- Email: [email protected]
Tuberculose urinaire à Mycobacterium tuberculosis dépourvu de nitrate réductase
M 6 d e c i n e et M a l a d i e s I n f e c t i e u s e s - - 1983 - - 13 - - N ° 9 -- 526 ~ 528
Tuberculose urinaire h Myco bacterium tuberculosis d6pourvu de nitrate r6ductase* par S. RANGER**, M. CASTETS* *, R. GIL* * *, P. FAUCHER* * * * et J. GUILLOTEAU***** RESUME
L'observation d'une tuberculose urinaire de d6couverte fortuite et due/~ Mycobacterium tuberculosis nitrate r6ductase ndgative est rapport6e. Les auteurs rappellent les caracteres biochimiques/l 6tudier pour diffdrencier les esp6ces de mycobactdries. L'absence d'un des caract6res fondamentaux sp6cifiques oblige ~ recourir ~ des tests compl6mentaires, choisis selon les possibilit6s techniques des laboratoires.
Mots-clef
:
Mycobacterium tuberculosis- Mycobact6ries - Tuberculose - Tuberculose urinaire.
La mise en 6vidence d'une activit6 nitrater6ductase est consid6r6e comme l'une des 6tapes les plus importantes de l'identification de Mycobacterium tuberculosis (9). En effet, la pr6sence de ce caract~re biochimique est consid6r6e comme ne devant pas faire d6faut. Son absence peut entraL her un retard dans le diagnostic pr6cis de l'esp~ce tuberculosis. Dans le c a s q u e nous rapportons, il s'agit en outre d'une souche isol6e lors d'un examen syst6matique d'une urine pr6sentant une r6action inflammatoire, et pour laquelle la recherche du bacille de la tuberculose n ' a v a i t pas 6t6 demand6e.
OBSERVATION CLINIQUE Madame G .... diab6tique (diab~te non insulinod6pendant), fig6e de 83 ans, est hospitalis6e Poitiers dans le service de neurologie pour accident vasculaire c6r6bral d'origine hypertensive avec h6mipar6sie gauche et atteinte faciale
* Re~u le 12.4.1983. A c c e p t a t i o n d6finitive le 26.5.1983. ** L a b o r a t o i r e de M i c r o b i o l o g i e B, C e n t r e U n i v e r s i t a i r e , B P 577, 86021 P o i t i e r s C4dex.
Hospitalier
*** Service de N e u r o l o g i e , C . H . U . , 86021 P o i t i e r s C6dex. * * * * Service de M6decine B, H S p i t a l S a i n t - L o u i s , B P 505, 17021 L a Rochelle C6dex. * * * * * L a b o r a t o i r e c e n t r a l , H S p i t a l S a i n t - L o u i s , L a Rochelle.
droite (juin 1981). Les clich6s radiologiques pulmonaires sont normaux. Le bilan biologique comprend n o t a m m e n t un examen cytobact6riologique des urines. CeUes-ci comportent 95 leucocytes par mm3 : une recherche syst6matique du bacille de la tuberculose est doric faite. Les examens microscopiques sont n6gatifs. La malade quitte l'h6pital de Poitiers. Apr~s 30 jours d'incubation, les cultures pour mycobact6ries sont positives ; ce r6sultat est aussitSt transmis au service de neurologie et l'identification de la mycobact6rie se poursuit. Un traitement antituberculeux est entrepris compter du 30 septembre 1981 au centre hospitalier de La Rochelle off le diagnostic avait 6t6 fait en parall~le.
