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Tuberculosis extrapulmonar. Formas clínicas
ACTUALIZACIÓN
Tuberculosis extrapulmonar. Formas clínicas E. Martínez Alfaro, F. Mateos Rodríguez, J.J. Blanch Sancho, A. Salinas Botrán y M. García Sánchez Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España.
Concepto La tuberculosis extrapulmonar puede dividirse en tres grupos según la patogenia: 1. Focos mucosos superficiales secundarios a la propagación de las secreciones pulmonares contagiosas a través de los aparatos respiratorio y digestivo. 2. Focos establecidos por propagación continua, por ejemplo desde el espacio subpleural hacia el espacio pleural. 3. Focos establecidos por diseminación linfohematógena ya sea en el momento de la infección o desde focos pulmonares o extrapulmonares crónicos establecidos, sobre todo en situaciones de inmunodepresión. Los lugares donde se localiza con mayor frecuencia la infección fuera del pulmón son: ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y articulaciones, meninges pericardio y peritoneo. Prácticamente todos los órganos y aparatos pueden estar afectados y la diseminación hematógena difusa de la enfermedad constituye la tuberculosis miliar.
Tuberculosis ganglionar (adenitis tuberculosa) Epidemiología Es responsable del 43% de todas las linfadenopatías periféricas en los países subdesarrollados y también una manifestación frecuente en los países desarrollados1. Aunque en el pasado se consideraba una enfermedad más común en niños, en la actualidad la edad media es de 40 años (rango 1-88)2
Patogenia La tuberculosis ganglionar es debida a una reactivación de la enfermedad en el sitio donde llegó por vía hematógena du3820
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PUNTOS CLAVE TB ganglionar. Se debe a la reactivación de la enfermedad a nivel ganglionar tras la diseminación hematógena previa. La localización cervical es la más frecuente y se denomina escrófula. El diagnóstico definitivo se realiza tras estudio histológico y cultivo del material ganglionar obtenido por linfadenectomía o PAAF. TB pleural. Es la segunda forma de TB extrapulmonar en frecuencia, generalmente en forma de derrame pleural aislado, que se manifiesta como síndrome febril y constitucional, y dolor torácico pleurítico. TB genitourinaria. La clínica es insidiosa con disuria, hematuria y piuria estéril en los cultivos ordinarios. La baciloscopia es positiva sólo en el 30-40% de los casos. En casos avanzados se producen lesiones estructurales en forma de uropatía obstructiva, retracciones vesicales, calcificaciones prostáticas y, finalmente, anulación de función renal. TB osteoarticular. La forma clínica más frecuente es la espondilitis o mal de Pott, que suele asentar a nivel de columna lumbar o dorsal. La afectación de vértebras contiguas es frecuente, así como la aparición de abscesos paravertebrales. TB del SNC. Incluye 3 formas clínicas: meningitis, tuberculoma y aracnoiditis tuberosa espinal. Diagnóstico diferencial: con meningitis subagudas o crónicas como criptococosis, brucelosis, neurosífilis, meningoencefalítis herpética y abscesos parameníngeos. El LCR se caracteriza por pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas e hipoglucorraquia. TB pericárdica y peritoneal. Son formas infrecuentes de TB extrapulmonar que requieren alto índice de sospecha clínica. TB miliar. Se debe a diseminación hematógena incontrolada de M. tuberculosis, tras infección pulmonar, con asiento en los órganos más vascularizados. Presentación clínica: desde formas subagudas o crónicas hasta formas fulminantes con shock séptico y fracaso multiorgánico. TB e infección por el VIH. La infección por VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedad tuberculosa. A su vez, la TB incrementa la carga vírica del VIH en plasma. El síndrome de reconstitución inmune se caracteriza por la respuesta paradójica al tratamiento y es más frecuente cuando se utiliza simultáneamente tuberculostáticos y antirretrovíricos.
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rante la infección primaria meses o años antes. En los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la aparición de linfadenopatías en infecciones generalizadas.
Clínica Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la adenopatía y del estado inmunológico del paciente. Lo más frecuente es una adenopatía no dolorosa, crónica, a veces de hasta 12 meses de evolución, en un adulto joven. En la exploración se palpa una lesión nodular, fija, adherida a estructuras adyacentes y a veces acompañada de induración de la piel. Con menos frecuencia puede observarse eritema, fluctuación o fistulización de la adenopatía (fig. 1) La localización cervical es la más frecuente, hasta el 77% de los casos3, y se denomina escrófula. Suele aparecer en el triángulo anterior o posterior cervical y en la mayoría de los casos no es bilateral, salvo en los pacientes inmunodeprimidos. Otras localizaciones menos frecuentes son: axilar, inguinal, mesentérica, mediastínica e inframamaria. La tuberculosis mediastínica puede presentar como complicaciones disfagia, perforación esofágica, parálisis de las cuerdas vocales, afectación del nervio recurrente laríngeo y oclusión de la arteria pulmonar simulando un embolismo pulmonar. Las adenopatías del hilio hepático pueden ocasionar ictericia, trombosis e hipertensión portal. En los pacientes infectados por el VIH son frecuentes los síntomas sistémicos como fiebre, sudores y pérdida de peso.
Diagnóstico La prueba de Mantoux es positiva en la mayoría de los pacientes seronegativos para el VIH con tuberculosis ganglionar, aunque una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con las neoplasias, infecciones por otras micobacterias no tuberculosas (M. escrofulaceum, M avium complex, M kansasii) enfermedad por arañazo de gato, infecciones fúngicas, sarcoidosis y adenitis bacteriana. El diagnóstico definitivo se hace por la histología y el cultivo del material del ganglio linfático. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) utilizando citología y cultivo tiene una sensibilidad del 46% y una especificidad del 100%4. La histología muestra granulomas caseificantes. También se ha utilizado la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de biopsias o aspiraciones ganglionares para un diagnóstico precoz5.
Fig. 1. Adenitis tuberculosa cervical (escrófula).
cida, rifampicina, piracinamida y etambutol, seguidos de 4 meses con isoniacida y rifampicina. La tasa de recaídas está en torno al 3,5%6,7.
Tuberculosis pleural Epidemiología y patogenia Afecta al 5% de todos los pacientes enfermos por M. tuberculosis y es la segunda forma extrapulmonar en frecuencia. Hay dos formas: 1. El derrame pleural aislado es la más frecuente y que puede ocurrir tanto en las formas primarias como en las reactivaciones de la enfermedad. Se produce como reacción de hipersensibilidad a antígenos bacterianos en el espacio pleural, y suele tener escaso número de bacilos. 2. Empiema tuberculoso crónico secundario a la ruptura de una caverna en el espacio pleural, formado por un líquido purulento que contiene abundantes bacilos.
Clínica Clínicamente se caracteriza por una enfermedad febril aguda, con tos no productiva (94%), dolor torácico pleurítico (78%), sudoración nocturna, escalofríos, debilidad, pérdida de peso y disnea. La edad media de los pacientes es de 47 años. La radiología muestra un derrame pleural unilateral por lo general de tamaño moderado o grande y masivo en menos de una quinta parte de los pacientes. El tamaño del derrame no condiciona el pronóstico (fig. 2).
Tratamiento Se deben tratar todos los pacientes con fármacos antituberculosos, no siendo suficiente la escisión del ganglio. La pauta terapéutica es la misma que la utilizada en la tuberculosis pulmonar, con 2 meses de tratamiento y 4 fármacos: isonia-
Características del líquido pleural El líquido pleural es un exudado con 1.000-6.000 células/ mm3 de predominio linfocitario en el 60-90% de los casos, Medicine. 2010;10(56):3820-9
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no el pronóstico a largo plazo. Los pacientes en tratamiento suelen quedar afebriles a las dos semanas, y en seis semanas se suele reabsorber el líquido pleural, aunque en algunos pacientes puede tardar hasta 4 meses. La asociación de corticoides puede acortar los días de fiebre y acelerar la reabsorción del líquido, aunque la relación entre riesgos y beneficios no está bien establecida12.
Tuberculosis genitourinaria Patogenia
Fig. 2. Derrame pleural derecho en paciente con tuberculosis pleural.
proteínas elevadas (> 3 g/dl), glucosa normal o baja, pH entre 7,30 y 7,40 y una elevación de la lacticodeshidrogenasa (LDH) por encima de 500 IU/l. La adenosindesaminasa (ADA) está elevada por encima de 45-60, presentando esta determinación una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95-97% para el diagnóstico en algunas series8,9. Otras enfermedades que pueden acompañarse de elevación de la ADA son la artritis reumatoide, el empiema, el mesotelioma, el cáncer de pulmón y el derrame pleural paraneumónico, pero una ADA inferior a 40 rara vez es producida por M. tuberculosis. La medida de interferón gamma en el líquido pleural por ELISA puede ser útil para el diagnóstico. Un valor por encima de 140 pg/ml tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 92%9.
Diagnóstico El diagnóstico definitivo se obtiene por el cultivo pleural que es positivo en menos del 30% de los pacientes en la mayoría de las series. La PCR para la amplificación del ADN de M. tuberculosis tiene una sensibilidad de 42-81% y es más cara que otras técnicas diagnósticas10. El Mantoux suele ser positivo en los pacientes no inmunodeprimidos. Otros métodos diagnósticos son la biopsia pleural, que muestra granulomas en el 50-97% de los pacientes, y el cultivo que es positivo en el 40-80% de los casos. La combinación de histología y cultivo permite obtener el diagnóstico en el 60-95% de los casos11. El cultivo de esputo es muy poco sensible, siendo positivo en el 20-50% de los procesos, sobre todo en casos con lesiones parenquimatosas asociadas.
