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Valor pronóstico de la inclinación de las vértebras límites en el tratamiento de la escoliosis idiopática
ORIGINAL
Valor pronóstico de la inclinación de las vértebras límites en el tratamiento de la escoliosis idiopática J.J. AGUILAR NARANJO, N. ABAJO MARTÍN, J.F. SANTOS ANDRÉS, E. BARBA ÁVILA y A. MORENO LLORT Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario Juan XXIII. Unidad de Rehabilitación de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad Rovira i Virgili. Tarragona.
Resumen.—Objetivos: Evaluar si la diferencia en la inclinación de las vértebras límites en la escoliosis idiopática dorsal derecha permite pronosticar el resultado del tratamiento con ortesis de tronco. Pacientes y método: Se realizó un estudio retrospectivo sobre 70 pacientes tratados de escoliosis idiopática con la técnica combinada de reducción mediante elongación derrotación flexión (EDF) y adaptación posterior de una ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara. Se incluyeron todos los pacientes con escoliosis dorsal derecha y dobles con curva dorsal derecha y el estudio se realizó en la curva dorsal, se excluyeron de los 89 revisados 19 casos, 12 por datos incompletos y 7 por abandono del tratamiento. Se determinó la inclinación de las vértebras límite según la técnica descrita por Appelgren y Willner. Se midió el ángulo de inclinación de la vértebra límite superior (AVL A) e inferior (AVL B) de la curva dorsal. El valor de las curvas se determinó por el ángulo de Cobb (AC) y el resultado del tratamiento por la diferencia entre el valor del AC final menos el inicial y el porcentaje de variación del AC final respecto del inicial. Las curvas se dividieron para su estudio en simétricas cuando el AVL A era igual al AVL B ± 4 y asimétricas cuando el ángulo AVL A era mayor o menor que el ángulo AVL B ± 4. Las curvas asimétricas se subdividieron según el AVL A fuera mayor o menor que el AVL B ± 4. De los 70 pacientes 61 eran mujeres, la escoliosis era dorsal derecha en 44 (62,9 %) y doble en 26 (37,1 %), 2 (2,9 %) eran infantiles, 52 (74,3 %) juveniles y 16 (22,9 %) adolescentes. La edad media de inicio del tratamiento fue 12,9 años (5,2-16) y la de retirada de la ortesis 16,9 años (13,5-19,8). La duración media del tratamiento fue 4 años (1,2-12,9). La curva dorsal tuvo un AC medio de 33,8° (19-59) antes del tratamiento y 37,4° (15-72) al final. Resultados: Se observó una pérdida de 3,6° del AC, 2,5° en el AVL A y 1,1° en el AVL B. En 39 casos la curva era simétrica y en 31 asimétrica sin diferencias significativas entre ambos antes del tratamiento. Después del tratamiento se observó un aumento del valor angular no significativo en las escoliosis simétricas de 2,3° (IC 95 %:5,4 a –0,8; p = 0,14) y significativo Trabajo recibido el 10-IV-2003. Aceptado el 23-V-2003. 41
en las asimétricas de 5,4° (IC 95 %:9,8 a 1,1; p = 0,01), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. No se observaron diferencias significativas al comparar los resultados de las curvas simétricas con las asimétricas ni tampoco entre los dos grupos de curvas asimétricas. Conclusión: Se observa una estabilización de la progresión de las escoliosis tratadas sin diferencias en el comportamiento de las curvas simétricas y asimétricas ni tampoco entre los dos grupos de asimétricas. Estadísticamente el deterioro del AC en el grupo de asimétricas frente al de simétricas es significativo, pero clínicamente no relevante. Palabras clave: Escoliosis. Pronóstico. Tratamiento. Inclinación vértebras límites.
PROGNOSTIC VALUE OF THE END VERTEBRA ANGLE IN THE TREATMENT OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS Summary.—Objectives: Assess if the difference in the end vertebra angle in right dorsal idiopathic scoliosis makes it possible to predict the result of treatment with orthesis of the trunk Patients and methods: A retrospective study is performed on 70 patients treated of idiopathic scoliosis with the combined technique of reduction by flexion derotation elongation (FDE) and posterior adaptation of a Liones-Stagnara orthesis of the trunk is performed. All the patients with right and double dorsal scoliosis with right dorsal curve are included and the study is performed in the dorsal curve. Nineteen cases of the 89 reviewed were excluded, 12 due to incomplete data and 7 due to abandonment of the treatment. The end-vertebra angle according to the Appelgren and Willner described technique is determined. The inclination angle of the upper end vertebra (EVA A) and lower end one (EVA B) of the dorsal curse is measured. The value of the curves is determined by the Cobb angle (CA) and the result of the treatment by the difference between the final CA value minus the initial one and the percentage of the final CA variation regarding the
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initial one. The curves are divided for their study into symmetric when EVA A is equal to EVA B ± 4 and asymmetric when the EVA A is greater or less than the EVA B ± 4 angle. The asymmetric curves are subdivided according to whether the EVA A is greater or less than the EVA B ± 4. Of the 70 patients, 61 are women, the scoliosis is right dorsal in 44 (62.9 %) and double in 26 (37.1 %), 2 (2.9 %) are young children, 52 (74.3 %) children and 16 (22.9 %) adolescents. The mean age of treatment onset is 12.9 years (5.2-16) and the orthesis is withdrawn at 16.9 years (13.5-19.8). The mean duration of treatment is 4 years (1.2-12.9). The dorsal curve as a mean CA of 33.8° (19-59) before treatment and 37.4° (15-72) at the end. Results: A loss of 3.6° of the CA is observed, 2.5° in the EVA A and 1.1° in the EVA B. In 39 cases, the curve is symmetric and in 31 asymmetric without significant differences between both before the treatment. After the treatment, a non-significant increase is observed in the angular value in the symmetric scoliosis of 2.3° (95 % CI:5.4 a –0.8; p = 0.14) and a significant one in the asymmetric ones of 5.4° (95 % CI: 9.8 to 1.1; p = 0.01), without statistically significant differences between both groups. No significant differences are observed on comparing the results of the symmetric curves with the asymmetric ones or between the two groups of asymmetric curves. Conclusion: A stabilization of the progression of the scoliosis treated is observed without differences in the behavior of the symmetric and asymmetric curves or between the two asymmetric groups. Statistically, the deterioration of the CA in the asymmetric group compared to the symmetric one is significant, but clinically unimportant. Key words: Scoliosis. End-vertebral angle.
