Trouble du sommeil chez le jeune enfant et le mode de coucher : une étude transculturelle

L’évolution psychiatrique 69 (2004) 49–65 www.elsevier.com/locate/evopsy

Anthropologie et psychiatrie

Trouble du sommeil chez le jeune enfant et le mode de coucher : une étude transculturelle> Young children’s sleep disorders and mode of sleeping: a transcultural study Yolande Govindama * Maître de conférence, Institut de psychologie, université René-Descartes-Paris-V (sciences humaines Sorbonne), 71, avenue Édouard-Vaillant, 92100 Boulogne-Billancourt, France Reçu le 15 septembre 2002 ; accepté le 15 septembre 2003

Résumé Cet article se propose de rendre compte d’un débat qui oppose les chercheurs épidémiologistes américains et français aux chercheurs cliniciens interculturels concernant le trouble du sommeil chez le jeune enfant et le mode de coucher. Le contact de proximité entre la mère et l’enfant ainsi que le co-sleeping serait pourvoyeur de trouble pour les premiers, tandis que pour les seconds le contact distal, plus souvent pratiqué en Occident, serait générateur de trouble. À travers les conclusions contradictoires d’une étude comparative transculturelle menée à l’île de la Réunion et à Lyon, cet article vise à montrer que le débat ne tient pas compte de la dimension culturelle. En effet, chaque culture attribue un sens au sommeil. La représentation de la solitude qu’implique le sommeil renvoie à celle de la mort et influe sur les pratiques du coucher. La représentation de la mort introduit un référent fondateur dans chaque société qui relie les générations entre elles et participe à la symbolisation de la perte, de la séparation. Le trouble du sommeil ne serait pas lié directement au mode de coucher mais à la gestion de la séparation dans chaque culture. Elle est gérée dans la réalité par l’isolement du bébé dans le coucher en Occident, alors qu’elle est symbolisée à travers les croyances culturelles dans le co-sleeping dans les sociétés extra-occidentales. Une question se pose : le trouble de sommeil de l’enfant ne correspondrait-il pas plutôt à une dynamique de déculturation en cours qui s’exprime dans les modes de coucher et expose l’enfant à une rupture généalogique pouvant aller jusqu’à mettre en péril sa santé mentale ? © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. >

Toute référence à cet article doit porter mention : Govindama Y. Trouble du sommeil chez le jeune enfant et le mode de coucher : une étude transculturelle. Evol psychiatr 2004 ; 69. * Auteur correspondant : Mme Yolande Govindama. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Govindama). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.evopsy.2003.09.015

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Abstract This article aims to give an account of a debate which opposes French and American epidemiologic researchers and intercultural clinical researchers concerning sleep disorders in young children and the mode of sleeping. The contact of proximity between mother and child as well as the fact of sleeping together would be a cause of problems for the former, while for the latter the distant contact, most often practiced in the West, causes problems. Through the contradictory conclusions of a comparative cross-cultural study carried out in Reunion Island and Lyon, this article attempts to show that the debate does not take the cultural dimension into account. Indeed, every culture attributes a meaning to sleep. The representation of solitude that sleep implies reflects the death and influences sleeping practices. The representation of death introduces a founding reference in every society, which links the generations and contributes to symbolisation of loss and separation. Sleeping problems would not be directly linked to the habits sleeping but to the handling of separation in each culture. This separation is managed in reality by the isolation of the baby when he is put to bed in the West, while it is symbolised through cultural beliefs when the mother sleeps with her baby outside western culture. The following question must be asked: do not the sleeping problems of the child correspond rather to the dynamics of deculturation expressed in sleeping patterns and expose the child to a genealogical rupture capable of endangering his mental health ? © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Trouble du sommeil ; Enfant ; Mode coucher ; Transmission ; Acculturation ; Anthropologie clinique Keywords: Sleep disorders; Mode of sleeping; Young Children; Transmission; Cultural degradation; Clinical anthropology

Depuis plusieurs années, pédiatres, psychologues, pédo-psychiatres, médecins généralistes constatent une recrudescence des troubles du sommeil chez les enfants de plus en plus jeunes [1–5]. La prescription de sédatifs ou de somnifères aux très jeunes enfants devient préoccupante et s’étend souvent à des psychotropes [6]. Les premiers travaux permettent d’établir une nosographie connue sous le sigle ICSD (International Classification of Sleep Disorders) pour réaliser le diagnostic. Devenant un problème de santé publique dans les sociétés industrialisées, le trouble du sommeil mobilise les chercheurs de différents pays [7–18] pour étudier la genèse de ce symptôme fonctionnel de manière à y remédier. Cependant, les thérapeutes d’enfants mettent en évidence l’origine psychologique du trouble qui emprunte la voie somatique [19]. La problématique de l’élaboration de la séparation dans la relation mère–enfant apparaît comme un facteur générateur du trouble [20–22]. Parmi ces études épidémiologiques, certaines d’entres elles s’intéressent à l’influence du mode de coucher sur le trouble, comme les conclusions d’Elias qui ouvrent une perspective de recherche, perspective exploitée par le Dr Ferber aux États-Unis. Ce dernier montre que le contact de proximité mère–enfant lors du coucher est pourvoyeur du trouble et conseille aux parents que l’enfant s’endorme par ses propres moyens. Les hypothèses de Ferber sont mises à l’épreuve en France. Et elles sont confirmées notamment par les travaux de Challamel et Thirion qui considèrent que tout comportement de proximité avec l’enfant pour l’endormir (présence physique, allaitement, bercement, prise dans les bras) est source d’un conditionnement favorisant les troubles du sommeil chez le tout-petit, allant jusqu’à

