- Email: [email protected]
Úlceras genitales en la mujer
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Revisio´n
´ lceras genitales en la mujer U Genital ulcers in women Isabel Bernad Alonso a,*, Leire Juez Viana b, Jose´ Miguel Lera Imbuluzqueta a y Marta Ivars Lleo´ a a b
Departamento de Dermatologı´a, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a Departamento de Ginecologı´a, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a
Introduccio´n Las caracterı´sticas anatomofuncionales de la vulva condicionan una frecuente y variada patologı´a. A pesar de que se solapen en ella enfermedades dermatolo´gicas y ginecolo´gicas, la atencio´n prestada a este o´rgano por me´dicos de ambas especialidades ha sido en general deficiente. En concreto, las u´lceras vulvares son una de las afecciones tı´picas de dicha localizacio´n, una entidad clı´nica que genera muchas veces molestias incapacitantes y por tanto provocara´ la bu´squeda de ayuda me´dica posterior. Por ello, tanto para las u´lceras como para el resto de enfermedades vulvares es fundamental un estudio minucioso con el fin de enriquecer el manejo multidisciplinar que complemente la accio´n de los gineco´logos y ası´ poder dar el tratamiento oportuno que resuelva la clı´nica de nuestras pacientes.
Definicio´n de u´lceras vulvares Las u´lceras vulvares implican una pe´rdida de integridad de la piel vulvar que puede estar provocada por una lesio´n externa o un proceso patolo´gico interno. Las erosiones se desarrollan cuando se pierde la epidermis sin dan˜arse las capas ma´s profundas. Las u´lceras en cambio son el resultado de una pe´rdida completa de la epidermis y la dermis segu´n se desprende el tejido necro´tico.
Aproximacio´n diagno´stica a las u´lceras Hay mu´ltiples causas de u´lceras vulvares, por ello es fundamental realizar una buena historia clı´nica de la paciente
que facilite la aproximacio´n diagno´stica posterior. Cabe destacar que detalles como el inicio y la duracio´n de la sintomatologı´a, la asociacio´n a sı´ntomas generales como fiebre y malestar y la toma de fa´rmacos deben quedar registrados. Adema´s de preguntas acerca de la historia sexual, enfermedades autoinmunes, y enfermedad digestiva o urinaria concomitante. El diagno´stico diferencial de las lesiones vulvares se realiza mediante los hallazgos morfolo´gicos, ya que la sintomatologı´a es habitualmente inespecı´fica. Para caracterizar correctamente una u´lcera vulvar es preciso identificar las siguientes caracterı´sticas clı´nicas: localizacio´n exacta, nu´mero de lesiones (u´nica o mu´ltiples y si hay tendencia a confluir), forma (ovaladas o redondeadas), taman˜o, si es una u´lcera superficial, profunda o sobreelevada, si hay una reaccio´n inflamatoria acompan˜ante y la posible presencia de adenopatı´as regionales. La exploracio´n vulvar debe comprender una inspeccio´n, palpacio´n e identificacio´n minuciosa (es recomendable la documentacio´n fotogra´fica) y la realizacio´n de pruebas diagno´sticas complementarias, de las cuales, la biopsia es de gran importancia. La biopsia debe realizarse en a´reas ulceradas, sangrantes o de crecimiento ra´pido. En cualquier caso, se recomienda utilizar siempre anestesia local (lidocaı´na al 1% con epinefrina), con una biopsia escisional completa, en lesiones pequen˜as, o biopsia en sacabocados con el punch, en las lesiones extensas o multifocales. Otros estudios complementarios son los tests de laboratorio como el cultivo, la deteccio´n del pato´geno por PCR o microscopio de campo oscuro, y las serologı´as que son necesarias para el diagno´stico diferencial con causas infecciosas1. En este artı´culo se revisan las causas ma´s frecuentes de u´lceras genitales en la mujer2 (tabla 1).
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Bernad Alonso). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 0213-9251/# 2014 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
2
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Tabla 1 – Clasificacio´n de las causas de ulceracio´n vulvar2 Infecciosas Vene´reas Herpes simple genital Sı´filis Chancroide Linfogranuloma vene´reo Granuloma inguinal No vene´reas Bacterianas: S. aureus Virales: Herpes zoster Fu´ngicas: Candidiasis Micobacterias: Tuberculosis Para´sitos: Leishmaniasis, amebiasis, esquistosomiasis Dermatosis no infecciosas No ampollosas ´ lceras aftosas U Enfermedad de Behc¸et Enfermedad de Crohn Pioderma gangrenoso ´ lcera de Lipschu¨tz U Liquen escleroso y atro´fico Liquen plano erosivo Histiocitosis de ce´lulas de Langerhans Eritema fijo medicamentoso Otras causas menos frecuentes: LEC, LES, acrodermatitis enteropa´tica, eritema necrolı´tico migratorio, hidradenitis supurativa, EICH, sarcoidosis, no´dulo reuma´tico ulcerado, amiloidosis, osteomielitis Ampollosas autoinmunes Penfigoide ampolloso Penfigoide de mucosas Epidermo´lisis ampollosa adquirida Dermatosis IgA lineal Pe´nfigo vulgar Ampollosas no autoinmunes Enfermedad de Hailey-Hailey Formas hereditarias de epidermo´lisis ampollosa Sı´ndrome de Stevens-Johnson Necro´lisis epide´rmica to´xica Dermatitis aguda de contacto Tumores Carcinoma espinocelular Carcinoma basocelular Carcinoma verrucoso Neoplasia intraepitelial vulvar Enfermedad de Paget extramamaria Melanoma Linfoma/leucemia Trauma´tica Fı´sica: rascado, objetos punzantes, abuso sexual, cirugı´a, mutilacio´n Quı´mica: 5-fluorouracilo, podofilino, fa´rmacos to´picos Te´rmica: radioterapia Facticia
Infecciones vene´reas Virus del herpes simple genital El virus herpes simple genital (VHS) es una de las infecciones de transmisio´n sexual ma´s frecuentes en el mundo. Aunque el 70-90% de las infecciones genitales esta´n causadas por el VHS-2, en estudios recientes de EE. UU., Canada´ y Reino Unido esta´ cobrando mayor importancia el VHS-13–5. En
´ lceras vulvares de Figura 1 – Herpes simple genital. Varias u pequen ˜ o agrupadas con el borde festoneado. ˜ o taman
algunos estudios serolo´gicos se estima que un 80% de los pacientes pueden ser asintoma´ticos. Las infecciones primarias ocurren tı´picamente 3-7 dı´as despue´s de la exposicio´n y puede haber unos pro´dromos en forma de linfadenopatı´as, mal estado general, anorexia y fiebre antes de la aparicio´n de las lesiones mucocuta´neas. Inicialmente hay dolor o enrojecimiento local que precede habitualmente a la aparicio´n de las vesı´culas dolorosas agrupadas sobre una base eritematosa. Pueden progresar a pu´stulas, erosiones o ulceraciones con un borde festoneado caracterı´stico y evolucionan a costras que tardan en resolverse de 2 a 6 semanas (fig. 1). Suelen asociar disuria y en los brotes recurrentes posteriores puede existir un pro´dromo similar menos florido. El cultivo es la prueba definitiva para el diagno´stico, aunque tarda unos 2-5 dı´as. El diagno´stico ra´pido puede hacerse mediante inmunofluorescencia directa (IFD), aunque si es negativa habra´ que esperar al cultivo para el diagno´stico definitivo. La citologı´a o test de Tzanck permite ver cambios citopa´ticos producidos por el virus y la PCR es ma´s sensible y especı´fica que el cultivo pero es una te´cnica ma´s cara. La serologı´a tiene un valor limitado dada la alta prevalencia de la infeccio´n por VHS6. El tratamiento antiviral oral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir puede acortar la duracio´n de la excrecio´n viral y disminuye el tiempo de curacio´n si se administra en las primeras 24-48 h del inicio de la infeccio´n. En pacientes inmunosuprimidos esta´ indicado el tratamiento antiviral intravenoso hasta que se cura la u´ltima lesio´n. La profilaxis antiviral esta´ indicada en pacientes con 6 o ma´s episodios al an˜o, en pacientes con episodios muy severos, en casos con pro´dromos insuficiente para iniciar a tiempo el tratamiento y en inmunosuprimidos. Tambie´n se utiliza para prevenir la transmisio´n del herpes genital a la pareja susceptible seronegativa, ya que la terapia supresora reduce la diseminacio´n viral asintoma´tica en un 95%7,8.
Sı´filis primaria La sı´filis se transmite mediante la inoculacio´n de la espiroqueta Treponema pallidum en las mucosas por contacto sexual.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
En la zona de inoculacio´n aparece, tras 10-90 dı´as de incubacio´n, una lesio´n papulosa indolora que da lugar posteriormente a una u´lcera bien circunscrita e indurada llamada chancro (sı´filis primaria). Las localizaciones frecuentes en las mujeres son los labios menores y el ce´rvix. Se acompan ˜ a de adenopatı´as regionales poco dolorosas. Sin tratamiento se resuelve en unas 6 semanas. Los me´todos diagno´sticos de laboratorio incluyen: la presencia de treponemas al observar el contenido de la u´lcera con un microscopio de campo oscuro, y las pruebas serolo´gicas trepone´micas (RPR y VDRL) y no trepone´micas. Se trata con penicilina benzatina G o, en ale´rgicos a la penicilina, se puede usar doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona o azitromicina9,10.
Chancroide El chancroide es una enfermedad de transmisio´n sexual (ETS) causada por la bacteria gramnegativa anaerobia facultativa Haemophilus ducreyi. Es rara en los paı´ses desarrollados y esta´ muy ligada a la prostitucio´n, siendo en algunos paı´ses la causa ma´s comu´n de u´lcera genital infecciosa. Es ma´s frecuente en varones que en mujeres (10:1). El periodo de incubacio´n es de 3-10 dı´as y la clı´nica aparece entre los dı´as 4 y 7. Clı´nicamente se presentan como lesiones nodulares dolorosas que se abren y se ulceran. En las mujeres la mayorı´a de las lesiones se localizan en el introito aunque tambie´n pueden aparecer en el ce´rvix, en la pared vaginal o en el a´rea perianal. Es raro que sean extragenitales. Algunas veces son moderadamente sintoma´ticas y frecuentemente mu´ltiples. Pueden acompan˜arse de linfadenitis inguinal dolorosa, generalmente unilateral. Estas lesiones tambie´n pueden romperse, apareciendo una u´lcera vulvar. En la tincio´n de Gram se observan bacilos gramnegativos dispuestos en «pista de ferrocarril», pero no es especı´fico y es poco sensible. El diagno´stico requiere cultivo en medios especiales a 33–35 8C con una atmo´sfera con 5-10% de CO2. Los tratamientos antibio´ticos resuelven el 95% de las infecciones e incluyen azitromicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y eritromicina9,11.