BACTERIOLOGIE
Plusieurs pr61~vements d'urines ont 6t6 faits en juin, aofit et octobre 1981 ; aucun ne montre de bacilles acidoalcoolor6sistants h l'examen microscopique apr~s centrifugation. Les cultures sont positives. Les colonies sont rugueuses, de couleur cr~me. Microscopiquement, l'aspect est classique avec pr6sence de cordes. L'identification se fait d'apr~s le protocole habituel associant l'6tude des caract~res morphologiques et biochimiques et l'action des substances antituberculeuses (antibiogramme et action du TCH -- hydrazine de l'acide thioph~ne carboxylique --). 526
L'aspect des colonies et des bacflles fait penser d'embl6e h Myco bacterium tuberculosis, mais tr~s rapidement, le diagnostic d'esp6ce est g~n6 par un caract6re inhabituel : l'absence de nitrate r6ductase. L'ensemble des propri6t6s recherch6es est le suivant : absence de photo-induction, niacin + , nitrates 0 {recherche effectu6e h diff6rents figes de culture par la m6thode de VirtanenBoisvert avec contrSle de l'absence de nitrite r6ductase}, catalase + h 22 ° C, 0 ~ 68 ° C, r6sistance au TCH, sensibilit6 h INH, PAS, rifampicine, streptomycine, 6thambutol. Ces r6actions sont en g6n6ral suffisantes pour faire un diagnostic d'esp6ce. Devant l'absence de nitrate r6ductase, d'autres tests sont pratiqu6s, ils sont tous en faveur de M. tuberculosis : B~ta glucosidase + , ur6ase + {3 h et 18 h}, est6rase 0, absence de d6veloppement fi 22 ° C et 42 ° C, inoculation au cobaye : pouvoir pathog~ne classique, tuberculose r6inoculable. La souche r6isol6e du pus du cobaye pr6sente les m~mes caract6res avec toujours absence de nitrate r6ductase. La conclusion est donc : M. tuberculosis h r6action de nitrate r6ductase n6gative.
plusieurs fois de faire ainsi des ,, d6couvertes ,, inattendues de tuberculose, en particulier sur des terrains affaiblis. Sur le plan bact6riologique, les m6thodes actuellement utilis6es pour l'identification des mycobact6ries sont habituellement satisfaisantes (3, 4, 8, 11), une telle souche 6tant t o u t h fait exceptionnelle. La pr6sence de nitrate r6ductase joue en effet un rSle d6terminant : la pr6sence de cette enzyme doit ~tre recherch6e avec une m6thodologie pr6cise {milieu de culture, temp6rature, ~ge de la culture} (10}. Kubica (4}, en 1973, signale une positivit6 chez 98 % des 239 souches 6tudi6es et recommande cinq tests essentiels pour le diagnostic de quasi-certitude de Mycobacterium tuberculosis : d61ai de croissance, niacine, r6duction des nitrates, catalase et absence de pigment. En 1979, Meyer et David (7} montrent que 98,6 % des souches de Mycobacterium tuberculosis poss6dent une nitrate r6ductase. Enfin, une 6tude de 1982 {5) p o r t a n t sur 436 souches met en 6vidence la pr6sence de nitrate r6ductase chez 99,3 % d'entre elles. Ce test a d'aiUeurs 6t6 utilis6 comme l'un des param6tres essentiels d'un sch6ma d'identification simplifi6e dans une publication r6cente (1). La fiabilit6 de l'identification peut ~tre augment6e si ~ l'utilisation de ces tests s~nples, il est ajout6 une 6tude approfondie de la sensibflit6 aux antituberculeux (6}.
DISCUSSION
Deux faits paraissent importants : il s'agit d'une tuberculose urinaire diagnostiqu6e par recherche syst6matique ; -
-
- - l a souche de Mycobacterium tuberculosis pr6sente un caract6re anormal, exceptionnel. La derni6re mise h jour de la nomenclature des actes de biologie {Journal officiel de la R$publique franfaise du 1er septembre 1976} pr6cise bien que la recherche de bacille de la tuberculose doit ~tre syst6matique dans certains liquides, dont les urines, pr6sentant une r6action inflammatoire. Ce cas fllustre bien l'int6r~t de cette r6gle : en effet, combien de temps pourrait 6voluer une tuberculose silencieuse, a v a n t d'etre diagnostiqu6e et trait~e ? Nous avons eu l'occasion 527
Le cas expos6 met donc en 6vidence les probl6mes qui peuvent ~tre rencontr6s dans l'identification des mycobact6ries ne d o n n a n t pas toujours la totalit6 des caract6res d6crits. Ceci oblige h utiliser diff6rents autres crit6res (caract6res biochimiques, r6sistance h des substances antituberculeuses, pouvoir pathog6ne exp6rimental} a v a n t de mettre un nom sur le microorganisme 6tudi6. Un cas analogue a 6t6 rapport6 r6cemment par Frigy et coll. (2) : il s'agissait d'un patient de 65 ans atteint d'une maladie de Hodgkin. Les auteurs insistent sur l'importance des examens de routine et sur le probl~me pos6 par l'absence de nitrate r6ductase lors de l'identification. Notre observation semblerait donc ~tre la deuxi6me publi6e. Frigy et coll. ont pr6cis6 l'esp6ce tuberculosis par l'6tude de la souche en chromatographie en phase gazeuse. Malheureusement, cette technique n'est pas h la port6e de tous les laboratoires.
