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Tumor de wilms del adulto. Aportación de un caso
NOTA CLÍNICA
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2001
TUMOR DE WILMS DEL ADULTO. APORTACIÓN DE UN CASO E. CARMONA CAMPOS, E. ZARATE RODRÍGUEZ Unidad de Urología. Hospital “Alto Guadalquivir”. Andujar (Jaén). PALABRAS CLAVE: Tumor de Wilms. Nefroblastoma. Adulto. KEY WORDS: Wilms’ tumor. Nephroblastoma. Adult. Actas Urol Esp. 25 (10): 755-758, 2001
RESUMEN OBJETIVO: El tumor de Wilms o nefroblastoma es el tumor renal más común en la infancia. Su incidencia en adultos es escasa, suponiendo acerca del 1% de los casos, con aproximadamente 200 casos descritos en la literatura. Aportamos un nuevo caso de tumor de Wilms en adulto y hacemos una breve revisión. OBSERVACIÓN CLÍNICA: Presentamos un caso de tumor de Wilms en un varón de 15 años, con alteraciones génito-urinarias asociadas, diagnosticado recientemente y tratado con nefrectomía radical y quimioterapia post-operatoria. CONCLUSIONES: La presentación del tumor de Wilms en adultos es excepcional, y su diagnóstico definitivo sólo puede realizarse tras el estudio anatomopatológico. La aplicación de los protocolos terapéuticos realizados habitualmente en pediatría conllevan unas tasas de curación menores y un peor pronóstico. Protocolos terapéuticos más agresivos son necesarios para elevar el pobre pronóstico aunque la escasa incidencia hace difícil el poder establecer el tratamiento más efectivo.
ABSTRACT OBJECTIVE: Wilms´ tumor or nephroblastoma is the most common renal tumor of childhood. The incidence in adults is rare, estimated at about 1% of all cases and approximately 200 cases have been described in the world literature. We report a new case of adult Wilms´ tumor and realize a short review. METHODS/RESULTS: We describe a case of Wilms´ tumor in a young male, aged 15 years, with associate genitourinary abnormalities. The patient underwent radical nepherctomy with postoperative chemoterapy. CONCLUSIONS: The Wilms´ tumor in the adult population is exceptional, and the definitive diagnostic is based in the findings of the pathological analysis. The application of therapeutic protocolos for children to adults offers an smaller percentage of cure and poorer pronostic. Terapheutic protocolos more agressive are necessary for increase the worse pronostic in the adult, but because of the rarity is difficult to define the most effective form of treatment.
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E. CARMONA CAMPOS, E. ZARATE RODRÍGUEZ
l tumor de Wilms o nefroblastoma es un tumor embrionario maligno del riñón que resulta de la proliferación anormal del blastema metanéfrico sin diferenciación hacia túbulos ni glomérulos. Es la neoplasia urogenital más frecuente en la infancia (más del 80%). El 21% se diagnostican antes del primer año y el 50% antes de los tres, siendo la edad media al diagnóstico de 3.6 años, con una relación varón/mujer de 0,78 a 1. La presentación es bilateral en el 5-10% de los casos; y existe historia familiar hasta en el 1-2% de casos. Aproximadamente en un 15% de los pacientes existen malformaciones congénitas asociadas: aniridia, hemihipertrofia, hipospadias, criptorquidia, síndrome de WAGR, síndrome de Denys-Drash, síndrome de Beckwith-Wiedemann. El diagnóstico se basa en la clínica y los estudios radiológicos y el diagnóstico diferencial se realizará en la infancia con cualquier masa abdominal. El tratamiento es multimodal y se basa en la cirugía radical combinada con la quimioterapia y en algunos casos la radioterapia. La supervivencia global a largo plazo es en la actualidad mayor del 80% y los principales factores pronósticos son la histología (presencia de anaplasia) y el estadio. Su incidencia en adultos es extremadamente rara, estimándose en el 1%, con sólo alrededor de 200 casos descritos en todo el mundo, lo que hace difícil el poder establecer su verdadera incidencia así como el tratamiento más eficaz.
