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Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal
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Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal J.-P. Lechaux, D. Lechaux Desde la aparición de la colecistectomía por vía laparoscópica, los progresos de la tecnología y la experiencia quirúrgica han permitido el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal por dicha vía. Sin embargo, sigue habiendo numerosas indicaciones del tratamiento mediante laparotomía, en especial si es imposible realizar la laparoscopia debido al paciente y/o al contexto quirúrgico, o cuando los fracasos obligan a una conversión. Las características de la litiasis y de la anatomía del árbol biliar, que se demuestran mediante colangiografía, permiten escoger entre dos vías de extracción litiásica: transcística o coledocotomía. La coledocoscopia ha contribuido en gran medida a mejorar el rendimiento de la exploración y la desobstrucción. El cierre de la coledocotomía sin drenaje es la solución ideal, pero el drenaje biliar externo mediante un drenaje de Kehr o transcístico está justificado en caso de maniobras de desobstrucción incompletas, repetidas o traumáticas. Ante un cálculo enclavado en la ampolla de Vater, inextirpable por coledocotomía y en ausencia de litotricia, la esfinterotomía endoscópica postoperatoria es preferible a la vía quirúrgica transduodenopapilar, que está expuesta a complicaciones graves más frecuentes. El tratamiento de la litiasis intrahepática, en especial en las formas primarias difusas de Extremo Oriente, está dominado por el riesgo de desobstrucción incompleta, lo que justifica que se recurra con frecuencia a la hepaticoyeyunostomía con asa en Y, que permite la migración espontánea o la exéresis de litiasis residuales mediante maniobras externas. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Litiasis del conducto colédoco; Laparotomía; Coledocotomía; Drenaje biliar
Plan ¶ Introducción
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¶ Indicaciones
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¶ Preparación y anestesia
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¶ Preparativos quirúrgicos y vía de acceso
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¶ Colangiografía intraoperatoria
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¶ Tratamiento Extracción por vía transcística Extracción por coledocotomía Extracción por vía transduodenopapilar Técnica de la esfinterotomía biliar
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¶ Tratamiento de la litiasis intrahepática
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■ Introducción La cirugía por vía laparoscópica se inició con la colecistectomía. Una vez que los progresos técnicos lo permitieron, la exploración instrumental de la vía biliar principal (VBP) por vía transcística se hizo posible y fue seguida pronto por el acceso directo al colédoco. Aunque Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
no existen estudios comparativos sobre la laparoscopia y la laparotomía en el tratamiento de la litiasis de la VBP, puede presagiarse que, gracias a las mejoras técnicas y de la experiencia quirúrgica, la vía laparoscópica se convertirá, al igual que en la colecistectomía, en el tratamiento de elección de la litiasis del colédoco, con sus beneficios en términos de duración del ingreso hospitalario, de comodidad y estéticos [1, 2]. Sin embargo, la cirugía por laparotomía, cuya excelencia se logró en algunos países como Francia ya en 1960 [3, 4] , conservará un papel destacado debido a las contraindicaciones, imposibilidades o fracasos de la laparoscopia. Además, los avances laparoscópicos han influido profundamente en la técnica de laparotomía, y han dejado obsoletos algunos dogmas antiguos considerados como intocables, tales como el drenaje biliar externo casi sistemático tras la abertura del colédoco [5].
■ Indicaciones Los cirujanos, enfrentados a la revolución tecnológica, deben aprender «a dominar todas las facetas técnicas del tratamiento quirúrgico de la litiasis de la VBP y ser capaces de participar en un debate multidisciplinar que
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Figura 1. A. Vías de acceso. 1. Subcostal derecha; 2. transversal; 3. medial epigástrica. B. Exposición quirúrgica y colangiografía transcística.
tenga en cuenta la experiencia de cada centro hospitalario» (Millat) [6]. No se puede formular ninguna regla y ninguna crítica a la hora de escoger la laparotomía como primera elección. Esta elección se basa, en cada caso concreto, en la experiencia del cirujano, las características de la litiasis y las peculiaridades del paciente. Además, la laparotomía sigue estando justificada en las contraindicaciones, las imposibilidades y los fracasos del acceso laparoscópico. Las contraindicaciones son inherentes: • al paciente, por riesgo cardiorrespiratorio o volémico, riesgo hemorrágico por hipertensión portal o trastornos de la hemostasia; • al contexto quirúrgico, por escasez de medios técnicos y por una experiencia insuficiente en laparoscopia de alto nivel en un ámbito de riesgo potencial elevado. Las imposibilidades absolutas o relativas se relacionan con la existencia de antecedentes de cirugía supramesocólica. Las modificaciones inflamatorias intensas del pedículo hepático, la difusión y la multitud de los cálculos (como se observa en las litiasis primarias de la VBP en Extremo Oriente) constituyen dificultades insuperables para el acceso laparoscópico. Los fracasos de la laparoscopia por imposibilidad de disección, de identificación anatómica, de extracción litiásica o de accidente intraoperatorio requieren una conversión antes de incurrir en la obstinación quirúrgica. Además, en varios estudios [7-10], la cirugía mediante laparotomía en una sola intervención se ha mostrado superior en términos de frecuencia de complicaciones graves a la estrategia en dos intervenciones, de colecistectomía por laparoscopia seguida de colangiografía retrógrada y de esfinterotomía endoscópica. En cambio, la esfinterotomía endoscópica, cuando está disponible en buenas condiciones, es preferible a la laparotomía en el caso de una colangitis aguda grave [11] o una litiasis residual tras colecistectomía.
■ Preparación y anestesia La evaluación del riesgo quirúrgico según la escala ASA (American Society of Anesthesiologists) se efectúa durante la consulta de anestesiología. Las posibles insuficiencias viscerales se corrigen antes de la intervención. En caso de colestasis, hay que tratar la hipoprotrombinemia con
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vitaminoterapia K. La antibioticoterapia está justificada con fines profilácticos sistemáticos de forma perioperatoria y con fines terapéuticos en caso de colangitis. La prevención del riesgo tromboembólico obliga a utilizar heparinas de bajo peso molecular y a usar medias de contención. La anestesia es general con intubación. Sin embargo, en los pacientes de alto riesgo respiratorio, la anestesia raquídea alta es totalmente eficaz. La colocación de una sonda nasogástrica durante el período de la intervención sólo está justificada si lo solicita el cirujano en caso de repleción gástrica.
■ Preparativos quirúrgicos y vía de acceso (Fig. 1) La colocación del paciente en decúbito supino y del cirujano al lado derecho, no difieren en nada de la que se utiliza en la colecistectomía. Sin embargo, la posición del cirujano a la izquierda es más favorable a las maniobras de desobstrucción con palpación de la vía biliar con la mano izquierda y manipulación instrumental con la derecha. La vía de acceso por incisión subcostal, transversal derecha o medial epigástrica, y los preparativos de exposición infrahepática, no presentan características especiales. El amplificador de brillo se coloca en el lado derecho.