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entraver son autonomie. Ces conclusions rejoignent celles de Paret [23]. Dans cette même perspective, Lozoff et al. [24] développent leurs travaux pour montrer que le co-sleeping (co-dormir : dormir ensemble) est pourvoyeur de trouble du sommeil. Ce dernier attribue cette pratique à un facteur ethnique et socio-économique. Cependant, peu de travaux ont pris en compte les aspects culturels du mode de coucher dans une perspective comparative dans les études portant sur le sommeil du tout-petit. Nous savons par ailleurs que chaque société a une façon de se nourrir, de se vêtir, de se coucher, d’accoucher, d’élever des bébés etc. qui lui est propre, ce que Mauss [25]1 a nommé « Techniques du corps ». Ainsi, la pratique du coucher en Occident a tendance à favoriser l’isolement du bébé seul dans son lit voire dans sa chambre seule, contrairement à d’autres sociétés extra-occidentales qui considèrent que l’enfant a besoin d’être protégé par la présence constante d’un adulte y compris la nuit. Ces différentes façons de penser influencent le mode de coucher et l’ensemble des soins dispensés aux jeunes enfants. Stork [26] met en évidence qu’il existe deux styles d’interactions dans le maternage, l’interaction distale impliquant la prédominance du regard et de la voix, plus fréquente en Occident que dans d’autres sociétés, tandis que l’interaction proximale intégrant l’importance du toucher est privilégiée dans les pays extra-occidentaux. Le contact par le regard n’est pas favorisé dans ces sociétés à cause de la croyance au mauvais œil, car la mère peut être porteuse du mauvais œil [27]. Par ailleurs, les travaux menés par Stork [28] dans neuf cultures portant sur les rituels du coucher montrent que le contact de proximité ne favorise pas les troubles du sommeil, bien au contraire, la vigilance qui entoure le sommeil de l’enfant contribue à éviter ce problème. Un débat oppose aujourd’hui les chercheurs sur la question d’une corrélation entre le mode de coucher et le trouble du sommeil. Ce débat est centré sur l’aspect fonctionnel du geste dans le mode de coucher et non sur ce que recouvre chaque pratique, c’est-à-dire le sens que lui attribue la mère et chaque culture. Par ailleurs, la définition du trouble du sommeil a été établie à partir des préoccupations et des pratiques de puériculture occidentales et appliquée à des études épidémiologiques transculturelles. On ne peut que s’interroger, quant à son caractère pertinent, dans les résultats des enquêtes. Cet article se propose de discuter des conclusions des études transculturelles qui établissent une corrélation entre le mode de coucher, notamment le co-sleeping et le trouble du sommeil, en les confrontant avec celles obtenues notamment dans une première étude que j’ai menée à la Réunion entre 1985–1990 [29] pour mettre en évidence que lorsque le co-sleeping s’exerce dans l’intérêt de l’enfant et non dans celui de l’adulte, il n’entraîne pas forcément de trouble. Cette confrontation s’étend, dans un deuxième temps, aux conclusions d’une dernière recherche transculturelle comparative que j’ai menée à la Réunion avec la collaboration de deux équipes, INSERM de Lyon U 480 et le laboratoire informatique médicale [30] et dont les résultats ont été comparés avec ceux d’un groupe d’enfants de Lyon. En effet, les résultats contradictoires de cette étude comparative qui ont révoqué l’hypothèse mettent bien en évidence que ce n’est pas la pratique du coucher qui est en cause mais la représentation du sommeil dans chaque société parce qu’elle renvoie à celle de la solitude, de l’isolement qui implique l’angoisse de séparation et celle de la mort. Nous présenterons la méthode de la recherche comparative et les échantillons des groupes d’études avant de discuter des résultats. Cependant il convient 1

Mauss M. Les techniques de corps (1936) In : ([25], p. 363-86).

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d’abord de poser, à travers la littérature, le problème de la corrélation établie entre le mode de coucher et le trouble.

1. Le mode de coucher est-il générateur de trouble ? Stork, traitant des variations culturelles du maternage, a montré que les pratiques de soins aux jeunes enfants sont influencées, d’une part par les idées que les adultes se font du développement de l’enfant, et d’autre part par la représentation culturelle du bébé. Ces deux variables conditionnent les attitudes collectives de chaque société dans les soins aux touts-petits. La transmission de ces pratiques est assurée de mère en fille, de générations en générations par l’observation, l’apprentissage. Cependant, nous avons eu l’occasion de montrer dans notre ouvrage « Le corps dans le rituel », que cette transmission ne vise pas seulement à faire perdurer, d’une manière mécanique, une technique dans son aspect purement fonctionnel, mais assure surtout une fonction symbolique, reliant les générations entre elles autour des croyances, des rites, d’une référence fondatrice de civilisation. Ainsi, l’originalité des travaux de Stork, s’inspirant de la notion de « techniques du corps » de Mauss pour introduire celle de « techniques de maternage » permet de mettre en évidence la fonction et l’efficacité symboliques qu’attribue Mauss à la culture [31]. Les techniques de soins maternels dans les sociétés extra-occidentales intègrent alors les rites de protection contre le mauvais œil ou encore contre les attaques invisibles (génies et esprits malfaisants, les âmes errantes etc.) qui peuvent s’emparer du bébé au cours de son sommeil. La pratique du co-sleeping est souvent utilisée comme un des moyens de lutter contre ces attaques. C’est dire combien le sommeil du bébé dans ces sociétés est bien « gardé » par des gardiens réels (la présence de l’adulte) et imaginaires (les protections). Cette protection conduit l’entourage à maintenir une vigilance particulière autour du sommeil de l’enfant pour éviter l’apparition du trouble. Ce sont ces représentations parentales de l’enfant et du sommeil qui conditionnent les modes de coucher, or peu de travaux ont pris en compte cette dimension préventive dans les études portant sur le sommeil de l’enfant. Quelques auteurs, tels que Mc Kenna et al. ont pris en compte les aspects culturels dans les pratiques du coucher et leurs effets sur le sommeil de l’enfant. Préoccupé par la mort subite du nourrisson au cours du premier semestre de la vie dans les sociétés occidentales, Mc Kenna cherche à établir une corrélation entre le mode de coucher et ce drame à travers des études transculturelles. Il constate la quasi absence de ce drame dans les cultures extra-occidentales. À partir des enregistrements polygraphiques de la courbe du sommeil de l’enfant, il découvre que le bébé présente un sommeil plus léger avec des éveils fréquents lorsqu’il partage la couche de sa mère par rapport à l’enfant qui dort seul. Et c’est la modification du sommeil de la mère qui devient aussi léger qui rend cette dernière plus sensible aux réactions de l’enfant et lui permet de répondre plus rapidement aux besoins de celui-ci, notamment lorsque le bébé présente des signes de détresse pouvant l’exposer à la mort subite. L’auteur constate que la vulnérabilité du bébé exposé à la mort subite en raison de sa constitution est compensée par cette pratique du coucher, ce qui peut expliquer le faible taux de ce drame dans ces sociétés. Par ailleurs, Mc Kenna ne considère pas les éveils fréquents qu’engendre ce mode de coucher comme de véritables troubles du sommeil. Et il

