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Tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente
ORIGINAL
Tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente E. CÁCERES a,b, A. MOLINA a Y A. LLADOa a
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. IMAS Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona. España. Catedrático de Traumatología. Universidad Autónoma. Barcelona. España.
b
Resumen.—El tratamiento quirúrgico de la escoliosis ha sufrido por una evolución muy dinámica los últimos 50 años con aparición rápida de nuevas técnicas los últimos 10 a 15 años. Desde el inicio del siglo XX hasta finales de los 50 la norma de tratamiento quirúrgico era una fusión posterior con yeso postoperatorio. El concepto de instrumentación segmentaria se extendió al uso de ganchos y barras para la instrumentación. Los últimos años se ha introducido la instrumentación multisegmentaria y el uso de tornillos pediculares con aumento en la estabilidad y corrección, y los pacientes pueden salir del hospital sin corsé o yeso. Los avances en anestesia y el cuidado postoperatorio han permitido que los cirujanos ejecuten cirugía más compleja, incluso abordajes anteriores y posteriores en el mismo día y el índice de complicaciones ha disminuido dramáticamente. Palabras clave: escoliosis, instrumentación segmentaria, tornillos pediculares. SURGICAL TREATMENT OF ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS Summary.—The operative management of scoliosis has gone through a very dynamic evolution over the past 50 years with especially rapid explosion of new techniques in the past 10 to 15 years. From the early 1900s to the late 1950 the standard surgical treatment was a posterior fusion supported by postoperative cast. Introduction of spinal instrumentation combined with spinal fusion was the major step forward in the operative management of scoliosis. The concept of segmental instrumentation was expanded to include multiple hook and rod instrumentation. Last years the multisegmental instrumentation and the use of pedicle Correspondencia: Enric Cáceres Palou Carretera Vallensana, s/n “Can Rei” 08110 Montcada. Barcelona. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 1-06-09. Aceptado el 24-06-09.
screws were introduced to add correction and stability, and the patients were able to leave the hospital without wearing a cast or a brace. Advances in anesthesia and postoperative care have allowed surgeons to perform more complex surgery, including same day anterior and posterior procedures and the index of complications decrease dramatically. Key words: scoliosis, segmental instrumentation, pedicle screws.
INTRODUCCIÓN El tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) ha sufrido grandes cambios en los últimos 15 años, tanto en la instrumentación vertebral y la monitorización de las intervenciones como en las técnicas de transfusión y recuperación de sangre. La decisión de tratar quirúrgicamente una EIA se basa en el tamaño de la curva, la proximidad a la madurez esquelética y el balance en el plano coronal y sagital. El tamaño de la curva es algo más que su medida en grados Cobb. Otros factores que debemos tener en cuenta son la rotación del ápex y su traslación o distancia entre la vertebral apical y la línea de la plomada. Un paciente con un desequilibrio de varios centímetros en el plano coronal puede presentar una deformidad mucho peor que otro paciente con una curva de magnitud muy superior pero equilibrado1. La indicación general para la fusión de una curva en un paciente afecto de EIA es una magnitud mínima de 45 a 50 grados o una curva de más de 40 grados en un niño, uno o dos años antes de finalizar su crecimiento. Las curvas de 30 grados al llegar a la madurez esquelética tienden a no progresar sea cual sea el tipo de curva. Las curvas torácicas de magnitud entre 50 y 75 grados en la madurez esquelética progresan al menos un grado por año 2 . Sin embargo, no existen reglas seguras y eficaces para conocer la posible progresión de una deformidad escoliótica 3,4. Si
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un niño presenta un potencial amplio de crecimiento (Risser 0 o 1 o menos de 10 años de edad) y una curva de más de 35 grados puede requerir una fusión anterior y posterior para prevenir la progresión de la rotación o fenómeno del cigüeñal 5 . En el presente artículo se discuten las indicaciones, clasificación de las curvas, historia natural de los pacientes intervenidos por presentar una EIA, las posibilidades de abordaje anterior, posterior o simultáneo, así como las complicaciones, ventajas e inconvenientes de los nuevos métodos utilizados. INDICACIONES La mayoría de los autores colocan la magnitud de la curva para la indicación de tratamiento quirúrgico en 50 grados, tal como sugirieron La Grone y King 6-8 . Esta premisa se deduce del hecho de que las curvas de más de 45 grados tienen una tendencia a la progresión y también de que a partir de los 50 grados son cosméticamente más evidentes. Sin embargo, existen otros factores a valorar. Los pacientes con sobrepeso camuflan mucho mejor su deformidad que los pacientes delgados y las dobles curvas pasan más desapercibidas que las curvas simples. Algunas curvas toracolumbares a pesar de medir entre 35 y 45 grados (magnitud Cobb) pueden causar una inclinación del tronco o una descompensación en el plano coronal. Finalmente, el fracaso del tratamiento mediante corsé condicionará que el cirujano indique el tratamiento quirúrgico. En la tabla 1 pueden observarse las indicaciones mayores para el tratamiento quirúrgico de la EIA. Los objetivos del tratamiento incluyen: la corrección significante de la deformidad, mantener el máximo número de segmentos móviles, obtener un raquis estable y equilibrado, preservar o mejorar la función pulmonar, todo ello con el mínimo riesgo para el paciente y el menor número posible de complicaciones. EL RESULTADO QUIRÚRGICO IDEAL (TABLA 2) En el plano coronal, el resultado ideal consiste en fusionar el menor número posible de segmentos con la zona superior e inferior de la fusión situados en la TABLA 1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico – Curva > 50 grados – Curva > 40 grados en un paciente esqueléticamente inmaduro – Progresión a pesar del tratamiento conservador – Deformidad “inaceptable” 294