TAC abdominal que confirma los hallazgos ecográficos y evidencia adenopatías paraaórticas izquierdas (Fig. 1). La Rx de tórax es normal. Se somete al paciente a una PAAF guiada ecográficamente que se informa como tumor de células pequeñas bifásico compatible con nefroblastoma. Con dicho diagnóstico es remitido a nuestro Servicio donde se le practica nefrectomía radical izquierda por laparatomía media y linfadenectomía paraaórtica izquierda (Fig. 2). A su vez se explora el riñón contralateral que resulta normal. El estudio patológico informa de nefroblastoma de tipo monomórfico epitelial sin extensión extrarrenal e invasión vascular parenquimatosa no neoplásica; linfadenitis crónica reactiva e histiocitosis sinusal (Fig. 3). El tumor se catalogó como estadio II (debido a la biopsia previa) y el paciente siguió protocolo de quimioterapia según “NWTS”
CASO CLÍNICO
FIGURA 1. TAC abdominal: Masa sólida de densidad heterogénea en riñón izquierdo. Adenopatías paraaórticas izquierdas.
E
Paciente de 15 años de edad, con antecedentes de criptorquidia izquierda e hipogonadismo hipogonadotropo, que consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio izquierdo, no irradiado, acompañado de náuseas y sudoración. En la exploración física destaca un hábito ginecoide con ginecomastia bilateral y pene de pequeño tamaño, y discreta palidez cutánea. No se evidencian adenopatías a la palpación, y la exploración abdominal no aporta hallazgos patológicos. En la analítica sólo se aprecia una anemia microcítica hipocroma. Se realiza Ecografía abdominal que detecta una masa sólida de 90 x 74 mm en riñón izquierdo, de contornos bien definidos y ecogenicidad heterogénea, apreciándose al estudio con EcoDoppler abundante vascularización. Se practica
FIGURA 2. Detalle macroscópico de la pieza tras la extirpación quirúrgica.
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TUMOR DE WILMS DEL ADULTO. APORTACIÓN DE UN CASO
– Histología característica: presencia de blastema renal primario, estructuras glomerulotubulares y ausencia de estructuras patognomónicas del carcinoma de células renales. – Documentación suficiente para documentar la naturaleza de la lesión. El manejo del tumor de Wilms ha evolucionado considerablemente desde su descripción hace casi un siglo por Max Wilms3, con una evolución de la supervivencia de menos del 10% hasta próxima al 90%4, y es debido fundamentalmente al avance de las técnicas quirúrgicas y a la introducción de la quimioterapia a partir de los años 60. El diagnóstico se realiza en base a la clínica y los estudios de imagen, y el diagnóstico diferencial se realizará en la infancia con cualquier masa abdominal, principalmente con el neuroblastoma, aunque también con el carcinoma de células renales, nefroma mesoblástico congénito, tumor rabdoide y sarcoma de células claras, estos dos últimos considerados ya recientemente entidades diferenciales del nefroblastoma. El síntoma más común es la hematuria o la presencia de una masa en flanco, generalmente indolora. El estudio radiológico se basa en la ECO, TAC y Rx de tórax, pudiendo ser de utilidad en determinados casos la RMN o el TAC helicoidal5 (ayudar a definir el estadiaje, valorar afectación de vena cava inferior), y la Arteriografía (tumores bilaterales o pacientes monorrenos en los que se plantea cirugía conservadora). Resulta extremadamente difícil el diagnóstico preoperatorio en el caso del paciente adulto, pues ninguna prueba analítica ni radiológica lo hace distinguible del carcinoma de células renales. Siempre debe evitarse la punción percutánea con aguja o la biopsia del tumor para prevenir la posible diseminación o el riesgo incrementado de ruptura durante la cirugía6. El estadiaje del tumor se completa en función de los hallazgos operatorios y el estudio anatomopatológico. El tratamiento es multimodal combinando la cirugía, quimioterapia y radioterapia según el estadio y factores histológicos. La supervivencia global a largo plazo es en la actualidad mayor del 80% y los principales factores pronósticos son la histología (presencia de anaplasia) y el estadio, así como una serie de variables en el estadio I: invasión de la cápsula renal, presencia de cápsula pseudoinflamatoria, invasión del seno renal y tumor en los vasos intrarrenales.
