Tumores germinales seminomatosos del testículo: diagnóstico y tratamiento

Tumores germinales seminomatosos del testículo: diagnóstico y tratamiento

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Tumores germinales seminomatosos del testículo: diagnóstico y tratamiento A. Houlgatte, O. Bauduceau Entre los tumores germinales de los testículos, el seminoma se destaca por su radiosensibilidad. Aunque la radioterapia sigue siendo el tratamiento de preferencia para los tumores localizados en estadio I, la vigilancia y la quimioterapia pueden constituir en algunos casos una alternativa terapéutica. Los efectos adversos a largo plazo de la radioterapia, en especial el riesgo de recurrencia tumoral o la toxicidad cardíaca, llevaron a reducir las dosis y el campo de irradiación en caso de extensión linfática retroperitoneal. La quimioterapia es el tratamiento actual de referencia para los estadios más avanzados, ya consistan éstos en una extensión retroperitoneal amplia o en una diseminación metastásica. Su eficacia hizo que se restringieran las indicaciones quirúrgicas de las masas residuales, sobre todo a partir de los datos de la tomografía por emisión de positrones practicada durante la evaluación posterapéutica. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Seminoma; Radioterapia del seminoma; Quimioterapia por seminoma

■ Epidemiología

Plan ¶ Introducción

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¶ Epidemiología

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¶ Diagnóstico Marcadores tumorales Ecografía escrotal Estudio de extensión Examen anatomopatológico Clasificación TNM 2004

1 1 2 2 2 2

¶ Tratamiento de los seminomas Orquiectomía Tratamiento de los seminomas en estadio I Tratamiento de los seminomas metastásicos

3 3 3 5

¶ Complicaciones de la radioterapia

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¶ Cirugía de las masas residuales

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¶ Recomendaciones para el tratamiento de los seminomas

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¶ Conclusión

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■ Introducción Entre los tumores germinales del testículo, el seminoma se destacó durante mucho tiempo por su radiosensibilidad. La historia natural de este tumor suele ser más favorable por la lentitud con que avanza, hecho que le convierte en un tumor de mejor pronóstico y de diagnóstico más fácil en estadio precoz. Las formas metastásicas se han beneficiado con la quimioterapia, evitando así los efectos a largo plazo de una radioterapia, más tóxica por su intensidad y su extensión. Urología

Si bien se encuentra en ocasiones como parte de los tumores germinales no seminomatosos, aunque no incide en la conducta terapéutica, el seminoma en su forma pura representa el 45% de los tumores germinales. Suele aparecer de manera más tardía, preferentemente a los 30-35 años de edad. La mayoría de las veces se descubre en estadio inicial. Las formas metastásicas son mucho más infrecuentes en comparación con los tumores germinales no seminomatosos, ya se trate de una extensión retroperitoneal (estadios N1 a N3), que representa el 15-20% de los casos, o de una extensión metastásica visceral en el 5% de los casos (estadios M1a y M1b). El seminoma espermatocítico es una entidad aparte y especialmente inusual que aparece de manera más tardía, alrededor de los cincuenta años. La conducta terapéutica es muy distinta. El seminoma anaplásico es también poco frecuente, pero en cambio se caracteriza por una evolución más rápida hacia los estadios avanzados y por un pronóstico más desfavorable.

■ Diagnóstico Desde el punto de vista clínico no difiere del diagnóstico de los demás tumores testiculares. Se destaca un patrón evolutivo más lento de la masa tumoral, que aparece indurada y separada del epidídimo por el surco interepididimotesticular.

Marcadores tumorales Contribuyen poco al diagnóstico de los seminomas. La alfa-fetoproteína es siempre normal en estos tumores,

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Figura 1. Ecografía: nódulo hipoecoico.

