Tumori maligni del pancreas esocrino



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Tumori maligni del pancreas esocrino R. Faroux L’adenocarcinoma duttale, che rappresenta più del 95% dei tumori maligni del pancreas, è, con il cancro della colecisti, il cancro digestivo che ha la prognosi più sfavorevole. La sopravvivenza a cinque anni è inferiore al 5%. Il fumo è il principale fattore di rischio ambientale. I segni clinici sono dominati dall’ittero classicamente nudo con voluminosa colecisti palpabile. I dolori, al plesso solare, sono frequenti, così come la perdita di peso e l’alterazione dello stato generale. L’ecografia e la TC spirale sono i principali esami di prima intenzione necessari per la diagnosi e il bilancio di estensione. L’ecoendoscopia completa il bilancio e può permettere un agoaspirato. Le metastasi interessano prioritariamente il fegato e i polmoni. L’invasione vascolare arteriosa è la principale controindicazione alla chirurgia di exeresi. Il bilancio permette di classificare i pazienti in resecabili, cioè candidati fin dall’inizio a una chirurgia a scopo curativo, in metastatici o in tumori definiti borderline, cioè per i quali un’exeresi chirurgica sembra di indicazione discutibile, in quanto rischia di non essere curativa. La chirurgia curativa R0 mediante duodenopancreatectomia cefalica o splenopancreatectomia sinistra è il solo mezzo per sperare in una guarigione. I progressi della chemioterapia adiuvante hanno permesso di aumentare la sopravvivenza senza recidive e la sopravvivenza globale a cinque anni. Nel caso dei tumori metastatici, recenti progressi hanno permesso di migliorare in maniera significativa ma modesta la sopravvivenza mediana dei pazienti. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Pancreas esocrino; Adenocarcinoma duttale; Duodenopancreatectomia cefalica; Splenopancreatectomia sinistra

 Epidemiologia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

■

Epidemiologia Fattori ambientali Fattori genetici e predisposizioni ereditarie

1 1 2

■

Anatomia patologica Tumori di origine duttale Tumori di origine acinosa

2 2 2

■

Diagnosi Manifestazioni cliniche Diagnosi di certezza Bilancio di estensione

2 2 2 3

■

Principi terapeutici Trattamento a scopo curativo Trattamento palliativo

3 3 4

■

Conclusioni

5

 Introduzione I tumori maligni del pancreas esocrino sono rappresentati, nella loro grande maggioranza, dagli adenocarcinomi duttali. Solo questa forma istologica è trattata in questa sede. Le altre forme anatomopatologiche sono semplicemente menzionate. EMC - Trattato di Medicina Akos Volume 17 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(15)69861-8

Gli adenocarcinomi duttali del pancreas rappresentano più del 90% dei tumori maligni del pancreas esocrino. Con circa 12 000 casi per anno in Francia, l’adenocarcinoma duttale del pancreas è la quinta causa di morte per cancro nei paesi occidentali. È, dopo il cancro colorettale, il secondo cancro digerente in ordine di frequenza. L’età mediana al momento della diagnosi è di 69 anni per gli uomini e di 74 anni per le donne [1] (Tabelle 1, 2). La prognosi resta molto sfavorevole con un rapporto incidenzamortalità vicino a 1 e una sopravvivenza a cinque anni del 5% circa.

Fattori ambientali Il fumo è il solo fattore il cui effetto promotore è chiaramente ammesso. Il rischio relativo è di 1,7 nei fumatori attivi e di 1,2 negli ex fumatori. L’alcol è un fattore di rischio identificato solo per i consumi elevati. Diabete e sovraccarico ponderale sono fattori scarsamente associati, con un rischio relativo poco differente da 1. Una metanalisi recente non riscontra alcuna associazione tra il consumo di glucosio e di saccarosio, l’indice glicemico e il cancro del pancreas esocrino [2, 3] . L’attività fisica e il consumo elevato di frutta e di verdura non hanno chiaramente dimostrato negli studi di coorte il loro eventuale ruolo protettivo.

1

I – 4-0440  Tumori maligni del pancreas esocrino

 Diagnosi

Tabella 1. Numero di casi nell’uomo e nella donna in Francia secondo l’anno (secondo [1] ).