zona estable y también una rotación neutra. En la zona lumbar, si la fusión llega a la zona media o inferior no debe estar tan sólo en la zona estable sino que la última vértebra instrumentada debe tener la mínima inclinación para equilibrar las fuerzas en los segmentos distales. En los patrones de curva tipo II de King, la vértebra distal de la artrodesis (habitualmente la duodécima torácica o la primera lumbar) puede tolerar sin desequilibrarse el tronco una cierta inclinación. En el plano sagital, el raquis lumbar no debe fusionarse una relativa o franca cifosis. Si el raquis queda fusionado en una posición de relativa cifosis, los segmentos distales quedan sometidos a una hiperextensión para mantener al paciente en un balance sagital negativo o neutro. Esta situación puede tolerarse en el adolescente y adulto joven; sin embargo, con la edad, estos discos degeneran, con tendencia a perder altura anterior, y condicionan una progresiva cifosis. Finalmente los hombros deben mantenerse equilibrados al mismo nivel. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía por vía posterior Russell Hibbs 9 realizó la primera fusión de la columna vertebral publicada en la literatura médica, al tratar una tuberculosis raquídea. En 1924, recogió los resultados del tratamiento mediante fusión y yeso en 59 casos. En 1947, Paul Harrington empezó a trabajar con un método para proporcionar estabilización interna y corrección del tratamiento de la escoliosis, lo que hoy llamamos primera generación de implantes. Entre los años 1947-1954 usó su instrumental en 19 pacientes, la mayoría afectos de escoliosis paralítica. Tras numerosas modificaciones de los implantes, en 1962 10 publicó los resultados de los primeros 129 pacientes tratados con fijación interna y fusión vertebral con buenos resultados. Durante las dos décadas siguientes se continuó usando la técnica de Harrington. En 1990, Dickson et al 11 revisaron los pacientes intervenidos 21 años antes por Harrington entre 1961 y 1963. La revisión TABLA 2. Resultado quirúrgico ideal – El menor número de segmentos fusionados – Las partes proximal y distal de la fusión se sitúan en la zona estable – Los hombros equilibrados – La magnitud de las curvas sagitales debe situarse entre los límites fisiológicos – Si la fusión se extiende por debajo de L2, la última vértebra instrumentada debe ser neutra, centrada y horizontal sobre el sacro
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mostró una función aceptable, pero una alta prevalencia de dolor lumbar y fatiga, comparativamente con un grupo control. El método de Harrington supuso un gran avance en la cirugía de la escoliosis; sin embargo, mostró algunos problemas, tales como el desplazamiento de los implantes, la imposibilidad de control del contorno sagital y la necesidad de yeso y corsé postoperatorios. En 1970, Eduardo Luque 12 popularizó su sistema usando alambres sublaminares para aumentar la fijación y corrección de los tallos de Harrington. Posteriormente reemplazó los tallos de Harrington por barras lisas en forma de T final. Inicialmente usado para las deformidades de origen paralítico, se usó también para la escoliosis idiopática. Comparativamente, aumentó en las primeras series de forma considerable el número de lesiones neurológicas debidas al paso de los alambres sublaminares (del 2 al 15 %). A pesar de que posteriormente se han refrendado series con menor número de afectación neurológica, la técnica diseñada por Luque ha sido considerada de elección para las escoliosis paralíticas pero poco utilizada para la escoliosis idiopática. En 1984 Cotrel y Dubousset 13 diseñan un sistema que podríamos considerar la tercera generación de implantes en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática. Estaba basado en el anclaje mediante diferentes tipos de ganchos en múltiples segmentos y elementos vertebrales (apófisis transversa, lámina y pedículo), a través de los cuales se colocan dos barras unidas por conectores metálicos y actuando a compresión y distracción. El sistema se ha diseñado para proveer una fijación segmentaria y una corrección tridimensional sin necesidad de soporte externo. Posteriormente, y basados en los mismos principios, se diseñaron múltiples sistemas, todos ellos muy parecidos, que en la actualidad son ampliamente utilizados. Cirugía por vía anterior El concepto de corrección de la deformidad del raquis mediante cirugía por vía anterior se originó en los trabajos de Hodgson et al 14 para el tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa. En 1969, Dwyer 15 diseñó una instrumentación con tornillos anclados en las vértebras conectados mediante cables. Este sistema permitió excelentes correcciones en el plano frontal, aunque no con suficiente rigidez para evitar un considerable porcentaje de pseudoartrosis y mala corrección del plano sagital con cifosis residual. Zielke 16 describió una modificación colocando una barra roscada en lugar de un cable. Este tratamiento se mostró como el ideal para las curvas toracolumbares, permitiendo ahorrar niveles de fusión con excelentes correcciones.
