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Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico
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Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico T. Roumeguère El priapismo se define como la persistencia de una erección en ausencia de estimulación sexual. Se distinguen habitualmente tres tipos de priapismo: isquémico (flujo bajo), no isquémico (flujo alto) y priapismo recidivante. Es importante ser capaz de reconocer con rapidez un priapismo, con el fin de aplicar un tratamiento adecuado y evitar o reducir el riesgo de secuelas. El priapismo isquémico es un diagnóstico urgente cuyo tratamiento adecuado, si se instaura rápido, reduce el riesgo de disfunción eréctil tras su resolución. La punción-evacuación de los cuerpos cavernosos con lavado mediante suero fisiológico es el tratamiento en primera instancia. Si éste fracasa, la inyección de un agonista adrenérgico precede a la realización de una derivación cavernoesponjosa. El priapismo de flujo alto, clásicamente poco o nada doloroso, no es una urgencia y no siempre requiere tratamiento específico. En ausencia de resolución espontánea, se realiza la embolización selectiva de una arteria cavernosa. El tratamiento del priapismo recidivante es individual y está en función de la fisiopatología central o local (drepanocitosis). En este artículo se revisan las diferentes causas de priapismo y se presenta un algoritmo diagnóstico y terapéutico basado en la literatura científica reciente. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Priapismo isquémico de flujo bajo; Priapismo no isquémico de flujo alto; Priapismo recidivante; Función eréctil
■ Introducción
Plan ¶ Introducción Priapismo de flujo bajo o isquémico Priapismo de flujo alto Priapismo recidivante
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¶ Principales etiología s del priapismo Hemopatías Causas vasculares Causas neoplásicas Causas traumáticas Causas neurológicas Priapismo iatrogénico Priapismo idiopático Priapismo en el niño
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¶ Clínica
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¶ Tratamiento del priapismo de flujo bajo Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
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¶ Tratamiento del priapismo de flujo alto Tratamiento médico Tratamiento más invasivo
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¶ Priapismo crónico recidivante
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¶ Conclusión
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Urología
El priapismo es una urgencia urológica que se define como una disfunción eréctil caracterizada por la persistencia de una erección durante más de 4 horas sin que exista estimulación sexual. Se trata de un síndrome particularmente invalidante, que afecta a pacientes con frecuencia jóvenes y que puede alterar grave y definitivamente la función eréctil en caso de fracaso o retraso del tratamiento. Por lo general el priapismo es secundario a la ausencia de drenaje venoso de los cuerpos cavernosos, que no se vacían correctamente a través de la vena dorsal profunda y que quedan, en consecuencia, congestivos y duros. El glande y el cuerpo esponjoso, que drenan normalmente a través de la vena dorsal superficial, están clásicamente flácidos y blandos. Esta estasis venosa causa trombosis, isquemia y, a continuación, fibrosis de los cuerpos cavernosos con el riesgo de presentar una disfunción eréctil como secuela. El priapismo se considera habitualmente como una alteración que afecta a la mecánica circulatoria del pene; sin embargo, es necesario mejorar el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que implican a los distintos sistemas de regulación en los planos molecular, celular y tisular, para diseñar nuevos tratamientos para la intervención y prevención, adecuados a las distintas formas de priapismo [1]. Se pueden distinguir tres tipos de priapismo [2].
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Priapismo de flujo bajo o isquémico Es con mucho el más frecuente y, en ausencia de tratamiento rápido, provoca necrosis de los músculos de los cuerpos cavernosos, con fibrosis y disfunción eréctil. En la actualidad, a menudo es secundario a la utilización de inyecciones intracavernosas; su evolución espontánea da lugar a pérdida de la función eréctil en más del 80% de los casos después de 24 horas sin tratamiento eficaz. Requiere tratamiento con la máxima urgencia. Traduce una anomalía de la detumescencia relacionada con un mal drenaje cavernoso, que puede estar más o menos bloqueado, por lo general a nivel intracavernoso, por: • un trastorno neuromuscular debido al desequilibrio del sistema vegetativo (desequilibrio orto o parasimpático) que provoca el bloqueo de la recontracción del músculo liso eréctil cavernoso, de origen neurológico, muscular o endotelial (inyección intracavernosa de fármacos erectógenos, administración de otros fármacos [alfabloqueantes, andrógenos, agonistas colinérgicos o dopaminérgicos]) o secundario al consumo de sustancias tóxicas (alcohol, cocaína, etc.). • una modificación de la hemodinámica de la sangre intracavernosa: la recontracción intracavernosa es aún posible, pero poco o en absoluto eficaz debido a la hiperviscosidad sanguínea que por lo general es de origen hematológico (drepanocitosis, poliglobulia) o, a veces, iatrogénico (solutos hiperlipídicos utilizados en nutrición parenteral). Se hablaba antes de priapismo de estasis.
Cuadro I. Principales causas de priapismo. Hemopatías
Leucemia mieloide crónica (menos del 1%) Talasemia mayor Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria, trombocitemia esencial, esferocitosis congénita (enfermedad de MinkowskiChauffard) Causas vasculares
Tromboflebitis infecciosa Estados de hipercoagulabilidad Trombocitopenia inducida por la heparina
Causas neoplásicas
Cánceres pélvicos Metástasis de cáncer urológico (riñón) o digestivo
Causas traumáticas
Traumatismo peniano perineal Punción de los cuerpos cavernosos Centrales: traumatismo craneal, tumor cerebral, afectación medular, esclerosis en placas, etc. Periféricas: uretritis, prostatitis Tóxicas: alfabloqueantes, antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos, anestésicos, corticoides Psicodislépticas: alcohol, cocaína, marihuana
Priapismo de flujo alto Una de sus principales características es la ausencia de dolor asociado. A menudo aparece después de un traumatismo peniano o perineal con afectación de una arteria cavernosa y formación de una fístula arteriocavernosa. La sangre cortocircuita las arterias helicinas y pasa directamente a los cuerpos cavernosos. Puede también ser idiopático o hacerse recidivante. La fístula se sitúa más a menudo en la región perineal que en la peniana. La presencia de perfusión arterial explica su buena tolerancia clínica habitual y la ausencia clásica de secuelas aunque no haya un tratamiento urgente y rápido. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante la exploración Doppler de la vascularización peniana.
Drepanocitosis (5%)
Solutos hiperlipídicos Priapismo iatrogénico Inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos (papaverina, prostaglandinas E1, fentolamina) Cirugía de revascularización peniana Priapismo idiopático
Leucemia mieloide crónica Es la leucosis más comunicada, pero representa menos del 1% de las etiologías de priapismo. La hiperviscosidad sanguínea parece deberse a la leucocitosis, pero puede también considerarse una afectación neurológica por infiltración blástica.
Otras
Priapismo recidivante Puede hacerse crónico y se presenta a menudo en los pacientes con enfermedad hematológica (un tercio son drepanocitosis), neurológica (periférica o central) o tóxica farmacológica. Es por lo general de flujo bajo y anóxico, con episodios con erecciones prolongadas de menos de 3 horas que a veces pueden evolucionar hacia un priapismo isquémico. El estudio etiológico, a menudo decepcionante, debe descartar antes que nada una anomalía hematológica, neurológica (periférica o central) o farmacológica.
■ Principales etiología s del priapismo (Cuadro I)
• Talasemia mayor. • Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria, trombocitemia esencial, esferocitosis congénita (enfermedad de Minkowski Chauffard).
Causas vasculares • Tromboflebitis infecciosa con punto de partida general o pélvico (infecciones periuretrales), con más frecuencia en período postoperatorio. • Estados de hipercoagulabilidad en los pacientes tratados con heparina no fraccionada (mucho más infrecuente con las heparinas de bajo peso molecular). La trombocitopenia inducida por la heparina, de origen inmunoalérgico, es responsable de trombosis distal por agregación plaquetaria.
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Hemopatías Drepanocitosis Constituye el 5% de los casos. Es la causa hematológica vasooclusiva más frecuente y la causa principal de priapismo en el niño. En los pacientes con drepanocitosis, se encuentra hasta un 40% de casos de priapismo. Se trata de una crisis falciforme sin hemólisis de los hematíes que favorece la trombosis venosa.
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Causas neoplásicas • Cánceres pélvicos: pene, próstata, vejiga, testículo. • Metástasis de cáncer urológico (riñón) o digestivo.