Manifestazioni cliniche

Anno 1980

1990

2000

2005

2010

2012

Uomo

1 715

1 982

2 902

3 802

5 202

5 963

Donna

1 085

1 544

2 543

3 498

4 940

5 699

L’ittero colestatico è il segno più frequente dell’adenocarcinoma della testa pancreatica. Si tratta classicamente di un ittero nudo, progressivo e accompagnato (o anche preceduto) da prurito. L’alterazione dello stato generale e la perdita di peso sono spesso presenti, a volte inaugurali. La palpazione di una colecisti voluminosa, incostante, è un argomento clinico che orienta fortemente verso un cancro del pancreas o del coledoco. Nei tumori di corpo e coda o dell’uncino, i dolori sono spesso in primo piano, al plesso solare. Essi possono essere ingannevoli, orientando erroneamente verso una patologia vertebrale. Le metastasi, il più delle volte epatiche, possono essere inaugurali. Le altre sedi metastatiche più frequenti sono i polmoni e il peritoneo.

Fattori genetici e predisposizioni ereditarie Dei fattori genetici identificati sono implicati in circa il 5% dei casi. Delle mutazioni di breast cancer 2 (BRCA2) (sindrome seno/ovaio/ pancreas) e di cyclin dependent kinase 2a/p16 (CDKN2A/p16) (sindrome melanoma/cancro del pancreas) sono associate a un aumento del rischio di cancro del pancreas dell’ordine del 5-15%. Nella pancreatite cronica ereditaria con mutazione del gene PRSS1, il rischio cumulativo di adenocarcinoma pancreatico è del 40% all’età di 70 anni. Il fumo aumenta questo rischio. Un aumento del rischio di cancro del pancreas esiste anche nella sindrome di Peutz-Jeghers, nella sindrome hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) e nella poliposi adenomatosa familiare.

Diagnosi di certezza Diagnostica per immagini Ecografia addominale Esame di prima intenzione per la sua semplicità, essa non visualizza o visualizza male il pancreas in circa il 20% dei casi. La scoperta di una dilatazione della totalità della via biliare principale senza litiasi visibile è suggestiva di un tumore del pancreas o di un colangiocarcinoma del coledoco. Una doppia dilatazione del coledoco e del dotto di Wirsung orienta verso un tumore della testa del pancreas. L’ecografia può anche dimostrare la presenza di metastasi epatiche.

Contesto di aggregazione familiare non sindromica Il rischio dipende dal numero di parenti affetti raggiunti e varia tra 5 e 30. In caso di cancro del pancreas in almeno due parenti di primo grado, si consiglia di orientare i pazienti verso una visita di oncogenetica. Potranno essere proposti uno svezzamento tabagico e una ricerca di mutazione di CDKN2A/p16 e, quindi, di BRCA1 e BRCA2, e un monitoraggio dei soggetti a rischio sarà proposto secondo delle modalità ancora discusse.

TC spirale La TC spirale toraco-addomino-pelvica in sezioni sottili, con acquisizione nella fase arteriosa e, quindi, portale e con ricostruzioni coronali e sagittali multiplanari, è l’esame da proporre dopo l’ecografia. Essa permette di visualizzare il tumore pancreatico nell’80% dei casi e di ricercare delle metastasi, in particolare epatiche o polmonari. La TC è il solo esame necessario per un tumore all’evidenza resecabile immediatamente. È anche l’esame di riferimento per confermare la non resecabilità dal punto di vista «vascolare», con un valore predittivo negativo di invasione del 100%. Tuttavia, l’affermazione di un’invasione vascolare è, a volte, difficile e richiede una rilettura congiunta tra il radiologo e il chirurgo. Gli elementi essenziali del bilancio vascolare da ricercare sono la lesione dell’arteria mesenterica superiore, del tronco celiaco, dell’arteria epatica, della vena mesenterica superiore e della vena porta. Un’invasione venosa corta non è necessariamente una controindicazione alla resezione. L’invasione arteriosa, salvo eccezioni, è, in genere, sinonimo di non resecabilità.

 Anatomia patologica I tumori maligni del pancreas si suddividono in tumori di origine duttale o acinosa.

Tumori di origine duttale Essi potrebbero svilupparsi su delle lesioni precancerose (pancreatic intraepithelial neoplasia [PanIN]): • adenocarcinomi duttali: sono i più frequenti e costituiscono la grande maggioranza dei tumori maligni del pancreas; • carcinoma intraduttale papillare mucinoso.

Risonanza magnetica La risonanza magnetica (RM) permette di ottenere delle immagini parenchimali e anche un bilancio duttale biliopancreatico con le sequenze di colangio-wirsungo-RM. Le indicazioni della RM e, in particolare, della RM di diffusione potrebbero essere ampliate alla diagnosi dei piccoli tumori invisibili alla TC e al bilancio di estensione, in particolare linfonodale e peritoneale.