FIGURA 3. Corte al microscopio óptico con tinción hematoxilina-eosina.
(National Wilms tumor Study), estudio 5: vincristina y actinomicina D durante 18 semanas. En la actualidad, con un tiempo de evolución de 30 meses, el paciente presenta controles radiológicos negativos para recidiva o extensión.
COMENTARIOS El tumor de Wilms deriva de la proliferación anormal del blastema metanéfrico, sin diferenciación a túbulos ni glomérulos normales. Se consideran como lesiones precursoras los restos nefrogénicos, los cuales se clasifican en intralobares y perilobares, y según su evolución en latentes o dormidos, involutivos, hiperplásicos y neoplásicos. Cuando estos restos aparecen de forma difusa o multifocal se denomina nefroblastomatosis, lo que implica un peor pronóstico así como una mayor incidencia de afectación contralateral. Se han demostrado alteraciones genéticas a nivel del brazo corto del cromosoma 11 (gen WT1 y gen WT2), así como una mayor incidencia tras la exposición a pesticidas. Aunque es más común en niños, diagnosticándose hasta el 75% antes de los 5 años de vida, se han presentado casos en todas las edades. El tumor de Wilms en el adulto representa menos del 1% de casos1. Las discrepancias en el número de casos reportados entre las distinta series nos lleva a pensar que muchos de los casos descritos no son en realidad tumores de Wilms, y si aplicamos los criterios actuales de Kilton estos no son cumplidos ni por 200 de los casos descritos2: – Tumor renal primario en sujeto mayor de 15 años. 757
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El pronóstico resulta más sombrío en el caso del paciente adulto, donde la escasez de largas series impide la realización de un tratamiento definido7. Recomendaciones terapeúticas han sido realizadas por distintos autores en base a su propia experiencia o tras la revisión de determinado número de casos2,6. El tratamiento fundamental es la nefrectomía radical vía transabdominal, con linfadenectomía regional y valoración del riñón contralateral para excluir enfermedad bilateral. Sólo en determinados casos no se recomienda la cirugía radical de entrada y se aplicará quimioterapia inicialmente: grandes tumores irresecables, tumor bilateral, extensión tumoral intravascular extensa. Parece de dudoso valor el uso de la radioterapia postoperatoria en el sujeto adulto, y se recomienda la administración de quimioterapia combinada en todos los estadios1, en un intento de mejorar el peor pronóstico en el adulto, usando como fármacos de elección la vincristina, seguido de la actinomicina D y la doxorrubicina. La existencia de metástasis no debería ser motivo para obviar la exploración quirúrgica e intentar resecar el tumor primario. En el caso de tumor inoperable se realizará quimioterapia, y tras su finalización una segunda laparatomía exploradora estaría justificada por su considerable valor1.
Nuevos casos de tumor de Wilms en el adulto deberían ser publicados para su análisis y el establecimiento de la terapia más adecuada, con el objetivo de poder mejorar el pobre pronóstico con el que esta enfermedad cuenta en la actualidad.
REFERENCIAS 1. GRANT W, COLBECK RA, GOWING, NF: Adult Wilms´ tumor: review of 14 patients. Br J Urol 1992; 70: 230235. 2. KILTON L, MATTHEWS MJ, COHEN MH: Adult Wilms´tumor: a report of prolonged survival and review of literature. J Urol 1980; 124: 1. 3. ZANTINGA AR, COPPES MJ: Max Wilms (1867-1918): the man behind the eponym. Med Pediatr Oncol 1992; 20: 515-518. 4. PAULINO AD: Current issues in the diagnosis and management of Wilms´tumor. Oncology (Huntingt) 1996; 10 (10): 1.553-1.565. 5. HAASE GM: Current surgical management of Wilms´ tumor. Curr Opin Pediatr 1996; 8 (3): 268-275. 6. BABAIAN RJ, SKINNEER DG, WAISMAN J: Wilms´ tumor in the adult patient. Cancer 1980; 45: 1.7131.719. 7. BYRD R, EVANS A, D´ANGIO GJ: Adult Wilms´tumor: effect of combined therapy on survival. J Urol 1982; 127: 648.