Prognosis.
Treatment.
INTRODUCCIÓN Los métodos radiográficos clásicamente utilizados para valorar la imagen en dos dimensiones de la desviación lateral de la escoliosis, Cobb y Ferguson, son bien conocidos. El más utilizado es el descrito por Cobb que valora el ángulo formado por los platillos extremos de las vértebras límites de la curva y es más preciso y sensible que el de Ferguson1. Ambos métodos no permiten valorar las variaciones en la inclinación de las dos vértebras límites cuando la curva no es simétrica. Para este fin, Appelgren y Willner2 describen un nuevo método que permite mostrar las propiedades de la parte superior e inferior de la curva escoliótica, determinando el ángulo que forman las vértebras límites superior e inferior con la horizontal. Le denominan como ángulo de la vértebra límite (AVL). La suma de los dos ángulos límites es igual al ángulo de Cobb (AC) y, en una curva doble, el AVL inferior de la curva superior es igual al AVL superior de la curva inferior, ya que ambas curvas tienen una vértebra límite 202
común. En consecuencia, la diferencia en grados entre las dos curvas es la diferencia entre el AVL superior de la curva superior y el AVL inferior de la curva inferior. Appelgren y Willner consideran que una curva se define como asimétrica si la diferencia entre el AVL superior e inferior es superior a 5°, y esta asimetría puede ser de dos formas según que el AVL superior sea mayor o menor que el AVL inferior. Utilizan el concepto de asimetría de la curva, en las curvas dobles, para establecer un criterio de pronóstico de resultado del tratamiento con la ortesis de Boston y consideran que el comportamiento del AVL de la vértebra media permite predecir la evolución de la escoliosis durante este tratamiento y hasta dos años después del mismo. Si la curva es asimétrica, es decir si los AVL superior e inferior de una curva son desiguales y el ángulo superior es mayor que el inferior, el resultado del tratamiento es mejor que en las curvas simétricas. Si el AVL inferior es mayor, el resultado no es tan bueno y con asimetrías a partir de 10° se observa un incremento del valor angular, a pesar de la ortesis, del 22 % (4°). Esta predicción es válida únicamente para la curva dorsal y no es aplicable en la curva lumbar. El objetivo del presente estudio es confirmar si la asimetría de la curva y el valor del AVL sirve como criterio pronóstico del tratamiento de la curva dorsal de la escoliosis idiopática en nuestro medio. PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo sobre 70 pacientes tratados en el servicio de rehabilitación entre 1974 y 1999 por escoliosis idiopática y en los que se empleó la técnica combinada de reducción EDF (extensión, derrotación, flexión) y adaptación posterior de una ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara. Se consideraron criterios de inclusión todos los pacientes con escoliosis dorsal derecha y las dobles con curva dorsal derecha. De los 89 casos estudiados se excluyeron 19, por datos incompletos 12 y por abandono del tratamiento 7. Se determinó la inclinación de las vértebras límite de la curva dorsal, según la técnica descrita por Appelgren y Willner2. Denominamos AVL A al que mide la inclinación de la vértebra límite superior de la curva dorsal y AVL B al que mide la inclinación de la vértebra límite inferior de la curva dorsal (fig. 1). El valor de las curvas se determinó por el AC al inicio del tratamiento y al final del tratamiento, que coincide con la retirada de la ortesis. El resultado del tratamiento se midió por la diferencia entre el valor angular final menos el inicial en grados y en porcentaje de variación del valor angular final respecto del inicial. Las curvas se dividieron para su estudio en simétricas, cuando el AVL A es igual al AVL B ± 4°, y asimétricas, cuando el ángulo AVL A es mayor o
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menor que el ángulo AVL B ± 4°. Para el análisis posterior, las curvas asimétricas se dividieron a su vez en dos grupos según el AVL A sea mayor que el AVL B ± 4° (AVL A > B) o bien el AVL A menor que el AVL B ± 4° (AVL A < B) siguiendo estrictamente el trabajo de Appelgreen y Willner2. Todas la mediciones fueron realizadas por una misma persona entrenada. De los 70 pacientes estudiados 61 eran mujeres. La escoliosis era dorsal derecha en 44 casos (62,9 %) y doble en 26 (37,1 %); Según la edad de aparición dos (2,9 %) eran infantiles, 52 (74,3 %) juveniles y 16 (22,9 %) adolescentes. La edad media de inicio del tratamiento era de 12,9 años (máximo 16 y mínimo 5,2) y la edad media de retirada de la ortesis 16,9 años (máximo 19,8 y mínimo 13,5). El tiempo medio de duración del tratamiento fue 4 años (máximo 12,9 años y mínimo 1,2 años). La curva dorsal tuvo un valor medio de AC antes del tratamiento de 33,8° (máximo 59° y mínimo 19°) y al final de 37,4° (máximo 72° y mínimo 15°). En el proceso de comparación de resultados se consideró el error tipo I inferior al 5 % (p < 0,05) utilizando la prueba t-student para comparar medias de variables continuas con distribución normal. Las variables categóricas se compararon con el estadístico chi-cuadrado. Se utilizó para el estudio el paquete estadístico SPSS v. 6.0.
RESULTADOS Los valores medios del AC y de los AVL A y B antes y después del tratamiento se exponen en la tabla 1. Se observa un aumento de 3,7° del AC, 2,5° en el AVL A y
AVL A
AVL B
Fig. 1.—Esquema de los ángulos de las vértebras límites superior (AVL A) e inferior (AVL B) de una curva.
