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Tumores benignos del hígado
4-0385 / 5.197 Enciclopedia Práctica de Medicina
4-0385
Tumores benignos del hígado A Pariente
L
os principales tumores benignos del hígado son los quistes biliares (o quistes simples), los hemangiomas (o angiomas), la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular. Los dos primeros, frecuentes, y por lo general asintomáticos, ya casi no plantean problemas diagnósticos. En cambio, los dos últimos son más raros y siguen planteando problemas de diagnóstico diferencial.
© Elsevier, París.
¿Cuáles son las características de los diferentes tumores benignos del hígado?
¿Cómo se descubre un tumor benigno? Al llevar a cabo una ecografía por otra razón (a menudo equivocada), tal como dispepsia, dolores crónicos del hipocondrio derecho, náuseas, etc. Excepcionalmente, cuando existen síntomas (dolores) e incluso complicaciones (rotura, compresión). Con motivo de una ecografía realizada en el marco de la extensión de un tumor o en un paciente aquejado de cirrosis. Aunque el aspecto sea típico de un tumor benigno, en tales casos se ha de sospechar la malignidad y, para confirmar el diagnóstico, se efectúa generalmente un estudio histológico.
© Elsevier, París
¿Cómo establecer el diagnóstico de tumor benigno del hígado? Excepto cuando el tumor es muy voluminoso, el examen clínico resulta normal y no hay signos generales (fiebre, adelgazamiento). No existen signos de enfermedad crónica del hígado. Las pruebas hepáticas son normales. Un síndrome inflamatorio y un aumento moderado de la gammaglutamiltranspeptidasa (γ GT) y de las fosfatasas alcalinas son posibles en caso de adenoma hepatocítico. La hiperplasia nodular focal (HNF) puede ponerse de manifiesto por un aumento moderado aislado de la γ GT. La ecografía suele bastar para diagnosticar un quiste biliar simple y un hemangioma. El escáner con adquisición helicoidal, y más aún las imágenes por resonancia magnética (RM) con angio-RM, son los métodos más adecuados para el diagnóstico diferencial entre adenoma y HNF, así como para el diagnóstico de los angiomas atípicos o descubiertos en un contexto preocupante (evaluación de la extensión de un cáncer).
•
Quiste biliar
Es muy frecuente (54 % de la población general), pero con fuerte predilección por el sexo femenino (5/1). Generalmente, es unilocular y asintomático. Sólo a los quistes muy voluminosos (más de 10 cm) cabe atribuirles algunos síntomas (sensación de pesadez con dolor más o menos intenso, compresión, o bien complicaciones excepcionales, como la hemorragia o la infección intraquística). En la ecografía se observa una lesión anecógena, líquida, de pared muy fina y regular, sin tabique, vegetación o calcificación. Para establecer el diagnóstico con certeza tienen que estar presentes todos estos criterios. Es preciso descartar los diagnósticos de quiste hidatídico (que al principio puede tener un aspecto de quiste simple, pero generalmente con pared más gruesa; tomar en cuenta especialmente los parámetros geográficos y serológicos) y de tumores seudoquísticos (metástasis necrosadas, metástasis quísticas de tumores endocrinos o de sarcomas, linfomas, excepcionalmente cistadenoma hepático). Casi nunca se observa una imagen de quiste simple, y rara vez la lesión es única. En caso de duda, se habrá de realizar una biopsia. No es necesario llevar a cabo control ni tratamiento alguno. Los quistes muy voluminosos, sintomáticos, y muy excepcionales, se tratan por fenestración (resección de la cúpula saliente), generalmente bajo celioscopia o por alcoholización percutánea, después de haber comprobado que la punción alivia los síntomas.
