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Granuloma anular: dos formas clínicas
Imagen Granuloma anular: dos formas clínicas Pilar Moreno Cano*, Paula Hernanz López y Cristina Bello González aMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Chopera. Zona Asistencial Norte. Alcobendas. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
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l granuloma anular (GA) es una dermatosis granulomatosa benigna y habitualmente autolimitada1. Su origen es desconocido, aunque se han propuesto posibles desencadenantes como traumatismos, exposición solar, infecciones víricas (virus Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, zóster), vacunas (bacilo de Calmette-Guérin, tétanos, difteria) y desequilibrio inmunitario (reacción de hipersensibilidad celular tipo IV), siendo la necrobiosis del colágeno su sustrato patológico1,2. Se han descrito 4 formas clínicas1. La más frecuente es el GA localizado (80-90%), que predomina en niños, adultos jóvenes (< 30 años) y mujeres (2:1). Se caracteriza por la presencia de pequeñas pápulas o placas de color piel o eritematovioláceas, agrupadas con disposición anular. El 50% son lesiones únicas. Su localización más frecuente es la superficie de extensión en extremidades (cara dorsal de manos y pies, caras dorsales y laterales de los dedos, codos y rodillas), seguidas del tronco y resto de áreas, siendo rara la afectación facial. Son lesiones asintomáticas o pruriginosas de intensidad variable1-3 (fig. 1). Un 15% son formas generalizadas, predominantes en adultos mayores de 30 años. Se caracterizan por múltiples pápulas de pequeño tamaño, con distribución simétrica y arciforme en tronco, antebrazos y porción proximal de extremidades, separadas por extensas áreas de piel sana, y con tendencia a la confluencia, aunque no necesariamente adoptando forma anular1-3 (figs. 2, 3 y 4). Es la forma clínica con la que se ha descrito predisposición genética, asociación con el HLA-BW35, y mayor frecuencia de enfermedades vinculadas1. Las formas perforantes (5%) con pápulas umbilicadas en dorso de manos, y el GA profundo en edad infantil y localizado en zona pretibial, cuero cabelludo, parpados, espalda, nalgas, palmas, plantas1. Las enfermedades asociadas son: endocrinopatías (diabetes mellitus la más frecuente (21%) y tiroiditis autoinmunes), enfermedades infecciosas (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, virus Epstein-Barr), neoplasias sólidas (mama, estómago, pulmón, cérvix y ovario) o hematológicas (linfomas), necrobiosis lipoídica, artritis reumatoide, dermatomiositis, colitis ulcerosa1,2.
Figura 1. Granuloma anular localizado. Mujer de 29 años con lesión única localizada en la zona de extensión de codo, formada por pequeñas pápulas de color piel agrupadas con disposición anular.
El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, aunque puede ser recomendable la confirmación histológica1,2 (patrón de granuloma en empalizada con depósitos intersticiales de mucina). Se recomienda investigar enfermedades asociadas, solicitando estudio de glucemia, función tiroidea con anticuerpos, tirotropina y serologías1. Realizaremos diagnóstico diferencial del GA localizado con: liquen plano, sarcoidosis, psoriasis anular, eritema elevatum diutinum, necrobiosis lipoídica, micosis cutánea, larva migrans, lepra tuberculoide, lupus eritematoso vulgar, eritema crónico migrans; el GA generalizado con: urticaria, eritema anular centrifugo, liquen plano, liquen mixedematoso, sarcoidosis, eritema multiforme, toxicodermia, proceso linfoproliferativo; el GA perforante con: moluscum contagioso, varicela, escabiosis, sífilis secundaria, tubercúlides papulonecróticas, colagenosis perforante, elastosis perforante serpiginosa, pitiriasis liquenoide, psoriasis pustulosa, foliculitis, toxicodermia; el GA profundo con tumores de partes blandas, abscesos subcutáneo, nódulo reumatoideo1,2. FMC. 2014;21(1):53-4
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Moreno Cano P et al. Granuloma anular: dos formas clínicas
Figuras 2, 3 y 4. Granuloma anular generalizado. Mujer diabética tipo II de 63 años que presenta múltiples pápulas con distribución simétrica y arciforme en tronco y extremidades, separadas por extensas áreas de piel sana, y con tendencia a la confluencia, aunque no necesariamente adoptando forma anular.
