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Tubérculo de Zuckerkandl. Situación, forma y dimensiones
Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(6):443---449
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Tubérculo de Zuckerkandl. Situación, forma y dimensiones Elisa Gil-Carcedo Sa˜ nudo ∗ , María Eugenia Menéndez Argüelles, Luis Ángel Vallejo Valdezate, David Herrero Calvo y Luis María Gil-Carcedo García Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espa˜ na Recibido el 28 de febrero de 2012; aceptado el 3 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 20 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE Tiroidectomía; Tubérculo Zuckerkandl; Forma; Situación; Dimensiones
KEYWORDS Thyroidectomy; Zuckerkandl’s tubercle; Shape; Location; Dimensions
∗
Resumen Introducción y objetivo: Aunque no es conocido por buena parte de los cirujanos de cabeza y cuello, el tubérculo de Zuckerkandl es un detalle anatomoquirúrgico fundamental, descrito ya en el siglo xix; su detección tiene gran importancia al servir de referencia en la búsqueda del nervio recurrente y de la glándula paratiroides superior. Material y método: Dise˜ namos un estudio descriptivo prospectivo para analizar el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos buscando esta formación. Incluimos 107 tiroidectomías realizadas por un mismo cirujano, 88 son tiroidectomías totales (82,24%) y 19 hemitiroidectomías (17,75%); con lo que se disecaron 195 lóbulos tiroideos. El tubérculo de Zuckerkandl debe buscarse luxando hacia fuera el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos. Resultados: Se detecta con seguridad en 155 lóbulos tiroideos (79,48%). El tubérculo tiene unas dimensiones medias de 11 mm de eje transversal, 9 mm de eje longitudinal. La forma del tubérculo de Zuckerkandl es sesil (70,96%) o pediculada (29,03%). En el 5,80% de los casos el extremo distal del tubérculo de Zuckerkandl es bífido. No encontramos un tubérculo de Zuckerkandl individualizado a modo de tiroides ectópico (0,00%). El tubérculo de Zuckerkandl es más frecuente en el lóbulo tiroideo derecho (p = 0,06). Conclusión: El tubérculo de Zuckerkandl se reconoce por su situación, forma y dimensiones. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Zuckerkandl’s tubercle. Location, shape and dimensions Abstract Introduction and objective: Although Zuckerkandl’s tubercle is not known by many head and neck surgeons, it is a fundamental surgical anatomical detail, already described in the nineteenth century. Its detection is of great importance as the reference in the search for the recurrent nerve and superior parathyroid gland. Material and method: We designed a prospective study to analyse the posterolateral border of thyroid lobes, looking for this tubercle. We included 107 thyroidectomies performed by the same surgeon; 88 were total thyroidectomies (82.24%) and 19 hemithyroidectomies (17.75%),
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Gil-Carcedo Sa˜ nudo).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.003
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E. Gil-Carcedo Sa˜ nudo et al with dissection of a total of 195 thyroid lobes. Zuckerkandl’s tubercle should be sought by displacing the posterolateral margin of the thyroid lobes. Results: It was reliably detected in 155 thyroid lobes (79.48%). The mean tubercle dimensions were 11 mm transverse axis and 9 mm longitudinal axis. The shape of the Zuckerkandl’s tubercle was sessile (70.96%) or pedunculated (29.03%). In the 5.80% of cases, the Zuckerkandl’s tubercle distal end was bifid. We did not find a Zuckerkandl’s tubercle individualised as an ectopic thyroid (0.00%). Zuckerkandl’s tubercle was more frequent in the right thyroid lobe (P=.06). Conclusion: Zuckerkandl’s tubercle is recognised by its location, shape and dimensions. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En nuestra experiencia quirúrgica de centenares de tiroidectomías habíamos reparado frecuentemente en un tubérculo o protuberancia que localizábamos en el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos (LT); esta protuberancia se introduce frecuentemente por detrás del eje laringotraqueal. Dicha formación está rodeada por un tejido areolar generalmente de disección laboriosa; debajo de ella se oculta el nervio recurrente y la arteria tiroidea inferior con alguna de sus ramas. Cuando localizamos esta protuberancia la glándula paratiroides superior se sitúa inmediatamente craneal a ella. Hasta que leímos el trabajo de Gauger et al.1 no éramos conscientes de que esta formación se conocía desde finales del siglo xix. Su importancia práctica tardó en difundirse y todavía hoy no es perfectamente conocida. En la literatura aparece con distintos nombres: protuberancia posterior (processus posterior glandulae thyroideae2 ), tubérculo de Zuckerkandl (TZ)1,3---8 , tubérculo de Madelung-Zuckerkand9 , tubérculo posterior10 , cuerno posterior9 , protuberancia retrotraqueal11 , lóbulo retrotraqueal y retroesofágico12 . Una relación detallada del TZ, desde las descripciones iniciales2,13 hasta la actualidad, puede leerse en el trabajo de Mirilas et al.4 . Así, el TZ es una protuberancia que surge del margen posterolateral de los LT. Fue descrito por Madelung en 187913 y por Zuckerkandl en 19022 . Desde principios del siglo xx se percibió su importancia en la cirugía tiroidea, sin embargo no es conocido por la mayoría de los cirujanos y pasa desapercibido al considerarle una forma más del frecuentemente irregular borde posterolateral de los LT. Como ejemplo, en 2 recientes tratados de cirugía tiroidea, uno concede gran importancia quirúrgica al TZ9 , mientras que el otro ni lo menciona14 . A día de hoy es incuestionable la importancia de los conocimientos embriológicos, anatómicos y de técnica quirúrgica referentes al TZ, y una buena información al respecto es básica a la hora de abordar los puntos críticos de la cirugía tiroidea y paratiroidea15---24 (fig. 1). Nos propusimos estudiar de manera descriptivo-prospectiva la morfología de este detalle anatomoquirúrgico, pensando que difundir la forma, tama˜ no y situación del TZ ayudará a reconocerlo durante las intervenciones. Nuestro objetivo principal es alertar a los cirujanos de cabeza y
Figura 1 El LTD una vez disecado se desplaza en dirección medial (flecha). En la fotografía, con la ayuda de una torunda, el TZ se separa cuidadosamente una vez desunido del tejido areolar que lo rodea. Se aprecia entonces el nervio recurrente que quedaba debajo del TZ y la paratiroides superior que era craneal al TZ.
cuello sobre la importancia del TZ, referencia anatómica principal para localizar estructuras fundamentales y punto difícil en la disección de los LT. Incluir el TZ en la pieza de resección es esencial para realizar una adecuada tiroidectomía total, su abandono en el campo quirúrgico deja un remanente tiroideo que puede derivar en hipertrofia con compresión traqueoesofágica, persistencia del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves-Basedow, permanencia de un foco de carcinoma o dispersión de la diana para el radioyodo.