■ Colangiografía intraoperatoria Tanto si la litiasis de la VBP es conocida (identificada a la perfección mediante ecoendoscopia o colangioresonancia magnética [RM]) o sólo sospechada, es necesario realizar una colangiografía al final de la colecistectomía, por vía transcística con ayuda de un catéter fino (calibre 5 F), de una sonda ureteral o de un drenaje de Pedinielli siguiendo el relleno del colédoco por el contraste diluido en capa fina. Permite el diagnóstico con una sensibilidad del orden de 0,95. La imagen litiásica es una laguna de relleno que debe diferenciarse de una burbuja de aire o de una interrupción cupuliforme de la zona inferior del colédoco sin paso duodenal. Permite: Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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• precisar las características, número, localización y tamaño de los cálculos; • estudiar la cartografía biliar; • decidir la estrategia terapéutica.
■ Tratamiento La extracción de los cálculos de la VBP se realiza por vía transcística o por coledocotomía. La vía transduodenopapilar tiene indicaciones excepcionales.
Extracción por vía transcística
(Fig. 2)
Se le debe dar prioridad a condición de que la litiasis y la anatomía biliar sean favorables. Los cálculos deben ser poco numerosos y su cantidad ha de comprobarse a la perfección. Deben ser poco voluminosos, localizados en la parte inferior del colédoco, por debajo de la desembocadura del conducto cístico. La anatomía más favorable es un conducto corto, implantado en el borde derecho de la VBP, mientras que la desembocadura de un conducto largo en el borde izquierdo o en el trayecto intrapancreático es una contraindicación. El calibre del conducto cístico debe ser suficiente para dejar paso a los cálculos. Si es insuficiente, puede dilatarse con una pinza fina, con bujías o con un balón neumático. El instrumento con el que se realiza la desobstrucción es la sonda de Dormia de cuatro o seis filamentos, que se maneja a ciegas o bajo control fluoroscópico, inyectando el producto de contraste por la sonda. La abertura de la sonda debe hacerse deslizando la vaina sobre el fiador metálico de abajo hacia arriba. Se abre en la VBP y no a nivel de la papila debido a un riesgo de traumatismo y de incarceración mucosa duodenal. A ciegas, la sonda hace tope en la papila, que no debe franquearse. El control fluoroscópico facilita ubicarse respecto a la papila y a los cálculos. Tras la abertura por debajo de los cálculos, se retira despacio, imprimiendo a la sonda pequeños movimientos de rotación. La coledocoscopia con endoscopios flexibles
de 3-3,5 mm (poco disponibles debido a su coste y a su fragilidad y su difícil manejo) es útil sobre todo para la exploración, lo que se ha demostrado en un metaanálisis [12] con una reducción significativa del porcentaje de litiasis residual. La desobstrucción bajo control visual se realiza con la sonda de Dormia introducida por el canal de trabajo o, si el tamaño del cístico lo permite, al lado del coledoscopio. El control de la de la vacuidad de la VBP puede realizarse por colangiografía, teniendo en cuenta que existe un riesgo de falsas imágenes o, preferentemente, mediante coledocoscopia. La intervención se termina con el cierre del muñón cístico por ligadura montada con hilo de reabsorción lenta o con clips reabsorbibles, de modo equivalente a una colecistectomía simple. En menos ocasiones, si las maniobras se han repetido con franqueamiento papilar, parece preferible realizar un drenaje transcístico con drenaje de Pedinielli o de Escat, fijado al muñón cístico con un hilo reabsorbible fino. El drenaje infrahepático con lámina o tubo de redón no es indispensable cuando las condiciones quirúrgicas han sido sencillas. Las complicaciones son infrecuentes si las indicaciones y la técnica se han respetado. El bloqueo de un cálculo de volumen excesivo en la unión de la VBP y del cístico puede requerir una coledocotomía. El traumatismo papilar, causante de hemorragia o de pancreatitis aguda, debe evitarse absteniéndose de maniobras transpapilares y dando prioridad a la desobstrucción bajo control visual. La rotura del muñón cístico por maniobras repetidas de dilatación requiere llevar la disección en la proximidad de la vía principal. La desinserción, que es excepcional, equivale a una coledocotomía. La perforación de la VBP pedicular por falsa vía de la sonda debe identificarse y tratarse mediante sutura fina con drenaje externo. El bloqueo de la sonda de Dormia en el duodeno puede requerir una duodenotomía.
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Punto importante
La extracción transcística comprende las siguientes peculiaridades: • conducto cístico corto y ancho • implantación en el borde derecho de la VBP • cálculos poco numerosos, bien identificados • tamaño de los cálculos inferior al del cístico • localización de los cálculos distal a la unión entre cístico y colédoco
Extracción por coledocotomía Es la técnica más utilizada cuando existen contraindicaciones o fracasos de la vía transcística. Sólo es posible si la vía biliar tiene un diámetro igual o superior a 8 mm y en ausencia de modificaciones inflamatorias agudas.
Técnica de la coledocotomía (Fig. 3) Figura 2. A. Extracción de un cálculo de la porción inferior del colédoco por vía transcística con sonda de Dormia. B. Extracción transcística bajo control coledocoscópico. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
El descubrimiento de la vía biliar, de coloración gris azulada, en la parte media del pedículo hepático, en su lado derecho y a la derecha de los latidos de la arteria hepática, suele ser fácil. Puede verse dificultada por la infiltración grasa o inflamatoria. Un despegamiento
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Figura 4. Desobstrucción de la vía biliar principal por coledocotomía con inyección de suero a hiperpresión.
Figura 3. A. Coledocotomía vertical por punción con un bisturí fino. B. Ampliación con tijeras.
duodenopancreático limitado siempre es útil para la exposición, la exploración y la extracción litiásica. Tras la incisión transversal del peritoneo, la cara anterior de la vía biliar se expone de forma limitada rechazando un tejido celular delgado. El lugar de la incisión del conducto se sitúa frente o por encima de la desembocadura del conducto cístico. La incisión debe ser longitudinal en una vía biliar poco dilatada. La longitud debe adecuarse al diámetro de la vía biliar y al tamaño de los cálculos. Tras la punción central con la punta de un bisturí fino en la vía biliar puesta a tensión después de la colangiografía, la incisión se amplía con tijeras finas, a demanda, para evitar cualquier desgarro durante la extracción, una hemorragia en los bordes puede justificar una coagulación fina. Parece inútil colocar hilos de presentación en los bordes de la incisión. En una vía biliar muy dilatada, la incisión puede ser transversal, con más razón si parece justificado realizar una anastomosis biliodigestiva.
