- Email: [email protected]
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-457
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo D Amsellem T Guetta G Arvis
Resumen. – Tradicionalmente definido como «erección prolongada, dolorosa y permanente, que aparece sin estimulación sexual y no termina con una eyaculación», el priapismo se considera en la actualidad como «una erección patológica provocada por diversas anomalías de la hemodinámica de la erección» [9]. Aun con múltiples etiologías, su riesgo a largo plazo es siempre el mismo, es decir la impotencia definitiva como secuela en el 50 al 60 % de los casos. La recuperación de una erección normal depende de dos factores pronósticos fundamentales: el tiempo transcurrido entre el comienzo del priapismo y la aplicación del tratamiento, y la edad del paciente (a mayor edad, peor pronóstico). Dichos factores hacen que el priapismo sea una urgencia urológica. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Reseña sobre la vascularización de los cuerpos cavernosos Los cuerpos cavernosos están compuestos por un tejido musculovascular trabecular y envueltos en una fascia fibrosa gruesa, la albugínea (figs. 1, 2). Están irrigados por las arterias cavernosas (que discurren por el centro de cada cuerpo cavernoso), ramas de la arteria pudenda interna, que se ramifican en las arterias helicinas. El drenaje venoso lo efectúa la vena dorsal del pene, que desemboca en el plexo de Santorini. El cuerpo esponjoso es drenado por las venas dorsales superficiales.
1
Fisiopatología
Sección sagital del glande (según Bouchet A., Cuilleret J., Anatomía topográfica descriptiva y funcional, tomo 4). 1. Fascia del pene; 2. glande; 3. ligamento anterior del cuerpo cavernoso; 4. cuerpo esponjoso; 5. uretra esponjosa; 6. cuerpo cavernoso.
FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN
Los cuerpos eréctiles (cavernosos y esponjoso) pueden considerarse como un músculo liso que depende del sistema nervioso autónomo [9, 10]. Este último se contrae gracias al sistema nervioso ortosimpático y se relaja a través del sistema parasimpático. El pene se mantiene fláccido debido a que la musculatura lisa está contraída mediante un tono simpático permanente. La activación del sistema parasimpático provoca una miorrelajación que desencadena la súbita caída de las resistencias hísticas y permite el aflujo de sangre en los cuerpos eréctiles [1]. Ésta es la fase de turgencia (presión intraca-
Delphine Amsellem : Interne des hôpitaux de Paris. Thierry Guetta : Chirugien urologue. Gabriel Arvis : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.
vernosa de unos 40 mmHg). El retorno venoso aumenta, pero más lentamente que el flujo arterial. Las venas dorsales del pene se comprimen progresivamente con la turgencia. De este modo desciende el flujo venoso y aumenta la presión intracavernosa (cerca de 110 mmHg). Es la fase de rigidez. Una vez alcanzada la erección, se produce un equilibrio entre flujo arterial y drenaje venoso. La contracción de los músculos estriados isquio y bulbocavernoso facilita la prolongación de la erección en el tiempo. La recontracción del músculo liso eréctil (estimulación ortosimpática) permite la detumescencia y seguidamente la flaccidez del pene. Se detiene el aflujo de sangre debido al aumento de resistencias hísticas. Sin embargo, probablemente existe una «inervación» de los cuerpos eréctiles que no depende del sistema nervioso autónomo. La relajación del músculo liso que provoca la erección dependería también del endothelium derived relaxation factor (EDRF), con el óxido nítrico como mediador [13, 33].
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo 2
Sección sagital del pene a través de la uretra esponjosa en donde se muestra su pared posteroinferior (según Bouchet A., Cuilleret J., Anatomía topográfica descriptiva y funcional, tomo 4). 1. Cuerpo cavernoso; 2. albugínea; 3. cuerpo esponjoso; 4. laguna de Morgagni; 5. glande; 6. fosa navicular; 7. arteria cavernosa.
Urología
nos de isquemia; la sangre está bien oxigenada, sin acidosis. Es roja y fluida. El mecanismo se basa en una fístula arteriovenosa adquirida, postraumática en la gran mayoría de los casos. No es una fístula según el concepto tradicional del término (paso directo de sangre de una arteria a una vena), sino una fístula arteriolacunar. La sangre circula de manera intermitente por las arterias helicinas pasando directamente de una arteria cavernosa a los lagos sanguíneos de los cuerpos cavernosos [5]. En la ecografía Doppler color puede verse una zona de turbulencia localizada, similar a la imagen de un seudoaneurisma, en la zona de la fístula.
Etiología Hinman [31] propone una clasificación etiológica en tres grupos según los mecanismos que lo desencadenan: mecánico, neurógeno e idiopático. Puede añadirse un cuarto grupo que comprende las causas yatrógenas. PRIAPISMOS MECÁNICOS CONCEPTOS DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL PRIAPISMO
Desde el punto de vista fisiopatológico, se diferencian dos tipos principales de priapismo. Pueden individualizarse mediante el estudio de ecografía Doppler color de los vasos peneanos [36] o la cavernografía. Se habla de priapismo de estasis y de priapismo de alto flujo. Cada uno obedece a mecanismos diferentes. ■
Priapismo de estasis
Es el más frecuente. Afecta sólo a los cuerpos cavernosos. Es más correcto hablar de estasis que de bajo flujo o de low-flow priapism puesto que en la fase de rigidez de una erección normal los flujos están disminuidos desde el punto de vista fisiológico. El fenómeno de estasis sanguínea se pone de manifiesto con la ecografía Doppler, en la que se observa la ausencia de drenaje venoso y de flujo en las arterias cavernosas. Por lo tanto, la presión intracavernosa se mantiene alta como en la fase fisiológica de rigidez. Paralelamente, se produce una isquemia local de estasis que puede detectarse con una gasometría de la sangre drenada. La sangre que se extrae es oscura, viscosa y no se coagula. Es acidótica, tiene una pO2 baja y una pCO2 alta. Se puede hablar de dos mecanismos: — neuromuscular: posible desequilibrio entre los sistemas ortosimpático y parasimpático tal y como lo demuestran los casos de priapismo inducidos por algunos fármacos alfabloqueantes: por ejemplo, la prazosina [32]. La saturación de los receptores incapacitaría a las células musculares para reaccionar ante una estimulación ortosimpática de recontracción de los cuerpos cavernosos [46]. En este mecanismo están incluidos los priapismos secundarios a inyecciones de dosis muy elevadas de sustancias erectógenas como la papaverina; — hematológico: en este caso, la estasis es provocada por una modificación hemodinámica de la sangre circulante y una recontracción ineficaz. Se habla de hiperviscosidad, independientemente de la causa (drepanocitosis, leucosis, etc.). ■
Priapismo de alto flujo
También denominado high-flow priapism, se presenta de manera excepcional. Contrariamente al caso anterior, mediante la ecografía Doppler se pone de manifiesto un flujo arterial incluso cuando el retorno venoso está conservado o aumentado. En el análisis de sangre del drenaje no se observan sig2
Algunas causas hematológicas, vasculares, neoplásicas o traumáticas pueden provocar una interrupción local del retorno venoso. Surgen de esta manera priapismos de estasis, salvo si la etiología es traumática. ■
Causas hematológicas
Deben buscarse siempre mediante la realización sistemática de un hemograma o mielograma ante la mínima duda. Leucosis Representan menos del 1 % de las etiologías posibles. La leucemia mieloide crónica es la causa más frecuente [29] y, en menor medida, la leucosis aguda. La hiperleucocitosis aumenta la viscosidad sanguínea. La infiltración blástica del sistema nervioso central y periférico podría incidir. Se corre el riesgo de que el priapismo evolucione independientemente de que la hiperleucocitosis se normalice. Drepanocitosis Representa del 2 al 5 % de los casos. Es la causa hematológica más frecuente y la causa principal de priapismo infantil. El mecanismo se atribuye [45] a una crisis vasooclusiva sin hemólisis. La congestión venosa o el tono vagal durante el sueño provocarían que la circulación fuera más lenta y que se produjera la disminución de la PO2, factor desencadenante de la formación de células falciformes que a su vez empeora la estasis y predispone las trombosis. Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria Trombocitemia esencial [20] Esferocitosis congénita (enfermedad de Minkowski-Chauffard) ■
Causas vasculares
Tromboflebitis Se trata de tromboflebitis infecciosas de origen locorregional (infecciones periuretrales, pélvicas o postoperatorias) o general (septicemia). Léger [35] describió un caso de tromboflebitis primaria de los cuerpos cavernosos comprobada histológicamente.
