Protocolo terapéutico del infarto cerebral en fase aguda

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico del infarto cerebral en fase aguda E. Martínez Fernándeza y G. Sanz Fernándezb a

Unidad de Neurología. Hospital Infanta Elena. Huelva. bSección de Neurología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

El empleo de fármacos antiagregantes o anticoagulantes en la fase aguda del ictus dependerá fundamentalmente de la causa del ictus1,2 (fig. 1).

Anticoagulación Se recomienda anticoagulación a largo plazo en eventos isquémicos cerebrales de origen cardioembólico, sobre todo en aquellos con cardiopatías de alto riesgo embolígeno: fibrilación auricular (FA) asociada a valvulopatía, estenosis mitral reumática (especialmente asociada a FA), válvula protésica mecánica (especialmente mitral), infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, trombo en aurícula izquierda u orejuela o cardiomiopatía dilatada. En los pacientes con cardiopatías de bajo riesgo se puede considerar el empleo de antiagregantes plaquetarios. Otras indicaciones de anticoagulación son: 1) Trombosis de senos venosos cerebrales. Se mantendrá la anticoagulación durante 6 meses si es idiopática e indefinida en aquellos pacientes con estado trombofílico persistente. 2) Disección arterial. Los pacientes con disecciones carotídeas o vertebrales extracraneales con síntomas isquémicos cerebrales transitorios, progresivos o recurrentes o con evidencia de estenosis hemodinámicamente significativas pueden ser tratados con heparina seguida de anticoagulación oral que se mantendrá 3-6 meses. 3) Estados de hipercoagulabilidad. Se mantendrá la anticoagulación de forma indefinida excepto que existan contraindicaciones. 4) Trombosis aguda o estenosis carotídeas preoclusivas. Se anticoagularán hasta la realización de la angioplastia o endarterectomía y, en caso de que ésta no se vaya a realizar, durante 3 meses. Existen otros casos en los que la indicación de anticoagulación o antiagregación no está completamente establecida: 1) Placas ateromatosas de más de 4 ó 5 mm de grosor, ulceradas o con componentes móviles en aorta torácica. Se puede considerar anticoagulación oral durante 3 a 6 meses como prevención secundaria de ictus. 2) Foramen oval permeable. No existen indicaciones establecidas. Será preciso elegir en cada caso el empleo de antiagregación, anticoagulación o cierre del foramen por cirugía o mediante un dispositivo transcatéter. Apoyará la

decisión del tratamiento anticoagulante frente al antiagregante la existencia de un aneurisma del septo auricular, patrón “cortina” o eventos isquémicos criptogénicos de repetición y, sobre todo, el hallazgo de una trombosis venosa que apunte a la embolia paradójica como causa del ictus, o la presencia de una comunicación interauricular diferente de un foramen oval permeable. Aparte de las causas de ictus arriba mencionadas se debe iniciar anticoagulación con heparina en la fase aguda en aquellos pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) de repetición, ictus progresivo o con sintomatología fluctuante hasta la estabilización clínica del paciente o hasta completar 3 meses de tratamiento. Este curso clínico muchas veces obedece a placas inestables en arterias extra o intracraneales. En la fase aguda del ictus se debe emplear heparina sódica intravenosa como anticoagulante, pudiendo modificarlo por anticoagulación oral una vez haya pasado la fase aguda. Además de las contraindicaciones generales de la anticoagulación, existen contraindicaciones neurológicas para el inicio de la anticoagulación en fase aguda: 1) Infarto de gran tamaño (basado en el síndrome clínico o en hallazgos de imagen). 2) Transformación hemorrágica. Si el sangrado es petequial y confinado a menos del 50% de la región infartada no hay necesidad de retrasar la anticoagulación. Sin embargo, si el sangrado es mayor o sintomático es preferible esperar 4-7 días, repetir la tomografía computarizada (TC) e iniciar la anticoagulación cuando ocupe menos del 50% y sea petequial.