Tratamiento El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis. El drenaje completo del líquido pleural mejora la disnea pero 3822
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M. tuberculosis llega al riñón por vía hematógena en el momento de la infección primaria y menos frecuentemente cuando se produce una reactivación o en la enfermedad miliar. Produce lesiones granulomatosas en los glomérulos que en la mayoría de los casos curan sin producir enfermedad; sin embargo, algunos granulomas pueden caseificarse y romperse dentro de la luz tubular hasta 30 años después de la infección inicial. Los bacilos tuberculosos pueden entrar en el intersticio medular produciendo nuevos granulomas y lesionando el intersiticio medular, estas lesiones también pueden aparecer en los uréteres, la vejiga, la próstata y el epidídimo en los varones, y en las trompas, los ovarios y el endometrio en la mujer.
Clínica La clínica suele ser insidiosa con disuria y hematuria macroscópica en la mayoría de los casos. Menos frecuentes son el cólico nefrítico y los síntomas sistémicos como fiebre y pérdida de peso. Ocasionalmente el paciente puede estar asintomático y comenzar con piuria y hematuria microscópica. En casos avanzados se producen alteraciones estructurales con uropatía obstructiva, retracciones vesicales, calcificaciones prostáticas, de vesículas seminales, conductos deferentes y pérdida renal. La tuberculosis genital en la mujer puede manifestarse como esterilidad por estenosis tubáricas o una enfermedad pélvica inflamatoria que no responde al tratamiento habitual. Otras complicaciones asociadas son hipertensión arterial y amiloidosis.
Diagnóstico El sedimento urinario muestra una piuria estéril y/o hematuria. La visualización de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) es muy sugestivo de tuberculosis, aunque solo se observa en el 30-40% de los pacientes con enfermedad activa13, para aumentar la rentabilidad se recomienda recoger de 3 a 6 muestras de la primera orina de la mañana y el diagnóstico se confirma por el cultivo en medios específicos. Los estudios de imagen, fundamentalmente la urografía intravenosa y la tomografía axial computarizada (TAC), pueden ser normales en estadios iniciales de la enfermedad, pero
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Fig. 3. Urografía intravenosa donde se objetiva ureterohidronefrosis bilateral, en paciente con tuberculosis genitourinaria.
pueden aparecer alteraciones en pacientes asintomáticos que incluyen erosión y dilatación de los cálices, necrosis papilar, cicatrices y calcificaciones que pueden ser uni o bilaterales (fig. 3).
Tratamiento El tratamiento adecuado con fármacos antituberculosos es útil para erradicar la infección en la mayoría de los pacientes; sin embargo, no corrige las alteraciones estructurales, las deformidades y las obstrucciones que persisten.
Tuberculosis osteoarticular Epidemiología y patogenia Representa entre el 10-35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y casi el 2% de todos los casos de tuberculosis. La localización más frecuente es la columna vertebral (mal de Pott), afectando a la columna lumbar y con menos frecuencia a la columna dorsal. La localización cervical es la más infrecuente, pero la que produce secuelas más graves14. La artritis aparece en articulaciones que soportan peso como la cadera y la rodilla y suele ser monoarticular, aunque lesiones múltiples pueden aparecer en menos del 10% de casos. La osteomielitis extraespinal es poco frecuente. En la infección primaria se produce una diseminación bacilar sanguínea y se pueden sembrar M. tuberculosis en diferentes partes del organismo incluidos hueso y sinovial. Los cuerpos vertebrales son especialmente vulnerables a la infección por tener un alto flujo sanguíneo, incluso en el adulto. La tuberculosis activa puede desarrollarse inmediatamente o después de décadas. En zonas con alta endemia la tuberculosis musculoesquelética se desarrolla en el primer año después de la infección pulmonar primaria y principalmente en jóve-
Fig. 4. Radiografía de columna dorsal en niño con la cifosis típica de la tuberculosis espinal (mal de Pott).
nes, mientras que en los países industrializados se produce en la reactivación tardía y en pacientes adultos.
Tuberculosis espinal La infección empieza en la zona anteroinferior de la esponjosa del cuerpo vertebral con inflamación, destrucción del hueso y necrosis caseosa. Posteriormente se extiende a través del ligamento anterior al cuerpo vertebral adyacente. La destrucción local a veces produce colapso vertebral y herniación del disco, con deformidades y cifosis (fig. 4). Los abscesos tuberculosos también pueden afectar a estructuras adyacentes, así un absceso epidural puede producir compresión medular, afectar a las costillas o extenderse a través del músculo psoas hasta la ingle. Clínicamente produce dolor local, que se hace más intenso después de semanas o meses, a veces asociado a espasmo muscular y rigidez. Los síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso aparecen en menos del 40% de los casos. La complicación más grave de la tuberculosis espinal es la compresión medular y la paraplejia.
Osteomielitis tuberculosa extraespinal Puede manifestarse como un absceso frío con hinchazón, eritema y dolor, sin calor local. Suele tener un curso insidioso y muy rara vez agudo o subagudo. En ocasiones produce drenaje espontáneo y puede afectar a cualquier hueso del organismo incluidos esternón, pubis, sacro, mastoides, etc. La afectación múltiple es excepcional.
Artritis tuberculosa Suele ser única y la cadera es la articulación que se ve afectada con más frecuencia15. Se manifiesta por dolor e impotencia funcional y no suele acompañarse de eritema o calor. Los Medicine. 2010;10(56):3820-9
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Es una entidad infrecuente que puede descubrirse en el momento de la colocación de la prótesis, cuando el cirujano encuentra un tejido anormal que envía para su estudio histológico o cultivo en el momento del recambio articular. Estos pacientes suelen tener una evolución favorable con tratamiento antituberculoso, aunque la prótesis no se reemplace. En otros pacientes se manifiesta como una infección protésica tardía con dolor y mal funcionamiento de la prótesis y precisa el recambio junto al tratamiento médico para la curación.
comendado prolongar la duración del tratamiento por la mala penetración de los fármacos en el hueso y el tejido fibroso; sin embargo, diversos estudios han demostrado que pautas de tratamiento de 6 a 9 meses de duración que contienen rifampicina son tan efectivas como pautas largas sin rifampicina17,18. También se ha descrito una mayor tasa de recaídas en pacientes con pautas cortas19. La guía para el tratamiento de la tuberculosis publicada por los Centers for Disease Control (CDC), la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda una pauta de 6 meses para el tratamiento de cualquier forma de tuberculosis, excepto la meníngea20. Estas guías también consideran prolongar el tratamiento en localizaciones con lenta respuesta. En resumen, la pauta de 6 meses que incluya rifampicina es útil en la mayoría de los pacientes con tuberculosis osteoarticular. En los pacientes con formas avanzadas o extensas se recomiendan pautas de 9 a 12 meses, sobre todo si la respuesta al tratamiento es lenta. La cirugía debe plantearse en pacientes que requieren descompresión o estabilización de la médula espinal, drenaje de abscesos o desbridamiento de material infectado. Estará por tanto indicada en pacientes con enfermedad avanzada y déficits neurológicos, cifosis de más de 40 grados, abscesos epidurales, de la pared torácica o de psoas asociados. El pronóstico depende de la fuerza muscular, grado de paraplejia y potenciales evocados.
Diagnóstico
Tuberculosis del sistema nervioso central
síntomas constitucionales son también muy infrecuentes en menos del 30% de los casos.
Enfermedad de Poncet Es una poliartritis aguda, simétrica, reactiva, que afecta a pequeñas articulaciones coincidiendo con la tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o miliar, pero sin evidencia de infección y que afecta a la articulación. La patogénesis es desconocida y se sugiere que está mediada inmunológicamente. La artritis se resuelve a las pocas semanas de iniciar el tratamiento antituberculoso sin lesión residual en la articulación.
Infección de prótesis articular
En la tuberculosis osteoarticular hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras infecciones subagudas o crónicas como brucelosis, actinomicosis, candidiasis etc. Es importante sospechar el diagnóstico sobre todo en pacientes con radiografía de tórax anormal, cuando existan lesiones fistulizantes, en el VIH. El Mantoux suele ser positivo en más del 90% de los casos. En la radiología, cuando existe infección precoz aparece osteopenia y destrucción ósea, pero con preservación del cartílago o disco intervertebral. Posteriormente aparecen colapsos, esclerosis subcondral y calcificación de tejidos blandos. La afectación de vértebras contiguas es frecuente, así como la aparición de abscesos paravertebrales. En las articulaciones los cambios son inespecíficos, con osteopenia, erosiones subcondrales y disminución del espacio articular. Para el diagnóstico de la tuberculosis espinal y sus complicaciones son útiles la TAC y sobre todo la resonancia magnética nuclear (RMN) que muestra la afectación de partes blandas y la compresión medular y permite detectar las alteraciones radiológicas más precozmente que la radiología convencional. El diagnóstico se debe confirmar siempre mediante el examen histológico y el cultivo de muestras obtenidas mediante aspiración con control de la TAC. La PCR de líquido articular no está bien estandarizada16.
Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis osteoarticular se basa en los fármacos antituberculosos asociado o no a cirugía. Se ha re3824
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Epidemiología y patogenia Supone un 1% de todas las formas clínicas de tuberculosis y un 6% de las tuberculosis extrapulmonares en pacientes inmunocompetentes. Incluye 3 formas clínicas: meningitis, tuberculoma y aracnoiditis tuberculosa espinal. Las tres formas se encuentran con frecuencia en regiones con una alta incidencia de tuberculosis, en regiones con incidencia baja la forma más frecuente es la meningitis. Durante la diseminación bacilar que se produce en la infección primaria o en la reactivación de infección latente se pueden establecer en el cerebro, las meninges o el hueso adyacente focos tuberculosos dispersos, que pueden crecer y romperse en el espacio subaracnoideo produciendo la meningitis tuberculosa. La meningitis se desarrolla con más frecuencia como complicación de la infección primaria en niños y adultos jóvenes y como reactivación en adultos con alteraciones en la inmunidad producida por alcoholismo, malnutrición, neoplasia, infección por el VIH o terapia biológica. La llegada de proteínas tuberculosas al espacio subaracnoideo produce una intensa reacción de hipersensibilidad que provoca cambios inflamatorios. Tres hechos condicionan las manifestaciones clínicas: 1. Aracnoiditis proliferativa, más marcada en la base del cerebro, que produce una masa fibrosa que engloba los pares craneales y los vasos penetrantes. 2. Vasculitis que produce trombosis e infartos en múltiples localizaciones con gran variedad de síntomas.