Su curso es crónico, con tendencia a la resolución espontánea en más del 50% antes de 2 años, aunque existe un 40% de recurrencias1-3. Puede involucionar tras hacer la biopsia de las lesiones. Habitualmente, son los aspectos estéticos los que motivan la consulta médica y justifican el tratamiento, el cual dependerá de la extensión y sintomatología de las lesiones1,2. No existen estudios controlados y con evidencia clara de la eficacia de los múltiples tratamientos1. En casos localizados y asintomáticos es recomendable la abstención terapéutica y una conducta expectante, explicando al paciente la naturaleza de la enfermedad y la ausencia de tratamiento específico. En lesiones sintomáticas o más extensas, puede optarse como primera alternativa por corticoides potentes tópicos o intralesionales1,2. Otros con resultados satisfactorios son los inhibidores de la calcineurina tópicos, imiquimod, terapias
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FMC. 2014;21(1):53-4
físicas (crioterapia para lesiones localizadas, fototerapia y fotoquimioterapia para las generalizadas), o láser de dióxido de carbono1,2. El tratamiento sistémico debería ser reservado para las formas generalizadas y muy antiestéticas. Se han utilizado corticoides, antipalúdicos, isotretinoina, ciclosporina, tratamientos biológicos, sulfonas, clofazimina, vitamina E, nicotinamida y esteres de ácido fumárico1. Bibliografía 1. Repiso-Montero T, Bodet-Castillo D, García-Patos V. Granuloma anular. Piel. 2007;22:332-8 [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: www.elsevier. es/sites/default/files/elsevier/pdf/21/21v22n07a13109019pdf001.pdf 2. Blog de dermatología cotidiana. Granuloma anular: formas extrañas. [Publicado 1 Jun 2011] [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: http:// www.dermapixel.com/2011/06/granuloma-anular-formas-extranas.html 3. Moreno A, Marcoval J. Granuloma anular. Dermatología: correlación clínico-patológica. Grupo Menarini. 2007;59:243-6 [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: http://www.e-dermatosis-com/pdf-zip/Derma059.pdf
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Chopera. Zona Asistencial Norte. Alcobendas. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
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l granuloma anular (GA) es una dermatosis granulomatosa benigna y habitualmente autolimitada1. Su origen es desconocido, aunque se han propuesto posibles desencadenantes como traumatismos, exposición solar, infecciones víricas (virus Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, zóster), vacunas (bacilo de Calmette-Guérin, tétanos, difteria) y desequilibrio inmunitario (reacción de hipersensibilidad celular tipo IV), siendo la necrobiosis del colágeno su sustrato patológico1,2. Se han descrito 4 formas clínicas1. La más frecuente es el GA localizado (80-90%), que predomina en niños, adultos jóvenes (< 30 años) y mujeres (2:1). Se caracteriza por la presencia de pequeñas pápulas o placas de color piel o eritematovioláceas, agrupadas con disposición anular. El 50% son lesiones únicas. Su localización más frecuente es la superficie de extensión en extremidades (cara dorsal de manos y pies, caras dorsales y laterales de los dedos, codos y rodillas), seguidas del tronco y resto de áreas, siendo rara la afectación facial. Son lesiones asintomáticas o pruriginosas de intensidad variable1-3 (fig. 1). Un 15% son formas generalizadas, predominantes en adultos mayores de 30 años. Se caracterizan por múltiples pápulas de pequeño tamaño, con distribución simétrica y arciforme en tronco, antebrazos y porción proximal de extremidades, separadas por extensas áreas de piel sana, y con tendencia a la confluencia, aunque no necesariamente adoptando forma anular1-3 (figs. 2, 3 y 4). Es la forma clínica con la que se ha descrito predisposición genética, asociación con el HLA-BW35, y mayor frecuencia de enfermedades vinculadas1. Las formas perforantes (5%) con pápulas umbilicadas en dorso de manos, y el GA profundo en edad infantil y localizado en zona pretibial, cuero cabelludo, parpados, espalda, nalgas, palmas, plantas1. Las enfermedades asociadas son: endocrinopatías (diabetes mellitus la más frecuente (21%) y tiroiditis autoinmunes), enfermedades infecciosas (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C, virus Epstein-Barr), neoplasias sólidas (mama, estómago, pulmón, cérvix y ovario) o hematológicas (linfomas), necrobiosis lipoídica, artritis reumatoide, dermatomiositis, colitis ulcerosa1,2.
