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U-08 Anévrisme mycotique à BCG compliquant une BCGite disséminée chez un patient traité par immunosuppresseurs
MEDMAL_JNI.book Page 187 Lundi, 5. mai 2008 1:26 13
KC. Psomas et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S186–S188
U-05
Listérioses sous anti-TNF : résultats de 3 ans de surveillance de l’observatoire RATIO
C. Eymard, M. Ben M’Rad, F. Tubach, X. Mariette, O. Lortholary, D. Salmon Hôpital Cochin, Service Infectiologie-Pôle Médecine, 75014 Paris, France.
Introduction – Les infections à Listeria monocytogenes sont responsables de septicémies et de méningites d’origine alimentaire, survenant plus fréquemment après 60 ans, au cours de la grossesse et chez l’immunodéprimé. Patients et méthodes – 5 cas de listérioses ont été déclarés entre janvier 2005 et mars 2007 dans le cadre d’un observatoire prospectif des infections opportunistes sous anti-TNF incluant 490 services cliniques en France. Résultats – Il s’agissait de 5 adultes (2 hommes), d’âge moyen 67,6 ans, atteints de polyarthrite rhumatoïde évoluant en moyenne depuis 10,7 ans, ayant pour 4/5 une autre cause d’immunodépression : diabète (2/5), lymphopénie (2/5), cirrhose (1/5) et maladie de Hodgkin (1/5). Les immunodépresseurs associés étaient : les corticoïdes (5/5) à 10,8 mg depuis 6 ans en moyenne, le méthotrexate (3/5) ; l’azathioprine (1/5). Les anti-TNF au moment de l’infection étaient l’infliximab (1/5), l’étanercept (1/5) et l’adalimumab (3/5). Le délai moyen entre le début des anti-TNF et les premiers symptômes était de 108 semaines. La septicémie (5/5) à Listeria monocytogenes était associée à une arthrite (1/5) et à une pancolite ulcérée ischémique (1/5). Il n’y avait aucune méningite. Les traitements étaient l’amoxicilline (5/5) associée à la gentamicine (1/5) pendant 10 jours avec un relais par cotrimoxazole (2/5) pendant 15 ou 21 j. 4 patients ont guéri sans rechute avec un recul de 1 à 3 ans, malgré 2 admissions en réanimation. Un patient décédait d’une maladie de Hodgkin. L’adalimumab a été repris à la 6e semaine dans un cas, sans rechute avec un recul de 9 mois. Conclusion – Les anti-TNFα peuvent être associés à la survenue de listériose. Une étude des facteurs de virulence des souches de Listeria est en cours afin d’expliquer l’absence de méningite contrairement à la série de Slifman NR et al [1]. [1]Slifman NR. et al Arthritis and Rheum 2003;48 (2):319-324.
U-06
Infections sur prothèses articulaires et anti-TNFα
D. Gherissi, M. Gilson, L. Gossec, C. Michelet, X. Mariette, F. Tubach, D. Salmon Hôpital Cochin, Service de Médecine Interne, 75014 Paris, France.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) et les traitements (TT) immunosuppresseurs favorisent la survenue des infections sur prothèse articulaire. Objectifs et méthodes – Dans le cadre de l’observatoire RATIO, une enquête nationale prospective a décrit l’histoire naturelle et les germes responsables d’infections bactériennes sur prothèse articulaire chez les patients sous anti-TNF α. Résultats – Vingt-trois patients, âge moyen : 58,7 ans, sex-ratio F/H : 6,6 ont été inclus du 2/2004 au 2/2008 : 20 PR, 1 rhumatisme psoriasique, 1 arthrite chronique juvénile, 1 spondylarthrite ankylosante, évoluant depuis en moyenne 20,3 ans. Le dernier anti-TNF prescrit était l’infliximab (8 cas), l’adalimumab (7 cas) et l’étanercept (8 cas). Le délai moyen des symptômes après début de l’anti-TNF α était de 29,3 mois. Un immunosuppresseur était associé dans 21/23 cas (91,3 %). Le début