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3. Hidrocefalia comunicante como resultado del proceso inflamatorio de las cisternas de la base que impide la circulación y reabsorción de líquido céfalo raquídeo (LCR).
Meningitis Clínicamente se presenta como una enfermedad subaguda febril con una fase prodrómica de dos a tres semanas de duración que se caracteriza por malestar, laxitud, cefalea, fiebre de bajo grado y cambios en la personalidad; una fase de estado con manifestaciones neurológicas como meningismo, cefalea prolongada, vómitos, letargia, confusión y parálisis de nervios craneales y una fase paralítica durante la cual la enfermedad progresa rápidamente con estupor, coma, convulsiones y a veces hemiparesia. En los pacientes no tratados la muerte se produce en 5 o 6 semanas desde el inicio de la enfermedad. En un tercio de los pacientes coincide una tuberculosis miliar y el examen del fondo de ojo a veces muestra la presencia de tubérculos coroideos que son útiles para confirmar el diagnóstico (fig. 5). Formas de presentación atípicas incluyen meningitis aguda o rápidamente progresiva, una demencia progresiva de meses o años de evolución con cambios en la personalidad, aislamiento social, pérdida de la libido y déficits de memoria o la aparición de estupor, convulsiones y coma sin datos de meningismo. De cara al pronóstico se establecen 3 categorías clínicas: – Estadio I: el paciente está lúcido, sin signos neurológicos ni evidencia de hidrocefalia. – Estadio II: presenta letargia y confusión y puede haber signos focales como parálisis de pares craneales o hemiparesia. – Estadio III: la enfermedad avanza con delirio, estupor, coma, convulsiones, parálisis de pares craneales múltiple y/o hemiplejia. El 50% de los pacientes en este estadio fallecen o tienen graves secuelas neurológicas.
Tuberculoma Son conglomerados caseosos dentro del cerebro, que pueden ser clínicamente silentes y radiológicamente visualizarse como lesiones únicas o múltiples que captan contraste en pacientes con meningitis o tuberculosis miliar sin meningitis. También pueden producir signos y síntomas de masas intracraneales.
Aracnoiditis tuberculosa espinal Esta forma de presentación es más frecuente en países del este europeos y América del Sur21. Hay una enfermedad inflamatoria focal a uno o varios niveles que produce un exudado fibroso y gelatinoso que rodea y fija la médula espinal. Los síntomas se desarrollan y progresan lentamente a lo largo de semanas y pueden progresar a un síndrome meníngeo. Los pacientes presentan síntomas subagudos de compresión medular o de una raíz nerviosa, dolor, hiperestesia o parestesias, parálisis de neurona motora inferior e incontinencia esfinteriana. Puede producirse vasculitis y trombosis de la
Fig. 5. Examen de fondo de ojo con tubérculos coroideos patognomónicos de tuberculosis miliar.
arteria espinal anterior e infarto medular. Otras formas clínicas incluyen tuberculoma extradural o intradural y absceso epidural.
Diagnóstico El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con las meningitis subagudas o crónicas como criptococosis, brucelosis, neurosífilis, abscesos parameníngeos (sinusitis esfenoidal, abscesos epidurales o cerebrales). La meningoencefalitis herpética puede presentar un LCR con fórmula similar y glucosa baja. El examen del LCR es fundamental para el diagnóstico precoz. De forma característica muestra pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas en rango de 100-500 mg/dl y glucosa baja inferior a 45 mg/dl en 80% de los casos. En fases iniciales de la enfermedad podemos encontrar predominio de polimorfonucleares en la fórmula leucocitaria, que también se puede ver cuando hay una respuesta paradójica asociada al inicio del tratamiento antituberculoso. La demostración de BAAR en el LCR es la forma más rápida de diagnóstico, pero solo es posible en el 37% de los casos en la mayoría de las series. Se puede incrementar la sensibilidad hasta el 58% realizando punciones lumbares repetidas, al menos cuatro (independientemente de que se haya iniciado o no el tratamiento antituberculoso), y remitiendo un volumen de 10-15 ml. La sensibilidad del cultivo del LCR es del 71% pero retrasa el diagnóstico22. La PCR del LCR para detectar el ADN de M. tuberculosis tiene una variable sensibilidad según los laboratorios. Un metaanálisis mostró una sensibilidad del 56% y una especificidad del 98%23. Se ha utilizado la determinación del ADA (adenosina desaminasa) para el diagnóstico de tuberculosis; cuando el valor es superior a 6,5 UI/l tiene una sensibilidad de 83,3% y una especificidad de 85,3%. Medicine. 2010;10(56):3820-9
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La RMN y la TAC cerebral han contribuido a mejorar el diagnóstico. La aracnoiditis basilar y la hidrocefalia son muy sugestivas de meningitis tuberculosa, también puede evidenciar edema cerebral, infartos y tuberculomas. En un 30% de los pacientes no hay anomalías radiológicas, sobre todo en el estadio I. La RMN es superior a la TAC para evaluar la afectación medular.
Tratamiento Debe iniciarse el tratamiento en cuanto se sospeche la enfermedad, sin esperar a confirmar el diagnóstico, con un periodo inicial de 4 fármacos durante 2 meses, seguido de isoniacida más rifampicina durante 10 meses. En los pacientes con formas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primera línea el tratamiento debe prolongarse durante 18-24 meses. Los corticoides han demostrado beneficio tanto en niños como en adultos, con una reducción de la mortalidad de forma significativa en pacientes en estadio I y reducción sin diferencias significativas en estadio II y no demostraron diferencias en estadio III25. Se administra dexametasona en dosis de 12 mg al día durante 3 semanas con disminución progresiva de la dosis en las 3-4 semanas siguientes. La cirugía puede estar indicada en casos de hidrocefalia, aunque se prefiere la combinación de punciones lumbares seriadas y el tratamiento esteroideo cuando los pacientes se encuentran en estadio II. Si hay estupor y coma no se debe demorar el tratamiento quirúrgico, ni tampoco cuando hay deterioro neurológico a pesar del tratamiento. En los tuberculomas se prefiere el tratamiento médico.
ponamiento cardiaco. En el examen físico a veces se observa roce pericárdico, pulso paradójico, hipotensión, taquicardia y aumento de la presión venosa central.
Diagnóstico La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y derrame pleural en fases agudas y en fases avanzadas calcificaciones pericardicas. El electrocardiograma muestra bajo voltaje del complejo QRS e inversión de la onda T. El ecocardiograma tiene un papel fundamental al confirmar la presencia de derrame pericárdico, medirlo y establecer la presencia de taponamiento cardiaco. En los pacientes con pericarditis constrictiva es típico el engrosamiento pericárdico con dilatación auricular y de la vena cava. El Mantoux suele ser positivo. La pericardiocentesis muestra un exudado con un recuento leucocitario entre 70054.000 células. La ADA por encima de 40 U/l es una prueba sensible y específica27. También se ha utilizado el interferón gamma medido por ELISA que está aumentado de forma significativa en los pacientes con pericarditis tuberculosa28. La confirmación diagnóstica se hace por la presencia de BAAR en el líquido (esto solo se detecta en el 40-60% de los pacientes) o en el crecimiento de M. tuberculosis en medios apropiados (80%). La PCR del líquido para detección de ADN de M. tuberculosis es una prueba poco sensible pero específica que confirma el diagnóstico. La biopsia pericárdica puede mostrar granulomas que también confirman el diagnóstico.
Tratamiento
Tuberculosis pericárdica Epidemiología y patogenia Es una forma de tuberculosis extrapulmonar de baja prevalencia, de difícil diagnóstico y con graves consecuencias si no se trata. En España supone el 4% de todas las formas de pericarditis agudas e invariablemente se asocia con tuberculosis en otros lugares del cuerpo, desde un foco pulmonar, a ganglios linfoides adyacentes, columna, esternón o afectación miliar. La fase inicial son granulomas en el pericardio, seguidos de una reacción de hipersensibilidad a las proteínas tuberculosas, dando lugar a una fase exudativa hasta en un 50% de los pacientes, incluso sin tratamiento se produce una reabsorción del derrame y algunos pacientes desarrollan una pericarditis constrictiva con fibrosis y calcificación26.
Clínica Clínicamente se caracteriza por síntomas inespecíficos de fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna que preceden a los síntomas pleuropulmonares con tos, disnea, dolor torácico y ortopnea, en algunos pacientes puede aparecer un ta3826
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El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis y si es adecuado disminuye el riesgo de pericarditis constrictiva, aunque esta complicación aparece en el 10-20% de los pacientes correctamente tratados. La asociación de corticoides al tratamiento estándar reduce la mortalidad, la necesidad de pericardiocentesis y mejora más rápidamente el pulso paradójico29. La pericardiectomía se reserva para los pacientes con derrame pericárdico recurrente a pesar del tratamiento antituberculoso y corticoideo adecuado30.