Figura 2. Adenomegalia retroperitoneal en tomografía por emisión de positrones con fusión de imagen (A, B).

de manera que el hallazgo de valores elevados debe impulsar la búsqueda de otro contingente celular, mientras que, en cambio, algunos seminomas pueden elaborar gonadotropina coriónica humana (hCG), un glucopéptido con una semivida corta de 24-36 horas. Los seminomas con b-hCG representan el 10-15% de los casos y se caracterizan por presentar células sincitiotrofoblásticas gigantes como fuente de elaboración de ese marcador. A diferencia de la idea antigua que atribuía a los seminomas con b-hCG un pronóstico menos favorable, en realidad no existe tal disparidad evolutiva según se desprende del estudio más reciente de Weissbach, en el que se destaca más bien la relación entre el índice de ese marcador y la extensión metastásica [1]. A pesar de su baja especificidad, la elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH) y de la isoenzima 1 en especial que, como en todos los tumores germinales, es indicativa de la destrucción y del volumen tumoral, constituye un factor pronóstico dependiente de su grado de elevación. Puede representar el único factor de seguimiento terapéutico de los seminomas avanzados. Se pueden considerar otros marcadores, cuya importancia aún no se ha evaluado, como la enolasa específica de neuronas y el CD 44.

Ecografía escrotal Aunque no se le pueda atribuir una especificidad que permitiría afirmar la naturaleza histológica de una lesión testicular, permite orientar el diagnóstico ante un nódulo homogéneo hipoecoico, aspecto que también se observa en los tumores de células de Leydig. La interpretación es aún más difícil porque se trata de una lesión de pequeño tamaño y en ocasiones de hallazgo fortuito, sobre todo a lo largo de una evaluación por infertilidad (Fig. 1). Es preciso estudiar también el testículo contralateral en busca de una posible formación tumoral similar, cuya presencia se considera típicamente más común en los seminomas.

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Estudio de extensión Como en todo tumor germinal, incluye una tomografía computarizada toracoabdominopélvica para determinar la extensión ganglionar o metastásica. En presencia de una diseminación metastásica, es preferible la tomografía por emisión de positrones debido a su contribución a la evaluación posquimioterapéutica (Fig. 2).

Examen anatomopatológico El seminoma típico representa el 85% del total de los seminomas. En el aspecto histológico se caracteriza por la presencia de amplias áreas de células grandes agrupadas en islotes, que contienen citoplasma claro y abundante. El núcleo es redondo, denso e hipercromático. Se acompaña con frecuencia de un infiltrado linfocítico y una reacción granulomatosa. Además se detecta la presencia de células sincitiotrofoblásticas en el 10-15% de los casos (Fig. 3). En el aspecto histológico, el seminoma anaplásico presenta una actividad mitótica considerable con por lo menos tres mitosis por campo. Distinguir un seminoma anaplásico de un carcinoma embrionario no siempre es fácil y para ello puede ser necesario emplear marcadores inmunohistoquímicos. Algunos de esos marcadores, como la vimentina y las citoqueratinas, no son expresados por el seminoma. En cambio, la expresión de la fosfatasa alcalina placentaria (FALP) es casi constante. El seminoma espermatocítico es una forma histológica infrecuente cuya peculiaridad es no asociarse nunca a la neoplasia germinal intratubular.

Clasificación TNM 2004 Común a todos los tumores germinales del testículo, esta clasificación permite tener en cuenta los factores de histopronóstico y fijar la conducta terapéutica a partir Urología

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Figura 3. Seminoma (aumento ×200).

del estadio que señala el índice de los marcadores tumorales, que en los seminomas depende exclusivamente de la LDH.

Figura 4.



Puntualización

Estadio patológico del tumor primitivo (pT): • pT1: tumor limitado al testículo y el epidídimo sin invasión vascular o linfática, con invasión posible de la albugínea pero no de la vaginal. • pT2: tumor limitado al testículo y el epidídimo con invasión vascular y/o linfática; rebasa la albugínea y afecta a la vaginal. • pT3: tumor que invade el cordón espermático, con o sin invasión vascular y/o linfática. • pT4: tumor que invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática. Extensión ganglionar linfática regional (N): • N0: sin metástasis. • N1: inferior a 2 cm. • N2: comprendida entre 2 y 5 cm. • N3: superior a 5 cm. Metástasis a distancia (M): • M1a: ganglionar no regional o pulmonar (una o más). • M1b: otra localización (una o más). Marcadores séricos (S): • S0: marcadores normales. • S1: LDH <1,5 veces lo normal y/o hCG <5.000. • S2: LDH de 1,5 a 10 veces lo normal, hCG de 5.000-50.000. • S3: LDH >10 veces lo normal y hCG >50.000.