était brutal dans 30 % des cas avec hémocultures positives dans 47 % des cas. L’infection concernait plus souvent le genou (13 cas) que la hanche (4 cas), la cheville (3 cas), les MTP (2 cas), le coude (1 cas), l’épaule (1 cas). Les germes isolés étaient le staphylocoque doré (SAMS [65,2 %], SARM [8,6 %] ), le staphylocoque blanc (13 %), l’entérocoque (4,3 %), le streptocoque (8,6 %), l’E. coli (4,3 %). Le traitement local comportait un lavage simple (16 cas), un changement de prothèse en un temps (3 cas), un changement de prothèse en 2 temps (7 cas). L’antibiothérapie était prescrite pour un durée moyenne de 75 jours (IV pendant 39 jours). Deux décès étaient attribués au sepsis. À 6 mois, seuls 26,3 % des patients étaient guéris. Une poussée de la maladie de fond dans 21,5 %. Un anti-TNF α a été repris dans 4 cas sans rechute après un délai moyen de 19 mois. Conclusion – Les infections sur prothèse articulaire survenant chez des patients sous anti-TNFα sont souvent graves même si la répartition des germes ne diffère pas de celle décrite dans la littérature.
U-07
Complications graves de l’immunothérapie intravésicale par Bacille de Calmette et Guérin : caractéristiques cliniques et thérapeutiques - à propos de 11 cas
N. Van Grunderbeeck, A. Meybeck, S. Nguyen, A. Prevotat, J. Tonnel, O. Leroy, Y. Yazdanpanah Centre Hospitalier G. Dron, Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, 59200 Tourcoing, France.
Problème posé – L’immunothérapie intravésicale par BCG est le traitement de référence des tumeurs superficielles de vessie. Elle peut entraîner des complications sévères, voire létales. Objectifs – Description des caractéristiques et du traitement de 11 cas de BCGites graves. Méthodes – Étude rétrospective multicentrique (1997-2007). Résultats – Les patients étaient tous des hommes, âgés de 56 à 70 ans. Dans 81,8 %, on retrouvait un antécédent de lésion urothéliale chirurgicale, infectieuse ou traumatique lors de l’instillation. Les formes cliniques étaient des chocs septiques
S187
(45,5 %, dont un cas compliqué de glomérulonéphrite interstitielle granulomateuse), des miliaires (36,3 %), des lésions localisées (18,2 %). Le délai d’apparition des symptômes variait de quelques heures à trois mois après la dernière instillation. La fièvre était constante, les atteintes organiques impliquaient principalement le poumon (63,6 %) et le foie (72,7 %). Le diagnostic était confirmé par analyse histologique ou bactériologique dans 81,8 %. Les traitements utilisés comportaient toujours une trithérapie par isoniazide, rifampicine et éthambutol, associés à des fluoroquinolones dans 72,7 %, et une corticothérapie systémique dans 90,9 %. L’évolution était favorable dans 10 cas (90,9 %), avec une défervescence thermique dans un délai de 12 jours. Un patient décédait des suites d’un choc septique. Conclusion – Les lésions urothéliales lors des instillations sont un facteur de risque important de BCGite, Le délai d’apparition des symptômes est variable. La fièvre est constante, et le poumon et le foie sont les organes les plus fréquemment touchés. Dans les formes graves, la corticothérapie est très souvent associée à la trithérapie antituberculeuse en accord avec les recommandations. La place des fluoroquinolones doit être, par contre, mieux définie.
U-08
Anévrisme mycotique à BCG compliquant une BCGite disséminée chez un patient traité par immunosuppresseurs
F. Tetart, I. Gueit, M. Etienne, P. Abboud, M. Pestel-Caron, F. Caron CHU Charles Nicolle, Service Infectiologie, 76031 Rouen, France.