Causas traumáticas Conciernen a los priapismos de flujo alto, a menudo bien tolerados, ya que son poco o nada dolorosos comparados con los priapismos de flujo bajo: • traumatismo peniano-perineal (traumatismo con el sillín de la bicicleta, caída, traumatismo escrotal, etc.) Urología
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que se produce de modo violento o que pasa desapercibido; relaciones sexuales prolongadas, etc.; • punción de los cuerpos cavernosos (traumatismo vascular).
Causas neurológicas Pueden ser centrales, periféricas o tóxicas.
Causas centrales Traumatismo craneal, tumor cerebral, traumatismo raquídeo con afectación medular, tumor medular, mielitis, espina bífida, esclerosis en placas, etc.
Causas periféricas Espina irritativa que mantiene el arco reflejo de la erección: uretritis, prostatitis, estrechamiento de la uretra, cuerpo extraño en la uretra o accidente endoscópico.
Causas tóxicas Los mecanismos son inciertos y dependen del tóxico en cuestión. Las drogas que se ha podido incriminar son múltiples: • alfabloqueantes, antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos, anestésicos, corticoides; • psicodislépticos: alcohol, cocaína, marihuana; • solutos hiperlipídicos utilizados en la nutrición parenteral total, a través de un triple mecanismo: aumento directo de la coagulabilidad sanguínea, aumento de la adhesión y la agregación eritrocítica por modificación de la forma de los hematíes, microembolias gaseosas.
Priapismo iatrogénico En la actualidad, las inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos constituyen la causa más frecuente de priapismo. La papaverina es el fármaco incriminado más a menudo, pero se describen también erecciones prolongadas o verdaderos priapismos con la utilización de prostaglandinas E1 (PGE1), incluso en dosis bajas o con mezclas de productos (papaverina, fentolamina, PGE1). Los pacientes tratados por disfunción eréctil mediante inyecciones intracavernosas deben ser advertidos de este riesgo y de la importancia de una consulta urgente, necesaria incluso si sólo se trata de erecciones prolongadas. No existe correlación entre la dosis inyectada, la respuesta obtenida y la aparición de priapismo. Se han comunicado algunos casos de priapismo secundario a cirugía de revascularización peniana (priapismo de flujo alto no doloroso), pero esta cirugía se ha hecho menos frecuente y se reserva a centros muy especializados para pacientes jóvenes y bien seleccionados.
Priapismo idiopático Constituye el 30-50% de los casos; se encuentra con más frecuencia en chicos jóvenes. A veces es difícil constatar un antecedente de traumatismo ante un priapismo de flujo alto.
Priapismo en el niño Su causa más frecuente es la drepanocitosis, pero la etiología puede ser muy variada. Las crisis de priapismo del niño son engañosas y a menudo desatendidas por el niño pequeño, sus familiares o los profesionales sanitarios. Un tratamiento adecuado y rápido permite esperar que la función eréctil quede preservada lo mejor posible en la edad adulta. Los episodios de priapismo se manifiestan principalmente a través de episodios intermitentes de tumefacción del pene, incluso indoloros. La información que se facilite a los jóvenes pacientes y a Urología
sus familias sobre la aparición siempre posible de priapismo agudo, así como acerca del significado de los priapismos intermitentes, resulta de capital importancia.
■ Clínica La exploración física y la anamnesis permiten precisar los antecedentes, el contexto de aparición y la duración del priapismo. Si no existe una causa evidente, es necesario efectuar un hemograma completo, un recuento de plaquetas y reticulocitos y una electroforesis de la hemoglobina. El examen gasométrico de la sangre extraída en la punción de los cuerpos cavernosos permite, en el contexto clínico, establecer la naturaleza del priapismo. Un priapismo isquémico grave se caracteriza por una presión parcial de oxígeno (PO2) inferior a 30 mmHg, una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) superior a 30 mmHg y un pH ácido inferior a 7,25. El diagnóstico diferencial con una erección prolongada dolorosa que afecte tanto los cuerpos cavernosos como al glande y el cuerpo esponjoso no tiene sentido en la práctica, ya que debe tratarse de urgencia del mismo modo. La infiltración metastásica de los cuerpos cavernosos puede simular un priapismo. El tratamiento persigue tres objetivos: obtener la detumescencia, evitar la recidiva inmediata o a distancia y evitar las secuelas eréctiles. El tratamiento se adapta en función de la etiología del priapismo. Respecto al pronóstico, el riesgo de una secuela de impotencia tras un priapismo de flujo bajo por fibrosis de los cuerpos cavernosos está en función del plazo transcurrido entre el principio del priapismo y la instauración del tratamiento. Dentro de las 24 primeras horas de evolución, el tratamiento conserva muchas posibilidades de éxito. Más allá de las 48 horas, el riesgo de trastornos eréctiles importantes es del orden del 60%. El riesgo de diserección depende también de la edad del paciente: es de un 25% a los 20 años y de un 80% a los 60 años. El mantenimiento de una calidad de erección satisfactoria es más frecuente en los priapismos de flujo alto y en los que se presentan en los pacientes con drepanocitosis (14% de trastornos eréctiles importantes en estos pacientes) [4].
■ Tratamiento del priapismo de flujo bajo [5, 6]
Constituye una urgencia y es sobre todo sintomático (Fig. 1). En todos los casos, se lleva a cabo una anamnesis acerca de la duración del priapismo, los antecedentes del paciente y el posible consumo de medicamentos. La exploración física confirma el diagnóstico y busca los signos de un traumatismo perineal. Las pruebas complementarias urgentes son el hemograma y el estudio de hemostasia. La exploración pone de manifiesto la importancia del dolor, la rigidez del pene y la ausencia clásica de rigidez del glande y el cuerpo esponjoso. Es importante identificar a los pacientes en los cuales el priapismo es secundario a un tumor peniano o una invasión metastásica. El análisis de sangre permite descartar drepanocitosis, talasemia mayor o leucemia, que requieren tratamientos apropiados y rápidos.
Tratamiento médico En caso necesario y en función de la intensidad del dolor, pueden administrarse sustancias analgésicas (paracetamol) o incluso sedantes (diazepam). Es esencial descomprimir los cuerpos cavernosos en cuanto se ha establecido el diagnóstico de priapismo de flujo bajo. Así, el tratamiento se inicia con la punción evacuante de los cuerpos cavernosos asociada o no a lavado con suero fisiológico. Esta simple punción,
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Priapismo
Anamnesis, exploración física HC, plaquetas, TP, TCA
Analgésicos Tratamiento oral
Priapismo Priapismede deestasis stase (90 (90%) %)
Priapismo Priapismede deflujo stase alto (90(10%) %)
Evaluar el tiempo transcurrido desde el inicio del priapismo Punción evacuante Priapisme de stase (90 %) Lavado con suero fisiológico
Sangre roja/ duda diagnóstica
Doppler
Alfaestimulante intracavernoso
Éxito
Flujo alto
Compresión Arteriografía Embolización
Fracaso
Derivación cavernoesponjosa distal
Éxito
Fracaso
Fracaso Derivación cavernoesponjosa proximal
Ligadura quirúrgica
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento del priapismo. HC: hemograma completo; TP: tasa de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.
