Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo refractario y utilidad de la paratirina intraoperatoria

188.466

■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo refractario y utilidad de la paratirina intraoperatoria Vicente Pino Rivero, Alicia González Palomino, Carlos G. Pantoja Hernández, María Elena Mora Santos, Mercedes Guerra Camacho, Fernando Carrasco Claver y Gonzalo Barrantes Celaya Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz. España.

Objetivo: Dar a conocer nuestra experiencia en la cirugía del denominado hiperparatiroidismo refractario (secundario y terciario sin respuesta al tratamiento con calcitriol). Material y métodos: Estudio retrospectivo con revisión de 41 pacientes (35 con hiperparatiroidismos secundarios y 6 terciarios) remitidos por nefrología para valoración quirúrgica de su enfermedad ante la mala respuesta al tratamiento médico. Resultados: En 18 de los 41 casos se utilizó la determinación de paratirina rápida o turbo intraoperatoria, con descenso superior al 60 % en todos los pacientes. En el grupo en que se empleó paratirina normal registramos 2 hiperparatiroidismos secundarios en los que la citada hormona no descendió significativamente y los síntomas persistieron, uno de los cuales fue reintervenido con éxito. Conclusiones: La paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante es el tratamiento de elección en el hiperparatiroidismo refractario, con buenos resultados en la mayoría de las series consultadas. Palabras clave: Hiperparatiroidismo refractario. Hiperparatiroidismo secundario. Terciario. PTH. Paratiroidectomía subtotal o total.

INTRODUCCIÓN En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal, uno de los problemas más importantes con que se encuentran los nefrólogos es el control de la hipersecreción de paratirina (PTH) debido a la hiperplasia de las glándulas paratiroides. Habitualmente se utiliza calcitriol administrado por vía oral o parenteral como trata-

Correspondencia: Dr. V. Pino Rivero. Avda. Antonio Masa, 3, 5.º G. 06005 Badajoz. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 15-12-2006. Aceptado para su publicación el 20-12-2006.

Surgical Treatment of Refractory Hyperparathyroidism and Usefulness of the Intraoperative PTH Objective: To share our experience in the surgery of so-called refractory hyperparathyroidism (secondary and tertiary without response to therapy with calcitriol). Material and methods: Retrospective study based on 41 patients–5 with secondary and 6 with tertiary hyperparathyroidism–referred by nephrology for surgical evaluation of their illness because of poor response to the medical treatment given. Results: In 18 of the 41 cases we used the fast or turbo intraoperative PTH with reduction of more than 60 % in all patients. In the group in whom normal PTH was performed, we registered 2 secondary hyperparathyroidisms with no significant decrease and persistence of symptoms. One of them was reoperated successfully. Discussion: Subtotal or total parathyroidectomy with reimplant represents the treatment of choice in refractory hyperparathyroidism with good results in most of the series reviewed. Key words: Refractory hyperparathyroidism. Secondary hyperparathyroidism. Tertiary. PTH. Subtotal or total parathyroidectomy.

miento para intentar frenar dicha hipersecreción, y se considera refractarios los casos de hiperparatiroidismo secundario o terciario en los que fracasa esta alternativa médica. En el hiperparatiroidismo secundario por IRC hay tendencia a la hipocalcemia y los valores de PTH intacta son, por regla general, más elevados que en las formas primarias, y se considera que cifras de 150 pg/ml o más son significativas de la enfermedad, y no las menores, aunque superen los 60 pg/ml, límite superior de normalidad de la PTH sérica. Podemos encontrarnos con relativa facilidad con valores séricos que superen los 1.000 pg/ml, pues en su génesis influyen factores como las cifras de calcio, vitamina D y fósforo. Las formas terciarias de hiperparatiroidismo son estados de hiperproActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(2):39-42