Seuls 12 cas d’anévrismes mycotiques à BCG compliquant une BCGthérapie ont été publiés. Ce 13e cas concerne une artère fémorale superficielle et présente la particularité d’avoir évolué vers un abcès après pose de stent. Cas clinique - Un homme de 71 ans diabétique était traité depuis 2 ans pour une polyarthrite rhumatoïde (PR) par méthotrexate, prednisolone, salazopyrine, hydrochloroquine, et avait reçu voilà 1 an 12 instillations de BCG pour cancer superficiel de vessie. Il présentait une altération de l’état général fébrile avec polyarthralgies depuis 6 semaines. Une tuméfaction douloureuse du 1/3 inférieur de la cuisse droite était palpée. La TDM montrait un épanchement pleural et des opacités nodulaires pulmonaires. L’écho-Doppler montrait un anévrisme de l’artère fémorale superficielle. Du fait du risque de rupture, un stent était posé. Mycobacterium bovis var BCG était identifié en culture et par PCR sur 2 tubages et les urines. Le LCR était stérile. Un traitement par isoniazide, rifampicine et éthambutol permettait la négativation des prélèvements à J21. À J23, une masse inflammatoire battante en regard de l’artère fémorale superficielle droite révélait un abcès artériel péri-prothétique nécessitant un drainage chirurgical à J24 puis J30. L’examen direct était positif (> 1000 BAAR/champ) et M. bovis var BCG était isolé. L’évolution est favorable au 15e mois de traitement (arrêt de l’éthambutol à M3). Discussion - Si l’atteinte pulmonaire et les polyarthralgies réactionnelles sont classiques au cours des BCGites disséminées, les anévrismes mycotiques sont exceptionnels. Ici, l’immunodépression de la PR et de son traitement a pu favoriser l’infection et sa dissémination, et le stent en milieu infecté, s’il a endigué l’anévrysme, a pu favoriser l’abcès de contiguïté.
U-09
Identification des facteurs de risque de tuberculose sous anti-TNF alpha : résultats définitifs de 3 ans de surveillance dans l’observatoire RATIO
D. Salmon, F. Tubach, X. Mariette, P. Ravaud, P. Dellamonica, C. Michelet, S. Bretagne, et al. Hôpital Cochin, Pôle de Médecine, Service des Maladies Infectieuses, 75014 Paris, France.
Objectif – Nous avons mené une étude nationale prospective pour étudier l’incidence, les caractéristiques et les facteurs de risque de tuberculose (TB) chez les patients traités par anti-TNFα en France. Méthodes – De février 2004 à février 2007, tous les cas d’infections opportunistes et de lymphomes survenant chez des patients initiant un traitement par anti-TNFα ont été recueillis dans 486 services cliniques. Chaque cas de TB a été validé par un comité d’experts. Une étude cas-témoins a apparié sur la maladie sous-jacente, le sexe et l’âge, les cas de TB à deux témoins traités par anti-TNFα et n’ayant pas déclaré de tuberculose. Résultats – 67 cas de TB sont survenus en 3 ans chez les patients traités par anti-TNFα en France. L’âge moyen était 61 ans (20 à 83) et 60 % des patients étaient des femmes. Le dernier anti-TNFα utilisé était l’infliximab (n = 35), l’adalimumab (n = 27) et l’étanercept (n = 5). La durée médiane entre le début de l’anti-TNFα et le diagnostic de TB était de 52 semaines (6-321). La maladie sous-jacente était une PR (40 cas), une SPA (14 cas), un psoriasis (3 cas), une maladie de Crohn (7 cas) et de Takayashu (1 cas). Un seul patient avait reçu une chimioprophylaxie antituberculeuse adaptée avant de débuter l’anti-TNFα et a développé une TB après 33 mois. L’IDR à la tuberculine pré-thérapeutique était < 5 mm chez 30 patients, entre 5 et 10 mm chez 11 patients, > 10 mm chez 4 patients et non faite ou inconnue chez 22 patients. 6 patients avaient une radiographie pulmonaire pré-thérapeutique anormale et 9 patients avaient une notion de contage. Le tableau clinique était une atteinte pleuro-pulmonaire dans 29 cas (43 %), extra-pulmonaire ou disséminée dans 37 cas (55 %). 2 patients décédaient de TB.