Tuberculosis peritoneal Es una forma infrecuente de tuberculosis extrapulmonar. Aparece en pacientes con factores de riesgo como cirrosis, infección por el VIH, diabetes mellitus, neoplasias, tratamiento con agentes antifactor de necrosis tumoral (TNF) y diálisis peritoneal. La infección se produce por la reactivación de focos de tuberculosis latente que se establecieron en la diseminación hematógena en la tuberculosis primaria, también puede producirse en las formas miliares y mucho menos frecuentemente desde focos contiguos intestinales o tubáricos. La enfermedad tiene un curso subagudo con dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso de varias semanas de evolución. Es característica la existencia de ascitis en más del 90% de los
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS
Afectación gastrointestinal
TABLA 1
Síntomas en la tuberculosis miliar Porcentaje Fiebre y/o sudoración nocturna
96-83%
Anorexia
92-78%
Pérdida de peso
92-66%
Debilidad o malestar
92-78%
Síntomas respiratorios
78-18%
Síntomas gastrointestinales
21-12%
Cefalea
25-5%
Incluye dolor abdominal, difuso o localizado en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y diarrea. En la exploración puede haber hepatomegalia y con menos frecuencia esplenomegalia. De forma excepcional puede aparecer colecistitis y pancreatitis.
Afectación del sistema nervioso central Puede aparecer meningitis tuberculosa en el 15-20% de los pacientes.
pacientes. En un 33% de los pacientes pueden encontrarse datos de tuberculosis antigua en la radiografía de tórax. El líquido peritoneal es un exudado linfocitario con ADA elevada. La visualización de BAAR permite el diagnóstico en un número bajo de pacientes, si bien la sensibilidad aumenta con el cultivo. La PCR y el examen histológico de la biopsia peritoneal pueden ayudar a confirmar el diagnóstico31. El tratamiento es el estándar para la tuberculosis y los corticoides no han demostrado un aumento de la eficacia32.
Tuberculosis miliar Es la enfermedad resultante de la diseminación hematógena incontrolada de M. tuberculosis. El término miliar hace referencia al aspecto de granos de mijo que presenta la superficie pulmonar en las autopsias de estos pacientes. Tras la infección pulmonar se produce el paso a la sangre de una pequeña cantidad de bacilos que tienen preferencia por asentarse en los órganos vascularizados como el hígado, el bazo, la médula ósea y el cerebro Allí casi siempre se curan, pero pueden permanecer encapsulados durante un tiempo indeterminado o diseminarse dando una forma de enfermedad diseminada. Esta diseminación puede producirse tras la primoinfección y esto ocurre fundamentalmente en los niños o en reactivaciones posteriores de focos latentes, condicionadas por la disminución de las defensas inmunológicas del huésped como: infección por el VIH, edades avanzadas, quimioterapia, trasplante de órgano, embarazo, diabetes, insuficiencia renal crónica, abuso de alcohol y malnutrición, entre otras. La presentación clínica es muy variable, puede producirse de forma aguda como un shock séptico, un fracaso multiorgánico o distrés respiratorio o más probablemente de forma subaguda o crónica como fiebre de origen desconocido, disfunción de un órgano con o sin fiebre o sudores nocturnos (tabla 1). Prácticamente pueden afectarse todos los órganos y sistemas.
Afectación pulmonar Aparece en más del 50% de los pacientes y consiste en disnea, tos, roncus y crepitantes en la auscultación e hipoxemia. Menos frecuente es el dolor torácico pleurítico y el roce pleural.
Afectación cutánea Es infrecuente la tuberculosis miliar cutánea diseminada. Consiste en máculas y pápulas de 5-10 mm.
Afectación cardiovascular También es infrecuente, en menos del 10% de los casos, y lo más característico es la aparición de pericarditis.
Afectación suprarrenal Parece insuficiencia suprarrenal en el 3% de los pacientes con tuberculosis miliar.
Afectación ocular Los tubérculos coroideos, aunque infrecuentes, son muy específicos de tuberculosis miliar. En el laboratorio podemos encontrar anemia normocítica, normocrómica en la mitad de los pacientes, pancitopenia debida a infiltración de la médula ósea, elevación de la velocidad de sedimentación globular y otros reactantes de fase aguda, alteración en las pruebas de función hepática y piuria estéril cuando hay afectación renal. La radiografía de tórax muestra de forma característica un patrón micronodular fino denominado patrón miliar (fig. 6), aunque pueden verse otras anomalías como derrame pleural, adenopatías mediastínicas e hiliares e infiltrados alveolares o cavitaciones. La TAC torácica muestra con mayor definición nódulos de 2-3 mm de diámetro.
Diagnóstico Es importante la sospecha clínica, ya que los síntomas pueden ser inespecíficos en la mayoría de los pacientes. La prueba de Mantoux es negativa en el 28-53% de los pacientes con tuberculosis miliar. Se debe realizar siempre un estudio de fondo de ojo para descartar tubérculos coroideos. Hay que examinar todos los fluidos corporales accesibles, esputo, lavado bronquioalMedicine. 2010;10(56):3820-9
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Fig. 6. Radiografía de tórax con patrón en grano de mijo típico de la tuberculosis miliar.
veolar, aspirado gástrico, orina, LCR y serosas, y realizar tanto investigación de BAAR como cultivo en medios adecuados. La PCR es más sensible que las técnicas estándar en diversas muestras biológicas. El examen histológico puede ser útil demostrando la presencia de granulomas caseificantes en la biopsia hepática, de médula ósea o biopsia transbroquial.
Tratamiento El tratamiento es el mismo que para otras formas de tuberculosis, con una duración de, al menos, 6 meses. No está demostrado que la asociación de corticoides mejore la respuesta al tratamiento, excepto en las formas con meningitis33.
Tuberculosis e infección por el VIH La infección por el VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de tuberculosis activa, tanto por reactivación de la infección tuberculosa latente como por progresión de primoinfección, debido a la depleción de la inmunidad celular que presentan estos pacientes. Por otra parte, la tuberculosis también tiene un impacto negativo sobre la infección por el VIH, incrementado la carga viral del VIH en plasma. Los pacientes con infección por el VIH y tuberculosis pueden presentar patrones clínicos y radiológicos similares a otros pacientes sin infección por el VIH, pero el diagnóstico debe sospecharse no solo en pacientes con síntomas pulmonares, sino también en pacientes con pérdida de peso, fiebre de origen desconocido o malestar. Las manifestaciones radiológicas pueden ser típicas de tuberculosis primaria o postprimaria, pero hasta un 14% pueden presentar radiografía de tórax normal y el 4% formas miliares. Los pacientes con 3828
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CD4 por encima de 200 suelen tener patrones postprimarios, mientras que la radiografía de tórax normal aparece en pacientes con CD4 por debajo de 200. Los pacientes con sida tienen mayor incidencia de formas extrapulmonares de tuberculosis, sobre todo cuando hay una inmunosupresión avanzada. Las localizaciones más frecuentes extrapulmonares son los ganglios linfáticos extratorácicos, la médula ósea, el tracto genitourinario y el sistema nervioso central. La prueba de Mantoux puede ser positiva en pacientes con CD4 por encima de 300 en una proporción similar a la población general, mientras que en los pacientes con CD4 menores de 100 será negativa en casi 100% de los casos34. En el paciente con infección por el VIH el tratamiento de la tuberculosis debe ser apropiado a las resistencias del paciente, bien tolerado y no presentar interacciones con otros tratamientos que recibe el paciente. En la tuberculosis sensible es eficaz el tratamiento de la tuberculosis de la población general y suele ser suficiente con 6 meses de tratamiento. Algunos pacientes con enfermedad cavitaria, que presentan baciloscopias persistentemente positivas después de dos meses de tratamiento, pueden precisar un curso más prolongado, al igual que ocurre con la tuberculosis meningea y osteoarticular. Las rifamicinas son potentes inductores hepáticos del CYP3A4 y pueden acelerar el metabolismo de los Inhibidores de la proteasa (IP) y algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. Por la tanto, no se recomienda la administración simultánea de rifampicina e IP o nevirapina. El efavirenz puede utilizarse en las dosis habituales35. No se han descrito interacciones relevantes con los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. Los niveles de raltegravir descienden pero no se recomiendan modificaciones en las dosis36. Maraviroc cuando se administra con rifampicina precisa incrementar los niveles37. Si el paciente necesita IP se debe modificar el tratamiento antituberculoso suministrando rifabutina en lugar de rifampicina. Cuando el paciente tiene indicación de tratamiento antirretroviral y antituberculoso, se ha considerado el posible beneficio de demorar el inicio del tratamiento antirretroviral para disminuir las interacciones medicamentosas, así como el síndrome de reconstitución inmune, pero parece que el beneficio de iniciar simultáneamente el tratamiento antirretroviral y antituberculoso es mayor al disminuir el riesgo de infecciones oportunistas y muerte de los pacientes38.
Respuesta paradójica al tratamiento o síndrome de reconstitución inmune Se caracteriza por el empeoramiento clínico de la tuberculosis tras el inicio del tratamiento. El mecanismo no es bien conocido, pero parece estar mediado inmunológicamente. Puede aparecer tanto en pacientes con infección por el VIH como sin ella, si bien es mucho más frecuente en el primer caso (36% con infección por el VIH frente a 2% sin infección por el VIH)39,40. Clínicamente se caracteriza por la aparición de nuevas adenopatías o aumento de las ya existentes, aparición de tuberculomas intracraneales, fiebre persistente, empeoramiento de los infiltrados pulmonares y nuevas serositis. Estos síntomas mejoran tras
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la administración de corticoides, que son el tratamiento de elección. Aparecen entre 10 y 180 días después del inicio del tratamiento antituberculoso, pero tienden a ocurrir en los primeros 60 días41. En los pacientes con infección por el VIH el fenómeno es más frecuente cuando los pacientes inician de forma simultánea el tratamiento antirretroviral.
