- Email: [email protected]
Tratamiento precoz del accidente isquémico transitorio, o ictus menor, en atención primaria o en una clínica neurológica. Resultados en la reducción de la recurrencia del ictus
TE R A P É U T I C A Tratamiento precoz del accidente isquémico transitorio, o ictus menor, en atención primaria o en una clínica neurológica. Resultados en la reducción de la recurrencia del ictus Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective populationbased sequential comparison. Lancet. 2007;370:1432-42. Objetivo. Evaluar el efecto de un cambio en el procedimiento de tratamiento ambulatorio del accidente isquémico transitorio (AIT), o ictus menor, para reducir la recurrencia del ictus. Diseño. El diseño del estudio es de carácter prospectivo antes (fase 1: desde el 1 de abril de 2002 hasta el 30 de septiembre de 2004) y después (fase 2: desde el 1 de octubre de 2004 hasta el 31 de marzo de 2007) para evaluar 2 procedimientos de atención médica ambulatoria del ictus menor, o AIT. Emplazamiento. El estudio deriva de uno de base poblacional que recogía todos los ictus y AIT del condado de Oxforshire, localizado en el sur de Inglaterra. Una clínica neurológica en coordinación con 63 médicos de familia integrados en 9 centros de salud fue el ámbito de desarrollo del estudio. Población de estudio. La totalidad de los pacientes diagnosticados de ictus menor o AIT y no ingresados en el hospital. Intervención. Las recomendaciones de tratamiento fueron las siguientes: aspirina (300 mg/día), si previamente no tomaba medicación antiagregante, o clopidogrel (75 mg/día), si la aspirina estaba contraindicada; simvastatina 40 mg/día; reducir la presión arterial sistólica a menos de 130 mmHg mediante un incremento de la dosis o iniciando tratamiento con perindopril (4 mg/día) con o sin indapamida (1,25 mg/día); tratamiento anticoagulante si se requería. En la fase 1, el médico de familia debía iniciar tratamiento y remitir un fax a la clínica neurológica del estudio con los datos del paciente. El personal de la clínica contactaba con el paciente y concertaba una cita. Durante la primera visita se realizaba un electrocardiograma y una tomografía computarizada (TC) craneal; además, en la siguiente semana, se le practicaba una ecocardiografía y ecografía de las carótidas. Posteriormente, se remite por fax al médico de familia las recomendaciones de tratamiento. En la fase 2, el médico de familia remitía al paciente a la clínica neurológica en el día, sin necesidad de cita previa. En la clínica recibía tratamiento antiagregante, si no se lo había indicado el médico, y se le recetaba la medicación para 4 semanas, según el protocolo descrito en la fase 1. Se realizaba una TC craneal durante la visita si los síntomas neurológicos persistían. Medición del resultado. La variable utilizada para medir el efecto fue el riesgo de ictus dentro de los 90 días después de la primera atención médica. En ambas fases, la valoración de los pacientes la realizó habitualmente un neurólogo independiente. Resultados. Las características de los pacientes (n = 591) fueron similares en ambas fases (310 en la fase 1 y 281 en la fase 2). El riesgo de ictus de los pacientes fue de un 10,3% (32/310) en la fase 1 y de un 2,1% (6/281) en la fase 2 (odds ratio ajustada = 0,20; intervalo de confianza del 95%, 0,08-0,49; p = 0,0001), sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal o en otros sitios. El porcentaje fue mayor en la segunda fase para los siguientes tratamientos: clopidogrel, estatinas e inicio o adición de un fármaco antihipertensivo. La presión arterial descendió significativamente en la segunda fase. Conclusión. El tratamiento inmediato del ictus menor o AIT consigue una reducción del 80% de la recurrencia del ictus y, consiguientemente, deben acometerse todos los cambios asistenciales necesarios para reducir el tiempo de intervención.