KC. Psomas et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S186–S188
U-05
Listérioses sous anti-TNF : résultats de 3 ans de surveillance de l’observatoire RATIO
C. Eymard, M. Ben M’Rad, F. Tubach, X. Mariette, O. Lortholary, D. Salmon Hôpital Cochin, Service Infectiologie-Pôle Médecine, 75014 Paris, France.
Introduction – Les infections à Listeria monocytogenes sont responsables de septicémies et de méningites d’origine alimentaire, survenant plus fréquemment après 60 ans, au cours de la grossesse et chez l’immunodéprimé. Patients et méthodes – 5 cas de listérioses ont été déclarés entre janvier 2005 et mars 2007 dans le cadre d’un observatoire prospectif des infections opportunistes sous anti-TNF incluant 490 services cliniques en France. Résultats – Il s’agissait de 5 adultes (2 hommes), d’âge moyen 67,6 ans, atteints de polyarthrite rhumatoïde évoluant en moyenne depuis 10,7 ans, ayant pour 4/5 une autre cause d’immunodépression : diabète (2/5), lymphopénie (2/5), cirrhose (1/5) et maladie de Hodgkin (1/5). Les immunodépresseurs associés étaient : les corticoïdes (5/5) à 10,8 mg depuis 6 ans en moyenne, le méthotrexate (3/5) ; l’azathioprine (1/5). Les anti-TNF au moment de l’infection étaient l’infliximab (1/5), l’étanercept (1/5) et l’adalimumab (3/5). Le délai moyen entre le début des anti-TNF et les premiers symptômes était de 108 semaines. La septicémie (5/5) à Listeria monocytogenes était associée à une arthrite (1/5) et à une pancolite ulcérée ischémique (1/5). Il n’y avait aucune méningite. Les traitements étaient l’amoxicilline (5/5) associée à la gentamicine (1/5) pendant 10 jours avec un relais par cotrimoxazole (2/5) pendant 15 ou 21 j. 4 patients ont guéri sans rechute avec un recul de 1 à 3 ans, malgré 2 admissions en réanimation. Un patient décédait d’une maladie de Hodgkin. L’adalimumab a été repris à la 6e semaine dans un cas, sans rechute avec un recul de 9 mois. Conclusion – Les anti-TNFα peuvent être associés à la survenue de listériose. Une étude des facteurs de virulence des souches de Listeria est en cours afin d’expliquer l’absence de méningite contrairement à la série de Slifman NR et al [1]. [1]Slifman NR. et al Arthritis and Rheum 2003;48 (2):319-324.
U-06
Infections sur prothèses articulaires et anti-TNFα
D. Gherissi, M. Gilson, L. Gossec, C. Michelet, X. Mariette, F. Tubach, D. Salmon Hôpital Cochin, Service de Médecine Interne, 75014 Paris, France.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) et les traitements (TT) immunosuppresseurs favorisent la survenue des infections sur prothèse articulaire. Objectifs et méthodes – Dans le cadre de l’observatoire RATIO, une enquête nationale prospective a décrit l’histoire naturelle et les germes responsables d’infections bactériennes sur prothèse articulaire chez les patients sous anti-TNF α. Résultats – Vingt-trois patients, âge moyen : 58,7 ans, sex-ratio F/H : 6,6 ont été inclus du 2/2004 au 2/2008 : 20 PR, 1 rhumatisme psoriasique, 1 arthrite chronique juvénile, 1 spondylarthrite ankylosante, évoluant depuis en moyenne 20,3 ans. Le dernier anti-TNF prescrit était l’infliximab (8 cas), l’adalimumab (7 cas) et l’étanercept (8 cas). Le délai moyen des symptômes après début de l’anti-TNF α était de 29,3 mois. Un immunosuppresseur était associé dans 21/23 cas (91,3 %). Le début était brutal dans 30 % des cas avec hémocultures positives dans 47 % des cas. L’infection concernait plus souvent le genou (13 cas) que la hanche (4 cas), la cheville (3 cas), les MTP (2 cas), le coude (1 cas), l’épaule (1 cas). Les germes isolés étaient le staphylocoque doré (SAMS [65,2 %], SARM [8,6 %] ), le staphylocoque blanc (13 %), l’entérocoque (4,3 %), le streptocoque (8,6 %), l’E. coli (4,3 %). Le traitement local comportait un lavage simple (16 cas), un changement de prothèse en un temps (3 cas), un changement de prothèse en 2 temps (7 cas). L’antibiothérapie était prescrite pour un durée moyenne de 75 jours (IV pendant 39 jours). Deux décès étaient attribués au sepsis. À 6 mois, seuls 26,3 % des patients étaient guéris. Une poussée de la maladie de fond dans 21,5 %. Un anti-TNF α a été repris dans 4 cas sans rechute après un délai moyen de 19 mois. Conclusion – Les infections sur prothèse articulaire survenant chez des patients sous anti-TNFα sont souvent graves même si la répartition des germes ne diffère pas de celle décrite dans la littérature.