Tumori di origine acinosa Essi sono: • l’adenocarcinoma acinoso: raro e, spesso, voluminoso con delle mutazioni comuni del gene della betacatenina; • il pancreatoblastoma: tumore del bambino, di malignità molto elevata; • i tumori solidi pseudopapillari: essi colpiscono piuttosto la donna giovane; la loro evoluzione è lenta e la loro malignità è inferiore.

Endoscopia Più invasiva, essa è proposta in seconda intenzione. La sua sensibilità è del 95%. Essa permette di porre la diagnosi di certezza del tumore, di realizzare, se necessario, un agoaspirato a scopo anatomopatologico e di completare, così, il bilancio di un’eventuale invasione vascolare. La sensibilità e l’apporto delle due tecniche

Tabella 2. Tassi di incidenza in Francia secondo l’anno (standardizzati mondo per 100 000 persone-anni) (secondo [1] ). Anno

Tasso medio di evoluzione

Annuale%

1980

1990

2000

2005

2010

2012

1980-2012

2005-2012

Uomo

4,9

5,1

6,3

7,5

9,3

10,2

2,3

4,5

Donna

2,0

2,6

3,8

4,8

6,2

6,9

3,9

5,4

2

EMC - Trattato di Medicina Akos

Tumori maligni del pancreas esocrino  I – 4-0440

al bilancio di resecabilità sono poco differenti [4] . Per i tumori di piccole dimensioni, < 2 cm, la sua sensibilità è migliore di quella della TC. In caso di metastasi epatiche, la biopsia di una metastasi, abitualmente più semplice, è preferita per la diagnosi istopatologica. Arteriografia Essa non ha praticamente più indicazioni; può, talvolta, essere proposta un’angio-RM per affinare il bilancio vascolare. Tomografia per emissione di positroni (PET)-scan Il ruolo della scintigrafia al fluorodesossiglucosio (FDG) non è attualmente precisato nel bilancio di estensione e ha, dunque, solamente poche indicazioni nella pratica in caso di cancro del pancreas. Laparoscopia Essa non ha indicazioni per i tumori cefalici immediatamente resecabili. È discussa per i tumori di corpo e coda o a forte rischio metastatico, in particolare di carcinosi (CA 19.9 preoperatorio molto elevato).

Tabella 3. Classificazione tumor-nodes-metastasis (TNM) (American Joint Committee on Cancer, 2009, settima versione). Tumore (T) Tx: informazioni insufficienti per classificare il tumore primitivo Tis: carcinoma in situ T1: tumore limitato al pancreas, inferiore o uguale a 2 cm nel suo diametro maggiore T2: tumore limitato al pancreas, superiore a 2 cm nel suo diametro maggiore T3: tumore che si estende oltre il pancreas, ma senza invadere il tronco celiaco né l’arteria mesenterica superiore T4: tumore esteso al tronco celiaco o all’arteria mesenterica superiore (tumore primitivo non resecabile) Linfoadenomegalia (N): è consigliabile l’esame di almeno dieci linfonodi Nx: informazioni insufficienti per classificare le adenopatie regionali N0: assenza di metastasi linfonodali regionali N1: invasione dei linfonodi regionali

Prova istologica

Metastasi viscerali (M)

Il ruolo della prova istologica del cancro dipende dalla situazione clinica: se il tumore pancreatico è resecabile immediatamente, se un insieme di argomenti sembra sufficiente in base ai dati clinici, laboratoristici e di diagnostica per immagini e se la prova istologica non può essere ottenuta senza rischio, è legittimo operare senza una prova formale di malignità. Ciò avviene, a volte, nei tumori della testa del pancreas, di dimensioni limitate e rivelati da un ittero. Se una prova istologica o citologica resta auspicabile per il tumore primitivo, essa sarà, di preferenza, ottenuta mediante endoscopia. In caso di tumore non resecabile o metastatico e in caso di trattamento non chirurgico, è necessaria la prova istologica. In effetti, alcune forme atipiche di pancreatiti croniche, così come le pancreatiti autoimmuni, possono essere ingannevoli. Devono anche essere documentate alcune forme istologiche suscettibili di rispondere a delle gestioni specifiche (tumori endocrini, linfomi).