SUMMARY
The observation of urinary tuberculosis accidently detected and induced by a nitrate reductase negative Mycobacterium tuberculosis is' related, The authors recalled the biochemical tests for differenciation of rnycobacteria strains. The absence of one fundamental specific caructer requires complementary tests, selected according to the laboratories technical possibilities.
Key-words : Mycobacterium tuberculosis - Mycobacteria - Tuberculosis" - Urinary tuberculosis.
6. M A R K S J. A system for the examination of tubercule bacilli and other Mycobacteria. Tubercle, 1976, 57, 207-225.
BIBLIOGRAPHIE
7. M E Y E R L , D A V I D H.L. - - Evaluation de I'activit6 ur6ase et de l'activit6 ~ glucosidase pour l'identification pratique des mycobact6ries. Ann. Microbiol. 1979, 130B, 323-332.
I. B E R L I N G , M A R T I N W. - - Importancc of the nitrate test in the identification of Mycobacteria. Clin. Microbiol. Newsl, 1980, 2, 17, 4-7.
8. S T R O N G B.E., K U B I C A G.P. - - Isolation and identification of Mycobacterium tuberculosis. (Atlanta). HHS Publication (CDC) Ed., 1981, 143 p.
2. F R I G Y A., L A N D G., S T A N E C K J. - - Isolation of nitrate reductase negative Mycobacteriurn tuberculosis'. Clin. Mierobiol. Newsl., 1982, 4, 2, 12-13.
9. V 1 A L L I E R J. - - Techniques et critiques des examens bact6riologiques en vue du diagnostic et du traitement des infections mycobact6ries. Journ. M ed. Lyon, 1976, 57, 13-16.
3. G R O S S E T J. L'identification des mycobact6ries. Techn, Biol., 1982, 8 sp, 47-52. -
-
10. V I R T A N E N S. - - A study of nitrate reduction by Mycobacteriu. Acla Tubercul. Scand. Suppl. 1960, 48-50, 1-119.
Differential identification of Mycobacteria. Am.
4. K U B I C A C.
Rev. Respir. Dis., 1973, 107, 9-21.
11. W A Y N E L., D O U B E K J. - - Diagnostic key to Mycobacteria encountered in clinical laboratories. Appl. Microbiol. 1968, 16, 925-931.
5. L E V Y - F R E B A U L T V., G R A N D Y J. et D A V I D l LL. - - E v a l u a tion of rapid tests for the identification of Mycobacteria. J. Med. Microbiol., 1982, 15, 575-577.
REPERTOIRE DES ANNONCEURS
ABBOTT
BAYER
......................... ..........................
BIOCODEX
......................
TDX
...........................
BAYPEN ULTRA
LEVURE
BIOMERIEUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BEECHAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTIBIOTIQUES
CLIN
......................
FOSFOCINE
......................
NANBACINE
MIDY
FOURNIER GLAXO
..........................
Pages
.......................
SLIDEX
................
PNEUMO
CEPOREXINE
KIT
.........
..............
Page III
..................
Page VII
.................
MYNOCINE
STAGO
FEV 300 ........................ NETROMICINE ................
.......................... ........................
UNILABO
BACTRIM
Page 495 Page XIV Pages VIII h XI
...................
LEDERLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PFIZER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CEFOBIS
I-II
Page IV
.................... ...................... .....................