Cirugía anterior y posterior La fusión anterior en conjunción con la fusión e instrumentación posterior puede estar indicada en determinados casos de escoliosis muy rígidas, o bien en aquellos pacientes todavía inmaduros, para evitar la posibilidad de aparición del fenómeno cigüeñal, especialmente en pacientes de 10 o menos años, Risser 0 y premenarquia. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consideraciones preoperatorias Es importante retirar cierta medicación en el preoperatorio. Debe evitarse el uso de medicación que contenga ácido acetilsalicílico (AAS) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Nuestros pacientes son sometidos a un programa de predepósito preoperatorio (PAD) para realizar autotransfusión. Añadir la administración de eritropoyetina preoperatoriamente, y el uso de recuperador de sangre peroperatoriamente ayuda a mejorar los resultados y evitar la necesidad de administrar sangre heteróloga. Otra posibilidad es el uso de técnicas de hemodilución. Se consigue mediante sangrado y recogida preoperatoria de sangre hasta cifras de hematocrito cercanas al 20 %, y sustitución mediante cristaloides, para posteriormente durante la intervención volver a administrar la sangre extraída. En aquellos casos en que se prevea realizar un abordaje anterior mediante toracotomía, deberá practicarse preoperatoriamente una prueba de la función pulmonar, especialmente de la capacidad ventilatoria y del volumen espiratorio. La profilaxis antibiótica habitualmente se realiza con cefalosporina de primera generación mediante tres dosis, desde el inicio del procedimiento quirúrgico. Consideraciones intraoperatorias En el abordaje posterior, el paciente se sitúa en decúbito prono sobre soportes almohadillados evitando la compresión abdominal y torácica para facilitar el retorno venoso. El abordaje anterior habitualmente sitúa al paciente en decúbito lateral. El paciente requiere una meticulosa preparación por el equipo de anestesia mediante control de una vía central, monitorización cardíaca y sondaje urinario. Debe usarse una técnica de hipotensión controlada para evitar el sangrado excesivo, habitualmente con nitroprusiato o agentes bloqueadores beta, siendo indispensable monitorizar una vía arterial. En el caso de abordaje ante-
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rior, el uso de intubación mediante doble tubo permite el colapso unilateral pulmonar. Uno de los riesgos más importantes de la cirugía de la escoliosis es el daño neurológico de la médula espinal, ya sea directamente por estiramiento en las maniobras de reducción o bien por déficit en la irrigación medular. Probablemente el método más usado para monitorizar la función neurológica sea la prueba del despertar de Stagnara. Sin embargo, este método no es sensible a pequeñas fluctuaciones de la función medular. Es preferible añadir el uso de la monitorización de los potenciales somatosensoriales evocados. Para ello, se estimulan los sensores nerviosos distales y se recoge la respuesta proximal, certificando la transmisión medular en ausencia de alteración, durante las fases de reducción de la deformidad. Toracoplastia La escoliosis en su evolución natural conforma una deformidad tridimensional del raquis con pérdida de la cifosis torácica y aumento relativo de la lordosis, que conlleva a su vez una conformación ovoidea de toda la caja torácica, especialmente de las costillas situadas en la parte convexa de la curvatura en forma de gibosidad. Aunque el objetivo primordial del tratamiento quirúrgico de la escoliosis sea corregir la deformidad raquídea, estabilizar la curva y prevenir la progresión futura, el aspecto estético no debe menospreciarse, pues es el elemento más tenido en cuenta por el paciente. La gibosidad costal es el elemento clínico que más influye en la evaluación estética de la escoliosis. Así pues, la resección de la parte más prominente de las costillas que participan en la deformidad torácica o técnica de la toracoplastia ofrece un resultado cosmético excelente. La técnica de la toracoplastia está indicada en pacientes con curvas torácicas o dobles mayores y ocasionalmente toracolumbares, en las que las costillas más distales están anguladas de forma aguda. Ello sucede en más del 35 % de los pacientes. El cierre del área de toracotomía debe ser meticuloso para evitar la presencia de espacios libres y hematoma postoperatorio residual. Postoperatorio El paciente es mantenido habitualmente en cama durante 24 a 48 horas tras la cirugía. El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser intenso, mediante uso de narcóticos instilados en bomba de perfusión o de catéter peridural. La estimulación de la fisioterapia postoperatoria debe ser intensa desde el primer momento. Los drenajes habitualmente son retirados en296
tre 24 y 48 horas para obtener un control radiológico entre el cuarto o quinto día postoperatorio. A partir del tercer día se inicia la sedestación y deambulación, habitualmente sin necesidad de corsé. Si no se presentan complicaciones los pacientes son dados de alta hospitalaria antes de la semana de la intervención para ser controlados de forma periódica. Abordaje anterior La fusión anterior se utiliza como único abordaje en curvas toracolumbares o lumbares, o en conjunción con la fusión posterior en casos especiales. El abordaje y la fusión anterior es la técnica de elección cuando se pretende la fusión de un área pequeña, con preservación de segmentos adyacentes. El abordaje se realiza desde la convexidad de la curva con exéresis discal, colocación de injertos en su lugar e instrumentación mediante tornillos en los cuerpos vertebrales y posterior compresión segmentaria. Una