M0: assenza di metastasi

«Marker» tumorali CA 19.9 La sua specificità arriva praticamente al 100% solo per tassi superiori a 1 000 U/ml, ma la sensibilità cade, allora, intorno al 35%. Questo indicatore non è interpretabile in caso di colestasi ed è espresso solo nei pazienti di gruppo sanguigno Lewis positivo. I falsi positivi sono numerosi per dei tassi inferiori a 300 U/ml (cancro gastrico, epatocarcinoma, colangiocarcinoma, pancreatite cronica, colangite). Non vi è alcun interesse a dosare il CA 19.9 per lo screening del cancro pancreatico [5] . Antigene carcinoembrionario Incostantemente elevato, esso non ha alcun interesse pratico.

Bilancio di estensione Il bilancio di estensione comprende una TC spirale, con contrasto, toracica, addominale e pelvica, per determinare l’interessamento vascolare e ricercare delle metastasi epatiche o polmonari. Questo bilancio permette la classificazione tumornodes-metastasis (TNM) (Tabella 3).

 Principi terapeutici Le cartelle sono discusse sistematicamente in riunione di concertazione pluridisciplinare (RCP), in presenza del chirurgo e del radiologo. Questo confronto pluridisciplinare permette in particolare di distinguere i tumori immediatamente resecabili, i tumori localmente avanzati non resecabili e i tumori cosiddetti borderline. La definizione dei tumori dette borderline-resecabili corrisponde a dei tumori che presentano dei criteri specifici (Tabella 4) su una TC spirale con contrasto di buona qualità. EMC - Trattato di Medicina Akos

M1: presenza di metastasi a distanza Stadi Stadio 0: TisN0M0 Stadio IA: T1,N0,M0 Stadio IB: T2,N0,M0 Stadio IIA: T3,N0,M0 Stadio II B: T1-3,N1,M0 Stadio III: T4, ogni N,M0 Stadio IV: M1 quali che siano T e N

Tabella 4. Criteri dei tumori detti borderline-resecabili su una TC spirale con contrasto. Arteria mesenterica superiore

Contatto < 180◦ (≤ 50%) della circonferenza arteriosa

Tronco celiaco Arteria epatica

Inglobamento breve dell’arteria epatica comune senza lesione del tronco celiaco e dell’asse splenico o gastrico sinistro

Vena mesenterica superiore Vena porta

Occlusione/stenosi breve della vena mesenterica superiore e della vena porta o confluenza accessibile a una ricostruzione chirurgica

Questi tumori borderline sono considerati al limite della resecabilità, in quanto, anche se la resezione è, a volte, tecnicamente ipotizzabile, il rischio di una resezione R1 e, perfino, R2 è molto elevato, rendendo la chirurgia inutile e potenzialmente dannosa.

Trattamento a scopo curativo Resezione curativa La resezione chirurgica R0 è il solo trattamento curativo. Solo il 10-20% dei pazienti è eleggibile per questo trattamento [6] . Fra i pazienti che hanno un tumore che sembra resecabile, il bilancio di operabilità riduce ancora il numero di pazienti infine operati. In caso di tumore della testa del pancreas, la duodenopancreatectomia cefalica (DPC) (Fig. 1) è lo standard chirurgico. La sua mortalità è attualmente inferiore al 10% e del 2% nei centri specializzati. La morbilità resta, tuttavia, alta, intorno al 50% [7] . La ricostruzione digestiva dopo DPC comporta tre anastomosi digestive, il che spiega, in parte, la morbilità postoperatoria elevata: • un’anastomosi biliodigestiva; • un’anastomosi pancreatogastrica o pancreatoduodenale; • un’anastomosi gastrodigiunale o duodenodigiunale.

3

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2

1 3

4

5

Se la gemcitabina per sei mesi è lo standard attuale in Francia, lo studio ESPAC-3 non ha dimostrato alcuna differenza tra la gemcitabina e lo schema 5-fluorouracile-acido folinico (FUFOL) [11] . La gemcitabina richiede l’esistenza di un trasportatore transmembrana per entrare nella cellula (hENT1), ed esiste un’interazione significativa tra tassi elevati di hENT1 e sopravvivenza nei pazienti trattati con gemcitabina. Questi risultati potrebbero modificare le proposte di trattamento adiuvante. Le associazioni più efficaci allo stadio metastatico (oxaliplatino, irinotecan e 5-fluorouracile [Folfirinox]) sono oggetto di studi clinici in situazione adiuvante. Radiochemioterapia adiuvante. Nei pazienti resecati con margini oncologicamente soddisfacenti, non vi è, attualmente, un ruolo per una radiochemioterapia adiuvante, secondo lo studio ESPAC-1 [12] .