Extracción de los cálculos (Figs. 4 y 5) Desde la abertura del conducto, la salida del cálculo, espontánea o por movilización con el dedo aprovechando el despegamiento duodenopancreático suele ser posible. Entre las técnicas instrumentales, se debe dar
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prioridad a las menos traumáticas. El lavado a hiperpresión con suero tibio, con ayuda de un drenaje y de una jeringa o, si se dispone de ella, con una jeringa de Soupault, dirigida hacia arriba y después hacia abajo, suele permitir la expulsión de los cálculos a condición de que el tamaño de la coledocotomía sea suficiente para que el líquido refluya con libertad. El paso del líquido al duodeno, que puede percibirse con los dedos, confirma la permeabilidad de la papila. El lavado también debe incluir al conducto cístico. El paso de la sonda de Dormia, a ciegas o acoplada a la coledocoscopia, completa el lavado tanto hacia las vías intrahepáticas como hacia la porción inferior del colédoco sin realizar ninguna otra abertura intraduodenal. También pueden utilizarse sondas de Fogarty de uso biliar, con el balón inflado cuando el extremo de la sonda haya superado el cálculo palpable o visible. Las pinzas para cálculos de Desjardins o de Mirizzi sólo se utilizan si fracasan las técnicas precedentes. La separación de sus extremos, guiada por los dedos hasta contactar con el cálculo que debe cogerse, está limitada por el tamaño de la vía biliar. Son traumáticas y conllevan un riesgo de fragmentar un cálculo o de impactarlo en un conducto intrahepático o en el colédoco terminal. En caso de litiasis enclavada en la papila que escape a cualquier extracción, la utilización de la litotricia de contacto, bajo control coledocoscópico y a distancia de la vía biliar, permite fragmentar el cálculo [13]. En caso de no disponer de la litotricia, la esfinterotomía endoscópica postoperatoria es preferible al acceso transduodenopapilar. En tal caso, es indispensable un drenaje biliar externo.
Control de la desobstrucción La colangiografía de control realizada tras el cierre de la coledocotomía por el posible drenaje externo o por vía transcística expone a causas de error como las Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 6. Cierre de la coledocotomía sobre drenaje de Kehr. A. Preparación del drenaje. B. Sutura de la vía biliar con puntos sueltos a ambos lados del dren.
Segunda opción: sutura sobre drenaje de Kehr (Fig. 6)
Figura 5. A. Extracción litiásica por coledocotomía con sonda de Dormia. B. Manejo a ciegas de la sonda de Dormia. La sonda se abre más allá del cálculo y se retira lentamente con ligeros movimientos de rotación.
burbujas de aire o ausencia de paso duodenal tras maniobras instrumentales repetidas. La coledocoscopia es la técnica de elección. Los coledocoscopios flexibles de 5 mm con canal de trabajo permiten irrigar la vía biliar, visualizarla en conjunto, detectar un cálculo residual y extraerlo con una sonda de Dormia.
Cierre de la coledocotomía Puede recurrirse a tres opciones, excluida la hipótesis de una anastomosis biliodigestiva cuyas indicaciones y técnica se describen en otro artículo de este tratado. Primera opción: sutura primaria sin drenaje biliar Esta opción «ideal» supone la certeza de la desobstrucción, la ausencia de traumatismo papilar, una pared biliar sana y la ausencia de colangitis. La sutura puede realizarse con puntos sueltos o mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta de 5/0. La hermeticidad de la sutura puede verificarse por inyección de suero a baja presión por el conducto cístico. En ausencia de fuga, el muñón cístico se cierra por ligadura montada de hilo de reabsorción lenta de 3/0 o con clips. Está justificado dejar un drenaje infrahepático para detectar una posible fuga biliar. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Es el drenaje biliar externo más eficaz destinado a suprimir cualquier hiperpresión proximal a un obstáculo residual orgánico o funcional, desobstrucción incompleta, litiasis enclavada, traumatismo papilar por maniobras repetidas, hemobilia accidental, con más razón si la pared biliar es de mala calidad. El principal inconveniente es la pérdida biliar, que suele ser abundante y difícil de controlar, mal tolerada en pacientes ancianos. El drenaje de Kehr debe ser de látex, único material susceptible de inducir adherencias peritoneales, que supone una prueba de seguridad durante la retirada. La rama horizontal, recortada de forma acanalada en su borde libre, se recorta a una longitud de alrededor de 7-8 mm a ambos lados de la rama vertical para facilitar la ablación. Suele bastar con un calibre de 10-12. Un calibre superior destinado a un derrame biliar más voluminoso, auténtica fístula biliar externa, se reserva a las vías biliares muy anchas, infectadas, con un obstáculo residual o en caso de pancreatitis aguda. En algunos casos de empedramiento en los que la desobstrucción es impredecible, puede utilizarse el trayecto de un drenaje de gran calibre, tras su ablación, para la extracción litiásica mediante maniobras externas. La coledocotomía se sutura con puntos sueltos o con una sutura continua de hilo de reabsorción lenta de 4 o 5/0, a ambos lados o en un solo lado del drenaje. La hermeticidad se verifica mediante la inyección de suero por el drenaje. La exteriorización se realiza por el trayecto más corto, sin tracción, por un orificio parietal especial, con fijación cutánea con dos puntos separados por un gran bucle de seguridad, evitando un arrancamiento desafortunado. El drenaje se conecta a un colector en posición declive. El drenaje infrahepático es sistemático y se mantiene durante 48 horas si no existe fuga biliar. Tercera opción: sutura primaria con drenaje transcístico (Fig. 7) Esta opción intermedia está destinada a «proteger» la sutura del colédoco evitando una posible hiperpresión.
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Figura 8. Localización de la papila con ayuda de un catéter introducido por la coledocotomía. Figura 7.
Cierre de la vía biliar con dren transcístico.
Este drenaje «accesorio» conserva el inconveniente de la pérdida biliar, que suele ser menos voluminosa, a costa de una menor eficacia. Su aplicación requiere que el conducto cístico tenga una longitud y una implantación favorable, que permita colocar el extremo del dren en la luz de la vía principal. La elección entre estas opciones se orienta a partir de los datos clínicos e intraoperatorios, así como de la calidad de la desobstrucción favorecida por la coledocoscopia, dando prioridad a los extremos: sutura primaria sin drenaje (sistemática en los casos favorables), drenaje de Kehr (necesario en los casos desfavorables). El único objetivo de realizar una colangiografía de control en los casos inciertos no debe justificar un drenaje externo.
Postoperatorio La antibioticoterapia adecuada sólo se continúa si existe una infección. La colangiografía de control para el drenaje se realiza el 4.° o 5.° día. Si no se observan anomalías, el drenaje puede pinzarse desde el día siguiente y se permite el alta del paciente 24 horas después con la condición de que no haya dolor abdominal ni fiebre que justificarían el mantenimiento y la reabertura del drenaje, así como una ecografía en busca de un derrame infrahepático, indicativo de una fístula biliar. En ausencia de anomalías, se retira el drenaje de forma ambulatoria, 3-4 semanas después. Este período permite evitar las complicaciones de una ablación demasiado precoz: dolor abdominal o síndrome peritoneal agudo por coleperitonitis que obliga a una intervención.