U-07
Complications graves de l’immunothérapie intravésicale par Bacille de Calmette et Guérin : caractéristiques cliniques et thérapeutiques - à propos de 11 cas
N. Van Grunderbeeck, A. Meybeck, S. Nguyen, A. Prevotat, J. Tonnel, O. Leroy, Y. Yazdanpanah Centre Hospitalier G. Dron, Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, 59200 Tourcoing, France.
Problème posé – L’immunothérapie intravésicale par BCG est le traitement de référence des tumeurs superficielles de vessie. Elle peut entraîner des complications sévères, voire létales. Objectifs – Description des caractéristiques et du traitement de 11 cas de BCGites graves. Méthodes – Étude rétrospective multicentrique (1997-2007). Résultats – Les patients étaient tous des hommes, âgés de 56 à 70 ans. Dans 81,8 %, on retrouvait un antécédent de lésion urothéliale chirurgicale, infectieuse ou traumatique lors de l’instillation. Les formes cliniques étaient des chocs septiques
S187
(45,5 %, dont un cas compliqué de glomérulonéphrite interstitielle granulomateuse), des miliaires (36,3 %), des lésions localisées (18,2 %). Le délai d’apparition des symptômes variait de quelques heures à trois mois après la dernière instillation. La fièvre était constante, les atteintes organiques impliquaient principalement le poumon (63,6 %) et le foie (72,7 %). Le diagnostic était confirmé par analyse histologique ou bactériologique dans 81,8 %. Les traitements utilisés comportaient toujours une trithérapie par isoniazide, rifampicine et éthambutol, associés à des fluoroquinolones dans 72,7 %, et une corticothérapie systémique dans 90,9 %. L’évolution était favorable dans 10 cas (90,9 %), avec une défervescence thermique dans un délai de 12 jours. Un patient décédait des suites d’un choc septique. Conclusion – Les lésions urothéliales lors des instillations sont un facteur de risque important de BCGite, Le délai d’apparition des symptômes est variable. La fièvre est constante, et le poumon et le foie sont les organes les plus fréquemment touchés. Dans les formes graves, la corticothérapie est très souvent associée à la trithérapie antituberculeuse en accord avec les recommandations. La place des fluoroquinolones doit être, par contre, mieux définie.
U-08
Anévrisme mycotique à BCG compliquant une BCGite disséminée chez un patient traité par immunosuppresseurs
F. Tetart, I. Gueit, M. Etienne, P. Abboud, M. Pestel-Caron, F. Caron CHU Charles Nicolle, Service Infectiologie, 76031 Rouen, France.