4" d e c o u v e r t u r e Page XV Pages V-VI 2e d e c o u v e r t u r e 3" d e c o u v e r t u r e Pages
XII-XIII
528
Tuberculose urinaire h Myco bacterium tuberculosis d6pourvu de nitrate r6ductase* par S. RANGER**, M. CASTETS* *, R. GIL* * *, P. FAUCHER* * * * et J. GUILLOTEAU***** RESUME
L'observation d'une tuberculose urinaire de d6couverte fortuite et due/~ Mycobacterium tuberculosis nitrate r6ductase ndgative est rapport6e. Les auteurs rappellent les caracteres biochimiques/l 6tudier pour diffdrencier les esp6ces de mycobactdries. L'absence d'un des caract6res fondamentaux sp6cifiques oblige ~ recourir ~ des tests compl6mentaires, choisis selon les possibilit6s techniques des laboratoires.
Mots-clef
:
Mycobacterium tuberculosis- Mycobact6ries - Tuberculose - Tuberculose urinaire.
La mise en 6vidence d'une activit6 nitrater6ductase est consid6r6e comme l'une des 6tapes les plus importantes de l'identification de Mycobacterium tuberculosis (9). En effet, la pr6sence de ce caract~re biochimique est consid6r6e comme ne devant pas faire d6faut. Son absence peut entraL her un retard dans le diagnostic pr6cis de l'esp~ce tuberculosis. Dans le c a s q u e nous rapportons, il s'agit en outre d'une souche isol6e lors d'un examen syst6matique d'une urine pr6sentant une r6action inflammatoire, et pour laquelle la recherche du bacille de la tuberculose n ' a v a i t pas 6t6 demand6e.
OBSERVATION CLINIQUE Madame G .... diab6tique (diab~te non insulinod6pendant), fig6e de 83 ans, est hospitalis6e Poitiers dans le service de neurologie pour accident vasculaire c6r6bral d'origine hypertensive avec h6mipar6sie gauche et atteinte faciale
* Re~u le 12.4.1983. A c c e p t a t i o n d6finitive le 26.5.1983. ** L a b o r a t o i r e de M i c r o b i o l o g i e B, C e n t r e U n i v e r s i t a i r e , B P 577, 86021 P o i t i e r s C4dex.
Hospitalier
*** Service de N e u r o l o g i e , C . H . U . , 86021 P o i t i e r s C6dex. * * * * Service de M6decine B, H S p i t a l S a i n t - L o u i s , B P 505, 17021 L a Rochelle C6dex. * * * * * L a b o r a t o i r e c e n t r a l , H S p i t a l S a i n t - L o u i s , L a Rochelle.
droite (juin 1981). Les clich6s radiologiques pulmonaires sont normaux. Le bilan biologique comprend n o t a m m e n t un examen cytobact6riologique des urines. CeUes-ci comportent 95 leucocytes par mm3 : une recherche syst6matique du bacille de la tuberculose est doric faite. Les examens microscopiques sont n6gatifs. La malade quitte l'h6pital de Poitiers. Apr~s 30 jours d'incubation, les cultures pour mycobact6ries sont positives ; ce r6sultat est aussitSt transmis au service de neurologie et l'identification de la mycobact6rie se poursuit. Un traitement antituberculeux est entrepris compter du 30 septembre 1981 au centre hospitalier de La Rochelle off le diagnostic avait 6t6 fait en parall~le.