Extracción por vía transduodenopapilar
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Punto importante
La coledocotomía comprende las siguientes peculiaridades: • ausencia de inflamación grave; • dilatación suficiente: 8 mm; • incisión vertical; • desobstrucción atraumática por: C irrigación; C sonda de Dormia y coledocoscopia; C en ocasiones, pinzas de cálculos; • sutura primaria sin drenaje, «ideal»; • sutura con drenaje biliar externo en caso de desobstrucción aleatoria; • maniobras repetidas, transpapilares; • traumatismo, falsa vía, hemorragia.
paciente se deriva en el postoperatorio al endoscopista. Sólo si no se dispone de la vía endoscópica en manos de un cirujano experimentado, está justificado recurrir a la vía quirúrgica transduodenal.
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Punto importante
En los cálculos enclavados en la ampolla de Vater está indicado realizar una esfinterotomía endoscópica.
Técnica de la esfinterotomía biliar (Figs. 8-10)
La esfinterotomía quirúrgica, que conlleva un riesgo de pancreatitis aguda grave (a veces mortal), se ha sustituido por la esfinterotomía endoscópica, que tiene menos morbilidad, en la indicación exclusiva de los cálculos enclavados en la ampolla de Vater inextirpables por coledocotomía y en ausencia de litotricia. El cálculo se deja en su sitio con un drenaje biliar externo y el
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En ocasiones, puede identificarse la prominencia papilar mediante palpación de la cara interna de la segunda porción del duodeno tras un despegamiento duodenopancreático extenso. Se ve facilitado por la percepción del cálculo enclavado o por el paso a través de la coledocotomía de un catéter fino de silicona Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Figura 9. Esfinterotomía transduodenopapilar. A. Tras una duodenotomía transversal, una sonda fina introducida por la coledocotomía aparece a nivel de la papila permeable. B. La sonda se exterioriza hasta su pabellón. C. El esfínter se incide con el bisturí eléctrico sobre la prominencia de la sonda. D. Aspecto final de la esfinterotomía biliar. E. Esfinteroplastia entre las paredes duodenal y biliar.
Figura 10. Esfinterotomía transduodenal con incisión de la papila por litiasis enclavada de la porción baja del colédoco.
polimérica. A este nivel se realiza una duodenotomía transversal a lo largo de unos 2 cm con bisturí eléctrico. Gracias a unos separadores finos, la prominencia papilar es visible y palpable en la cara interna de la segunda porción del duodeno. La valva de papila de Hepp era un método eficaz de exteriorización y de sección de la papila. En este momento es muy sencillo introducir por la coledocotomía una sonda de silicona polimérica (de tipo sonda urinaria pediátrica del calibre 8 o 10 F), exteriorizada a la luz duodenal a través de la papila. Sobre el apoyo que forma la parte acampanada de la sonda, se realiza la incisión de la mucosa duodenal con bisturí eléctrico y después de las fibras del esfínter, a lo largo de unos 10 mm, en el polo superior de la papila, en la posición de las 12 horas, evitando cualquier Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
manipulación y traumatismo del orificio del conducto de Wirsung situado por detrás y a la izquierda. La desobstrucción se realiza en sentido descendente y ascendente, y termina con un lavado a hiperpresión. En el caso menos frecuente de una papila no cateterizable, se realiza una infundibulotomía sobre la prominencia palpable del cálculo. Tras la desobstrucción, se completa la sección del esfínter. En todos los casos debe lograrse una hemostasia perfecta para evitar un hematoma obstructivo. La esfinteroplastia, en la que se enfrentan la mucosa biliar y duodenal con varios puntos de hilo fino de reabsorción lenta, evitando cuidadosamente el orificio del conducto de Wirsung identificado con claridad, permitiría evitar una estenosis cicatrizal. La duodenotomía se cierra en un plano extramucoso. El drenaje biliar externo está justificado, al igual que un drenaje infrahepático en la proximidad de la sutura duodenal.
■ Tratamiento de la litiasis intrahepática La litiasis intrahepática, en Occidente, suele asociarse a un empedramiento de la vía biliar extrahepática. El riesgo de desobstrucción incompleta en una vía biliar muy ancha, en un paciente anciano en el que la pérdida biliar de un drenaje de Kehr sería nefasta, justifica realizar una anastomosis biliodigestiva. Sucede lo mismo si la litiasis es secundaria a una estenosis cicatrizal tras
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Figura 11. Hepaticoyeyunostomía en «Y» por una litiasis intrahepática difusa. Maniobras externas de desobstrucción. A. Por abocamiento a la piel del fondo de saco del asa. B. Por punción transcutánea del fondo de saco del asa colocada bajo la pared. .
el traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal durante una colecistectomía. La litiasis primaria, que en Extremo Oriente tiene un origen parasitario, es frecuente y grave, a menudo difusa y se complica con una colangitis con pediculitis intensa. La desobstrucción tiene muchas probabilidades de ser incompleta en las formas difusas a pesar del uso de la coledocoscopia. La intervención debe terminarse con la colocación del catéter de Kehr más grueso que pueda admitir la vía biliar. En caso de litiasis residual, detectada mediante colangiografía, podrá utilizarse el trayecto del dren, tras su ablación, para la extracción con una sonda de Dormia. La litotricia extracorpórea y la exéresis endoscópica también pueden ser eficaces [14]. No obstante, si durante la intervención la desobstrucción es incompleta, la mejor solución consiste en realizar una hepaticoyeyunostomía en un asa en Y que permita la migración espontánea de los cálculos residuales (Fig. 11). El fondo de saco del asa, que se deja largo, puede fijarse a la pared, e incluso abrirse a la piel, para permitir la realización de maniobras externas de desobstrucción [15]. Las formas localizadas predominantes en un segmento hepático o complicadas con abscesos colangíticos pueden justificar hepatectomías parciales. En las formas difusas complicadas con cirrosis biliar secundaria, el trasplante hepático puede ser un último recurso de excepción.
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Punto importante
La anastomosis biliodigestiva presenta las siguientes características: • vía biliar muy ancha, empedramiento del colédoco; • paciente anciano; • litiasis intrahepática de Extremo Oriente.