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Urología
Estados de hipercoagulabilidad Es el caso del priapismo que aparece en pacientes tratados con heparina no fraccionada (mucho más infrecuente con las heparinas de bajo peso molecular). Se trata sobre todo de pacientes en hemodiálisis. Se proponen dos mecanismos: por una parte, el fenómeno de rebote cuando la dosis es insuficiente, y por otra, la trombocitopenia inducida por la heparina. Esta última es de origen inmunoalérgico, indica un consumo por agregación plaquetaria y ocasiona trombosis distales [25]. El priapismo inducido por heparina tendría un pronóstico más desventajoso [2]. ■
Causas neoplásicas (dificultad del retorno venoso)
— Local: cáncer de pene. — Regional: próstata, vejiga, testículo. — A distancia: metástasis de cáncer urológico (riñón) o del aparato digestivo [43]. ■
Causas traumáticas
El priapismo es de alto flujo y además tiene la particularidad de poder ser parcial [11]. Generalmente se tolera bien y es menos doloroso porque no es isquémico. Los traumatismos pueden ser peneanos o perineales, a veces poco violentos y desapercibidos. Pueden aparecer tras relaciones sexuales prolongadas, traumatismos por sillín de bicicleta, etc. Se han descrito casos en niños: caída de un árbol [41], traumatismo en el escroto [18]. PRIAPISMOS NEURÓGENOS
La etiología se basa en fenómenos que desregulan los mecanismos de la erección y provocan una estasis sanguínea. El origen puede ser central, periférico o tóxico. ■
Causas periféricas
Las lesiones de las raíces nerviosas implicadas en el arco reflejo de la erección suelen también ser responsables de erecciones prolongadas más que de auténticos priapismos. Se trata de las uretritis, prostatitis, cálculos vesicales, estrechamientos de la uretra, cuerpos extraños en la uretra o accidentes endoscópicos. ■
pídicas utilizadas en la nutrición parenteral total [22]. El mecanismo sería triple: aumento directo de la coagulabilidad sanguínea, incremento de la adhesión y agregación eritrocítica por modificación de la forma de los hematíes y microembolias grasas. PRIAPISMOS YATRÓGENOS ■
Inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos
En la actualidad, son probablemente la causa de priapismo más frecuente en el adulto tras la etiología idiopática. Se han registrado sobre todo con la papaverina [8, 30], pero también se han descrito con prostaglandina E1, incluso en dosis tan pequeñas como 5 μg [47]. Este riesgo debe advertirse a los pacientes impotentes tratados con inyecciones intracavernosas. Se requiere una valoración urgente a pesar de que sólo sean erecciones prolongadas. Si se repiten deben hacer pensar en un auténtico priapismo (erección de más de 3 horas en este contexto). No existe correlación entre la dosis inyectada, la respuesta obtenida y la aparición de un priapismo: la sensibilidad varía según el paciente y depende de la patología responsable de la impotencia (mayor predisposición en los pacientes neurológicos). ■
Priapismos secundarios a la cirugía de revascularización
Surgen tras intervenciones de revascularización de las impotencias de tipo vascular (anastomosis epigastricocavernosa: intervención de Michal, revascularización por la vena dorsal del pene). Es la segunda causa de priapismo de alto flujo junto con los traumatismos. Tienen la peculiaridad de poder afectar también al cuerpo esponjoso. Generalmente gozan de una buena tolerancia al ser de alto flujo. Su tratamiento es sencillo: cierre mediante cirugía de la derivación causante.
Causas centrales
— Traumatismos craneales, tumores cerebrales o cerebelosos. — Ahorcamiento. — Traumatismos raquídeos con lesión medular. — Tumores medulares. — Mielitis, espina bífida, esclerosis múltiple. Varias de estas causas provocan en la mayoría de los casos erecciones prolongadas más que priapismos propiamente dichos. ■
E – 41-457
Causas tóxicas
El mecanismo de acción es incierto, probablemente depende de cada agente tóxico: acción central por estimulación diencefálica responsable de erecciones prolongadas o acción periférica por bloqueo adrenérgico. Las sustancias involucradas son numerosas: alfabloqueantes (prazosina [32]); antihipertensivos derivados de la hidralazina [6] o de la guanetidina [39]; psicotropos, sobre todo los neurolépticos [15]: fenotiazina, clorpromazina, haloperidol; antidepresivos: trazodona; psicodislépticos (alcohol, cocaína [24], marihuana); corticoides, gonadotropinas coriónicas; anestésicos: ketamina, droperidol; y por último, soluciones hiperli-
PRIAPISMOS IDIOPÁTICOS
Representan del 30 al 50 % de los casos. Se han asociado diversas patologías a la aparición de priapismo: enfermedad de Fabry (déficit de alfagalactosidasa), sífilis congénita, infecciones víricas por Echo 14 o Coxsackie B2 [19]. No obstante, es difícil demostrar una relación causa-efecto. De igual forma, algunos priapismos de alto flujo no se corresponden con una etiología traumática o yatrógena. PRIAPISMO INFANTIL
El priapismo es una patología rara en el adulto y excepcional en el niño prepúber. La causa más frecuente es la drepanocitosis, aunque existen muchas otras como en el adulto [19].
Clínica En la mayoría de los casos, afecta a adultos de 30 a 40 años. Para el diagnóstico basta con un examen físico: erección permanente, dolorosa y que atañe sólo a los cuerpos cavernosos; no afecta al glande ni al cuerpo esponjoso. A través del contexto puede hacerse un diagnóstico de presunción. Pueden existir formas clínicas particulares poco frecuentes en casos de priapismo de alto flujo: — priapismo que también incluye el cuerpo esponjoso; — priapismo parcial [11, 48] que sólo afecta a uno de los cuerpos cavernosos o a una parte de ellos. La etiología es frecuentemente de origen traumático; — priapismo poco doloroso, que se tolera bien puesto que no es isquémico. 3
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Los diagnósticos diferenciales son el falso priapismo relacionado con la invasión de los cuerpos cavernosos por procesos neoplásicos vecinos y las prótesis peneanas de pacientes a los que no se les puede interrogar. La erección prolongada es evidentemente un diagnóstico diferencial, pero también debe tenerse en cuenta. La aparición de un priapismo, aun siendo brusca, a menudo es precedida de episodios de erecciones prolongadas como signos de alerta. Estas erecciones afectan al cuerpo esponjoso y al glande tanto como a los cuerpos cavernosos. Son similares a una erección normal, aunque con una duración mayor. Pueden acompañarse de sensaciones desagradables, pero el dolor no puede compararse con el del priapismo, que es mucho más intenso.
pene, cerca del surco balanoprepucial. Se realiza una aspiración. Es necesario comprimir el pene al mismo tiempo para facilitar la salida de los coágulos. Esta maniobra ha de llevarse a cabo hasta que la sangre salga roja y fluida. El eventual lavado con suero salino fisiológico se realiza inyectando algunos centímetros cúbicos que luego son reaspirados. Se termina el procedimiento comprimiendo el pene para evitar un hematoma. La comunicación entre los cuerpos cavernosos permite que la punción sea generalmente unilateral. El tratamiento sintomático incluye también la administración de fármacos analgésicos (paracetamol) o sedantes (diazepam). COMPLEMENTO DEL TRATAMIENTO INESPECÍFICO
EVOLUCIÓN
Sin tratamiento, puede prolongarse durante días o semanas. A continuación surge espontáneamente la detumescencia y disminuye el dolor. Esta evolución parece benigna pero en realidad se establece progresivamente una fibrosis irreversible de los cuerpos cavernosos que termina causando impotencia. Con tratamiento, se debe tratar de conseguir la flaccidez del pene, a veces a expensas de varios intentos terapéuticos. Sin embargo, independientemente del método aplicado, el riesgo de recidiva precoz o incluso inmediata es grande. De este modo, el paciente debe ser controlado en un medio especializado durante las 24 a 48 horas siguientes al tratamiento. PRONÓSTICO
El riesgo de impotencia como secuela de la fibrosis de los cuerpos cavernosos depende del tiempo transcurrido entre la aparición del priapismo y la aplicación del tratamiento [42]. Tras 48 horas, el riesgo es del 60 %. Los autores han determinado que antes de las 24 horas de evolución el tratamiento tiene grandes posibilidades de éxito. El riesgo de disfunción eréctil depende también de la edad del paciente: 25 % a los 20 años y 80 % a los 60 años. El riesgo global es del 50 %. Parece ser mejor para los priapismos de alto flujo y los que aparecen en los enfermos de drepanocitosis: 14 % de impotencias en niños que padecen esta enfermedad [19].