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ajoute que l’isolement du bébé dans le mode de coucher en Occident serait un facteur qui favoriserait la mort subite du nourrisson parce qu’il est peu adapté à l’immaturité psychobiologique de l’enfant. Les travaux de Mc Kenna [32,33] suscitèrent des controverses et des commentaires aussi bien aux État-Unis qu’en France, et stimulèrent des recherches sur l’incidence de la pratique du co-sleeping sur le sommeil et l’autonomie de l’enfant dans les sociétés extra-occidentales. Si la plupart de ces études tentent de montrer que le co-sleeping est néfaste au développement de l’enfant et génère le trouble, les conclusions de Kawasaki portant sur l’enfant japonais et celles de Stork démontrent le contraire. Cependant la plupart des études transculturelles ont confirmé une corrélation entre la mort subite du nourrisson et le mode de coucher en Occident, notamment celle de Messer et al. [34]. D’autres travaux ont montré que l’isolement de l’enfant en Occident dans le mode de coucher est une pratique récente [35–37]. À ce propos, Candilis-Huisman2 souligne que c’est la crainte de la mort du nourrisson qui justifiait le contact de proximité entre la mère et l’enfant dans la France ancienne. Et c’est cette même préoccupation qui perdure dans les sociétés extra-occidentales et favorise le contact de proximité. On peut se demander si l’isolement du bébé en Occident n’a pas contribué à la mise en place de l’objet transitionnel [38]3 pour gérer la séparation précoce qu’implique ce mode de coucher ? Cette question se pose d’autant plus que cet objet suscite aujourd’hui un véritable débat. À ce propos, Bourguignon [39], rejoint Stork, et souligne que cet objet ne relève pas d’une nécessité psychique, constituant une étape normale du développement de l’enfant, mais culturelle. Une étude récente de Stork et al. [40], portant sur le trouble du sommeil de l’enfant âgé entre 16 mois et 24 mois et l’appartenance culturelle, montre que le co-sleeping n’engendre pas de trouble. En effet, cet article restitue les résultats d’une enquête réalisée dans trois cultures, la France, le Japon, Taïwan/la Chine, dans une perspective comparative. Les conclusions de cette étude mettent en évidence que le contact de proximité, très important au Japon et à Taïwan intégrant le co-sleeping, ne favorise pas de trouble du sommeil chez l’enfant. En revanche, le trouble est sur-représenté dans la population française (72 contre 27 % au Japon et 57 % à Taïwan) qui pratique le contact distal et l’isolement du bébé pendant le sommeil. Le pourcentage élevé de troubles à Taïwan s’explique par l’importance de la pratique du co-sleeping entraînant un sommeil léger. Cependant les parents ne considèrent pas ces éveils fréquents comme de véritables troubles du sommeil, ce qui a permis de repérer « un seuil familial de tolérance » plus important à Taïwan, au Japon qu’en France. On remarque que l’appréciation du trouble par les parents est subjective et implique une représentation culturelle qui influe sur la définition même du trouble. Lorsque le trouble existe à Taïwan, il est attribué à « la peur » engendrée par l’action d’un être invisible ; le traitement traditionnel vise, par un rite magique, à « ôter la peur » chez l’enfant pour le soustraire à l’influence de cet être surnaturel [41]. Cette démarche thérapeutique renforce l’idée d’une représentation du sommeil qui est propre à chaque société. Dans cette même perspective transculturelle, j’ai mené une première étude qui s’est déroulée de 1985 à 1990 à la Réunion portant sur les traditions de soins aux jeunes enfants 2 Candilis-Huisman D. Bercer l’enfant qui pleure. Pratiques de consolation et d’apaisement dans la France ancienne. In : ([28]). 3 Winnicott D.W. Objets transitionnels et phénomènes transitionnels. In : ([38], p 109-125).

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et la pratique des rites dans deux groupes culturels différents, un groupe de « créoles »4 composés de 70 % de Blancs paysans et de 30 % de Métis (regroupant les métis issus de différents groupes) et des Cafres (population descendante des anciens esclaves noirs africains) de confession catholique, et un groupe d’Indiens hindouistes endogame. Cette étude que j’ai relatée dans l’ouvrage collectif de Stork « Les rituels du coucher » m’a permis de repérer l’importance accordée au sommeil de l’enfant âgé entre zéro–deux ans dans les deux groupes. Cette étude a été réalisée auprès de 100 sujets de chaque groupe à l’aide d’un questionnaire thématique traitant des traditions familiales de soins aux jeunes enfants et de la pratique des rites. La passation du questionnaire s’est effectuée au cours d’un entretien semi-directif dans une maternité de l’île, les Centres de Protection Maternelle et Infantile et les familles. Les conclusions ont montré que 60 % de chaque groupe disposaient d’un berceau mais les mères dormaient avec leur bébé sans se plaindre de trouble du sommeil chez leur enfant. La pratique du co-sleeping était courante dans les deux groupes pour protéger l’enfant en tenant compte de son immaturité psychobiologique. Dans le groupe créole, le sens attribué à leur comportement était plus accentué parmi les 70 % de Blancs paysans que dans les 30 % des Métis des Cafres qui ont subi une acculturation forcée par la pratique esclavagiste à l’égard de leurs ascendants. Nous avons pu observer, dans les deux groupes, une vigilance entretenue autour du sommeil de l’enfant. Les éveils fréquents liés au co-sleeping ainsi que les cauchemars font partie du développement de l’enfant et n’inquiètent pas les mères. Cependant la résistance du bébé à l’endormissement conduit la famille à attribuer un sens culturel, sens associé, dans les cas graves, à un traitement traditionnel, variable dans les deux groupes en raison de leurs croyances religieuses différentes. Mais les représentations collectives sous-jacentes à une pratique commune aux deux groupes nous ont fait remarquer que l’isolement qu’implique le sommeil est vécu comme « un faire semblant de mourir », concrétisé par l’usage d’une plante utilisée pour traiter des troubles d’endormissement chez le jeune enfant, plante nommée en créole « tronplamor » (signifiant mort trompée par analogie à l’aspect physique de la plante qui fait semblant de mourir quand on la touche, Mimosa pudica Linn). Ainsi la représentation de la solitude qu’implique le sommeil du bébé serait associée à l’angoisse de mort à travers celle de séparation qui est gérée dans le coucher. Cette angoisse de mort inhérente à l’humanité, mais accentuée par l’immaturité psychobiologique de l’enfant, est alors accompagnée, à travers le co-sleeping, par le contact de proximité pour permettre son élaboration, sa mentalisation, voire sa sublimation à l’âge adulte. Nous avons montré par la suite, dans notre ouvrage « le Corps dans le rituel » que la pratique rigoureuse des rites (rites de passage, de conjuration et thérapeutiques) dans leur fonction symbolique, dans le groupe hindou, contribue à soutenir l’élaboration de la séparation psychique tant du côté de la mère que du côté de l’enfant, en limitant la « jouissance » des deux protagonistes dans le lien fusionnel qui les unit. Ainsi, le contact de proximité favorisé dans le maternage est contre-balancé par ces médiateurs symboliques parce que la séparation est une préoccupation constante dans la relation précoce mère–enfant pour préserver la santé mentale de ce dernier. Il n’y a pas de confusion entre le geste fonctionnel et l’aspect symbolique qui 4 Créole : concept qui désigne la langue, la culture, la musique, la cuisine etc. et relie tous les groupes ethniques entre eux. Mais il désigne aussi les groupes qui n’ont pour référence que cette culture comme les Blancs paysans, les Métis, les Cafres.