3
Granuloma inguinal (donovanosis) La donovanosis en una infeccio´n ulcerativa progresiva causada por el bacilo gramnegativo Klebsiella granulomatis, antes llamado Calymmatobacterium granulomatis. Actualmente se encuentra en pocos paı´ses subdesarrollados y se transmite sexualmente aunque puede aparecer en personas sin actividad sexual. El periodo de incubacio´n es de una a 6 semanas pero puede ser de hasta un an˜o y se caracteriza por la aparicio´n de una pequen˜a pa´pula o no´dulo que se ulcera y se expande progresivamente. Las u´lceras suelen ser limpias, indoloras y muy vascularizadas por lo que sangran al contacto. Se diseminan por contigu¨idad o autoinoculacio´n a los tejidos adyacentes. Es frecuente la hinchazo´n genital, pudiendo evolucionar a pseudoelefantiasis. Puede haber lesiones primarias extragenitales y tambie´n diseminarse a o´rganos internos por vı´a hemato´gena. El diagno´stico definitivo se basa en la demostracio´n de la presencia de cuerpos de Donovan en el frotis extraı´do del borde de una lesio´n activa o de una muestra de dermis o tejido subcuta´neo, y ten˜ido con las tinciones de Giemsa, Wright o Leishman. Los cuerpos de Donovan son inclusiones intracelulares dentro de los macro´fagos o histiocitos de la lesio´n. Se corresponden con especı´menes de Klebsiella granulomatis encapsulados y tienen forma de basto´n ovalado que se tin˜e hacia los extremos en forma de alfiler de seguridad cerrado. No hay test serolo´gico disponible y el estudio de PCR esta´ investiga´ndose. Se ha podido cultivar en ce´lulas mononucleares de sangre perife´rica y en ce´lulas Hep2, pero no en medios de cultivo convencionales. El tratamiento antibio´tico recomendado es la doxiciclina y como alternativas el trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, eritromicina y azitromicina9,12,13.
Virus de la inmunodeficiencia humana Las pacientes con u´lceras cuya causa es una ETS tienen ma´s riesgo de adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) dado que hay una rotura del epitelio de la mucosa y es ma´s fa´cil que penetre el virus9.
Linfogranuloma vene´reo Es una enfermedad vene´rea rara cuyo agente etiolo´gico es la Chlamydia trachomatis serovariantes L1–3. Es ende´mica en ´ frica, Asia y Ame´rica del Sur, y de forma algunas a´reas de A espora´dica en otros paı´ses. La enfermedad tiene 3 fases. Inicialmente hay afectacio´n de la mucosa genital tras un periodo de incubacio´n de 3-12 dı´as con desarrollo de una lesio´n herpetiforme en el sitio de exposicio´n que cura ra´pido sin dejar cicatriz. Suele aparecer en la pared posterior de la vagina en mujeres y en el surco coronal en varones, y se acompan ˜ a de linfangitis frecuentemente. La segunda fase se caracteriza por el sı´ndrome inguinal con afectacio´n generalmente unilateral y eritema. En la tercera fase se forma una masa o bubo´n firme y doloroso que finalmente drena esponta´neamente al exterior e involuciona. Se suele acompan˜ar de proctocolitis y afectacio´n del tejido linfa´tico perirrectal o perianal. El diagno´stico puede hacerse mediante cultivo o PCR. Se trata con doxiciclina durante, al menos, 3 semanas, y en embarazadas con eritromicina9,12.
Infecciones no vene´reas Herpes zo´ster Ocurre por la reactivacio´n del VVZ en personas que han padecido varicela. Si se afecta el dermatomo inervado por S3 aparecen lesiones ulceradas vulvares. Suele ir precedido de quemazo´n o sensacio´n de hormigueo localmente y las lesiones suelen aparecer de forma metame´rica a lo largo de todo el dermatomo unilateralmente (fig. 2). Una te´cnica ra´pida para su diagno´stico es la IFD que diferencia entre VVZ y VHS. De todos modos el diagno´stico se confirmara´ con el cultivo del exudado de las vesı´culas ya que la IFD puede dar resultados falsos negativos. Se trata con antivirales orales como el aciclovir, valaciclovir o famciclovir que son eficaces si se administran al inicio del brote (primeras 24-48 h). En algunos pacientes puede persistir una neuralgia postherpe´tica tras la resolucio´n de las lesiones6,14.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
4
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Para´sitos La leishmaniasis esta´ producida por los protozoos del ge´nero Leishmania y son transmitidos por la picadura de insectos del ge´nero Phlebotomus. Se manifiesta como u´lceras que pueden implicar la regio´n genital ma´s frecuentemente en las formas cuta´neas. El diagno´stico se hace confirmando la presencia del para´sito en forma de cuerpos de Leishman-Donovan en un frotis o biopsia. Algunas se resuelven esponta´neamente. Su tratamiento incluye el estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina, anfotericina B liposomal y miltefosina16. La amebiasis por Entamoeba histolytica produce abscesos que dan lugar a u´lceras necro´ticas dolorosas. Se diagnostica por el examen directo en frotis y el tratamiento de eleccio´n es el metronidazol. La esquistosomiasis producida por Schistosoma haematobium se manifiesta como una reaccio´n granulomatosa cro´nica en los labios mayores que resulta en u´lceras y es frecuente en nin˜os. El para´sito se observa en las heces o la orina y es efectivo el tratamiento con praziquantel17.
Micobacterias La tuberculosis cuta´nea periorificial es rara y puede presentarse como u´lceras dolorosas en la vulva por autoinoculacio´n del bacilo Mycobacterium tuberculosis que puede excretarse por la orina18. Responde a tratamiento antituberculoso (fig. 3).
Dermatosis no infecciosas y no ampollares ´ lceras de fondo Figura 2 – Herpes zo´ster vulvar. U fibrinoeritematoso localizadas unilateralmente en el lado izquierdo de la vulva. Cortesı´a del doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
Candidiasis Es una infeccio´n fu´ngica muy frecuente, generalmente por Candida albicans, que provoca prurito, disuria y secreciones vaginales grumosas blanquecinas. Como resultado del rascado pueden aparecer erosiones o u´lceras2. Responde al tratamiento antifu´ngico y medidas que eviten la humedad de la regio´n genital.
Bacterias El sı´ndrome de la piel escaldada estafiloco´cica esta´ producido por la liberacio´n de las toxinas exfoliativas ETA y ETB por el grupo de cepas de fagos II de S. aureus que producen una rotura de la desmogleı´na 1 y consecuentemente la formacio´n de ampollas intraepide´rmicas. Es frecuente en nin˜os, por tener disminuido el aclaramiento renal de la toxina o por falta de anticuerpos neutralizantes de la toxina, y ocasionalmente en adultos con insuficiencia renal cro´nica o inmunosupresio´n. Puede haber afectacio´n de la regio´n genital pero en estos casos se asocia a otras lesiones cuta´neas. Se resuelve en 10-14 dı´as y reepiteliza sin dejar cicatriz2,15. Habra´ que buscar y tratar el foco de la infeccio´n.
U´lceras aftosas De la misma forma que aparecen u´lceras orales aftosas que en ocasiones pueden ser recurrentes y severas, pueden aparecer u´lceras vulvares aftosas de las mismas caracterı´sticas. Llamamos aftosis compleja a la presencia constante de 3 o ma´s u´lceras orales o u´lceras orales recurrentes y aftas genitales habie´ndose excluido la enfermedad de Behc¸et (EB). Cuando no hay una enfermedad subyacente se tratara´ de una aftosis compleja primaria y cuando se encuentre una enfermedad subyacente se tratara´ de una aftosis compleja secundaria. Clı´nicamente son u´lceras dolorosas y profundas con un borde fino rojo, un coa´gulo blanco en la base y una historia de recurrencias. El diagno´stico diferencial incluira´ la EB, enfermedad intestinal inflamatoria, VHS, sı´filis primaria, chancroide, granuloma inguinal y tumores cuta´neos. Otras enfermedades raras que pueden estar asociadas son la enfermedad celiaca, el lupus eritematoso, la neutropenia cı´clica, sı´ndromes febriles perio´dicos, el VIH/sida, leucemia, el sı´ndrome de MAGIC (u´lceras genitales y orales asociadas a inflamacio´n de los cartı´lagos) o el sı´ndrome de PFAPA (fiebre perio´dica, aftosis, faringitis y adenitis). Es raro que las u´lceras vulvares cro´nicas sean de causa idiopa´tica, por tanto habra´ que realizar los estudios complementarios necesarios para descartar enfermedades asociadas. La biopsia es inespecı´fica, con inflamacio´n cro´nica y necrosis sin vasculitis. El tratamiento es sintoma´tico y orientado a paliar el dolor y la duracio´n de las u´lceras, ası´ como a su resolucio´n y prevencio´n19. El tratamiento principal son los corticoides, principalmente to´picos en orabase; intralesionales y por
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
5
retiniana), 3) lesiones cuta´neas (eritema nudoso, lesiones papulopustulares, pseudofoliculitis, o no´dulos acneiformes en pacientes postadolescentes), 4) test de patergia positivo24. Tambie´n puede manifestarse u´nicamente con sı´ntomas articulares, intestinales, renales, pulmonares o neurolo´gicos. Las u´lceras genitales son el sı´ntoma ma´s frecuente despue´s de las u´lceras orales y ocurren en el 57-93% de los pacientes25. Suelen ser mu´ltiples y pueden llegar a ser profundas y dolorosas, dejando en ocasiones cicatriz, por eso sera´ de utilidad explorar el a´rea genital en busca de posibles cicatrices residuales aunque la paciente no presente lesiones activas en ese momento. Se localizan tı´picamente en los labios mayores pero pueden aparecer en cualquier parte de la vulva, vagina, ce´rvix, perine´ y piel perianal2,19 (fig. 4). En las u´lceras vulvares precoces es de utilidad el tratamiento con corticoides to´picos, antibio´ticos, aneste´sicos o agentes con efecto barrera, habie´ndose reportado tambie´n la utilidad del sucralfato en suspensio´n26. En los casos ma´s severos habra´ que recurrir a terapias siste´micas como la colchicina, talidomida, dapsona, ciclosporina o azatioprina. Tambie´n se han descrito casos de buena respuesta al infliximab27 y al etanercept en combinacio´n con otras terapias28.