■ Tratamiento de los seminomas Orquiectomía Se practica por vía inguinal con ligadura inicial del cordón. Representa la primera fase indispensable con finalidad diagnóstica, pero también terapéutica cuando se opta por un programa de vigilancia en presencia de un seminoma de estadio I. Urología

Campo de irradiación tipo «palo de hockey».

Tratamiento de los seminomas en estadio I Las conductas posibles después de la orquiectomía son tres, aunque el vaciamiento ganglionar retroperitoneal para estadificación sólo se practica de forma excepcional en pacientes que rechazan otra alternativa terapéutica. La elección se suele orientar hacia la radioterapia, que sigue siendo el tratamiento de referencia. Las alternativas terapéuticas como la vigilancia y la quimioterapia se indican actualmente por analogía con otros tumores germinales no seminomatosos de igual estadio, teniendo en cuenta las limitaciones e indicaciones de cada una de las opciones.

Radioterapia Esta opción terapéutica es la referencia estándar por la gran radiosensibilidad de los seminomas. Consiste en emitir dosis de 26-30 Gy según los equipos en la zona de drenaje linfático paraaórtico y paracavo, con extensión hasta la cadena ilíaca homolateral en la forma clásica de palo de hockey [2, 3]. El límite superior del campo de irradiación varía según el equipo de que se trata. En general corresponde al disco intervertebral T10T11, e incluso T12-L1 para algunos. El límite inferior se sitúa en el disco L5-S1 con prolongación ilíaca homolateral hasta el centro del agujero obturador. Otros autores recomiendan reducir el campo y eliminar el palo de hockey, sobre todo Fossa en un estudio multicéntrico con 478 pacientes [4]. En este estudio se compararon los dos campos de irradiación con un número equivalente de pacientes en cada serie. Se constataron 18 recaídas (4%), con una cantidad equivalente de nueve recaídas en cada serie. Se comunicaron cuatro recaídas pélvicas tras irradiación aislada paraaórtica, la más tardía a los 31 meses (Fig. 4, 5). Para el tratamiento de 17 de las recurrencias, se mostró eficaz la quimioterapia a base de carboplatino. Algunos se conforman con limitar el campo a la región paraaórtica izquierda en virtud de un modo de drenaje diferente y en general de extensión más lenta de ese lado [5]. En realidad, los límites del campo y la intensidad de la dosis varían según los equipos, tal como lo indica el estudio comparativo de Classen entre los estándares terapéuticos y la práctica diaria [6]. De todos modos, la tendencia es aligerar los protocolos. La disminución del campo permite reducir la toxicidad hemática y en especial las leucopenias, pero

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Figura 5. Campo de irradiación lumboaórtico reducido para un seminoma de estadio I.

también la toxicidad gastrointestinal aguda en forma de diarrea, náuseas y vómitos. Se comunicó también un beneficio a corto plazo con respecto a la espermatogénesis, que se muestra menos alterada durante los 2 primeros años siguientes a la irradiación, aun cuando después del tratamiento la recuperación del espermograma es comparable en las dos series. La reducción de campo puede ser útil en pacientes oligoespérmicos con hormona foliculoestimulante (FSH) alta y deseo impostergable de ser padres. Esta situación sería más frecuente en los pacientes de mayor edad en el momento de diagnosticarse el seminoma. El período de seguimiento no basta, sin embargo, para demostrar la reducción del riesgo de un segundo cáncer, en teoría con disminución del riesgo de cáncer de vejiga y de sarcoma pélvico. El estudio prospectivo MRC/EORTC permite también recomendar una disminución de la dosis de 30 a 20 Gy. El índice de recaídas de los seminomas de estadio I después de radioterapia es especialmente bajo, del 3-5% según las series. Por lo general se produce fuera del campo de irradiación, preferentemente en las regiones supraclavicular, mediastínica o pulmonar. Esta irradiación cobra un interés especial en lo que se refiere a simplificar el programa de vigilancia posterior de la región retroperitoneal.