barra solidariza las cabezas de los tornillos. En la actualidad, se utilizan barras lisas de los sistemas tridimensionales utilizados por vía posterior. COMPLICACIONES Actualmente, con la mejora en la técnica anestésica, el resultado del tratamiento quirúrgico de la EIA es considerablemente bueno, con una tasa baja de pseudoartrosis y complicaciones. También se ha mejorado el mantenimiento de un buen balance y del contorno sagital. Complicaciones tempranas La lesión de un vaso mayor con pérdida masiva de sangre es infrecuente en la cirugía de la EIA. Sin embargo, sí pueden producirse pérdidas hemáticas considerables, especialmente en aquellos casos de cirugía de revisión. En los casos de cirugía de revisión es importante la técnica de predepósito, con el uso de eritropoyetina y del recuperador de sangre intraoperatoria. El riesgo de lesión completa y permanente del cordón medular con paraplejía es muy bajo en la cirugía de la escoliosis idiopática. Existen amplias series sin lesión neurológica. La Scoliosis Research Society realizó en 1990 una revisión de morbilidad y mortalidad mostrando un 0,02 % de casos con lesión neurológica permanente tras cirugía de la escoliosis. Este riesgo se ve incrementado con el uso de alambres sublaminares, llegando en alguna serie como la de Wilber 17 hasta el 17 % de afectación neurológica, de los cuales el 4 %
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presentaron lesiones mayores y en el 13 % la afectación fue transitoria y sensitiva. El riesgo de lesión neurológica puede disminuir con el uso de potenciales somatosensoriales evocados (SSEP), aunque es recomendable la práctica del test del despertar en aquellos equipos de cirugía que no tengan una gran experiencia con los potenciales evocados. La infección profunda es infrecuente en el tratamiento quirúrgico de la EIA, con una incidencia que va del 0 al 1,4 %. En la actualidad se usa profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación y la técnica quirúrgica debe mantener el campo operatorio en exquisitas condiciones de asepsia. En los casos de clínica manifiesta de infección en el tratamiento quirúrgico de la EIA se debe actuar con rapidez y de forma radical, mediante desbridamiento intenso, lavado de la herida y nuevo cierre con drenajes que eviten la acumulación de secreciones. Siempre añadiremos tratamiento antibiótico en función del cultivo y antibiograma de forma endovenosa durante un mínimo de tres semanas. La lesión de la dura con pérdida de líquido cefalorraquídeo es también poco frecuente, y debe prevenirse con la preparación meticulosa de los lugares donde se implantaran los ganchos y elementos metálicos de la instrumentación. Los problemas médicos en el postoperatorio inmediato de la cirugía en la EIA incluyen alteraciones pulmonares, cardiacas, gastrointestinales y genitourinarias. La infección urinaria es la complicación médica más prevalente, aunque afortunadamente su manejo y tratamiento suele ser eficaz una vez realizado el diagnóstico. Merece especial mención la obstrucción vascular del duodeno, más conocida por síndrome de la arteria mesentérica superior o síndrome del corsé, ya que puede tener consecuencias devastadoras e incluso poner en peligro la vida del paciente. Esta complicación se produce en pacientes sometidos a tracción o reducción considerable en la cual la arteria mesentérica superior obstruye la luz duodenal. Clínicamente el paciente presenta una persistencia continuada de vómitos. Si en lugar de una intervención quirúrgica, el origen de este cuadro es la reducción y colocación de un yeso tipo EDF, el yeso deberá retirarse con urgencia. El tratamiento esencial de esta complicación consiste inicialmente en la colocación de una sonda nasogástrica y, en ocasiones, alimentación parenteral.
y corsé de yeso los índices de pseudoartrosis eran elevados. Con el advenimiento de la fijación interna, la frecuencia de pseudoartrosis ha disminuido. Lenke el al 18 han revisado la incidencia de la pseudoartrosis utilizando un sistema tridimensional de corrección hallando un solo paciente de los 95 revisados. El riesgo de pseudoartrosis aumenta en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adulto (ver dicho capítulo) o en el caso de instrumentaciones de curvas lumbares bajas, especialmente si precisan incluir el sacro en la fusión. En estos pacientes la presencia de pseudoartrosis puede requerir doble abordaje (anterior y posterior) para poder asegurar una consolidación. La infección tardía no es excepcional en los pacientes instrumentados por tratamiento quirúrgico de la EIA, especialmente en aquellos casos en que se utilizan conectores entre las dos barras utilizadas. El germen más frecuentemente encontrado en el cultivo de estos casos es el Propionibacterium acnes, y suele responder de forma rápida a la retirada del material y al tratamiento antibiótico. Efectos a largo plazo Las revisiones a largo plazo de los pacientes intervenidos con fusión sin instrumentación muestran un 15 % de incidencia de dolor raquídeo. En general, el análisis de la incidencia de dolor lumbar en los pacientes intervenidos con fusión por EIA aconseja evitar la extensión inferior a L3 si no es estrictamente necesario. Por otro lado, es preferible fusionar hasta L4 para obtener un raquis equilibrado que finalizar la fusión por encima y mantener un desequilibrio. RESUMEN ¿Por qué operamos una escoliosis? Existen cuatro problemas básicos en una escoliosis que justifican la intervención quirúrgica en los pacientes afectos de EIA: la progresión en el adolescente, la alteración estética, la progresión en la vida adulta y la morbilidad en el adulto. ¿Qué escoliosis son tributarias de cirugía?