TABLA 1. Valores medios y desviación estandar de los ángulos de la vértebra límite superior, inferior y del ángulo de Cobb antes y después del tratamiento y valor en grados de la diferencia entre ambos Antes tratamiento
Después tratamiento
Diferencia
P
IC 95 %
16,7 ± 5,4 17,1 ± 5,3 33,7 ± 8,7
19,2 ± 6,70 18,2 ± 7,10 37,4 ± 11,9
2,5 1,1 3,7
0,001 NS 0,005
4,1 a 1 2 a – 0,5 6,2 a 1,1
AVL A AVL B AC
AVL A: ángulo de la vértebra límite superior; AVL B: ángulo de la vértebra límite inferior; AC: ángulo de Cobb; IC: intervalo de confianza; P: significación de la diferencia.
TABLA 2. Características de las escoliosis de los grupos de curvas simétricas y asimétricas Grupo curva
Simétrica
Asimétrica
Diferencia
P
IC 95 %
Número de casos Edad inicial Edad final AC inicial Duración tratamiento Mujeres Hombres Infantiles Juveniles Adolescentes Dorsales Dobles
39 12,9 ± 2,2 16,9 ± 1,3 34,1 ± 8,9 0 04 ± 2,4 34 05
31 12,7 ± 1,7 16,8 ± 1,1 33,5 ± 8,4 00 4 ± 1,4 27 04 02 23 06 21 10
80 0,2 0,1 0,6 00
NS NS NS NS
–0,7 a 1,2 –0,4 a 0,8 –3,6 a 4,7 0 –1 a 0,9
NS
NS
NS
NS
NS
NS
29 10 23 16
AC inicial: ángulo de Cobb inicial; Diferencia: Diferencia entre ambos valores; P: significación de la diferencia; IC: intervalo de confianza. 43
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TABLA 3. Características de las escoliosis de los grupos de curvas asimétricas antes del tratamiento (valores absolutos y medios ± DE) Grupo curvas
AVL A > B
AVL A < B
Número de casos Edad inicial Edad final AC inicial Duración tratamiento Mujeres Hombres Infantiles Juveniles Adolescentes Dorsales Dobles
15 13,3 ± 1,4 0 17 ± 1,3 33,3 ± 5,2 00 4 ± 2,4 12 03 01 10 04 14 01
16 12,2 ± 1,8 16,6 ± 1,1 033,7 ± 10,9 0 04 ± 1,4 15 01 01 13 02 07 09
Diferencia
P
IC 95 %
01,2 00,4 –0,3 –0,7
0,0570 0,3 NS 0,9 NS 0,1 NS 00,25 NS
–0,04 a 2,4 ––0,4 a 1,3 ––6,7 a 5,9 ––1,7 a 0,3
–0,59 NS
000,003 NS
AVL A > B: Curva asimétrica con AVL A > B; AVL A < B: Curva asimétrica con AVL A < B; AC inicial: Ángulo de Cobb inicial; Diferencia: Diferencia entre ambos valores; P: Significación de la diferencia; IC: Intervalo de confianza; NS: No significativo.
TABLA 4. Relación de los ángulos de la vértebra límite superior e inferior y ángulo de Cobb antes y después del tratamiento agrupados en función de su simetría y asimetría (valores medios ± DE) Curva
Asimétrica
Simétrica
Asimétrica
A>B 15 20,53 ± 3,04 12,66 ± 3,41 33,33 ± 5,19
A=B 39 17,12 ± 4,690 0 17 ± 4,54 34,07 ± 8,970
A
Después Tratamiento AVL A 21,33 ± 4,02 AVL B 17,33 ± 6,55 AC 39,06 ± 8,48
18,97 ± 5,920 17,43 ± 7,140 36,38 ± 11,27
17,81 ± 9,750 20,37 ± 7,580 38,25 ± 16,16
AVL Casos AVL A AVL B AC
AVL: ángulo de la vértebra límite; AVL A: ángulo de la vértebra límite superior; AVL B: ángulo de la vértebra límite inferior; AC: ángulo de Cobb.
1,1° en el AVL B, aumento que es significativo para el AC y el AVL A. En 39 casos la curva es simétrica y en 31 asimétrica. Estos dos grupos no muestran diferencias significativas antes del tratamiento (tabla 2). Tampoco se observan diferencias significativas antes del tratamiento (tabla 3) entre los dos grupos de escoliosis asimétricas AVL A > B y AVL A < B, excepto que el grupo AVL A > B tiene una edad inicial 1.2 años superior, al borde de la significación estadística (p = 0,057; IC: –0,04 a 2,4), y la distribución de curvas dorsales y dobles es significativamente diferente en ambos grupos, en el grupo AVL A > B hay 14 dorsales y 1 doble y en el AVL A < B hay 7 dorsales y 7 dobles (p = 0,003). En la tabla 4 se exponen los valores de AVL A, AVL B y AC antes y después del tratamiento distribuido según los grupos de curvas simétricas o asimétricas AVL A > B y AVL A < B. Después del 204
tratamiento se observa un aumento del valor angular no significativo en las escoliosis simétricas de 2,3° (IC 95 %: 5,4 a –0,8; p = 0,14) y significativo en las asimétricas de 5,4° (IC 95 %: 9,8 a 1,1; p = 0,01), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En la tabla 5 se exponen los datos de comparación de los resultados según la curva sea simétrica o asimétrica, valorando el resultado tanto en la variación de grados Cobb como en porcentaje de variación, no observándose diferencias significativas. En la tabla 6 se comparan de la misma forma los resultados de los dos grupos de curvas asimétricas, no encontrandose tampoco diferencias significativas entre los mismos.