´ lcera vulvar tuberculosa. U ´ lcera circular de Figura 3 – U bordes bien delimitados y base eritematosa.
vı´a oral tambie´n pueden ser beneficiosos aunque no hay suficientes datos que lo apoyen todavı´a. Se han descrito buenos resultados con sucralfato20, que actu´a promoviendo la cicatrizacio´n. Un componente importante del tratamiento son los aneste´sicos to´picos como la lidocaı´na. El gel de povidona-hialuronato so´dico se ha usado con buenos resultados en u´lceras orales21 y podrı´a ser una opcio´n de tratamiento para las u´lceras vulvares. El amlexanox al 5% en pasta oral disminuye la inflamacio´n y se ha visto que es eficaz para el tratamiento de u´lceras orales, por lo que podrı´a ser otra opcio´n para el tratamiento de las u´lceras genitales22. Por su efecto antiinflamatorio los antibio´ticos orales o to´picos (por ejemplo, las tetraciclinas) podrı´an ser una opcio´n que hay que estudiar.
Enfermedad de Behc¸et Es una enfermedad multisiste´mica frecuente en los paı´ses del este Mediterra´neo y Asia con mayor prevalencia en Turquı´a23. Las u´lceras orales y genitales son un marcador de esta enfermedad. Los criterios que se siguen para su diagno´stico en muchos paı´ses son los desarrollados por la International Study Group (ISG) en 1990. Se requiere la presencia de u´lceras orales recurrentes y 2 de los siguientes: 1) u´lceras genitales recurrentes, 2) alteraciones oculares (uveı´tis anterior o posterior, ce´lulas en el vı´treo o vasculitis
´ lceras vulvares de Figura 4 – Enfermedad de Behc¸et. U bordes bien demarcados y base blanquecina. Esta paciente ´ lceras en mucosa oral. Cortesı´a del tambie´n presentaba u doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
6
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Enfermedad de Crohn En la enfermedad de Crohn puede haber afectacio´n mucocuta´nea con o sin afectacio´n intestinal2,19,29. En la regio´n genital se presenta como eritema y edema de vulva, y aparicio´n de fisuras y u´lceras alargadas en forma de «corte de cuchillo» que son casi patognomo´nicas. Tambie´n se observa formacio´n de fı´stulas. Histolo´gicamente se observan granulomas no caseificantes. Requiere tratamiento siste´mico de la enfermedad con antibio´ticos como el metronidazol, corticoesteroides, inmunosupresores como azatioprina y antiinflamatorios como la sulfasalazina. Tambie´n se han descrito casos de buena respuesta a infliximab, adalimumab, ciclosporina y micofenolato mofetil30.
Pioderma gangrenoso Es una enfermedad ulcerativa que es raro que afecte a la vulva. Se manifiesta como u´lceras dolorosas de bordes hundidos y viola´ceos, con tejido necro´tico en la base, que pueden crecer ra´pidamente hacie´ndose profundas. Se suele asociar a enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias internas y alteraciones hematolo´gicas. El tratamiento de primera lı´nea son los corticoides siste´micos. En casos recalcitrantes otras terapias son la sulfasalazina, sulfapiridina, dapsona, clofazimina, minociclina y agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, infliximab o talidomida31,32.
U´lcera de Lipschu¨tz La u´lcera de Lipschu¨tz o u´lcera vulvar aguda fue descrita por primera vez por Lipschu¨tz en 191333. Aparece su´bitamente en mujeres jo´venes, sin que se asocie a relaciones sexuales previas. Son muy dolorosas y suelen acompan˜arse generalmente de un cuadro de fiebre, cefalea, malestar general, dolor abdominal y linfadenopatı´as. Las u´lceras se localizan frecuentemente en los labios menores y pueden ser u´nicas o bilaterales de forma sime´trica, tambie´n llamado feno´meno de «kissing ulcers» (fig. 5). Aunque su patogenia es desconocida se piensa que podrı´a formar parte del cuadro de una primoinfeccio´n por un agente infeccioso34. En muchos casos no se ha hallado un agente causal pero en otros se ha visto su asociacio´n con el virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus influenza, toxoplasma, fiebre paratifoidea, etc.35–37. Hay que tener en cuenta que las serologı´as suelen positivizarse pasadas una semanas tras iniciarse la primoinfeccio´n por lo que puede ser que no sean positivas al inicio del cuadro. Habra´ que descartar otras causas de u´lceras vulvares agudas como el herpes simple genital, la sı´filis primaria o el chancroide. No hay descrito un patro´n histolo´gico concreto pero se observa vasculitis necrosante y un intenso infiltrado linfoneutrofı´lico. Actualmente el diagno´stico se basa en la clı´nica y en la exclusio´n de otras entidades. El cuadro es autolimitado aunque puede llegar a causar gran morbilidad en las pacientes en las formas ma´s agresivas. El manejo terape´utico se basa en el tratamiento sintoma´tico con corticoesteroides y analge´sicos38.
Liquen escleroso y atro´fico Es una enfermedad inflamatoria cro´nica de predominio en regio´n anogenital. En las mujeres se observa hipopigmentacio´n
´ lcera de Lipschu ´ lceras con Figura 5 – U ¨ tz. Se observan 2 u abundante material amarillo-blanquecino sime´tricas en caras internas de los labios menores y otra en la horquilla vulvar. Edema y eritema vulvar generalizado. Esta paciente tambie´n presentaba fiebre, malestar general y dolor abdominal.
vulvar y la piel fina y atro´fica, afectando de forma bilateral el a´rea genital y perianal. Es frecuente encontrar a´reas de erosio´n, fisuras e hiperqueratosis. Tambie´n puede haber pu´rpura, telangiectasias y ampollas hemorra´gicas, aunque es raro. Cura dejando cicatriz, por lo que ocasiona cambios estructurales como fusio´n de los labios menores o estenosis del introito. Su causa es desconocida pero se ha visto asociacio´n con algunas enfermedades autoinmunes como alteraciones tiroideas, vitı´ligo y morfea. Histolo´gicamente se observa ortoqueratosis compacta, una epidermis adelgazada, vacuolizacio´n de la capa basal, hialinizacio´n de la dermis papilar y frecuentemente una banda de infiltrado linfocı´tico. En las formas ampollares hay una extensa degeneracio´n vacuolar de la basal. El diagno´stico diferencial incluye el liquen plano erosivo, el penfigoide de mucosas, liquen simple cro´nico, morfea, eccema vulvar y abuso sexual en nin˜os39. Para ello sera´ necesaria la realizacio´n de una biopsia en muchos casos. Se trata de inicio con corticoesteroides to´picos de alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05%40. Tambie´n se han usado cremas de testosterona con menor eficacia e inhibidores de la calcineurina. Algunos casos pueden requerir intervencio´n quiru´rgica para paliar las alteraciones
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
7
Figura 6 – Liquen plano erosivo de mucosa genital. Se observan a´reas blanquecinas y erosio´n de la mucosa vulvar con una base eritematosa.
estructurales. Habra´ que hacer un seguimiento, dado que pueden desarrollarse neoplasias epiteliales sobre la zona afecta.
Liquen plano erosivo El liquen plano erosivo (liquen erosivo de mucosas) se presenta en forma de erosiones severas que producen cicatrices en el vestı´bulo, introito y vagina (fig. 6). Tambie´n asocian lesiones en la cavidad oral. Histolo´gicamente se caracteriza por acantosis epide´rmica irregular, acentuacio´n de la capa granular, degeneracio´n licuefactiva de la basal e infiltrado neutrofı´lico en banda. En las zonas erosivas hay falta de epitelio por lo que habra´ que tomar la biopsia del borde de la lesio´n. Habra´ que hacer el diagno´stico diferencial con el liquen escleroso y el penfigoide de mucosas mediante biopsia e IFD. Si hay afectacio´n orogenital tambie´n pensaremos en EB, aftosis compleja o herpes simple orogenital. En las fases iniciales puede ser confundido con un eccema vulvar y si hay prurito intenso con un liquen simple cro´nico. Otras causas que pueden simular un liquen plano son los cambios liquenoides por fa´rmacos y la EICH. Se trata con corticoesteroides to´picos de alta potencia o combinaciones de corticoesteroides de moderada potencia con antifu´ngicos y antibacterianos. Como segunda lı´nea se han usado inhibidores de la calcineurina, inmunosupresores siste´micos y antibio´ticos (minociclina y nicotinamida)41,42. Algunos casos requerira´n reparacio´n quiru´rgica.
Figura 7 – Paciente con histiocitosis de ce´lulas de Langerhans. Se observan lesiones ulcerosas en la vulva.
fisuracio´n (fig. 7). Su curso es cro´nico y es comu´n la afectacio´n concomitante de la mucosa oral. Tambie´n es frecuente que haya afectacio´n o´sea y diabetes insı´pida por compromiso de la gla´ndula pineal. El tratamiento to´pico consiste en corticoides to´picos de alta potencia, habie´ndose utilizado tambie´n mostaza nitrogenada al 20%, PUVA, INF-A y talidomida. El tratamiento de la enfermedad siste´mica incluye vinblastina, prednisona y 6-mercaptopurina2,43.
Exantema fijo medicamentoso Histiocitosis de ce´lulas de Langerhans La histiocitosis de ce´lulas de Langerhans se produce por la proliferacio´n incontrolada de ce´lulas de Langerhans. Estudios recientes apuntan a que se trate de una alteracio´n neopla´sica clonal por el hallazgo de la mutacio´n en el oncoge´n BRAF V600E en un alto porcentaje y por la demostracio´n en varios estudios de clones de histiocitos CD1a+. La afectacio´n vulvar puede ocurrir sola o formando parte de un cuadro generalizado. Las lesiones se presentan como a´reas induradas, pruriginosas, pa´pulas o u´lceras y
El exantema fijo medicamentoso se presenta clı´nicamente como placas eritematoviola´ceas de bordes bien definidos que pueden evolucionar, tras desprenderse la epidermis, a ampollas o erosiones. Aparecen siempre en la misma localizacio´n tras la toma de un mismo fa´rmaco. La localizacio´n vulvar es infrecuente pero se han descrito casos por la toma de foscarnet44 y nicorandil45. Otros desencadenantes frecuentes son el acetaminofen, tetraciclinas, trimetroprim-sulfametoxazol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
8
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
an˜os antes. En el estudio de IFD en la biopsia se observan depo´sitos lineales de IgG o C3 en la membrana basal54–56.