Seuls 12 cas d’anévrismes mycotiques à BCG compliquant une BCGthérapie ont été publiés. Ce 13e cas concerne une artère fémorale superficielle et présente la particularité d’avoir évolué vers un abcès après pose de stent. Cas clinique - Un homme de 71 ans diabétique était traité depuis 2 ans pour une polyarthrite rhumatoïde (PR) par méthotrexate, prednisolone, salazopyrine, hydrochloroquine, et avait reçu voilà 1 an 12 instillations de BCG pour cancer superficiel de vessie. Il présentait une altération de l’état général fébrile avec polyarthralgies depuis 6 semaines. Une tuméfaction douloureuse du 1/3 inférieur de la cuisse droite était palpée. La TDM montrait un épanchement pleural et des opacités nodulaires pulmonaires. L’écho-Doppler montrait un anévrisme de l’artère fémorale superficielle. Du fait du risque de rupture, un stent était posé. Mycobacterium bovis var BCG était identifié en culture et par PCR sur 2 tubages et les urines. Le LCR était stérile. Un traitement par isoniazide, rifampicine et éthambutol permettait la négativation des prélèvements à J21. À J23, une masse inflammatoire battante en regard de l’artère fémorale superficielle droite révélait un abcès artériel péri-prothétique nécessitant un drainage chirurgical à J24 puis J30. L’examen direct était positif (> 1000 BAAR/champ) et M. bovis var BCG était isolé. L’évolution est favorable au 15e mois de traitement (arrêt de l’éthambutol à M3). Discussion - Si l’atteinte pulmonaire et les polyarthralgies réactionnelles sont classiques au cours des BCGites disséminées, les anévrismes mycotiques sont exceptionnels. Ici, l’immunodépression de la PR et de son traitement a pu favoriser l’infection et sa dissémination, et le stent en milieu infecté, s’il a endigué l’anévrysme, a pu favoriser l’abcès de contiguïté.
U-09
Identification des facteurs de risque de tuberculose sous anti-TNF alpha : résultats définitifs de 3 ans de surveillance dans l’observatoire RATIO
D. Salmon, F. Tubach, X. Mariette, P. Ravaud, P. Dellamonica, C. Michelet, S. Bretagne, et al. Hôpital Cochin, Pôle de Médecine, Service des Maladies Infectieuses, 75014 Paris, France.
Objectif – Nous avons mené une étude nationale prospective pour étudier l’incidence, les caractéristiques et les facteurs de risque de tuberculose (TB) chez les patients traités par anti-TNFα en France. Méthodes – De février 2004 à février 2007, tous les cas d’infections opportunistes et de lymphomes survenant chez des patients initiant un traitement par anti-TNFα ont été recueillis dans 486 services cliniques. Chaque cas de TB a été validé par un comité d’experts. Une étude cas-témoins a apparié sur la maladie sous-jacente, le sexe et l’âge, les cas de TB à deux témoins traités par anti-TNFα et n’ayant pas déclaré de tuberculose. Résultats – 67 cas de TB sont survenus en 3 ans chez les patients traités par anti-TNFα en France. L’âge moyen était 61 ans (20 à 83) et 60 % des patients étaient des femmes. Le dernier anti-TNFα utilisé était l’infliximab (n = 35), l’adalimumab (n = 27) et l’étanercept (n = 5). La durée médiane entre le début de l’anti-TNFα et le diagnostic de TB était de 52 semaines (6-321). La maladie sous-jacente était une PR (40 cas), une SPA (14 cas), un psoriasis (3 cas), une maladie de Crohn (7 cas) et de Takayashu (1 cas). Un seul patient avait reçu une chimioprophylaxie antituberculeuse adaptée avant de débuter l’anti-TNFα et a développé une TB après 33 mois. L’IDR à la tuberculine pré-thérapeutique était < 5 mm chez 30 patients, entre 5 et 10 mm chez 11 patients, > 10 mm chez 4 patients et non faite ou inconnue chez 22 patients. 6 patients avaient une radiographie pulmonaire pré-thérapeutique anormale et 9 patients avaient une notion de contage. Le tableau clinique était une atteinte pleuro-pulmonaire dans 29 cas (43 %), extra-pulmonaire ou disséminée dans 37 cas (55 %). 2 patients décédaient de TB.