- Email: [email protected]
Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie
190.459
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie Francisco Javier García Carmona y Natalia Fernández Ospina Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. España
Figura 1. Tumor subungueal.
204
El fibroepitelioma de Pinkus es un tumor epitelial de diferenciación folicular que clásicamente ha sido considerado como una variante clínica poco frecuente del carcinoma basocelular y que, debido a sus características clínicas e histopatológicas específicas, posee una entidad especial. En la mayoría de las clasificaciones descritas, el fibroepitelioma de Pinkus aparece formando un subgrupo propio, debido a su extrema rareza. Es un tumor de muy rara aparición en el pie (fig. 1), ya que básicamente se localiza, por orden de frecuencia, en cuello, tronco, extremidades y genitales. Las manifestaciones clínicas pueden ser variables, a menudo son lesiones típicamente indoloras, lo cual retrasa el diagnóstico y, a la vez, el tratamiento. El tratamiento del fibroepitelioma debe ser precoz, radical y definitivo. La elección del tratamiento dependerá del tamaño, la localización, el tipo de la lesión y las condiciones del paciente. La cirugía será el método de elección siempre que el tamaño de la lesión permita la total eliminación del tumor y un resultado estético adecuado, ya que se consigue la resolución de la afección en un solo procedimiento y permite, al mismo tiempo, el estudio histopatológico completo de la pieza extirpada. Se trata de una neoplasia con diferenciación folicular, que clásicamente se ha considerado como una variante clínica poco frecuente del carcinoma basocelular. Recientemente se ha replanteado su posición nosológica, según hallazgos inmunohistoquímicos, y se lo ha clasificado como una variedad fenestrada de tricoblastoma, el equivalente benigno del carcinoma basocelular.
des, áreas con escasa exposición solar, al contrario que el carcinoma basocelular que suele aparecer frecuentemente en áreas fotoexpuestas. Es de muy lenta evolución. Clínica Se trata de un tumor de aspecto cupuliforme, polipoide verrucoso, de coloración variable desde rosada a marrón. Histopatología Se presenta como una tumoración de cordones de células basaloides que contactan con la epidermis y se disponen formando un patrón reticular con crecimiento hacia la dermis. La estroma es fibrosa y densamente celular (fig. 2). Es frecuente observar áreas con diferenciación folicular semejantes a gérmenes foliculares embrionarios. En ocasiones aparecen áreas sólidas similares a un carcinoma basocelular nodular. Diagnóstico Puede sospecharse clínicamente frente a una lesión como la descrita, según su aspecto, localización, forma, distribución, disposición, color, tamaño, textura y evo-
Epidemiología Lesión poco frecuente. Suele localizarse en el tronco, sobre todo en la parte baja de la espalda, y las extremida-
Correspondencia: Prof. F.J. García Carmona. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. Pabellón 1. Facultad de Medicina. Avda. Complutense, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Piel. 2008;23(4):204-6
Figura 2. Bandas de epitelio poliestratificado en degeneración basaloide y patrón de crecimiento reticulado en estroma fibrosa.