Métodos En nuestro servicio se realizan alrededor de 100 tiroidectomías al a˜ no, exactamente 111 en el a˜ no 2011. Dise˜ namos la investigación como un estudio descriptivo prospectivo del TZ en 107 tiroidectomías sucesivas realizadas por el mismo cirujano en 105 pacientes, en el periodo 2009-2011. Se operan 84 mujeres (80,00%) y 21 varones
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Figura 2 Esquema de un lóbulo tiroideo derecho. El trazo grueso representa el eje transversal del TZ y el más fino el longitudinal.
(20,00%). La edad media es de 54 a˜ nos y el rango de 1584. Se realizaron 88 tiroidectomías totales (82,24%) y 19 hemitiroidectomías (17,75%). Practicamos siempre disección extracapsular completa de cada LT, en nuestro servicio no se practican las llamadas tiroidectomías subtotales. La enfermedad principal que motivó la cirugía fue: bocio multinodular 62 (59,04%); cáncer de tiroides 28 (26,66%) (25 carcinomas papilares, 3 foliculares); enfermedad de GravesBasedow: 7 (6,66%); adenomas: 5 (4,76%); tiroiditis de Hashimoto: 3 (2,85%). Frecuentemente los carcinomas coexisten con un bocio multinodular. Ocho de los 105 pacientes (7,61%), además del diagnóstico principal padecían tiroiditis de Hashimoto. Se excluyen del estudio las intervenciones «no nuevas» o de rescate realizadas para completar técnicas parciales efectuadas en otros servicios y que han desarrollado enfermedad tiroidea a posteriori. En el acto quirúrgico, y después sobre la pieza ya extirpada, se estudia el borde posterolateral en 195 LT, de los cuales 99 son derechos (LTD) y 96 izquierdos (LTI). Durante la disección del borde posterolateral de los LT se investiga si existe TZ, y cuando existe se determinan sus características. Para reconocer el TZ se considera su tama˜ no, forma y situación. La palpación es importante para diferenciar el TZ de los nódulos tiroideos; los nódulos son aproximadamente esféricos, están dentro del tejido tiroideo y tienen una consistencia más firme. Una vez extraída, la glándula tiroides se analiza en una mesa auxiliar preparada para ello; cuando existe TZ se fotografía y se mide. Las medidas se obtienen según ejes, considerando la glándula en la posición teórica que ocupa en un paciente en decúbito supino. Denominamos eje transversal al cráneo-caudal y eje longitudinal al que discurre desde la base de implantación del TZ hasta su borde distal (fig. 2). No consideramos interesante la medida del grosor del TZ pues es proporcional a la magnitud de los ejes antedichos. La medición se realiza con regla milimetrada, micrómetro
(calibrador o pie de rey) y compás de puntas (fig. 3a). Fotos y cifras se incluyen en una base de datos. Los cálculos se realizaron con 6 decimales, se anotan únicamente los 2 primeros. Para la estadística obtenemos el rango y la media aritmética, para la distribución por lados utilizamos la prueba 2 de Pearson (Chi-cuadrado). Anotamos que el TZ es pediculado cuando su eje longitudinal es al menos un 20% más largo que el eje transversal, si no es así lo consideramos sesil. Tanto en una posibilidad como en la otra, el borde distal del tubérculo puede estar dividido formando 2 eminencias constituyendo lo que llamamos TZ bífido. Se ha descrito en la literatura un TZ separado del LT a modo de tiroides ectópico4,21 . Con esta metodología se pretende conocer: 1. El porcentaje de casos en los que se detecta el TZ con seguridad. 2. Si el TZ aparece en el LT derecho o en el LT izquierdo. 3. El tama˜ no en 2 dimensiones: eje máximo transversal y eje máximo longitudinal. (fiabilidad < 0,5 mm). 4. La forma: sesil, pediculado, bífído o individualizado a modo de tiroides ectópico. 5. La posición en el borde posterolateral del LT: craneal, medial o caudal. 6. La situación respecto al LT y a las vísceras vecinas: lateral, posterolateral o retrovisceral.
Resultados En 195 LT estudiados se localiza el TZ en 155 (79,48%). De 99 LTD se localiza en 84 (84,84%), de 96 LTI se comprueba en 71 (73,95%). Observamos que el TZ se detecta con más frecuencia en la derecha (p = 0,06). El TZ no se detecta en 40/195 LT (20,51%). El eje transversal mide una media de 11 mm (rango: 8-31 mm). El eje longitudinal medio es de 9 mm (rango:
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Figura 3 a) Distintas mediciones (regla milimétrica, pie de rey y compás de puntas) del TZ en varias piezas. b) En un TZ claramente sesil se está midiendo el eje longitudinal con compás de puntas y el eje transversal con regla milimetrada. c) La superficie del TZ y su coloración son parecidos a las del conjunto del LT. En este lóbulo correspondiente a un bocio multinodular se diferencian bien los nódulos y el TZ.