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l’accompagne dans le maternage. Ainsi le débat qui oppose les partisans du co-sleeping à ceux du « dormir seul » dans les pratiques du coucher repose sur le sens attribué au mode de coucher dans chaque société.

2. Le cadre de la recherche Il s’agit d’une deuxième étude transculturelle qui s’est déroulée de 1996 à 1998 traitant spécifiquement des troubles du sommeil chez l’enfant âgé entre 12 et 24 mois et l’appartenance culturelle dont nous allons discuter les conclusions qui ont révoqué l’hypothèse pour leur donner un sens au regard de celles de notre première recherche. En effet, j’ai coordonné cette enquête épidémiologique à la Réunion après qu’elle soit expertisée par l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) des départements d’Outre-Mer à Paris en 1996. Cette enquête a été réalisée dans le cadre de l’Université René-Descartes impliquant le laboratoire de psychologie clinique, et avec le concours financier du CORI (Conseil d’Orientation et de Recherche INSERM) de la Réunion. Les résultats ont été comparés avec ceux d’un groupe d’enfants de culture française à Lyon, grâce à une enquête menée parallèlement par l’équipe du Dr Challamel, notamment, J. Louis, C. Cannard, de l’unité de l’INSERM, U 480 à Lyon. L’analyse statistique des résultats a impliqué le laboratoire d’informatique médicale de Lyon (Y. Lehingues, Ch. Nemoz). Les conclusions de cette recherche ont été consignées dans un rapport. Les hypothèses de l’étude consistaient à vérifier que les troubles de sommeil de l’enfant sont moins fréquents lorsque prédomine le contact proximal par rapport à l’interaction distale (l’enfant dort seul dans sa chambre et dans son lit). En revanche, le rituel du coucher poursuivi durant la phase d’endormissement (indépendamment du type d’interaction) serait pourvoyeur des troubles. Il convient, toutefois, de préciser la définition du trouble du sommeil appliquée dans le protocole de recherche. Cette définition s’inspire de celle du Dr Challamel. Sont considérés comme trouble, des difficultés d’endormissement au moins trois fois dans la semaine avec un temps d’endormissement supérieur à 30 minutes suivi de protestations, des réveils multiples au moins trois nuits dans la même semaine avec protestations au moins deux fois la même nuit, des éveils prolongés de plus de 20 minutes à raison de trois fois dans la semaine. Et une liste de 20 rituels d’accompagnement de l’enfant lors du coucher est proposée, qui sont de type proximal et distal. Le questionnaire a été soumis à une population réunionnaise et parallèlement à une population lyonnaise. Une formation à l’enquête a été dispensée aux « enquêtrices » des deux départements prenant en compte les principes éthiques dans la recherche. En ce qui concerne la population réunionnaise, le questionnaire a été présenté dans la langue créole et dans la langue française pour favoriser la compréhension des questions. Pour contrôler la notion de transmission intergénérationnelle de la pratique du coucher, n’étaient prises en compte que les réponses concernant les enfants dont les parents et les grand-parents étaient nés dans le département concerné par la recherche. Compte tenu de la pluralité culturelle qui caractérise la société réunionnaise, les critères d’inclusion intégraient l’appartenance ethnico-culturelle évoquée par la famille ou le parent.