García Carmona FJ et al. Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie
TABLA I. Diagnóstico diferencial de fibroepitelioma de Pinkus con el carcinoma basocelular y el tricoblastoma FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
Asimétrico Bien delimitado En continuidad con epidermis o infundíbulos Puede afectar a la dermis profunda Afección dérmica En ocasiones asocia patrón similar a carcinoma basocelular nodular Patrón fenestrado Diferenciación folicular embrionaria
Necrosis celular en masa de pequeño tamaño Hendiduras entre epitelio y estromas (raro) y entre estroma y dermis Estroma similar a vaina perifolicular. Abundantes fibrocitos
Si hay ulceración, es pequeña
CARCINOMA BASOCELULAR
TRICOBLASTOMA
Asimétrico Simétrico Mal delimitado Bien delimitado En continuidad con epidermis o infundíbulos Sin continuidad con epidermis o infundíbulos foliculares La forma superficial está confinada No suele estar confinado a la dermis papilar a la dermis papilar No afecta sólo al tejido subcutáneo Puede afectar sólo al tejido subcutáneo Patrón morfológico no geométrico Patrones morfológicos geométricos A veces, patrón fenestrado Excepcionalmente, signos de diferenciación folicular avanzada
Cuando hay necrosis celular, la masa puede ser de pequeño o gran tamaño Hendiduras entre las agregaciones neoplásicas y la estroma. No en la propia estroma La estroma no recuerda a la vaina perifolicular Estroma edematosa y mucinosa Puede haber infiltrados de linfocitos y células plasmáticas Telangiectasias llamativas Ulceración frecuente
Sin patrón fenestrado Diferenciación folicular embrionaria: bulbos y papilas y avanzada: gránulos de tricohialina, diferenciación a corneocitos, vaina folicular interna (azul-gris) y externa (pálidos) Muy ocasionalmente, necrosis en masa. Si ocurren, son de pequeño tamaño Hendiduras entre la estroma tumoral y la dermis Estroma densamente celular (fibrocitos). Recuerda a la vaina perifolicular Sin edema estromal Sin infiltrado inflamatorio Telangiectasias poco llamativas No hay ulceración
Tomado de Escalonilla García-Patos et al15.
205
A
C Figura 3. A: separación del tumor del lecho ungueal a través de la cutícula. B: resección en bloque del tumor. C: sutura.
lución. La historia clínica puede orientar a conocer los factores endógenos y/o exógenos que hayan inducido a la aparición del tumor. Como prueba diagnóstica, es necesario realizar una biopsia, puesto que en el caso del fibroepitelioma de Pinkus existe la necesidad absoluta de confirmación histológica para su diagnóstico definitivo (tabla I).
B
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA El tratamiento que se propone consiste en realizar una biopsia escisional mediante procedimiento de MiniPiel. 2008;23(4):204-6
García Carmona FJ et al. Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie
bandas de epitelio poliestratificado con diferenciación basaloide y zonas de queratinización en su porción central, que forman un patrón de crecimiento reticulado en una estroma fibrosa reactiva. No se observan imágenes histológicas indicativas de malignidad». Se retiran los puntos a los 10 días sin presentar ninguna complicación posquirúrgica (fig. 4). Revisión a los 3 meses y alta definitiva del paciente. Se recomiendan revisiones periódicas por tratarse de una lesión tumoral. BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Figura 4. Resultado luego de retirar los puntos.
206
Kaplan y remitir la pieza disecada para su estudio histopatológico. Se realiza el procedimiento de forma ambulatoria, con anestesia local, clorhidrato de mepivacaína al 2%, mediante bloqueo en H de Frost. Isquemia con anillo hemostático a nivel digital. Se diseña el procedimiento con lápiz demográfico. Realizamos la separación de la lesión tumoral del pliegue ungueal proximal a través de la cutícula; para ello se utiliza el borde o el extremo cortante del elevador de Freer con el fin de liberarla dorsalmente (fig. 3A). Resección en bloque de la lesión y márgenes de tejido sano para escindirla de su pedículo (fig. 3B). Se incluye la pieza completa para su estudio