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Tuberculosis extrapulmonar. Formas clínicas E. Martínez Alfaro, F. Mateos Rodríguez, J.J. Blanch Sancho, A. Salinas Botrán y M. García Sánchez Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España.
Concepto La tuberculosis extrapulmonar puede dividirse en tres grupos según la patogenia: 1. Focos mucosos superficiales secundarios a la propagación de las secreciones pulmonares contagiosas a través de los aparatos respiratorio y digestivo. 2. Focos establecidos por propagación continua, por ejemplo desde el espacio subpleural hacia el espacio pleural. 3. Focos establecidos por diseminación linfohematógena ya sea en el momento de la infección o desde focos pulmonares o extrapulmonares crónicos establecidos, sobre todo en situaciones de inmunodepresión. Los lugares donde se localiza con mayor frecuencia la infección fuera del pulmón son: ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y articulaciones, meninges pericardio y peritoneo. Prácticamente todos los órganos y aparatos pueden estar afectados y la diseminación hematógena difusa de la enfermedad constituye la tuberculosis miliar.
Tuberculosis ganglionar (adenitis tuberculosa) Epidemiología Es responsable del 43% de todas las linfadenopatías periféricas en los países subdesarrollados y también una manifestación frecuente en los países desarrollados1. Aunque en el pasado se consideraba una enfermedad más común en niños, en la actualidad la edad media es de 40 años (rango 1-88)2
Patogenia La tuberculosis ganglionar es debida a una reactivación de la enfermedad en el sitio donde llegó por vía hematógena du3820
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PUNTOS CLAVE TB ganglionar. Se debe a la reactivación de la enfermedad a nivel ganglionar tras la diseminación hematógena previa. La localización cervical es la más frecuente y se denomina escrófula. El diagnóstico definitivo se realiza tras estudio histológico y cultivo del material ganglionar obtenido por linfadenectomía o PAAF. TB pleural. Es la segunda forma de TB extrapulmonar en frecuencia, generalmente en forma de derrame pleural aislado, que se manifiesta como síndrome febril y constitucional, y dolor torácico pleurítico. TB genitourinaria. La clínica es insidiosa con disuria, hematuria y piuria estéril en los cultivos ordinarios. La baciloscopia es positiva sólo en el 30-40% de los casos. En casos avanzados se producen lesiones estructurales en forma de uropatía obstructiva, retracciones vesicales, calcificaciones prostáticas y, finalmente, anulación de función renal. TB osteoarticular. La forma clínica más frecuente es la espondilitis o mal de Pott, que suele asentar a nivel de columna lumbar o dorsal. La afectación de vértebras contiguas es frecuente, así como la aparición de abscesos paravertebrales. TB del SNC. Incluye 3 formas clínicas: meningitis, tuberculoma y aracnoiditis tuberosa espinal. Diagnóstico diferencial: con meningitis subagudas o crónicas como criptococosis, brucelosis, neurosífilis, meningoencefalítis herpética y abscesos parameníngeos. El LCR se caracteriza por pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas e hipoglucorraquia. TB pericárdica y peritoneal. Son formas infrecuentes de TB extrapulmonar que requieren alto índice de sospecha clínica. TB miliar. Se debe a diseminación hematógena incontrolada de M. tuberculosis, tras infección pulmonar, con asiento en los órganos más vascularizados. Presentación clínica: desde formas subagudas o crónicas hasta formas fulminantes con shock séptico y fracaso multiorgánico. TB e infección por el VIH. La infección por VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedad tuberculosa. A su vez, la TB incrementa la carga vírica del VIH en plasma. El síndrome de reconstitución inmune se caracteriza por la respuesta paradójica al tratamiento y es más frecuente cuando se utiliza simultáneamente tuberculostáticos y antirretrovíricos.
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rante la infección primaria meses o años antes. En los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es frecuente la aparición de linfadenopatías en infecciones generalizadas.
Clínica Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la adenopatía y del estado inmunológico del paciente. Lo más frecuente es una adenopatía no dolorosa, crónica, a veces de hasta 12 meses de evolución, en un adulto joven. En la exploración se palpa una lesión nodular, fija, adherida a estructuras adyacentes y a veces acompañada de induración de la piel. Con menos frecuencia puede observarse eritema, fluctuación o fistulización de la adenopatía (fig. 1) La localización cervical es la más frecuente, hasta el 77% de los casos3, y se denomina escrófula. Suele aparecer en el triángulo anterior o posterior cervical y en la mayoría de los casos no es bilateral, salvo en los pacientes inmunodeprimidos. Otras localizaciones menos frecuentes son: axilar, inguinal, mesentérica, mediastínica e inframamaria. La tuberculosis mediastínica puede presentar como complicaciones disfagia, perforación esofágica, parálisis de las cuerdas vocales, afectación del nervio recurrente laríngeo y oclusión de la arteria pulmonar simulando un embolismo pulmonar. Las adenopatías del hilio hepático pueden ocasionar ictericia, trombosis e hipertensión portal. En los pacientes infectados por el VIH son frecuentes los síntomas sistémicos como fiebre, sudores y pérdida de peso.
Diagnóstico La prueba de Mantoux es positiva en la mayoría de los pacientes seronegativos para el VIH con tuberculosis ganglionar, aunque una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con las neoplasias, infecciones por otras micobacterias no tuberculosas (M. escrofulaceum, M avium complex, M kansasii) enfermedad por arañazo de gato, infecciones fúngicas, sarcoidosis y adenitis bacteriana. El diagnóstico definitivo se hace por la histología y el cultivo del material del ganglio linfático. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) utilizando citología y cultivo tiene una sensibilidad del 46% y una especificidad del 100%4. La histología muestra granulomas caseificantes. También se ha utilizado la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de biopsias o aspiraciones ganglionares para un diagnóstico precoz5.
Fig. 1. Adenitis tuberculosa cervical (escrófula).
cida, rifampicina, piracinamida y etambutol, seguidos de 4 meses con isoniacida y rifampicina. La tasa de recaídas está en torno al 3,5%6,7.
Tuberculosis pleural Epidemiología y patogenia Afecta al 5% de todos los pacientes enfermos por M. tuberculosis y es la segunda forma extrapulmonar en frecuencia. Hay dos formas: 1. El derrame pleural aislado es la más frecuente y que puede ocurrir tanto en las formas primarias como en las reactivaciones de la enfermedad. Se produce como reacción de hipersensibilidad a antígenos bacterianos en el espacio pleural, y suele tener escaso número de bacilos. 2. Empiema tuberculoso crónico secundario a la ruptura de una caverna en el espacio pleural, formado por un líquido purulento que contiene abundantes bacilos.
Clínica Clínicamente se caracteriza por una enfermedad febril aguda, con tos no productiva (94%), dolor torácico pleurítico (78%), sudoración nocturna, escalofríos, debilidad, pérdida de peso y disnea. La edad media de los pacientes es de 47 años. La radiología muestra un derrame pleural unilateral por lo general de tamaño moderado o grande y masivo en menos de una quinta parte de los pacientes. El tamaño del derrame no condiciona el pronóstico (fig. 2).
Tratamiento Se deben tratar todos los pacientes con fármacos antituberculosos, no siendo suficiente la escisión del ganglio. La pauta terapéutica es la misma que la utilizada en la tuberculosis pulmonar, con 2 meses de tratamiento y 4 fármacos: isonia-
Características del líquido pleural El líquido pleural es un exudado con 1.000-6.000 células/ mm3 de predominio linfocitario en el 60-90% de los casos, Medicine. 2010;10(56):3820-9
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no el pronóstico a largo plazo. Los pacientes en tratamiento suelen quedar afebriles a las dos semanas, y en seis semanas se suele reabsorber el líquido pleural, aunque en algunos pacientes puede tardar hasta 4 meses. La asociación de corticoides puede acortar los días de fiebre y acelerar la reabsorción del líquido, aunque la relación entre riesgos y beneficios no está bien establecida12.
Tuberculosis genitourinaria Patogenia
Fig. 2. Derrame pleural derecho en paciente con tuberculosis pleural.
proteínas elevadas (> 3 g/dl), glucosa normal o baja, pH entre 7,30 y 7,40 y una elevación de la lacticodeshidrogenasa (LDH) por encima de 500 IU/l. La adenosindesaminasa (ADA) está elevada por encima de 45-60, presentando esta determinación una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95-97% para el diagnóstico en algunas series8,9. Otras enfermedades que pueden acompañarse de elevación de la ADA son la artritis reumatoide, el empiema, el mesotelioma, el cáncer de pulmón y el derrame pleural paraneumónico, pero una ADA inferior a 40 rara vez es producida por M. tuberculosis. La medida de interferón gamma en el líquido pleural por ELISA puede ser útil para el diagnóstico. Un valor por encima de 140 pg/ml tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 92%9.
Diagnóstico El diagnóstico definitivo se obtiene por el cultivo pleural que es positivo en menos del 30% de los pacientes en la mayoría de las series. La PCR para la amplificación del ADN de M. tuberculosis tiene una sensibilidad de 42-81% y es más cara que otras técnicas diagnósticas10. El Mantoux suele ser positivo en los pacientes no inmunodeprimidos. Otros métodos diagnósticos son la biopsia pleural, que muestra granulomas en el 50-97% de los pacientes, y el cultivo que es positivo en el 40-80% de los casos. La combinación de histología y cultivo permite obtener el diagnóstico en el 60-95% de los casos11. El cultivo de esputo es muy poco sensible, siendo positivo en el 20-50% de los procesos, sobre todo en casos con lesiones parenquimatosas asociadas.