aunque es insuficiente, permite a menudo aliviar al paciente y confirmar el flujo bajo: sangre negruzca viscosa comparada con la sangre roja arterial del priapismo de flujo alto. Esta punción puede hacerse tras anestesia local en el punto de punción (lidocaína) o locorregional mediante bloqueo peniano. La punción se realiza con una aguja de gran calibre de tipo extractor de 18-20 G, que se introduce en el cuerpo cavernoso por la cara lateral del pene perpendicular a éste, cerca del surco balanoprepucial (la inserción de la aguja puede hacerse directamente transglandular, lo cual crea una anastomosis cavernoesponjosa). La aspiración se realiza mediante succión suave con la jeringuilla. Al mismo tiempo, es necesario exprimir el pene, lo que facilita la evacuación de los coágulos. Esta maniobra debe proseguirse hasta que salga sangre roja fluida y oxigenada. A veces se realiza un lavado con suero fisiológico mediante la inyección de algunos mililitros que luego se aspiran. La intervención finaliza con la compresión del pene para evitar un hematoma. La comunicación entre los cuerpos cavernosos permite en general la punción unilateral, pero una segunda punción puede ser necesaria en caso de hiperviscosidad importante o para determinar los gases sanguíneos con el fin de evaluar directamente la gravedad de la anoxia cavernosa. En teoría y sobre todo si la duración del priapismo es relativamente larga (más de 4 horas), resulta adecuado empezar a vaciar los cuerpos cavernosos antes de inyectar un alfaestimulante para provocar la contracción de las fibras musculares lisas de los cuerpos cavernosos. La inyección intracavernosa de un agonista selectivo alfaadrenérgico como la etilefrina (ampolla de 10 mg) o la fenilefrina (5 mg/ml) puede efectuarse y repetirse
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15-20 minutos después si no se produce la detumescencia. Es necesario monitorizar las constantes cardiovasculares (frecuencia cardíaca y presión arterial). En caso de nuevo fracaso, puede utilizarse adrenalina diluida (1 ml de solución de adrenalina al 0,1% diluida en 1 l de suero fisiológico) en irrigación de los cuerpos cavernosos (10 ml de la solución inyectada con jeringuilla). En los pacientes con drepanocitosis, es necesario además prever sistemáticamente un tratamiento complementario con orientación etiológica, que incluya oxígeno nasal, etilefrina por vía oral en solución bebible (hasta 20 gotas al día, es decir, 10 mg en el adulto, en ausencia de efecto cardiovascular), analgésicos, hiperhidratación y alcalinización. Es necesario también prever con rapidez intercambios transfusionales en caso de fracaso según el dictamen hematológico, de modo que disminuya la hemoglobina S al menos en un 30%. Los alfaestimulantes están clásicamente contraindicados en los pacientes muy ancianos, los que sufren enfermedad coronaria y los que están en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. Hay que tener en cuenta que la heparina no está indicada, ya que puede ser responsable de priapismo; los fibrinolíticos como la estreptocinasa se han utilizado de modo muy infrecuente en la repermeabilización de una derivación cavernoesponjosa o cavernosafena trombosada. En caso de nuevo fracaso o si está contraindicada la inyección intracavernosa de alfaestimulante, el tratamiento se hace quirúrgico, con la creación en primera instancia de una fístula cavernoesponjosa distal para facilitar la oxigenación cavernosa evacuando la sangre de estasis. Esta fístula debe someterse a cuidados pautados mediante curas adecuadas y compresiones de la raíz del pene. Urología
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Figura 2. Técnica de Al Ghorab y de Ercole [7]: derivación cavernoesponjosa distal (A a E).
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico del priapismo no ha evolucionado en los últimos años. El principio es siempre el mismo: se trata de drenar un sistema a alta presión (cuerpos cavernosos) en un sistema a baja presión (cuerpos esponjosos) o un sistema venoso periférico en una última fase (técnica poco empleada dadas las secuelas venosas potenciales y sus resultados aleatorios). Las fístulas cavernoesponjosas siguen siendo el tratamiento de referencia.
Técnica de Al Ghorab y de Ercole [7] (Fig. 2) La técnica de Al Ghorab (anastomosis unilateral distal mediante ablación de una pastilla de albugínea bajo control visual) se muestra como la técnica de referencia más fiable. Se realiza bajo anestesia mediante bloqueo peniano; su principio consiste en realizar una anastomosis esponjocavernosa distal. Se practica una incisión transversal de 2 cm en la cara dorsal del glande, a 0,5 cm del surco balanoprepucial. Se practica la disección de la parte distal de los cuerpos cavernosos respecto al cuerpo esponjoso. El glande y los cuerpos cavernosos se localizan mediante un hilo. Se practica la escisión de una pastilla de albugínea de 5 mm de diámetro en la parte distal de cada cuerpo cavernoso. A partir de la incisión de la albugínea, la sangre fluye y los tejidos se hunden, de lo que se deriva la importancia de los hilos de marca. Tras vaciado e irrigación de los cuerpos cavernosos con suero fisiológico, se deja la derivación y se cierra la piel con hilo reabsorbible.
Técnica de Quackels [8] (Fig. 3) Se utiliza en caso de fracaso de la derivación distal; crea una anastomosis proximal entre los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Su principio consiste en utilizar la porción más gruesa de los cuerpos esponjosos frente al bulbo para evitar una lesión uretral. Bajo anestesia general o raquianestesia y tras la colocación de una sonda uretral de Foley que sirve para localizar la uretra, una incisión perineal vertical permite poner al descubierto los cuerpos cavernosos y esponjosos a lo largo de al menos 4 cm. Se practica una incisión longitudinal de 2 cm sobre la cara interna de la albugínea en la raíz de un cuerpo cavernoso, 2 cm por delante del bulbo esponjoso; la incisión se agranda retirando en uno de sus bordes una pastilla de albugínea de 1 cm. La misma incisión y ablación de la pastilla se practican en el borde lateral del cuerpo esponjoso de enfrente. El cuerpo cavernoso se lava con suero fisiológico. La Urología
anastomosis entre cuerpo esponjoso y cavernoso se realiza como una anastomosis vascular mediante dos hemisuturas continuas con hilo no reabsorbible 4/0. Esta sutura se practica sin tensión. Si no se obtiene una detumescencia completa, es posible practicar una anastomosis idéntica contralateral, con la precaución de que ambas estén desplazadas para evitar cualquier tensión. Los planos subcutáneos y cutáneos se cierran con hilos reabsorbibles. Los riesgos principales de esta intervención son la lesión uretral, la infección y la necrosis. De realización más sencilla, la fístula cavernoesponjosa a cielo cerrado puede realizarse bajo anestesia local o bloqueo peniano en el quirófano de urgencias.
Técnica de Ebbehøj [9] (Fig. 4) La anestesia se obtiene con lidocaína simple sin adrenalina. Se realiza mediante punción del glande en paralelo al eje del pene; el punto de entrada se sitúa en el vértice del glande respetando la uretra. Se inyecta lidocaína desde la superficie hacia la profundidad hasta alcanzar los cuerpos cavernosos. En ese momento, una succión ejercida con el émbolo de la jeringuilla recoge la sangre negruzca, lo que confirma la correcta posición de la aguja. En el glande, por el eje del pene (siguiendo el trayecto de anestesia local y hasta los cuerpos cavernosos) se introduce una cuchilla de bisturí n.° 11 que se gira 90°. Se crea así una fístula entre el cuerpo cavernoso y el glande del cuerpo esponjoso que permite el drenaje de la sangre del primero hacia el segundo. Esta fístula debe mantenerse mediante compresiones manuales regulares o colocando un pequeño tutor.
Técnica de Winter [10, 11] (Fig. 5) A partir del mismo principio, se introduce una aguja para biopsia de tipo Tru-Cut por el glande hasta alcanzar el cuerpo cavernoso; luego se practican varias biopsias de albugínea en la parte distal del cuerpo cavernoso girando la aguja 360°. Las complicaciones de estas fístulas cavernoesponjosas pueden consistir en necrosis cutánea, gangrena del pene, traumatismo uretral y hematomas.
Técnica de Grayhack [12] (Fig. 6) Se presenta resumidamente la derivación safenocavernosa, ya que se utiliza cada vez menos a la vista de sus resultados inconstantes, que merman el capital venoso. La intervención se realiza a través de una doble incisión: una incisión crural vertical pone al descubierto
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Figura 3. Técnica de Quackels [8]: derivación cavernoesponjosa proximal.
la vena safena interna a lo largo de aproximadamente 15 cm. Se ligan las venas colaterales y sólo se conserva la unión en la vena femoral. Se realiza a continuación una incisión sobre el borde lateral del pene en su base. Se extirpa una pastilla de albugínea en forma de elipse del cuerpo cavernoso. Debe tener una vez y media el tamaño de la luz de la safena interna. Se efectúa un lavado del cuerpo cavernoso. La vena se tuneliza bajo la piel y su extremo se espatula. Se realiza una anastomosis vascular mediante dos hemisuturas continuas con hilo no reabsorbible (de polipropileno 5/0 o 6/0). Las incisiones se cierran y, si es necesario, puede realizarse la misma derivación bilateralmente. En todos los casos, hay que proporcionar al paciente información adecuada acerca del riesgo de secuela eréctil (importante en caso de priapismo anóxico de duración superior a 24 horas) y acerca del plazo de recuperación. La colocación de entrada de prótesis peniana, propuesta en algunos casos de fracaso del tratamiento para evitar dificultades de implantación posterior debida a la fibrosis cavernosa, es una actitud pendiente de validación [13].