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ducción autónoma glandular que generalmente tienen lugar en enfermos diagnosticados de hiperparatiroidismo secundario con mala respuesta funcional tras el trasplante renal. Ante el fracaso del tratamiento médico, la cirugía mediante paratiroidectomía subtotal o total representa el tratamiento de elección, con buenos resultados, como los que constatamos en nuestra casuística y mostramos posteriormente en otros trabajos de la literatura consultada, si bien no está exenta de complicaciones ni de la posibilidad de recurrencias. La determinación de la PTH rápida o turbo nos permite conocer en el mismo acto quirúrgico si se ha producido un descenso significativo de su concentración, lo cual puede predecir el éxito de la intervención.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo que comprende el período entre abril de 1990 y julio de 2004 y toma como base las historias clínicas de 41 pacientes, con diagnóstico de hiperparatiroidismo (HPT) secundario o terciario, remitidos por el Servicio de Nefrología para valoración quirúrgica de su enfermedad, con pobre o nula respuesta al tratamiento médico con calcitriol (HPT refractarios). Las manifestaciones clínicas de los pacientes, que generalmente se encontraban en programa de hemodiálisis en el momento de su derivación a otorrinolaringología, incluyeron: manifestaciones osteoarticulares, psiquiátricas, hipertensión arterial, enfermedad digestiva y litiasis renal. Aparte de una analítica completa preoperatoria, solemos solicitar, si es que no vienen incluidas en su historial, pruebas de imagen complementarias, entre las que destacan la ecografía y la gammagrafía tiroidea. Actualmente y de forma habitual esta última exploración se realiza con tecnecio-99 sestamibi o mibi en lugar de talio-201. Desde el año 2000 disponemos en nuestro hospital de la determinación rápida o turbo de PTH, lo que nos permite conocer con el paciente todavía en la mesa de quirófano si los valores de la citada hormona descienden significativamente o no. Consideramos significativo en este estudio un descenso de más del 60 % del valor inicial o preoperatorio, aunque se debe valorar también la cifra de PTH posquirúrgica resultante. Hemos utilizado la PTH intraoperatoria en 18 (43,9 %) de los 41 pacientes. Como técnicas quirúrgicas se llevaron a cabo, por orden de frecuencia, paratiroidectomías subtotales, totales con autotrasplante o resecciones de adenomas. Todas las piezas fueron remitidas para estudio anatomopatológico y confirmación histológica. Las complicaciones postoperatorias se dividieron en: a) hipocalcemia transitoria o definitiva (si tras 2 meses persisten cifras de calcio corregido < 8 mg/dl); b) parálisis recurrencial; c) hemorragia; d) serohematomas, y e) infección de la herida quirúrgica. Hemos utilizado las bases de datos Filemaker 5.5, Microsoft Access 2000 y Sigma. Para la realización de los cálculos, administración de la información, tablas y gráficos, recurrimos al programa Microsoft Excel. 40 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(2):39-42

RESULTADOS De los 41 pacientes, 19 eran varones y 22, mujeres con edades comprendidas entre los 21 y los 72 años (media, 51 años); 35 fueron diagnosticados de hiperparatiroidismos secundarios y 6, como terciarios, que suponen en conjunto, en un período de 14 años, un 29,5 % de todos los HPT remitidos para intervención quirúrgica frente al 70,5 % de HPT primarios de nuestra casuística. Más de un 95 % de los casos se encontraban en programa de diálisis (dializándose tres veces por semana); las manifestaciones osteoarticulares eran las más frecuentes (en 21 pacientes; 51,2 %), y consistían en dolores óseos generalizados, poliartralgias y lesiones óseas líticas radiológicas. Por orden de frecuencia constatamos hipertensión arterial (14 pacientes; 34,1 %), prurito (21,9 %), afección gastroduodenal (17 %) generalmente de tipo ulcus o dispepsias, nefrolitiasis (14,6 %) y manifestaciones psiquiátricas (7,3 %) de tipo ansiedad, labilidad, depresión o pérdidas de memoria. Se solicitó ecografía y gammagrafía tiroidea de 31 pacientes, con sensibilidades del 59 y el 78 %, respectivamente. Los valores plasmáticos de calcio variaron entre 10,8 y 12,9 mg/dl, con una media de 11,2 mg/dl. Los valores previos de PTH normal oscilaron entre 119 y 1.939 (media, 824) pg/ml, mientras que para la PTH rápida intraoperatoria fueron algo menores (786 pg/ml; intervalo, 100 y 2.500 pg/ml). En la tabla I se muestran las cifras de PTH intraoperatoria preoperatoria y postoperatoria en los 18 casos (17 HPT secundarios y 1 HPT terciario) registrados, así como el porcentaje de disminución en cada uno de ellos. Nótese que, a pesar de que en todos los pacientes se produjo un descenso > 60 % (significativo), dos de los valores de PTH rápida postoperatoria permanecieron francamente elevados o patológicos (320 y 700 pg/ml). Respecto al tipo de cirugía practicada, se realizaron 36 paratiroidectomías subtotales (88 %) extirpando 3 glándulas y parte de la cuarta hiperplásica y dejando un resto bien vascularizado del tamaño aproximado de una glándula normal. En el resto se llevaron a cabo 2 resecciones de presuntos adenomas y 2 paratiroidectomías totales con autotrasplante en antebrazo o músculo esternocleidomastoideo. En un caso de HPT secundario se practicó una cirugía exploradora cervical sin encontrar glándulas aumentadas de tamaño o patológicas (“cirugía blanca”). En 4 situaciones fue necesario realizar tiroidectomía total (1) o hemitiroidectomías (3) por afección tiroidea asociada (bocio multinodular). El estudio histológico o anatomopatológico confirmó la presencia de hiperplasia de paratiroides en 37 muestras enviadas, pero en otras 3 el anatomopatólogo diagnosticó como adenomas las muestras enviadas (tabla II). Entre las complicaciones posquirúrgicas, reseñamos 11 hipocalcemias transitorias y 2 definitivas, que en conjunto representan el 31,7 %. No registramos en este estudio ninguna paresia o parálisis recurrencial atribuible a la cirugía tras exposición de 81 nervios. Tuvimos 2 casos de hemorragia postoperatoria en las primeras 48 h, que requirieron revisión con anestesia general y hemostasia mediante ligadura