DISCUSIÓN En la serie estudiada se observa una pérdida del VAC al final del tratamiento de 3,7°, que si bien es significativa estadísticamente no tiene relevancia clínica. El intervalo de confianza de 6,2 a 1,1 indica que todos los casos empeoran, pero el promedio de 3,7° está por debajo del valor clínicamente aceptado de 5° indicativo de una variación no sujeta a error de medición y por lo tanto se puede afirmar que el tratamiento cumple el objetivo de detener la evolución natural de la escoliosis. Pero no se puede confirmar que el criterio de asimetría de la curva sea indicador pronóstico de resultado del tratamiento ortésico. Es preciso señalar que la muestra estudiada reúne pacientes con curvas dobles y curvas dorsales derechas infantiles, juveniles y adolescentes tratadas con EDF más ortesis de Lionés-Stagnara frente a la serie de Appelgren y Willner2, de 121 casos, que sólo analiza curvas dobles adolescentes tratadas con
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TABLA 5. Comparación de los resultados de las curvas simétricas y asimétricas (valores medios ± DE) Curva
Simétrica
Asimétrica
Diferencia
P
IC 95 %
Casos Diferencia AC Diferencia en %
39 –2,3 ± 9,50 –9,4 ± 34,3
31 0–5,4 ± 11,9 –19,7 ± 39,9
03,14 10,3
NS NS
–1,9 a 8,2 –7,4 a 28
Diferencia AC: valor angular Cobb después del tratamiento menos el valor de antes del tratamiento. Diferencia en %: Diferencia del porcentaje de pérdida o ganancia de corrección entre antes y después del tratamiento. IC: intervalo de confianza; NS: no significativo.
TABLA 6. Comparación de resultados entre el grupo de curvas asimétricas A > B y A < B (valores medios ± DE) Curva
A>B
A
Diferencia
P
IC
Casos Diferencia AC Diferencia en %
15 –6,4 ± 9,7 –22,9 ± 34,7
16 0–4,6 ± 13,8 –16,6 ± 45,3
–1,8 –6,3
NS NS
–10,7 a 70 0 –36 a 23
A > B: Curva asimétrica con AVL A > B. A < B: Curva asimétrica con AVL A < B. Diferencia AC: valor del ángulo Cobb después del tratamiento menos el valor de antes del tratamiento. Diferencia en %: Diferencia del porcentaje de perdida o ganancia de corrección entre antes y después del tratamiento. IC: intervalo de confianza; NS: no significativo.
ortesis de Boston y es probable que esta diferencia pueda influir en el resultado. Todos los ángulos AC, AVL A y AVL B han aumentado en nuestra serie al final del tratamiento mientras que en la de Appelgren y Willner el AVL B muestra una mejoría significativa del 9 % mientras que el AVL A se deteriora un 6 %. Aunque se observa un aumento significativo del valor angular de 5,4° en las curvas asimétricas y un aumento no significativo de 2,3° en las simétricas, la comparación entre ambos grupos muestra una diferencia no estadísticamente significativa de 3.14° que supone una pérdida de un 10 % del AC (tabla 4). La serie de Appelgren y Willner2 muestra valores muy similares en el AVL A previo 15° y final 15°, en el AVL B 16° y 15° y en el AC 32° y 30° respectivamente, a los de nuestra serie reseñados en la tabla 1. La diferencia más importante se encuentra en la influencia del tipo de asimetría, ya que para Appelgren y Willner2 cuando la curva es asimétrica con el ángulo A mayor que B la corrección es mejor que en las curvas simétricas, aunque de forma no significativa y cuando A es menor que B, hay un peor resultado de forma significativa que varía entre un 1 % y un 22 % en función del valor de la asimetría. En nuestra serie (tablas 5 y 6), la curva asimétrica A < B pierde 1,8 grados, menos que la curva asimétrica A > B, al contrario que en la serie de Appelgren y Willner. Estas diferencias pueden estar influidas por una muestra diferente, ya que ellos estudian solamente dobles curvas adolescentes dorsal derecha lumbar izquierda tratadas con ortesis de Boston. En nuestra serie estos dos grupos son diferentes de partida (tabla 3), en 45
primer lugar el grupo asimétrico de AVL A > B tiene una edad inicial 1,2 años superior, al borde de la significación estadística, y también son diferentes en cuanto al número de curvas dobles y dorsales, en el grupo AVL A > B hay 14 dorsales y 1 doble y en el AVL A < B hay 7 dorsales y 7 dobles (p = 0,003). Puede influir además el reducido número de casos como consecuencia de la sucesiva estratificación de la serie. Se han propuesto diferentes métodos para valorar la evolución de la escoliosis3-5. Katz y Durrani3 analizan el AC y el ángulo de inclinación pélvica y encuentran que aquellas de más de 35° de AC, con un ángulo de inclinación pélvica de más de 12°, son las que con mayor probabilidad progresan. Si con el corsé la corrección es al menos del 25 % y lo llevan más de 18 horas se tiene más probabilidad de éxito. Robinson y Mc Master4 sugieren que en etapas iniciales el factor pronóstico más importante es el nivel de la vértebra más rotada en el vértice de la curva principal y que el patrón de deformidad final está definido por el nivel de la vértebra neutra caudal en la curva primaria torácica. Probablemente la dificultad de establecer un criterio pronóstico determina la multitud de variables utilizadas con mayor o menor éxito. Se ha intentado comprobar si el criterio de asimetría de la vértebra límite tiene valor pronóstico en el tratamiento con EDF más ortesis de Lionés-Stagnara y, si bien podemos confirmar que se consigue la estabilización de la curva, no hemos podido confirmar los postulados de Appelgren y Willner sobre la influencia de la asimetría de la curva. Es probable que sean necesarios estudios con muestras más grandes al respecto.
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CONCLUSIÓN Se observa una estabilización de la progresión de las curvas escolióticas estudiadas tratadas con EDF y ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara sin que se observen diferencias en el comportamiento de las curvas simétricas y asimétricas ni tampoco en función de que el AVL A sea mayor o menor que el AVL B. El deterioro del AC en el grupo de escoliosis asimétricas es estadísticamente significativo mientras que no lo es en las simétricas, pero clínicamente estos valores no son relevantes ya que se mueven entre 2.3° y 5.4°, con una diferencia de 3° en el comportamiento de ambos grupos. BIBLIOGRAFÍA
3. Katz DE, Durrani AA. Factors that influence outcome in bracing large curves in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2001;21:2354-61. 4. Robinson CM, McMaster MJ. Juvenile idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1996;78-A:1140-8. 5. Peterson LE, Nachemson AL. Prediction of progresión of the curve in girls who have adolescent idiopathic scoliosis of moderate severity. J Bone Joint Surg 1995;77-A: 823-7.