6-27 mm) (fig. 3b). El grosor del TZ está en proporción a la dimensión de los 2 ejes considerados (tablas 1 y 2). La forma del TZ es la de una lobulación a modo de lengüeta unida al borde posterolateral del LT; tiene una superficie ligeramente rugosa, un tacto homogéneo a la palpación y un color similar al del resto de la glándula tiroides (fig. 3c). En el LTD el TZ es sesil en 61 casos (72,61%) y en el LTI es sesil en 49 (69,01%). El TZ es pediculado en 23 ocasiones en el LTD (27,38%) y en 22 en el LTI (30,98%). En el conjunto de los 155 tubérculos detectados el TZ es sesil en 110 ocasiones (70,96%) (fig. 3b) y pediculado en 45 (29,03%) (fig. 4). Teniendo en cuenta el conjunto de todos los TZ, tanto sesiles como pediculados, 9 (5,80%) tienen dividido su borde distal en 2, los denominamos TZ bífidos. Cuando existe una porción tiroidea, casi total o totalmente desunida del borde posterolateral del lóbulo tiroideo,
Tabla 1 Modificación de los autores a la clasificación de Pelizzo et al Clasificación del TZ por su tama˜ no (Pelizzo et al.5 ) 0. TZ no reconocible. 1. TZ de mínimo tama˜ no 2. TZ menor de 10 mm 3. TZ mayor de 10 mm Nuestra modificación de la clasificación de Pelizzo et al5 0. TZ no reconocible 1. TZ dudoso 2. TZ menor de 10 mm 3. TZ entre 10 y 20 mm 4. TZ mayor de 20 mm
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Tabla 2 Clasificación por los tama˜ nos del TZ en nuestra casuística Grupo
N.◦ de casos
Porcentaje
Total
0 1 2 3 4
29 11 32 115 8
----20,64% 74,19% 5,16%
--40/195 --155/195 ---
Figura 6 El tubo de silicona representa la tráquea. Hemos colocado la glándula tiroides simulando su posición sobre la tráquea real. Ambos TZ derecho e izquierdo se introducían por detrás de la tráquea, posiblemente contactando uno con otro (como hemos simulado en la fotografía).
Figura 4 En este caso el TZ es pediculado, su borde distal se introduce por detrás de la tráquea. Se diferencian bien los nódulos tiroideos (1, 2, 3, 4) del TZ. Como es habitual la glándula paratiroides superior es craneal al TZ.
puede tratarse de un TZ que se ha separado y ha determinado un tiroides ectópico. Detectamos una masa tiroidea ectópica lateral al LT en 6 de los 195 LT disecados (3,07%), en ningún caso podemos afirmar con seguridad que la porción separada sea un TZ (0,00%) (fig. 5). En las 155 ocasiones en que se detecta (79,48%) el TZ se sitúa habitualmente en la zona media del borde posterolateral del lóbulo tiroideo. Si dividimos este borde en 3 porciones teóricas, craneal, medial y caudal, el TZ se sitúa con la mayor parte de su masa en la zona medial en 131
Figura 5 Las flechas se˜ nalan los puntos en que el LT estaba unido a una porción ectópica de tiroides por un delgado puente fibroso. No se puede afirmar que la porción ectópica sea un TZ.
ocasiones (84,51%), en 11 su situación es craneal (7,09%) y en 13 caudal (8,38%). Si consideramos la posición del LT una vez disecada su cara externa y antes de ser traccionado y luxado medialmente, en ningún caso encontramos el TZ netamente lateral al LT. Es decir, el TZ es siempre posterior al LT, se esconde detrás de el en situación posterolateral. En 109 de los 155 TZ (70,32%) este se introduce por detrás de la tráquea en mayor o menor medida, constituyendo un TZ retrovisceral (fig. 6). Aunque hemos visto claramente cómo algún TZ se insinuaba por detrás del esófago en el LTI, no podemos cuantificar estadísticamente la frecuencia de este dato.
Discusión Es importante que la intervención quirúrgica y el estudio del TZ sean realizados siempre por el mismo cirujano; es inevitable cierta subjetividad en el momento de localizar el TZ, la subjetividad aumentaría de manera notable si la estimación fuera realizada por distintas personas. En la bibliografía sobre el TZ consultada por nosotros no se determina con exactitud la forma y situación del TZ. Las dimensiones del tubérculo son agrupadas en distintas categorías por Pelizzo et al.5 (tabla 1). Los nódulos tiroideos pueden crear problemas en la identificación del TZ8 . Un motivo por el que a veces no se reconoce el TZ es que la cirugía se realiza con frecuencia sobre bocios multinodulares y ocasionalmente algún nódulo puede desdibujar el borde posterolateral del LT y camuflar el TZ. Hemos comentado que, además de su forma, situación y dimensiones, la palpación ayuda a diferenciar el TZ de un nódulo tiroideo. El TZ está presente en un número variable de casos, pero su frecuencia en los datos de la literatura5,7,23 es próximamente coincidente con el 79,48% de nuestro estudio. Pero también hay opiniones discordantes; algunos autores afirman que el TZ existe en todas las glándulas tiroides18 y otros que lo detectan en pocos casos24 .
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Figura 7 Esquema de los primordios de la glándula tiroides y de las glándulas paratiroides sobre la sexta semana del desarrollo (ver texto).