Vigilancia Esta opción terapéutica, recomendada por algunos equipos [7-9], puede parecer atractiva en la medida en que casi siempre permite evitar las consecuencias a mayor o menor plazo de un tratamiento adyuvante que a menudo se indica con objetivo profiláctico. Si se tiene en cuenta el índice de recaídas en pacientes sometidos a un programa de vigilancia, se puede considerar que por lo menos el 80% de ellos son irradiados de manera preventiva. El estudio multicéntrico de Warde et al [9] revela un índice de recaída del 19% entre 638 pacientes sometidos a vigilancia. Los límites de esta conducta guardan relación con el riesgo de recaídas tardías cuyo diagnóstico se formula en algunos casos en estadio avanzado, así como con la baja respuesta de algunos pacientes. Esto puede representar también un problema frente a las demás opciones, en las que la respuesta a la vigilancia después de tratamiento también puede revelarse aleatoria. A esta opción terapéutica se le reprocha a veces el alto coste que provoca la reiteración de las pruebas inherentes a la vigilancia. El estudio de Francis et al [7] revela, por ejemplo, un mayor coste de la vigilancia en comparación con la radioterapia; sin embargo, el complejo protocolo de vigilancia con

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inclusión de 38 consultas en 10 años podría aliviarse probablemente si sólo se reserva ese tipo de atención a pacientes con bajo riesgo de recaída, en la medida en que hoy se pueden tener en cuenta factores de riesgos más precisos. En cambio, el diagnóstico tardío de esas recaídas puede conducir a un tratamiento más complejo con efectos adversos más graves a mayor o menor plazo y, en consecuencia, de mayor coste. Se comprobó la necesidad de determinar el concepto de factores pronósticos con el propósito de separar los pacientes con bajo riesgo, los cuales podrían beneficiarse de la vigilancia con mayor seguridad. Los más pertinentes se evaluaron a partir de análisis multivariantes. En concreto se trata de la edad de los pacientes, el tamaño del tumor, la invasión de la red testicular y la presencia de émbolos vasculares o linfáticos. En el estudio del Royal Marsden Hospital (serie de 103 pacientes) se señala la presencia de émbolos linfáticos o venosos, con un índice de recaídas más elevado con ellos (17%) que en su ausencia (9%). El amplio estudio multicéntrico de Warde [9], con inclusión de las series publicadas más importantes, hace referencia a 638 pacientes y permite identificar dos factores de riesgo que exponen a un índice más elevado de recaídas, a saber, la invasión de la red testicular y el tamaño superior a 4 cm del tumor testicular. Si bien la tasa de recaídas global es del 21% en este estudio, parece más baja en ausencia de factor de riesgo, evaluado en el 12,2% (21 de 176), el 15,9% en presencia de un solo factor de riesgo y el 31,5% si existen dos factores de riesgo. Se impone el seguimiento riguroso y se recomienda vigilancia cada 4 meses durante los 3 primeros años, después cada 6 meses hasta los 7 años y, al fin, una vez por año hasta los 10 años. Las recaídas afectan básicamente el retroperitoneo en los ganglios paraaórticos, y en general responden bien al tratamiento adyuvante. Los ganglios pélvicos rara vez se afectan y representan alrededor del 3% de las recaídas. El índice de supervivencia, con un seguimiento superior a 3 años, se calcula en un 99,3%. No obstante, parece difícil considerar esta conducta como un estándar por deferencia a las molestias y al estrés de un seguimiento tan prolongado que exige una gran colaboración del paciente. Aunque la mayoría de las recaídas sobrevienen en los 2 primeros años, en el 25% de los casos igualmente se observan recaídas tardías después de los 4 años.

Quimioterapia Para algunos autores constituye también una alternativa a la radioterapia. Se basa en el empleo de carboplatino, que Oliver et al [10] fueron los primeros en recomendar, a razón de un solo ciclo en monoterapia. Hoy en día, con un programa de control más prolongado, se admite que dos perfusiones con 3 semanas de intervalo proporcionan un mayor beneficio. El estudio comparativo multicéntrico reciente de Dieckmann et al [11], con 125 pacientes, permite comparar la eficacia respectiva entre uno y dos ciclos. El índice de recaída con un solo ciclo de carboplatino no sería despreciable, 8 pacientes de 93 (8,6%), y anima a emplear dos ciclos como alternativa a la radioterapia. El resultado de un solo ciclo sobre las micrometástasis resultaría claramente insuficiente. La toxicidad del carboplatino sería mucho menos intensa que la del cisplatino. El estudio de Steiner con 108 pacientes [12] se refiere a la utilidad de dos ciclos de carboplatino a dosis de 400 mg/m2 de superficie corporal y 3 semanas de intervalo. La toxicidad hemática, en especial sobre los leucocitos y las plaquetas, es baja en casi todos los casos de grado I. En esta serie, tras un seguimiento medio de 59,8 meses tan sólo se produjeron dos recaídas (1,85%) durante el primer año que siguió a la quimioterapia; éstas tuvieron una evolución favorable después de quimioterapia Urología

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complementaria. Los resultados de esta conducta terapéutica, muy alentadores, se ven fortalecidos por su fácil control, que igualmente reduce los inconvenientes de una vigilancia prolongada.