Correspondencia: J.J. Aguilar Naranjo Antibes, 5 43007 Tarragona Correo electrónico: [email protected]
1. Stokes IAF, Aronson DD, Roncheti PJ, Labelle H, Dansereau J. Reexamination of the Cobb and Ferguson angles: Bigger is not always better. J Spinal Disord 1993;6: 333-8. 2. Appelgren G, Willner S. End vertebra angle. A roentgenographic method to describe a scoliosis. A follow-up study of idiopathic scoliosis treated with the Boston brace. Spine 1990;15:71-4.
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Resumen.—Objetivos: Evaluar si la diferencia en la inclinación de las vértebras límites en la escoliosis idiopática dorsal derecha permite pronosticar el resultado del tratamiento con ortesis de tronco. Pacientes y método: Se realizó un estudio retrospectivo sobre 70 pacientes tratados de escoliosis idiopática con la técnica combinada de reducción mediante elongación derrotación flexión (EDF) y adaptación posterior de una ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara. Se incluyeron todos los pacientes con escoliosis dorsal derecha y dobles con curva dorsal derecha y el estudio se realizó en la curva dorsal, se excluyeron de los 89 revisados 19 casos, 12 por datos incompletos y 7 por abandono del tratamiento. Se determinó la inclinación de las vértebras límite según la técnica descrita por Appelgren y Willner. Se midió el ángulo de inclinación de la vértebra límite superior (AVL A) e inferior (AVL B) de la curva dorsal. El valor de las curvas se determinó por el ángulo de Cobb (AC) y el resultado del tratamiento por la diferencia entre el valor del AC final menos el inicial y el porcentaje de variación del AC final respecto del inicial. Las curvas se dividieron para su estudio en simétricas cuando el AVL A era igual al AVL B ± 4 y asimétricas cuando el ángulo AVL A era mayor o menor que el ángulo AVL B ± 4. Las curvas asimétricas se subdividieron según el AVL A fuera mayor o menor que el AVL B ± 4. De los 70 pacientes 61 eran mujeres, la escoliosis era dorsal derecha en 44 (62,9 %) y doble en 26 (37,1 %), 2 (2,9 %) eran infantiles, 52 (74,3 %) juveniles y 16 (22,9 %) adolescentes. La edad media de inicio del tratamiento fue 12,9 años (5,2-16) y la de retirada de la ortesis 16,9 años (13,5-19,8). La duración media del tratamiento fue 4 años (1,2-12,9). La curva dorsal tuvo un AC medio de 33,8° (19-59) antes del tratamiento y 37,4° (15-72) al final. Resultados: Se observó una pérdida de 3,6° del AC, 2,5° en el AVL A y 1,1° en el AVL B. En 39 casos la curva era simétrica y en 31 asimétrica sin diferencias significativas entre ambos antes del tratamiento. Después del tratamiento se observó un aumento del valor angular no significativo en las escoliosis simétricas de 2,3° (IC 95 %:5,4 a –0,8; p = 0,14) y significativo Trabajo recibido el 10-IV-2003. Aceptado el 23-V-2003. 41
en las asimétricas de 5,4° (IC 95 %:9,8 a 1,1; p = 0,01), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. No se observaron diferencias significativas al comparar los resultados de las curvas simétricas con las asimétricas ni tampoco entre los dos grupos de curvas asimétricas. Conclusión: Se observa una estabilización de la progresión de las escoliosis tratadas sin diferencias en el comportamiento de las curvas simétricas y asimétricas ni tampoco entre los dos grupos de asimétricas. Estadísticamente el deterioro del AC en el grupo de asimétricas frente al de simétricas es significativo, pero clínicamente no relevante. Palabras clave: Escoliosis. Pronóstico. Tratamiento. Inclinación vértebras límites.
PROGNOSTIC VALUE OF THE END VERTEBRA ANGLE IN THE TREATMENT OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS Summary.—Objectives: Assess if the difference in the end vertebra angle in right dorsal idiopathic scoliosis makes it possible to predict the result of treatment with orthesis of the trunk Patients and methods: A retrospective study is performed on 70 patients treated of idiopathic scoliosis with the combined technique of reduction by flexion derotation elongation (FDE) and posterior adaptation of a Liones-Stagnara orthesis of the trunk is performed. All the patients with right and double dorsal scoliosis with right dorsal curve are included and the study is performed in the dorsal curve. Nineteen cases of the 89 reviewed were excluded, 12 due to incomplete data and 7 due to abandonment of the treatment. The end-vertebra angle according to the Appelgren and Willner described technique is determined. The inclination angle of the upper end vertebra (EVA A) and lower end one (EVA B) of the dorsal curse is measured. The value of the curves is determined by the Cobb angle (CA) and the result of the treatment by the difference between the final CA value minus the initial one and the percentage of the final CA variation regarding the
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initial one. The curves are divided for their study into symmetric when EVA A is equal to EVA B ± 4 and asymmetric when the EVA A is greater or less than the EVA B ± 4 angle. The asymmetric curves are subdivided according to whether the EVA A is greater or less than the EVA B ± 4. Of the 70 patients, 61 are women, the scoliosis is right dorsal in 44 (62.9 %) and double in 26 (37.1 %), 2 (2.9 %) are young children, 52 (74.3 %) children and 16 (22.9 %) adolescents. The mean age of treatment onset is 12.9 years (5.2-16) and the orthesis is withdrawn at 16.9 years (13.5-19.8). The mean duration of treatment is 4 years (1.2-12.9). The dorsal curve as a mean CA of 33.8° (19-59) before treatment and 37.4° (15-72) at the end. Results: A loss of 3.6° of the CA is observed, 2.5° in the EVA A and 1.1° in the EVA B. In 39 cases, the curve is symmetric and in 31 asymmetric without significant differences between both before the treatment. After the treatment, a non-significant increase is observed in the angular value in the symmetric scoliosis of 2.3° (95 % CI:5.4 a –0.8; p = 0.14) and a significant one in the asymmetric ones of 5.4° (95 % CI: 9.8 to 1.1; p = 0.01), without statistically significant differences between both groups. No significant differences are observed on comparing the results of the symmetric curves with the asymmetric ones or between the two groups of asymmetric curves. Conclusion: A stabilization of the progression of the scoliosis treated is observed without differences in the behavior of the symmetric and asymmetric curves or between the two asymmetric groups. Statistically, the deterioration of the CA in the asymmetric group compared to the symmetric one is significant, but clinically unimportant. Key words: Scoliosis. End-vertebral angle.