•
Hemangioma
Es muy frecuente (2,4 %), sin predominio en uno u otro sexo. Por lo general, se trata de un tumor único y pequeño (menos de 5 cm). Sólo los muy grandes hemangiomas (más de 6 a 10 cm)
1
pueden ocasionar síntomas (dolores agudos, que pueden ir acompañados de fiebre en caso de trombosis intratumoral, y excepcionalmente de coagulación intravascular dentro del angioma [síndrome de Kasabach-Merritt]). En la ecografía, se observa el aspecto típico de los hemangiomas pequeños: lesiones hiperecógenas homogéneas con límites precisos. En cambio, en un 10 a un 20 % de los casos, especialmente cuando los quistes son más grandes o cuando hay una esteatosis hepática, la imagen ecográfica resulta atípica. El diagnóstico se establece entonces mediante RM, que muestra un tumor hipointenso en T1 y muy hiperintenso en T2, aspecto casi específico (observado sólo en los quistes, diferentes en la ecografía y en algunas metástasis, especialmente de tumores endocrinos). No es necesario llevar a cabo ningún control ni tratamiento. No están contraindicados los anticonceptivos orales ni el tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia. La rotura de un hemangioma es excepcional y en más de la mitad de los casos se debe a una manipulación intempestiva (biopsia, cirugía). Este ínfimo riesgo casi nunca justifica una exéresis profiláctica, que por otra parte debería realizarse en un servicio muy especializado.
•
Hiperplasia nodular focal
Aunque es una lesión rara, la HNF se observa diez veces más a menudo que el adenoma hepatocítico. Está constituida por nódulos hepatocíticos separados por trabéculas fibrosas, en cuyo centro se observa una estrella fibrosa que contiene una arteria. Se piensa que los tumores se desarrollan a causa de la anomalía vascular. La HNF afecta especialmente a mujeres de 15 a 45 años, sin relación con la toma de anticonceptivos orales (cuyo efecto trófico parece poco probable, pero no está del todo descartado). La ecografía presenta una lesión redondeada, levemente polilobulada, con una ecogenicidad muy cercana a la del hígado normal. En tres de
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cada cuatro casos, el examen Doppler revela una señal arterial en el centro del tumor. La RM muestra, en T1, un tumor isointenso o levemente hipointenso, y en T2, un tumor levemente hiperintenso, con un elemento central muy hiperintenso. Tras la inyección intravenosa de derivados del gadolinio, el contraste se observa primeramente en toda la lesión, exceptuada la formación central, en la cual se aprecia más tardíamente. Este aspecto típico está presente en un 75 % de los casos. La HNF puede ser múltiple, y a menudo se halla asociada a la presencia de angiomas. Si el diagnóstico de HNF está bien establecido, al cabo de 1 año se ha de efectuar una ecografía de control. Si no se observan síntomas ni modificaciones pueden suspenderse los controles. No hay por qué indicar restricciones al embarazo, y si éste se produce, es posible asociar los controles ecográficos obstétricos y hepáticos. Los anticonceptivos orales están desaconsejados, pero no prohibidos. Cuando la lesión no tiene las características típicas, o en un contexto preocupante (cáncer extrahepático), es preciso realizar una biopsia (con control ecográfico o por celioscopia).
•
Adenoma hepatocelular
Es un tumor muy excepcional (un caso por millón y por año) formado por trabéculas de
Errores que deben evitarse ✓ Efectuar ecografías en un paciente con náuseas, migraña o colopatía, pues en más del 5 % de los casos se encuentra una lesión benigna, y se causa angustia y gastos innecesarios. ✓ Si el paciente ha tenido o tiene un cáncer y la ecografía muestra una imagen típica de angioma, no proseguir los estudios. ✓ Conformarse con un diagnóstico por imágenes insuficiente. El escáner y la RM deben obedecer a protocolos rigurosos, y han de ser interpretados por radiólogos con experiencia. ✓ No solicitar la opinión de un especialista en caso de tumor hepático (a menos que se trate de un quiste simple o de un hemangioma típico en un contexto sin riesgo).
hepatocitos, raras veces encapsulado, que se observa principalmente en mujeres de 15 a 45 años. El riesgo de presentar este tumor estaba acentuado por los anticonceptivos orales que aumentaban el riesgo de crecimiento y de complicación (se puede decir lo mismo del embarazo). Sin embargo, eso ya no parece ocurrir con los compuestos microdosificados. La ecografía muestra una lesión redondeada, de ecogenicidad cercana a la del hígado normal, y a menudo heterogénea. En ocho de cada diez casos, el examen de Doppler muestra signos venosos, asociados o no a signos arteriales intratumorales. La RM con angio-RM muestra una lesión, por lo general única. Tras la inyección de gadolinio IV, en
T1 se observa un contraste precoz y masivo. Pueden visualizarse unos islotes de necrosis, de hemorragia y de grasa muy característicos. El aspecto del adenoma hepatocelular no puede distinguirse del de un carcinoma hepatocelular: sólo es diferente el contexto clínico. Salvo contraindicación mayor, todo adenoma de más de 3 cm debe ser extirpado quirúrgicamente, dado el riesgo de rotura (hemoperitoneo) y de degeneración (poco frecuente). Se podrán dejar las lesiones más pequeñas si éstas mejoran al suspender los anticonceptivos orales, y solamente si la paciente desea quedar embarazada.
Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unité d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: A Pariente. Tumeurs bénignes du foie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-0385, 1998, 2 p
Bibliografía [1] Benhamou JP. Contraceptifs oraux et tumeurs bénignes du foie. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 913-915
[3] Vilgrain V, Pelletier G. Faut-il surveiller les tumeurs du foie, et comment ? Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 916-918
[2] Cherqui D, Mathieu D, Zafrani ES, Dhumeaux D. Hyperplasie nodulaire focale et adénome hépatocellulaire chez la femme. Données actuelles. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 929-935
[4] Vuillemin-Bodaghi V, Zins M, Vullierme MP, Denys A, Sibert A, Vilgrain V et al. Imagerie des kystes atypiques du foie. Étude de 26 lésions opérées. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 394-399
Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes KATKHOUDA N et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999 Apr ; 229 (4) : 460-6
CHICHE L. Benign tumors of the liver: primum non nocere. [Article in French]. Ann Chir 1998 ; 52 (1) : 64-7 DELBEKE D et al. Evaluation of benign vs malignant hepatic lesions with positron emission tomography. Arch Surg 1998 May ; 133 (5) : 510-5
PITMAN MB. Fine needle aspiration biopsy of the liver. Principal diagnostic challenges. Clin Lab Med 1998 Sep ; 18 (3) : 483506, vi
HYTIROGLOU P et al. Differential diagnosis of hepatocellular nodular lesions. Semin Diagn Pathol 1998 Nov ; 15 (4) : 285-99
VILGRAIN V et al. Should benign tumors of the liver be followed-up, and how? [Article in French]. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 (12) : 916-8
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Tumores benignos del hígado A Pariente
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os principales tumores benignos del hígado son los quistes biliares (o quistes simples), los hemangiomas (o angiomas), la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular. Los dos primeros, frecuentes, y por lo general asintomáticos, ya casi no plantean problemas diagnósticos. En cambio, los dos últimos son más raros y siguen planteando problemas de diagnóstico diferencial.
© Elsevier, París.
¿Cuáles son las características de los diferentes tumores benignos del hígado?
¿Cómo se descubre un tumor benigno? Al llevar a cabo una ecografía por otra razón (a menudo equivocada), tal como dispepsia, dolores crónicos del hipocondrio derecho, náuseas, etc. Excepcionalmente, cuando existen síntomas (dolores) e incluso complicaciones (rotura, compresión). Con motivo de una ecografía realizada en el marco de la extensión de un tumor o en un paciente aquejado de cirrosis. Aunque el aspecto sea típico de un tumor benigno, en tales casos se ha de sospechar la malignidad y, para confirmar el diagnóstico, se efectúa generalmente un estudio histológico.
© Elsevier, París
¿Cómo establecer el diagnóstico de tumor benigno del hígado? Excepto cuando el tumor es muy voluminoso, el examen clínico resulta normal y no hay signos generales (fiebre, adelgazamiento). No existen signos de enfermedad crónica del hígado. Las pruebas hepáticas son normales. Un síndrome inflamatorio y un aumento moderado de la gammaglutamiltranspeptidasa (γ GT) y de las fosfatasas alcalinas son posibles en caso de adenoma hepatocítico. La hiperplasia nodular focal (HNF) puede ponerse de manifiesto por un aumento moderado aislado de la γ GT. La ecografía suele bastar para diagnosticar un quiste biliar simple y un hemangioma. El escáner con adquisición helicoidal, y más aún las imágenes por resonancia magnética (RM) con angio-RM, son los métodos más adecuados para el diagnóstico diferencial entre adenoma y HNF, así como para el diagnóstico de los angiomas atípicos o descubiertos en un contexto preocupante (evaluación de la extensión de un cáncer).