Tratamiento de los seminomas metastásicos El lugar de la quimioterapia está mejor definido hoy en día, lo que permite esperar una reducción de la toxicidad vinculada a las dosis elevadas y a la ampliación de los campos de irradiación por extensión ganglionar y/o visceral. Aun así, la extensión ganglionar conserva las indicaciones de radioterapia para adenomegalias de menos de 5 cm.

Tratamiento de los seminomas N1 y N2 Se basa igualmente en la radioterapia, con un campo de irradiación que se extiende desde T9-T11 hasta el agujero obturador según la clásica Y invertida o «palo de hockey», además de sobredosificación en la zona afectada por adenomegalias visibles en tomografía computarizada. La dosis de base de 20-26 Gy en 20 fracciones se refuerza entonces hasta 30 Gy para el estadio N1 y hasta 35 Gy para el N2 [13]. En el estudio multicéntrico de Classen (94 pacientes), la toxicidad aguda difiere poco de la observada en los estadios iniciales [14], que consiste básicamente en náuseas en la fase inicial del tratamiento. La irradiación mediastínica, que en las series más antiguas se asociaba de manera sistemática, se ha abandonado en la actualidad a raíz de que los inconvenientes son superiores al beneficio esperado. Se trata sobre todo del riesgo elevado de toxicidad cardíaca y del aumento de la posibilidad de contraer un segundo cáncer. Constituye también un problema ante la necesidad de indicar una quimioterapia de recuperación que tiende a acumular la toxicidad sobre la hematopoyesis. El índice de recaídas varía en función de la serie considerada. Classen piensa que éste es aceptable: comunica cuatro recaídas, dos de ellas mediastínicas tratadas con eficacia; según Patterson, no sería despreciable según el estudio del Royal Marsden Hospital en especial: índice de recaídas del 14,7% para los estadios N1 y del 29,6% para los estadios N2 [15]. Más recientemente, por analogía con los estadios más avanzados, algunos equipos recomiendan quimioterapia. Las primeras evaluaciones efectuadas en los años setenta con la asociación vinblastina-bleomicina mostraron poca eficacia; mejores resultados se alcanzaron en 1986 con el uso de cisplatino y la contribución del etopósido. Por su parte, Horwich [16] evaluó el empleo de carboplatino solo como complemento de la radioterapia, de mayor actividad sobre las micrometástasis. Algunos autores recomiendan un protocolo más tradicional con asociación de etopósido y cisplatino. En el estudio retrospectivo de Chung et al [17] se analizan las dos conductas terapéuticas en 87 pacientes, de los cuales 79 fueron tratados con radioterapia y 8 con quimioterapia. Se comunicaron 8 recaídas, de las que 7 se produjeron tras irradiación y 1 tras quimioterapia. Los índices de supervivencia sin recidiva a los 5 años para los estadios N1 y N2 fueron respectivamente del 91,7 y del 89,7%. Después de quimioterapia, es del 83,3% para el estadio N2. La diferencia no sería estadísticamente significativa, pero el número de pacientes tratados por quimioterapia en esta serie fue bajo. La mayoría de las recaídas sobrevino de manera precoz en los 2 primeros años. Sería difícil definir factores predictivos de recaída, al contrario que en el estadio 1. En esta serie, la invasión vascular o de la red testicular no constituye un factor predictivo de recaída; en cambio, probablemente habría determinada relación con la presencia de adenomegalias múltiples, pero no con las masas tumorales únicas retroperitoneales. Urología