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J.-P. Lechaux, Ancienne interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant ([email protected]). Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France. D. Lechaux, Chirurgien des Hôpitaux de Paris, chef de service. Hôpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Traitement par laparotomie de la lithiase de la voie biliaire principale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-930, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Autoevaluación
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Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal J.-P. Lechaux, D. Lechaux Desde la aparición de la colecistectomía por vía laparoscópica, los progresos de la tecnología y la experiencia quirúrgica han permitido el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal por dicha vía. Sin embargo, sigue habiendo numerosas indicaciones del tratamiento mediante laparotomía, en especial si es imposible realizar la laparoscopia debido al paciente y/o al contexto quirúrgico, o cuando los fracasos obligan a una conversión. Las características de la litiasis y de la anatomía del árbol biliar, que se demuestran mediante colangiografía, permiten escoger entre dos vías de extracción litiásica: transcística o coledocotomía. La coledocoscopia ha contribuido en gran medida a mejorar el rendimiento de la exploración y la desobstrucción. El cierre de la coledocotomía sin drenaje es la solución ideal, pero el drenaje biliar externo mediante un drenaje de Kehr o transcístico está justificado en caso de maniobras de desobstrucción incompletas, repetidas o traumáticas. Ante un cálculo enclavado en la ampolla de Vater, inextirpable por coledocotomía y en ausencia de litotricia, la esfinterotomía endoscópica postoperatoria es preferible a la vía quirúrgica transduodenopapilar, que está expuesta a complicaciones graves más frecuentes. El tratamiento de la litiasis intrahepática, en especial en las formas primarias difusas de Extremo Oriente, está dominado por el riesgo de desobstrucción incompleta, lo que justifica que se recurra con frecuencia a la hepaticoyeyunostomía con asa en Y, que permite la migración espontánea o la exéresis de litiasis residuales mediante maniobras externas. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Litiasis del conducto colédoco; Laparotomía; Coledocotomía; Drenaje biliar
Plan ¶ Introducción
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¶ Indicaciones
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¶ Preparación y anestesia
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¶ Preparativos quirúrgicos y vía de acceso
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¶ Colangiografía intraoperatoria
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¶ Tratamiento Extracción por vía transcística Extracción por coledocotomía Extracción por vía transduodenopapilar Técnica de la esfinterotomía biliar
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¶ Tratamiento de la litiasis intrahepática
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■ Introducción La cirugía por vía laparoscópica se inició con la colecistectomía. Una vez que los progresos técnicos lo permitieron, la exploración instrumental de la vía biliar principal (VBP) por vía transcística se hizo posible y fue seguida pronto por el acceso directo al colédoco. Aunque Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
no existen estudios comparativos sobre la laparoscopia y la laparotomía en el tratamiento de la litiasis de la VBP, puede presagiarse que, gracias a las mejoras técnicas y de la experiencia quirúrgica, la vía laparoscópica se convertirá, al igual que en la colecistectomía, en el tratamiento de elección de la litiasis del colédoco, con sus beneficios en términos de duración del ingreso hospitalario, de comodidad y estéticos [1, 2]. Sin embargo, la cirugía por laparotomía, cuya excelencia se logró en algunos países como Francia ya en 1960 [3, 4] , conservará un papel destacado debido a las contraindicaciones, imposibilidades o fracasos de la laparoscopia. Además, los avances laparoscópicos han influido profundamente en la técnica de laparotomía, y han dejado obsoletos algunos dogmas antiguos considerados como intocables, tales como el drenaje biliar externo casi sistemático tras la abertura del colédoco [5].
■ Indicaciones Los cirujanos, enfrentados a la revolución tecnológica, deben aprender «a dominar todas las facetas técnicas del tratamiento quirúrgico de la litiasis de la VBP y ser capaces de participar en un debate multidisciplinar que
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E – 40-930 ¶ Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal
Figura 1. A. Vías de acceso. 1. Subcostal derecha; 2. transversal; 3. medial epigástrica. B. Exposición quirúrgica y colangiografía transcística.
tenga en cuenta la experiencia de cada centro hospitalario» (Millat) [6]. No se puede formular ninguna regla y ninguna crítica a la hora de escoger la laparotomía como primera elección. Esta elección se basa, en cada caso concreto, en la experiencia del cirujano, las características de la litiasis y las peculiaridades del paciente. Además, la laparotomía sigue estando justificada en las contraindicaciones, las imposibilidades y los fracasos del acceso laparoscópico. Las contraindicaciones son inherentes: • al paciente, por riesgo cardiorrespiratorio o volémico, riesgo hemorrágico por hipertensión portal o trastornos de la hemostasia; • al contexto quirúrgico, por escasez de medios técnicos y por una experiencia insuficiente en laparoscopia de alto nivel en un ámbito de riesgo potencial elevado. Las imposibilidades absolutas o relativas se relacionan con la existencia de antecedentes de cirugía supramesocólica. Las modificaciones inflamatorias intensas del pedículo hepático, la difusión y la multitud de los cálculos (como se observa en las litiasis primarias de la VBP en Extremo Oriente) constituyen dificultades insuperables para el acceso laparoscópico. Los fracasos de la laparoscopia por imposibilidad de disección, de identificación anatómica, de extracción litiásica o de accidente intraoperatorio requieren una conversión antes de incurrir en la obstinación quirúrgica. Además, en varios estudios [7-10], la cirugía mediante laparotomía en una sola intervención se ha mostrado superior en términos de frecuencia de complicaciones graves a la estrategia en dos intervenciones, de colecistectomía por laparoscopia seguida de colangiografía retrógrada y de esfinterotomía endoscópica. En cambio, la esfinterotomía endoscópica, cuando está disponible en buenas condiciones, es preferible a la laparotomía en el caso de una colangitis aguda grave [11] o una litiasis residual tras colecistectomía.
■ Preparación y anestesia La evaluación del riesgo quirúrgico según la escala ASA (American Society of Anesthesiologists) se efectúa durante la consulta de anestesiología. Las posibles insuficiencias viscerales se corrigen antes de la intervención. En caso de colestasis, hay que tratar la hipoprotrombinemia con
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vitaminoterapia K. La antibioticoterapia está justificada con fines profilácticos sistemáticos de forma perioperatoria y con fines terapéuticos en caso de colangitis. La prevención del riesgo tromboembólico obliga a utilizar heparinas de bajo peso molecular y a usar medias de contención. La anestesia es general con intubación. Sin embargo, en los pacientes de alto riesgo respiratorio, la anestesia raquídea alta es totalmente eficaz. La colocación de una sonda nasogástrica durante el período de la intervención sólo está justificada si lo solicita el cirujano en caso de repleción gástrica.
■ Preparativos quirúrgicos y vía de acceso (Fig. 1) La colocación del paciente en decúbito supino y del cirujano al lado derecho, no difieren en nada de la que se utiliza en la colecistectomía. Sin embargo, la posición del cirujano a la izquierda es más favorable a las maniobras de desobstrucción con palpación de la vía biliar con la mano izquierda y manipulación instrumental con la derecha. La vía de acceso por incisión subcostal, transversal derecha o medial epigástrica, y los preparativos de exposición infrahepática, no presentan características especiales. El amplificador de brillo se coloca en el lado derecho.