■ Tratamiento del priapismo de flujo alto [14]
En contraste con el tratamiento del priapismo de flujo bajo, el tratamiento del priapismo de flujo alto es menos urgente. Los músculos lisos de los cuerpos cavernosos no se relajan y se mantiene el flujo arterial, así como el mecanismo de drenaje venoso. El priapismo de flujo alto de origen postraumático puede aparecer hasta 72 horas después del traumatismo. El dolor nunca es tan importante como en el priapismo de flujo bajo. La erección no es tan rígida y las pulsaciones arteriales pueden ser visibles en el cuerpo del pene. Es posible que
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no se encuentren causas traumáticas, en particular en los pacientes que presentan drepanocitosis. El priapismo de flujo alto puede confirmarse mediante la aspiración de sangre roja arterial de los cuerpos cavernosos y con una exploración con Doppler pulsado peniano. La arteriografía selectiva pudenda (pudenda interna) ya no posee interés desde el punto de vista diagnostico para evidenciar el punto del traumatismo arterial cuando éste existe. Muchos episodios se resuelven espontáneamente.
Tratamiento médico El tratamiento se inicia con la punción evacuante de los cuerpos cavernosos que, en ocasiones asociada a un Doppler pulsado de las vasos penianos, lleva al diagnóstico. Pueden intentarse diversos tratamientos conservadores (compresión externa asociada a la aplicación de hielo [15] , inyección de un alfasimpaticomimético) aunque el resultado obtenido es siempre transitorio. La existencia de una fístula arteriocavernosa aumenta el paso a la circulación general y, en consecuencia, el riesgo de efectos secundarios de los alfaestimulantes. La monitorización cardiovascular es, pues, indispensable tras descartar contraindicaciones para la utilización de alfaestimulantes. Es posible utilizar simpaticomiméticos por vía oral (terbutalina, asociación paracetamol-fenilpropanolamina-feniltoloxamina), en particular en los priapismos inducidos por intoxicación farmacológica. Los resultados son variables y su administración puede prolongarse durante varias semanas.
Tratamiento más invasivo La embolización selectiva de la arteria pudenda mediante material reabsorbible es el tratamiento de Urología
Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico ¶ E – 18-380-A-10
Figura 6. Técnica safenocavernosa.
Figura 4. Técnica de Ebbehøj [9]: derivación esponjocavernosa con bisturí de lámina fría n.° 11 con rotación de 90°.
de
Grayhack
[12]:
derivación
un tiempo comprendido entre 48 horas y varias semanas, lo que permite el restablecimiento de un flujo sanguíneo normal y, en consecuencia, la conservación de la potencia sexual. La reabsorción del material se objetiva con el Doppler gracias a la restauración de los flujos arteriovenosos. La embolización unilateral debe ser suficiente si se puede visualizar la localización del traumatismo arterial. La intervención bilateral tiene el riesgo de comprometer la potencia sexual a largo plazo. Las complicaciones de toda intervención endovascular, incluso a cargo de equipos adiestrados, son: alergia al producto de contraste, infección, tromboflebitis y embolia distal. En caso de fracaso de la embolización, se han descrito intervenciones quirúrgicas como la resección de la fístula arteriocavernosa, la ligadura de la arteria pudenda interna o la de la arteria cavernosa. Los pocos casos comunicados han dado buenos resultados respecto a la obtención de la detumescencia, pero la disminución de una parte de la vascularización aferente compromete enormemente la función eréctil a largo plazo [17].
■ Priapismo crónico recidivante
Figura 5. Técnica de Winter [10, 11]: derivación esponjocavernosa con aguja de tipo Tru-Cut.
elección [16] . La estrechez de los catéteres permite realizar embolizaciones supraselectivas de las arterias cavernosas. La intervención se realiza bajo anestesia local frente al punto de punción vascular y se inicia con la opacificación de las arterias pudendas, que muestra la extravasación del producto de contraste en el trayecto de una arteria cavernosa. Esto prueba la existencia y la localización del traumatismo arterial. La embolización supraselectiva se realiza entonces mediante esponjas de gelatina reabsorbibles. El control angiográfico al finalizar la intervención muestra la oclusión de la arteria embolizada. Si no se obtiene la detumescencia o en caso de recidiva, puede repetirse el procedimiento. Estos materiales son reabsorbibles, con una lisis que se produce en Urología
En la actualidad su tratamiento sólo es sintomático debido al desconocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos precisos. Debe ser ante todo preventivo e incluir un tratamiento etiológico, farmacológico y una educación terapéutica. Si se desconoce la etiología, hay que tener la precaución de descartar la existencia de un síndrome de apnea del sueño, responsable de accidente de desaturación sanguínea, que provoca un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento farmacológico a largo plazo utiliza con éxito diverso fármacos con efecto alfaestimulante administrados por vía oral (midodrina) o nasal y en inyecciones intracavernosas de tipo etilefrina o inyecciones de baclofeno. En el adulto, pueden valorarse los antiandrogénicos no esteroideos en dosis bajas o, más recientemente, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, pero sólo en formas crónicas rebeldes a las medidas preventivas, habida cuenta de los potenciales efectos nocivos a largo plazo sobre la salud y sobre la vida sexual [18] . La existencia de erecciones prolongadas
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recidivantes que se resuelven de forma más o menos espontánea puede anunciar la aparición de un episodio de priapismo más grave, sobre todo en los pacientes con drepanocitosis, especialmente expuestos a este tipo de trastorno. La educación terapéutica es indispensable, en particular, en caso de morbilidad crónica con riesgo de priapismo (drepanocitosis, trombocitemia), incluidas una información clara sobre el riesgo potencial de priapismo anóxico y la necesidad de consultar o tratar con rapidez en caso de erección de más de 3 horas de duración. El aprendizaje de autoinyecciones intracavernosas de alfaestimulantes de tipo etilefrina es una solución terapéutica que ha dado pruebas de su eficacia en poblaciones con riesgo elevado de priapismo (pacientes con drepanocitosis o que se administran inyecciones de fármacos erectógenos). Estudios experimentales recientes han mostrado que las anomalías de la regulación de la actividad de la fosfodiesterasa 5, consecuencia de disfunción endotelial, parecen participar en la aparición de priapismo [19]. La administración diaria de dosis bajas de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 de semivida corta, a distancia del período del despertar (habitualmente acompañado de erección matutina) y en ausencia de estimulación sexual en las horas que siguen a la administración, puede prevenir las recidivas en los pacientes que presentan erecciones prolongadas de repetición [20, 21]. La duración del tratamiento y la dosis diaria aún deben definirse.
■ Conclusión
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■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
El tratamiento del priapismo es una urgencia que debe tener en cuenta cuál es el tipo fisiopatológico que se presenta. El priapismo de flujo bajo requiere un tratamiento urgente adecuado con el fin de evitar la necrosis muscular. La punción-aspiración de sangre cavernosa confirma el diagnóstico y alivia el dolor al disminuir la presión intracavernosa, lo que permite la reoxigenación de los cuerpos cavernosos. Puede inyectarse un alfaestimulante si el priapismo dura más de 10 minutos. El priapismo de flujo alto, clásicamente no doloroso, tiene un pronóstico mejor y puede resolverse espontáneamente. La vigilancia es una opción que debe considerarse antes de recurrir a la embolización selectiva. El priapismo recidivante no se limita a los pacientes que presentan enfermedad hematológica y puede ser de flujo bajo o alto. Los antiandrogénicos han probado su eficacia en el adulto pero, a largo plazo, pueden provocar hipogonadismo y alteraciones de la fertilidad. Las anomalías de la función endotelial y de la actividad de las fosfodiesterasas de tipo 5 parecen estar implicadas en la génesis de estos priapismos.