Penfigoide de mucosas Es una enfermedad ampollar con afectacio´n predominante de las mucosas, aunque tambie´n puede haber afectacio´n cuta´nea, que tiende a dejar cicatriz. Su patogenia se atribuye a la presencia de autoanticuerpos contra componentes estructurales de la membrana basal como la laminina 332 o el BP180. Puede afectarse cualquier mucosa. En la regio´n genital las lesiones ocasionan dolor, prurito y disuria. Las cicatrices pueden alterar la estructura de la vulva con fusio´n de los labios, estenosis uretral o estrechamiento del introito. Puede ser clı´nicamente indistinguible del liquen plano erosivo por lo que para el diagno´stico es necesario realizar una biopsia con IFD que en un 80-95% de los pacientes presenta depo´sitos finos, continuos y lineales de IgG o C3 en la membrana basal54,56,57.
Epidermo´lisis ampollosa adquirida
Figura 8 – Mujer con u´lceras en vulva y regio´n perineal causadas por un eritema necrolı´tico migratorio asociado a un glucagonoma pancrea´tico.
Otras causas de u´lceras vulvares En el lupus eritematoso cuta´neo y siste´mico son infrecuentes pero pueden verse u´lceras vulvares que son parecidas a las que se observan en el liquen plano46,47. Tambie´n puede haber afectacio´n del a´rea genital y por tanto posibilidad de que aparezcan u´lceras vulvares en la acrodermatitis enteropa´tica por de´ficit de cinc48, en el eritema necrolı´tico migratorio asociado a glucagonoma pancrea´tico (fig. 8), en la hidrosadenitis supurativa por drenaje y ulceracio´n de los quistes2 y en la enfermedad de injerto contra hue´sped49. Otras causas descritas incluyen sarcoidosis50, no´dulo reuma´tico ulcerado51, amiloidosis52 y osteomielitis53.
Dermatosis ampollares autoinmunes Penfigoide ampolloso Es la enfermedad ampollar ma´s comu´n en ancianos, pero tambie´n puede verse en nin˜os, en los que hay descritos casos de afectacio´n vulvar. Esta´ producida por la presencia de autoanticuerpos IgG contra los antı´genos BP180 y BP230 de los hemidesmosomas. Produce ampollas subepide´rmicas tensas sobre una placa previa urticarial o sobre piel normal. Las mucosas esta´n afectadas en un 25-30% de los pacientes y las lesiones se resuelven sin dejar cicatriz. Puede haber un periodo de prurito urticarial que preceda a las ampollas varios
La epidermo´lisis ampollosa (EA) adquirida es la enfermedad ma´s rara que produce ampollas subepide´rmicas. Se debe a la presencia de autoanticuerpos generalmente contra el cola´geno VII de la membrana basal. Clı´nicamente las lesiones pueden ser inducidas por un traumatismo como en la EA distro´fica y pueden ser indistinguibles de un penfigoide ampolloso o un penfigoide de mucosas. Se ha descrito la aparicio´n de lesiones en la mucosa genital. En el artı´culo de Marren et al. se describe la presencia de ampollas y erosiones vulvares en uno de cada 2 adultos y 2 de cada 3 nin˜os con EA adquirida que estudian. En la IFD se observan depo´sitos lineales de inmunoglobulina (Ig) tipo G (IgG) y menos frecuentemente de C3, IgA o IgM en la unio´n dermoepide´rmica. En las preparaciones de Salt-split de piel perilesional se observan los depo´sitos inmunes en el lado de´rmico, a diferencia del penfigoide ampolloso que se observan en el lado epide´rmico54,56. Es frecuente que se asocie a enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. El manejo es difı´cil y no hay unas guı´as establecidas. El tratamiento incluye corticoesteroides, inmunosupresores, dapsona (sobre todo en nin˜os), colchicina, Ig; y anticuerpos monoclonales como el rituximab con el que se han obtenido buenos resultados58.
Dermatosis ampollosa IgA lineal Es una enfermedad rara que puede afectar a nin˜os o adultos. Se debe a la presencia de autoanticuerpos IgA contra antı´genos de la la´mina lu´cida (LABD97 o extremo carboxiterminal del BP180) o el cola´geno tipo VII de la subla´mina densa. En los adultos esta´ frecuentemente inducida por fa´rmacos. Da lugar a la formacio´n de ampollas subepide´rmicas de disposicio´n anular policı´clica de distribucio´n cuta´nea generalizada y afectacio´n prominente de las mucosas, que puede dejar cicatriz. Es frecuente la afectacio´n de la zona genital y perioral, sobre todo en nin˜os (fig. 9). En la IFD se observan depo´sitos de IgA lineales en la membrana basal. La mayorı´a responden a la terapia con dapsona o sulfapiridina.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
9
siste´micos, inmunosupresores; y en casos resistentes puede ser beneficioso el empleo de Ig intravenosas y rituximab54,61,62.
Principios de tratamiento de las enfermedades ampollares El tratamiento incluye corticoesteroides to´picos de alta potencia en monoterapia si la afectacio´n es localizada o corticoesteroides siste´micos en combinacio´n con agentes inmunosupresores y antiinflamatorios si es generalizada o severa. En casos recalcitrantes se ha descrito buena respuesta a anticuerpos monoclonales como el rituximab63.
Dermatosis ampollares no autoinmunes Figura 9 – Enfermedad IgA lineal de la infancia. Nin ˜ a con varias lesiones ulcerocostrosas y otras ampollosas con forma anular policı´clica localizadas alrededor de la vulva.
En ocasiones en necesario an˜adir corticoides siste´micos y, en casos resistentes o severos, inmunosupresores, como micofenolato mofetil o azatioprina, o incluso Ig intravenosas54,59,60.
Enfermedad de Hailey-Hailey Es autoso´mica dominante y se presenta como placas eritematosas expansivas en las flexuras. Pueden aparecer sobre ellas erosiones, vesı´culas y pu´stulas; y tiende a formar placas hipertro´ficas en la regio´n inguinal (fig. 11). Puede haber infecciones secundarias por bacterias, hongos o VHS. El tratamiento es sintoma´tico con corticoesteroides asociados a antifu´ngicos o antibio´ticos. Tambie´n se ha probado con eficacia el tratamiento con la´ser ablativo CO22,64.
Pe´nfigo vulgar El pe´nfigo vulgar (PV) se caracteriza por la aparicio´n ampollas intrade´rmicas, fra´giles, por la presencia de autoanticuerpos IgG antidesmogleı´na 3 del desmosoma. Frecuentemente afecta la mucosa oral pero otras mucosas pueden estar afectadas. En la zona genital las erosiones pueden llegar a ser extensas y severas y llegar hasta la mucosa vulvovaginal (fig. 10). Tambie´n pueden aparecer lesiones cuta´neas. Marren et al. describen la afectacio´n vulvar por PV en 4 pacientes de los 9 observados. El tratamiento se basa en corticoesteroides to´picos y
Figura 10 – Ulceracio´n de la cara interna de los labios menores con abundante secrecio´n blanquecina en una paciente con pe´nfigo vulgar. Cortesı´a del doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
Figura 11 – Mujer con enfermedad de Hailey-Hailey. Placa eritematoerosiva en la vulva. Esta mujer tambie´n presentaba lesiones perianales.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
10
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Epidermo´lisis ampollosa (formas hereditarias) Las formas hereditarias de EA se deben a un trastorno gene´tico en el que se produce una alteracio´n en las proteı´nas estructurales de la piel. Se caracteriza por fragilidad de la piel y mucosas que desencadenan la aparicio´n de ampollas esponta´neamente o por pequen˜os traumatismos. La afectacio´n de las mucosas ocurre ma´s frecuentemente en las formas de EA de la unio´n y distro´fica, y puede ocasionar cicatrices con estenosis uretrales. El manejo primario se basa en evitar la formacio´n de ampollas, ya que no hay un tratamiento especı´fico, y la correccio´n de las complicaciones extracuta´neas65.
Eritema multiforme Puede presentarse como una erupcio´n ampollosa en la regio´n genital. Se asocia a la toma de un medicamento pero si son recurrentes habra´ que pensar en una asociacio´n a VHS, sabiendo que puede haber un retraso de 2 semanas entre la infeccio´n herpe´tica y la aparicio´n de las lesiones. Esta´ indicado en estos casos terapia antiviral profila´ctica66.
Sı´ndrome de Stevens-Johnson y necro´lisis epide´rmica to´xica Son 2 cuadros cuta´neos raros de diferente severidad producidos por una reaccio´n adversa a un medicamento. Se caracterizan por eritema y desprendimiento mucocuta´neo de la epidermis en distintos grados, asociado a afectacio´n siste´mica, con un pro´dromo de fiebre, afectacio´n del tracto respiratorio superior y dolor cuta´neo. En el sı´ndrome de Stevens-Johnson (SSJ) se afecta menos del 10% del a´rea corporal; si la afectacio´n esta´ entre el 10 y el 30% habları´amos de un sı´ndrome de solapamiento SSJ/necro´lisis epide´rmica to´xica (NET) y, si se afecta ma´s del 30% de la superficie corporal total, hablamos de una NET. En ma´s del 90% de los pacientes hay afectacio´n de las mucosas oral, ocular y genital. Se puede llegar a afectar toda la vulva con dolor severo y pueden quedar cicatrices residuales. Los fa´rmacos causantes ma´s frecuentes son el alopurinol, los AINE, los antibio´ticos y los anticonvulsivantes. El manejo de estos pacientes incluye eliminar el fa´rmaco causante y soporte vital en unidades especializadas como la UCI o unidades de quemados. Las terapias especı´ficas, como las Ig intravenosas en altas dosis, pueden bloquear la apoptosis de los queratinocitos66–69.
Dermatitis aguda de contacto El eccema agudo de contacto no es frecuente en la vulva pero puede aparecer en forma de ampollas y formacio´n de u´lceras por la aplicacio´n de cremas o por ingredientes de medicacio´n to´pica70.