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Le questionnaire standardisé avait pour but de repérer les thèmes suivants : • l’existence des troubles du sommeil (difficulté d’endormissement et les différents réveils nocturnes) ; • l’appréciation du sommeil de l’enfant ou les plaintes parentales à ce propos ; • les pratiques du coucher ; • la présence des objets transitionnels ou de médiateurs apparentés aux phénomènes transitionnels (berceuse, conte, histoire etc.) ; • l’usage de la médecine traditionnelle ou de médicaments ; • les conditions de vie de l’enfant et la densité familiale ; • les modes d’élevage de l’enfant (allaitement, modes de garde etc.) ; • les antécédents familiaux concernant les troubles du sommeil ; • les antécédents organiques ou psychologiques pouvant être à l’origine du trouble. 2.1. Lieux du recueil des données La passation du questionnaire a eu lieu dans les Centres de Protection Maternelle et infantile de Lyon et de la Réunion. À la Réunion, l’enquête a été menée dans 13 centres, tandis qu’à Lyon elle a été réalisée dans 42 centres. L’enquête s’est déroulée à la même période pour contrôler l’influence du changement d’horaire sur le sommeil de l’enfant. 2.2. Population L’enquête s’adressait à tous ceux qui fréquentent les centres. Elle a concerné 300 enfants, dont 153 à la Réunion et 147 à Lyon, intégrant 67 garçons et 86 filles à la Réunion et 73 garçons et 74 filles à Lyon. L’âge moyen de l’enfant est de 17,9 mois à Lyon et de 17,2 mois à la Réunion. Cependant, une sélection ethnico-culturelle s’est faite naturellement à travers les centres de la Réunion qui sont majoritairement fréquentés par certains groupes issus de milieux défavorisés. La gratuité qu’offre le service public explique en partie cette situation comme en métropole, mais ce fait est accentué par le contexte historique et politique de ce département, car il s’agit d’une société post-coloniale marquée par la hiérarchisation ethnique et sociale. Ainsi parmi les 153 enfants réunionnais, on compte 83 % de créoles (intégrant majoritairement des métis issus du métissage entre les descendants de blancs paysans et des noirs descendants des anciens esclaves africains, ou malgaches, ou encore avec des indiens hindouistes défavorisés et des Cafres), et 14 % d’indiens hindouistes. Cette étude n’a donc pas touché les Réunionnais d’origine musulmane, chinoise, ou encore de Blancs issus de milieu favorisé, et la majorité des indiens hindouistes. Les conclusions ne pourront pas être généralisées sur l’ensemble de la population réunionnaise. En ce qui concerne les conditions de vie de l’enfant, il existe une différence socioéconomique et culturelle entre les deux groupes. Le niveau socio-économique des Réunionnais est très bas selon l’indice INSEE (classe 3 correspondant au milieu ouvrier, aux petits agriculteurs, voire au chômage), par rapport au groupe lyonnais qui relève de la classe 2. En effet, 8 % de pères sont au chômage à Lyon contre 14 % à la Réunion. La densité familiale est plus importante à la Réunion qu’à Lyon. Les familles réunionnaises abritent, dans un espace réduit, des enfants de la famille élargie (enfants des oncles

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et tantes voire autres) dans 14 % des cas, et des grand-parents dans 18 % des cas, contre 0 % à Lyon. Les familles lyonnaises ne recueillent, dans 10 % des cas, que des demi-frères et sœurs de la famille recomposée. Les couples lyonnais sont mariés dans 66 % des cas contre 38 % à la Réunion. Plus de 36 % de pères sont absents ou inconnus à la Réunion contre 10 % à Lyon. Différentes méthodes d’analyses des données ont été pratiquées pour objectiver les résultats. Pour apprécier les facteurs liés au symptôme, trois troubles ont été regroupés (difficultés d’endormissement, éveils multiples dans la nuit ou réveils prolongés) en une seule variable « présence d’au moins un de ces troubles ». Pour mettre en évidence les interactions des facteurs entre eux, après une analyse univariée, différents modèles ont été utilisés, tels que le modèle de la régression logistique binaire pas à pas, celui de la classification par segmentation et celui de l’analyse factorielle de correspondance pour visualiser les distances entre les facteurs de manière à apprécier la relation entre le mode de contact et le trouble. Nous nous contenterons de restituer les résultats portant sur la population réunionnaise tout en les comparant avec ceux de Lyon pour discuter, à travers le sens attribué au mode de contact dans les deux groupes, de leur validité dans cette recherche transculturelle.

3. Analyse des résultats L’analyse quantitative des données met en évidence que 12 % de parents lyonnais et 23 % de parents réunionnais se plaignent des difficultés d’endormissement de leur enfant. Les enfants réunionnais protestent plus que ceux de Lyon à l’endormissement et plus tôt au niveau de l’âge. Les enfants réunionnais présentent plus de troubles à l’endormissement que ceux de Lyon (20 contre 7,5 % à Lyon). Les troubles débutent à l’âge de huit mois à la Réunion et à 14 mois à Lyon. L’appréciation subjective des troubles au moment de l’endormissement par les parents montre une surestimation des troubles à Lyon (12 % estimé contre 7,5 % réel) alors qu’elle est plus juste à la Réunion (23 % estimé contre 20 % réel : les troubles estimés relèvent de la question suivante : votre enfant souffre-t-il de trouble de sommeil, alors que le trouble réel est évalué par rapport à la définition appliquée dans le questionnaire). Les réveils nocturnes, selon les données subjectives des parents, sont de 16 % à Lyon et de 23,5 % à la Réunion. Selon la définition du trouble, les éveils prolongés (différents des réveils qui sont précédés d’un temps de sommeil) sont plus fréquents à la Réunion qu’à Lyon (13 vs 7 % à Lyon) ainsi que les éveils multiples (22 vs 8 % à Lyon). Les parents lyonnais surestiment la fréquence des éveils nocturnes (16 % estimé contre 8 % réel). On constate une différence du « seuil familial de tolérance » entre les deux groupes bien que l’analyse du tableau croisé mette en évidence une meilleure concordance entre les deux départements. Les familles réunionnaises ont tendance à rechercher une explication à ce trouble (40 contre 20 % à Lyon). La consommation médicamenteuse (sédatif tel que Théralène®, Atarax®, ou de neuroleptiques comme Nopron®, Melleril®) est occasionnelle à la Réunion mais plus précoce (9 mois), alors qu’à Lyon elle est permanente et plus tardive (12 mois). Celle-ci représente malgré tout 42 % dans la population réunionnaise contre 16 % à Lyon. Mais 47 % des Réunionnais utilisent des traitements à base de plantes contre 21 % à Lyon.