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T. Roumeguère, Chef de clinique-adjoint ([email protected]). Département d’urologie, Cliniques universitaires de Bruxelles, Hôpital Erasme, Route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Roumeguère T. Traitement médical et chirurgical du priapisme spontané et iatrogène. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-380-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Urología
Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico T. Roumeguère El priapismo se define como la persistencia de una erección en ausencia de estimulación sexual. Se distinguen habitualmente tres tipos de priapismo: isquémico (flujo bajo), no isquémico (flujo alto) y priapismo recidivante. Es importante ser capaz de reconocer con rapidez un priapismo, con el fin de aplicar un tratamiento adecuado y evitar o reducir el riesgo de secuelas. El priapismo isquémico es un diagnóstico urgente cuyo tratamiento adecuado, si se instaura rápido, reduce el riesgo de disfunción eréctil tras su resolución. La punción-evacuación de los cuerpos cavernosos con lavado mediante suero fisiológico es el tratamiento en primera instancia. Si éste fracasa, la inyección de un agonista adrenérgico precede a la realización de una derivación cavernoesponjosa. El priapismo de flujo alto, clásicamente poco o nada doloroso, no es una urgencia y no siempre requiere tratamiento específico. En ausencia de resolución espontánea, se realiza la embolización selectiva de una arteria cavernosa. El tratamiento del priapismo recidivante es individual y está en función de la fisiopatología central o local (drepanocitosis). En este artículo se revisan las diferentes causas de priapismo y se presenta un algoritmo diagnóstico y terapéutico basado en la literatura científica reciente. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Priapismo isquémico de flujo bajo; Priapismo no isquémico de flujo alto; Priapismo recidivante; Función eréctil
■ Introducción
Plan ¶ Introducción Priapismo de flujo bajo o isquémico Priapismo de flujo alto Priapismo recidivante
1 2 2 2
¶ Principales etiología s del priapismo Hemopatías Causas vasculares Causas neoplásicas Causas traumáticas Causas neurológicas Priapismo iatrogénico Priapismo idiopático Priapismo en el niño
2 2 2 2 2 3 3 3 3
¶ Clínica
3
¶ Tratamiento del priapismo de flujo bajo Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
3 3 5
¶ Tratamiento del priapismo de flujo alto Tratamiento médico Tratamiento más invasivo
6 6 6
¶ Priapismo crónico recidivante
7
¶ Conclusión
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Urología
El priapismo es una urgencia urológica que se define como una disfunción eréctil caracterizada por la persistencia de una erección durante más de 4 horas sin que exista estimulación sexual. Se trata de un síndrome particularmente invalidante, que afecta a pacientes con frecuencia jóvenes y que puede alterar grave y definitivamente la función eréctil en caso de fracaso o retraso del tratamiento. Por lo general el priapismo es secundario a la ausencia de drenaje venoso de los cuerpos cavernosos, que no se vacían correctamente a través de la vena dorsal profunda y que quedan, en consecuencia, congestivos y duros. El glande y el cuerpo esponjoso, que drenan normalmente a través de la vena dorsal superficial, están clásicamente flácidos y blandos. Esta estasis venosa causa trombosis, isquemia y, a continuación, fibrosis de los cuerpos cavernosos con el riesgo de presentar una disfunción eréctil como secuela. El priapismo se considera habitualmente como una alteración que afecta a la mecánica circulatoria del pene; sin embargo, es necesario mejorar el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que implican a los distintos sistemas de regulación en los planos molecular, celular y tisular, para diseñar nuevos tratamientos para la intervención y prevención, adecuados a las distintas formas de priapismo [1]. Se pueden distinguir tres tipos de priapismo [2].
1
E – 18-380-A-10 ¶ Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico
Priapismo de flujo bajo o isquémico Es con mucho el más frecuente y, en ausencia de tratamiento rápido, provoca necrosis de los músculos de los cuerpos cavernosos, con fibrosis y disfunción eréctil. En la actualidad, a menudo es secundario a la utilización de inyecciones intracavernosas; su evolución espontánea da lugar a pérdida de la función eréctil en más del 80% de los casos después de 24 horas sin tratamiento eficaz. Requiere tratamiento con la máxima urgencia. Traduce una anomalía de la detumescencia relacionada con un mal drenaje cavernoso, que puede estar más o menos bloqueado, por lo general a nivel intracavernoso, por: • un trastorno neuromuscular debido al desequilibrio del sistema vegetativo (desequilibrio orto o parasimpático) que provoca el bloqueo de la recontracción del músculo liso eréctil cavernoso, de origen neurológico, muscular o endotelial (inyección intracavernosa de fármacos erectógenos, administración de otros fármacos [alfabloqueantes, andrógenos, agonistas colinérgicos o dopaminérgicos]) o secundario al consumo de sustancias tóxicas (alcohol, cocaína, etc.). • una modificación de la hemodinámica de la sangre intracavernosa: la recontracción intracavernosa es aún posible, pero poco o en absoluto eficaz debido a la hiperviscosidad sanguínea que por lo general es de origen hematológico (drepanocitosis, poliglobulia) o, a veces, iatrogénico (solutos hiperlipídicos utilizados en nutrición parenteral). Se hablaba antes de priapismo de estasis.
Cuadro I. Principales causas de priapismo. Hemopatías
Leucemia mieloide crónica (menos del 1%) Talasemia mayor Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria, trombocitemia esencial, esferocitosis congénita (enfermedad de MinkowskiChauffard) Causas vasculares
Tromboflebitis infecciosa Estados de hipercoagulabilidad Trombocitopenia inducida por la heparina
Causas neoplásicas
Cánceres pélvicos Metástasis de cáncer urológico (riñón) o digestivo
Causas traumáticas
Traumatismo peniano perineal Punción de los cuerpos cavernosos Centrales: traumatismo craneal, tumor cerebral, afectación medular, esclerosis en placas, etc. Periféricas: uretritis, prostatitis Tóxicas: alfabloqueantes, antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos, anestésicos, corticoides Psicodislépticas: alcohol, cocaína, marihuana
Priapismo de flujo alto Una de sus principales características es la ausencia de dolor asociado. A menudo aparece después de un traumatismo peniano o perineal con afectación de una arteria cavernosa y formación de una fístula arteriocavernosa. La sangre cortocircuita las arterias helicinas y pasa directamente a los cuerpos cavernosos. Puede también ser idiopático o hacerse recidivante. La fístula se sitúa más a menudo en la región perineal que en la peniana. La presencia de perfusión arterial explica su buena tolerancia clínica habitual y la ausencia clásica de secuelas aunque no haya un tratamiento urgente y rápido. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante la exploración Doppler de la vascularización peniana.
Drepanocitosis (5%)
Solutos hiperlipídicos Priapismo iatrogénico Inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos (papaverina, prostaglandinas E1, fentolamina) Cirugía de revascularización peniana Priapismo idiopático
Leucemia mieloide crónica Es la leucosis más comunicada, pero representa menos del 1% de las etiologías de priapismo. La hiperviscosidad sanguínea parece deberse a la leucocitosis, pero puede también considerarse una afectación neurológica por infiltración blástica.
Otras
Priapismo recidivante Puede hacerse crónico y se presenta a menudo en los pacientes con enfermedad hematológica (un tercio son drepanocitosis), neurológica (periférica o central) o tóxica farmacológica. Es por lo general de flujo bajo y anóxico, con episodios con erecciones prolongadas de menos de 3 horas que a veces pueden evolucionar hacia un priapismo isquémico. El estudio etiológico, a menudo decepcionante, debe descartar antes que nada una anomalía hematológica, neurológica (periférica o central) o farmacológica.
■ Principales etiología s del priapismo (Cuadro I)
• Talasemia mayor. • Poliglobulia primaria (enfermedad de Vaquez) o secundaria, trombocitemia esencial, esferocitosis congénita (enfermedad de Minkowski Chauffard).
Causas vasculares • Tromboflebitis infecciosa con punto de partida general o pélvico (infecciones periuretrales), con más frecuencia en período postoperatorio. • Estados de hipercoagulabilidad en los pacientes tratados con heparina no fraccionada (mucho más infrecuente con las heparinas de bajo peso molecular). La trombocitopenia inducida por la heparina, de origen inmunoalérgico, es responsable de trombosis distal por agregación plaquetaria.
[3]
Hemopatías Drepanocitosis Constituye el 5% de los casos. Es la causa hematológica vasooclusiva más frecuente y la causa principal de priapismo en el niño. En los pacientes con drepanocitosis, se encuentra hasta un 40% de casos de priapismo. Se trata de una crisis falciforme sin hemólisis de los hematíes que favorece la trombosis venosa.
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Causas neoplásicas • Cánceres pélvicos: pene, próstata, vejiga, testículo. • Metástasis de cáncer urológico (riñón) o digestivo.