Prognosis.
Treatment.
INTRODUCCIÓN Los métodos radiográficos clásicamente utilizados para valorar la imagen en dos dimensiones de la desviación lateral de la escoliosis, Cobb y Ferguson, son bien conocidos. El más utilizado es el descrito por Cobb que valora el ángulo formado por los platillos extremos de las vértebras límites de la curva y es más preciso y sensible que el de Ferguson1. Ambos métodos no permiten valorar las variaciones en la inclinación de las dos vértebras límites cuando la curva no es simétrica. Para este fin, Appelgren y Willner2 describen un nuevo método que permite mostrar las propiedades de la parte superior e inferior de la curva escoliótica, determinando el ángulo que forman las vértebras límites superior e inferior con la horizontal. Le denominan como ángulo de la vértebra límite (AVL). La suma de los dos ángulos límites es igual al ángulo de Cobb (AC) y, en una curva doble, el AVL inferior de la curva superior es igual al AVL superior de la curva inferior, ya que ambas curvas tienen una vértebra límite 202
común. En consecuencia, la diferencia en grados entre las dos curvas es la diferencia entre el AVL superior de la curva superior y el AVL inferior de la curva inferior. Appelgren y Willner consideran que una curva se define como asimétrica si la diferencia entre el AVL superior e inferior es superior a 5°, y esta asimetría puede ser de dos formas según que el AVL superior sea mayor o menor que el AVL inferior. Utilizan el concepto de asimetría de la curva, en las curvas dobles, para establecer un criterio de pronóstico de resultado del tratamiento con la ortesis de Boston y consideran que el comportamiento del AVL de la vértebra media permite predecir la evolución de la escoliosis durante este tratamiento y hasta dos años después del mismo. Si la curva es asimétrica, es decir si los AVL superior e inferior de una curva son desiguales y el ángulo superior es mayor que el inferior, el resultado del tratamiento es mejor que en las curvas simétricas. Si el AVL inferior es mayor, el resultado no es tan bueno y con asimetrías a partir de 10° se observa un incremento del valor angular, a pesar de la ortesis, del 22 % (4°). Esta predicción es válida únicamente para la curva dorsal y no es aplicable en la curva lumbar. El objetivo del presente estudio es confirmar si la asimetría de la curva y el valor del AVL sirve como criterio pronóstico del tratamiento de la curva dorsal de la escoliosis idiopática en nuestro medio. PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo sobre 70 pacientes tratados en el servicio de rehabilitación entre 1974 y 1999 por escoliosis idiopática y en los que se empleó la técnica combinada de reducción EDF (extensión, derrotación, flexión) y adaptación posterior de una ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara. Se consideraron criterios de inclusión todos los pacientes con escoliosis dorsal derecha y las dobles con curva dorsal derecha. De los 89 casos estudiados se excluyeron 19, por datos incompletos 12 y por abandono del tratamiento 7. Se determinó la inclinación de las vértebras límite de la curva dorsal, según la técnica descrita por Appelgren y Willner2. Denominamos AVL A al que mide la inclinación de la vértebra límite superior de la curva dorsal y AVL B al que mide la inclinación de la vértebra límite inferior de la curva dorsal (fig. 1). El valor de las curvas se determinó por el AC al inicio del tratamiento y al final del tratamiento, que coincide con la retirada de la ortesis. El resultado del tratamiento se midió por la diferencia entre el valor angular final menos el inicial en grados y en porcentaje de variación del valor angular final respecto del inicial. Las curvas se dividieron para su estudio en simétricas, cuando el AVL A es igual al AVL B ± 4°, y asimétricas, cuando el ángulo AVL A es mayor o
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menor que el ángulo AVL B ± 4°. Para el análisis posterior, las curvas asimétricas se dividieron a su vez en dos grupos según el AVL A sea mayor que el AVL B ± 4° (AVL A > B) o bien el AVL A menor que el AVL B ± 4° (AVL A < B) siguiendo estrictamente el trabajo de Appelgreen y Willner2. Todas la mediciones fueron realizadas por una misma persona entrenada. De los 70 pacientes estudiados 61 eran mujeres. La escoliosis era dorsal derecha en 44 casos (62,9 %) y doble en 26 (37,1 %); Según la edad de aparición dos (2,9 %) eran infantiles, 52 (74,3 %) juveniles y 16 (22,9 %) adolescentes. La edad media de inicio del tratamiento era de 12,9 años (máximo 16 y mínimo 5,2) y la edad media de retirada de la ortesis 16,9 años (máximo 19,8 y mínimo 13,5). El tiempo medio de duración del tratamiento fue 4 años (máximo 12,9 años y mínimo 1,2 años). La curva dorsal tuvo un valor medio de AC antes del tratamiento de 33,8° (máximo 59° y mínimo 19°) y al final de 37,4° (máximo 72° y mínimo 15°). En el proceso de comparación de resultados se consideró el error tipo I inferior al 5 % (p < 0,05) utilizando la prueba t-student para comparar medias de variables continuas con distribución normal. Las variables categóricas se compararon con el estadístico chi-cuadrado. Se utilizó para el estudio el paquete estadístico SPSS v. 6.0.
RESULTADOS Los valores medios del AC y de los AVL A y B antes y después del tratamiento se exponen en la tabla 1. Se observa un aumento de 3,7° del AC, 2,5° en el AVL A y
AVL A
AVL B
Fig. 1.—Esquema de los ángulos de las vértebras límites superior (AVL A) e inferior (AVL B) de una curva.