Tumores malignos Los tumores malignos pueden presentarse como lesiones ulceradas. Por tanto, ante la presencia de una u´lcera que no se resuelve sera´ importante realizar una biopsia, preferiblemente del borde, para descartar una neoplasia71. La neoplasia ma´s frecuente es el carcinoma escamoso que se presenta como
Figura 12 – Mujer con carcinoma epidermoide ulcerado en labio mayor izquierdo sobre un liquen plano erosivo.
una lesio´n ulcerada firme que sangra frecuentemente con el contacto y suele asentar sobre un liquen plano o escleroso de la mucosa vulvar72 (fig. 12). La neoplasia intraepitelial vulvar se presenta como pa´pulas aisladas o mu´ltiples que pueden simular una infeccio´n por el virus del papiloma humano u otras dermatosis benignas y llegar a ulcerarse. La enfermedad de Paget extramamaria comienza clı´nicamente como una placa de aspecto eccematoso que crece en expansio´n, pudiendo ulcerarse. Habra´ que descartar su asociacio´n a neoplasias internas73. Otros carcinomas epiteliales raros en esta localizacio´n son el carcinoma basocelular y el carcinoma verrucoso. El melanoma de la vulva es infrecuente pero habra´ que sospecharlo ante lesiones pigmentadas en la vulva con patrones atı´picos o en aquellas que se hayan ulcerado. En ocasiones, el melanoma puede ser amelano´tico. Se han descrito casos de ulceracio´n vulvar por linfoma cuta´neo y leucemia mielocı´tica74.
´ lceras trauma´ticas U Para el diagno´stico de una u´lcera de causa trauma´tica es muy importante hacer una buena historia clı´nica. Las causas son fı´sicas por rascado, abuso sexual o con cualquier objeto punzante o romo; o quı´micas como los irritantes antise´pticos
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
o antibacterianos y los medicamentos como el 5-fluorouracilo o el podofilino para el tratamiento de las verrugas genitales. La radioterapia se usa como adyuvante en el tratamiento de carcinoma escamoso y causa u´lceras vulvares como efecto secundario, pudiendo aparecer varios an˜os despue´s de la radiacio´n y asociarse a la presencia de telangiectasias en el a´rea tratada. Si las lesiones no corresponden, ni clı´nicamente ni despue´s de realizar los estudios complementarios, con ninguna entidad conocida habra´ que pensar en que sean de origen facticio1,2.
11
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Puntos clave 1. Ante una paciente con u´lceras vulvares los datos de la historia clı´nica y la exploracio´n fı´sica son claves para el diagno´stico y nos orientan a la hora de solicitar las pruebas complementarias. 2. Si sospechamos una enfermedad infecciosa habra´ que realizar cultivos, serologı´as y otras pruebas que pueden ser de utilidad como el citodiagno´stico de Tzanck si sospechamos un VHS o VVZ, o el microscopio de campo oscuro si se sospecha una sı´filis primaria. 3. Hay que saber que las pacientes que presenten u´lceras causadas por ETS tienen ma´s riesgo de adquirir el VIH ası´ como de padecer otras ETS, por lo que habra´ que descartarlas. 4. Ante u´lceras aftosas recurrentes debemos descartar enfermedades siste´micas subyacentes, incluyendo la EB. 5. El tratamiento de la u´lceras aftosas recurrentes de causa idiopa´tica se basa en el uso de corticoides to´picos y paliacio´n del dolor con agentes barrera como el sucralfato. 6. Las u´lceras en forma de «corte de cuchillo» son tı´picas de la enfermedad de Crohn, si bien pueden aparecer aunque no haya enfermedad intestinal concomitante. En la biopsia observaremos granulomas no caseificantes. 7. En una mujer joven con u´lceras vulvares dolorosas de inicio agudo y sı´ntomas siste´micos que no ha mantenido relaciones sexuales o estas no son de riego, debemos sospechar u´lceras de Lipschu¨tz. 8. El liquen escleroso y el liquen plano erosivo requieren seguimiento a largo plazo, dada la posibilidad de desarrollar un carcinoma epidermoide. 9. Ante la sospecha de una enfermedad ampollar autoinmune habra´ que realizar una biopsia perilesional con IFD y determinar los autoanticuerpos precisos en suero.
Responsabilidades e´ticas Proteccio´n de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacio´n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Agradecimiento Mostramos nuestro agradecimiento al doctor Ricardo Sua´rez Ferna´ndez del Hospital Gregorio Maran˜o´n por las fotos aportadas para esta publicacio´n y al doctor Agustı´n Espan˜a Alonso de la Clı´nica Universidad de Navarra por su implicacio´n en este trabajo.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Bohl TG. Vulvar ulcers and erosions–a dermatologist’s viewpoint. Dermatol Ther. 2004;17:55–67. 2. Lewis FM, Velangi SS. An overview of vulvar ulceration. Clin Obstet Gynecol. 2005;48:824–37. 3. Pen˜a KC, Adelson ME, Mordechai E, Blaho JA. Genital herpes simplex virus type 1 in women: Detection in cervicovaginal specimens from gynecological practices in the United States. J Clin Microbiol. 2010;48:150–3. 4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007;370:2127–37. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Seroprevalence of herpes simplex virus type 2 among persons aged 14-49 years–United States, 2005-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:456–9. 6. Mendoza N, Madkan V, Sra K, Willison B, Morrison LK, Tyring SK. Human herpesviruses. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. ed, vol 2, cap 80. USA:Elsevier saunders; 1321-1345. 7. Wauters O, Lebas E, Nikkels AF. Chronic mucocutaneous herpes simplex virus and varicella zoster virus infections. J Am Acad Dermatol. 2012;66:e217–27. 8. WHO.. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2003. 9. Stary A, Stary G. Sexually transmitted infections. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 2, cap 82. USA:Elsevier saunders; 1367-1391. 10. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev. 1995;8:1–21. 11. UK national guideline for the management of chancroid 2014. O’Farrell N, Lazaro N. Int J STD AIDS. 2014. 12. Fuchs W, Brockmeyer NH. Sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges. 2014;12:451–63. ´ Farell N. Donovanosis: an update. Int J STD AIDS. 2001;12: 13. O 423–7. 14. Brown D. Herpes zoster of the vulva. Clin Obstet Gynecol. 1972;15:1010–4. 15. Millett CR, Halpern AV, Reboli AC, Heymann WR. Bacterial diseases. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 2, cap 74. USA:Elsevier saunders; 1187-1220.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
12
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
16. Blickstein I, Dgani R, Lifschitz-Mercer B. Cutaneous leishmaniasis of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 1993;42: 46–7. 17. Carey FM, Quah SP, Hedderwick S, Finnegan D, Dinsmore WW, Maw RD. Genital schistosomiasis. Int J STD AIDS. 2001;12:609–11. 18. Jime´nez-Gallo D, Navas-Garcı´a N, Albarra´n-Planelles C, Guerrero-Sa´nchez. F. Tuberculosis cuta´nea periorificial vulvar. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:929–30. 19. Bandow GD. Diagnosis and management of vulvar ulcers. Dermatol Clin. 2010;28:753–63. 20. Lentz SS, Barrett RJ, Homesley HD. Topical sucralfate in the treatment of vaginal ulceration. Obstet Gynecol. 1993;81: 869–71. 21. Buchsel PC. Polyvinylpyrrolidone-sodium hyaluronate gel (Gelclair): A bioadherent oral gel for the treatment of oral mucositis and other painful oral lesions. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4:1449–54. 22. Bell J. Amlexanox for the treatment of recurrent aphthous ulcers. Clin Drug Investig. 2005;25:555–66. 23. Azizlerli G, Ko¨se AA, Sarica R, Gu¨l A, Tutkun IT, Kulac¸ M, et al. Prevalence of Behc¸et’s disease in Istanbul, Turkey. Int J Dermatol. 2003;1:803–6. 24. Criteria for diagnosis of Behc¸et’s disease. International Study Group for Behc¸et’s Disease. Lancet. 1990;335: 1078–80. 25. Zouboulis CC. Epidemiology of adamantiades-Behc¸et’s disease. Ann Med Interne (Paris). 1999;150:488–98. 26. Alpsoy E, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behc¸et disease: A randomized, placebo-controlled, doubleblind study. Arch Dermatol. 1999;135:529–32. 27. Connolly M, Armstrong JS, Buckley DA. Infliximab treatment for severe orogenital ulceration in Behc¸et’s disease. Br J Dermatol. 2005;153:1073–5. 28. Arida A, Fragiadaki K, Giavri E, Sfikakis PP. Anti-TNF agents for Behc¸et’s disease: Analysis of published data on 369 patients. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:61–70. 29. Lester LU, Rapini RP. Dermatologic manifestations of colonic disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:66–73. 30. Petrolati A, Altavilla N, Cipolla R, Fenderico P, Forlini G, Nasoni S, et al. Cutaneous metastatic Crohn’s disease responsive to infliximab. Am J Gastroenterol. 2009;104: 1058. 31. Satoh M, Yamamoto T. Genital pyoderma gangrenosum: Report of two cases and published work review of Japanese cases. J Dermatol. 2013;40:840–3. 32. Sripathi H, Rao R, Prabhu S, Singh M. Pyoderma gangrenosum affecting the vulva. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:506–8. 33. Lipschutz B. Uber eine eigenartige Geschwursform des weiblichen Genitales (ulcus vulvae actum). Arch Dermatol Syph (Berlin). 1913;114:363. 34. Lehman JS, Bruce AJ, Wetter DA, Ferguson SB, Rogers 3rd RS. Reactive nonsexually related acute genital ulcers: Review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2010;63:44–51. 35. Sa´rdy M, Wollenberg A, Niedermeier A, Flaig MJ. Genital ulcers associated with Epstein-Barr virus infection (ulcus vulvae acutum). Acta Derm Venereol. 2011;91:55–9. 36. Wetter DA, Bruce AJ, MacLaughlin KL, Rogers 3rd RS. Ulcus vulvae acutum in a 13-year-old girl after influenza A infection. Skinmed. 2008;7:95–8. 37. Pelletier F, Aubin F, Puzenat E, Deprez P, Blanc D, Estavoyer JM, et al. Lipschu¨tz genital ulceration: A rare manifestation of paratyphoid fever. Eur J Dermatol. 2003;13:297–8. 38. Huppert JS. Lipschutz ulcers: Evaluation and management of acute genital ulcers in women. Dermatol Ther. 2010;23:533–40.
39. Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol. 1998;138: 569–75. 40. Funaro D, Lovett A, Leroux N, Powell J. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol. 2014;71: 84–91. 41. Lewis FM, Bogliatto F. Erosive vulval lichen planus–a diagnosis not to be missed: A clinical review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171:214–9. 42. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 2010;163:672–82. 43. Madnani NA, Khan KJ. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:177–9. 44. Caumes E, Gatineau M, Bricaire F, Dohin E, Katlama C, Gentilini M. Foscarnet-induced vulvar erosion. J Am Acad Dermatol. 1993;28:799. 45. Claeys A, Weber-Muller F, Trechot P, Cuny JF, Georges MY, Barbaud A, et al. Cutaneous, perivulvar and perianal ulcerations induced by nicorandil. Br J Dermatol. 2006;155:494–6. 46. Bilenchi R, Pisani C, Poggiali S, Andreassi A, de Padova LA, di Perrit T. Discoid lupus erythematosus of the vulva. Lupus. 2004;13:815–6. 47. Fresko I, Yazici H, Isci H, Yurdakul S. Genital ulceration in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 1993;2:135. 48. Ozturkcan S, Icagasioglu D, Akyol M, Cevit O. A case of acrodermatitis enteropathica. J Dermatol. 2000;27: 475–7. 49. Lara LA, de Andrade JM, Mauad LM, Ferrarese SR, Marana HR, Tiezzi DG, et al. Genital manifestation of graft vs. host disease: A series of case reports. J Sex Med. 2010;7: 3216–25. 50. Neill SM, Smith NP, Eady RA. Ulcerative sarcoidosis: A rare manifestation of a common disease. Clin Exp Dermatol. 1984;9:277–9. 51. Appleton MA, Ismail SM. Ulcerating rheumatoid nodule of the vulva. J Clin Pathol. 1996;49:85–7. 52. Northcutt AD, Vanover MJ. Nodular cutaneous amyloidosis involving the vulva. Case report and literature review. Arch Dermatol. 1985;121:518–21. 53. Rege VL, Shukla P. Osteomyelitis presenting as genital sore: A case report. Genitourin Med. 1993;69:460–1. 54. Marren P, Wojnarowska F, Venning V, Wilson C, Nayar M. Vulvar involvement in autoimmune bullous diseases. J Reprod Med. 1993;38:101–7. 55. Fisler RE, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee PH. Childhood bullous pemphigoid: A clinicopathologic study and review of the literature. Am J Dermatopathol. 2003;25:183–9. 56. Bernard P, Borradori L. Pemphigoid Group. Dermatologia. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 30. USA:Elsevier saunders; 475-490. 57. Marren P, Walkden V, Mallon E, Wojnarowska F. Vulval cicatricial pemphigoid may mimic lichen sclerosus. Br J Dermatol. 1996;134:522–4. 58. Kirtschig G, Murrell DF, Wojnarowska F, Khumalo N. Interventions for mucous membrane pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita. Cochrane Database Syst Rev. 2009. 59. Hull CM, Zone JJ. Dermatitis Herpetiformis and Linear IgA Bullous Dermatosis. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 31. USA:Elsevier saunders; 491-500. 60. Kulthanan K, Akaraphanth R, Piamphongsant T, Kullavanijaya P. Linear IgA bullous dermatosis of childhood: A long-term study. J Med Assoc Thai. 1999;82:707–12.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
61. Amagai M. Pemphigus. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 29. USA:Elsevier saunders; 461-474. 62. Malik M, Ahmed AR. Involvement of the female genital tract in pemphigus vulgaris. Obstet Gynecol. 2005;106: 1005–12. 63. Kolesnik M, Becker E, Reinhold D, Ambach A, Heim MU, Gollnick H, et al. Treatment of severe autoinmune blistering skin diseases with combination of protein A immunoadsorption and rituximab; a protocol without inicial high dose or pulse steroid medication. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:771–80. 64. Burge SM. Hailey-Hailey disease: The clinical features, response to treatment and prognosis. Br J Dermatol. 1992; 126:275–82. 65. Fine JD, Melleri JE. Epidermolysis Bullosa. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 32. USA:Elsevier saunders; 501-514. 66. French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens–Johnson. Syndrome and toxic epidermal necrolysis. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3.a edition, vol 1, cap 20. USA:Elsevier saunders; 323-332.
13
67. Bonafe JL, Thibaut I, Hoff J. Introital adenosis associated with the Stevens-Johnson syndrome. J Clin Exp Dermatol. 1990;15:356–7. 68. Revuz J, Penso D, Roujeau JC, Guillaume JC, Payne CR, Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis. Clinical findings and prognosis factors in 87 patients. Arch Dermatol. 1987;123:1160–5. 69. Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science. 1998;282:490–3. 70. Margesson LJ. Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther. 2004;17:20–7. 71. Spencer RJ, Young RH, Goodman A. The risk of squamous cell carcinoma in persistent vulvar ulcers. Menopause. 2011;18:1067–71. 72. Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol. 2006;107:719–33. 73. Gavriilidis P, Chrysanthopoulos K, Gerasimidou D. Extramammary Paget’s disease of the vulva. BMJ Case Rep. 2013. 74. Muram D, Gold SS. Vulvar ulcerations in girls with myelocytic leukemia. South Med J. 1993;8629:3–4.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Revisio´n
´ lceras genitales en la mujer U Genital ulcers in women Isabel Bernad Alonso a,*, Leire Juez Viana b, Jose´ Miguel Lera Imbuluzqueta a y Marta Ivars Lleo´ a a b
Departamento de Dermatologı´a, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a Departamento de Ginecologı´a, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a
Introduccio´n Las caracterı´sticas anatomofuncionales de la vulva condicionan una frecuente y variada patologı´a. A pesar de que se solapen en ella enfermedades dermatolo´gicas y ginecolo´gicas, la atencio´n prestada a este o´rgano por me´dicos de ambas especialidades ha sido en general deficiente. En concreto, las u´lceras vulvares son una de las afecciones tı´picas de dicha localizacio´n, una entidad clı´nica que genera muchas veces molestias incapacitantes y por tanto provocara´ la bu´squeda de ayuda me´dica posterior. Por ello, tanto para las u´lceras como para el resto de enfermedades vulvares es fundamental un estudio minucioso con el fin de enriquecer el manejo multidisciplinar que complemente la accio´n de los gineco´logos y ası´ poder dar el tratamiento oportuno que resuelva la clı´nica de nuestras pacientes.
Definicio´n de u´lceras vulvares Las u´lceras vulvares implican una pe´rdida de integridad de la piel vulvar que puede estar provocada por una lesio´n externa o un proceso patolo´gico interno. Las erosiones se desarrollan cuando se pierde la epidermis sin dan˜arse las capas ma´s profundas. Las u´lceras en cambio son el resultado de una pe´rdida completa de la epidermis y la dermis segu´n se desprende el tejido necro´tico.
Aproximacio´n diagno´stica a las u´lceras Hay mu´ltiples causas de u´lceras vulvares, por ello es fundamental realizar una buena historia clı´nica de la paciente
que facilite la aproximacio´n diagno´stica posterior. Cabe destacar que detalles como el inicio y la duracio´n de la sintomatologı´a, la asociacio´n a sı´ntomas generales como fiebre y malestar y la toma de fa´rmacos deben quedar registrados. Adema´s de preguntas acerca de la historia sexual, enfermedades autoinmunes, y enfermedad digestiva o urinaria concomitante. El diagno´stico diferencial de las lesiones vulvares se realiza mediante los hallazgos morfolo´gicos, ya que la sintomatologı´a es habitualmente inespecı´fica. Para caracterizar correctamente una u´lcera vulvar es preciso identificar las siguientes caracterı´sticas clı´nicas: localizacio´n exacta, nu´mero de lesiones (u´nica o mu´ltiples y si hay tendencia a confluir), forma (ovaladas o redondeadas), taman˜o, si es una u´lcera superficial, profunda o sobreelevada, si hay una reaccio´n inflamatoria acompan˜ante y la posible presencia de adenopatı´as regionales. La exploracio´n vulvar debe comprender una inspeccio´n, palpacio´n e identificacio´n minuciosa (es recomendable la documentacio´n fotogra´fica) y la realizacio´n de pruebas diagno´sticas complementarias, de las cuales, la biopsia es de gran importancia. La biopsia debe realizarse en a´reas ulceradas, sangrantes o de crecimiento ra´pido. En cualquier caso, se recomienda utilizar siempre anestesia local (lidocaı´na al 1% con epinefrina), con una biopsia escisional completa, en lesiones pequen˜as, o biopsia en sacabocados con el punch, en las lesiones extensas o multifocales. Otros estudios complementarios son los tests de laboratorio como el cultivo, la deteccio´n del pato´geno por PCR o microscopio de campo oscuro, y las serologı´as que son necesarias para el diagno´stico diferencial con causas infecciosas1. En este artı´culo se revisan las causas ma´s frecuentes de u´lceras genitales en la mujer2 (tabla 1).