Tratamiento del priapismo de estasis En caso de urgencia, el tratamiento del priapismo de estasis y de alto flujo es sintomático y se completará con el tratamiento etiológico. En cualquier caso se realiza una anamnesis: duración del priapismo, antecedentes, medicación, etc. Mediante la exploración física se confirma el diagnóstico. Se centra en los signos de un posible traumatismo perineal. Las pruebas complementarias de urgencia son el hemograma y el estudio de la hemostasia.
Urología
A fin de mejorar los resultados de la punción simple, tras su realización puede practicarse una inyección local de un fármaco vasoactivo. Se utilizan alfaestimulantes porque promueven la recontracción de los cuerpos cavernosos. Se prefieren la fenilefrina o la efedrina (alfasimpaticomiméticos puros) frente a los simpaticomiméticos α y β‚ como la epinefrina o la etilefrina, que conllevan un riesgo cardiovascular asociado. ■
Protocolo
Se inyectan 0,5 mg de fenilefrina, diluida en 2 cm3 de suero fisiológico directamente por punción lateral del pene en un cuerpo cavernoso (aguja de 25 G, «subcutánea»). Luego se comprime el pene para evitar la formación de un hematoma. Pueden repetirse las inyecciones cada 15 minutos hasta un número máximo de 6 . Este tratamiento debe realizarse bajo monitorización cardiovascular (registro electrocardiográfico, toma regular de la tensión arterial). Los alfaestimulantes están contraindicados en ancianos, personas afectadas de coronariopatía y pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Muruve y Hosking [38] proponen la inyección de alfaestimulantes sin punción previa y refieren un índice de éxito inmediato del 75 al 89 %. Según ellos, la ventaja de este método radica en la utilización de una aguja menos traumática (25 en lugar de 20 G) y la obtención más rápida de la detumescencia. El mayor inconveniente es la falta de certeza de que se trate de un priapismo de estasis. En términos generales, los autores proponen que se realicen los dos tratamientos consecutivamente. Los demás tratamientos medicamentosos complementarios ya no son vigentes. La utilización de heparina, que puede provocar priapismo, se desaconseja en la actualidad. Los fibrinolíticos como la estreptocinasa sólo se han empleado [16, 26] con éxito para repermeabilizar derivaciones cavernoesponjosas o cavernosafenas trombosadas. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO INESPECÍFICO
El tratamiento del priapismo comienza con una punción evacuadora de los cuerpos cavernosos asociada opcionalmente a un lavado con suero salino. A pesar de que la punción simple no suela ser suficiente, alivia el cuadro hasta la intervención quirúrgica. Además, permite diferenciar el priapismo de estasis (sangre oscura, viscosa) del de alto flujo (sangre roja arterial). Se practica con anestesia local con mepivacaína o locorregional por bloqueo peneano. ■
Técnica
Se introduce una aguja de gran calibre (18-20 G) perpendicularmente en el cuerpo cavernoso en la cara lateral del 4
Se trata de los tratamientos etiológicos. — Para las leucosis: quimioterapia y/o radioterapia peneanas. — Para la drepanocitosis: oxigenación, hiperhidratación, alcalinización, analgesia, transfusiones destinadas a mantener la hemoglobina a más de 10 mg/dl y a reducir la hemoglobina S a menos del 30 %. En este caso preciso, puede intentarse el tratamiento específico como primera opción. Sin embargo, se necesitan la punción y la inyección de alfaestimulantes para aliviar rápidamente al paciente habida cuenta del tiempo de acción que requiere el tratamiento específico. — Para los priapismos secundarios a una infiltración metastásica local, no se debe aplicar ningún tratamiento dado el pronóstico extremadamente negativo.
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Urología
E – 41-457
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El principio es siempre el mismo: drenar un sistema de alta presión (cuerpos cavernosos) en un sistema de baja presión (cuerpo esponjoso, sistema venoso periférico). ■
Fístulas cavernoesponjosas «a cielo cerrado»
Maniobra simple que se realiza con anestesia local o locorregional (bloqueo peneano). Técnica de Ebbehøj (1975) [21] Se comienza con una anestesia con lidocaína simple (sin vasoconstrictor). Se realiza mediante una punción paralela al eje del pene en la parte distal del glande, por fuera de la uretra. A continuación, se inyecta la lidocaína desde la superficie hasta llegar al cuerpo cavernoso (fig. 3A). En este momento, se extrae la sangre oscura con la jeringa confirmando así la correcta posición de la aguja. Seguidamente, se introduce en el glande, en el eje del pene, siguiendo el trayecto marcado por la anestesia local y hasta el cuerpo cavernoso, una hoja de bisturí nº 11 y se gira 90º. De esta manera se crea una fístula entre el cuerpo cavernoso y el glande (cuerpo esponjoso) que permite drenar la sangre del primero hacia el segundo (fig. 3B, C).
B
A
4
3
C
Técnica de Ebbehøj.
Técnica de Winter.
Técnica de Winter (1976) [50, 51] Es una técnica derivada de la primera. Tras anestesia local del glande con lidocaína, se atraviesa con una aguja de gran calibre el glande desde su parte distal y a cierta distancia del meato, siguiendo el eje del pene, hasta el cuerpo cavernoso. Se aspiran los coágulos y opcionalmente se realiza una irrigación con suero salino. Cuando el aspirado ya es rojo, se retira la aguja y se introduce una aguja de biopsia tipo Trucut. Se realizan varias biopsias de la albugínea, tres o cuatro, girando la aguja 360º en la zona distal del cuerpo cavernoso. Se cierra el orificio de entrada con hilo reabsorbible (fig. 4). Las complicaciones son: necrosis de la piel (a menudo secundaria a una compresión del pene demasiado intensa), gangrena del pene, traumatismos uretrales y hematomas del pene o del escroto [37]. Otros autores han descrito la misma técnica con una aguja de biopsia cutánea [17]; Goulding [27] utiliza la legra de Kerrison (instrumento de laminectomía) con el fin de extraer una mayor cantidad de tejido. ■
Derivaciones esponjocavernosas «a cielo abierto»
El principio es el mismo pero la maniobra se realiza al descubierto. Técnicas de Al Ghorab (1978) y de Ercole (1981) [23] Se llevan a cabo con anestesia locorregional. El principio consiste en realizar una anastomosis cavernoesponjosa distal. Se practica una incisión transversal de 2 cm en la cara dorsal del glande, a 0,5-1 cm del surco balanoprepucial. La parte distal de los cuerpos cavernosos se diseca del cuerpo esponjoso; se localizan el glande y los cuerpos cavernosos con un hilo. Se retira una porción de albugínea de 5 mm de diámetro en la parte distal de cada cuerpo cavernoso. Desde el momento en el que se abre la albugínea se produce una extravasación de sangre que recubre los tejidos; de ahí la importancia de haber localizado las estructuras con los hilos. Tras vaciado e irrigación de los cuerpos cavernosos, se deja la derivación y se cierra la piel con hilo reabsorbible (fig. 5). Técnica de Quackels (1964) [44] Se recurre a ella si falla la derivación distal. En este caso se realiza una anastomosis proximal entre los cuerpos caverno-
sos y el cuerpo esponjoso. El principio es utilizar la porción más gruesa del cuerpo esponjoso (porción bulbar), que es de hecho la zona más proximal, para evitar la lesión de la uretra. Tras introducir una sonda de Foley que permite localizar la uretra, se practica una incisión longitudinal en la línea media que descubre los cuerpos cavernosos y esponjoso en un trayecto de al menos 4 cm. Se realiza otra incisión longitudinal de 2 cm en la albugínea, en la cara medial de la raíz de un cuerpo cavernoso, 2 cm por delante de la porción bulbar del cuerpo esponjoso. Se amplía la incisión retirando una pastilla de albugínea de 1 cm en uno de sus bordes. Se practica una nueva incisión de las mismas características en el borde lateral del cuerpo esponjoso en aposición con la primera. Se lava el cuerpo cavernoso. La anastomosis entre el cuerpo esponjoso y cavernoso se realiza como una anastomosis vascular (dos puntos de sutura continua semicircular) con hilo irreabsorbible 4/0. Debe suturarse sin tensión. Si no se consigue la detumescencia, es posible realizar una anastomosis idéntica contralateral con cuidado de separarlas para evitar cualquier tensión. Se cierran los planos subcutáneos y cutáneos con hilos reabsorbibles. El mayor riesgo de esta intervención es la lesión uretral (fig. 6). Odelowo [40] propone una intervención similar en la que se amplía artificialmente la anastomosis cavernoesponjosa con un parche venoso autólogo de la vena safena. Las complicaciones de estas derivaciones son [52]: lesión uretral, infección, necrosis o gangrena, formación de un diver5
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
5
Urología
Técnicas de Al Ghorab y Ercole.