anatomopatológico. Disección del colgajo eponiquial, mediante dos incisiones longitudinales en el pliegue ungueal proximal, con el fin de visualizar la matriz. Se procede a disecar la matriz hasta su total resección y finalmente se realiza un legrado del periostio de la falange distal con la cucharilla de Martini. Lavado con suero fisiológico de toda la herida quirúrgica. Cierre por primera intención, con aproximación de los bordes mediante dos puntos simples (nailon 4/0) a nivel proximal y otro distal ocluyendo la herida quirúrgica (fig. 3C). Los resultados del estudio anatomopatológico son compatibles con «fibroepitelioma de Pinkus». Informe histopatológico macroscópico: «pieza dermoepidérmica de aspecto hiperqueratósico de 1 cm de diámetro que se incluye en su totalidad para su estudio histológico», y microscópico: «en la epidermis se observa una intensa papilomatosis e hiperqueratosis. En la dermis se identifican numerosas
Piel. 2008;23(4):204-6
Álvarez Jorge A, Ulloa Cerezales M, Martelo Villar F. Planteamiento quirúrgiez E, García-Silva C. Curetaje y criocirugía en el tratamiento del carcinoma basocelular: resultado del seguimiento a cinco años. Piel. 2001;16:439-43. Antonio García MP, Borbujo Martínez J, Juez Juez A, Olmos Carrasco O, Castell Alcalá MV, Casado Jiménez M. Epitelioma basocelular pigmentado. Presentación de 7 casos. Aten Primaria. 1992;9:439-42. Argila Fernández-Durán D. Tumores cutáneos no melánicos (III). Precancerosis y tumores malignos [citado 1 Oct 1999]. JANO [serie en Internet]. 1999;1313 [aprox. 12 p]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/ doyma /mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=3344 Armijo M. Carcinomas basocelulares. En: Armijo Moreno M, Camacho Martínez F. Tratado de Dermatología. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 455-65. Bowern AR, Leboit PE. Fibroepithelioma of pinkus is a fenestrated trichoblastoma [resumen]. Am J Dermatopathol. 2005;27:149-54. Buxton PK. ABC of Dermatology. 4.a ed. London: BMJ; 2005. Cabrera HN, Gatti CF. Dermatología de Gatti-Cardama. Buenos Aires: El Ateneo; 2003. Dockery GL, Crawford ME. Color atlas of foot and ankle dermatology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Escalonilla García-Patos P, Ramos Nieto ML, González Asensio MP, Martín López R, González Morán A. Fibroepitelioma de Pinkus: ¿tricoblastoma o carcinoma basocelular (carcinoma tricoblástico)? 7.° Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Disponible en: http://www.conganat.org/ 7congreso/ PDF/398.pdf Fonseca Capdevilla E. Tumores epiteliales. En: Ferrándiz Foraster C. Dermatología clínica. 2.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 329-37. Guevara-Gutiérrez E, García-Silva C. Curetaje y criocirugía en el tratamiento del carcinoma basocelular: resultado del seguimiento a cinco años. Piel. 2001: 16;285-43 Guillén Barona C, Botella Estrada R, Sanmartín Jiménez O. Manual de enfermedades de la piel. Madrid: Janssen Pharmaceutica; 1993. Jones Caballero M. Tumores cutáneos malignos de origen epitelial: carcinomas. En: Lázaro Ochaita P. Dermatología texto y atlas. 3.a ed. Madrid: El autor; 2003. p. 645-60. Ishida-Yamamoto A, Sato K, Wada T, Takahashi H, Toyota N, Shibaki T, et al. Fibroepithelioma-like changes occurring in perianal Paget’s disease with rectal mucinous carcinoma: case report and review of 49 cases of extramammary Paget’s disease. J Cutan Pathol. 2002;29:185-9. Leffell DJ, Fitzgerald DA. Carcinoma basocelular. En: Freedbeg IM, Eigen AZ, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editores. Dermatología en medicina general. Vol I. 6.a ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. p. 901-8. Losa Iglesias M, Becerro de Bengoa R, Santamaría Rebollo E, Palomo López P. Biopsia de la uña: indicaciones y métodos. Rev Esp Podol. 2004;XV:172-83. Odom RB, James WD, Berger TG. Adrew’s diseases of the skin: clinical dermatology. 9.a ed. Philadelphia: Saunders; 2000. Pazos Campos JM. Carcinoma basocelular. Piel 1999;14:454-65. Ruiz Villaverde R, Blasco Melguizo J. Dermatología geriátrica. Alcalá la Real: Formación Alcalá; 2004.