BACTERIOLOGIE
Plusieurs pr61~vements d'urines ont 6t6 faits en juin, aofit et octobre 1981 ; aucun ne montre de bacilles acidoalcoolor6sistants h l'examen microscopique apr~s centrifugation. Les cultures sont positives. Les colonies sont rugueuses, de couleur cr~me. Microscopiquement, l'aspect est classique avec pr6sence de cordes. L'identification se fait d'apr~s le protocole habituel associant l'6tude des caract~res morphologiques et biochimiques et l'action des substances antituberculeuses (antibiogramme et action du TCH -- hydrazine de l'acide thioph~ne carboxylique --). 526
L'aspect des colonies et des bacflles fait penser d'embl6e h Myco bacterium tuberculosis, mais tr~s rapidement, le diagnostic d'esp6ce est g~n6 par un caract6re inhabituel : l'absence de nitrate r6ductase. L'ensemble des propri6t6s recherch6es est le suivant : absence de photo-induction, niacin + , nitrates 0 {recherche effectu6e h diff6rents figes de culture par la m6thode de VirtanenBoisvert avec contrSle de l'absence de nitrite r6ductase}, catalase + h 22 ° C, 0 ~ 68 ° C, r6sistance au TCH, sensibilit6 h INH, PAS, rifampicine, streptomycine, 6thambutol. Ces r6actions sont en g6n6ral suffisantes pour faire un diagnostic d'esp6ce. Devant l'absence de nitrate r6ductase, d'autres tests sont pratiqu6s, ils sont tous en faveur de M. tuberculosis : B~ta glucosidase + , ur6ase + {3 h et 18 h}, est6rase 0, absence de d6veloppement fi 22 ° C et 42 ° C, inoculation au cobaye : pouvoir pathog~ne classique, tuberculose r6inoculable. La souche r6isol6e du pus du cobaye pr6sente les m~mes caract6res avec toujours absence de nitrate r6ductase. La conclusion est donc : M. tuberculosis h r6action de nitrate r6ductase n6gative.
plusieurs fois de faire ainsi des ,, d6couvertes ,, inattendues de tuberculose, en particulier sur des terrains affaiblis. Sur le plan bact6riologique, les m6thodes actuellement utilis6es pour l'identification des mycobact6ries sont habituellement satisfaisantes (3, 4, 8, 11), une telle souche 6tant t o u t h fait exceptionnelle. La pr6sence de nitrate r6ductase joue en effet un rSle d6terminant : la pr6sence de cette enzyme doit ~tre recherch6e avec une m6thodologie pr6cise {milieu de culture, temp6rature, ~ge de la culture} (10}. Kubica (4}, en 1973, signale une positivit6 chez 98 % des 239 souches 6tudi6es et recommande cinq tests essentiels pour le diagnostic de quasi-certitude de Mycobacterium tuberculosis : d61ai de croissance, niacine, r6duction des nitrates, catalase et absence de pigment. En 1979, Meyer et David (7} montrent que 98,6 % des souches de Mycobacterium tuberculosis poss6dent une nitrate r6ductase. Enfin, une 6tude de 1982 {5) p o r t a n t sur 436 souches met en 6vidence la pr6sence de nitrate r6ductase chez 99,3 % d'entre elles. Ce test a d'aiUeurs 6t6 utilis6 comme l'un des param6tres essentiels d'un sch6ma d'identification simplifi6e dans une publication r6cente (1). La fiabilit6 de l'identification peut ~tre augment6e si ~ l'utilisation de ces tests s~nples, il est ajout6 une 6tude approfondie de la sensibflit6 aux antituberculeux (6}.
DISCUSSION
Deux faits paraissent importants : il s'agit d'une tuberculose urinaire diagnostiqu6e par recherche syst6matique ; -
-
- - l a souche de Mycobacterium tuberculosis pr6sente un caract6re anormal, exceptionnel. La derni6re mise h jour de la nomenclature des actes de biologie {Journal officiel de la R$publique franfaise du 1er septembre 1976} pr6cise bien que la recherche de bacille de la tuberculose doit ~tre syst6matique dans certains liquides, dont les urines, pr6sentant une r6action inflammatoire. Ce cas fllustre bien l'int6r~t de cette r6gle : en effet, combien de temps pourrait 6voluer une tuberculose silencieuse, a v a n t d'etre diagnostiqu6e et trait~e ? Nous avons eu l'occasion 527
Le cas expos6 met donc en 6vidence les probl6mes qui peuvent ~tre rencontr6s dans l'identification des mycobact6ries ne d o n n a n t pas toujours la totalit6 des caract6res d6crits. Ceci oblige h utiliser diff6rents autres crit6res (caract6res biochimiques, r6sistance h des substances antituberculeuses, pouvoir pathog6ne exp6rimental} a v a n t de mettre un nom sur le microorganisme 6tudi6. Un cas analogue a 6t6 rapport6 r6cemment par Frigy et coll. (2) : il s'agissait d'un patient de 65 ans atteint d'une maladie de Hodgkin. Les auteurs insistent sur l'importance des examens de routine et sur le probl~me pos6 par l'absence de nitrate r6ductase lors de l'identification. Notre observation semblerait donc ~tre la deuxi6me publi6e. Frigy et coll. ont pr6cis6 l'esp6ce tuberculosis par l'6tude de la souche en chromatographie en phase gazeuse. Malheureusement, cette technique n'est pas h la port6e de tous les laboratoires.