A
A
B
tículo a nivel de la anastomosis recurrencia del priapismo. ■
[34]
, su trombosis, fibrosis y
Derivaciones safenocavernosas
Se utilizan con una frecuencia cada vez menor. De este modo, a pesar de que los resultados de las otras técnicas son mediocres en primera línea (50 % para las fístulas, 70 % para las derivaciones), el éxito tras repetirlas es prácticamente seguro. Además, los resultados de este método son inconstantes y presentan como inconveniente la utilización de una vena de gran importancia quirúrgica en caso de necesidad de intervención vascular en el futuro. Por lo tanto, actualmente es excepcional realizar una derivación safenocavernosa. Técnica de Grayhack (1964) [28] En esta técnica se requieren dos incisiones. A través de una incisión crural longitudinal se descubre unos 15 cm de la vena safena interna. Se pinzan las ramas colaterales y tan sólo se conserva la desembocadura en la vena femoral. Se realiza a continuación una incisión en el borde lateral de la base del pene. Se extrae del cuerpo cavernoso una pastilla de albugínea con forma elíptica. Su tamaño debe ser 1,5 veces superior al lumen de la safena interna. Se efectúa un lavado 6
B
D
C
C
6
D
Técnica de Quackels.
de los cuerpos cavernosos. Por debajo de la piel se construye un túnel para que la vena pueda llegar hasta la base del pene. Se realiza la anastomosis terminolateral del extremo libre de la vena con el cuerpo cavernoso mediante dos puntos de sutura continua semicircular de hilo irreabsorbible 5/0. Se cierran ambas incisiones (fig. 7). La derivación puede ser unilateral o bilateral. Excepcionalmente se han realizado anastomosis entre un cuerpo cavernoso y la vena dorsal del pene (Barry, 1976 [4]).
Urología
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
En caso de impotencia secundaria, como primera medida se cierran todas las derivaciones existentes [3], ya que al modificar la hemodinámica local, alteran la fisiología de la erección.
Tratamiento del priapismo de alto flujo Frente a la actitud terapéutica ante el priapismo de estasis, el tratamiento del priapismo de alto flujo es menos urgente porque no hay isquemia local. Además, su pronóstico sería mejor. Algunos pacientes recobraron la potencia sexual a pesar de sufrir un priapismo de varios meses de evolución [5]. Se han propuesto varios protocolos terapéuticos pero son difíciles de evaluar debido a los pocos casos descritos en la literatura: algo más de una decena. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
6
El tratamiento comienza con una punción evacuadora de los cuerpos cavernosos que, eventualmente asociada a una eco-
Técnica de Quackels (continuación).
A B
C
7
Técnica de Grayhack.
D
7
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
grafía Doppler de los vasos peneanos, permite confirmar el diagnóstico. Pueden intentarse varios tratamientos conservadores. — La compresión externa asociada a la aplicación de hielo: generalmente se obtienen resultados parciales. Sin embargo, Brock [12] refiere un caso de remisión completa. — La inyección de simpaticomiméticos: el resultado es siempre transitorio. Además, una fístula arteriocavernosa en los priapismos de alto flujo aumenta el tránsito hacia la circulación sistémica, incrementándose de esta manera el riesgo de efectos secundarios de los alfaestimulantes. Pueden administrarse también simpaticomiméticos por vía oral: terbutalina y norefedrina. Los resultados son variables. El tratamiento puede prolongarse durante varias semanas. Steers y Selby [49] trataron con azul de metileno a dos pacientes (con éxito total en uno y parcial en el otro). El azul de metileno inhibe una ciclasa que normalmente es activada por el óxido nítrico. La activación de esta ciclasa es en parte responsable, mediante el EDRF como intermediario, de la relajación del músculo liso eréctil. El azul de metileno facilitaría así su recontracción. Sin embargo, se ha considerado a esta sustancia como responsable de abscesos y necrosis del pene.
donde se muestra una extravasación del contraste en el trayecto de la arteria cavernosa. De esta manera se prueba y se localiza una laceración arterial. A continuación se practica una embolización ultraselectiva con coágulos autólogos (3 ml) o esponjas de gelatina reabsorbibles. Seguidamente, mediante una angiografía se demostrará la oclusión de la arteria embolizada. Si no se consigue la detumescencia, puede repetirse el procedimiento. Bastuba [5] recomienda utilizar la gelatina si fallan los coágulos. Al ser reabsorbibles ambos materiales, su lisis (de 48 horas a varias semanas), permite recuperar el flujo arterial normal y, consecuentemente, la potencia sexual. Se comprueba la reabsorción del material mediante una ecografía Doppler (restauración de los flujos) o una arteriografía de control. Debería ser suficiente con la embolización unilateral si se visualiza el lugar de la lesión arterial, ya que la intervención bilateral conlleva el riesgo de comprometer la potencia sexual a largo plazo. En el niño, algunos autores [41] consideran esta técnica como de riesgo: dificultad de realizar la arteriografía ultraselectiva debido al pequeño calibre de los vasos, desconocimiento sobre el efecto a largo plazo de una intervención bilateral. Sin embargo, Bastuba [5] ha tratado con éxito a un niño de 11 años conservando las erecciones a lo largo del seguimiento. En esta misma serie, todos los pacientes recuperaron una potencia sexual satisfactoria en un plazo de 2 semanas a 5 meses. Las complicaciones de la intervención endovascular son: alergia al contraste, infección, tromboflebitis y embolia distal.
TRATAMIENTO AGRESIVO
La ligadura quirúrgica arterial y la embolización son los dos tratamientos agresivos propuestos para el priapismo de alto flujo.
■ ■
Urología
Embolización
Ligadura quirúrgica
Se han propuesto otras maniobras en caso de fracaso de la embolización: resección de la fístula arteriocavernosa, ligadura de la arteria pudenda interna o de la arteria cavernosa [5]. En los pocos casos registrados se han conseguido buenos resultados (obtención de la detumescencia). La función eréctil a largo plazo resultaría más comprometida con estas técnicas (amputación de la mitad de la vascularización aferente).
Wear et al describieron por primera vez la embolización selectiva de la arteria pudenda interna en 1977; Belgrano [7, 14] ha referido otros casos. Actualmente, el pequeño calibre de los catéteres permite realizar embolizaciones ultraselectivas de las arterias cavernosas. El procedimiento comienza con una arteriografía selectiva de las arterias pudendas internas en
Priapismo
Exploración física Anamnesis, antecedentes Hemograma
Priapismo metastásico
tratamiento paliativo
Leucosis
quimioterapia radioterapia
Drepanocitosis
hidratación, alcalinización transfusión
Punción-evacuación (lavado con suero salino) Doppler (++ si sangre roja)
Fracaso Éxito
Priapismo de alto flujo Priapismo de estasis Arteriografía Embolización
α+
Éxito
Fracaso
Shunt cavernoesponjoso distal: Ebbehoj, Winter, Al Ghorab
8 8
Algoritmo terapéutico.
Fracaso
Ligadura quirúrgica
Éxito
Fracaso
Shunt cavernoesponjoso proximal: Quackels
Urología
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Algoritmo terapéutico Puede proponerse un algoritmo terapéutico (fig. 8).
Conclusión En el tratamiento del priapismo debe ante todo considerarse el mecanismo fisiopatológico implicado: priapismo de estasis o priapismo de alto flujo, ya que las medidas terapéuticas son diferentes en cada caso.
E – 41-457
Al ser isquémico, el priapismo de estasis requiere un tratamiento urgente. Aparece con una frecuencia cada vez mayor tras autoinyecciones de fármacos erectógenos. Es por ello que debe informarse al paciente al comenzar tratamientos de este tipo. A pesar de todo, el riesgo de impotencia secundaria sigue siendo elevado, cerca del 50 %. El tratamiento del priapismo de alto flujo es menos urgente. Hay que explorar con detenimiento las arterias pudendas internas con una arteriografía selectiva, la cual permite localizar la lesión arterial cavernosa y simultáneamente embolizarla. El pronóstico de este tipo de priapismo parece ser mejor.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Amsellem D, Guetta T et Arvis G. Traitement médical et chirurgical du priapisme. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-457, 1997, 8 p.