En nuestro estudio del TZ se reconoce más veces en los LTD (84,84%) que en LTI (73,95%). Este hallazgo está próximo a la significación estadística sin alcanzarla (p = 0,06), pero la diferencia entre ambos lados es estimable y constatada por otros autores1,5,23 . Esta distinta frecuencia según el lado puede ser debida a condicionantes en la fusión de los primordios tiroideos laterales derecho e izquierdo con el primordio central. El desarrollo de la glándula tiroides ocurre desde un primordio medial y 2 primordios laterales15,16 , comienza al final de la tercera semana de gestación y se completa en la décima semana. El primordio medial, impar, de origen endodérmico, surge de la línea media orofaríngea en la tercera o cuarta semana y da lugar al tejido folicular tiroideo. Los primordios laterales nacen del cuerpo último branquial que deriva de la porción ventral de la quinta bolsa branquial faríngea sobre la quinta semana de gestación4,6 , contienen las células parafoliculares originadas en la cresta neural, son de origen neuroectodérmico, segregarán calcitonina. En la décima semana los primordios laterales derecho e izquierdo, se incorporan al primordio medial y constituyen la glándula tiroides6,17 (fig. 7). En nuestro trabajo el TZ no se reconoce en un considerable porcentaje de casos (20,51%); creemos que, además de por otras circunstancias, esto es debido a que con el desarrollo los primordios laterales pueden difundirse y desaparecer dentro del LT. Como es bien conocido, en su emigración la glándula tiroides descendente va dejando un tallo que la une al suelo faríngeo, es el conducto tirogloso de His. Este tallo o conducto a partir del segundo mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de origen, que se corresponde con el dorso lingual, un hoyuelo denominado foramen caecum. El TZ es la expresión de los primordios laterales en su punto
de reunión con el primordio medial. Estimamos que el TZ es un vestigio del primordio lateral del mismo modo que la pirámide de Lalouette es un vestigio del conducto tirogloso. El TZ se sitúa por detrás del borde lateral del LT; solo se hace patente cuando una vez disecado el LT se efectúa su movilización y su luxación anteromedial. En un 70,32% de los casos el TZ se insinúa detrás de la tráquea; para detectar esta situación ----como vemos muy frecuente---- es necesario comprobarla antes de extraer el TZ de su posición original. Nosotros hemos encontrado algún caso en el que el TZ se extiende por detrás del esófago, son casos puntuales y siempre constatados en el LTI, los datos encontrados en la literatura coinciden con la infrecuencia de esta posibilidad1,4 . No podemos comparar nuestros resultados con los de Pelizzo et al.5 , pues su clasificación en 3 grados, dependiendo del tama˜ no del TZ, solo considera una medida, suponemos (pues no lo aclaran en su trabajo) que la del eje longitudinal. Además, no vemos clara la diferencia entre lo que llaman grado 1 (peque˜ no tubérculo en el borde lateral) y el grado 2 (TZ menor de 1 cm), también consideramos ambiguo su grado 3 (TZ mayor que 1 cm). Por ello creemos más útil para cuantificar el tama˜ no del TZ obtener las 2 dimensiones que consideramos (eje longitudinal y eje transversal) en milímetros y referir la gradación respecto al tama˜ no del eje mayor, sea el longitudinal o el transversal. Por otro lado, creemos interesante exponer, como grado a parte, los TZ que miden más de 20 mm (tablas 1 y 2). Los datos a tener en cuenta para detectar el TZ son su localización, tama˜ no y forma, y también la capacidad para distinguirlo de otras características morfológicas de la superficie de los LT (nódulos, quistes, protuberancias inespecíficas, etc.). Consideramos esencial la identificación del TZ, tanto porque es clave para la localización del nervio
Tubérculo de Zuckerkandl. Situación, forma y dimensiones recurrente y de la paratiroides superior, como porque se debe estar preparado para encontrar una disección más difícil en su entorno. En nuestra experiencia el TZ es una referencia para la detección del nervio recurrente y la glándula paratiroides superior. El desconocimiento general del TZ es claro; en el excelente trabajo de Wang19 se estudia la posición de 312 paratiroides superiores en 160 necropsias, entre las referencias anatómicas que cita no se hace mención al TZ. Pelizzo et al.5 en 1998 publican un muy interesante trabajo sobre el TZ, sin embargo en una publicación anterior (1993)20 no mencionan el TZ, posiblemente lo habían visto repetidamente en sus intervenciones, pero al no tener noticia previa de su existencia les había pasado desapercibido. El TZ puede tener importancia en oncogénesis; al ser el lugar de desarrollo de las células parafoliculares puede ser origen de carcinoma medular4,6,21 . Algunos autores estiman que el TZ produce síntomas de compresión, hasta el 58,3% de los que miden más de 1 cm1,7,21,22 ; salvo en algún raro caso de resonancia magnética muy demostrativa, nosotros no vemos un medio fiable para discernir si la compresión traqueal o esofágica es producida por el TZ o por el conjunto del LT. Existen considerables diferencias en la literatura respecto al tama˜ no del TZ, en la serie de Pelizzo et al.5 solo el 14% de los TZ tienen más de 10 mm, en la de Sheaham et al.23 el 24%, en la Hisham et al.7 el 55%, en la de Gauger et al.1 el 71%. Nosotros encontramos un TZ mayor de 10 mm en el 80% de los casos (tabla 2). Los autores citados no aclaran como miden el tama˜ no del TZ, nosotros obtenemos un tama˜ no mayor al considerar el más largo de los 2 ejes estudiados, sea el transversal o el longitudinal. Si el TZ tiene la importancia quirúrgica manifestada en la bibliografía hasta en los trabajos más recientes23 , ¿porqué no es reconocido por muchos cirujanos? En primer lugar por desconocimiento del detalle anatómico teórico. También, porque al estar situado en el borde posterolateral del LT (a nivel de los primeros anillos traqueales, a veces insinuándose por detrás de ellos), para visualizarlo es necesario traccionar la glándula hacia afuera, con lo que el borde posterolateral pierde su forma y posición. Además, el estar rodeado de un tejido areolar denso e inmediatamente relacionado con el ligamento de Berry, hace difícil el reconocimiento y disección del TZ; este momento quirúrgico es un punto clave para la preservación del nervio recurrente.
Conclusiones --- El TZ se muestra como una lobulación o protuberancia que a modo de lengüeta está unida a los LT. --- El TZ está situado en el borde posterolateral de los LT. --- Solo se percibe cuando una vez movilizado el LT se luxa traccionándolo hacia fuera y hacia la línea media. --- El eje mayor del TZ tiene un tama˜ no medio de 10 mm (rango: 6-31). --- Su forma es sesil en el 70,96% de los casos y pediculada en el 29,03%. Es bífido (doble) en el 5,80% de las ocasiones. --- En 195 LT estudiados se localiza el TZ en 155 (79,48%). De 99 LTD se localiza en 84 (84,84%), de 96 LTI se comprueba en 71 (73,95%). Observamos que el TZ se detecta con más frecuencia en la derecha (p = 0,06). El TZ no se detecta en 40 LT (20,51%).