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie Francisco Javier García Carmona y Natalia Fernández Ospina Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. España
Figura 1. Tumor subungueal.
204
El fibroepitelioma de Pinkus es un tumor epitelial de diferenciación folicular que clásicamente ha sido considerado como una variante clínica poco frecuente del carcinoma basocelular y que, debido a sus características clínicas e histopatológicas específicas, posee una entidad especial. En la mayoría de las clasificaciones descritas, el fibroepitelioma de Pinkus aparece formando un subgrupo propio, debido a su extrema rareza. Es un tumor de muy rara aparición en el pie (fig. 1), ya que básicamente se localiza, por orden de frecuencia, en cuello, tronco, extremidades y genitales. Las manifestaciones clínicas pueden ser variables, a menudo son lesiones típicamente indoloras, lo cual retrasa el diagnóstico y, a la vez, el tratamiento. El tratamiento del fibroepitelioma debe ser precoz, radical y definitivo. La elección del tratamiento dependerá del tamaño, la localización, el tipo de la lesión y las condiciones del paciente. La cirugía será el método de elección siempre que el tamaño de la lesión permita la total eliminación del tumor y un resultado estético adecuado, ya que se consigue la resolución de la afección en un solo procedimiento y permite, al mismo tiempo, el estudio histopatológico completo de la pieza extirpada. Se trata de una neoplasia con diferenciación folicular, que clásicamente se ha considerado como una variante clínica poco frecuente del carcinoma basocelular. Recientemente se ha replanteado su posición nosológica, según hallazgos inmunohistoquímicos, y se lo ha clasificado como una variedad fenestrada de tricoblastoma, el equivalente benigno del carcinoma basocelular.
des, áreas con escasa exposición solar, al contrario que el carcinoma basocelular que suele aparecer frecuentemente en áreas fotoexpuestas. Es de muy lenta evolución. Clínica Se trata de un tumor de aspecto cupuliforme, polipoide verrucoso, de coloración variable desde rosada a marrón. Histopatología Se presenta como una tumoración de cordones de células basaloides que contactan con la epidermis y se disponen formando un patrón reticular con crecimiento hacia la dermis. La estroma es fibrosa y densamente celular (fig. 2). Es frecuente observar áreas con diferenciación folicular semejantes a gérmenes foliculares embrionarios. En ocasiones aparecen áreas sólidas similares a un carcinoma basocelular nodular. Diagnóstico Puede sospecharse clínicamente frente a una lesión como la descrita, según su aspecto, localización, forma, distribución, disposición, color, tamaño, textura y evo-
Epidemiología Lesión poco frecuente. Suele localizarse en el tronco, sobre todo en la parte baja de la espalda, y las extremida-
Correspondencia: Prof. F.J. García Carmona. Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. Pabellón 1. Facultad de Medicina. Avda. Complutense, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Piel. 2008;23(4):204-6
Figura 2. Bandas de epitelio poliestratificado en degeneración basaloide y patrón de crecimiento reticulado en estroma fibrosa.