Dr. E.C. Carmona Campos Avda. Corredera Capuchinos, 15 – 2º 23740 Andújar (Jaén) (Trabajo recibido el 20 marzo de 2001)
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TUMOR DE WILMS DEL ADULTO. APORTACIÓN DE UN CASO E. CARMONA CAMPOS, E. ZARATE RODRÍGUEZ Unidad de Urología. Hospital “Alto Guadalquivir”. Andujar (Jaén). PALABRAS CLAVE: Tumor de Wilms. Nefroblastoma. Adulto. KEY WORDS: Wilms’ tumor. Nephroblastoma. Adult. Actas Urol Esp. 25 (10): 755-758, 2001
RESUMEN OBJETIVO: El tumor de Wilms o nefroblastoma es el tumor renal más común en la infancia. Su incidencia en adultos es escasa, suponiendo acerca del 1% de los casos, con aproximadamente 200 casos descritos en la literatura. Aportamos un nuevo caso de tumor de Wilms en adulto y hacemos una breve revisión. OBSERVACIÓN CLÍNICA: Presentamos un caso de tumor de Wilms en un varón de 15 años, con alteraciones génito-urinarias asociadas, diagnosticado recientemente y tratado con nefrectomía radical y quimioterapia post-operatoria. CONCLUSIONES: La presentación del tumor de Wilms en adultos es excepcional, y su diagnóstico definitivo sólo puede realizarse tras el estudio anatomopatológico. La aplicación de los protocolos terapéuticos realizados habitualmente en pediatría conllevan unas tasas de curación menores y un peor pronóstico. Protocolos terapéuticos más agresivos son necesarios para elevar el pobre pronóstico aunque la escasa incidencia hace difícil el poder establecer el tratamiento más efectivo.
ABSTRACT OBJECTIVE: Wilms´ tumor or nephroblastoma is the most common renal tumor of childhood. The incidence in adults is rare, estimated at about 1% of all cases and approximately 200 cases have been described in the world literature. We report a new case of adult Wilms´ tumor and realize a short review. METHODS/RESULTS: We describe a case of Wilms´ tumor in a young male, aged 15 years, with associate genitourinary abnormalities. The patient underwent radical nepherctomy with postoperative chemoterapy. CONCLUSIONS: The Wilms´ tumor in the adult population is exceptional, and the definitive diagnostic is based in the findings of the pathological analysis. The application of therapeutic protocolos for children to adults offers an smaller percentage of cure and poorer pronostic. Terapheutic protocolos more agressive are necessary for increase the worse pronostic in the adult, but because of the rarity is difficult to define the most effective form of treatment.
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l tumor de Wilms o nefroblastoma es un tumor embrionario maligno del riñón que resulta de la proliferación anormal del blastema metanéfrico sin diferenciación hacia túbulos ni glomérulos. Es la neoplasia urogenital más frecuente en la infancia (más del 80%). El 21% se diagnostican antes del primer año y el 50% antes de los tres, siendo la edad media al diagnóstico de 3.6 años, con una relación varón/mujer de 0,78 a 1. La presentación es bilateral en el 5-10% de los casos; y existe historia familiar hasta en el 1-2% de casos. Aproximadamente en un 15% de los pacientes existen malformaciones congénitas asociadas: aniridia, hemihipertrofia, hipospadias, criptorquidia, síndrome de WAGR, síndrome de Denys-Drash, síndrome de Beckwith-Wiedemann. El diagnóstico se basa en la clínica y los estudios radiológicos y el diagnóstico diferencial se realizará en la infancia con cualquier masa abdominal. El tratamiento es multimodal y se basa en la cirugía radical combinada con la quimioterapia y en algunos casos la radioterapia. La supervivencia global a largo plazo es en la actualidad mayor del 80% y los principales factores pronósticos son la histología (presencia de anaplasia) y el estadio. Su incidencia en adultos es extremadamente rara, estimándose en el 1%, con sólo alrededor de 200 casos descritos en todo el mundo, lo que hace difícil el poder establecer su verdadera incidencia así como el tratamiento más eficaz.