Tratamiento El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis. El drenaje completo del líquido pleural mejora la disnea pero 3822
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M. tuberculosis llega al riñón por vía hematógena en el momento de la infección primaria y menos frecuentemente cuando se produce una reactivación o en la enfermedad miliar. Produce lesiones granulomatosas en los glomérulos que en la mayoría de los casos curan sin producir enfermedad; sin embargo, algunos granulomas pueden caseificarse y romperse dentro de la luz tubular hasta 30 años después de la infección inicial. Los bacilos tuberculosos pueden entrar en el intersticio medular produciendo nuevos granulomas y lesionando el intersiticio medular, estas lesiones también pueden aparecer en los uréteres, la vejiga, la próstata y el epidídimo en los varones, y en las trompas, los ovarios y el endometrio en la mujer.
Clínica La clínica suele ser insidiosa con disuria y hematuria macroscópica en la mayoría de los casos. Menos frecuentes son el cólico nefrítico y los síntomas sistémicos como fiebre y pérdida de peso. Ocasionalmente el paciente puede estar asintomático y comenzar con piuria y hematuria microscópica. En casos avanzados se producen alteraciones estructurales con uropatía obstructiva, retracciones vesicales, calcificaciones prostáticas, de vesículas seminales, conductos deferentes y pérdida renal. La tuberculosis genital en la mujer puede manifestarse como esterilidad por estenosis tubáricas o una enfermedad pélvica inflamatoria que no responde al tratamiento habitual. Otras complicaciones asociadas son hipertensión arterial y amiloidosis.
Diagnóstico El sedimento urinario muestra una piuria estéril y/o hematuria. La visualización de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) es muy sugestivo de tuberculosis, aunque solo se observa en el 30-40% de los pacientes con enfermedad activa13, para aumentar la rentabilidad se recomienda recoger de 3 a 6 muestras de la primera orina de la mañana y el diagnóstico se confirma por el cultivo en medios específicos. Los estudios de imagen, fundamentalmente la urografía intravenosa y la tomografía axial computarizada (TAC), pueden ser normales en estadios iniciales de la enfermedad, pero
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS
Fig. 3. Urografía intravenosa donde se objetiva ureterohidronefrosis bilateral, en paciente con tuberculosis genitourinaria.
pueden aparecer alteraciones en pacientes asintomáticos que incluyen erosión y dilatación de los cálices, necrosis papilar, cicatrices y calcificaciones que pueden ser uni o bilaterales (fig. 3).
Tratamiento El tratamiento adecuado con fármacos antituberculosos es útil para erradicar la infección en la mayoría de los pacientes; sin embargo, no corrige las alteraciones estructurales, las deformidades y las obstrucciones que persisten.
Tuberculosis osteoarticular Epidemiología y patogenia Representa entre el 10-35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y casi el 2% de todos los casos de tuberculosis. La localización más frecuente es la columna vertebral (mal de Pott), afectando a la columna lumbar y con menos frecuencia a la columna dorsal. La localización cervical es la más infrecuente, pero la que produce secuelas más graves14. La artritis aparece en articulaciones que soportan peso como la cadera y la rodilla y suele ser monoarticular, aunque lesiones múltiples pueden aparecer en menos del 10% de casos. La osteomielitis extraespinal es poco frecuente. En la infección primaria se produce una diseminación bacilar sanguínea y se pueden sembrar M. tuberculosis en diferentes partes del organismo incluidos hueso y sinovial. Los cuerpos vertebrales son especialmente vulnerables a la infección por tener un alto flujo sanguíneo, incluso en el adulto. La tuberculosis activa puede desarrollarse inmediatamente o después de décadas. En zonas con alta endemia la tuberculosis musculoesquelética se desarrolla en el primer año después de la infección pulmonar primaria y principalmente en jóve-
Fig. 4. Radiografía de columna dorsal en niño con la cifosis típica de la tuberculosis espinal (mal de Pott).
nes, mientras que en los países industrializados se produce en la reactivación tardía y en pacientes adultos.
Tuberculosis espinal La infección empieza en la zona anteroinferior de la esponjosa del cuerpo vertebral con inflamación, destrucción del hueso y necrosis caseosa. Posteriormente se extiende a través del ligamento anterior al cuerpo vertebral adyacente. La destrucción local a veces produce colapso vertebral y herniación del disco, con deformidades y cifosis (fig. 4). Los abscesos tuberculosos también pueden afectar a estructuras adyacentes, así un absceso epidural puede producir compresión medular, afectar a las costillas o extenderse a través del músculo psoas hasta la ingle. Clínicamente produce dolor local, que se hace más intenso después de semanas o meses, a veces asociado a espasmo muscular y rigidez. Los síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso aparecen en menos del 40% de los casos. La complicación más grave de la tuberculosis espinal es la compresión medular y la paraplejia.
Osteomielitis tuberculosa extraespinal Puede manifestarse como un absceso frío con hinchazón, eritema y dolor, sin calor local. Suele tener un curso insidioso y muy rara vez agudo o subagudo. En ocasiones produce drenaje espontáneo y puede afectar a cualquier hueso del organismo incluidos esternón, pubis, sacro, mastoides, etc. La afectación múltiple es excepcional.
Artritis tuberculosa Suele ser única y la cadera es la articulación que se ve afectada con más frecuencia15. Se manifiesta por dolor e impotencia funcional y no suele acompañarse de eritema o calor. Los Medicine. 2010;10(56):3820-9
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Es una entidad infrecuente que puede descubrirse en el momento de la colocación de la prótesis, cuando el cirujano encuentra un tejido anormal que envía para su estudio histológico o cultivo en el momento del recambio articular. Estos pacientes suelen tener una evolución favorable con tratamiento antituberculoso, aunque la prótesis no se reemplace. En otros pacientes se manifiesta como una infección protésica tardía con dolor y mal funcionamiento de la prótesis y precisa el recambio junto al tratamiento médico para la curación.
comendado prolongar la duración del tratamiento por la mala penetración de los fármacos en el hueso y el tejido fibroso; sin embargo, diversos estudios han demostrado que pautas de tratamiento de 6 a 9 meses de duración que contienen rifampicina son tan efectivas como pautas largas sin rifampicina17,18. También se ha descrito una mayor tasa de recaídas en pacientes con pautas cortas19. La guía para el tratamiento de la tuberculosis publicada por los Centers for Disease Control (CDC), la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda una pauta de 6 meses para el tratamiento de cualquier forma de tuberculosis, excepto la meníngea20. Estas guías también consideran prolongar el tratamiento en localizaciones con lenta respuesta. En resumen, la pauta de 6 meses que incluya rifampicina es útil en la mayoría de los pacientes con tuberculosis osteoarticular. En los pacientes con formas avanzadas o extensas se recomiendan pautas de 9 a 12 meses, sobre todo si la respuesta al tratamiento es lenta. La cirugía debe plantearse en pacientes que requieren descompresión o estabilización de la médula espinal, drenaje de abscesos o desbridamiento de material infectado. Estará por tanto indicada en pacientes con enfermedad avanzada y déficits neurológicos, cifosis de más de 40 grados, abscesos epidurales, de la pared torácica o de psoas asociados. El pronóstico depende de la fuerza muscular, grado de paraplejia y potenciales evocados.
Diagnóstico
Tuberculosis del sistema nervioso central
síntomas constitucionales son también muy infrecuentes en menos del 30% de los casos.
Enfermedad de Poncet Es una poliartritis aguda, simétrica, reactiva, que afecta a pequeñas articulaciones coincidiendo con la tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o miliar, pero sin evidencia de infección y que afecta a la articulación. La patogénesis es desconocida y se sugiere que está mediada inmunológicamente. La artritis se resuelve a las pocas semanas de iniciar el tratamiento antituberculoso sin lesión residual en la articulación.
Infección de prótesis articular
En la tuberculosis osteoarticular hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras infecciones subagudas o crónicas como brucelosis, actinomicosis, candidiasis etc. Es importante sospechar el diagnóstico sobre todo en pacientes con radiografía de tórax anormal, cuando existan lesiones fistulizantes, en el VIH. El Mantoux suele ser positivo en más del 90% de los casos. En la radiología, cuando existe infección precoz aparece osteopenia y destrucción ósea, pero con preservación del cartílago o disco intervertebral. Posteriormente aparecen colapsos, esclerosis subcondral y calcificación de tejidos blandos. La afectación de vértebras contiguas es frecuente, así como la aparición de abscesos paravertebrales. En las articulaciones los cambios son inespecíficos, con osteopenia, erosiones subcondrales y disminución del espacio articular. Para el diagnóstico de la tuberculosis espinal y sus complicaciones son útiles la TAC y sobre todo la resonancia magnética nuclear (RMN) que muestra la afectación de partes blandas y la compresión medular y permite detectar las alteraciones radiológicas más precozmente que la radiología convencional. El diagnóstico se debe confirmar siempre mediante el examen histológico y el cultivo de muestras obtenidas mediante aspiración con control de la TAC. La PCR de líquido articular no está bien estandarizada16.
Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis osteoarticular se basa en los fármacos antituberculosos asociado o no a cirugía. Se ha re3824
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Epidemiología y patogenia Supone un 1% de todas las formas clínicas de tuberculosis y un 6% de las tuberculosis extrapulmonares en pacientes inmunocompetentes. Incluye 3 formas clínicas: meningitis, tuberculoma y aracnoiditis tuberculosa espinal. Las tres formas se encuentran con frecuencia en regiones con una alta incidencia de tuberculosis, en regiones con incidencia baja la forma más frecuente es la meningitis. Durante la diseminación bacilar que se produce en la infección primaria o en la reactivación de infección latente se pueden establecer en el cerebro, las meninges o el hueso adyacente focos tuberculosos dispersos, que pueden crecer y romperse en el espacio subaracnoideo produciendo la meningitis tuberculosa. La meningitis se desarrolla con más frecuencia como complicación de la infección primaria en niños y adultos jóvenes y como reactivación en adultos con alteraciones en la inmunidad producida por alcoholismo, malnutrición, neoplasia, infección por el VIH o terapia biológica. La llegada de proteínas tuberculosas al espacio subaracnoideo produce una intensa reacción de hipersensibilidad que provoca cambios inflamatorios. Tres hechos condicionan las manifestaciones clínicas: 1. Aracnoiditis proliferativa, más marcada en la base del cerebro, que produce una masa fibrosa que engloba los pares craneales y los vasos penetrantes. 2. Vasculitis que produce trombosis e infartos en múltiples localizaciones con gran variedad de síntomas.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS
3. Hidrocefalia comunicante como resultado del proceso inflamatorio de las cisternas de la base que impide la circulación y reabsorción de líquido céfalo raquídeo (LCR).