■ Colangiografía intraoperatoria Tanto si la litiasis de la VBP es conocida (identificada a la perfección mediante ecoendoscopia o colangioresonancia magnética [RM]) o sólo sospechada, es necesario realizar una colangiografía al final de la colecistectomía, por vía transcística con ayuda de un catéter fino (calibre 5 F), de una sonda ureteral o de un drenaje de Pedinielli siguiendo el relleno del colédoco por el contraste diluido en capa fina. Permite el diagnóstico con una sensibilidad del orden de 0,95. La imagen litiásica es una laguna de relleno que debe diferenciarse de una burbuja de aire o de una interrupción cupuliforme de la zona inferior del colédoco sin paso duodenal. Permite: Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal ¶ E – 40-930
• precisar las características, número, localización y tamaño de los cálculos; • estudiar la cartografía biliar; • decidir la estrategia terapéutica.
■ Tratamiento La extracción de los cálculos de la VBP se realiza por vía transcística o por coledocotomía. La vía transduodenopapilar tiene indicaciones excepcionales.
Extracción por vía transcística
(Fig. 2)
Se le debe dar prioridad a condición de que la litiasis y la anatomía biliar sean favorables. Los cálculos deben ser poco numerosos y su cantidad ha de comprobarse a la perfección. Deben ser poco voluminosos, localizados en la parte inferior del colédoco, por debajo de la desembocadura del conducto cístico. La anatomía más favorable es un conducto corto, implantado en el borde derecho de la VBP, mientras que la desembocadura de un conducto largo en el borde izquierdo o en el trayecto intrapancreático es una contraindicación. El calibre del conducto cístico debe ser suficiente para dejar paso a los cálculos. Si es insuficiente, puede dilatarse con una pinza fina, con bujías o con un balón neumático. El instrumento con el que se realiza la desobstrucción es la sonda de Dormia de cuatro o seis filamentos, que se maneja a ciegas o bajo control fluoroscópico, inyectando el producto de contraste por la sonda. La abertura de la sonda debe hacerse deslizando la vaina sobre el fiador metálico de abajo hacia arriba. Se abre en la VBP y no a nivel de la papila debido a un riesgo de traumatismo y de incarceración mucosa duodenal. A ciegas, la sonda hace tope en la papila, que no debe franquearse. El control fluoroscópico facilita ubicarse respecto a la papila y a los cálculos. Tras la abertura por debajo de los cálculos, se retira despacio, imprimiendo a la sonda pequeños movimientos de rotación. La coledocoscopia con endoscopios flexibles
de 3-3,5 mm (poco disponibles debido a su coste y a su fragilidad y su difícil manejo) es útil sobre todo para la exploración, lo que se ha demostrado en un metaanálisis [12] con una reducción significativa del porcentaje de litiasis residual. La desobstrucción bajo control visual se realiza con la sonda de Dormia introducida por el canal de trabajo o, si el tamaño del cístico lo permite, al lado del coledoscopio. El control de la de la vacuidad de la VBP puede realizarse por colangiografía, teniendo en cuenta que existe un riesgo de falsas imágenes o, preferentemente, mediante coledocoscopia. La intervención se termina con el cierre del muñón cístico por ligadura montada con hilo de reabsorción lenta o con clips reabsorbibles, de modo equivalente a una colecistectomía simple. En menos ocasiones, si las maniobras se han repetido con franqueamiento papilar, parece preferible realizar un drenaje transcístico con drenaje de Pedinielli o de Escat, fijado al muñón cístico con un hilo reabsorbible fino. El drenaje infrahepático con lámina o tubo de redón no es indispensable cuando las condiciones quirúrgicas han sido sencillas. Las complicaciones son infrecuentes si las indicaciones y la técnica se han respetado. El bloqueo de un cálculo de volumen excesivo en la unión de la VBP y del cístico puede requerir una coledocotomía. El traumatismo papilar, causante de hemorragia o de pancreatitis aguda, debe evitarse absteniéndose de maniobras transpapilares y dando prioridad a la desobstrucción bajo control visual. La rotura del muñón cístico por maniobras repetidas de dilatación requiere llevar la disección en la proximidad de la vía principal. La desinserción, que es excepcional, equivale a una coledocotomía. La perforación de la VBP pedicular por falsa vía de la sonda debe identificarse y tratarse mediante sutura fina con drenaje externo. El bloqueo de la sonda de Dormia en el duodeno puede requerir una duodenotomía.
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Punto importante
La extracción transcística comprende las siguientes peculiaridades: • conducto cístico corto y ancho • implantación en el borde derecho de la VBP • cálculos poco numerosos, bien identificados • tamaño de los cálculos inferior al del cístico • localización de los cálculos distal a la unión entre cístico y colédoco
Extracción por coledocotomía Es la técnica más utilizada cuando existen contraindicaciones o fracasos de la vía transcística. Sólo es posible si la vía biliar tiene un diámetro igual o superior a 8 mm y en ausencia de modificaciones inflamatorias agudas.
Técnica de la coledocotomía (Fig. 3) Figura 2. A. Extracción de un cálculo de la porción inferior del colédoco por vía transcística con sonda de Dormia. B. Extracción transcística bajo control coledocoscópico. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
El descubrimiento de la vía biliar, de coloración gris azulada, en la parte media del pedículo hepático, en su lado derecho y a la derecha de los latidos de la arteria hepática, suele ser fácil. Puede verse dificultada por la infiltración grasa o inflamatoria. Un despegamiento
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E – 40-930 ¶ Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal
Figura 4. Desobstrucción de la vía biliar principal por coledocotomía con inyección de suero a hiperpresión.
Figura 3. A. Coledocotomía vertical por punción con un bisturí fino. B. Ampliación con tijeras.
duodenopancreático limitado siempre es útil para la exposición, la exploración y la extracción litiásica. Tras la incisión transversal del peritoneo, la cara anterior de la vía biliar se expone de forma limitada rechazando un tejido celular delgado. El lugar de la incisión del conducto se sitúa frente o por encima de la desembocadura del conducto cístico. La incisión debe ser longitudinal en una vía biliar poco dilatada. La longitud debe adecuarse al diámetro de la vía biliar y al tamaño de los cálculos. Tras la punción central con la punta de un bisturí fino en la vía biliar puesta a tensión después de la colangiografía, la incisión se amplía con tijeras finas, a demanda, para evitar cualquier desgarro durante la extracción, una hemorragia en los bordes puede justificar una coagulación fina. Parece inútil colocar hilos de presentación en los bordes de la incisión. En una vía biliar muy dilatada, la incisión puede ser transversal, con más razón si parece justificado realizar una anastomosis biliodigestiva.