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Quiste biliar
Es muy frecuente (54 % de la población general), pero con fuerte predilección por el sexo femenino (5/1). Generalmente, es unilocular y asintomático. Sólo a los quistes muy voluminosos (más de 10 cm) cabe atribuirles algunos síntomas (sensación de pesadez con dolor más o menos intenso, compresión, o bien complicaciones excepcionales, como la hemorragia o la infección intraquística). En la ecografía se observa una lesión anecógena, líquida, de pared muy fina y regular, sin tabique, vegetación o calcificación. Para establecer el diagnóstico con certeza tienen que estar presentes todos estos criterios. Es preciso descartar los diagnósticos de quiste hidatídico (que al principio puede tener un aspecto de quiste simple, pero generalmente con pared más gruesa; tomar en cuenta especialmente los parámetros geográficos y serológicos) y de tumores seudoquísticos (metástasis necrosadas, metástasis quísticas de tumores endocrinos o de sarcomas, linfomas, excepcionalmente cistadenoma hepático). Casi nunca se observa una imagen de quiste simple, y rara vez la lesión es única. En caso de duda, se habrá de realizar una biopsia. No es necesario llevar a cabo control ni tratamiento alguno. Los quistes muy voluminosos, sintomáticos, y muy excepcionales, se tratan por fenestración (resección de la cúpula saliente), generalmente bajo celioscopia o por alcoholización percutánea, después de haber comprobado que la punción alivia los síntomas.
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Hemangioma
Es muy frecuente (2,4 %), sin predominio en uno u otro sexo. Por lo general, se trata de un tumor único y pequeño (menos de 5 cm). Sólo los muy grandes hemangiomas (más de 6 a 10 cm)
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pueden ocasionar síntomas (dolores agudos, que pueden ir acompañados de fiebre en caso de trombosis intratumoral, y excepcionalmente de coagulación intravascular dentro del angioma [síndrome de Kasabach-Merritt]). En la ecografía, se observa el aspecto típico de los hemangiomas pequeños: lesiones hiperecógenas homogéneas con límites precisos. En cambio, en un 10 a un 20 % de los casos, especialmente cuando los quistes son más grandes o cuando hay una esteatosis hepática, la imagen ecográfica resulta atípica. El diagnóstico se establece entonces mediante RM, que muestra un tumor hipointenso en T1 y muy hiperintenso en T2, aspecto casi específico (observado sólo en los quistes, diferentes en la ecografía y en algunas metástasis, especialmente de tumores endocrinos). No es necesario llevar a cabo ningún control ni tratamiento. No están contraindicados los anticonceptivos orales ni el tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia. La rotura de un hemangioma es excepcional y en más de la mitad de los casos se debe a una manipulación intempestiva (biopsia, cirugía). Este ínfimo riesgo casi nunca justifica una exéresis profiláctica, que por otra parte debería realizarse en un servicio muy especializado.
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Hiperplasia nodular focal
Aunque es una lesión rara, la HNF se observa diez veces más a menudo que el adenoma hepatocítico. Está constituida por nódulos hepatocíticos separados por trabéculas fibrosas, en cuyo centro se observa una estrella fibrosa que contiene una arteria. Se piensa que los tumores se desarrollan a causa de la anomalía vascular. La HNF afecta especialmente a mujeres de 15 a 45 años, sin relación con la toma de anticonceptivos orales (cuyo efecto trófico parece poco probable, pero no está del todo descartado). La ecografía presenta una lesión redondeada, levemente polilobulada, con una ecogenicidad muy cercana a la del hígado normal. En tres de
5.197
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cada cuatro casos, el examen Doppler revela una señal arterial en el centro del tumor. La RM muestra, en T1, un tumor isointenso o levemente hipointenso, y en T2, un tumor levemente hiperintenso, con un elemento central muy hiperintenso. Tras la inyección intravenosa de derivados del gadolinio, el contraste se observa primeramente en toda la lesión, exceptuada la formación central, en la cual se aprecia más tardíamente. Este aspecto típico está presente en un 75 % de los casos. La HNF puede ser múltiple, y a menudo se halla asociada a la presencia de angiomas. Si el diagnóstico de HNF está bien establecido, al cabo de 1 año se ha de efectuar una ecografía de control. Si no se observan síntomas ni modificaciones pueden suspenderse los controles. No hay por qué indicar restricciones al embarazo, y si éste se produce, es posible asociar los controles ecográficos obstétricos y hepáticos. Los anticonceptivos orales están desaconsejados, pero no prohibidos. Cuando la lesión no tiene las características típicas, o en un contexto preocupante (cáncer extrahepático), es preciso realizar una biopsia (con control ecográfico o por celioscopia).