Tratamiento de los seminomas avanzados Se trata de los estadios N3, M1a y M1b, relativamente inusuales a causa del diagnóstico a menudo precoz de este tumor y de su evolución más lenta. La radioterapia exclusiva se mantuvo durante mucho tiempo como el tratamiento de referencia, obligando a usar campos más amplios infra y supradiafragmáticos, e incluso del hueco supraclavicular. Las dosis elevadas explican los efectos cardíacos y la recurrencia del cáncer, tal como se observa sobre todo en los importantes estudios retrospectivos multicéntricos de Travis et al [18] y de Van Leuven [19]. En presencia de metástasis viscerales, la actitud terapéutica depende de factores pronósticos diferentes a los que se consideran en los tumores germinales no seminomatosos ante la falta de marcadores específicos. En un análisis con 600 pacientes, la International Germ Cell Cancer Collaborative Group separa dos grupos de riesgo: los pacientes de pronóstico favorable sin desarrollo de metástasis viscerales extrapulmonares y con un índice de supervivencia sin progresión del 82% a los 5 años, y los de pronóstico intermedio con desarrollo de metástasis viscerales extrapulmonares y un índice de supervivencia sin progresión estimado en un 67% a los 5 años. De forma paralela al empleo tradicional para el grupo de pronóstico favorable de tres ciclos con bleomicina, etopósido y cisplatino (pauta BEP), el MSKCC validó un protocolo que excluye el empleo de bleomicina en los pacientes de pronóstico favorable y en cambio considera cuatro ciclos con etopósido y cisplatino (EP). Esa elección permite reducir la toxicidad de esta quimioterapia con una eficacia similar. Para el grupo de pronóstico intermedio, el mismo equipo recomienda un protocolo que incluye cuatro ciclos con pauta BEP. Después de esas primeras series de quimioterapia, las recaídas necesitan un tratamiento de segunda línea con vinblastina, ifosfamida y cisplatino, o con el autoinjerto de médula que permite indicar tratamientos a dosis elevadas con carboplatino y etopósido.

■ Complicaciones de la radioterapia Han sido objeto de numerosos estudios retrospectivos que suelen presentar el inconveniente de agrupar campos de irradiación y dosis diferentes. Además de los efectos secundarios a corto plazo, hay que recordar básicamente la toxicidad cardíaca potencial y el riesgo de recidiva tumoral. Bachaud et al [20] publicaron un estudio con 119 pacientes sometidos a radioterapia por seminomas de estadios I y II, comparando las consecuencias de una irradiación subdiafragmática de 30 Gy en 55 casos y su asociación a un campo mediastínico y supraclavicular de 25 Gy en 64 casos. El seguimiento medio fue de 11 años. Catorce pacientes de los 119 (12%) desarrollaron un segundo cáncer, con exclusión de los tumores germinales contralaterales cuya frecuencia es inherente al riesgo habitual de tumor bilateral. El riesgo de segundo cáncer no germinal, comparado con el de la población general del departamento de Tarn (Francia), fue significativamente más elevado en el grupo con irradiación infradiafragmática y supradiafragmática. Con respecto a los tumores situados dentro de los campos de irradiación, se trata de sarcoma de la pared abdominal y de cáncer de tiroides, tráquea o páncreas. Lo mismo comprobaron Fossa et al [21] al comparar el alto riesgo entre 87 pacientes con irradiación mediastínica y 579 pacientes con irradiación abdominal exclusiva. En el estudio reciente de Zagars [22] se resalta esa toxicidad. A corto plazo, ésta corresponde sobre todo a trastornos gastrointestinales en forma de

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náuseas y vómitos, con menos frecuencia y a más largo plazo a un riesgo de úlcera péptica y de trombosis venosa profunda. El riesgo carcinógeno potencial de esas irradiaciones sería bajo con las dosis y los campos que hoy en día se usan en los estadios I. En cambio, no sería despreciable para los estadios N1 y N2 con dosis más elevadas. En general hace referencia al significativo estudio multicéntrico de Travis [18], que estima un riesgo del 18,2% de desarrollar un segundo cáncer en 25 años sin considerar los tumores contralaterales. Zagars menciona una toxicidad cardíaca directamente vinculada a la irradiación, pero en la actualidad sería poco probable en virtud de la exclusión del campo mediastínico. El estudio de Anderson (477 casos), que comenzó en 1951, incluye un índice alto de irradiaciones mediastínicas en pacientes tratados antes de 1971 [22]. No es sorprendente encontrar también en esta serie un índice elevado de segundos cánceres pulmonares. Por su parte, Huddart estudió el riesgo cardiovascular a partir de una serie de 992 tumores germinales cualesquiera que fueran sus opciones terapéuticas. La frecuencia de accidentes cardiovasculares se duplicó, tanto con irradiación única como asociada a quimioterapia. Después de irradiación mediastínica sería del 10% [23] . Con un seguimiento de más de 10 años, Horwich observa un riesgo más elevado de leucemias agudas. También hay que señalar los efectos acumulativos de la radioterapia y de la quimioterapia.