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3.1. Facteurs associés au trouble Une analyse des correspondances, indépendante des départements, entre différents facteurs a été pratiquée pour tenter d’établir un lien de cause à effet dans la genèse des troubles. Le contexte du couchage apparaît comme un facteur générateur du trouble. L’analyse de certaines variables (enfant isolé dans la chambre et dans le lit seul ; s’endort dans son lit ou ailleurs, dans la chambre ou dans le lit des parents ; s’endort avec un objet ou en suçant son pouce) permet d’établir un lien entre le lieu d’endormissement et la présence ou l’absence du trouble, tandis que l’accompagnement par un objet semble être protecteur du trouble. Il ressort également que l’attitude parentale au moment du coucher favorise le trouble. Trois attitudes ont été analysées (met l’enfant au lit et quitte la pièce ; passe du temps avec lui mais l’enfant ne dort pas ; attend que l’enfant s’endorme et s’en va) pour la mettre en évidence. Une corrélation positive entre le trouble et les rituels (l’emmaillotement, l’allaitement au sein, le bercement, le tapotement, lui donner une tisane, le laisser pleurer, le gronder, la pratique magico-religieuse etc.) est constatée. L’analyse montre que deux rituels pratiqués systématiquement le soir à l’endormissement constituent des facteurs de risque : le bercer et le tapoter. En ce qui concerne les rituels réalisés le soir lors des réveils nocturnes suivis de protestations, trois d’entre eux favorisent le trouble : s’allonger contre lui, celui de lui chanter une chanson, le gronder. Un rituel apparaît comme protecteur, celui de lui mettre la boîte à musique. Deux autres rituels réalisés sont, à l’inverse, générateurs du trouble s’ils sont pratiqués lors des éveils nocturnes : lui donner un biberon, le prendre dans le lit de l’adulte. 3.2. Interprétation des résultats Une analyse des données regroupant les rituels en deux catégories, les rituels de type proximal et les rituels de type distal a été faite. Il en ressort que les rituels proximaux sont plus accentués à la Réunion qu’à Lyon (82 contre 45 % à Lyon). Le tableau croisé de variables établit un lien entre la présence du trouble et le contact de proximité à la Réunion, alors qu’il n’existe pas de lien entre le trouble et le contact distal plus accentué à Lyon. Ainsi, il apparaît que le caractère proximal dans la relation mère–enfant serait générateur du trouble à la Réunion. L’hypothèse est alors révoquée mais en revanche, les résultats de cette étude vont dans le sens des travaux développés par Ferber, Challamel et Thirion. La corrélation entre le trouble et certains facteurs comme le co-sleeping développé par les travaux d’Elias, de Lozoff, Colarusso, Latz et al. [42], les pratiques autour de l’endormissement étudiées par Van Tassel [43], le style d’interaction entre parent–enfant privilégiant le contact de proximité au moment du coucher observé par Adair, Morelli, Anders est confirmée. Une autre corrélation est prouvée, celle entre le trouble et un modèle de conditionnement par les rites selon l’hypothèse de Challamel. Ainsi le contact de proximité qui est plus important à la Réunion qu’à Lyon serait pourvoyeur du trouble. En effet, le co-sleeping est plus important à la Réunion qu’à Lyon, car 32 % des enfants dorment dans le lit des parents à la Réunion contre 0 % à Lyon. Et 62 % des enfants lyonnais dorment dans une chambre seule contre 14 % à la Réunion. On a aussi observé que 98 % des enfants dorment seuls dans leur lit à

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Lyon contre 60 % à la Réunion. En conséquence, les troubles du sommeil chez l’enfant de 12 à 24 mois sont deux fois plus fréquents à la Réunion qu’à Lyon (35 vs 17 %). Si le contact de proximité intégrant le mode de coucher semble être un des facteurs qui favorise le trouble alors que nos travaux et ceux de Kawasaki et de Stork démontrent le contraire, comment interpréter ces résultats ?

4. Interprétation de ces résultats contradictoires L’interprétation des résultats nous amène à émettre quelques remarques concernant la méthode et la définition du trouble. En effet, cette définition a été établie à partir du mode de coucher occidental ; celle-ci était implicite dans la construction du questionnaire d’évaluation. Elle peut alors biaiser toute recherche transculturelle portant sur le trouble du sommeil. Ce biais s’exprime à travers l’interprétation du pourcentage élevé des éveils liés à la pratique du co-sleeping dans la population réunionnaise, pratique qui entraîne un sommeil plus léger chez l’enfant selon Mc. Kenna. Par ailleurs, aucune analyse qualitative n’a été faite pour établir une corrélation entre le trouble et le niveau socio-économique, et la densité familiale, et l’isolement maternel lié à l’absence du père à la Réunion. On peut aussi penser que les conclusions de cette étude rejoignent celles de Lozoff qui montrent un lien entre le co-sleeping et le facteur ethnique et socio-économique. Cependant si une telle corrélation peut être faite, une autre avec la densité familiale et le co-sleeping en raison de la promiscuité due à l’espace dans notre échantillon réunionnais, et le facteur culturel reste à discuter.

5. Représentation du sommeil et appartenance culturelle La représentation culturelle du sommeil varie d’une société à une autre parce qu’il implique l’isolement du sujet. Cet état renvoie, du point de vue de la représentation, à celui auquel tout sujet vivant est amené à être confronté, la mort. En effet, le sommeil introduit le sujet dans une profonde régression infantile, voire à un stade prénatal, dont les rêves qui expriment cet état sont les gardiens du sommeil, précise Freud [44]. Le sommeil serait ainsi un activateur de cette tendance fondamentale de tout sujet vivant à retourner à l’état inorganique dont parle Freud5 dans ses thèses concernant la pulsion de mort. À travers le sommeil du bébé, il s’agit de gérer l’angoisse de mort de ce dernier, angoisse liée à la séparation qu’implique le coucher. Les pratiques occidentales ont tendance à gérer cette séparation dans la réalité en isolant l’enfant, tandis que dans les cultures extra-occidentales, la pratique du co-sleeping (ou le contact de proximité) a pour but d’éviter la solitude de l’enfant. Le contact de proximité ne favorise pas une dépendance affective6, ni la fusion incestueuse entre la mère et l’enfant s’il est médiatisé par la culture, notamment les rites de passage. Ces rites s’inscrivent dans une perspective de séparation symbolique pour affilier 5 6

Freud S. Au-delà du principe de plaisir (1951). In : ([45], p. 41-114). Ainsworth M.D.S, Bell S.M, Stayton D.J. L’attachement de l’enfant à sa mère. In : ([46], p. 100-117).