Trattamento palliativo Chirurgia palliativa Figura 1. Pezzo di duodenopancreatectomia cefalica per adenocarcinoma pancreatico di 3,5 cm. 1. Regione della papilla; 2. coledoco dilatato; 3. lesione; 4. dotto di Wirsung dilatato; 5. quadro duodenale.

I cancri del corpo e della coda sono trattati mediante splenopancreatectomia sinistra (SPS). Le indicazioni della pancreatectomia totale sono rare e riguardano essenzialmente i tumori intraduttali papillari e mucinosi (TIPMP) diffusi degenerati. La collaborazione tra il chirurgo e l’anatomopatologo è essenziale per definire con precisione le resezioni R0 o R1 con ancoraggio dei margini, al minimo del margine retroperitoneale. La sopravvivenza è correlata con lo stato dei margini di resezione [8] . Il rapporto dell’Associazione francese di chirurgia (AFC) del 2010 riferiva una sopravvivenza attuariale a tre anni del 41% per le DPC e del 44% per le SPS [7] . In caso di ittero, è discusso il ruolo del drenaggio biliare preoperatorio. Il drenaggio endoscopico preoperatorio è limitato ai pazienti sintomatici (colangiti, prurito resistente al trattamento medico) che presentano un innalzamento importante della bilirubina (> 350 ␮mol/l) o per i quali il periodo di presa in carico chirurgica è giudicato troppo lungo. Negli altri casi, l’intervento può essere realizzato senza un drenaggio preliminare [9] .

Trattamento adiuvante e neoadiuvante Trattamento neoadiuvante Chemioterapia neoadiuvante. Essa è discussa per i tumori borderline. Il rapporto dell’AFC [7] ha mostrato che, in caso di tumore borderline, la sopravvivenza attuariale a tre anni dei pazienti che potevano essere portati a una chirurgia secondaria era del 44%, quindi vicina alle sopravvivenze descritte per i pazienti resecati immediatamente. Radiochemioterapia neoadiuvante. Per i tumori localmente avanzati borderline, senza essere uno standard, un trattamento con chemioterapia o radiochemioterapia può essere discusso caso per caso in RCP. Lo studio LAP 07, non pubblicato, è stato sospeso per futilità nel marzo del 2013, poiché la radioterapia non aveva mostrato alcuna superiorità rispetto alla prosecuzione della chemioterapia nei pazienti privi di progressi dopo quattro mesi di chemioterapia iniziale. Trattamento adiuvante Chemioterapia adiuvante. La chemioterapia adiuvante dopo resezione R0 di un adenocarcinoma del pancreas è attualmente uno standard, dopo gli studi European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC-1) e Charité Onkologie 001 (Conko-001), pubblicati nel 2007. Nello studio Conko-001, i cui risultati sono stati aggiornati nel 2008, la gemcitabina in trattamento adiuvante per sei mesi permetteva di far passare la sopravvivenza a cinque anni dal 9% al 21% (p = 0,005) rispetto all’assenza di trattamento. A dieci anni, la sopravvivenza passa dal 7,7% al 12,2% (p = 0,005) [10] .

4

La prognosi infausta dei pazienti non resecabili limita il ruolo delle chirurgie palliative (derivazione biliare, doppia derivazione). Queste possono essere proposte intraoperatoriamente in pazienti dove la non resecabilità è scoperta al momento della laparotomia iniziale.

Trattamento palliativo endoscopico Nei pazienti non resecabili o metastatici, il drenaggio biliare endoscopico pone il paziente al riparo dalla colangite e dal prurito e permette la scomparsa dell’ittero. In caso di stenosi duodenale per compressione o invasione tumorale, il posizionamento di una protesi duodenale è un’alternativa alla derivazione chirurgica.