Causas traumáticas Conciernen a los priapismos de flujo alto, a menudo bien tolerados, ya que son poco o nada dolorosos comparados con los priapismos de flujo bajo: • traumatismo peniano-perineal (traumatismo con el sillín de la bicicleta, caída, traumatismo escrotal, etc.) Urología
Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico ¶ E – 18-380-A-10
que se produce de modo violento o que pasa desapercibido; relaciones sexuales prolongadas, etc.; • punción de los cuerpos cavernosos (traumatismo vascular).
Causas neurológicas Pueden ser centrales, periféricas o tóxicas.
Causas centrales Traumatismo craneal, tumor cerebral, traumatismo raquídeo con afectación medular, tumor medular, mielitis, espina bífida, esclerosis en placas, etc.
Causas periféricas Espina irritativa que mantiene el arco reflejo de la erección: uretritis, prostatitis, estrechamiento de la uretra, cuerpo extraño en la uretra o accidente endoscópico.
Causas tóxicas Los mecanismos son inciertos y dependen del tóxico en cuestión. Las drogas que se ha podido incriminar son múltiples: • alfabloqueantes, antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos, anestésicos, corticoides; • psicodislépticos: alcohol, cocaína, marihuana; • solutos hiperlipídicos utilizados en la nutrición parenteral total, a través de un triple mecanismo: aumento directo de la coagulabilidad sanguínea, aumento de la adhesión y la agregación eritrocítica por modificación de la forma de los hematíes, microembolias gaseosas.
Priapismo iatrogénico En la actualidad, las inyecciones intracavernosas de fármacos erectógenos constituyen la causa más frecuente de priapismo. La papaverina es el fármaco incriminado más a menudo, pero se describen también erecciones prolongadas o verdaderos priapismos con la utilización de prostaglandinas E1 (PGE1), incluso en dosis bajas o con mezclas de productos (papaverina, fentolamina, PGE1). Los pacientes tratados por disfunción eréctil mediante inyecciones intracavernosas deben ser advertidos de este riesgo y de la importancia de una consulta urgente, necesaria incluso si sólo se trata de erecciones prolongadas. No existe correlación entre la dosis inyectada, la respuesta obtenida y la aparición de priapismo. Se han comunicado algunos casos de priapismo secundario a cirugía de revascularización peniana (priapismo de flujo alto no doloroso), pero esta cirugía se ha hecho menos frecuente y se reserva a centros muy especializados para pacientes jóvenes y bien seleccionados.
Priapismo idiopático Constituye el 30-50% de los casos; se encuentra con más frecuencia en chicos jóvenes. A veces es difícil constatar un antecedente de traumatismo ante un priapismo de flujo alto.
Priapismo en el niño Su causa más frecuente es la drepanocitosis, pero la etiología puede ser muy variada. Las crisis de priapismo del niño son engañosas y a menudo desatendidas por el niño pequeño, sus familiares o los profesionales sanitarios. Un tratamiento adecuado y rápido permite esperar que la función eréctil quede preservada lo mejor posible en la edad adulta. Los episodios de priapismo se manifiestan principalmente a través de episodios intermitentes de tumefacción del pene, incluso indoloros. La información que se facilite a los jóvenes pacientes y a Urología
sus familias sobre la aparición siempre posible de priapismo agudo, así como acerca del significado de los priapismos intermitentes, resulta de capital importancia.
■ Clínica La exploración física y la anamnesis permiten precisar los antecedentes, el contexto de aparición y la duración del priapismo. Si no existe una causa evidente, es necesario efectuar un hemograma completo, un recuento de plaquetas y reticulocitos y una electroforesis de la hemoglobina. El examen gasométrico de la sangre extraída en la punción de los cuerpos cavernosos permite, en el contexto clínico, establecer la naturaleza del priapismo. Un priapismo isquémico grave se caracteriza por una presión parcial de oxígeno (PO2) inferior a 30 mmHg, una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) superior a 30 mmHg y un pH ácido inferior a 7,25. El diagnóstico diferencial con una erección prolongada dolorosa que afecte tanto los cuerpos cavernosos como al glande y el cuerpo esponjoso no tiene sentido en la práctica, ya que debe tratarse de urgencia del mismo modo. La infiltración metastásica de los cuerpos cavernosos puede simular un priapismo. El tratamiento persigue tres objetivos: obtener la detumescencia, evitar la recidiva inmediata o a distancia y evitar las secuelas eréctiles. El tratamiento se adapta en función de la etiología del priapismo. Respecto al pronóstico, el riesgo de una secuela de impotencia tras un priapismo de flujo bajo por fibrosis de los cuerpos cavernosos está en función del plazo transcurrido entre el principio del priapismo y la instauración del tratamiento. Dentro de las 24 primeras horas de evolución, el tratamiento conserva muchas posibilidades de éxito. Más allá de las 48 horas, el riesgo de trastornos eréctiles importantes es del orden del 60%. El riesgo de diserección depende también de la edad del paciente: es de un 25% a los 20 años y de un 80% a los 60 años. El mantenimiento de una calidad de erección satisfactoria es más frecuente en los priapismos de flujo alto y en los que se presentan en los pacientes con drepanocitosis (14% de trastornos eréctiles importantes en estos pacientes) [4].
■ Tratamiento del priapismo de flujo bajo [5, 6]
Constituye una urgencia y es sobre todo sintomático (Fig. 1). En todos los casos, se lleva a cabo una anamnesis acerca de la duración del priapismo, los antecedentes del paciente y el posible consumo de medicamentos. La exploración física confirma el diagnóstico y busca los signos de un traumatismo perineal. Las pruebas complementarias urgentes son el hemograma y el estudio de hemostasia. La exploración pone de manifiesto la importancia del dolor, la rigidez del pene y la ausencia clásica de rigidez del glande y el cuerpo esponjoso. Es importante identificar a los pacientes en los cuales el priapismo es secundario a un tumor peniano o una invasión metastásica. El análisis de sangre permite descartar drepanocitosis, talasemia mayor o leucemia, que requieren tratamientos apropiados y rápidos.
Tratamiento médico En caso necesario y en función de la intensidad del dolor, pueden administrarse sustancias analgésicas (paracetamol) o incluso sedantes (diazepam). Es esencial descomprimir los cuerpos cavernosos en cuanto se ha establecido el diagnóstico de priapismo de flujo bajo. Así, el tratamiento se inicia con la punción evacuante de los cuerpos cavernosos asociada o no a lavado con suero fisiológico. Esta simple punción,
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E – 18-380-A-10 ¶ Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico
Priapismo
Anamnesis, exploración física HC, plaquetas, TP, TCA
Analgésicos Tratamiento oral
Priapismo Priapismede deestasis stase (90 (90%) %)
Priapismo Priapismede deflujo stase alto (90(10%) %)
Evaluar el tiempo transcurrido desde el inicio del priapismo Punción evacuante Priapisme de stase (90 %) Lavado con suero fisiológico
Sangre roja/ duda diagnóstica
Doppler
Alfaestimulante intracavernoso
Éxito
Flujo alto
Compresión Arteriografía Embolización
Fracaso
Derivación cavernoesponjosa distal
Éxito
Fracaso
Fracaso Derivación cavernoesponjosa proximal
Ligadura quirúrgica
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento del priapismo. HC: hemograma completo; TP: tasa de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.