Bibliografía
9
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo D Amsellem T Guetta G Arvis
Resumen. – Tradicionalmente definido como «erección prolongada, dolorosa y permanente, que aparece sin estimulación sexual y no termina con una eyaculación», el priapismo se considera en la actualidad como «una erección patológica provocada por diversas anomalías de la hemodinámica de la erección» [9]. Aun con múltiples etiologías, su riesgo a largo plazo es siempre el mismo, es decir la impotencia definitiva como secuela en el 50 al 60 % de los casos. La recuperación de una erección normal depende de dos factores pronósticos fundamentales: el tiempo transcurrido entre el comienzo del priapismo y la aplicación del tratamiento, y la edad del paciente (a mayor edad, peor pronóstico). Dichos factores hacen que el priapismo sea una urgencia urológica. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Reseña sobre la vascularización de los cuerpos cavernosos Los cuerpos cavernosos están compuestos por un tejido musculovascular trabecular y envueltos en una fascia fibrosa gruesa, la albugínea (figs. 1, 2). Están irrigados por las arterias cavernosas (que discurren por el centro de cada cuerpo cavernoso), ramas de la arteria pudenda interna, que se ramifican en las arterias helicinas. El drenaje venoso lo efectúa la vena dorsal del pene, que desemboca en el plexo de Santorini. El cuerpo esponjoso es drenado por las venas dorsales superficiales.
1
Fisiopatología
Sección sagital del glande (según Bouchet A., Cuilleret J., Anatomía topográfica descriptiva y funcional, tomo 4). 1. Fascia del pene; 2. glande; 3. ligamento anterior del cuerpo cavernoso; 4. cuerpo esponjoso; 5. uretra esponjosa; 6. cuerpo cavernoso.
FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN
Los cuerpos eréctiles (cavernosos y esponjoso) pueden considerarse como un músculo liso que depende del sistema nervioso autónomo [9, 10]. Este último se contrae gracias al sistema nervioso ortosimpático y se relaja a través del sistema parasimpático. El pene se mantiene fláccido debido a que la musculatura lisa está contraída mediante un tono simpático permanente. La activación del sistema parasimpático provoca una miorrelajación que desencadena la súbita caída de las resistencias hísticas y permite el aflujo de sangre en los cuerpos eréctiles [1]. Ésta es la fase de turgencia (presión intraca-
Delphine Amsellem : Interne des hôpitaux de Paris. Thierry Guetta : Chirugien urologue. Gabriel Arvis : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.
vernosa de unos 40 mmHg). El retorno venoso aumenta, pero más lentamente que el flujo arterial. Las venas dorsales del pene se comprimen progresivamente con la turgencia. De este modo desciende el flujo venoso y aumenta la presión intracavernosa (cerca de 110 mmHg). Es la fase de rigidez. Una vez alcanzada la erección, se produce un equilibrio entre flujo arterial y drenaje venoso. La contracción de los músculos estriados isquio y bulbocavernoso facilita la prolongación de la erección en el tiempo. La recontracción del músculo liso eréctil (estimulación ortosimpática) permite la detumescencia y seguidamente la flaccidez del pene. Se detiene el aflujo de sangre debido al aumento de resistencias hísticas. Sin embargo, probablemente existe una «inervación» de los cuerpos eréctiles que no depende del sistema nervioso autónomo. La relajación del músculo liso que provoca la erección dependería también del endothelium derived relaxation factor (EDRF), con el óxido nítrico como mediador [13, 33].
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo 2
Sección sagital del pene a través de la uretra esponjosa en donde se muestra su pared posteroinferior (según Bouchet A., Cuilleret J., Anatomía topográfica descriptiva y funcional, tomo 4). 1. Cuerpo cavernoso; 2. albugínea; 3. cuerpo esponjoso; 4. laguna de Morgagni; 5. glande; 6. fosa navicular; 7. arteria cavernosa.
Urología
nos de isquemia; la sangre está bien oxigenada, sin acidosis. Es roja y fluida. El mecanismo se basa en una fístula arteriovenosa adquirida, postraumática en la gran mayoría de los casos. No es una fístula según el concepto tradicional del término (paso directo de sangre de una arteria a una vena), sino una fístula arteriolacunar. La sangre circula de manera intermitente por las arterias helicinas pasando directamente de una arteria cavernosa a los lagos sanguíneos de los cuerpos cavernosos [5]. En la ecografía Doppler color puede verse una zona de turbulencia localizada, similar a la imagen de un seudoaneurisma, en la zona de la fístula.
Etiología Hinman [31] propone una clasificación etiológica en tres grupos según los mecanismos que lo desencadenan: mecánico, neurógeno e idiopático. Puede añadirse un cuarto grupo que comprende las causas yatrógenas. PRIAPISMOS MECÁNICOS CONCEPTOS DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL PRIAPISMO
Desde el punto de vista fisiopatológico, se diferencian dos tipos principales de priapismo. Pueden individualizarse mediante el estudio de ecografía Doppler color de los vasos peneanos [36] o la cavernografía. Se habla de priapismo de estasis y de priapismo de alto flujo. Cada uno obedece a mecanismos diferentes. ■
Priapismo de estasis
Es el más frecuente. Afecta sólo a los cuerpos cavernosos. Es más correcto hablar de estasis que de bajo flujo o de low-flow priapism puesto que en la fase de rigidez de una erección normal los flujos están disminuidos desde el punto de vista fisiológico. El fenómeno de estasis sanguínea se pone de manifiesto con la ecografía Doppler, en la que se observa la ausencia de drenaje venoso y de flujo en las arterias cavernosas. Por lo tanto, la presión intracavernosa se mantiene alta como en la fase fisiológica de rigidez. Paralelamente, se produce una isquemia local de estasis que puede detectarse con una gasometría de la sangre drenada. La sangre que se extrae es oscura, viscosa y no se coagula. Es acidótica, tiene una pO2 baja y una pCO2 alta. Se puede hablar de dos mecanismos: — neuromuscular: posible desequilibrio entre los sistemas ortosimpático y parasimpático tal y como lo demuestran los casos de priapismo inducidos por algunos fármacos alfabloqueantes: por ejemplo, la prazosina [32]. La saturación de los receptores incapacitaría a las células musculares para reaccionar ante una estimulación ortosimpática de recontracción de los cuerpos cavernosos [46]. En este mecanismo están incluidos los priapismos secundarios a inyecciones de dosis muy elevadas de sustancias erectógenas como la papaverina; — hematológico: en este caso, la estasis es provocada por una modificación hemodinámica de la sangre circulante y una recontracción ineficaz. Se habla de hiperviscosidad, independientemente de la causa (drepanocitosis, leucosis, etc.). ■
Priapismo de alto flujo
También denominado high-flow priapism, se presenta de manera excepcional. Contrariamente al caso anterior, mediante la ecografía Doppler se pone de manifiesto un flujo arterial incluso cuando el retorno venoso está conservado o aumentado. En el análisis de sangre del drenaje no se observan sig2
Algunas causas hematológicas, vasculares, neoplásicas o traumáticas pueden provocar una interrupción local del retorno venoso. Surgen de esta manera priapismos de estasis, salvo si la etiología es traumática. ■
Causas hematológicas
Deben buscarse siempre mediante la realización sistemática de un hemograma o mielograma ante la mínima duda. Leucosis Representan menos del 1 % de las etiologías posibles. La leucemia mieloide crónica es la causa más frecuente [29] y, en menor medida, la leucosis aguda. La hiperleucocitosis aumenta la viscosidad sanguínea. La infiltración blástica del sistema nervioso central y periférico podría incidir. Se corre el riesgo de que el priapismo evolucione independientemente de que la hiperleucocitosis se normalice. Drepanocitosis Representa del 2 al 5 % de los casos. Es la causa hematológica más frecuente y la causa principal de priapismo infantil. El mecanismo se atribuye [45] a una crisis vasooclusiva sin hemólisis. La congestión venosa o el tono vagal durante el sueño provocarían que la circulación fuera más lenta y que se produjera la disminución de la PO2, factor desencadenante de la formación de células falciformes que a su vez empeora la estasis y predispone las trombosis. Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria Trombocitemia esencial [20] Esferocitosis congénita (enfermedad de Minkowski-Chauffard) ■
Causas vasculares
Tromboflebitis Se trata de tromboflebitis infecciosas de origen locorregional (infecciones periuretrales, pélvicas o postoperatorias) o general (septicemia). Léger [35] describió un caso de tromboflebitis primaria de los cuerpos cavernosos comprobada histológicamente.