Chemioterapia palliativa La gemcitabina in monoterapia era lo standard terapeutico delle forme metastatiche dopo il 1997 e uno studio di fase III dimostrava un modesto ma significativo miglioramento della sopravvivenza globale dei cancri pancreatici metastatici (5,6 contro 4,4 mesi, p = 0,002) trattati con gemcitabina rispetto al placebo [13] . Le associazioni di altre chemioterapie o di terapie mirate con la gemcitabina sono deludenti. Nel 2011, sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico di fase III che associava irinotecan, oxaliplatino e 5-fluorouracile (Folfirinox) rispetto alla gemcitabina. Lo schema Folfirinox ha permesso di far passare, in pazienti in buono stato generale, con una bilirubina normale e senza una patologia coronarica, la sopravvivenza mediana da 6,8 a 11,1 mesi, con un tasso di risposta del 31,6% contro il 9,4% [14] . Questo schema Folfirinox è attualmente l’opzione principale di prima linea metastatica nei pazienti non itterici e in buono stato generale. Uno studio di fase III pubblicato molto recentemente dimostra che il paclitaxel incorporato all’albumina (nab-paclitaxel) permette un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto alla gemcitabina (8,5 mesi contro 6,7 mesi, hazard ratio 0,72, p < 0,001) nel cancro pancreatico metastatico [15] . Infine, a eccezione dell’erlotinib, che ha mostrato un’efficacia marginale, le terapie mirate non hanno attualmente alcun ruolo nel trattamento dell’adenocarcinoma pancreatico.

Radiochemioterapia In una situazione palliativa, l’associazione di chemioterapia e di radioterapia non è un’opzione considerata. In caso di tumore localmente avanzato, non metastatico, la chemioterapia è il trattamento di riferimento. La negatività dello studio LAP 07 presentato all’American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2013 non permette di ipotizzare la radioterapia «di chiusura» dopo una chemioterapia di induzione nei pazienti senza progressione al termine della chemioterapia. Questi pazienti dovranno essere rivalutati in caso di risposta per un’eventuale chirurgia curativa. EMC - Trattato di Medicina Akos

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Cure di sostegno

 Riferimenti bibliografici

La prognosi molto sfavorevole dei cancri del pancreas esocrino fa sì che le cure di sostegno siano essenziali o, anche, esclusive nella maggior parte dei pazienti.

[1]

Supporto nutrizionale In fase precoce e, in particolare, nel preoperatorio, il supporto nutrizionale è essenziale per i pazienti gravemente malnutriti. La nutrizione enterale è privilegiata rispetto alla nutrizione parenterale, in quanto più fisiologica, con meno complicanze e meno costosa. L’immunonutrizione, miscela nutritiva completa, iperproteica, normoenergetica e con supplemento di nutrienti specifici, arginina, acidi grassi omega 3 e nucleotidi provenienti dall’acido ribonucleico, è raccomandata cinque-sette giorni prima della chirurgia. Lotta contro il dolore Gli analgesici di livello III sono usati senza indugio. I dolori dei cancri del pancreas sono spesso ribelli e possono richiedere il ricorso a visite specialistiche. Sostegno psicologico La gravità del cancro del pancreas è conosciuta nella popolazione generale. L’annuncio della diagnosi, nel quadro di una visita dedicata del dispositivo di annuncio, è un trauma notevole, e deve essere discusso sistematicamente, per il paziente e le persone a lui vicine, il ricorso alle equipe di oncopsicologi.

 Conclusioni

[2] [3]

[4] [5] [6]

[7]

[8]

I cancri del pancreas esocrino sono ampiamente dominati dall’adenocarcinoma duttale, la cui prognosi resta tremenda. I progressi della chirurgia e l’apporto delle chemioterapie adiuvanti contribuiscono, tuttavia, a un lieve miglioramento della prognosi. Per le forme metastatiche che riguardano la stragrande maggioranza dei pazienti, i progressi della chemioterapia sono ancora insufficienti. I trattamenti neoadiuvanti rappresenteranno forse, in futuro, una speranza per i pazienti non metastatici fin dall’inizio.

“ Punti importanti

[9] [10]

[11]

[12]

• L’adenocarcinoma del pancreas rappresenta la quasi totalità dei cancri del pancreas. • La sopravvivenza dei 12 000 casi annui non supera il 5% a cinque anni. • La TC spirale e l’ecoendoscopia sono gli esami più utili per la diagnosi. • Soltanto il 20% dei pazienti può accedere alla chirurgia a scopo curativo, solo trattamento che permetta di sperare in una guarigione. • La chemioterapia adiuvante permette di raddoppiare la sopravvivenza a cinque anni. • La chemioterapia palliativa moderna permette di avvicinare una sopravvivenza mediana a un anno nei pazienti in buono stato generale.

[13]

[14] [15]

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Per saperne di più Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD) : www.snfge.org/data/ ModuleDocument/publication/5/pdf/TNCD-chapitre-9.pdf.

R. Faroux ([email protected]). Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier départemental, 85925 La Roche-sur-Yon, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Faroux R. Tumori maligni del pancreas esocrino. EMC - Trattato di Medicina Akos 2015;17(1):1-5 [Articolo I – 4-0440].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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