Extracción de los cálculos (Figs. 4 y 5) Desde la abertura del conducto, la salida del cálculo, espontánea o por movilización con el dedo aprovechando el despegamiento duodenopancreático suele ser posible. Entre las técnicas instrumentales, se debe dar
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prioridad a las menos traumáticas. El lavado a hiperpresión con suero tibio, con ayuda de un drenaje y de una jeringa o, si se dispone de ella, con una jeringa de Soupault, dirigida hacia arriba y después hacia abajo, suele permitir la expulsión de los cálculos a condición de que el tamaño de la coledocotomía sea suficiente para que el líquido refluya con libertad. El paso del líquido al duodeno, que puede percibirse con los dedos, confirma la permeabilidad de la papila. El lavado también debe incluir al conducto cístico. El paso de la sonda de Dormia, a ciegas o acoplada a la coledocoscopia, completa el lavado tanto hacia las vías intrahepáticas como hacia la porción inferior del colédoco sin realizar ninguna otra abertura intraduodenal. También pueden utilizarse sondas de Fogarty de uso biliar, con el balón inflado cuando el extremo de la sonda haya superado el cálculo palpable o visible. Las pinzas para cálculos de Desjardins o de Mirizzi sólo se utilizan si fracasan las técnicas precedentes. La separación de sus extremos, guiada por los dedos hasta contactar con el cálculo que debe cogerse, está limitada por el tamaño de la vía biliar. Son traumáticas y conllevan un riesgo de fragmentar un cálculo o de impactarlo en un conducto intrahepático o en el colédoco terminal. En caso de litiasis enclavada en la papila que escape a cualquier extracción, la utilización de la litotricia de contacto, bajo control coledocoscópico y a distancia de la vía biliar, permite fragmentar el cálculo [13]. En caso de no disponer de la litotricia, la esfinterotomía endoscópica postoperatoria es preferible al acceso transduodenopapilar. En tal caso, es indispensable un drenaje biliar externo.
Control de la desobstrucción La colangiografía de control realizada tras el cierre de la coledocotomía por el posible drenaje externo o por vía transcística expone a causas de error como las Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal ¶ E – 40-930
Figura 6. Cierre de la coledocotomía sobre drenaje de Kehr. A. Preparación del drenaje. B. Sutura de la vía biliar con puntos sueltos a ambos lados del dren.
Segunda opción: sutura sobre drenaje de Kehr (Fig. 6)
Figura 5. A. Extracción litiásica por coledocotomía con sonda de Dormia. B. Manejo a ciegas de la sonda de Dormia. La sonda se abre más allá del cálculo y se retira lentamente con ligeros movimientos de rotación.
burbujas de aire o ausencia de paso duodenal tras maniobras instrumentales repetidas. La coledocoscopia es la técnica de elección. Los coledocoscopios flexibles de 5 mm con canal de trabajo permiten irrigar la vía biliar, visualizarla en conjunto, detectar un cálculo residual y extraerlo con una sonda de Dormia.
Cierre de la coledocotomía Puede recurrirse a tres opciones, excluida la hipótesis de una anastomosis biliodigestiva cuyas indicaciones y técnica se describen en otro artículo de este tratado. Primera opción: sutura primaria sin drenaje biliar Esta opción «ideal» supone la certeza de la desobstrucción, la ausencia de traumatismo papilar, una pared biliar sana y la ausencia de colangitis. La sutura puede realizarse con puntos sueltos o mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta de 5/0. La hermeticidad de la sutura puede verificarse por inyección de suero a baja presión por el conducto cístico. En ausencia de fuga, el muñón cístico se cierra por ligadura montada de hilo de reabsorción lenta de 3/0 o con clips. Está justificado dejar un drenaje infrahepático para detectar una posible fuga biliar. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Es el drenaje biliar externo más eficaz destinado a suprimir cualquier hiperpresión proximal a un obstáculo residual orgánico o funcional, desobstrucción incompleta, litiasis enclavada, traumatismo papilar por maniobras repetidas, hemobilia accidental, con más razón si la pared biliar es de mala calidad. El principal inconveniente es la pérdida biliar, que suele ser abundante y difícil de controlar, mal tolerada en pacientes ancianos. El drenaje de Kehr debe ser de látex, único material susceptible de inducir adherencias peritoneales, que supone una prueba de seguridad durante la retirada. La rama horizontal, recortada de forma acanalada en su borde libre, se recorta a una longitud de alrededor de 7-8 mm a ambos lados de la rama vertical para facilitar la ablación. Suele bastar con un calibre de 10-12. Un calibre superior destinado a un derrame biliar más voluminoso, auténtica fístula biliar externa, se reserva a las vías biliares muy anchas, infectadas, con un obstáculo residual o en caso de pancreatitis aguda. En algunos casos de empedramiento en los que la desobstrucción es impredecible, puede utilizarse el trayecto de un drenaje de gran calibre, tras su ablación, para la extracción litiásica mediante maniobras externas. La coledocotomía se sutura con puntos sueltos o con una sutura continua de hilo de reabsorción lenta de 4 o 5/0, a ambos lados o en un solo lado del drenaje. La hermeticidad se verifica mediante la inyección de suero por el drenaje. La exteriorización se realiza por el trayecto más corto, sin tracción, por un orificio parietal especial, con fijación cutánea con dos puntos separados por un gran bucle de seguridad, evitando un arrancamiento desafortunado. El drenaje se conecta a un colector en posición declive. El drenaje infrahepático es sistemático y se mantiene durante 48 horas si no existe fuga biliar. Tercera opción: sutura primaria con drenaje transcístico (Fig. 7) Esta opción intermedia está destinada a «proteger» la sutura del colédoco evitando una posible hiperpresión.
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Figura 8. Localización de la papila con ayuda de un catéter introducido por la coledocotomía. Figura 7.
Cierre de la vía biliar con dren transcístico.
Este drenaje «accesorio» conserva el inconveniente de la pérdida biliar, que suele ser menos voluminosa, a costa de una menor eficacia. Su aplicación requiere que el conducto cístico tenga una longitud y una implantación favorable, que permita colocar el extremo del dren en la luz de la vía principal. La elección entre estas opciones se orienta a partir de los datos clínicos e intraoperatorios, así como de la calidad de la desobstrucción favorecida por la coledocoscopia, dando prioridad a los extremos: sutura primaria sin drenaje (sistemática en los casos favorables), drenaje de Kehr (necesario en los casos desfavorables). El único objetivo de realizar una colangiografía de control en los casos inciertos no debe justificar un drenaje externo.
Postoperatorio La antibioticoterapia adecuada sólo se continúa si existe una infección. La colangiografía de control para el drenaje se realiza el 4.° o 5.° día. Si no se observan anomalías, el drenaje puede pinzarse desde el día siguiente y se permite el alta del paciente 24 horas después con la condición de que no haya dolor abdominal ni fiebre que justificarían el mantenimiento y la reabertura del drenaje, así como una ecografía en busca de un derrame infrahepático, indicativo de una fístula biliar. En ausencia de anomalías, se retira el drenaje de forma ambulatoria, 3-4 semanas después. Este período permite evitar las complicaciones de una ablación demasiado precoz: dolor abdominal o síndrome peritoneal agudo por coleperitonitis que obliga a una intervención.