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Bernad Alonso). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 0213-9251/# 2014 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
2
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Tabla 1 – Clasificacio´n de las causas de ulceracio´n vulvar2 Infecciosas Vene´reas Herpes simple genital Sı´filis Chancroide Linfogranuloma vene´reo Granuloma inguinal No vene´reas Bacterianas: S. aureus Virales: Herpes zoster Fu´ngicas: Candidiasis Micobacterias: Tuberculosis Para´sitos: Leishmaniasis, amebiasis, esquistosomiasis Dermatosis no infecciosas No ampollosas ´ lceras aftosas U Enfermedad de Behc¸et Enfermedad de Crohn Pioderma gangrenoso ´ lcera de Lipschu¨tz U Liquen escleroso y atro´fico Liquen plano erosivo Histiocitosis de ce´lulas de Langerhans Eritema fijo medicamentoso Otras causas menos frecuentes: LEC, LES, acrodermatitis enteropa´tica, eritema necrolı´tico migratorio, hidradenitis supurativa, EICH, sarcoidosis, no´dulo reuma´tico ulcerado, amiloidosis, osteomielitis Ampollosas autoinmunes Penfigoide ampolloso Penfigoide de mucosas Epidermo´lisis ampollosa adquirida Dermatosis IgA lineal Pe´nfigo vulgar Ampollosas no autoinmunes Enfermedad de Hailey-Hailey Formas hereditarias de epidermo´lisis ampollosa Sı´ndrome de Stevens-Johnson Necro´lisis epide´rmica to´xica Dermatitis aguda de contacto Tumores Carcinoma espinocelular Carcinoma basocelular Carcinoma verrucoso Neoplasia intraepitelial vulvar Enfermedad de Paget extramamaria Melanoma Linfoma/leucemia Trauma´tica Fı´sica: rascado, objetos punzantes, abuso sexual, cirugı´a, mutilacio´n Quı´mica: 5-fluorouracilo, podofilino, fa´rmacos to´picos Te´rmica: radioterapia Facticia
Infecciones vene´reas Virus del herpes simple genital El virus herpes simple genital (VHS) es una de las infecciones de transmisio´n sexual ma´s frecuentes en el mundo. Aunque el 70-90% de las infecciones genitales esta´n causadas por el VHS-2, en estudios recientes de EE. UU., Canada´ y Reino Unido esta´ cobrando mayor importancia el VHS-13–5. En
´ lceras vulvares de Figura 1 – Herpes simple genital. Varias u pequen ˜ o agrupadas con el borde festoneado. ˜ o taman
algunos estudios serolo´gicos se estima que un 80% de los pacientes pueden ser asintoma´ticos. Las infecciones primarias ocurren tı´picamente 3-7 dı´as despue´s de la exposicio´n y puede haber unos pro´dromos en forma de linfadenopatı´as, mal estado general, anorexia y fiebre antes de la aparicio´n de las lesiones mucocuta´neas. Inicialmente hay dolor o enrojecimiento local que precede habitualmente a la aparicio´n de las vesı´culas dolorosas agrupadas sobre una base eritematosa. Pueden progresar a pu´stulas, erosiones o ulceraciones con un borde festoneado caracterı´stico y evolucionan a costras que tardan en resolverse de 2 a 6 semanas (fig. 1). Suelen asociar disuria y en los brotes recurrentes posteriores puede existir un pro´dromo similar menos florido. El cultivo es la prueba definitiva para el diagno´stico, aunque tarda unos 2-5 dı´as. El diagno´stico ra´pido puede hacerse mediante inmunofluorescencia directa (IFD), aunque si es negativa habra´ que esperar al cultivo para el diagno´stico definitivo. La citologı´a o test de Tzanck permite ver cambios citopa´ticos producidos por el virus y la PCR es ma´s sensible y especı´fica que el cultivo pero es una te´cnica ma´s cara. La serologı´a tiene un valor limitado dada la alta prevalencia de la infeccio´n por VHS6. El tratamiento antiviral oral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir puede acortar la duracio´n de la excrecio´n viral y disminuye el tiempo de curacio´n si se administra en las primeras 24-48 h del inicio de la infeccio´n. En pacientes inmunosuprimidos esta´ indicado el tratamiento antiviral intravenoso hasta que se cura la u´ltima lesio´n. La profilaxis antiviral esta´ indicada en pacientes con 6 o ma´s episodios al an˜o, en pacientes con episodios muy severos, en casos con pro´dromos insuficiente para iniciar a tiempo el tratamiento y en inmunosuprimidos. Tambie´n se utiliza para prevenir la transmisio´n del herpes genital a la pareja susceptible seronegativa, ya que la terapia supresora reduce la diseminacio´n viral asintoma´tica en un 95%7,8.
Sı´filis primaria La sı´filis se transmite mediante la inoculacio´n de la espiroqueta Treponema pallidum en las mucosas por contacto sexual.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
En la zona de inoculacio´n aparece, tras 10-90 dı´as de incubacio´n, una lesio´n papulosa indolora que da lugar posteriormente a una u´lcera bien circunscrita e indurada llamada chancro (sı´filis primaria). Las localizaciones frecuentes en las mujeres son los labios menores y el ce´rvix. Se acompan ˜ a de adenopatı´as regionales poco dolorosas. Sin tratamiento se resuelve en unas 6 semanas. Los me´todos diagno´sticos de laboratorio incluyen: la presencia de treponemas al observar el contenido de la u´lcera con un microscopio de campo oscuro, y las pruebas serolo´gicas trepone´micas (RPR y VDRL) y no trepone´micas. Se trata con penicilina benzatina G o, en ale´rgicos a la penicilina, se puede usar doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona o azitromicina9,10.
Chancroide El chancroide es una enfermedad de transmisio´n sexual (ETS) causada por la bacteria gramnegativa anaerobia facultativa Haemophilus ducreyi. Es rara en los paı´ses desarrollados y esta´ muy ligada a la prostitucio´n, siendo en algunos paı´ses la causa ma´s comu´n de u´lcera genital infecciosa. Es ma´s frecuente en varones que en mujeres (10:1). El periodo de incubacio´n es de 3-10 dı´as y la clı´nica aparece entre los dı´as 4 y 7. Clı´nicamente se presentan como lesiones nodulares dolorosas que se abren y se ulceran. En las mujeres la mayorı´a de las lesiones se localizan en el introito aunque tambie´n pueden aparecer en el ce´rvix, en la pared vaginal o en el a´rea perianal. Es raro que sean extragenitales. Algunas veces son moderadamente sintoma´ticas y frecuentemente mu´ltiples. Pueden acompan˜arse de linfadenitis inguinal dolorosa, generalmente unilateral. Estas lesiones tambie´n pueden romperse, apareciendo una u´lcera vulvar. En la tincio´n de Gram se observan bacilos gramnegativos dispuestos en «pista de ferrocarril», pero no es especı´fico y es poco sensible. El diagno´stico requiere cultivo en medios especiales a 33–35 8C con una atmo´sfera con 5-10% de CO2. Los tratamientos antibio´ticos resuelven el 95% de las infecciones e incluyen azitromicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y eritromicina9,11.
3
Granuloma inguinal (donovanosis) La donovanosis en una infeccio´n ulcerativa progresiva causada por el bacilo gramnegativo Klebsiella granulomatis, antes llamado Calymmatobacterium granulomatis. Actualmente se encuentra en pocos paı´ses subdesarrollados y se transmite sexualmente aunque puede aparecer en personas sin actividad sexual. El periodo de incubacio´n es de una a 6 semanas pero puede ser de hasta un an˜o y se caracteriza por la aparicio´n de una pequen˜a pa´pula o no´dulo que se ulcera y se expande progresivamente. Las u´lceras suelen ser limpias, indoloras y muy vascularizadas por lo que sangran al contacto. Se diseminan por contigu¨idad o autoinoculacio´n a los tejidos adyacentes. Es frecuente la hinchazo´n genital, pudiendo evolucionar a pseudoelefantiasis. Puede haber lesiones primarias extragenitales y tambie´n diseminarse a o´rganos internos por vı´a hemato´gena. El diagno´stico definitivo se basa en la demostracio´n de la presencia de cuerpos de Donovan en el frotis extraı´do del borde de una lesio´n activa o de una muestra de dermis o tejido subcuta´neo, y ten˜ido con las tinciones de Giemsa, Wright o Leishman. Los cuerpos de Donovan son inclusiones intracelulares dentro de los macro´fagos o histiocitos de la lesio´n. Se corresponden con especı´menes de Klebsiella granulomatis encapsulados y tienen forma de basto´n ovalado que se tin˜e hacia los extremos en forma de alfiler de seguridad cerrado. No hay test serolo´gico disponible y el estudio de PCR esta´ investiga´ndose. Se ha podido cultivar en ce´lulas mononucleares de sangre perife´rica y en ce´lulas Hep2, pero no en medios de cultivo convencionales. El tratamiento antibio´tico recomendado es la doxiciclina y como alternativas el trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, eritromicina y azitromicina9,12,13.
Virus de la inmunodeficiencia humana Las pacientes con u´lceras cuya causa es una ETS tienen ma´s riesgo de adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) dado que hay una rotura del epitelio de la mucosa y es ma´s fa´cil que penetre el virus9.
Linfogranuloma vene´reo Es una enfermedad vene´rea rara cuyo agente etiolo´gico es la Chlamydia trachomatis serovariantes L1–3. Es ende´mica en ´ frica, Asia y Ame´rica del Sur, y de forma algunas a´reas de A espora´dica en otros paı´ses. La enfermedad tiene 3 fases. Inicialmente hay afectacio´n de la mucosa genital tras un periodo de incubacio´n de 3-12 dı´as con desarrollo de una lesio´n herpetiforme en el sitio de exposicio´n que cura ra´pido sin dejar cicatriz. Suele aparecer en la pared posterior de la vagina en mujeres y en el surco coronal en varones, y se acompan ˜ a de linfangitis frecuentemente. La segunda fase se caracteriza por el sı´ndrome inguinal con afectacio´n generalmente unilateral y eritema. En la tercera fase se forma una masa o bubo´n firme y doloroso que finalmente drena esponta´neamente al exterior e involuciona. Se suele acompan˜ar de proctocolitis y afectacio´n del tejido linfa´tico perirrectal o perianal. El diagno´stico puede hacerse mediante cultivo o PCR. Se trata con doxiciclina durante, al menos, 3 semanas, y en embarazadas con eritromicina9,12.
Infecciones no vene´reas Herpes zo´ster Ocurre por la reactivacio´n del VVZ en personas que han padecido varicela. Si se afecta el dermatomo inervado por S3 aparecen lesiones ulceradas vulvares. Suele ir precedido de quemazo´n o sensacio´n de hormigueo localmente y las lesiones suelen aparecer de forma metame´rica a lo largo de todo el dermatomo unilateralmente (fig. 2). Una te´cnica ra´pida para su diagno´stico es la IFD que diferencia entre VVZ y VHS. De todos modos el diagno´stico se confirmara´ con el cultivo del exudado de las vesı´culas ya que la IFD puede dar resultados falsos negativos. Se trata con antivirales orales como el aciclovir, valaciclovir o famciclovir que son eficaces si se administran al inicio del brote (primeras 24-48 h). En algunos pacientes puede persistir una neuralgia postherpe´tica tras la resolucio´n de las lesiones6,14.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
4
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Para´sitos La leishmaniasis esta´ producida por los protozoos del ge´nero Leishmania y son transmitidos por la picadura de insectos del ge´nero Phlebotomus. Se manifiesta como u´lceras que pueden implicar la regio´n genital ma´s frecuentemente en las formas cuta´neas. El diagno´stico se hace confirmando la presencia del para´sito en forma de cuerpos de Leishman-Donovan en un frotis o biopsia. Algunas se resuelven esponta´neamente. Su tratamiento incluye el estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina, anfotericina B liposomal y miltefosina16. La amebiasis por Entamoeba histolytica produce abscesos que dan lugar a u´lceras necro´ticas dolorosas. Se diagnostica por el examen directo en frotis y el tratamiento de eleccio´n es el metronidazol. La esquistosomiasis producida por Schistosoma haematobium se manifiesta como una reaccio´n granulomatosa cro´nica en los labios mayores que resulta en u´lceras y es frecuente en nin˜os. El para´sito se observa en las heces o la orina y es efectivo el tratamiento con praziquantel17.