■ Cirugía de las masas residuales La cirugía expone a un índice de complicaciones más elevado a raíz de las dificultades de exéresis de las masas residuales, que con frecuencia se adhieren a los órganos adyacentes por efecto de la notable reacción desmoplástica que genera la quimioterapia. Éstas se caracterizan a menudo por la presencia de una fibrosis difícilmente disecable que expone al riesgo de heridas vasculares y de nefrectomía. Su importancia posterapéutica creció mucho desde que la quimioterapia suplantó ampliamente a la radioterapia en el tratamiento de las zonas metastásicas. El riesgo evolutivo en las masas residuales de tumores germinales no seminomatosos está ampliamente dominado por la presencia de elementos teratomatosos. Por el contrario, el riesgo vinculado a los seminomas consiste básicamente en las dificultades que plantea la exéresis, que en algunos casos llevan a limitar la cirugía a la simple biopsia. En la actualidad se admite una disminución de las indicaciones, lo que depende del tamaño de los elementos residuales, de la regresión espontánea a mayor o menor plazo y, más recientemente, de los datos de la tomografía con emisión de positrones. La tomografía computarizada es el elemento de referencia que permite determinar la indicación de una eventual intervención quirúrgica y las dificultades de ésta. Con independencia del mayor diámetro transversal de la masa residual, se tienen en cuenta las características radiológicas. Esto permite diferenciar los procesos tisulares de límites bien definidos, aptos para la disección total, de los procesos tisulares de límites mal definidos e incluidos en los tejidos adyacentes, que sólo permiten biopsias simples [24]. El estudio del MSKCC informa de una disección completa en el 78% de los casos con masas residuales bien limitadas, y sólo en el 44% de los casos con masas de aspecto mal limitado. En este estudio (con 104 pacientes) se observó una correlación entre el tamaño de las masas residuales y la persistencia de tejido tumoral viable [25]. Cincuenta y cinco de esos pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica, limitada en 23 casos a biopsias múltiples. Las

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lesiones de más de 3 cm de diámetro contienen con relativa frecuencia tejido activo que justifica la exéresis (30%, es decir, 8 pacientes de 27 en esta serie). En cambio, ante una regresión tumoral con una lesión residual inferior a 3 cm, en los 28 pacientes operados no se encontró tejido activo. En el estudio de Ravi [26] se confirma este concepto a partir de 37 resecciones quirúrgicas de masas residuales, sin ningún tejido activo en los 19 pacientes que tuvieron una lesión residual inferior a 3 cm y con tejido activo en 6 de 11 pacientes cuando la masa medía más de 3 cm. Aparte de los casos infrecuentes en los que persiste una elevación posterapéutica de los marcadores (hCG o LDH) que justifique la quimioterapia de recuperación, algunos autores recomiendan la vigilancia a partir de los datos de la reevaluación por la posibilidad de regresión espontánea de las lesiones. Se recomienda un programa de control periódico con tomografía computarizada, al principio cada 3 meses durante 2 años y después una vez por año. Flechon et al [27] observaron esa regresión en 12,5 meses de promedio en 21 pacientes de una serie de 42 que presentaban masas residuales después de tratamiento de seminomas metastásicos. En un estudio con 45 pacientes, Horwich comunica la inutilidad de la radioterapia adyuvante en caso de masa residual tras quimioterapia. También destaca la posibilidad de aplicar un programa de vigilancia simple, con un índice equivalente del 13% de recaídas [28]. La contribución más reciente de la tomografía por emisión de positrones modificaría la conducta quirúrgica frente a lesiones de más de 3 cm. Un estudio multicéntrico señalado por De Santis permite establecer una correlación entre los datos histológicos y los del diagnóstico por imagen [29]. Incluye 56 pacientes, de los cuales 37 tenían una masa residual de diámetro inferior o igual a 3 cm y 19 superior a 3 cm. Once pacientes fueron tratados mediante resección de las lesiones: 7 tenían una lesión de más de 3 cm y 4 una lesión inferior a 3 cm. La conducta con respecto a las recaídas, en realidad muy infrecuentes, se basa en una quimioterapia de segunda línea que incluye cuatro ciclos con cisplatino, etopósido e ifosfamida (VIP) [30].