Meningitis Clínicamente se presenta como una enfermedad subaguda febril con una fase prodrómica de dos a tres semanas de duración que se caracteriza por malestar, laxitud, cefalea, fiebre de bajo grado y cambios en la personalidad; una fase de estado con manifestaciones neurológicas como meningismo, cefalea prolongada, vómitos, letargia, confusión y parálisis de nervios craneales y una fase paralítica durante la cual la enfermedad progresa rápidamente con estupor, coma, convulsiones y a veces hemiparesia. En los pacientes no tratados la muerte se produce en 5 o 6 semanas desde el inicio de la enfermedad. En un tercio de los pacientes coincide una tuberculosis miliar y el examen del fondo de ojo a veces muestra la presencia de tubérculos coroideos que son útiles para confirmar el diagnóstico (fig. 5). Formas de presentación atípicas incluyen meningitis aguda o rápidamente progresiva, una demencia progresiva de meses o años de evolución con cambios en la personalidad, aislamiento social, pérdida de la libido y déficits de memoria o la aparición de estupor, convulsiones y coma sin datos de meningismo. De cara al pronóstico se establecen 3 categorías clínicas: – Estadio I: el paciente está lúcido, sin signos neurológicos ni evidencia de hidrocefalia. – Estadio II: presenta letargia y confusión y puede haber signos focales como parálisis de pares craneales o hemiparesia. – Estadio III: la enfermedad avanza con delirio, estupor, coma, convulsiones, parálisis de pares craneales múltiple y/o hemiplejia. El 50% de los pacientes en este estadio fallecen o tienen graves secuelas neurológicas.
Tuberculoma Son conglomerados caseosos dentro del cerebro, que pueden ser clínicamente silentes y radiológicamente visualizarse como lesiones únicas o múltiples que captan contraste en pacientes con meningitis o tuberculosis miliar sin meningitis. También pueden producir signos y síntomas de masas intracraneales.
Aracnoiditis tuberculosa espinal Esta forma de presentación es más frecuente en países del este europeos y América del Sur21. Hay una enfermedad inflamatoria focal a uno o varios niveles que produce un exudado fibroso y gelatinoso que rodea y fija la médula espinal. Los síntomas se desarrollan y progresan lentamente a lo largo de semanas y pueden progresar a un síndrome meníngeo. Los pacientes presentan síntomas subagudos de compresión medular o de una raíz nerviosa, dolor, hiperestesia o parestesias, parálisis de neurona motora inferior e incontinencia esfinteriana. Puede producirse vasculitis y trombosis de la
Fig. 5. Examen de fondo de ojo con tubérculos coroideos patognomónicos de tuberculosis miliar.
arteria espinal anterior e infarto medular. Otras formas clínicas incluyen tuberculoma extradural o intradural y absceso epidural.
Diagnóstico El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con las meningitis subagudas o crónicas como criptococosis, brucelosis, neurosífilis, abscesos parameníngeos (sinusitis esfenoidal, abscesos epidurales o cerebrales). La meningoencefalitis herpética puede presentar un LCR con fórmula similar y glucosa baja. El examen del LCR es fundamental para el diagnóstico precoz. De forma característica muestra pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas en rango de 100-500 mg/dl y glucosa baja inferior a 45 mg/dl en 80% de los casos. En fases iniciales de la enfermedad podemos encontrar predominio de polimorfonucleares en la fórmula leucocitaria, que también se puede ver cuando hay una respuesta paradójica asociada al inicio del tratamiento antituberculoso. La demostración de BAAR en el LCR es la forma más rápida de diagnóstico, pero solo es posible en el 37% de los casos en la mayoría de las series. Se puede incrementar la sensibilidad hasta el 58% realizando punciones lumbares repetidas, al menos cuatro (independientemente de que se haya iniciado o no el tratamiento antituberculoso), y remitiendo un volumen de 10-15 ml. La sensibilidad del cultivo del LCR es del 71% pero retrasa el diagnóstico22. La PCR del LCR para detectar el ADN de M. tuberculosis tiene una variable sensibilidad según los laboratorios. Un metaanálisis mostró una sensibilidad del 56% y una especificidad del 98%23. Se ha utilizado la determinación del ADA (adenosina desaminasa) para el diagnóstico de tuberculosis; cuando el valor es superior a 6,5 UI/l tiene una sensibilidad de 83,3% y una especificidad de 85,3%. Medicine. 2010;10(56):3820-9
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La RMN y la TAC cerebral han contribuido a mejorar el diagnóstico. La aracnoiditis basilar y la hidrocefalia son muy sugestivas de meningitis tuberculosa, también puede evidenciar edema cerebral, infartos y tuberculomas. En un 30% de los pacientes no hay anomalías radiológicas, sobre todo en el estadio I. La RMN es superior a la TAC para evaluar la afectación medular.
Tratamiento Debe iniciarse el tratamiento en cuanto se sospeche la enfermedad, sin esperar a confirmar el diagnóstico, con un periodo inicial de 4 fármacos durante 2 meses, seguido de isoniacida más rifampicina durante 10 meses. En los pacientes con formas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primera línea el tratamiento debe prolongarse durante 18-24 meses. Los corticoides han demostrado beneficio tanto en niños como en adultos, con una reducción de la mortalidad de forma significativa en pacientes en estadio I y reducción sin diferencias significativas en estadio II y no demostraron diferencias en estadio III25. Se administra dexametasona en dosis de 12 mg al día durante 3 semanas con disminución progresiva de la dosis en las 3-4 semanas siguientes. La cirugía puede estar indicada en casos de hidrocefalia, aunque se prefiere la combinación de punciones lumbares seriadas y el tratamiento esteroideo cuando los pacientes se encuentran en estadio II. Si hay estupor y coma no se debe demorar el tratamiento quirúrgico, ni tampoco cuando hay deterioro neurológico a pesar del tratamiento. En los tuberculomas se prefiere el tratamiento médico.
ponamiento cardiaco. En el examen físico a veces se observa roce pericárdico, pulso paradójico, hipotensión, taquicardia y aumento de la presión venosa central.
Diagnóstico La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y derrame pleural en fases agudas y en fases avanzadas calcificaciones pericardicas. El electrocardiograma muestra bajo voltaje del complejo QRS e inversión de la onda T. El ecocardiograma tiene un papel fundamental al confirmar la presencia de derrame pericárdico, medirlo y establecer la presencia de taponamiento cardiaco. En los pacientes con pericarditis constrictiva es típico el engrosamiento pericárdico con dilatación auricular y de la vena cava. El Mantoux suele ser positivo. La pericardiocentesis muestra un exudado con un recuento leucocitario entre 70054.000 células. La ADA por encima de 40 U/l es una prueba sensible y específica27. También se ha utilizado el interferón gamma medido por ELISA que está aumentado de forma significativa en los pacientes con pericarditis tuberculosa28. La confirmación diagnóstica se hace por la presencia de BAAR en el líquido (esto solo se detecta en el 40-60% de los pacientes) o en el crecimiento de M. tuberculosis en medios apropiados (80%). La PCR del líquido para detección de ADN de M. tuberculosis es una prueba poco sensible pero específica que confirma el diagnóstico. La biopsia pericárdica puede mostrar granulomas que también confirman el diagnóstico.
Tratamiento
Tuberculosis pericárdica Epidemiología y patogenia Es una forma de tuberculosis extrapulmonar de baja prevalencia, de difícil diagnóstico y con graves consecuencias si no se trata. En España supone el 4% de todas las formas de pericarditis agudas e invariablemente se asocia con tuberculosis en otros lugares del cuerpo, desde un foco pulmonar, a ganglios linfoides adyacentes, columna, esternón o afectación miliar. La fase inicial son granulomas en el pericardio, seguidos de una reacción de hipersensibilidad a las proteínas tuberculosas, dando lugar a una fase exudativa hasta en un 50% de los pacientes, incluso sin tratamiento se produce una reabsorción del derrame y algunos pacientes desarrollan una pericarditis constrictiva con fibrosis y calcificación26.
Clínica Clínicamente se caracteriza por síntomas inespecíficos de fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna que preceden a los síntomas pleuropulmonares con tos, disnea, dolor torácico y ortopnea, en algunos pacientes puede aparecer un ta3826
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El tratamiento es similar a otras formas de tuberculosis y si es adecuado disminuye el riesgo de pericarditis constrictiva, aunque esta complicación aparece en el 10-20% de los pacientes correctamente tratados. La asociación de corticoides al tratamiento estándar reduce la mortalidad, la necesidad de pericardiocentesis y mejora más rápidamente el pulso paradójico29. La pericardiectomía se reserva para los pacientes con derrame pericárdico recurrente a pesar del tratamiento antituberculoso y corticoideo adecuado30.