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o pinza bipolar. Los serohematomas de la herida quirúrgica, 3 en total, cedieron paulatinamente con tratamiento conservador y no constatamos infección de la herida quirúrgica. Más del 92 % de los pacientes experimentaron durante el primer año de su evolución una mejoría sintomática significativa o muy significativa, con disminución especialmente de los dolores óseos y las poliartralgias. Todos seguirían controles posteriores por nefrología. Consideramos como fracaso la “cirugía blanca” de nuestra serie en la que tras revisión cervical meticulosa no hallamos paratiroides anómalas, así como los 2 pacientes cuyos valores de PTH rápida postoperatoria se mantuvieron anormalmente elevados. Uno de ellos (PTH pre, 2.500; PTH post, 700 pg/ml) correspondía a un HPT secundario diagnosticado erróneamente como primario en el que se extirpó lo que se pensó que correspondía a un adenoma (resultado anatomopatológico: hiperplasia). Este paciente fue reintervenido para extirparle las otras 3 glándulas hiperplásicas y se volvió a utilizar la PTH intraoperatoria, la cual volvió a la normalidad tras la exéresis en la segunda operación, con buena evolución clínica. El otro varón (pre/post, 1.732/320 pg/ml) está pendiente de nueva cirugía y no mejoró su clínica inicial.

DISCUSIÓN Son varios los autores que han analizado la función paratiroidea (curva PTH-Ca) en los pacientes en hemodiálisis y valores de PTH por encima de 150 pg/ml1-3. Rodríguez et al1,2 realizaron varios estudios de dicha función comparando la reducción de la PTH después de 3 meses de administrar tratamiento con calcitriol intravenoso, y encontraron que cuanto más alto era el valor de PTH basal, sobre todo > 1.200 pg/ml, la probabilidad de respuesta a la terapia médica era menor, al igual que cuando las cifras de fósforo sérico superaban los 6 mg/dl. Las indicaciones clásicas de los HPT refractarios (secundarios y terciarios) son los HPT intensos con cifras de PTH intacta > 1.000 pg/ml resistentes a calcitriol en presencia de hipercalcemia y manifestaciones osteoarticulares o musculares no atribuibles a otra causa 4,5. Además, cuando el volumen y el peso glandular estimado por pruebas de imagen exceden de 1 ml o 500 mg, puede presuponerse una resistencia al tratamiento médico, que siempre habrá de confirmarse, y la eventual necesidad de cirugía6,7. Aunque la sensibilidad de la ecografía y la gammagrafía en la mayoría de las series no es muy elevada, creemos que no hay ninguna razón concluyente para no solicitarlas, pues en ocasiones pueden informarnos sobre enfermedad tiroidea asociada y ectopias glandulares 8. No obstante, durante el acto quirúrgico son fundamentales la experiencia del cirujano y sus conocimientos teórico-prácticos sobre anatomía y embriología cervicales. A diferencia de los HPT primarios, en las formas secundarias y terciarias se debe proceder a la búsqueda bilateral de las 4 glándulas hiperplásicas, teniendo en cuenta posibles localizaciones atípicas y la posibilidad de paratiroides supernumerarias 9. No está indicado solicitar de forma sistemática otras pruebas