TAC abdominal que confirma los hallazgos ecográficos y evidencia adenopatías paraaórticas izquierdas (Fig. 1). La Rx de tórax es normal. Se somete al paciente a una PAAF guiada ecográficamente que se informa como tumor de células pequeñas bifásico compatible con nefroblastoma. Con dicho diagnóstico es remitido a nuestro Servicio donde se le practica nefrectomía radical izquierda por laparatomía media y linfadenectomía paraaórtica izquierda (Fig. 2). A su vez se explora el riñón contralateral que resulta normal. El estudio patológico informa de nefroblastoma de tipo monomórfico epitelial sin extensión extrarrenal e invasión vascular parenquimatosa no neoplásica; linfadenitis crónica reactiva e histiocitosis sinusal (Fig. 3). El tumor se catalogó como estadio II (debido a la biopsia previa) y el paciente siguió protocolo de quimioterapia según “NWTS”
CASO CLÍNICO
FIGURA 1. TAC abdominal: Masa sólida de densidad heterogénea en riñón izquierdo. Adenopatías paraaórticas izquierdas.
E
Paciente de 15 años de edad, con antecedentes de criptorquidia izquierda e hipogonadismo hipogonadotropo, que consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio izquierdo, no irradiado, acompañado de náuseas y sudoración. En la exploración física destaca un hábito ginecoide con ginecomastia bilateral y pene de pequeño tamaño, y discreta palidez cutánea. No se evidencian adenopatías a la palpación, y la exploración abdominal no aporta hallazgos patológicos. En la analítica sólo se aprecia una anemia microcítica hipocroma. Se realiza Ecografía abdominal que detecta una masa sólida de 90 x 74 mm en riñón izquierdo, de contornos bien definidos y ecogenicidad heterogénea, apreciándose al estudio con EcoDoppler abundante vascularización. Se practica
FIGURA 2. Detalle macroscópico de la pieza tras la extirpación quirúrgica.
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– Histología característica: presencia de blastema renal primario, estructuras glomerulotubulares y ausencia de estructuras patognomónicas del carcinoma de células renales. – Documentación suficiente para documentar la naturaleza de la lesión. El manejo del tumor de Wilms ha evolucionado considerablemente desde su descripción hace casi un siglo por Max Wilms3, con una evolución de la supervivencia de menos del 10% hasta próxima al 90%4, y es debido fundamentalmente al avance de las técnicas quirúrgicas y a la introducción de la quimioterapia a partir de los años 60. El diagnóstico se realiza en base a la clínica y los estudios de imagen, y el diagnóstico diferencial se realizará en la infancia con cualquier masa abdominal, principalmente con el neuroblastoma, aunque también con el carcinoma de células renales, nefroma mesoblástico congénito, tumor rabdoide y sarcoma de células claras, estos dos últimos considerados ya recientemente entidades diferenciales del nefroblastoma. El síntoma más común es la hematuria o la presencia de una masa en flanco, generalmente indolora. El estudio radiológico se basa en la ECO, TAC y Rx de tórax, pudiendo ser de utilidad en determinados casos la RMN o el TAC helicoidal5 (ayudar a definir el estadiaje, valorar afectación de vena cava inferior), y la Arteriografía (tumores bilaterales o pacientes monorrenos en los que se plantea cirugía conservadora). Resulta extremadamente difícil el diagnóstico preoperatorio en el caso del paciente adulto, pues ninguna prueba analítica ni radiológica lo hace distinguible del carcinoma de células renales. Siempre debe evitarse la punción percutánea con aguja o la biopsia del tumor para prevenir la posible diseminación o el riesgo incrementado de ruptura durante la cirugía6. El estadiaje del tumor se completa en función de los hallazgos operatorios y el estudio anatomopatológico. El tratamiento es multimodal combinando la cirugía, quimioterapia y radioterapia según el estadio y factores histológicos. La supervivencia global a largo plazo es en la actualidad mayor del 80% y los principales factores pronósticos son la histología (presencia de anaplasia) y el estadio, así como una serie de variables en el estadio I: invasión de la cápsula renal, presencia de cápsula pseudoinflamatoria, invasión del seno renal y tumor en los vasos intrarrenales.
FIGURA 3. Corte al microscopio óptico con tinción hematoxilina-eosina.
(National Wilms tumor Study), estudio 5: vincristina y actinomicina D durante 18 semanas. En la actualidad, con un tiempo de evolución de 30 meses, el paciente presenta controles radiológicos negativos para recidiva o extensión.