Antiagregación Se debe mantener antiagregación indefinida en aquellos pacientes con eventos isquémicos cerebrales no cardioembólicos (aterotrombótico, lacunar o criptogénico) y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario. Se recomienda iniciar un tratamiento antiagregante en las primeras 24-48 horas del ictus con ácido acetilsalicílico (AAS) 75-300 mg/día o triflusal 600 mg/día El tratamiento antiagregante puede emplearse con seguridad en combinación con dosis bajas de heparina subcutánea para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. En los pacientes con alergia, intolerancia gástrica al AAS o repetición de episodios isquémicos a pesar de dicho trataMedicine. 2007;9(72):4627-4630

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Ictus isquémico

¿Son los síntomas secundarios a cardioembolismo o tiene el paciente una cardiopatía de alto riesgo embolígeno?

SI

No

Tratamiento anticoagulante

Evaluar si existe una causa arterial

¿Tiene el paciente alguna contraindicación para el tratamiento con anticoagulantes orales?

¿Es la causa del ictus una estenosis severa de la ACI extracraneal susceptible de angioplastia?

Sí

No

Sí

No

Antiagregar

Anticoagular

ATP + antiagregación

¿Existe una estenosis intracraneal?

¿Persisten los eventos isquémicos a pesar de la anticoagulación a niveles terapéuticos?

No

Sí

Antiagregar

SI

No

Antiagregar

Añadir un antiagregante

Continuar con tratamiento anticoagulante

¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?

Sí

Cambiar a otro antiagregante (triflusal, clopidogrel)

¿Tiene el paciente alergia o intolerancia al AAS?

¿Persisten los eventos isquémicos a pesar del tratamiento antiagregante?

No

Sí

Continuar con el mismo antiagregante

Cambiar a anticoagulación

¿Persisten los eventos isquémicos a pesar de la anticoagulación a niveles terapéuticos?

Sí

Cambiar a Clopidogrel ¿Tiene el paciente ictus de repetición en fase aguda sin criterios de anticoagulación a largo plazo?

No

Sí

Continuar con anticoagulación

Añadir un antiagregante. Valorar ATP

Sí

Anticoagular durante 3 meses ¿Tiene el paciente ictus progresivo, fundamentalmente en territorio vertebrobasilar?

Sí

Anticoagular durante la fase aguda (7-10 días)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Árbol de decisión de tratamiento antiagregante o anticoagulante.

ACI: arteria carótida interna; ATP: angioplastia transluminal percutánea; AAS: ácido acetilsalicílico. 4628

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Ictus isquémico Valorar criterios inclusión y exclusión

TC CRANEAL Descartar hemorragia intracraneal Descartar signos de infarto extenso

< 3 horas

< 6 horas: ictus hemisférico < 12 horas: trombosis basilar

Fibrinólisis IV

Fibrinólisis Intraarterial

-Monitorización ECG y TA antes, durante y tras infusión rt-PA**. -Canalización vía iv. Extracción analítica. -Glucemia y temperatura/8 horas. -Administración rt-PA: 0,9 mg/kg (10% en bolo y 90% en 1 h). -Se recomienda realizar doppler Transcraneal y sonotrombólisis. -No antiagregantes ni anticoagulantes primeras 24 horas. -No SNG ni urinaria primeras 24 h. -Evitar punciones arteriales/en localizaciones difícil compresión. -Interrumpir perfusión si sospecha clínica de hemorragia***.

-Monitorización ECG y TA antes, durante y tras tratamiento. -Canalización vía iv. Extracción analítica. -Glucemia y temperatura/8 horas. -Comprobación oclusión arterial en arteriografía diagnóstica. -Bolo 3000 o Heparina IV. -Bolos 5000 UI UK hasta recanalización (300.000-750.000 UI UK). -Pueden emplearse medios de disrupción mecánica (stents) o extracción trombos (lazos, Merci®). -TC craneal tras Fibrinólisis.

Criterios de inclusión y exclusión

Monitorización tensión arterial

Criterios Inclusión -Edad 18-80 años -NIHSS 5-24

a) Pretratamiento. TA/15 minutos. Si TAS > 185/110: 1-2 bolos 10-20 mg Labetalol IV. Si no se consigue TA < 185/110 con estas medidas no realizar trombólisis.