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Tiroidectomía; Tubérculo Zuckerkandl; Forma; Situación; Dimensiones
KEYWORDS Thyroidectomy; Zuckerkandl’s tubercle; Shape; Location; Dimensions
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Resumen Introducción y objetivo: Aunque no es conocido por buena parte de los cirujanos de cabeza y cuello, el tubérculo de Zuckerkandl es un detalle anatomoquirúrgico fundamental, descrito ya en el siglo xix; su detección tiene gran importancia al servir de referencia en la búsqueda del nervio recurrente y de la glándula paratiroides superior. Material y método: Dise˜ namos un estudio descriptivo prospectivo para analizar el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos buscando esta formación. Incluimos 107 tiroidectomías realizadas por un mismo cirujano, 88 son tiroidectomías totales (82,24%) y 19 hemitiroidectomías (17,75%); con lo que se disecaron 195 lóbulos tiroideos. El tubérculo de Zuckerkandl debe buscarse luxando hacia fuera el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos. Resultados: Se detecta con seguridad en 155 lóbulos tiroideos (79,48%). El tubérculo tiene unas dimensiones medias de 11 mm de eje transversal, 9 mm de eje longitudinal. La forma del tubérculo de Zuckerkandl es sesil (70,96%) o pediculada (29,03%). En el 5,80% de los casos el extremo distal del tubérculo de Zuckerkandl es bífido. No encontramos un tubérculo de Zuckerkandl individualizado a modo de tiroides ectópico (0,00%). El tubérculo de Zuckerkandl es más frecuente en el lóbulo tiroideo derecho (p = 0,06). Conclusión: El tubérculo de Zuckerkandl se reconoce por su situación, forma y dimensiones. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Zuckerkandl’s tubercle. Location, shape and dimensions Abstract Introduction and objective: Although Zuckerkandl’s tubercle is not known by many head and neck surgeons, it is a fundamental surgical anatomical detail, already described in the nineteenth century. Its detection is of great importance as the reference in the search for the recurrent nerve and superior parathyroid gland. Material and method: We designed a prospective study to analyse the posterolateral border of thyroid lobes, looking for this tubercle. We included 107 thyroidectomies performed by the same surgeon; 88 were total thyroidectomies (82.24%) and 19 hemithyroidectomies (17.75%),
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Gil-Carcedo Sa˜ nudo).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.003
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E. Gil-Carcedo Sa˜ nudo et al with dissection of a total of 195 thyroid lobes. Zuckerkandl’s tubercle should be sought by displacing the posterolateral margin of the thyroid lobes. Results: It was reliably detected in 155 thyroid lobes (79.48%). The mean tubercle dimensions were 11 mm transverse axis and 9 mm longitudinal axis. The shape of the Zuckerkandl’s tubercle was sessile (70.96%) or pedunculated (29.03%). In the 5.80% of cases, the Zuckerkandl’s tubercle distal end was bifid. We did not find a Zuckerkandl’s tubercle individualised as an ectopic thyroid (0.00%). Zuckerkandl’s tubercle was more frequent in the right thyroid lobe (P=.06). Conclusion: Zuckerkandl’s tubercle is recognised by its location, shape and dimensions. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En nuestra experiencia quirúrgica de centenares de tiroidectomías habíamos reparado frecuentemente en un tubérculo o protuberancia que localizábamos en el borde posterolateral de los lóbulos tiroideos (LT); esta protuberancia se introduce frecuentemente por detrás del eje laringotraqueal. Dicha formación está rodeada por un tejido areolar generalmente de disección laboriosa; debajo de ella se oculta el nervio recurrente y la arteria tiroidea inferior con alguna de sus ramas. Cuando localizamos esta protuberancia la glándula paratiroides superior se sitúa inmediatamente craneal a ella. Hasta que leímos el trabajo de Gauger et al.1 no éramos conscientes de que esta formación se conocía desde finales del siglo xix. Su importancia práctica tardó en difundirse y todavía hoy no es perfectamente conocida. En la literatura aparece con distintos nombres: protuberancia posterior (processus posterior glandulae thyroideae2 ), tubérculo de Zuckerkandl (TZ)1,3---8 , tubérculo de Madelung-Zuckerkand9 , tubérculo posterior10 , cuerno posterior9 , protuberancia retrotraqueal11 , lóbulo retrotraqueal y retroesofágico12 . Una relación detallada del TZ, desde las descripciones iniciales2,13 hasta la actualidad, puede leerse en el trabajo de Mirilas et al.4 . Así, el TZ es una protuberancia que surge del margen posterolateral de los LT. Fue descrito por Madelung en 187913 y por Zuckerkandl en 19022 . Desde principios del siglo xx se percibió su importancia en la cirugía tiroidea, sin embargo no es conocido por la mayoría de los cirujanos y pasa desapercibido al considerarle una forma más del frecuentemente irregular borde posterolateral de los LT. Como ejemplo, en 2 recientes tratados de cirugía tiroidea, uno concede gran importancia quirúrgica al TZ9 , mientras que el otro ni lo menciona14 . A día de hoy es incuestionable la importancia de los conocimientos embriológicos, anatómicos y de técnica quirúrgica referentes al TZ, y una buena información al respecto es básica a la hora de abordar los puntos críticos de la cirugía tiroidea y paratiroidea15---24 (fig. 1). Nos propusimos estudiar de manera descriptivo-prospectiva la morfología de este detalle anatomoquirúrgico, pensando que difundir la forma, tama˜ no y situación del TZ ayudará a reconocerlo durante las intervenciones. Nuestro objetivo principal es alertar a los cirujanos de cabeza y
Figura 1 El LTD una vez disecado se desplaza en dirección medial (flecha). En la fotografía, con la ayuda de una torunda, el TZ se separa cuidadosamente una vez desunido del tejido areolar que lo rodea. Se aprecia entonces el nervio recurrente que quedaba debajo del TZ y la paratiroides superior que era craneal al TZ.
cuello sobre la importancia del TZ, referencia anatómica principal para localizar estructuras fundamentales y punto difícil en la disección de los LT. Incluir el TZ en la pieza de resección es esencial para realizar una adecuada tiroidectomía total, su abandono en el campo quirúrgico deja un remanente tiroideo que puede derivar en hipertrofia con compresión traqueoesofágica, persistencia del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves-Basedow, permanencia de un foco de carcinoma o dispersión de la diana para el radioyodo.