■ Recomendaciones para el tratamiento de los seminomas Actualmente se tiende a disminuir la intensidad de los protocolos terapéuticos con el propósito de mejorar la calidad de vida de los pacientes a corto y largo plazo en términos de eficacia comparable. Para seminomas de estadio I, el estándar de referencia es la radioterapia profiláctica en «palo de hockey» o paraaórtica a dosis de 20-24 Gy. La vigilancia, a cargo de un equipo suficientemente fiable, es posible cuando la aceptación por parte del paciente es completa. Puesto que no hay resultados suficientes de estudios comparativos, se considera que la quimioterapia basada en carboplatino está aún en curso de evaluación y no puede ser motivo de recomendaciones. El seguimiento después de radioterapia de los seminomas de estadio I consiste en cuatro evaluaciones anuales en el primer año, tres en los 2 años siguientes y, finalmente, dos por año hasta los 5 años. Se basa en los datos de la exploración física, la radiografía de tórax, los marcadores tumorales y la tomografía computarizada abdominopélvica alternada con la ecografía abdominal durante los 2 primeros años. Para los estadios N1 y N2 existe consenso en mantener la radioterapia con el mismo campo y sobredosificación en la zona ganglionar patológica identificada en la tomografía computarizada. Se aconseja una dosis de Urología

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Figura 6. Árbol de decisiones. Árbol diagnóstico para los tumores germinales seminomatosos del testículo.

Tumor de testículo

Orquiectomía-anatomía patológica

Seminoma

Evaluación de extensión

Estadio I

Estadios N1, N2

Estadios N3, M1a, M1b

Radioterapia

Radioterapia

Quimioterapia

Buen pronóstico

Pronóstico intermedio

Reevaluación

■ Conclusión

30 Gy para el estadio N1, y de 36 Gy en igual modo para el N2. La irradiación mediastínica está contraindicada en todos los casos. Para los estadios N3, M1a o M1b, el tratamiento de referencia consiste casi siempre en la quimioterapia, salvo algunos equipos que recomiendan tres ciclos BEP y otros cuatro ciclos EP. El tratamiento quirúrgico de las masas residuales de cualquier tamaño tras quimioterapia ya no se recomienda, siempre que se efectúe una vigilancia mediante tomografía computarizada regular de la evolución de las lesiones. La quimioterapia de recuperación se aconseja en caso de recaída y en forma de cuatro ciclos de VeIP.

La quimioterapia transformó el pronóstico de los seminomas avanzados y al mismo tiempo permitió limitar la toxicidad a largo plazo de una irradiación extensa a dosis elevadas. No obstante, la radioterapia es el tratamiento de referencia de los estadios iniciales debido a su eficacia contra ese tipo de tumor germinal. Es necesario controlar a los pacientes de manera prolongada en virtud del riesgo de tumor contralateral y de las posibles aunque poco frecuentes recaídas tardías (Fig. 6).

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Puntualización

■ Bibliografìa [1]

El seminoma, un tumor del adulto joven, sobreviene de manera más tardía que los tumores germinales no seminomatosos. El diagnóstico se formula casi siempre en el estadio I a raíz de su evolución más lenta. Una elevación de la hCG es posible y no influye en la conducta terapéutica. La radioterapia representa el tratamiento de referencia del estadio I, mientras que la quimioterapia y la vigilancia se pueden considerar con algunas reservas. La quimioterapia se revela muy eficaz más allá del estadio N2. Los datos de la tomografía por emisión de positrones permiten limitar las indicaciones quirúrgicas de las masas residuales. Urología

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E – 18-770-A-10 ¶ Tumores germinales seminomatosos del testículo: diagnóstico y tratamiento

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A. Houlgatte, Professeur ([email protected]). O. Bauduceau, Radiothérapeute. Clinique urologique, hôpital d’instruction des Armées du Val de Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Houlgatte A., Bauduceau O. Tumeurs germinales séminomateuses du testicule : diagnostic et traitement. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urologie, 18-770-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Tumeurs germinales séminomateuses du testicule : diagnostic et traitement Algoritmos

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