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Urología
Estados de hipercoagulabilidad Es el caso del priapismo que aparece en pacientes tratados con heparina no fraccionada (mucho más infrecuente con las heparinas de bajo peso molecular). Se trata sobre todo de pacientes en hemodiálisis. Se proponen dos mecanismos: por una parte, el fenómeno de rebote cuando la dosis es insuficiente, y por otra, la trombocitopenia inducida por la heparina. Esta última es de origen inmunoalérgico, indica un consumo por agregación plaquetaria y ocasiona trombosis distales [25]. El priapismo inducido por heparina tendría un pronóstico más desventajoso [2]. ■
Causas neoplásicas (dificultad del retorno venoso)
— Local: cáncer de pene. — Regional: próstata, vejiga, testículo. — A distancia: metástasis de cáncer urológico (riñón) o del aparato digestivo [43]. ■
Causas traumáticas
El priapismo es de alto flujo y además tiene la particularidad de poder ser parcial [11]. Generalmente se tolera bien y es menos doloroso porque no es isquémico. Los traumatismos pueden ser peneanos o perineales, a veces poco violentos y desapercibidos. Pueden aparecer tras relaciones sexuales prolongadas, traumatismos por sillín de bicicleta, etc. Se han descrito casos en niños: caída de un árbol [41], traumatismo en el escroto [18]. PRIAPISMOS NEURÓGENOS
La etiología se basa en fenómenos que desregulan los mecanismos de la erección y provocan una estasis sanguínea. El origen puede ser central, periférico o tóxico. ■
Causas periféricas
Las lesiones de las raíces nerviosas implicadas en el arco reflejo de la erección suelen también ser responsables de erecciones prolongadas más que de auténticos priapismos. Se trata de las uretritis, prostatitis, cálculos vesicales, estrechamientos de la uretra, cuerpos extraños en la uretra o accidentes endoscópicos. ■
pídicas utilizadas en la nutrición parenteral total [22]. El mecanismo sería triple: aumento directo de la coagulabilidad sanguínea, incremento de la adhesión y agregación eritrocítica por modificación de la forma de los hematíes y microembolias grasas. PRIAPISMOS YATRÓGENOS ■
Inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos
En la actualidad, son probablemente la causa de priapismo más frecuente en el adulto tras la etiología idiopática. Se han registrado sobre todo con la papaverina [8, 30], pero también se han descrito con prostaglandina E1, incluso en dosis tan pequeñas como 5 μg [47]. Este riesgo debe advertirse a los pacientes impotentes tratados con inyecciones intracavernosas. Se requiere una valoración urgente a pesar de que sólo sean erecciones prolongadas. Si se repiten deben hacer pensar en un auténtico priapismo (erección de más de 3 horas en este contexto). No existe correlación entre la dosis inyectada, la respuesta obtenida y la aparición de un priapismo: la sensibilidad varía según el paciente y depende de la patología responsable de la impotencia (mayor predisposición en los pacientes neurológicos). ■
Priapismos secundarios a la cirugía de revascularización
Surgen tras intervenciones de revascularización de las impotencias de tipo vascular (anastomosis epigastricocavernosa: intervención de Michal, revascularización por la vena dorsal del pene). Es la segunda causa de priapismo de alto flujo junto con los traumatismos. Tienen la peculiaridad de poder afectar también al cuerpo esponjoso. Generalmente gozan de una buena tolerancia al ser de alto flujo. Su tratamiento es sencillo: cierre mediante cirugía de la derivación causante.
Causas centrales
— Traumatismos craneales, tumores cerebrales o cerebelosos. — Ahorcamiento. — Traumatismos raquídeos con lesión medular. — Tumores medulares. — Mielitis, espina bífida, esclerosis múltiple. Varias de estas causas provocan en la mayoría de los casos erecciones prolongadas más que priapismos propiamente dichos. ■
E – 41-457
Causas tóxicas
El mecanismo de acción es incierto, probablemente depende de cada agente tóxico: acción central por estimulación diencefálica responsable de erecciones prolongadas o acción periférica por bloqueo adrenérgico. Las sustancias involucradas son numerosas: alfabloqueantes (prazosina [32]); antihipertensivos derivados de la hidralazina [6] o de la guanetidina [39]; psicotropos, sobre todo los neurolépticos [15]: fenotiazina, clorpromazina, haloperidol; antidepresivos: trazodona; psicodislépticos (alcohol, cocaína [24], marihuana); corticoides, gonadotropinas coriónicas; anestésicos: ketamina, droperidol; y por último, soluciones hiperli-
PRIAPISMOS IDIOPÁTICOS
Representan del 30 al 50 % de los casos. Se han asociado diversas patologías a la aparición de priapismo: enfermedad de Fabry (déficit de alfagalactosidasa), sífilis congénita, infecciones víricas por Echo 14 o Coxsackie B2 [19]. No obstante, es difícil demostrar una relación causa-efecto. De igual forma, algunos priapismos de alto flujo no se corresponden con una etiología traumática o yatrógena. PRIAPISMO INFANTIL
El priapismo es una patología rara en el adulto y excepcional en el niño prepúber. La causa más frecuente es la drepanocitosis, aunque existen muchas otras como en el adulto [19].
Clínica En la mayoría de los casos, afecta a adultos de 30 a 40 años. Para el diagnóstico basta con un examen físico: erección permanente, dolorosa y que atañe sólo a los cuerpos cavernosos; no afecta al glande ni al cuerpo esponjoso. A través del contexto puede hacerse un diagnóstico de presunción. Pueden existir formas clínicas particulares poco frecuentes en casos de priapismo de alto flujo: — priapismo que también incluye el cuerpo esponjoso; — priapismo parcial [11, 48] que sólo afecta a uno de los cuerpos cavernosos o a una parte de ellos. La etiología es frecuentemente de origen traumático; — priapismo poco doloroso, que se tolera bien puesto que no es isquémico. 3
E – 41-457
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Los diagnósticos diferenciales son el falso priapismo relacionado con la invasión de los cuerpos cavernosos por procesos neoplásicos vecinos y las prótesis peneanas de pacientes a los que no se les puede interrogar. La erección prolongada es evidentemente un diagnóstico diferencial, pero también debe tenerse en cuenta. La aparición de un priapismo, aun siendo brusca, a menudo es precedida de episodios de erecciones prolongadas como signos de alerta. Estas erecciones afectan al cuerpo esponjoso y al glande tanto como a los cuerpos cavernosos. Son similares a una erección normal, aunque con una duración mayor. Pueden acompañarse de sensaciones desagradables, pero el dolor no puede compararse con el del priapismo, que es mucho más intenso.
pene, cerca del surco balanoprepucial. Se realiza una aspiración. Es necesario comprimir el pene al mismo tiempo para facilitar la salida de los coágulos. Esta maniobra ha de llevarse a cabo hasta que la sangre salga roja y fluida. El eventual lavado con suero salino fisiológico se realiza inyectando algunos centímetros cúbicos que luego son reaspirados. Se termina el procedimiento comprimiendo el pene para evitar un hematoma. La comunicación entre los cuerpos cavernosos permite que la punción sea generalmente unilateral. El tratamiento sintomático incluye también la administración de fármacos analgésicos (paracetamol) o sedantes (diazepam). COMPLEMENTO DEL TRATAMIENTO INESPECÍFICO
EVOLUCIÓN
Sin tratamiento, puede prolongarse durante días o semanas. A continuación surge espontáneamente la detumescencia y disminuye el dolor. Esta evolución parece benigna pero en realidad se establece progresivamente una fibrosis irreversible de los cuerpos cavernosos que termina causando impotencia. Con tratamiento, se debe tratar de conseguir la flaccidez del pene, a veces a expensas de varios intentos terapéuticos. Sin embargo, independientemente del método aplicado, el riesgo de recidiva precoz o incluso inmediata es grande. De este modo, el paciente debe ser controlado en un medio especializado durante las 24 a 48 horas siguientes al tratamiento. PRONÓSTICO
El riesgo de impotencia como secuela de la fibrosis de los cuerpos cavernosos depende del tiempo transcurrido entre la aparición del priapismo y la aplicación del tratamiento [42]. Tras 48 horas, el riesgo es del 60 %. Los autores han determinado que antes de las 24 horas de evolución el tratamiento tiene grandes posibilidades de éxito. El riesgo de disfunción eréctil depende también de la edad del paciente: 25 % a los 20 años y 80 % a los 60 años. El riesgo global es del 50 %. Parece ser mejor para los priapismos de alto flujo y los que aparecen en los enfermos de drepanocitosis: 14 % de impotencias en niños que padecen esta enfermedad [19].