Complicaciones tardías El fracaso tardío de la instrumentación vertebral suele asociarse con pseudoartrosis. La incidencia es muy variable según el grupo de pacientes estudiado y la técnica usada. En las series que utilizaban fusión
Las curvas torácicas > 45 grados al final de la maduración, doble curva > 60 grados al final de la maduración, curva toracolumbar o lumbar > 40 grados a la maduración y, finalmente, curva > 40 grados en raquis inmaduro con Risser < 3 y en la que constatamos progresión.
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¿Cuál es el momento ideal para operar una escoliosis? El momento ideal sería el final de la maduración ósea, pero no siempre será posible. Hay ocasiones en que la excesiva progresión en un raquis inmaduro obliga a realizar una cirugía temprana. ¿Cómo intervenimos una escoliosis? Sea cual sea la técnica empleada, los objetivos de la cirugía en el tratamiento de la escoliosis son: corrección de la deformidad, equilibrio del raquis, estabilización rígida que impida la pérdida de corrección postquirúrgica y fusión sólida que evite la progresión de la deformidad. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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INTRODUCCIÓN El tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) ha sufrido grandes cambios en los últimos 15 años, tanto en la instrumentación vertebral y la monitorización de las intervenciones como en las técnicas de transfusión y recuperación de sangre. La decisión de tratar quirúrgicamente una EIA se basa en el tamaño de la curva, la proximidad a la madurez esquelética y el balance en el plano coronal y sagital. El tamaño de la curva es algo más que su medida en grados Cobb. Otros factores que debemos tener en cuenta son la rotación del ápex y su traslación o distancia entre la vertebral apical y la línea de la plomada. Un paciente con un desequilibrio de varios centímetros en el plano coronal puede presentar una deformidad mucho peor que otro paciente con una curva de magnitud muy superior pero equilibrado1. La indicación general para la fusión de una curva en un paciente afecto de EIA es una magnitud mínima de 45 a 50 grados o una curva de más de 40 grados en un niño, uno o dos años antes de finalizar su crecimiento. Las curvas de 30 grados al llegar a la madurez esquelética tienden a no progresar sea cual sea el tipo de curva. Las curvas torácicas de magnitud entre 50 y 75 grados en la madurez esquelética progresan al menos un grado por año 2 . Sin embargo, no existen reglas seguras y eficaces para conocer la posible progresión de una deformidad escoliótica 3,4. Si
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un niño presenta un potencial amplio de crecimiento (Risser 0 o 1 o menos de 10 años de edad) y una curva de más de 35 grados puede requerir una fusión anterior y posterior para prevenir la progresión de la rotación o fenómeno del cigüeñal 5 . En el presente artículo se discuten las indicaciones, clasificación de las curvas, historia natural de los pacientes intervenidos por presentar una EIA, las posibilidades de abordaje anterior, posterior o simultáneo, así como las complicaciones, ventajas e inconvenientes de los nuevos métodos utilizados. INDICACIONES La mayoría de los autores colocan la magnitud de la curva para la indicación de tratamiento quirúrgico en 50 grados, tal como sugirieron La Grone y King 6-8 . Esta premisa se deduce del hecho de que las curvas de más de 45 grados tienen una tendencia a la progresión y también de que a partir de los 50 grados son cosméticamente más evidentes. Sin embargo, existen otros factores a valorar. Los pacientes con sobrepeso camuflan mucho mejor su deformidad que los pacientes delgados y las dobles curvas pasan más desapercibidas que las curvas simples. Algunas curvas toracolumbares a pesar de medir entre 35 y 45 grados (magnitud Cobb) pueden causar una inclinación del tronco o una descompensación en el plano coronal. Finalmente, el fracaso del tratamiento mediante corsé condicionará que el cirujano indique el tratamiento quirúrgico. En la tabla 1 pueden observarse las indicaciones mayores para el tratamiento quirúrgico de la EIA. Los objetivos del tratamiento incluyen: la corrección significante de la deformidad, mantener el máximo número de segmentos móviles, obtener un raquis estable y equilibrado, preservar o mejorar la función pulmonar, todo ello con el mínimo riesgo para el paciente y el menor número posible de complicaciones. EL RESULTADO QUIRÚRGICO IDEAL (TABLA 2) En el plano coronal, el resultado ideal consiste en fusionar el menor número posible de segmentos con la zona superior e inferior de la fusión situados en la TABLA 1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico – Curva > 50 grados – Curva > 40 grados en un paciente esqueléticamente inmaduro – Progresión a pesar del tratamiento conservador – Deformidad “inaceptable” 294