Extracción por vía transduodenopapilar
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Punto importante
La coledocotomía comprende las siguientes peculiaridades: • ausencia de inflamación grave; • dilatación suficiente: 8 mm; • incisión vertical; • desobstrucción atraumática por: C irrigación; C sonda de Dormia y coledocoscopia; C en ocasiones, pinzas de cálculos; • sutura primaria sin drenaje, «ideal»; • sutura con drenaje biliar externo en caso de desobstrucción aleatoria; • maniobras repetidas, transpapilares; • traumatismo, falsa vía, hemorragia.
paciente se deriva en el postoperatorio al endoscopista. Sólo si no se dispone de la vía endoscópica en manos de un cirujano experimentado, está justificado recurrir a la vía quirúrgica transduodenal.
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Punto importante
En los cálculos enclavados en la ampolla de Vater está indicado realizar una esfinterotomía endoscópica.
Técnica de la esfinterotomía biliar (Figs. 8-10)
La esfinterotomía quirúrgica, que conlleva un riesgo de pancreatitis aguda grave (a veces mortal), se ha sustituido por la esfinterotomía endoscópica, que tiene menos morbilidad, en la indicación exclusiva de los cálculos enclavados en la ampolla de Vater inextirpables por coledocotomía y en ausencia de litotricia. El cálculo se deja en su sitio con un drenaje biliar externo y el
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En ocasiones, puede identificarse la prominencia papilar mediante palpación de la cara interna de la segunda porción del duodeno tras un despegamiento duodenopancreático extenso. Se ve facilitado por la percepción del cálculo enclavado o por el paso a través de la coledocotomía de un catéter fino de silicona Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento por laparotomía de la litiasis de la vía biliar principal ¶ E – 40-930
Figura 9. Esfinterotomía transduodenopapilar. A. Tras una duodenotomía transversal, una sonda fina introducida por la coledocotomía aparece a nivel de la papila permeable. B. La sonda se exterioriza hasta su pabellón. C. El esfínter se incide con el bisturí eléctrico sobre la prominencia de la sonda. D. Aspecto final de la esfinterotomía biliar. E. Esfinteroplastia entre las paredes duodenal y biliar.
Figura 10. Esfinterotomía transduodenal con incisión de la papila por litiasis enclavada de la porción baja del colédoco.
polimérica. A este nivel se realiza una duodenotomía transversal a lo largo de unos 2 cm con bisturí eléctrico. Gracias a unos separadores finos, la prominencia papilar es visible y palpable en la cara interna de la segunda porción del duodeno. La valva de papila de Hepp era un método eficaz de exteriorización y de sección de la papila. En este momento es muy sencillo introducir por la coledocotomía una sonda de silicona polimérica (de tipo sonda urinaria pediátrica del calibre 8 o 10 F), exteriorizada a la luz duodenal a través de la papila. Sobre el apoyo que forma la parte acampanada de la sonda, se realiza la incisión de la mucosa duodenal con bisturí eléctrico y después de las fibras del esfínter, a lo largo de unos 10 mm, en el polo superior de la papila, en la posición de las 12 horas, evitando cualquier Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
manipulación y traumatismo del orificio del conducto de Wirsung situado por detrás y a la izquierda. La desobstrucción se realiza en sentido descendente y ascendente, y termina con un lavado a hiperpresión. En el caso menos frecuente de una papila no cateterizable, se realiza una infundibulotomía sobre la prominencia palpable del cálculo. Tras la desobstrucción, se completa la sección del esfínter. En todos los casos debe lograrse una hemostasia perfecta para evitar un hematoma obstructivo. La esfinteroplastia, en la que se enfrentan la mucosa biliar y duodenal con varios puntos de hilo fino de reabsorción lenta, evitando cuidadosamente el orificio del conducto de Wirsung identificado con claridad, permitiría evitar una estenosis cicatrizal. La duodenotomía se cierra en un plano extramucoso. El drenaje biliar externo está justificado, al igual que un drenaje infrahepático en la proximidad de la sutura duodenal.
■ Tratamiento de la litiasis intrahepática La litiasis intrahepática, en Occidente, suele asociarse a un empedramiento de la vía biliar extrahepática. El riesgo de desobstrucción incompleta en una vía biliar muy ancha, en un paciente anciano en el que la pérdida biliar de un drenaje de Kehr sería nefasta, justifica realizar una anastomosis biliodigestiva. Sucede lo mismo si la litiasis es secundaria a una estenosis cicatrizal tras
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Figura 11. Hepaticoyeyunostomía en «Y» por una litiasis intrahepática difusa. Maniobras externas de desobstrucción. A. Por abocamiento a la piel del fondo de saco del asa. B. Por punción transcutánea del fondo de saco del asa colocada bajo la pared. .
el traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal durante una colecistectomía. La litiasis primaria, que en Extremo Oriente tiene un origen parasitario, es frecuente y grave, a menudo difusa y se complica con una colangitis con pediculitis intensa. La desobstrucción tiene muchas probabilidades de ser incompleta en las formas difusas a pesar del uso de la coledocoscopia. La intervención debe terminarse con la colocación del catéter de Kehr más grueso que pueda admitir la vía biliar. En caso de litiasis residual, detectada mediante colangiografía, podrá utilizarse el trayecto del dren, tras su ablación, para la extracción con una sonda de Dormia. La litotricia extracorpórea y la exéresis endoscópica también pueden ser eficaces [14]. No obstante, si durante la intervención la desobstrucción es incompleta, la mejor solución consiste en realizar una hepaticoyeyunostomía en un asa en Y que permita la migración espontánea de los cálculos residuales (Fig. 11). El fondo de saco del asa, que se deja largo, puede fijarse a la pared, e incluso abrirse a la piel, para permitir la realización de maniobras externas de desobstrucción [15]. Las formas localizadas predominantes en un segmento hepático o complicadas con abscesos colangíticos pueden justificar hepatectomías parciales. En las formas difusas complicadas con cirrosis biliar secundaria, el trasplante hepático puede ser un último recurso de excepción.
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Punto importante
La anastomosis biliodigestiva presenta las siguientes características: • vía biliar muy ancha, empedramiento del colédoco; • paciente anciano; • litiasis intrahepática de Extremo Oriente.
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J.-P. Lechaux, Ancienne interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant ([email protected]). Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France. D. Lechaux, Chirurgien des Hôpitaux de Paris, chef de service. Hôpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Traitement par laparotomie de la lithiase de la voie biliaire principale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-930, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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