470
FMC. 2008;15(7):460-83
Comentario Este estudio obtiene resultados llamativos en la prevención secundaria del ictus cambiando la intensidad y la precocidad del tratamiento y, en cierta medida, el médico responsable de la actuación. Así, un paciente con un ictus menor o AIT que no cumple criterios de hospitalización tenía un riesgo del 10,3% si la responsabilidad del tratamiento recaía en el médico de familia (fase 1) frente al 2,1% si el médico de familia lo remitía el mismo día a una clínica neurológica (fase 2). Esta reducción del riesgo del 80% se asociaba con una iniciación más precoz e intensa de las mismas recomendaciones de tratamiento. Mi reflexión personal para justificar estos resultados sería que un médico de familia incluye el tratamiento del AIT como una más de sus múltiples tareas, mientras que para la clínica neurológica es su única función. Sin embargo, esta justificación no debe enmascarar la contundencia de los resultados presentados en este estudio, que nos debe conducir a modificar una actuación médica condescendiente con el control de los factores de riesgo y timorata a la hora de iniciar o intensificar un tratamiento. Determinadas actuaciones con una eficacia demostrada, que repercuten en la calidad de vida y su duración, requieren una atención especial en atención primaria y no diluirse con las otras tareas clínicas. Sin duda, el tratamiento del paciente de alto riesgo cardiovascular, como el que ha tenido un ictus menor o AIT, debe considerarse como prioritario y ocupar un lugar y tiempo específico. Podríamos pensar que puede haber sesgos importantes que invaliden los resultados del estudio, ya que se trata de un estudio prospectivo que compara 2 períodos distintos. Sin embargo, la clasificación de los AIT e ictus no ha cambiado durante el período estudiado, ya que este estudio está integrado dentro de otro más amplio y lo han realizado neurólogos independientes. También es posible que la evidencia disponible sobre el tratamiento antiagregante y de control de los factores de riesgo cardiovascular fuese más contundente conforme iba transcurriendo el período de estudio (5 años como máximo de diferencia) y que estimulase un tratamiento más intenso en la fase 2 que en la fase 1. Sin embargo, las recomendaciones de tratamiento eran iguales y es difícil que justifique una reducción del 80% en la recurrencia de ictus. Es compresible que el médico de familia tenga reticencias para asociar el clopidogrel a la aspirina por el riesgo de hemorragia, pero no se comprende la menor utilización de las estatinas (simvastatina 40 mg) y del control de la presión arterial mediante la iniciación o la intensificación de un tratamiento antihipertensivo. La contribución de cada uno de los tratamientos a la reducción de la recurrencia de ictus no entraba dentro de los objetivos del estudio.
Antonio Maiques Galán Centro de Salud de Manises. Departamento 7. Valencia. España.
470
FMC. 2008;15(7):460-83
Comentario Este estudio obtiene resultados llamativos en la prevención secundaria del ictus cambiando la intensidad y la precocidad del tratamiento y, en cierta medida, el médico responsable de la actuación. Así, un paciente con un ictus menor o AIT que no cumple criterios de hospitalización tenía un riesgo del 10,3% si la responsabilidad del tratamiento recaía en el médico de familia (fase 1) frente al 2,1% si el médico de familia lo remitía el mismo día a una clínica neurológica (fase 2). Esta reducción del riesgo del 80% se asociaba con una iniciación más precoz e intensa de las mismas recomendaciones de tratamiento. Mi reflexión personal para justificar estos resultados sería que un médico de familia incluye el tratamiento del AIT como una más de sus múltiples tareas, mientras que para la clínica neurológica es su única función. Sin embargo, esta justificación no debe enmascarar la contundencia de los resultados presentados en este estudio, que nos debe conducir a modificar una actuación médica condescendiente con el control de los factores de riesgo y timorata a la hora de iniciar o intensificar un tratamiento. Determinadas actuaciones con una eficacia demostrada, que repercuten en la calidad de vida y su duración, requieren una atención especial en atención primaria y no diluirse con las otras tareas clínicas. Sin duda, el tratamiento del paciente de alto riesgo cardiovascular, como el que ha tenido un ictus menor o AIT, debe considerarse como prioritario y ocupar un lugar y tiempo específico. Podríamos pensar que puede haber sesgos importantes que invaliden los resultados del estudio, ya que se trata de un estudio prospectivo que compara 2 períodos distintos. Sin embargo, la clasificación de los AIT e ictus no ha cambiado durante el período estudiado, ya que este estudio está integrado dentro de otro más amplio y lo han realizado neurólogos independientes. También es posible que la evidencia disponible sobre el tratamiento antiagregante y de control de los factores de riesgo cardiovascular fuese más contundente conforme iba transcurriendo el período de estudio (5 años como máximo de diferencia) y que estimulase un tratamiento más intenso en la fase 2 que en la fase 1. Sin embargo, las recomendaciones de tratamiento eran iguales y es difícil que justifique una reducción del 80% en la recurrencia de ictus. Es compresible que el médico de familia tenga reticencias para asociar el clopidogrel a la aspirina por el riesgo de hemorragia, pero no se comprende la menor utilización de las estatinas (simvastatina 40 mg) y del control de la presión arterial mediante la iniciación o la intensificación de un tratamiento antihipertensivo. La contribución de cada uno de los tratamientos a la reducción de la recurrencia de ictus no entraba dentro de los objetivos del estudio.
Antonio Maiques Galán Centro de Salud de Manises. Departamento 7. Valencia. España.