Tabla I. Valores de paratirina rápida antes (PTH pre) y después de la intervención (PTH post), con los porcentajes de descenso respectivos

PTH pre

PTH post

Disminución (%)

1.638

45

97,2

1.270

61

95,2

1.087

94

91,3

45,6

91,2

520 100 81,1

6,3

93,7

Indetectable

100

1.087

94

91,4

1.696

96,2

94,3

250

90

64

177

89

95

242

Indetectable

100

930

26

98

1.329

28

98

228 639

8,6

97

29

96 88,4

104

12

2.500

700

72

1.732

320

81,5

Tabla II. Diagnóstico anatomopatológico (AP) según tipo de hiperparatiroidismo (HPT)

Tipo de HPT/AP

Hiperplasia

Adenoma

Secundario

32

2

5

1

Terciario

como tomografía computarizada o resonancia magnética cervical. El procedimiento quirúrgico mayoritariamente empleado por nosotros fue la paratiroidectomía subtotal. Esta técnica, al igual que la paratiroidectomía total con autotrasplante, es efectiva y capaz de mejorar los síntomas clínicos y la calidad de vida de los pacientes con HPT refractario 10-12). No obstante, ambas no están exentas de complicaciones como la posibilidad de HPT definitivo, la parálisis recurrencial y la persistencia o recurrencia del HPT13,14. Esta última se estima, a corto y medio plazo en las series consultadas, en un 5-15 %, aunque existen pocos estudios a más largo plazo (5 años o más) en los que probablemente el porcentaje de recurrencias sería mayor15,16. La resección incompleta o insuficiente del tejido hiperplásico, las glándulas ectópicas no descubiertas, las supernumerarias y la paratiromatosis, múltiples lesiones pequeñas nodulares de tejido paratiroideo hipercelular esparcidas en los tejidos blandos del cuello, son causa conocida de recurrencia de la enfermedad16,17. En casos de contraindicación absoluta para anestesia general, está descrita la inyección percutánea intraglandular con etanol Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(2):39-42

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mediante punción con aguja fina guiada mediante ecografía, pero los resultados publicados son variables18,19. La determinación intraoperatoria de PTH rápida nos permite conocer y predecir el éxito de la cirugía con una seguridad que oscila entre el 95 y el 100 % 20-22. La mayoría de los trabajos consideran como significativas reducciones por encima de un 50-60 %. Queremos llamar la atención de que este hecho debe acompañarse de la normalidad o práctica normalidad de los valores de PTH que, como señalamos en la introducción, casi siempre son más elevados que en los HPT primarios. En 2 de los pacientes los valores de PTH postoperatoria fueron de 320 y 700 pg/ml a pesar de descensos del 81,5 y el 72 %, respectivamente, con persistencia de los síntomas iniciales. Esto avala el comentario anterior, y se debe insistir y realizar con paciencia una búsqueda exhaustiva de todas las paratiroides patológicas, incluidas posibles localizaciones como timo, vaina carotídea, espacio retroesofágico o mediastino superior, lo que en ocasiones no resulta fácil. No obstante, nuestro porcentaje de éxito general actualmente se estima en un 92,68 %, incluida la reintervención satisfactoria de uno de los pacientes, cifra similar a la publicada en otros estudios 4,6.

CONCLUSIONES Actualmente el mejor tratamiento para los HPT secundarios y terciarios refractarios al tratamiento con calcitriol es quirúrgico mediante paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante. Aunque la cirugía no está exenta de complicaciones, nuestros resultados (éxito en más del 92 % de los casos) y los de la mayoría de las series son altamente satisfactorios, con mejoría clínica constatable especialmente en lo que respecta a las manifestaciones osteoarticulares. La determinación rápida o turbo de PTH nos permite conocer intraoperatoriamente si se ha producido un descenso significativo de su concentración, con una alta seguridad de no haber dejado ningún tejido paratiroideo hiperfuncionante, ectópico o supernumerario. La causa más frecuente de fracaso tras la cirugía es la resección incompleta de la afección hiperplásica. A pesar de un tratamiento adecuado, pueden producirse recurrencias, generalmente a medio y largo plazo.

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