García Carmona FJ et al. Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie
TABLA I. Diagnóstico diferencial de fibroepitelioma de Pinkus con el carcinoma basocelular y el tricoblastoma FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
Asimétrico Bien delimitado En continuidad con epidermis o infundíbulos Puede afectar a la dermis profunda Afección dérmica En ocasiones asocia patrón similar a carcinoma basocelular nodular Patrón fenestrado Diferenciación folicular embrionaria
Necrosis celular en masa de pequeño tamaño Hendiduras entre epitelio y estromas (raro) y entre estroma y dermis Estroma similar a vaina perifolicular. Abundantes fibrocitos
Si hay ulceración, es pequeña
CARCINOMA BASOCELULAR
TRICOBLASTOMA
Asimétrico Simétrico Mal delimitado Bien delimitado En continuidad con epidermis o infundíbulos Sin continuidad con epidermis o infundíbulos foliculares La forma superficial está confinada No suele estar confinado a la dermis papilar a la dermis papilar No afecta sólo al tejido subcutáneo Puede afectar sólo al tejido subcutáneo Patrón morfológico no geométrico Patrones morfológicos geométricos A veces, patrón fenestrado Excepcionalmente, signos de diferenciación folicular avanzada
Cuando hay necrosis celular, la masa puede ser de pequeño o gran tamaño Hendiduras entre las agregaciones neoplásicas y la estroma. No en la propia estroma La estroma no recuerda a la vaina perifolicular Estroma edematosa y mucinosa Puede haber infiltrados de linfocitos y células plasmáticas Telangiectasias llamativas Ulceración frecuente
Sin patrón fenestrado Diferenciación folicular embrionaria: bulbos y papilas y avanzada: gránulos de tricohialina, diferenciación a corneocitos, vaina folicular interna (azul-gris) y externa (pálidos) Muy ocasionalmente, necrosis en masa. Si ocurren, son de pequeño tamaño Hendiduras entre la estroma tumoral y la dermis Estroma densamente celular (fibrocitos). Recuerda a la vaina perifolicular Sin edema estromal Sin infiltrado inflamatorio Telangiectasias poco llamativas No hay ulceración
Tomado de Escalonilla García-Patos et al15.
205
A
C Figura 3. A: separación del tumor del lecho ungueal a través de la cutícula. B: resección en bloque del tumor. C: sutura.
lución. La historia clínica puede orientar a conocer los factores endógenos y/o exógenos que hayan inducido a la aparición del tumor. Como prueba diagnóstica, es necesario realizar una biopsia, puesto que en el caso del fibroepitelioma de Pinkus existe la necesidad absoluta de confirmación histológica para su diagnóstico definitivo (tabla I).
B
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA El tratamiento que se propone consiste en realizar una biopsia escisional mediante procedimiento de MiniPiel. 2008;23(4):204-6
García Carmona FJ et al. Tratamiento quirúrgico de tumor de Pinkus en el pie
bandas de epitelio poliestratificado con diferenciación basaloide y zonas de queratinización en su porción central, que forman un patrón de crecimiento reticulado en una estroma fibrosa reactiva. No se observan imágenes histológicas indicativas de malignidad». Se retiran los puntos a los 10 días sin presentar ninguna complicación posquirúrgica (fig. 4). Revisión a los 3 meses y alta definitiva del paciente. Se recomiendan revisiones periódicas por tratarse de una lesión tumoral. BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Figura 4. Resultado luego de retirar los puntos.
206
Kaplan y remitir la pieza disecada para su estudio histopatológico. Se realiza el procedimiento de forma ambulatoria, con anestesia local, clorhidrato de mepivacaína al 2%, mediante bloqueo en H de Frost. Isquemia con anillo hemostático a nivel digital. Se diseña el procedimiento con lápiz demográfico. Realizamos la separación de la lesión tumoral del pliegue ungueal proximal a través de la cutícula; para ello se utiliza el borde o el extremo cortante del elevador de Freer con el fin de liberarla dorsalmente (fig. 3A). Resección en bloque de la lesión y márgenes de tejido sano para escindirla de su pedículo (fig. 3B). Se incluye la pieza completa para su estudio anatomopatológico. Disección