Tratamiento del priapismo de estasis En caso de urgencia, el tratamiento del priapismo de estasis y de alto flujo es sintomático y se completará con el tratamiento etiológico. En cualquier caso se realiza una anamnesis: duración del priapismo, antecedentes, medicación, etc. Mediante la exploración física se confirma el diagnóstico. Se centra en los signos de un posible traumatismo perineal. Las pruebas complementarias de urgencia son el hemograma y el estudio de la hemostasia.
Urología
A fin de mejorar los resultados de la punción simple, tras su realización puede practicarse una inyección local de un fármaco vasoactivo. Se utilizan alfaestimulantes porque promueven la recontracción de los cuerpos cavernosos. Se prefieren la fenilefrina o la efedrina (alfasimpaticomiméticos puros) frente a los simpaticomiméticos α y β‚ como la epinefrina o la etilefrina, que conllevan un riesgo cardiovascular asociado. ■
Protocolo
Se inyectan 0,5 mg de fenilefrina, diluida en 2 cm3 de suero fisiológico directamente por punción lateral del pene en un cuerpo cavernoso (aguja de 25 G, «subcutánea»). Luego se comprime el pene para evitar la formación de un hematoma. Pueden repetirse las inyecciones cada 15 minutos hasta un número máximo de 6 . Este tratamiento debe realizarse bajo monitorización cardiovascular (registro electrocardiográfico, toma regular de la tensión arterial). Los alfaestimulantes están contraindicados en ancianos, personas afectadas de coronariopatía y pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Muruve y Hosking [38] proponen la inyección de alfaestimulantes sin punción previa y refieren un índice de éxito inmediato del 75 al 89 %. Según ellos, la ventaja de este método radica en la utilización de una aguja menos traumática (25 en lugar de 20 G) y la obtención más rápida de la detumescencia. El mayor inconveniente es la falta de certeza de que se trate de un priapismo de estasis. En términos generales, los autores proponen que se realicen los dos tratamientos consecutivamente. Los demás tratamientos medicamentosos complementarios ya no son vigentes. La utilización de heparina, que puede provocar priapismo, se desaconseja en la actualidad. Los fibrinolíticos como la estreptocinasa sólo se han empleado [16, 26] con éxito para repermeabilizar derivaciones cavernoesponjosas o cavernosafenas trombosadas. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO INESPECÍFICO
El tratamiento del priapismo comienza con una punción evacuadora de los cuerpos cavernosos asociada opcionalmente a un lavado con suero salino. A pesar de que la punción simple no suela ser suficiente, alivia el cuadro hasta la intervención quirúrgica. Además, permite diferenciar el priapismo de estasis (sangre oscura, viscosa) del de alto flujo (sangre roja arterial). Se practica con anestesia local con mepivacaína o locorregional por bloqueo peneano. ■
Técnica
Se introduce una aguja de gran calibre (18-20 G) perpendicularmente en el cuerpo cavernoso en la cara lateral del 4
Se trata de los tratamientos etiológicos. — Para las leucosis: quimioterapia y/o radioterapia peneanas. — Para la drepanocitosis: oxigenación, hiperhidratación, alcalinización, analgesia, transfusiones destinadas a mantener la hemoglobina a más de 10 mg/dl y a reducir la hemoglobina S a menos del 30 %. En este caso preciso, puede intentarse el tratamiento específico como primera opción. Sin embargo, se necesitan la punción y la inyección de alfaestimulantes para aliviar rápidamente al paciente habida cuenta del tiempo de acción que requiere el tratamiento específico. — Para los priapismos secundarios a una infiltración metastásica local, no se debe aplicar ningún tratamiento dado el pronóstico extremadamente negativo.
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Urología
E – 41-457
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El principio es siempre el mismo: drenar un sistema de alta presión (cuerpos cavernosos) en un sistema de baja presión (cuerpo esponjoso, sistema venoso periférico). ■
Fístulas cavernoesponjosas «a cielo cerrado»
Maniobra simple que se realiza con anestesia local o locorregional (bloqueo peneano). Técnica de Ebbehøj (1975) [21] Se comienza con una anestesia con lidocaína simple (sin vasoconstrictor). Se realiza mediante una punción paralela al eje del pene en la parte distal del glande, por fuera de la uretra. A continuación, se inyecta la lidocaína desde la superficie hasta llegar al cuerpo cavernoso (fig. 3A). En este momento, se extrae la sangre oscura con la jeringa confirmando así la correcta posición de la aguja. Seguidamente, se introduce en el glande, en el eje del pene, siguiendo el trayecto marcado por la anestesia local y hasta el cuerpo cavernoso, una hoja de bisturí nº 11 y se gira 90º. De esta manera se crea una fístula entre el cuerpo cavernoso y el glande (cuerpo esponjoso) que permite drenar la sangre del primero hacia el segundo (fig. 3B, C).
B
A
4
3
C
Técnica de Ebbehøj.
Técnica de Winter.
Técnica de Winter (1976) [50, 51] Es una técnica derivada de la primera. Tras anestesia local del glande con lidocaína, se atraviesa con una aguja de gran calibre el glande desde su parte distal y a cierta distancia del meato, siguiendo el eje del pene, hasta el cuerpo cavernoso. Se aspiran los coágulos y opcionalmente se realiza una irrigación con suero salino. Cuando el aspirado ya es rojo, se retira la aguja y se introduce una aguja de biopsia tipo Trucut. Se realizan varias biopsias de la albugínea, tres o cuatro, girando la aguja 360º en la zona distal del cuerpo cavernoso. Se cierra el orificio de entrada con hilo reabsorbible (fig. 4). Las complicaciones son: necrosis de la piel (a menudo secundaria a una compresión del pene demasiado intensa), gangrena del pene, traumatismos uretrales y hematomas del pene o del escroto [37]. Otros autores han descrito la misma técnica con una aguja de biopsia cutánea [17]; Goulding [27] utiliza la legra de Kerrison (instrumento de laminectomía) con el fin de extraer una mayor cantidad de tejido. ■
Derivaciones esponjocavernosas «a cielo abierto»
El principio es el mismo pero la maniobra se realiza al descubierto. Técnicas de Al Ghorab (1978) y de Ercole (1981) [23] Se llevan a cabo con anestesia locorregional. El principio consiste en realizar una anastomosis cavernoesponjosa distal. Se practica una incisión transversal de 2 cm en la cara dorsal del glande, a 0,5-1 cm del surco balanoprepucial. La parte distal de los cuerpos cavernosos se diseca del cuerpo esponjoso; se localizan el glande y los cuerpos cavernosos con un hilo. Se retira una porción de albugínea de 5 mm de diámetro en la parte distal de cada cuerpo cavernoso. Desde el momento en el que se abre la albugínea se produce una extravasación de sangre que recubre los tejidos; de ahí la importancia de haber localizado las estructuras con los hilos. Tras vaciado e irrigación de los cuerpos cavernosos, se deja la derivación y se cierra la piel con hilo reabsorbible (fig. 5). Técnica de Quackels (1964) [44] Se recurre a ella si falla la derivación distal. En este caso se realiza una anastomosis proximal entre los cuerpos caverno-
sos y el cuerpo esponjoso. El principio es utilizar la porción más gruesa del cuerpo esponjoso (porción bulbar), que es de hecho la zona más proximal, para evitar la lesión de la uretra. Tras introducir una sonda de Foley que permite localizar la uretra, se practica una incisión longitudinal en la línea media que descubre los cuerpos cavernosos y esponjoso en un trayecto de al menos 4 cm. Se realiza otra incisión longitudinal de 2 cm en la albugínea, en la cara medial de la raíz de un cuerpo cavernoso, 2 cm por delante de la porción bulbar del cuerpo esponjoso. Se amplía la incisión retirando una pastilla de albugínea de 1 cm en uno de sus bordes. Se practica una nueva incisión de las mismas características en el borde lateral del cuerpo esponjoso en aposición con la primera. Se lava el cuerpo cavernoso. La anastomosis entre el cuerpo esponjoso y cavernoso se realiza como una anastomosis vascular (dos puntos de sutura continua semicircular) con hilo irreabsorbible 4/0. Debe suturarse sin tensión. Si no se consigue la detumescencia, es posible realizar una anastomosis idéntica contralateral con cuidado de separarlas para evitar cualquier tensión. Se cierran los planos subcutáneos y cutáneos con hilos reabsorbibles. El mayor riesgo de esta intervención es la lesión uretral (fig. 6). Odelowo [40] propone una intervención similar en la que se amplía artificialmente la anastomosis cavernoesponjosa con un parche venoso autólogo de la vena safena. Las complicaciones de estas derivaciones son [52]: lesión uretral, infección, necrosis o gangrena, formación de un diver5
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
5
Urología
Técnicas de Al Ghorab y Ercole.