Tuberculosis peritoneal Es una forma infrecuente de tuberculosis extrapulmonar. Aparece en pacientes con factores de riesgo como cirrosis, infección por el VIH, diabetes mellitus, neoplasias, tratamiento con agentes antifactor de necrosis tumoral (TNF) y diálisis peritoneal. La infección se produce por la reactivación de focos de tuberculosis latente que se establecieron en la diseminación hematógena en la tuberculosis primaria, también puede producirse en las formas miliares y mucho menos frecuentemente desde focos contiguos intestinales o tubáricos. La enfermedad tiene un curso subagudo con dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso de varias semanas de evolución. Es característica la existencia de ascitis en más del 90% de los
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS
Afectación gastrointestinal
TABLA 1
Síntomas en la tuberculosis miliar Porcentaje Fiebre y/o sudoración nocturna
96-83%
Anorexia
92-78%
Pérdida de peso
92-66%
Debilidad o malestar
92-78%
Síntomas respiratorios
78-18%
Síntomas gastrointestinales
21-12%
Cefalea
25-5%
Incluye dolor abdominal, difuso o localizado en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos y diarrea. En la exploración puede haber hepatomegalia y con menos frecuencia esplenomegalia. De forma excepcional puede aparecer colecistitis y pancreatitis.
Afectación del sistema nervioso central Puede aparecer meningitis tuberculosa en el 15-20% de los pacientes.
pacientes. En un 33% de los pacientes pueden encontrarse datos de tuberculosis antigua en la radiografía de tórax. El líquido peritoneal es un exudado linfocitario con ADA elevada. La visualización de BAAR permite el diagnóstico en un número bajo de pacientes, si bien la sensibilidad aumenta con el cultivo. La PCR y el examen histológico de la biopsia peritoneal pueden ayudar a confirmar el diagnóstico31. El tratamiento es el estándar para la tuberculosis y los corticoides no han demostrado un aumento de la eficacia32.
Tuberculosis miliar Es la enfermedad resultante de la diseminación hematógena incontrolada de M. tuberculosis. El término miliar hace referencia al aspecto de granos de mijo que presenta la superficie pulmonar en las autopsias de estos pacientes. Tras la infección pulmonar se produce el paso a la sangre de una pequeña cantidad de bacilos que tienen preferencia por asentarse en los órganos vascularizados como el hígado, el bazo, la médula ósea y el cerebro Allí casi siempre se curan, pero pueden permanecer encapsulados durante un tiempo indeterminado o diseminarse dando una forma de enfermedad diseminada. Esta diseminación puede producirse tras la primoinfección y esto ocurre fundamentalmente en los niños o en reactivaciones posteriores de focos latentes, condicionadas por la disminución de las defensas inmunológicas del huésped como: infección por el VIH, edades avanzadas, quimioterapia, trasplante de órgano, embarazo, diabetes, insuficiencia renal crónica, abuso de alcohol y malnutrición, entre otras. La presentación clínica es muy variable, puede producirse de forma aguda como un shock séptico, un fracaso multiorgánico o distrés respiratorio o más probablemente de forma subaguda o crónica como fiebre de origen desconocido, disfunción de un órgano con o sin fiebre o sudores nocturnos (tabla 1). Prácticamente pueden afectarse todos los órganos y sistemas.
Afectación pulmonar Aparece en más del 50% de los pacientes y consiste en disnea, tos, roncus y crepitantes en la auscultación e hipoxemia. Menos frecuente es el dolor torácico pleurítico y el roce pleural.
Afectación cutánea Es infrecuente la tuberculosis miliar cutánea diseminada. Consiste en máculas y pápulas de 5-10 mm.
Afectación cardiovascular También es infrecuente, en menos del 10% de los casos, y lo más característico es la aparición de pericarditis.
Afectación suprarrenal Parece insuficiencia suprarrenal en el 3% de los pacientes con tuberculosis miliar.
Afectación ocular Los tubérculos coroideos, aunque infrecuentes, son muy específicos de tuberculosis miliar. En el laboratorio podemos encontrar anemia normocítica, normocrómica en la mitad de los pacientes, pancitopenia debida a infiltración de la médula ósea, elevación de la velocidad de sedimentación globular y otros reactantes de fase aguda, alteración en las pruebas de función hepática y piuria estéril cuando hay afectación renal. La radiografía de tórax muestra de forma característica un patrón micronodular fino denominado patrón miliar (fig. 6), aunque pueden verse otras anomalías como derrame pleural, adenopatías mediastínicas e hiliares e infiltrados alveolares o cavitaciones. La TAC torácica muestra con mayor definición nódulos de 2-3 mm de diámetro.
Diagnóstico Es importante la sospecha clínica, ya que los síntomas pueden ser inespecíficos en la mayoría de los pacientes. La prueba de Mantoux es negativa en el 28-53% de los pacientes con tuberculosis miliar. Se debe realizar siempre un estudio de fondo de ojo para descartar tubérculos coroideos. Hay que examinar todos los fluidos corporales accesibles, esputo, lavado bronquioalMedicine. 2010;10(56):3820-9
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Fig. 6. Radiografía de tórax con patrón en grano de mijo típico de la tuberculosis miliar.
veolar, aspirado gástrico, orina, LCR y serosas, y realizar tanto investigación de BAAR como cultivo en medios adecuados. La PCR es más sensible que las técnicas estándar en diversas muestras biológicas. El examen histológico puede ser útil demostrando la presencia de granulomas caseificantes en la biopsia hepática, de médula ósea o biopsia transbroquial.
Tratamiento El tratamiento es el mismo que para otras formas de tuberculosis, con una duración de, al menos, 6 meses. No está demostrado que la asociación de corticoides mejore la respuesta al tratamiento, excepto en las formas con meningitis33.
Tuberculosis e infección por el VIH La infección por el VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de tuberculosis activa, tanto por reactivación de la infección tuberculosa latente como por progresión de primoinfección, debido a la depleción de la inmunidad celular que presentan estos pacientes. Por otra parte, la tuberculosis también tiene un impacto negativo sobre la infección por el VIH, incrementado la carga viral del VIH en plasma. Los pacientes con infección por el VIH y tuberculosis pueden presentar patrones clínicos y radiológicos similares a otros pacientes sin infección por el VIH, pero el diagnóstico debe sospecharse no solo en pacientes con síntomas pulmonares, sino también en pacientes con pérdida de peso, fiebre de origen desconocido o malestar. Las manifestaciones radiológicas pueden ser típicas de tuberculosis primaria o postprimaria, pero hasta un 14% pueden presentar radiografía de tórax normal y el 4% formas miliares. Los pacientes con 3828
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CD4 por encima de 200 suelen tener patrones postprimarios, mientras que la radiografía de tórax normal aparece en pacientes con CD4 por debajo de 200. Los pacientes con sida tienen mayor incidencia de formas extrapulmonares de tuberculosis, sobre todo cuando hay una inmunosupresión avanzada. Las localizaciones más frecuentes extrapulmonares son los ganglios linfáticos extratorácicos, la médula ósea, el tracto genitourinario y el sistema nervioso central. La prueba de Mantoux puede ser positiva en pacientes con CD4 por encima de 300 en una proporción similar a la población general, mientras que en los pacientes con CD4 menores de 100 será negativa en casi 100% de los casos34. En el paciente con infección por el VIH el tratamiento de la tuberculosis debe ser apropiado a las resistencias del paciente, bien tolerado y no presentar interacciones con otros tratamientos que recibe el paciente. En la tuberculosis sensible es eficaz el tratamiento de la tuberculosis de la población general y suele ser suficiente con 6 meses de tratamiento. Algunos pacientes con enfermedad cavitaria, que presentan baciloscopias persistentemente positivas después de dos meses de tratamiento, pueden precisar un curso más prolongado, al igual que ocurre con la tuberculosis meningea y osteoarticular. Las rifamicinas son potentes inductores hepáticos del CYP3A4 y pueden acelerar el metabolismo de los Inhibidores de la proteasa (IP) y algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos. Por la tanto, no se recomienda la administración simultánea de rifampicina e IP o nevirapina. El efavirenz puede utilizarse en las dosis habituales35. No se han descrito interacciones relevantes con los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. Los niveles de raltegravir descienden pero no se recomiendan modificaciones en las dosis36. Maraviroc cuando se administra con rifampicina precisa incrementar los niveles37. Si el paciente necesita IP se debe modificar el tratamiento antituberculoso suministrando rifabutina en lugar de rifampicina. Cuando el paciente tiene indicación de tratamiento antirretroviral y antituberculoso, se ha considerado el posible beneficio de demorar el inicio del tratamiento antirretroviral para disminuir las interacciones medicamentosas, así como el síndrome de reconstitución inmune, pero parece que el beneficio de iniciar simultáneamente el tratamiento antirretroviral y antituberculoso es mayor al disminuir el riesgo de infecciones oportunistas y muerte de los pacientes38.
Respuesta paradójica al tratamiento o síndrome de reconstitución inmune Se caracteriza por el empeoramiento clínico de la tuberculosis tras el inicio del tratamiento. El mecanismo no es bien conocido, pero parece estar mediado inmunológicamente. Puede aparecer tanto en pacientes con infección por el VIH como sin ella, si bien es mucho más frecuente en el primer caso (36% con infección por el VIH frente a 2% sin infección por el VIH)39,40. Clínicamente se caracteriza por la aparición de nuevas adenopatías o aumento de las ya existentes, aparición de tuberculomas intracraneales, fiebre persistente, empeoramiento de los infiltrados pulmonares y nuevas serositis. Estos síntomas mejoran tras
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. FORMAS CLÍNICAS
la administración de corticoides, que son el tratamiento de elección. Aparecen entre 10 y 180 días después del inicio del tratamiento antituberculoso, pero tienden a ocurrir en los primeros 60 días41. En los pacientes con infección por el VIH el fenómeno es más frecuente cuando los pacientes inician de forma simultánea el tratamiento antirretroviral.
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