zona estable y también una rotación neutra. En la zona lumbar, si la fusión llega a la zona media o inferior no debe estar tan sólo en la zona estable sino que la última vértebra instrumentada debe tener la mínima inclinación para equilibrar las fuerzas en los segmentos distales. En los patrones de curva tipo II de King, la vértebra distal de la artrodesis (habitualmente la duodécima torácica o la primera lumbar) puede tolerar sin desequilibrarse el tronco una cierta inclinación. En el plano sagital, el raquis lumbar no debe fusionarse una relativa o franca cifosis. Si el raquis queda fusionado en una posición de relativa cifosis, los segmentos distales quedan sometidos a una hiperextensión para mantener al paciente en un balance sagital negativo o neutro. Esta situación puede tolerarse en el adolescente y adulto joven; sin embargo, con la edad, estos discos degeneran, con tendencia a perder altura anterior, y condicionan una progresiva cifosis. Finalmente los hombros deben mantenerse equilibrados al mismo nivel. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía por vía posterior Russell Hibbs 9 realizó la primera fusión de la columna vertebral publicada en la literatura médica, al tratar una tuberculosis raquídea. En 1924, recogió los resultados del tratamiento mediante fusión y yeso en 59 casos. En 1947, Paul Harrington empezó a trabajar con un método para proporcionar estabilización interna y corrección del tratamiento de la escoliosis, lo que hoy llamamos primera generación de implantes. Entre los años 1947-1954 usó su instrumental en 19 pacientes, la mayoría afectos de escoliosis paralítica. Tras numerosas modificaciones de los implantes, en 1962 10 publicó los resultados de los primeros 129 pacientes tratados con fijación interna y fusión vertebral con buenos resultados. Durante las dos décadas siguientes se continuó usando la técnica de Harrington. En 1990, Dickson et al 11 revisaron los pacientes intervenidos 21 años antes por Harrington entre 1961 y 1963. La revisión TABLA 2. Resultado quirúrgico ideal – El menor número de segmentos fusionados – Las partes proximal y distal de la fusión se sitúan en la zona estable – Los hombros equilibrados – La magnitud de las curvas sagitales debe situarse entre los límites fisiológicos – Si la fusión se extiende por debajo de L2, la última vértebra instrumentada debe ser neutra, centrada y horizontal sobre el sacro
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mostró una función aceptable, pero una alta prevalencia de dolor lumbar y fatiga, comparativamente con un grupo control. El método de Harrington supuso un gran avance en la cirugía de la escoliosis; sin embargo, mostró algunos problemas, tales como el desplazamiento de los implantes, la imposibilidad de control del contorno sagital y la necesidad de yeso y corsé postoperatorios. En 1970, Eduardo Luque 12 popularizó su sistema usando alambres sublaminares para aumentar la fijación y corrección de los tallos de Harrington. Posteriormente reemplazó los tallos de Harrington por barras lisas en forma de T final. Inicialmente usado para las deformidades de origen paralítico, se usó también para la escoliosis idiopática. Comparativamente, aumentó en las primeras series de forma considerable el número de lesiones neurológicas debidas al paso de los alambres sublaminares (del 2 al 15 %). A pesar de que posteriormente se han refrendado series con menor número de afectación neurológica, la técnica diseñada por Luque ha sido considerada de elección para las escoliosis paralíticas pero poco utilizada para la escoliosis idiopática. En 1984 Cotrel y Dubousset 13 diseñan un sistema que podríamos considerar la tercera generación de implantes en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática. Estaba basado en el anclaje mediante diferentes tipos de ganchos en múltiples segmentos y elementos vertebrales (apófisis transversa, lámina y pedículo), a través de los cuales se colocan dos barras unidas por conectores metálicos y actuando a compresión y distracción. El sistema se ha diseñado para proveer una fijación segmentaria y una corrección tridimensional sin necesidad de soporte externo. Posteriormente, y basados en los mismos principios, se diseñaron múltiples sistemas, todos ellos muy parecidos, que en la actualidad son ampliamente utilizados. Cirugía por vía anterior El concepto de corrección de la deformidad del raquis mediante cirugía por vía anterior se originó en los trabajos de Hodgson et al 14 para el tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa. En 1969, Dwyer 15 diseñó una instrumentación con tornillos anclados en las vértebras conectados mediante cables. Este sistema permitió excelentes correcciones en el plano frontal, aunque no con suficiente rigidez para evitar un considerable porcentaje de pseudoartrosis y mala corrección del plano sagital con cifosis residual. Zielke 16 describió una modificación colocando una barra roscada en lugar de un cable. Este tratamiento se mostró como el ideal para las curvas toracolumbares, permitiendo ahorrar niveles de fusión con excelentes correcciones.