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l’enfant à un référent fondateur et l’inscrire dans sa généalogie dans le respect de la différence des générations et des sexes. La représentation culturelle du sommeil intègre ainsi celle de la mort à travers l’angoisse qui lui est associée et influe sur les modes de coucher dans les cultures extra-occidentales. C’est l’angoisse de mort de l’enfant qu’implique la séparation dans le coucher qui conduit la mère, la famille, à prendre en compte l’immaturité psychobiologique du tout-petit qui l’anime. L’angoisse de mort serait préalable à l’angoisse de castration, note Laplanche [47]. L’angoisse existentielle serait liée au traumatisme de la naissance précise Rank [48]. En effet, c’est la représentation générale de la mort dans chaque société (incluant la perte, la séparation), qui est sous-jacente à ces pratiques de coucher. Celle-ci étant introduite par un référent fondateur de chaque civilisation, elle vise surtout à garantir la transmission de la généalogie pour lier les générations entre elles, de manière à soumettre chaque sujet, dès sa naissance, à sa condition humaine (un être mortel). Cette représentation du sommeil s’impose alors à la mère dans les pratiques du coucher, confrontant ainsi les deux protagonistes (mère et enfant) à une anticipation imaginaire de la séparation (la castration). Le mode de coucher proximal n’incarne plus le geste fonctionnel parce qu’il est symbolisé par la culture et porteur d’un sens (collectif et individuel). Cependant, cette représentation ne peut fonctionner que si la mère l’a intégrée pour qu’elle fasse barrage à son fantasme, notamment celui d’entretenir la fusion dans le contact de proximité avec l’enfant. Lorsque cette intégration fait défaut chez la mère, en raison de sa propre histoire personnelle et de son rapport à la séparation (à la castration), le groupe (le gynécée féminin, les tradipraticiens), à travers la culture, se charge d’interférer dans la réalité sur son fantasme. Le contact de proximité est alors médiatisé par les croyances culturelles, permettant de donner du sens à l’action pour soutenir l’avènement du symbolique. Ainsi, la réalité observée ne se confond pas avec le symbolique qui est défini par chaque société. Si les pratiques culturelles du mode de coucher visent alors à éviter les troubles du sommeil en accompagnant la mère et l’enfant dans la séparation, qu’en est-il dans le cas où le sens disparaît avec l’acculturation négative ou la déculturation ?

6. Trouble du sommeil : Un processus d’acculturation ou de déculturation ? Les conclusions de l’étude montrent l’existence du trouble de sommeil dans les deux groupes bien qu’il soit plus important à la Réunion qu’à Lyon. Par ailleurs, nous savons la préoccupation des sociétés industrialisées par rapport à ce fléau. Quelles sont les représentations parentales et notamment celles du sommeil dans le groupe lyonnais ? Les représentations du bébé et de sa santé semblent s’inspirer des pratiques de puériculture institutionnalisées dans les centres de la petite enfance. Ce style de maternage s’inspire de la science pour préserver la santé physique de l’enfant et de la psychanalyse parfois incomprise pour protéger l’enfant de la fusion incestueuse en évitant le lien de proximité comme le co-sleeping, et la scène primitive, notamment à travers le mode de coucher (dormir seul dans sa chambre). Ces nouvelles représentations de l’enfant [49] ont contribué, en France, à légitimer la solitude du bébé, notamment dans les modes de coucher. Elles ont ainsi transformé le maternage en une technique fonctionnelle au profit peut-être du confort des adultes, mais au détriment des besoins de l’enfant en déniant son immaturité

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psychobiologique. Elles ont fait disparaître la transmission des pratiques culturelles en dépossédant progressivement les mères, les parents de leur savoir-faire. L’aspect fonctionnel du geste de maternage dans une perspective hygiénique prévaut sur le symbolique qui implique la représentation du corps et du mental dans les soins. La représentation de l’enfant se modifie pour entretenir le mythe de l’enfant autonome, indépendant, mais présenté comme « fragile » aux parents pour que ces derniers le manipulent avec la « crainte de le casser ». Ce mythe s’accompagne parfois de celui de « l’enfant héros » qui sait mieux que ses parents ce qui lui convient, inversant par la même occasion, l’ordre des générations. Mais à qui appartient cet enfant ? Ces nouvelles représentations ont ainsi contribué à la rupture symbolique de la généalogie exposant l’enfant à la désaffiliation. On peut s’interroger sur la recrudescence des sévices en France (Occident) et le lien avec « ces ratés de la transmission ». On constate que la modification de la représentation de l’enfant en France au fil des siècles s’est opérée en même temps que celle de la mort. Ariès [50] déclare que les rites funéraires manifestent la représentation que les hommes se font de la mort. Thomas [51] note la désocialisation de la mort en France. Cette modification semble aussi s’être opérée sous l’influence scientifique. On assiste à un déni de la mort, déni alimenté par la toute puissance accordée à la Science qui l’entretient parfois, et contribue à développer un fantasme d’immortalité dans notre société. Le refus du vieillissement qui s’exprime à travers « le corps défait »7 en témoigne. Cette modification œuvre pour soustraire l’être humain à sa condition humaine (un être mortel) en lui donnant l’illusion de l’immortalité et met alors en péril la transmission. Il en découle une absence de symbolisation de la perte, de la séparation, de l’angoisse de mort et qui contribue au déni de l’angoisse de mort du bébé liée à son immaturité. La recrudescence du trouble chez l’enfant de plus en plus jeune en France (en Occident), pourrait ainsi être la résultante d’une acculturation voire d’une déculturation en cours, sans nier l’incidence de l’évolution du statut de la femme sur les « ratés de la transmission » dans notre société en raison de son indisponibilité. En effet, la maternité renvoie toute femme à l’imago maternelle intériorisée sur laquelle elle prend appui pour devenir mère à son tour. Comment peut-elle régler sa dette symbolique de vie à sa mère si la science, la psychanalyse, lui proposent un idéal maternel imaginaire qui, par ailleurs, peut contribuer à renforcer ses conduites de contre-identifications à l’image maternelle ? Cet idéal ne peut que participer implicitement à la rupture de la transmission. Quant au groupe réunionnais composé de 83 % de créoles et de 14 % d’indiens hindouistes, qui présente un taux élevé de troubles du sommeil, lié notamment au cosleeping, comment interpréter, du point de vue culturel ce facteur ? Les recherches transculturelles ont jusqu’ici montré que ce mode de contact ne favorise pas de trouble du sommeil. Que représente ce mode de contact dans ce contexte ? Quelles sont les représentations parentales et celles du sommeil dans ce groupe ? Étant donné la sur-représentativité du groupe créole, nous allons mettre en évidence les effets de la rupture de la transmission culturelle et généalogique sur les troubles du sommeil. En effet, la Réunion a été peuplée par des ethnies venant de tous les continents (Europe, Afrique Noire, Asie). Cependant, le début du peuplement datant de 1660 environ s’effectue avec des colons blancs venus de Madagascar accompagnés de quelques femmes 7

Lebreton D. Le corps défait. In : ([52], p. 145-155).