del colgajo eponiquial, mediante dos incisiones longitudinales en el pliegue ungueal proximal, con el fin de visualizar la matriz. Se procede a disecar la matriz hasta su total resección y finalmente se realiza un legrado del periostio de la falange distal con la cucharilla de Martini. Lavado con suero fisiológico de toda la herida quirúrgica. Cierre por primera intención, con aproximación de los bordes mediante dos puntos simples (nailon 4/0) a nivel proximal y otro distal ocluyendo la herida quirúrgica (fig. 3C). Los resultados del estudio anatomopatológico son compatibles con «fibroepitelioma de Pinkus». Informe histopatológico macroscópico: «pieza dermoepidérmica de aspecto hiperqueratósico de 1 cm de diámetro que se incluye en su totalidad para su estudio histológico», y microscópico: «en la epidermis se observa una intensa papilomatosis e hiperqueratosis. En la dermis se identifican numerosas
Piel. 2008;23(4):204-6
Álvarez Jorge A, Ulloa Cerezales M, Martelo Villar F. Planteamiento quirúrgiez E, García-Silva C. Curetaje y criocirugía en el tratamiento del carcinoma basocelular: resultado del seguimiento a cinco años. Piel. 2001;16:439-43. Antonio García MP, Borbujo Martínez J, Juez Juez A, Olmos Carrasco O, Castell Alcalá MV, Casado Jiménez M. Epitelioma basocelular pigmentado. Presentación de 7 casos. Aten Primaria. 1992;9:439-42. Argila Fernández-Durán D. Tumores cutáneos no melánicos (III). Precancerosis y tumores malignos [citado 1 Oct 1999]. JANO [serie en Internet]. 1999;1313 [aprox. 12 p]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/ doyma /mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=3344 Armijo M. Carcinomas basocelulares. En: Armijo Moreno M, Camacho Martínez F. Tratado de Dermatología. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 455-65. Bowern AR, Leboit PE. Fibroepithelioma of pinkus is a fenestrated trichoblastoma [resumen]. Am J Dermatopathol. 2005;27:149-54. Buxton PK. ABC of Dermatology. 4.a ed. London: BMJ; 2005. Cabrera HN, Gatti CF. Dermatología de Gatti-Cardama. Buenos Aires: El Ateneo; 2003. Dockery GL, Crawford ME. Color atlas of foot and ankle dermatology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Escalonilla García-Patos P, Ramos Nieto ML, González Asensio MP, Martín López R, González Morán A. Fibroepitelioma de Pinkus: ¿tricoblastoma o carcinoma basocelular (carcinoma tricoblástico)? 7.° Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Disponible en: http://www.conganat.org/ 7congreso/ PDF/398.pdf Fonseca Capdevilla E. Tumores epiteliales. En: Ferrándiz Foraster C. Dermatología clínica. 2.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 329-37. Guevara-Gutiérrez E, García-Silva C. Curetaje y criocirugía en el tratamiento del carcinoma basocelular: resultado del seguimiento a cinco años. Piel. 2001: 16;285-43 Guillén Barona C, Botella Estrada R, Sanmartín Jiménez O. Manual de enfermedades de la piel. Madrid: Janssen Pharmaceutica; 1993. Jones Caballero M. Tumores cutáneos malignos de origen epitelial: carcinomas. En: Lázaro Ochaita P. Dermatología texto y atlas. 3.a ed. Madrid: El autor; 2003. p. 645-60. Ishida-Yamamoto A, Sato K, Wada T, Takahashi H, Toyota N, Shibaki T, et al. Fibroepithelioma-like changes occurring in perianal Paget’s disease with rectal mucinous carcinoma: case report and review of 49 cases of extramammary Paget’s disease. J Cutan Pathol. 2002;29:185-9. Leffell DJ, Fitzgerald DA. Carcinoma basocelular. En: Freedbeg IM, Eigen AZ, Wolff K, Frank Austen K, Goldsmith LA, Katz SI, et al, editores. Dermatología en medicina general. Vol I. 6.a ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. p. 901-8. Losa Iglesias M, Becerro de Bengoa R, Santamaría Rebollo E, Palomo López P. Biopsia de la uña: indicaciones y métodos. Rev Esp Podol. 2004;XV:172-83. Odom RB, James WD, Berger TG. Adrew’s diseases of the skin: clinical dermatology. 9.a ed. Philadelphia: Saunders; 2000. Pazos Campos JM. Carcinoma basocelular. Piel 1999;14:454-65. Ruiz Villaverde R, Blasco Melguizo J. Dermatología geriátrica. Alcalá la Real: Formación Alcalá; 2004.