Cirugía anterior y posterior La fusión anterior en conjunción con la fusión e instrumentación posterior puede estar indicada en determinados casos de escoliosis muy rígidas, o bien en aquellos pacientes todavía inmaduros, para evitar la posibilidad de aparición del fenómeno cigüeñal, especialmente en pacientes de 10 o menos años, Risser 0 y premenarquia. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Consideraciones preoperatorias Es importante retirar cierta medicación en el preoperatorio. Debe evitarse el uso de medicación que contenga ácido acetilsalicílico (AAS) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Nuestros pacientes son sometidos a un programa de predepósito preoperatorio (PAD) para realizar autotransfusión. Añadir la administración de eritropoyetina preoperatoriamente, y el uso de recuperador de sangre peroperatoriamente ayuda a mejorar los resultados y evitar la necesidad de administrar sangre heteróloga. Otra posibilidad es el uso de técnicas de hemodilución. Se consigue mediante sangrado y recogida preoperatoria de sangre hasta cifras de hematocrito cercanas al 20 %, y sustitución mediante cristaloides, para posteriormente durante la intervención volver a administrar la sangre extraída. En aquellos casos en que se prevea realizar un abordaje anterior mediante toracotomía, deberá practicarse preoperatoriamente una prueba de la función pulmonar, especialmente de la capacidad ventilatoria y del volumen espiratorio. La profilaxis antibiótica habitualmente se realiza con cefalosporina de primera generación mediante tres dosis, desde el inicio del procedimiento quirúrgico. Consideraciones intraoperatorias En el abordaje posterior, el paciente se sitúa en decúbito prono sobre soportes almohadillados evitando la compresión abdominal y torácica para facilitar el retorno venoso. El abordaje anterior habitualmente sitúa al paciente en decúbito lateral. El paciente requiere una meticulosa preparación por el equipo de anestesia mediante control de una vía central, monitorización cardíaca y sondaje urinario. Debe usarse una técnica de hipotensión controlada para evitar el sangrado excesivo, habitualmente con nitroprusiato o agentes bloqueadores beta, siendo indispensable monitorizar una vía arterial. En el caso de abordaje ante-
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rior, el uso de intubación mediante doble tubo permite el colapso unilateral pulmonar. Uno de los riesgos más importantes de la cirugía de la escoliosis es el daño neurológico de la médula espinal, ya sea directamente por estiramiento en las maniobras de reducción o bien por déficit en la irrigación medular. Probablemente el método más usado para monitorizar la función neurológica sea la prueba del despertar de Stagnara. Sin embargo, este método no es sensible a pequeñas fluctuaciones de la función medular. Es preferible añadir el uso de la monitorización de los potenciales somatosensoriales evocados. Para ello, se estimulan los sensores nerviosos distales y se recoge la respuesta proximal, certificando la transmisión medular en ausencia de alteración, durante las fases de reducción de la deformidad. Toracoplastia La escoliosis en su evolución natural conforma una deformidad tridimensional del raquis con pérdida de la cifosis torácica y aumento relativo de la lordosis, que conlleva a su vez una conformación ovoidea de toda la caja torácica, especialmente de las costillas situadas en la parte convexa de la curvatura en forma de gibosidad. Aunque el objetivo primordial del tratamiento quirúrgico de la escoliosis sea corregir la deformidad raquídea, estabilizar la curva y prevenir la progresión futura, el aspecto estético no debe menospreciarse, pues es el elemento más tenido en cuenta por el paciente. La gibosidad costal es el elemento clínico que más influye en la evaluación estética de la escoliosis. Así pues, la resección de la parte más prominente de las costillas que participan en la deformidad torácica o técnica de la toracoplastia ofrece un resultado cosmético excelente. La técnica de la toracoplastia está indicada en pacientes con curvas torácicas o dobles mayores y ocasionalmente toracolumbares, en las que las costillas más distales están anguladas de forma aguda. Ello sucede en más del 35 % de los pacientes. El cierre del área de toracotomía debe ser meticuloso para evitar la presencia de espacios libres y hematoma postoperatorio residual. Postoperatorio El paciente es mantenido habitualmente en cama durante 24 a 48 horas tras la cirugía. El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser intenso, mediante uso de narcóticos instilados en bomba de perfusión o de catéter peridural. La estimulación de la fisioterapia postoperatoria debe ser intensa desde el primer momento. Los drenajes habitualmente son retirados en296
tre 24 y 48 horas para obtener un control radiológico entre el cuarto o quinto día postoperatorio. A partir del tercer día se inicia la sedestación y deambulación, habitualmente sin necesidad de corsé. Si no se presentan complicaciones los pacientes son dados de alta hospitalaria antes de la semana de la intervención para ser controlados de forma periódica. Abordaje anterior La fusión anterior se utiliza como único abordaje en curvas toracolumbares o lumbares, o en conjunción con la fusión posterior en casos especiales. El abordaje y la fusión anterior es la técnica de elección cuando se pretende la fusión de un área pequeña, con preservación de segmentos adyacentes. El abordaje se realiza desde la convexidad de la curva con exéresis discal, colocación de injertos en su lugar e instrumentación mediante tornillos en los cuerpos vertebrales y posterior compresión segmentaria. Una barra solidariza las cabezas de los tornillos. En la actualidad, se utilizan barras lisas de los sistemas tridimensionales utilizados por vía posterior. COMPLICACIONES Actualmente, con la mejora en la técnica anestésica, el resultado del tratamiento quirúrgico de la EIA es considerablemente bueno, con una tasa baja de pseudoartrosis y complicaciones. También se ha mejorado el mantenimiento de un buen balance y del contorno sagital. Complicaciones tempranas La lesión de un vaso mayor con pérdida masiva de sangre es infrecuente en la cirugía de la EIA. Sin embargo, sí pueden producirse pérdidas hemáticas considerables, especialmente en aquellos casos de cirugía de revisión. En los casos de cirugía de revisión es importante la técnica de predepósito, con el uso de eritropoyetina y del recuperador de sangre intraoperatoria. El riesgo de lesión completa y permanente del cordón medular con paraplejía es muy bajo en la cirugía de la escoliosis idiopática. Existen amplias series sin lesión neurológica. La Scoliosis Research Society realizó en 1990 una revisión de morbilidad y mortalidad mostrando un 0,02 % de casos con lesión neurológica permanente tras cirugía de la escoliosis. Este riesgo se ve incrementado con el uso de alambres sublaminares, llegando en alguna serie como la de Wilber 17 hasta el 17 % de afectación neurológica, de los cuales el 4 %