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malgaches esclaves. La traite officieuse des esclaves s’étend ensuite vers l’Afrique Noire. Le code noir datant de 1685 réglemente ce commerce humain. Les esclaves étaient nommés, baptisés et élevés dans la religion romaine. Ils perdaient leur identité d’origine, leur généalogie en référence à un ancêtre fondateur pour une « nouvelle naissance » dans une assimilation forcée. Ils portaient le patronyme du maître ou encore des sobriquets. En ce qui concerne la structure familiale, elle fut rompue au profit du besoin économique ; la mère et les jeunes enfants restaient souvent ensemble auprès d’un maître, tandis que le père travaillait pour quelqu’un d’autre. À l’abolition de l’esclavage en 1848, les hommes-pères qui n’ont jamais été investis dans leur fonction ont déserté les propriétés, abandonnant femmes et enfants. La prédominance de la mère dans le système esclavagiste a contribué à la mise en place de la structure familiale dite « matrifocale », structure qui persiste à la Réunion dans ce groupe ethnico-culturel mais dans laquelle l’homme n’est que de passage. Dans ce type de fonctionnement, aucun autre homme incarne la position d’autorité, contrairement au système matrilinéaire en Afrique Noire dans lequel l’oncle maternel est investi d’une fonction paternelle. Aujourd’hui, on assiste à un dysfonctionnement familial avec un regroupement centré autour des femmes-mères, intégrant les grand-parents, les enfants de toute la famille pour des raisons économiques, conformément à notre échantillon d’étude. L’absence de père dans notre échantillon (36 %) est révélateur des conséquences du système esclavagiste. La transmission des techniques de soins maternels a été ainsi influencée, dès le début du peuplement de l’île, par la culture occidentale. Ce style de maternage est institutionnalisé dans les structures de la petite enfance majoritairement fréquentées par ce groupe. Cependant, on peut penser que certains processus conscients et inconscients qui ont résisté à cette assimilation forcée ont imprégné les apprentissages dans la relation mère–enfant. Mais une étude mérite d’être faite pour les apprécier. Néanmoins, la rupture de la transmission des traditions imposée à ce groupe l’a exposé à une acculturation voire à une déculturation progressive. C’est encore à travers le corps exposé à la maltraitance, ou à la valorisation pour des besoins économiques dans le système esclavagiste que l’altérité est préservée. Le corps, à travers, son phénotype, ses stigmates, son sexe, son âge, impose la différence. Le toucher, mode de contact privilégié en Afrique Noire dans la construction de l’altérité, est sur-investi pour se rassurer sur son existence et celle de l’autre. La représentation de la mort modifiée par le traumatisme de l’esclavage (la déportation d’un peuple), et n’étant plus symbolisée mais associée à la violence (à la mort violente et non naturelle), anime l’angoisse de séparation, de l’inconnu, de la mort. Toute absence de l’autre dans son champ de vision inspire inquiétude et est associée à la crainte de la mort réelle. Le traumatisme de l’esclavage a fait disparaître la chaîne généalogique entraînant des effets particuliers, comme l’attachement abusif de la mère à son bébé pour le protéger du danger. Cet attachement, renforcé par l’absence du père, se réactualise dans notre étude par le contact de proximité dénué de sens. Le contact de proximité favorisé entre la mère et l’enfant s’inscrit plutôt dans une recherche de dépendance réciproque pour combler le vide affectif maternel, vide renouvelé depuis des générations de femmes abandonnées dans ce groupe qui compte 83 % de notre échantillon. L’enfant est alors pris comme otage dans cette relation, et l’angoisse maternelle contamine le bébé, entravant le processus de séparation, comme l’ont montré Armstrong chez les mères dépressives, et Thunstrom chez les parents anxieux. La représentation de la séparation est liée à celle du traumatisme avec une absence de transmission de l’histoire déniée jusqu’ici dans la société

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réunionnaise, faisant échec au symbolique dans le lien de proximité mère–enfant. C’est alors que nous pouvons comprendre une correspondance entre l’estimation du trouble et le trouble réel dans ce groupe, contrairement au groupe lyonnais, car elle exprime sans doute la souffrance des deux protagonistes liés par un long destin transgénérationnel. Le taux élevé de trouble dans ce groupe mérite alors d’être analysé à la lumière de ce traumatisme et de l’acculturation négative voire de la déculturation imposés par le passé esclavagiste avant d’être attribué à un comportement culturel. Le contact de proximité en lui-même ne semble pas plus pourvoyeur de trouble qu’un autre, mais c’est le sens qui fait défaut à cause d’une rupture de la transmission des traditions.

7. Conclusion Le débat qui oppose les chercheurs sur la relation entre le trouble du sommeil et le mode de coucher semble reposer sur un « mal-entendu » concernant le sens culturel ou individuel attribué à cette différence de pratique dans les sociétés. Celle-ci est due aux croyances sous-jacentes qui entourent l’isolement du bébé, à la représentation de la séparation, de la perte et de la mort. Toutes ces représentations influent sur les pratiques du coucher ; ce n’est pas le mode de coucher qui est en cause mais le sens ou le non-sens qui l’accompagne et qui le fait basculer du côté de l’intérêt de l’adulte ou de l’enfant. Cette étude transculturelle permet d’interroger la définition du trouble, de questionner les pratiques occidentales de puériculture dans une perspective anthropologique de manière à encourager la transmission en réhabilitant les parents dans leur savoir-faire, leur fonction parentale. Du côté des Réunionnais, il faut espérer que la verbalisation du traumatisme permettra de le surmonter en vue d’une réappropriation de la culture par ce groupe afin de retrouver, au niveau imaginaire, une affiliation symbolique à un ancêtre potentiel. Tous ces facteurs méritent d’être pris en considération avant de conclure sur une correspondance entre mode de coucher et trouble du sommeil.

Remerciements Nous remercions Dr Challamel et son équipe de l’INSERM U 480 de Lyon, le laboratoire d’informatique médicale, notamment Dr Y. Lehingues, pour leur contribution à la réalisation de cette étude. Nos remerciements s’adressent au Pr Stork qui a participé à l’élaboration du questionnaire, au Dr Rochat : médecin-chef des Centres de Protection Maternelle et Infantile de la Réunion et son équipe ainsi qu’à C. Catteau, coordinatrice de CORI/INSERM de la Réunion pour leur implication dans cette enquête.

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