TABLA 1. Valores medios y desviación estandar de los ángulos de la vértebra límite superior, inferior y del ángulo de Cobb antes y después del tratamiento y valor en grados de la diferencia entre ambos Antes tratamiento
Después tratamiento
Diferencia
P
IC 95 %
16,7 ± 5,4 17,1 ± 5,3 33,7 ± 8,7
19,2 ± 6,70 18,2 ± 7,10 37,4 ± 11,9
2,5 1,1 3,7
0,001 NS 0,005
4,1 a 1 2 a – 0,5 6,2 a 1,1
AVL A AVL B AC
AVL A: ángulo de la vértebra límite superior; AVL B: ángulo de la vértebra límite inferior; AC: ángulo de Cobb; IC: intervalo de confianza; P: significación de la diferencia.
TABLA 2. Características de las escoliosis de los grupos de curvas simétricas y asimétricas Grupo curva
Simétrica
Asimétrica
Diferencia
P
IC 95 %
Número de casos Edad inicial Edad final AC inicial Duración tratamiento Mujeres Hombres Infantiles Juveniles Adolescentes Dorsales Dobles
39 12,9 ± 2,2 16,9 ± 1,3 34,1 ± 8,9 0 04 ± 2,4 34 05
31 12,7 ± 1,7 16,8 ± 1,1 33,5 ± 8,4 00 4 ± 1,4 27 04 02 23 06 21 10
80 0,2 0,1 0,6 00
NS NS NS NS
–0,7 a 1,2 –0,4 a 0,8 –3,6 a 4,7 0 –1 a 0,9
NS
NS
NS
NS
NS
NS
29 10 23 16
AC inicial: ángulo de Cobb inicial; Diferencia: Diferencia entre ambos valores; P: significación de la diferencia; IC: intervalo de confianza. 43
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TABLA 3. Características de las escoliosis de los grupos de curvas asimétricas antes del tratamiento (valores absolutos y medios ± DE) Grupo curvas
AVL A > B
AVL A < B
Número de casos Edad inicial Edad final AC inicial Duración tratamiento Mujeres Hombres Infantiles Juveniles Adolescentes Dorsales Dobles
15 13,3 ± 1,4 0 17 ± 1,3 33,3 ± 5,2 00 4 ± 2,4 12 03 01 10 04 14 01
16 12,2 ± 1,8 16,6 ± 1,1 033,7 ± 10,9 0 04 ± 1,4 15 01 01 13 02 07 09
Diferencia
P
IC 95 %
01,2 00,4 –0,3 –0,7
0,0570 0,3 NS 0,9 NS 0,1 NS 00,25 NS
–0,04 a 2,4 ––0,4 a 1,3 ––6,7 a 5,9 ––1,7 a 0,3
–0,59 NS
000,003 NS
AVL A > B: Curva asimétrica con AVL A > B; AVL A < B: Curva asimétrica con AVL A < B; AC inicial: Ángulo de Cobb inicial; Diferencia: Diferencia entre ambos valores; P: Significación de la diferencia; IC: Intervalo de confianza; NS: No significativo.
TABLA 4. Relación de los ángulos de la vértebra límite superior e inferior y ángulo de Cobb antes y después del tratamiento agrupados en función de su simetría y asimetría (valores medios ± DE) Curva
Asimétrica
Simétrica
Asimétrica
A>B 15 20,53 ± 3,04 12,66 ± 3,41 33,33 ± 5,19
A=B 39 17,12 ± 4,690 0 17 ± 4,54 34,07 ± 8,970
A
Después Tratamiento AVL A 21,33 ± 4,02 AVL B 17,33 ± 6,55 AC 39,06 ± 8,48
18,97 ± 5,920 17,43 ± 7,140 36,38 ± 11,27
17,81 ± 9,750 20,37 ± 7,580 38,25 ± 16,16
AVL Casos AVL A AVL B AC
AVL: ángulo de la vértebra límite; AVL A: ángulo de la vértebra límite superior; AVL B: ángulo de la vértebra límite inferior; AC: ángulo de Cobb.
1,1° en el AVL B, aumento que es significativo para el AC y el AVL A. En 39 casos la curva es simétrica y en 31 asimétrica. Estos dos grupos no muestran diferencias significativas antes del tratamiento (tabla 2). Tampoco se observan diferencias significativas antes del tratamiento (tabla 3) entre los dos grupos de escoliosis asimétricas AVL A > B y AVL A < B, excepto que el grupo AVL A > B tiene una edad inicial 1.2 años superior, al borde de la significación estadística (p = 0,057; IC: –0,04 a 2,4), y la distribución de curvas dorsales y dobles es significativamente diferente en ambos grupos, en el grupo AVL A > B hay 14 dorsales y 1 doble y en el AVL A < B hay 7 dorsales y 7 dobles (p = 0,003). En la tabla 4 se exponen los valores de AVL A, AVL B y AC antes y después del tratamiento distribuido según los grupos de curvas simétricas o asimétricas AVL A > B y AVL A < B. Después del 204
tratamiento se observa un aumento del valor angular no significativo en las escoliosis simétricas de 2,3° (IC 95 %: 5,4 a –0,8; p = 0,14) y significativo en las asimétricas de 5,4° (IC 95 %: 9,8 a 1,1; p = 0,01), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En la tabla 5 se exponen los datos de comparación de los resultados según la curva sea simétrica o asimétrica, valorando el resultado tanto en la variación de grados Cobb como en porcentaje de variación, no observándose diferencias significativas. En la tabla 6 se comparan de la misma forma los resultados de los dos grupos de curvas asimétricas, no encontrandose tampoco diferencias significativas entre los mismos.