Figura 1. Granuloma anular localizado. Mujer de 29 años con lesión única localizada en la zona de extensión de codo, formada por pequeñas pápulas de color piel agrupadas con disposición anular.
El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, aunque puede ser recomendable la confirmación histológica1,2 (patrón de granuloma en empalizada con depósitos intersticiales de mucina). Se recomienda investigar enfermedades asociadas, solicitando estudio de glucemia, función tiroidea con anticuerpos, tirotropina y serologías1. Realizaremos diagnóstico diferencial del GA localizado con: liquen plano, sarcoidosis, psoriasis anular, eritema elevatum diutinum, necrobiosis lipoídica, micosis cutánea, larva migrans, lepra tuberculoide, lupus eritematoso vulgar, eritema crónico migrans; el GA generalizado con: urticaria, eritema anular centrifugo, liquen plano, liquen mixedematoso, sarcoidosis, eritema multiforme, toxicodermia, proceso linfoproliferativo; el GA perforante con: moluscum contagioso, varicela, escabiosis, sífilis secundaria, tubercúlides papulonecróticas, colagenosis perforante, elastosis perforante serpiginosa, pitiriasis liquenoide, psoriasis pustulosa, foliculitis, toxicodermia; el GA profundo con tumores de partes blandas, abscesos subcutáneo, nódulo reumatoideo1,2. FMC. 2014;21(1):53-4
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Moreno Cano P et al. Granuloma anular: dos formas clínicas
Figuras 2, 3 y 4. Granuloma anular generalizado. Mujer diabética tipo II de 63 años que presenta múltiples pápulas con distribución simétrica y arciforme en tronco y extremidades, separadas por extensas áreas de piel sana, y con tendencia a la confluencia, aunque no necesariamente adoptando forma anular.
Su curso es crónico, con tendencia a la resolución espontánea en más del 50% antes de 2 años, aunque existe un 40% de recurrencias1-3. Puede involucionar tras hacer la biopsia de las lesiones. Habitualmente, son los aspectos estéticos los que motivan la consulta médica y justifican el tratamiento, el cual dependerá de la extensión y sintomatología de las lesiones1,2. No existen estudios controlados y con evidencia clara de la eficacia de los múltiples tratamientos1. En casos localizados y asintomáticos es recomendable la abstención terapéutica y una conducta expectante, explicando al paciente la naturaleza de la enfermedad y la ausencia de tratamiento específico. En lesiones sintomáticas o más extensas, puede optarse como primera alternativa por corticoides potentes tópicos o intralesionales1,2. Otros con resultados satisfactorios son los inhibidores de la calcineurina tópicos, imiquimod, terapias
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FMC. 2014;21(1):53-4
físicas (crioterapia para lesiones localizadas, fototerapia y fotoquimioterapia para las generalizadas), o láser de dióxido de carbono1,2. El tratamiento sistémico debería ser reservado para las formas generalizadas y muy antiestéticas. Se han utilizado corticoides, antipalúdicos, isotretinoina, ciclosporina, tratamientos biológicos, sulfonas, clofazimina, vitamina E, nicotinamida y esteres de ácido fumárico1. Bibliografía 1. Repiso-Montero T, Bodet-Castillo D, García-Patos V. Granuloma anular. Piel. 2007;22:332-8 [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: www.elsevier. es/sites/default/files/elsevier/pdf/21/21v22n07a13109019pdf001.pdf 2. Blog de dermatología cotidiana. Granuloma anular: formas extrañas. [Publicado 1 Jun 2011] [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: http:// www.dermapixel.com/2011/06/granuloma-anular-formas-extranas.html 3. Moreno A, Marcoval J. Granuloma anular. Dermatología: correlación clínico-patológica. Grupo Menarini. 2007;59:243-6 [acceso 30 Nov 2012]. Disponible en: http://www.e-dermatosis-com/pdf-zip/Derma059.pdf