aunque es insuficiente, permite a menudo aliviar al paciente y confirmar el flujo bajo: sangre negruzca viscosa comparada con la sangre roja arterial del priapismo de flujo alto. Esta punción puede hacerse tras anestesia local en el punto de punción (lidocaína) o locorregional mediante bloqueo peniano. La punción se realiza con una aguja de gran calibre de tipo extractor de 18-20 G, que se introduce en el cuerpo cavernoso por la cara lateral del pene perpendicular a éste, cerca del surco balanoprepucial (la inserción de la aguja puede hacerse directamente transglandular, lo cual crea una anastomosis cavernoesponjosa). La aspiración se realiza mediante succión suave con la jeringuilla. Al mismo tiempo, es necesario exprimir el pene, lo que facilita la evacuación de los coágulos. Esta maniobra debe proseguirse hasta que salga sangre roja fluida y oxigenada. A veces se realiza un lavado con suero fisiológico mediante la inyección de algunos mililitros que luego se aspiran. La intervención finaliza con la compresión del pene para evitar un hematoma. La comunicación entre los cuerpos cavernosos permite en general la punción unilateral, pero una segunda punción puede ser necesaria en caso de hiperviscosidad importante o para determinar los gases sanguíneos con el fin de evaluar directamente la gravedad de la anoxia cavernosa. En teoría y sobre todo si la duración del priapismo es relativamente larga (más de 4 horas), resulta adecuado empezar a vaciar los cuerpos cavernosos antes de inyectar un alfaestimulante para provocar la contracción de las fibras musculares lisas de los cuerpos cavernosos. La inyección intracavernosa de un agonista selectivo alfaadrenérgico como la etilefrina (ampolla de 10 mg) o la fenilefrina (5 mg/ml) puede efectuarse y repetirse
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15-20 minutos después si no se produce la detumescencia. Es necesario monitorizar las constantes cardiovasculares (frecuencia cardíaca y presión arterial). En caso de nuevo fracaso, puede utilizarse adrenalina diluida (1 ml de solución de adrenalina al 0,1% diluida en 1 l de suero fisiológico) en irrigación de los cuerpos cavernosos (10 ml de la solución inyectada con jeringuilla). En los pacientes con drepanocitosis, es necesario además prever sistemáticamente un tratamiento complementario con orientación etiológica, que incluya oxígeno nasal, etilefrina por vía oral en solución bebible (hasta 20 gotas al día, es decir, 10 mg en el adulto, en ausencia de efecto cardiovascular), analgésicos, hiperhidratación y alcalinización. Es necesario también prever con rapidez intercambios transfusionales en caso de fracaso según el dictamen hematológico, de modo que disminuya la hemoglobina S al menos en un 30%. Los alfaestimulantes están clásicamente contraindicados en los pacientes muy ancianos, los que sufren enfermedad coronaria y los que están en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. Hay que tener en cuenta que la heparina no está indicada, ya que puede ser responsable de priapismo; los fibrinolíticos como la estreptocinasa se han utilizado de modo muy infrecuente en la repermeabilización de una derivación cavernoesponjosa o cavernosafena trombosada. En caso de nuevo fracaso o si está contraindicada la inyección intracavernosa de alfaestimulante, el tratamiento se hace quirúrgico, con la creación en primera instancia de una fístula cavernoesponjosa distal para facilitar la oxigenación cavernosa evacuando la sangre de estasis. Esta fístula debe someterse a cuidados pautados mediante curas adecuadas y compresiones de la raíz del pene. Urología
Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico ¶ E – 18-380-A-10
Figura 2. Técnica de Al Ghorab y de Ercole [7]: derivación cavernoesponjosa distal (A a E).
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico del priapismo no ha evolucionado en los últimos años. El principio es siempre el mismo: se trata de drenar un sistema a alta presión (cuerpos cavernosos) en un sistema a baja presión (cuerpos esponjosos) o un sistema venoso periférico en una última fase (técnica poco empleada dadas las secuelas venosas potenciales y sus resultados aleatorios). Las fístulas cavernoesponjosas siguen siendo el tratamiento de referencia.
Técnica de Al Ghorab y de Ercole [7] (Fig. 2) La técnica de Al Ghorab (anastomosis unilateral distal mediante ablación de una pastilla de albugínea bajo control visual) se muestra como la técnica de referencia más fiable. Se realiza bajo anestesia mediante bloqueo peniano; su principio consiste en realizar una anastomosis esponjocavernosa distal. Se practica una incisión transversal de 2 cm en la cara dorsal del glande, a 0,5 cm del surco balanoprepucial. Se practica la disección de la parte distal de los cuerpos cavernosos respecto al cuerpo esponjoso. El glande y los cuerpos cavernosos se localizan mediante un hilo. Se practica la escisión de una pastilla de albugínea de 5 mm de diámetro en la parte distal de cada cuerpo cavernoso. A partir de la incisión de la albugínea, la sangre fluye y los tejidos se hunden, de lo que se deriva la importancia de los hilos de marca. Tras vaciado e irrigación de los cuerpos cavernosos con suero fisiológico, se deja la derivación y se cierra la piel con hilo reabsorbible.
Técnica de Quackels [8] (Fig. 3) Se utiliza en caso de fracaso de la derivación distal; crea una anastomosis proximal entre los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Su principio consiste en utilizar la porción más gruesa de los cuerpos esponjosos frente al bulbo para evitar una lesión uretral. Bajo anestesia general o raquianestesia y tras la colocación de una sonda uretral de Foley que sirve para localizar la uretra, una incisión perineal vertical permite poner al descubierto los cuerpos cavernosos y esponjosos a lo largo de al menos 4 cm. Se practica una incisión longitudinal de 2 cm sobre la cara interna de la albugínea en la raíz de un cuerpo cavernoso, 2 cm por delante del bulbo esponjoso; la incisión se agranda retirando en uno de sus bordes una pastilla de albugínea de 1 cm. La misma incisión y ablación de la pastilla se practican en el borde lateral del cuerpo esponjoso de enfrente. El cuerpo cavernoso se lava con suero fisiológico. La Urología
anastomosis entre cuerpo esponjoso y cavernoso se realiza como una anastomosis vascular mediante dos hemisuturas continuas con hilo no reabsorbible 4/0. Esta sutura se practica sin tensión. Si no se obtiene una detumescencia completa, es posible practicar una anastomosis idéntica contralateral, con la precaución de que ambas estén desplazadas para evitar cualquier tensión. Los planos subcutáneos y cutáneos se cierran con hilos reabsorbibles. Los riesgos principales de esta intervención son la lesión uretral, la infección y la necrosis. De realización más sencilla, la fístula cavernoesponjosa a cielo cerrado puede realizarse bajo anestesia local o bloqueo peniano en el quirófano de urgencias.
Técnica de Ebbehøj [9] (Fig. 4) La anestesia se obtiene con lidocaína simple sin adrenalina. Se realiza mediante punción del glande en paralelo al eje del pene; el punto de entrada se sitúa en el vértice del glande respetando la uretra. Se inyecta lidocaína desde la superficie hacia la profundidad hasta alcanzar los cuerpos cavernosos. En ese momento, una succión ejercida con el émbolo de la jeringuilla recoge la sangre negruzca, lo que confirma la correcta posición de la aguja. En el glande, por el eje del pene (siguiendo el trayecto de anestesia local y hasta los cuerpos cavernosos) se introduce una cuchilla de bisturí n.° 11 que se gira 90°. Se crea así una fístula entre el cuerpo cavernoso y el glande del cuerpo esponjoso que permite el drenaje de la sangre del primero hacia el segundo. Esta fístula debe mantenerse mediante compresiones manuales regulares o colocando un pequeño tutor.
Técnica de Winter [10, 11] (Fig. 5) A partir del mismo principio, se introduce una aguja para biopsia de tipo Tru-Cut por el glande hasta alcanzar el cuerpo cavernoso; luego se practican varias biopsias de albugínea en la parte distal del cuerpo cavernoso girando la aguja 360°. Las complicaciones de estas fístulas cavernoesponjosas pueden consistir en necrosis cutánea, gangrena del pene, traumatismo uretral y hematomas.
Técnica de Grayhack [12] (Fig. 6) Se presenta resumidamente la derivación safenocavernosa, ya que se utiliza cada vez menos a la vista de sus resultados inconstantes, que merman el capital venoso. La intervención se realiza a través de una doble incisión: una incisión crural vertical pone al descubierto
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E – 18-380-A-10 ¶ Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico
Figura 3. Técnica de Quackels [8]: derivación cavernoesponjosa proximal.
la vena safena interna a lo largo de aproximadamente 15 cm. Se ligan las venas colaterales y sólo se conserva la unión en la vena femoral. Se realiza a continuación una incisión sobre el borde lateral del pene en su base. Se extirpa una pastilla de albugínea en forma de elipse del cuerpo cavernoso. Debe tener una vez y media el tamaño de la luz de la safena interna. Se efectúa un lavado del cuerpo cavernoso. La vena se tuneliza bajo la piel y su extremo se espatula. Se realiza una anastomosis vascular mediante dos hemisuturas continuas con hilo no reabsorbible (de polipropileno 5/0 o 6/0). Las incisiones se cierran y, si es necesario, puede realizarse la misma derivación bilateralmente. En todos los casos, hay que proporcionar al paciente información adecuada acerca del riesgo de secuela eréctil (importante en caso de priapismo anóxico de duración superior a 24 horas) y acerca del plazo de recuperación. La colocación de entrada de prótesis peniana, propuesta en algunos casos de fracaso del tratamiento para evitar dificultades de implantación posterior debida a la fibrosis cavernosa, es una actitud pendiente de validación [13].