COMENTARIOS El tumor de Wilms deriva de la proliferación anormal del blastema metanéfrico, sin diferenciación a túbulos ni glomérulos normales. Se consideran como lesiones precursoras los restos nefrogénicos, los cuales se clasifican en intralobares y perilobares, y según su evolución en latentes o dormidos, involutivos, hiperplásicos y neoplásicos. Cuando estos restos aparecen de forma difusa o multifocal se denomina nefroblastomatosis, lo que implica un peor pronóstico así como una mayor incidencia de afectación contralateral. Se han demostrado alteraciones genéticas a nivel del brazo corto del cromosoma 11 (gen WT1 y gen WT2), así como una mayor incidencia tras la exposición a pesticidas. Aunque es más común en niños, diagnosticándose hasta el 75% antes de los 5 años de vida, se han presentado casos en todas las edades. El tumor de Wilms en el adulto representa menos del 1% de casos1. Las discrepancias en el número de casos reportados entre las distinta series nos lleva a pensar que muchos de los casos descritos no son en realidad tumores de Wilms, y si aplicamos los criterios actuales de Kilton estos no son cumplidos ni por 200 de los casos descritos2: – Tumor renal primario en sujeto mayor de 15 años. 757
E. CARMONA CAMPOS, E. ZARATE RODRÍGUEZ
El pronóstico resulta más sombrío en el caso del paciente adulto, donde la escasez de largas series impide la realización de un tratamiento definido7. Recomendaciones terapeúticas han sido realizadas por distintos autores en base a su propia experiencia o tras la revisión de determinado número de casos2,6. El tratamiento fundamental es la nefrectomía radical vía transabdominal, con linfadenectomía regional y valoración del riñón contralateral para excluir enfermedad bilateral. Sólo en determinados casos no se recomienda la cirugía radical de entrada y se aplicará quimioterapia inicialmente: grandes tumores irresecables, tumor bilateral, extensión tumoral intravascular extensa. Parece de dudoso valor el uso de la radioterapia postoperatoria en el sujeto adulto, y se recomienda la administración de quimioterapia combinada en todos los estadios1, en un intento de mejorar el peor pronóstico en el adulto, usando como fármacos de elección la vincristina, seguido de la actinomicina D y la doxorrubicina. La existencia de metástasis no debería ser motivo para obviar la exploración quirúrgica e intentar resecar el tumor primario. En el caso de tumor inoperable se realizará quimioterapia, y tras su finalización una segunda laparatomía exploradora estaría justificada por su considerable valor1.
Nuevos casos de tumor de Wilms en el adulto deberían ser publicados para su análisis y el establecimiento de la terapia más adecuada, con el objetivo de poder mejorar el pobre pronóstico con el que esta enfermedad cuenta en la actualidad.
REFERENCIAS 1. GRANT W, COLBECK RA, GOWING, NF: Adult Wilms´ tumor: review of 14 patients. Br J Urol 1992; 70: 230235. 2. KILTON L, MATTHEWS MJ, COHEN MH: Adult Wilms´tumor: a report of prolonged survival and review of literature. J Urol 1980; 124: 1. 3. ZANTINGA AR, COPPES MJ: Max Wilms (1867-1918): the man behind the eponym. Med Pediatr Oncol 1992; 20: 515-518. 4. PAULINO AD: Current issues in the diagnosis and management of Wilms´tumor. Oncology (Huntingt) 1996; 10 (10): 1.553-1.565. 5. HAASE GM: Current surgical management of Wilms´ tumor. Curr Opin Pediatr 1996; 8 (3): 268-275. 6. BABAIAN RJ, SKINNEER DG, WAISMAN J: Wilms´ tumor in the adult patient. Cancer 1980; 45: 1.7131.719. 7. BYRD R, EVANS A, D´ANGIO GJ: Adult Wilms´tumor: effect of combined therapy on survival. J Urol 1982; 127: 648.
Dr. E.C. Carmona Campos Avda. Corredera Capuchinos, 15 – 2º 23740 Andújar (Jaén) (Trabajo recibido el 20 marzo de 2001)
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