A
A
B
tículo a nivel de la anastomosis recurrencia del priapismo. ■
[34]
, su trombosis, fibrosis y
Derivaciones safenocavernosas
Se utilizan con una frecuencia cada vez menor. De este modo, a pesar de que los resultados de las otras técnicas son mediocres en primera línea (50 % para las fístulas, 70 % para las derivaciones), el éxito tras repetirlas es prácticamente seguro. Además, los resultados de este método son inconstantes y presentan como inconveniente la utilización de una vena de gran importancia quirúrgica en caso de necesidad de intervención vascular en el futuro. Por lo tanto, actualmente es excepcional realizar una derivación safenocavernosa. Técnica de Grayhack (1964) [28] En esta técnica se requieren dos incisiones. A través de una incisión crural longitudinal se descubre unos 15 cm de la vena safena interna. Se pinzan las ramas colaterales y tan sólo se conserva la desembocadura en la vena femoral. Se realiza a continuación una incisión en el borde lateral de la base del pene. Se extrae del cuerpo cavernoso una pastilla de albugínea con forma elíptica. Su tamaño debe ser 1,5 veces superior al lumen de la safena interna. Se efectúa un lavado 6
B
D
C
C
6
D
Técnica de Quackels.
de los cuerpos cavernosos. Por debajo de la piel se construye un túnel para que la vena pueda llegar hasta la base del pene. Se realiza la anastomosis terminolateral del extremo libre de la vena con el cuerpo cavernoso mediante dos puntos de sutura continua semicircular de hilo irreabsorbible 5/0. Se cierran ambas incisiones (fig. 7). La derivación puede ser unilateral o bilateral. Excepcionalmente se han realizado anastomosis entre un cuerpo cavernoso y la vena dorsal del pene (Barry, 1976 [4]).
Urología
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
En caso de impotencia secundaria, como primera medida se cierran todas las derivaciones existentes [3], ya que al modificar la hemodinámica local, alteran la fisiología de la erección.
Tratamiento del priapismo de alto flujo Frente a la actitud terapéutica ante el priapismo de estasis, el tratamiento del priapismo de alto flujo es menos urgente porque no hay isquemia local. Además, su pronóstico sería mejor. Algunos pacientes recobraron la potencia sexual a pesar de sufrir un priapismo de varios meses de evolución [5]. Se han propuesto varios protocolos terapéuticos pero son difíciles de evaluar debido a los pocos casos descritos en la literatura: algo más de una decena. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
6
El tratamiento comienza con una punción evacuadora de los cuerpos cavernosos que, eventualmente asociada a una eco-
Técnica de Quackels (continuación).
A B
C
7
Técnica de Grayhack.
D
7
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
E – 41-457
grafía Doppler de los vasos peneanos, permite confirmar el diagnóstico. Pueden intentarse varios tratamientos conservadores. — La compresión externa asociada a la aplicación de hielo: generalmente se obtienen resultados parciales. Sin embargo, Brock [12] refiere un caso de remisión completa. — La inyección de simpaticomiméticos: el resultado es siempre transitorio. Además, una fístula arteriocavernosa en los priapismos de alto flujo aumenta el tránsito hacia la circulación sistémica, incrementándose de esta manera el riesgo de efectos secundarios de los alfaestimulantes. Pueden administrarse también simpaticomiméticos por vía oral: terbutalina y norefedrina. Los resultados son variables. El tratamiento puede prolongarse durante varias semanas. Steers y Selby [49] trataron con azul de metileno a dos pacientes (con éxito total en uno y parcial en el otro). El azul de metileno inhibe una ciclasa que normalmente es activada por el óxido nítrico. La activación de esta ciclasa es en parte responsable, mediante el EDRF como intermediario, de la relajación del músculo liso eréctil. El azul de metileno facilitaría así su recontracción. Sin embargo, se ha considerado a esta sustancia como responsable de abscesos y necrosis del pene.
donde se muestra una extravasación del contraste en el trayecto de la arteria cavernosa. De esta manera se prueba y se localiza una laceración arterial. A continuación se practica una embolización ultraselectiva con coágulos autólogos (3 ml) o esponjas de gelatina reabsorbibles. Seguidamente, mediante una angiografía se demostrará la oclusión de la arteria embolizada. Si no se consigue la detumescencia, puede repetirse el procedimiento. Bastuba [5] recomienda utilizar la gelatina si fallan los coágulos. Al ser reabsorbibles ambos materiales, su lisis (de 48 horas a varias semanas), permite recuperar el flujo arterial normal y, consecuentemente, la potencia sexual. Se comprueba la reabsorción del material mediante una ecografía Doppler (restauración de los flujos) o una arteriografía de control. Debería ser suficiente con la embolización unilateral si se visualiza el lugar de la lesión arterial, ya que la intervención bilateral conlleva el riesgo de comprometer la potencia sexual a largo plazo. En el niño, algunos autores [41] consideran esta técnica como de riesgo: dificultad de realizar la arteriografía ultraselectiva debido al pequeño calibre de los vasos, desconocimiento sobre el efecto a largo plazo de una intervención bilateral. Sin embargo, Bastuba [5] ha tratado con éxito a un niño de 11 años conservando las erecciones a lo largo del seguimiento. En esta misma serie, todos los pacientes recuperaron una potencia sexual satisfactoria en un plazo de 2 semanas a 5 meses. Las complicaciones de la intervención endovascular son: alergia al contraste, infección, tromboflebitis y embolia distal.
TRATAMIENTO AGRESIVO
La ligadura quirúrgica arterial y la embolización son los dos tratamientos agresivos propuestos para el priapismo de alto flujo.
■ ■
Urología
Embolización
Ligadura quirúrgica
Se han propuesto otras maniobras en caso de fracaso de la embolización: resección de la fístula arteriocavernosa, ligadura de la arteria pudenda interna o de la arteria cavernosa [5]. En los pocos casos registrados se han conseguido buenos resultados (obtención de la detumescencia). La función eréctil a largo plazo resultaría más comprometida con estas técnicas (amputación de la mitad de la vascularización aferente).
Wear et al describieron por primera vez la embolización selectiva de la arteria pudenda interna en 1977; Belgrano [7, 14] ha referido otros casos. Actualmente, el pequeño calibre de los catéteres permite realizar embolizaciones ultraselectivas de las arterias cavernosas. El procedimiento comienza con una arteriografía selectiva de las arterias pudendas internas en
Priapismo
Exploración física Anamnesis, antecedentes Hemograma
Priapismo metastásico
tratamiento paliativo
Leucosis
quimioterapia radioterapia
Drepanocitosis
hidratación, alcalinización transfusión
Punción-evacuación (lavado con suero salino) Doppler (++ si sangre roja)
Fracaso Éxito
Priapismo de alto flujo Priapismo de estasis Arteriografía Embolización
α+
Éxito
Fracaso
Shunt cavernoesponjoso distal: Ebbehoj, Winter, Al Ghorab
8 8
Algoritmo terapéutico.
Fracaso
Ligadura quirúrgica
Éxito
Fracaso
Shunt cavernoesponjoso proximal: Quackels
Urología
Tratamiento medicamentoso y quirúrgico del priapismo
Algoritmo terapéutico Puede proponerse un algoritmo terapéutico (fig. 8).
Conclusión En el tratamiento del priapismo debe ante todo considerarse el mecanismo fisiopatológico implicado: priapismo de estasis o priapismo de alto flujo, ya que las medidas terapéuticas son diferentes en cada caso.
E – 41-457
Al ser isquémico, el priapismo de estasis requiere un tratamiento urgente. Aparece con una frecuencia cada vez mayor tras autoinyecciones de fármacos erectógenos. Es por ello que debe informarse al paciente al comenzar tratamientos de este tipo. A pesar de todo, el riesgo de impotencia secundaria sigue siendo elevado, cerca del 50 %. El tratamiento del priapismo de alto flujo es menos urgente. Hay que explorar con detenimiento las arterias pudendas internas con una arteriografía selectiva, la cual permite localizar la lesión arterial cavernosa y simultáneamente embolizarla. El pronóstico de este tipo de priapismo parece ser mejor.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Amsellem D, Guetta T et Arvis G. Traitement médical et chirurgical du priapisme. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-457, 1997, 8 p.
Bibliografía
9