Métodos En nuestro servicio se realizan alrededor de 100 tiroidectomías al a˜ no, exactamente 111 en el a˜ no 2011. Dise˜ namos la investigación como un estudio descriptivo prospectivo del TZ en 107 tiroidectomías sucesivas realizadas por el mismo cirujano en 105 pacientes, en el periodo 2009-2011. Se operan 84 mujeres (80,00%) y 21 varones
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Figura 2 Esquema de un lóbulo tiroideo derecho. El trazo grueso representa el eje transversal del TZ y el más fino el longitudinal.
(20,00%). La edad media es de 54 a˜ nos y el rango de 1584. Se realizaron 88 tiroidectomías totales (82,24%) y 19 hemitiroidectomías (17,75%). Practicamos siempre disección extracapsular completa de cada LT, en nuestro servicio no se practican las llamadas tiroidectomías subtotales. La enfermedad principal que motivó la cirugía fue: bocio multinodular 62 (59,04%); cáncer de tiroides 28 (26,66%) (25 carcinomas papilares, 3 foliculares); enfermedad de GravesBasedow: 7 (6,66%); adenomas: 5 (4,76%); tiroiditis de Hashimoto: 3 (2,85%). Frecuentemente los carcinomas coexisten con un bocio multinodular. Ocho de los 105 pacientes (7,61%), además del diagnóstico principal padecían tiroiditis de Hashimoto. Se excluyen del estudio las intervenciones «no nuevas» o de rescate realizadas para completar técnicas parciales efectuadas en otros servicios y que han desarrollado enfermedad tiroidea a posteriori. En el acto quirúrgico, y después sobre la pieza ya extirpada, se estudia el borde posterolateral en 195 LT, de los cuales 99 son derechos (LTD) y 96 izquierdos (LTI). Durante la disección del borde posterolateral de los LT se investiga si existe TZ, y cuando existe se determinan sus características. Para reconocer el TZ se considera su tama˜ no, forma y situación. La palpación es importante para diferenciar el TZ de los nódulos tiroideos; los nódulos son aproximadamente esféricos, están dentro del tejido tiroideo y tienen una consistencia más firme. Una vez extraída, la glándula tiroides se analiza en una mesa auxiliar preparada para ello; cuando existe TZ se fotografía y se mide. Las medidas se obtienen según ejes, considerando la glándula en la posición teórica que ocupa en un paciente en decúbito supino. Denominamos eje transversal al cráneo-caudal y eje longitudinal al que discurre desde la base de implantación del TZ hasta su borde distal (fig. 2). No consideramos interesante la medida del grosor del TZ pues es proporcional a la magnitud de los ejes antedichos. La medición se realiza con regla milimetrada, micrómetro
(calibrador o pie de rey) y compás de puntas (fig. 3a). Fotos y cifras se incluyen en una base de datos. Los cálculos se realizaron con 6 decimales, se anotan únicamente los 2 primeros. Para la estadística obtenemos el rango y la media aritmética, para la distribución por lados utilizamos la prueba 2 de Pearson (Chi-cuadrado). Anotamos que el TZ es pediculado cuando su eje longitudinal es al menos un 20% más largo que el eje transversal, si no es así lo consideramos sesil. Tanto en una posibilidad como en la otra, el borde distal del tubérculo puede estar dividido formando 2 eminencias constituyendo lo que llamamos TZ bífido. Se ha descrito en la literatura un TZ separado del LT a modo de tiroides ectópico4,21 . Con esta metodología se pretende conocer: 1. El porcentaje de casos en los que se detecta el TZ con seguridad. 2. Si el TZ aparece en el LT derecho o en el LT izquierdo. 3. El tama˜ no en 2 dimensiones: eje máximo transversal y eje máximo longitudinal. (fiabilidad < 0,5 mm). 4. La forma: sesil, pediculado, bífído o individualizado a modo de tiroides ectópico. 5. La posición en el borde posterolateral del LT: craneal, medial o caudal. 6. La situación respecto al LT y a las vísceras vecinas: lateral, posterolateral o retrovisceral.
Resultados En 195 LT estudiados se localiza el TZ en 155 (79,48%). De 99 LTD se localiza en 84 (84,84%), de 96 LTI se comprueba en 71 (73,95%). Observamos que el TZ se detecta con más frecuencia en la derecha (p = 0,06). El TZ no se detecta en 40/195 LT (20,51%). El eje transversal mide una media de 11 mm (rango: 8-31 mm). El eje longitudinal medio es de 9 mm (rango:
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Figura 3 a) Distintas mediciones (regla milimétrica, pie de rey y compás de puntas) del TZ en varias piezas. b) En un TZ claramente sesil se está midiendo el eje longitudinal con compás de puntas y el eje transversal con regla milimetrada. c) La superficie del TZ y su coloración son parecidos a las del conjunto del LT. En este lóbulo correspondiente a un bocio multinodular se diferencian bien los nódulos y el TZ.