■ Tratamiento del priapismo de flujo alto [14]
En contraste con el tratamiento del priapismo de flujo bajo, el tratamiento del priapismo de flujo alto es menos urgente. Los músculos lisos de los cuerpos cavernosos no se relajan y se mantiene el flujo arterial, así como el mecanismo de drenaje venoso. El priapismo de flujo alto de origen postraumático puede aparecer hasta 72 horas después del traumatismo. El dolor nunca es tan importante como en el priapismo de flujo bajo. La erección no es tan rígida y las pulsaciones arteriales pueden ser visibles en el cuerpo del pene. Es posible que
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no se encuentren causas traumáticas, en particular en los pacientes que presentan drepanocitosis. El priapismo de flujo alto puede confirmarse mediante la aspiración de sangre roja arterial de los cuerpos cavernosos y con una exploración con Doppler pulsado peniano. La arteriografía selectiva pudenda (pudenda interna) ya no posee interés desde el punto de vista diagnostico para evidenciar el punto del traumatismo arterial cuando éste existe. Muchos episodios se resuelven espontáneamente.
Tratamiento médico El tratamiento se inicia con la punción evacuante de los cuerpos cavernosos que, en ocasiones asociada a un Doppler pulsado de las vasos penianos, lleva al diagnóstico. Pueden intentarse diversos tratamientos conservadores (compresión externa asociada a la aplicación de hielo [15] , inyección de un alfasimpaticomimético) aunque el resultado obtenido es siempre transitorio. La existencia de una fístula arteriocavernosa aumenta el paso a la circulación general y, en consecuencia, el riesgo de efectos secundarios de los alfaestimulantes. La monitorización cardiovascular es, pues, indispensable tras descartar contraindicaciones para la utilización de alfaestimulantes. Es posible utilizar simpaticomiméticos por vía oral (terbutalina, asociación paracetamol-fenilpropanolamina-feniltoloxamina), en particular en los priapismos inducidos por intoxicación farmacológica. Los resultados son variables y su administración puede prolongarse durante varias semanas.
Tratamiento más invasivo La embolización selectiva de la arteria pudenda mediante material reabsorbible es el tratamiento de Urología
Tratamiento médico y quirúrgico del priapismo espontáneo y iatrogénico ¶ E – 18-380-A-10
Figura 6. Técnica safenocavernosa.
Figura 4. Técnica de Ebbehøj [9]: derivación esponjocavernosa con bisturí de lámina fría n.° 11 con rotación de 90°.
de
Grayhack
[12]:
derivación
un tiempo comprendido entre 48 horas y varias semanas, lo que permite el restablecimiento de un flujo sanguíneo normal y, en consecuencia, la conservación de la potencia sexual. La reabsorción del material se objetiva con el Doppler gracias a la restauración de los flujos arteriovenosos. La embolización unilateral debe ser suficiente si se puede visualizar la localización del traumatismo arterial. La intervención bilateral tiene el riesgo de comprometer la potencia sexual a largo plazo. Las complicaciones de toda intervención endovascular, incluso a cargo de equipos adiestrados, son: alergia al producto de contraste, infección, tromboflebitis y embolia distal. En caso de fracaso de la embolización, se han descrito intervenciones quirúrgicas como la resección de la fístula arteriocavernosa, la ligadura de la arteria pudenda interna o la de la arteria cavernosa. Los pocos casos comunicados han dado buenos resultados respecto a la obtención de la detumescencia, pero la disminución de una parte de la vascularización aferente compromete enormemente la función eréctil a largo plazo [17].
■ Priapismo crónico recidivante
Figura 5. Técnica de Winter [10, 11]: derivación esponjocavernosa con aguja de tipo Tru-Cut.
elección [16] . La estrechez de los catéteres permite realizar embolizaciones supraselectivas de las arterias cavernosas. La intervención se realiza bajo anestesia local frente al punto de punción vascular y se inicia con la opacificación de las arterias pudendas, que muestra la extravasación del producto de contraste en el trayecto de una arteria cavernosa. Esto prueba la existencia y la localización del traumatismo arterial. La embolización supraselectiva se realiza entonces mediante esponjas de gelatina reabsorbibles. El control angiográfico al finalizar la intervención muestra la oclusión de la arteria embolizada. Si no se obtiene la detumescencia o en caso de recidiva, puede repetirse el procedimiento. Estos materiales son reabsorbibles, con una lisis que se produce en Urología
En la actualidad su tratamiento sólo es sintomático debido al desconocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos precisos. Debe ser ante todo preventivo e incluir un tratamiento etiológico, farmacológico y una educación terapéutica. Si se desconoce la etiología, hay que tener la precaución de descartar la existencia de un síndrome de apnea del sueño, responsable de accidente de desaturación sanguínea, que provoca un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento farmacológico a largo plazo utiliza con éxito diverso fármacos con efecto alfaestimulante administrados por vía oral (midodrina) o nasal y en inyecciones intracavernosas de tipo etilefrina o inyecciones de baclofeno. En el adulto, pueden valorarse los antiandrogénicos no esteroideos en dosis bajas o, más recientemente, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, pero sólo en formas crónicas rebeldes a las medidas preventivas, habida cuenta de los potenciales efectos nocivos a largo plazo sobre la salud y sobre la vida sexual [18] . La existencia de erecciones prolongadas
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recidivantes que se resuelven de forma más o menos espontánea puede anunciar la aparición de un episodio de priapismo más grave, sobre todo en los pacientes con drepanocitosis, especialmente expuestos a este tipo de trastorno. La educación terapéutica es indispensable, en particular, en caso de morbilidad crónica con riesgo de priapismo (drepanocitosis, trombocitemia), incluidas una información clara sobre el riesgo potencial de priapismo anóxico y la necesidad de consultar o tratar con rapidez en caso de erección de más de 3 horas de duración. El aprendizaje de autoinyecciones intracavernosas de alfaestimulantes de tipo etilefrina es una solución terapéutica que ha dado pruebas de su eficacia en poblaciones con riesgo elevado de priapismo (pacientes con drepanocitosis o que se administran inyecciones de fármacos erectógenos). Estudios experimentales recientes han mostrado que las anomalías de la regulación de la actividad de la fosfodiesterasa 5, consecuencia de disfunción endotelial, parecen participar en la aparición de priapismo [19]. La administración diaria de dosis bajas de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 de semivida corta, a distancia del período del despertar (habitualmente acompañado de erección matutina) y en ausencia de estimulación sexual en las horas que siguen a la administración, puede prevenir las recidivas en los pacientes que presentan erecciones prolongadas de repetición [20, 21]. La duración del tratamiento y la dosis diaria aún deben definirse.
■ Conclusión
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■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
El tratamiento del priapismo es una urgencia que debe tener en cuenta cuál es el tipo fisiopatológico que se presenta. El priapismo de flujo bajo requiere un tratamiento urgente adecuado con el fin de evitar la necrosis muscular. La punción-aspiración de sangre cavernosa confirma el diagnóstico y alivia el dolor al disminuir la presión intracavernosa, lo que permite la reoxigenación de los cuerpos cavernosos. Puede inyectarse un alfaestimulante si el priapismo dura más de 10 minutos. El priapismo de flujo alto, clásicamente no doloroso, tiene un pronóstico mejor y puede resolverse espontáneamente. La vigilancia es una opción que debe considerarse antes de recurrir a la embolización selectiva. El priapismo recidivante no se limita a los pacientes que presentan enfermedad hematológica y puede ser de flujo bajo o alto. Los antiandrogénicos han probado su eficacia en el adulto pero, a largo plazo, pueden provocar hipogonadismo y alteraciones de la fertilidad. Las anomalías de la función endotelial y de la actividad de las fosfodiesterasas de tipo 5 parecen estar implicadas en la génesis de estos priapismos.
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T. Roumeguère, Chef de clinique-adjoint ([email protected]). Département d’urologie, Cliniques universitaires de Bruxelles, Hôpital Erasme, Route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Roumeguère T. Traitement médical et chirurgical du priapisme spontané et iatrogène. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-380-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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