Criterios Exclusión -Crisis epiléptica al inicio Ictus. -Ictus previo y diabetes concomitante. -Ictus en los tres meses previos. -Gestación. -Antecedente de HIC, neoplasia, aneurisma o cirugía intracraneal. -Enfermedad grave, avanzada, terminal o con riesgo de hemorragia. -Pancreatitis aguda. -Enfermedad hepática grave. -Cirugía mayor o traumatismo importante en 3 meses previos. -Hemorragia sistémica grave en las 3 semanas previas. -Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en 3 meses previos. Varices esofágicas. -Parto, masaje cardíaco o punción en 10 días previos en un lugar no compresible. -Retinopatía hemorrágica. -Pericarditis, endocarditis bacteriana. -Recuento plaquetas < 100.000/mm3. -HTA no controlada con bolo de Labetalol. -Glucemia < 50 o > 400 mg/dl. -Síntomas sugestivos de HSA. -Mejoría rápida de los síntomas. -Tratamiento con heparina en últimas 48 horas y TPTA elevado. -Tratamiento con ACO independientemente del INR.

b) Durante fibrinólisis y primeras 24 horas. TA/15 minutos 2 horas, TA/30 minutos 6 horas y TA horaria hasta completar 24 horas. Si TAS>180/105 controlar TA/15 minutos mientras se administra tratamiento antihipertensivo IV. -Bolo de Labetalol 10 mg IV. Puede repetirse cada 10-20 minutos hasta un máximo 150 mg. -Alternativamente, tras el primer bolo de Labetalol, perfusión Labetalol. -Si no respuesta, nitroprusiato sódico.

Tratamiento hemorragia tras trombólisis -Sospechar HIC si deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la TA. -Detener infusión rt-PA. -Realizar TC craneal urgente. -Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario. -Administrar Haemocomplementan P® para reponer fibrinógeno: 1-2 viales de 1 gramo. La dosis máxima es de 2-3 g/día.

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Fig. 2.

Tratamiento fibrinolítico intravenoso e intraarterial.

ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TAC; tomografía axial computarizada; HTA: hipertensión arterial; iv: intravenoso; INR: cociente normalizado internacional; HSA: hemorragia subaracnoidea; SNG: sonda nasogástrica; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; HIC: hemorragia intracraneal; ACO: anticoagulantes orales; TPTA: tiempo parcial de tromboplasma activado. miento, se aconseja utilizar clopidogrel 75 mg/día. También se puede considerar el clopidogrel como primera elección en diabéticos o pacientes con elevado riesgo cardiovascular (cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, etc.).

Tratamiento fibrinolítico Se recomienda el tratamiento trombolítico con rt-PA por vía intravenosa en dosis de 0,9 mg/kg para el tratamiento del inMedicine. 2007;9(72):4627-4630

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

farto cerebral agudo de menos de tres horas de evolución, puesto que se ha demostrado que el tratamiento mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses3 (nivel de evidencia I, grado de recomendación A) (fig. 2). Las complicaciones hemorrágicas, y en concreto la hemorragia cerebral sintomática, constituyen el principal riesgo del tratamiento con rt-PA. Sin embargo, la tasa de complicaciones hemorrágicas es baja y el tratamiento tiene un margen de seguridad adecuado si se siguen estrictamente las recomendaciones de administración y los criterios de selección de los pacientes. Los beneficios de la trombólisis son mayores cuanto antes se administre el tratamiento4. El estudio CLOTBUST demuestra que la aplicación de ultrasonidos sobre la arteria ocluida de forma simultánea con la administración de rt-PA mejora la tasa de recanalización y la evolución de los pacientes (nivel de evidencia II). La trombólisis intraarterial con prouroquinasa recombinante ha demostrado conseguir una recanalización eficaz de oclusiones de arteria cerebral media de menos de 6 horas de evolución y aumentar el porcentaje de pacientes independientes a los tres meses5 (nivel de evidencia III-IV, grado de recomendación C). También ha demostrado eficacia en recanalización de trombosis basilares en mayores intervalos de tiempo. Dado que la prouroquinasa no está comercializada, se emplea uroquinasa o rt-PA. La trombólisis intraarterial, por el momento, sólo se puede recomendar en centros con experiencia en intervencionismo. En las mismas condiciones, es posible realizar una trombólisis mecánica mediante dispositivos intraarteriales que re-

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alizan la fragmentación y extracción del coágulo con buenos resultados, como se muestra en el estudio MERCI.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez Vila E, Díez Teje✔ dor E. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez 2. ✔

Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-132. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Council on Stroke. Stroke. 2006;37:577-617. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Golstein LB. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 Guidelines Update. A Scientific Statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36:916-23. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. Del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke: PROACT Investigators: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke. 1998;29:4-11.

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4. • ✔ 5. ✔