, por lo que también constituye una opción terapéutica para algunos pacientes, siempre en centros experimentados. Para mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento trombolítico, especialmente en los pacientes con tiempos de evolución superiores a 4,5 horas o desconocidos, se está implementando la neuroimagen multimodal en fase aguda. Tanto la resonancia magnética (RM) como la TC pueden ofrecer una estimación visual y numérica del tejido cerebral necrótico y del todavía viable, de cuya relación surge el concepto de mismatch o desacoplamiento. Además, ofrecen gran información sobre el estado de la vasculatura intra y extracraneal. Aunque todavía hay amplia controversia sobre cómo adquirir las imágenes e interpretarlas, no cabe duda de su potencial utilidad y deberán ser una herramienta imprescindible en el futuro.
Paciente en tratamiento con anticoagulantes orales* Sangrado reciente evidente Antecedente o sospecha de hemorragia intracraneal Cualquier antecedente de lesión del sistema nervioso central incluida la médula espinal Retinopatía hemorrágica En los 10 días anteriores, masaje cardíaco, parte, punción de vaso no compresible Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad gastrointestinal ulcerosa documentada en los últimos 3 meses, varices esofágicas, aneurisma arterial o malformación arterio-venosa Neoplasia con alto riesgo de sangrado Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal con varices esofágicas y hepatitis activa Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses *Contraindicaciones relativas. Precisan de consentimiento informado. Adaptada de la ficha técnica de Actilyse® (rt-PA comercializado).
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez Vila E, Díez Teje✔ dor E. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez 2. •• ✔ 3. ✔
oclusiones de arteria cerebral media de menos de 6 horas de evolución y aumentar el porcentaje de pacientes independientes a los tres meses6 (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C). También ha demostrado eficacia en recanalización de trombosis basilares en mayores intervalos de tiempo. Dado que la prouroquinasa no está comercializada en España, se emplea uroquinasa o el rt-PA. La trombólisis intraarterial, por el momento, sólo se puede recomendar en centros con experiencia en intervencionismo. En condiciones similares, es posible realizar una trombólisis mecánica mediante dispositivos intraarteriales que realizan la fragmentación y extracción del coágulo con buenos resultados, como se muestra en los estudios MERCI7 y Multi-MERCI8. Estos estudios han contemplado una ventana terapéutica de hasta 8 horas tras el inicio de los síntomas. La
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Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-132. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, Valko P, Sarikaya H, Rousson V, et al. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection. Neurology. 2009;72:1810-5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rtPA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. Furlan A, Higashida R, Wechsler L. The PROACT II Study: A Randomized Controlled Trial JAMA. 1999;282(21):2003-11. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al.; MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke. 2005;36(7):1432-8. Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, et. al; Multi MERCI Investigators. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke. 2008;39(4):1205-12. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol. 2005;58(5):688-97.
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