DISCUSIÓN En la serie estudiada se observa una pérdida del VAC al final del tratamiento de 3,7°, que si bien es significativa estadísticamente no tiene relevancia clínica. El intervalo de confianza de 6,2 a 1,1 indica que todos los casos empeoran, pero el promedio de 3,7° está por debajo del valor clínicamente aceptado de 5° indicativo de una variación no sujeta a error de medición y por lo tanto se puede afirmar que el tratamiento cumple el objetivo de detener la evolución natural de la escoliosis. Pero no se puede confirmar que el criterio de asimetría de la curva sea indicador pronóstico de resultado del tratamiento ortésico. Es preciso señalar que la muestra estudiada reúne pacientes con curvas dobles y curvas dorsales derechas infantiles, juveniles y adolescentes tratadas con EDF más ortesis de Lionés-Stagnara frente a la serie de Appelgren y Willner2, de 121 casos, que sólo analiza curvas dobles adolescentes tratadas con
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TABLA 5. Comparación de los resultados de las curvas simétricas y asimétricas (valores medios ± DE) Curva
Simétrica
Asimétrica
Diferencia
P
IC 95 %
Casos Diferencia AC Diferencia en %
39 –2,3 ± 9,50 –9,4 ± 34,3
31 0–5,4 ± 11,9 –19,7 ± 39,9
03,14 10,3
NS NS
–1,9 a 8,2 –7,4 a 28
Diferencia AC: valor angular Cobb después del tratamiento menos el valor de antes del tratamiento. Diferencia en %: Diferencia del porcentaje de pérdida o ganancia de corrección entre antes y después del tratamiento. IC: intervalo de confianza; NS: no significativo.
TABLA 6. Comparación de resultados entre el grupo de curvas asimétricas A > B y A < B (valores medios ± DE) Curva
A>B
A
Diferencia
P
IC
Casos Diferencia AC Diferencia en %
15 –6,4 ± 9,7 –22,9 ± 34,7
16 0–4,6 ± 13,8 –16,6 ± 45,3
–1,8 –6,3
NS NS
–10,7 a 70 0 –36 a 23
A > B: Curva asimétrica con AVL A > B. A < B: Curva asimétrica con AVL A < B. Diferencia AC: valor del ángulo Cobb después del tratamiento menos el valor de antes del tratamiento. Diferencia en %: Diferencia del porcentaje de perdida o ganancia de corrección entre antes y después del tratamiento. IC: intervalo de confianza; NS: no significativo.
ortesis de Boston y es probable que esta diferencia pueda influir en el resultado. Todos los ángulos AC, AVL A y AVL B han aumentado en nuestra serie al final del tratamiento mientras que en la de Appelgren y Willner el AVL B muestra una mejoría significativa del 9 % mientras que el AVL A se deteriora un 6 %. Aunque se observa un aumento significativo del valor angular de 5,4° en las curvas asimétricas y un aumento no significativo de 2,3° en las simétricas, la comparación entre ambos grupos muestra una diferencia no estadísticamente significativa de 3.14° que supone una pérdida de un 10 % del AC (tabla 4). La serie de Appelgren y Willner2 muestra valores muy similares en el AVL A previo 15° y final 15°, en el AVL B 16° y 15° y en el AC 32° y 30° respectivamente, a los de nuestra serie reseñados en la tabla 1. La diferencia más importante se encuentra en la influencia del tipo de asimetría, ya que para Appelgren y Willner2 cuando la curva es asimétrica con el ángulo A mayor que B la corrección es mejor que en las curvas simétricas, aunque de forma no significativa y cuando A es menor que B, hay un peor resultado de forma significativa que varía entre un 1 % y un 22 % en función del valor de la asimetría. En nuestra serie (tablas 5 y 6), la curva asimétrica A < B pierde 1,8 grados, menos que la curva asimétrica A > B, al contrario que en la serie de Appelgren y Willner. Estas diferencias pueden estar influidas por una muestra diferente, ya que ellos estudian solamente dobles curvas adolescentes dorsal derecha lumbar izquierda tratadas con ortesis de Boston. En nuestra serie estos dos grupos son diferentes de partida (tabla 3), en 45
primer lugar el grupo asimétrico de AVL A > B tiene una edad inicial 1,2 años superior, al borde de la significación estadística, y también son diferentes en cuanto al número de curvas dobles y dorsales, en el grupo AVL A > B hay 14 dorsales y 1 doble y en el AVL A < B hay 7 dorsales y 7 dobles (p = 0,003). Puede influir además el reducido número de casos como consecuencia de la sucesiva estratificación de la serie. Se han propuesto diferentes métodos para valorar la evolución de la escoliosis3-5. Katz y Durrani3 analizan el AC y el ángulo de inclinación pélvica y encuentran que aquellas de más de 35° de AC, con un ángulo de inclinación pélvica de más de 12°, son las que con mayor probabilidad progresan. Si con el corsé la corrección es al menos del 25 % y lo llevan más de 18 horas se tiene más probabilidad de éxito. Robinson y Mc Master4 sugieren que en etapas iniciales el factor pronóstico más importante es el nivel de la vértebra más rotada en el vértice de la curva principal y que el patrón de deformidad final está definido por el nivel de la vértebra neutra caudal en la curva primaria torácica. Probablemente la dificultad de establecer un criterio pronóstico determina la multitud de variables utilizadas con mayor o menor éxito. Se ha intentado comprobar si el criterio de asimetría de la vértebra límite tiene valor pronóstico en el tratamiento con EDF más ortesis de Lionés-Stagnara y, si bien podemos confirmar que se consigue la estabilización de la curva, no hemos podido confirmar los postulados de Appelgren y Willner sobre la influencia de la asimetría de la curva. Es probable que sean necesarios estudios con muestras más grandes al respecto.
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CONCLUSIÓN Se observa una estabilización de la progresión de las curvas escolióticas estudiadas tratadas con EDF y ortesis de tronco tipo Lionés-Stagnara sin que se observen diferencias en el comportamiento de las curvas simétricas y asimétricas ni tampoco en función de que el AVL A sea mayor o menor que el AVL B. El deterioro del AC en el grupo de escoliosis asimétricas es estadísticamente significativo mientras que no lo es en las simétricas, pero clínicamente estos valores no son relevantes ya que se mueven entre 2.3° y 5.4°, con una diferencia de 3° en el comportamiento de ambos grupos. BIBLIOGRAFÍA
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Correspondencia: J.J. Aguilar Naranjo Antibes, 5 43007 Tarragona Correo electrónico: [email protected]
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