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presentaron lesiones mayores y en el 13 % la afectación fue transitoria y sensitiva. El riesgo de lesión neurológica puede disminuir con el uso de potenciales somatosensoriales evocados (SSEP), aunque es recomendable la práctica del test del despertar en aquellos equipos de cirugía que no tengan una gran experiencia con los potenciales evocados. La infección profunda es infrecuente en el tratamiento quirúrgico de la EIA, con una incidencia que va del 0 al 1,4 %. En la actualidad se usa profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación y la técnica quirúrgica debe mantener el campo operatorio en exquisitas condiciones de asepsia. En los casos de clínica manifiesta de infección en el tratamiento quirúrgico de la EIA se debe actuar con rapidez y de forma radical, mediante desbridamiento intenso, lavado de la herida y nuevo cierre con drenajes que eviten la acumulación de secreciones. Siempre añadiremos tratamiento antibiótico en función del cultivo y antibiograma de forma endovenosa durante un mínimo de tres semanas. La lesión de la dura con pérdida de líquido cefalorraquídeo es también poco frecuente, y debe prevenirse con la preparación meticulosa de los lugares donde se implantaran los ganchos y elementos metálicos de la instrumentación. Los problemas médicos en el postoperatorio inmediato de la cirugía en la EIA incluyen alteraciones pulmonares, cardiacas, gastrointestinales y genitourinarias. La infección urinaria es la complicación médica más prevalente, aunque afortunadamente su manejo y tratamiento suele ser eficaz una vez realizado el diagnóstico. Merece especial mención la obstrucción vascular del duodeno, más conocida por síndrome de la arteria mesentérica superior o síndrome del corsé, ya que puede tener consecuencias devastadoras e incluso poner en peligro la vida del paciente. Esta complicación se produce en pacientes sometidos a tracción o reducción considerable en la cual la arteria mesentérica superior obstruye la luz duodenal. Clínicamente el paciente presenta una persistencia continuada de vómitos. Si en lugar de una intervención quirúrgica, el origen de este cuadro es la reducción y colocación de un yeso tipo EDF, el yeso deberá retirarse con urgencia. El tratamiento esencial de esta complicación consiste inicialmente en la colocación de una sonda nasogástrica y, en ocasiones, alimentación parenteral.
y corsé de yeso los índices de pseudoartrosis eran elevados. Con el advenimiento de la fijación interna, la frecuencia de pseudoartrosis ha disminuido. Lenke el al 18 han revisado la incidencia de la pseudoartrosis utilizando un sistema tridimensional de corrección hallando un solo paciente de los 95 revisados. El riesgo de pseudoartrosis aumenta en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adulto (ver dicho capítulo) o en el caso de instrumentaciones de curvas lumbares bajas, especialmente si precisan incluir el sacro en la fusión. En estos pacientes la presencia de pseudoartrosis puede requerir doble abordaje (anterior y posterior) para poder asegurar una consolidación. La infección tardía no es excepcional en los pacientes instrumentados por tratamiento quirúrgico de la EIA, especialmente en aquellos casos en que se utilizan conectores entre las dos barras utilizadas. El germen más frecuentemente encontrado en el cultivo de estos casos es el Propionibacterium acnes, y suele responder de forma rápida a la retirada del material y al tratamiento antibiótico. Efectos a largo plazo Las revisiones a largo plazo de los pacientes intervenidos con fusión sin instrumentación muestran un 15 % de incidencia de dolor raquídeo. En general, el análisis de la incidencia de dolor lumbar en los pacientes intervenidos con fusión por EIA aconseja evitar la extensión inferior a L3 si no es estrictamente necesario. Por otro lado, es preferible fusionar hasta L4 para obtener un raquis equilibrado que finalizar la fusión por encima y mantener un desequilibrio. RESUMEN ¿Por qué operamos una escoliosis? Existen cuatro problemas básicos en una escoliosis que justifican la intervención quirúrgica en los pacientes afectos de EIA: la progresión en el adolescente, la alteración estética, la progresión en la vida adulta y la morbilidad en el adulto. ¿Qué escoliosis son tributarias de cirugía?
Complicaciones tardías El fracaso tardío de la instrumentación vertebral suele asociarse con pseudoartrosis. La incidencia es muy variable según el grupo de pacientes estudiado y la técnica usada. En las series que utilizaban fusión
Las curvas torácicas > 45 grados al final de la maduración, doble curva > 60 grados al final de la maduración, curva toracolumbar o lumbar > 40 grados a la maduración y, finalmente, curva > 40 grados en raquis inmaduro con Risser < 3 y en la que constatamos progresión.
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¿Cuál es el momento ideal para operar una escoliosis? El momento ideal sería el final de la maduración ósea, pero no siempre será posible. Hay ocasiones en que la excesiva progresión en un raquis inmaduro obliga a realizar una cirugía temprana. ¿Cómo intervenimos una escoliosis? Sea cual sea la técnica empleada, los objetivos de la cirugía en el tratamiento de la escoliosis son: corrección de la deformidad, equilibrio del raquis, estabilización rígida que impida la pérdida de corrección postquirúrgica y fusión sólida que evite la progresión de la deformidad. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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