6-27 mm) (fig. 3b). El grosor del TZ está en proporción a la dimensión de los 2 ejes considerados (tablas 1 y 2). La forma del TZ es la de una lobulación a modo de lengüeta unida al borde posterolateral del LT; tiene una superficie ligeramente rugosa, un tacto homogéneo a la palpación y un color similar al del resto de la glándula tiroides (fig. 3c). En el LTD el TZ es sesil en 61 casos (72,61%) y en el LTI es sesil en 49 (69,01%). El TZ es pediculado en 23 ocasiones en el LTD (27,38%) y en 22 en el LTI (30,98%). En el conjunto de los 155 tubérculos detectados el TZ es sesil en 110 ocasiones (70,96%) (fig. 3b) y pediculado en 45 (29,03%) (fig. 4). Teniendo en cuenta el conjunto de todos los TZ, tanto sesiles como pediculados, 9 (5,80%) tienen dividido su borde distal en 2, los denominamos TZ bífidos. Cuando existe una porción tiroidea, casi total o totalmente desunida del borde posterolateral del lóbulo tiroideo,
Tabla 1 Modificación de los autores a la clasificación de Pelizzo et al Clasificación del TZ por su tama˜ no (Pelizzo et al.5 ) 0. TZ no reconocible. 1. TZ de mínimo tama˜ no 2. TZ menor de 10 mm 3. TZ mayor de 10 mm Nuestra modificación de la clasificación de Pelizzo et al5 0. TZ no reconocible 1. TZ dudoso 2. TZ menor de 10 mm 3. TZ entre 10 y 20 mm 4. TZ mayor de 20 mm
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Tabla 2 Clasificación por los tama˜ nos del TZ en nuestra casuística Grupo
N.◦ de casos
Porcentaje
Total
0 1 2 3 4
29 11 32 115 8
----20,64% 74,19% 5,16%
--40/195 --155/195 ---
Figura 6 El tubo de silicona representa la tráquea. Hemos colocado la glándula tiroides simulando su posición sobre la tráquea real. Ambos TZ derecho e izquierdo se introducían por detrás de la tráquea, posiblemente contactando uno con otro (como hemos simulado en la fotografía).
Figura 4 En este caso el TZ es pediculado, su borde distal se introduce por detrás de la tráquea. Se diferencian bien los nódulos tiroideos (1, 2, 3, 4) del TZ. Como es habitual la glándula paratiroides superior es craneal al TZ.
puede tratarse de un TZ que se ha separado y ha determinado un tiroides ectópico. Detectamos una masa tiroidea ectópica lateral al LT en 6 de los 195 LT disecados (3,07%), en ningún caso podemos afirmar con seguridad que la porción separada sea un TZ (0,00%) (fig. 5). En las 155 ocasiones en que se detecta (79,48%) el TZ se sitúa habitualmente en la zona media del borde posterolateral del lóbulo tiroideo. Si dividimos este borde en 3 porciones teóricas, craneal, medial y caudal, el TZ se sitúa con la mayor parte de su masa en la zona medial en 131
Figura 5 Las flechas se˜ nalan los puntos en que el LT estaba unido a una porción ectópica de tiroides por un delgado puente fibroso. No se puede afirmar que la porción ectópica sea un TZ.
ocasiones (84,51%), en 11 su situación es craneal (7,09%) y en 13 caudal (8,38%). Si consideramos la posición del LT una vez disecada su cara externa y antes de ser traccionado y luxado medialmente, en ningún caso encontramos el TZ netamente lateral al LT. Es decir, el TZ es siempre posterior al LT, se esconde detrás de el en situación posterolateral. En 109 de los 155 TZ (70,32%) este se introduce por detrás de la tráquea en mayor o menor medida, constituyendo un TZ retrovisceral (fig. 6). Aunque hemos visto claramente cómo algún TZ se insinuaba por detrás del esófago en el LTI, no podemos cuantificar estadísticamente la frecuencia de este dato.
Discusión Es importante que la intervención quirúrgica y el estudio del TZ sean realizados siempre por el mismo cirujano; es inevitable cierta subjetividad en el momento de localizar el TZ, la subjetividad aumentaría de manera notable si la estimación fuera realizada por distintas personas. En la bibliografía sobre el TZ consultada por nosotros no se determina con exactitud la forma y situación del TZ. Las dimensiones del tubérculo son agrupadas en distintas categorías por Pelizzo et al.5 (tabla 1). Los nódulos tiroideos pueden crear problemas en la identificación del TZ8 . Un motivo por el que a veces no se reconoce el TZ es que la cirugía se realiza con frecuencia sobre bocios multinodulares y ocasionalmente algún nódulo puede desdibujar el borde posterolateral del LT y camuflar el TZ. Hemos comentado que, además de su forma, situación y dimensiones, la palpación ayuda a diferenciar el TZ de un nódulo tiroideo. El TZ está presente en un número variable de casos, pero su frecuencia en los datos de la literatura5,7,23 es próximamente coincidente con el 79,48% de nuestro estudio. Pero también hay opiniones discordantes; algunos autores afirman que el TZ existe en todas las glándulas tiroides18 y otros que lo detectan en pocos casos24 .
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Figura 7 Esquema de los primordios de la glándula tiroides y de las glándulas paratiroides sobre la sexta semana del desarrollo (ver texto).