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Adenoma hepatocelular
Es un tumor muy excepcional (un caso por millón y por año) formado por trabéculas de
Errores que deben evitarse ✓ Efectuar ecografías en un paciente con náuseas, migraña o colopatía, pues en más del 5 % de los casos se encuentra una lesión benigna, y se causa angustia y gastos innecesarios. ✓ Si el paciente ha tenido o tiene un cáncer y la ecografía muestra una imagen típica de angioma, no proseguir los estudios. ✓ Conformarse con un diagnóstico por imágenes insuficiente. El escáner y la RM deben obedecer a protocolos rigurosos, y han de ser interpretados por radiólogos con experiencia. ✓ No solicitar la opinión de un especialista en caso de tumor hepático (a menos que se trate de un quiste simple o de un hemangioma típico en un contexto sin riesgo).
hepatocitos, raras veces encapsulado, que se observa principalmente en mujeres de 15 a 45 años. El riesgo de presentar este tumor estaba acentuado por los anticonceptivos orales que aumentaban el riesgo de crecimiento y de complicación (se puede decir lo mismo del embarazo). Sin embargo, eso ya no parece ocurrir con los compuestos microdosificados. La ecografía muestra una lesión redondeada, de ecogenicidad cercana a la del hígado normal, y a menudo heterogénea. En ocho de cada diez casos, el examen de Doppler muestra signos venosos, asociados o no a signos arteriales intratumorales. La RM con angio-RM muestra una lesión, por lo general única. Tras la inyección de gadolinio IV, en
T1 se observa un contraste precoz y masivo. Pueden visualizarse unos islotes de necrosis, de hemorragia y de grasa muy característicos. El aspecto del adenoma hepatocelular no puede distinguirse del de un carcinoma hepatocelular: sólo es diferente el contexto clínico. Salvo contraindicación mayor, todo adenoma de más de 3 cm debe ser extirpado quirúrgicamente, dado el riesgo de rotura (hemoperitoneo) y de degeneración (poco frecuente). Se podrán dejar las lesiones más pequeñas si éstas mejoran al suspender los anticonceptivos orales, y solamente si la paciente desea quedar embarazada.
Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, unité d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: A Pariente. Tumeurs bénignes du foie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-0385, 1998, 2 p
Bibliografía [1] Benhamou JP. Contraceptifs oraux et tumeurs bénignes du foie. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 913-915
[3] Vilgrain V, Pelletier G. Faut-il surveiller les tumeurs du foie, et comment ? Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 916-918
[2] Cherqui D, Mathieu D, Zafrani ES, Dhumeaux D. Hyperplasie nodulaire focale et adénome hépatocellulaire chez la femme. Données actuelles. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 929-935
[4] Vuillemin-Bodaghi V, Zins M, Vullierme MP, Denys A, Sibert A, Vilgrain V et al. Imagerie des kystes atypiques du foie. Étude de 26 lésions opérées. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 394-399
Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes KATKHOUDA N et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999 Apr ; 229 (4) : 460-6
CHICHE L. Benign tumors of the liver: primum non nocere. [Article in French]. Ann Chir 1998 ; 52 (1) : 64-7 DELBEKE D et al. Evaluation of benign vs malignant hepatic lesions with positron emission tomography. Arch Surg 1998 May ; 133 (5) : 510-5
PITMAN MB. Fine needle aspiration biopsy of the liver. Principal diagnostic challenges. Clin Lab Med 1998 Sep ; 18 (3) : 483506, vi
HYTIROGLOU P et al. Differential diagnosis of hepatocellular nodular lesions. Semin Diagn Pathol 1998 Nov ; 15 (4) : 285-99
VILGRAIN V et al. Should benign tumors of the liver be followed-up, and how? [Article in French]. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 (12) : 916-8
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