SUMMARY
The observation of urinary tuberculosis accidently detected and induced by a nitrate reductase negative Mycobacterium tuberculosis is' related, The authors recalled the biochemical tests for differenciation of rnycobacteria strains. The absence of one fundamental specific caructer requires complementary tests, selected according to the laboratories technical possibilities.
Key-words : Mycobacterium tuberculosis - Mycobacteria - Tuberculosis" - Urinary tuberculosis.
6. M A R K S J. A system for the examination of tubercule bacilli and other Mycobacteria. Tubercle, 1976, 57, 207-225.
BIBLIOGRAPHIE
7. M E Y E R L , D A V I D H.L. - - Evaluation de I'activit6 ur6ase et de l'activit6 ~ glucosidase pour l'identification pratique des mycobact6ries. Ann. Microbiol. 1979, 130B, 323-332.
I. B E R L I N G , M A R T I N W. - - Importancc of the nitrate test in the identification of Mycobacteria. Clin. Microbiol. Newsl, 1980, 2, 17, 4-7.
8. S T R O N G B.E., K U B I C A G.P. - - Isolation and identification of Mycobacterium tuberculosis. (Atlanta). HHS Publication (CDC) Ed., 1981, 143 p.
2. F R I G Y A., L A N D G., S T A N E C K J. - - Isolation of nitrate reductase negative Mycobacteriurn tuberculosis'. Clin. Mierobiol. Newsl., 1982, 4, 2, 12-13.
9. V 1 A L L I E R J. - - Techniques et critiques des examens bact6riologiques en vue du diagnostic et du traitement des infections mycobact6ries. Journ. M ed. Lyon, 1976, 57, 13-16.
3. G R O S S E T J. L'identification des mycobact6ries. Techn, Biol., 1982, 8 sp, 47-52. -
-
10. V I R T A N E N S. - - A study of nitrate reduction by Mycobacteriu. Acla Tubercul. Scand. Suppl. 1960, 48-50, 1-119.
Differential identification of Mycobacteria. Am.
4. K U B I C A C.
Rev. Respir. Dis., 1973, 107, 9-21.
11. W A Y N E L., D O U B E K J. - - Diagnostic key to Mycobacteria encountered in clinical laboratories. Appl. Microbiol. 1968, 16, 925-931.
5. L E V Y - F R E B A U L T V., G R A N D Y J. et D A V I D l LL. - - E v a l u a tion of rapid tests for the identification of Mycobacteria. J. Med. Microbiol., 1982, 15, 575-577.
REPERTOIRE DES ANNONCEURS
ABBOTT
BAYER
......................... ..........................
BIOCODEX
......................
TDX
...........................
BAYPEN ULTRA
LEVURE
BIOMERIEUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BEECHAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTIBIOTIQUES
CLIN
......................
FOSFOCINE
......................
NANBACINE
MIDY
FOURNIER GLAXO
..........................
Pages
.......................
SLIDEX
................
PNEUMO
CEPOREXINE
KIT
.........
..............
Page III
..................
Page VII
.................
MYNOCINE
STAGO
FEV 300 ........................ NETROMICINE ................
.......................... ........................
UNILABO
BACTRIM
Page 495 Page XIV Pages VIII h XI
...................
LEDERLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PFIZER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CEFOBIS
I-II
Page IV
.................... ...................... .....................
4" d e c o u v e r t u r e Page XV Pages V-VI 2e d e c o u v e r t u r e 3" d e c o u v e r t u r e Pages
XII-XIII
528