En nuestro estudio del TZ se reconoce más veces en los LTD (84,84%) que en LTI (73,95%). Este hallazgo está próximo a la significación estadística sin alcanzarla (p = 0,06), pero la diferencia entre ambos lados es estimable y constatada por otros autores1,5,23 . Esta distinta frecuencia según el lado puede ser debida a condicionantes en la fusión de los primordios tiroideos laterales derecho e izquierdo con el primordio central. El desarrollo de la glándula tiroides ocurre desde un primordio medial y 2 primordios laterales15,16 , comienza al final de la tercera semana de gestación y se completa en la décima semana. El primordio medial, impar, de origen endodérmico, surge de la línea media orofaríngea en la tercera o cuarta semana y da lugar al tejido folicular tiroideo. Los primordios laterales nacen del cuerpo último branquial que deriva de la porción ventral de la quinta bolsa branquial faríngea sobre la quinta semana de gestación4,6 , contienen las células parafoliculares originadas en la cresta neural, son de origen neuroectodérmico, segregarán calcitonina. En la décima semana los primordios laterales derecho e izquierdo, se incorporan al primordio medial y constituyen la glándula tiroides6,17 (fig. 7). En nuestro trabajo el TZ no se reconoce en un considerable porcentaje de casos (20,51%); creemos que, además de por otras circunstancias, esto es debido a que con el desarrollo los primordios laterales pueden difundirse y desaparecer dentro del LT. Como es bien conocido, en su emigración la glándula tiroides descendente va dejando un tallo que la une al suelo faríngeo, es el conducto tirogloso de His. Este tallo o conducto a partir del segundo mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de origen, que se corresponde con el dorso lingual, un hoyuelo denominado foramen caecum. El TZ es la expresión de los primordios laterales en su punto
de reunión con el primordio medial. Estimamos que el TZ es un vestigio del primordio lateral del mismo modo que la pirámide de Lalouette es un vestigio del conducto tirogloso. El TZ se sitúa por detrás del borde lateral del LT; solo se hace patente cuando una vez disecado el LT se efectúa su movilización y su luxación anteromedial. En un 70,32% de los casos el TZ se insinúa detrás de la tráquea; para detectar esta situación ----como vemos muy frecuente---- es necesario comprobarla antes de extraer el TZ de su posición original. Nosotros hemos encontrado algún caso en el que el TZ se extiende por detrás del esófago, son casos puntuales y siempre constatados en el LTI, los datos encontrados en la literatura coinciden con la infrecuencia de esta posibilidad1,4 . No podemos comparar nuestros resultados con los de Pelizzo et al.5 , pues su clasificación en 3 grados, dependiendo del tama˜ no del TZ, solo considera una medida, suponemos (pues no lo aclaran en su trabajo) que la del eje longitudinal. Además, no vemos clara la diferencia entre lo que llaman grado 1 (peque˜ no tubérculo en el borde lateral) y el grado 2 (TZ menor de 1 cm), también consideramos ambiguo su grado 3 (TZ mayor que 1 cm). Por ello creemos más útil para cuantificar el tama˜ no del TZ obtener las 2 dimensiones que consideramos (eje longitudinal y eje transversal) en milímetros y referir la gradación respecto al tama˜ no del eje mayor, sea el longitudinal o el transversal. Por otro lado, creemos interesante exponer, como grado a parte, los TZ que miden más de 20 mm (tablas 1 y 2). Los datos a tener en cuenta para detectar el TZ son su localización, tama˜ no y forma, y también la capacidad para distinguirlo de otras características morfológicas de la superficie de los LT (nódulos, quistes, protuberancias inespecíficas, etc.). Consideramos esencial la identificación del TZ, tanto porque es clave para la localización del nervio
Tubérculo de Zuckerkandl. Situación, forma y dimensiones recurrente y de la paratiroides superior, como porque se debe estar preparado para encontrar una disección más difícil en su entorno. En nuestra experiencia el TZ es una referencia para la detección del nervio recurrente y la glándula paratiroides superior. El desconocimiento general del TZ es claro; en el excelente trabajo de Wang19 se estudia la posición de 312 paratiroides superiores en 160 necropsias, entre las referencias anatómicas que cita no se hace mención al TZ. Pelizzo et al.5 en 1998 publican un muy interesante trabajo sobre el TZ, sin embargo en una publicación anterior (1993)20 no mencionan el TZ, posiblemente lo habían visto repetidamente en sus intervenciones, pero al no tener noticia previa de su existencia les había pasado desapercibido. El TZ puede tener importancia en oncogénesis; al ser el lugar de desarrollo de las células parafoliculares puede ser origen de carcinoma medular4,6,21 . Algunos autores estiman que el TZ produce síntomas de compresión, hasta el 58,3% de los que miden más de 1 cm1,7,21,22 ; salvo en algún raro caso de resonancia magnética muy demostrativa, nosotros no vemos un medio fiable para discernir si la compresión traqueal o esofágica es producida por el TZ o por el conjunto del LT. Existen considerables diferencias en la literatura respecto al tama˜ no del TZ, en la serie de Pelizzo et al.5 solo el 14% de los TZ tienen más de 10 mm, en la de Sheaham et al.23 el 24%, en la Hisham et al.7 el 55%, en la de Gauger et al.1 el 71%. Nosotros encontramos un TZ mayor de 10 mm en el 80% de los casos (tabla 2). Los autores citados no aclaran como miden el tama˜ no del TZ, nosotros obtenemos un tama˜ no mayor al considerar el más largo de los 2 ejes estudiados, sea el transversal o el longitudinal. Si el TZ tiene la importancia quirúrgica manifestada en la bibliografía hasta en los trabajos más recientes23 , ¿porqué no es reconocido por muchos cirujanos? En primer lugar por desconocimiento del detalle anatómico teórico. También, porque al estar situado en el borde posterolateral del LT (a nivel de los primeros anillos traqueales, a veces insinuándose por detrás de ellos), para visualizarlo es necesario traccionar la glándula hacia afuera, con lo que el borde posterolateral pierde su forma y posición. Además, el estar rodeado de un tejido areolar denso e inmediatamente relacionado con el ligamento de Berry, hace difícil el reconocimiento y disección del TZ; este momento quirúrgico es un punto clave para la preservación del nervio recurrente.
Conclusiones --- El TZ se muestra como una lobulación o protuberancia que a modo de lengüeta está unida a los LT. --- El TZ está situado en el borde posterolateral de los LT. --- Solo se percibe cuando una vez movilizado el LT se luxa traccionándolo hacia fuera y hacia la línea media. --- El eje mayor del TZ tiene un tama˜ no medio de 10 mm (rango: 6-31). --- Su forma es sesil en el 70,96% de los casos y pediculada en el 29,03%. Es bífido (doble) en el 5,80% de las ocasiones. --- En 195 LT estudiados se localiza el TZ en 155 (79,48%). De 99 LTD se localiza en 84 (84,84%), de 96 LTI se comprueba en 71 (73,95%). Observamos que el TZ se detecta con más frecuencia en la derecha (p = 0,06). El TZ no se detecta en 40 LT (20,51%).
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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