Micobacterias La tuberculosis cuta´nea periorificial es rara y puede presentarse como u´lceras dolorosas en la vulva por autoinoculacio´n del bacilo Mycobacterium tuberculosis que puede excretarse por la orina18. Responde a tratamiento antituberculoso (fig. 3).
Dermatosis no infecciosas y no ampollares ´ lceras de fondo Figura 2 – Herpes zo´ster vulvar. U fibrinoeritematoso localizadas unilateralmente en el lado izquierdo de la vulva. Cortesı´a del doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
Candidiasis Es una infeccio´n fu´ngica muy frecuente, generalmente por Candida albicans, que provoca prurito, disuria y secreciones vaginales grumosas blanquecinas. Como resultado del rascado pueden aparecer erosiones o u´lceras2. Responde al tratamiento antifu´ngico y medidas que eviten la humedad de la regio´n genital.
Bacterias El sı´ndrome de la piel escaldada estafiloco´cica esta´ producido por la liberacio´n de las toxinas exfoliativas ETA y ETB por el grupo de cepas de fagos II de S. aureus que producen una rotura de la desmogleı´na 1 y consecuentemente la formacio´n de ampollas intraepide´rmicas. Es frecuente en nin˜os, por tener disminuido el aclaramiento renal de la toxina o por falta de anticuerpos neutralizantes de la toxina, y ocasionalmente en adultos con insuficiencia renal cro´nica o inmunosupresio´n. Puede haber afectacio´n de la regio´n genital pero en estos casos se asocia a otras lesiones cuta´neas. Se resuelve en 10-14 dı´as y reepiteliza sin dejar cicatriz2,15. Habra´ que buscar y tratar el foco de la infeccio´n.
U´lceras aftosas De la misma forma que aparecen u´lceras orales aftosas que en ocasiones pueden ser recurrentes y severas, pueden aparecer u´lceras vulvares aftosas de las mismas caracterı´sticas. Llamamos aftosis compleja a la presencia constante de 3 o ma´s u´lceras orales o u´lceras orales recurrentes y aftas genitales habie´ndose excluido la enfermedad de Behc¸et (EB). Cuando no hay una enfermedad subyacente se tratara´ de una aftosis compleja primaria y cuando se encuentre una enfermedad subyacente se tratara´ de una aftosis compleja secundaria. Clı´nicamente son u´lceras dolorosas y profundas con un borde fino rojo, un coa´gulo blanco en la base y una historia de recurrencias. El diagno´stico diferencial incluira´ la EB, enfermedad intestinal inflamatoria, VHS, sı´filis primaria, chancroide, granuloma inguinal y tumores cuta´neos. Otras enfermedades raras que pueden estar asociadas son la enfermedad celiaca, el lupus eritematoso, la neutropenia cı´clica, sı´ndromes febriles perio´dicos, el VIH/sida, leucemia, el sı´ndrome de MAGIC (u´lceras genitales y orales asociadas a inflamacio´n de los cartı´lagos) o el sı´ndrome de PFAPA (fiebre perio´dica, aftosis, faringitis y adenitis). Es raro que las u´lceras vulvares cro´nicas sean de causa idiopa´tica, por tanto habra´ que realizar los estudios complementarios necesarios para descartar enfermedades asociadas. La biopsia es inespecı´fica, con inflamacio´n cro´nica y necrosis sin vasculitis. El tratamiento es sintoma´tico y orientado a paliar el dolor y la duracio´n de las u´lceras, ası´ como a su resolucio´n y prevencio´n19. El tratamiento principal son los corticoides, principalmente to´picos en orabase; intralesionales y por
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
5
retiniana), 3) lesiones cuta´neas (eritema nudoso, lesiones papulopustulares, pseudofoliculitis, o no´dulos acneiformes en pacientes postadolescentes), 4) test de patergia positivo24. Tambie´n puede manifestarse u´nicamente con sı´ntomas articulares, intestinales, renales, pulmonares o neurolo´gicos. Las u´lceras genitales son el sı´ntoma ma´s frecuente despue´s de las u´lceras orales y ocurren en el 57-93% de los pacientes25. Suelen ser mu´ltiples y pueden llegar a ser profundas y dolorosas, dejando en ocasiones cicatriz, por eso sera´ de utilidad explorar el a´rea genital en busca de posibles cicatrices residuales aunque la paciente no presente lesiones activas en ese momento. Se localizan tı´picamente en los labios mayores pero pueden aparecer en cualquier parte de la vulva, vagina, ce´rvix, perine´ y piel perianal2,19 (fig. 4). En las u´lceras vulvares precoces es de utilidad el tratamiento con corticoides to´picos, antibio´ticos, aneste´sicos o agentes con efecto barrera, habie´ndose reportado tambie´n la utilidad del sucralfato en suspensio´n26. En los casos ma´s severos habra´ que recurrir a terapias siste´micas como la colchicina, talidomida, dapsona, ciclosporina o azatioprina. Tambie´n se han descrito casos de buena respuesta al infliximab27 y al etanercept en combinacio´n con otras terapias28.
´ lcera vulvar tuberculosa. U ´ lcera circular de Figura 3 – U bordes bien delimitados y base eritematosa.
vı´a oral tambie´n pueden ser beneficiosos aunque no hay suficientes datos que lo apoyen todavı´a. Se han descrito buenos resultados con sucralfato20, que actu´a promoviendo la cicatrizacio´n. Un componente importante del tratamiento son los aneste´sicos to´picos como la lidocaı´na. El gel de povidona-hialuronato so´dico se ha usado con buenos resultados en u´lceras orales21 y podrı´a ser una opcio´n de tratamiento para las u´lceras vulvares. El amlexanox al 5% en pasta oral disminuye la inflamacio´n y se ha visto que es eficaz para el tratamiento de u´lceras orales, por lo que podrı´a ser otra opcio´n para el tratamiento de las u´lceras genitales22. Por su efecto antiinflamatorio los antibio´ticos orales o to´picos (por ejemplo, las tetraciclinas) podrı´an ser una opcio´n que hay que estudiar.
Enfermedad de Behc¸et Es una enfermedad multisiste´mica frecuente en los paı´ses del este Mediterra´neo y Asia con mayor prevalencia en Turquı´a23. Las u´lceras orales y genitales son un marcador de esta enfermedad. Los criterios que se siguen para su diagno´stico en muchos paı´ses son los desarrollados por la International Study Group (ISG) en 1990. Se requiere la presencia de u´lceras orales recurrentes y 2 de los siguientes: 1) u´lceras genitales recurrentes, 2) alteraciones oculares (uveı´tis anterior o posterior, ce´lulas en el vı´treo o vasculitis
´ lceras vulvares de Figura 4 – Enfermedad de Behc¸et. U bordes bien demarcados y base blanquecina. Esta paciente ´ lceras en mucosa oral. Cortesı´a del tambie´n presentaba u doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
6
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Enfermedad de Crohn En la enfermedad de Crohn puede haber afectacio´n mucocuta´nea con o sin afectacio´n intestinal2,19,29. En la regio´n genital se presenta como eritema y edema de vulva, y aparicio´n de fisuras y u´lceras alargadas en forma de «corte de cuchillo» que son casi patognomo´nicas. Tambie´n se observa formacio´n de fı´stulas. Histolo´gicamente se observan granulomas no caseificantes. Requiere tratamiento siste´mico de la enfermedad con antibio´ticos como el metronidazol, corticoesteroides, inmunosupresores como azatioprina y antiinflamatorios como la sulfasalazina. Tambie´n se han descrito casos de buena respuesta a infliximab, adalimumab, ciclosporina y micofenolato mofetil30.
Pioderma gangrenoso Es una enfermedad ulcerativa que es raro que afecte a la vulva. Se manifiesta como u´lceras dolorosas de bordes hundidos y viola´ceos, con tejido necro´tico en la base, que pueden crecer ra´pidamente hacie´ndose profundas. Se suele asociar a enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias internas y alteraciones hematolo´gicas. El tratamiento de primera lı´nea son los corticoides siste´micos. En casos recalcitrantes otras terapias son la sulfasalazina, sulfapiridina, dapsona, clofazimina, minociclina y agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, infliximab o talidomida31,32.
U´lcera de Lipschu¨tz La u´lcera de Lipschu¨tz o u´lcera vulvar aguda fue descrita por primera vez por Lipschu¨tz en 191333. Aparece su´bitamente en mujeres jo´venes, sin que se asocie a relaciones sexuales previas. Son muy dolorosas y suelen acompan˜arse generalmente de un cuadro de fiebre, cefalea, malestar general, dolor abdominal y linfadenopatı´as. Las u´lceras se localizan frecuentemente en los labios menores y pueden ser u´nicas o bilaterales de forma sime´trica, tambie´n llamado feno´meno de «kissing ulcers» (fig. 5). Aunque su patogenia es desconocida se piensa que podrı´a formar parte del cuadro de una primoinfeccio´n por un agente infeccioso34. En muchos casos no se ha hallado un agente causal pero en otros se ha visto su asociacio´n con el virus de Epstein Barr, citomegalovirus, virus influenza, toxoplasma, fiebre paratifoidea, etc.35–37. Hay que tener en cuenta que las serologı´as suelen positivizarse pasadas una semanas tras iniciarse la primoinfeccio´n por lo que puede ser que no sean positivas al inicio del cuadro. Habra´ que descartar otras causas de u´lceras vulvares agudas como el herpes simple genital, la sı´filis primaria o el chancroide. No hay descrito un patro´n histolo´gico concreto pero se observa vasculitis necrosante y un intenso infiltrado linfoneutrofı´lico. Actualmente el diagno´stico se basa en la clı´nica y en la exclusio´n de otras entidades. El cuadro es autolimitado aunque puede llegar a causar gran morbilidad en las pacientes en las formas ma´s agresivas. El manejo terape´utico se basa en el tratamiento sintoma´tico con corticoesteroides y analge´sicos38.
Liquen escleroso y atro´fico Es una enfermedad inflamatoria cro´nica de predominio en regio´n anogenital. En las mujeres se observa hipopigmentacio´n
´ lcera de Lipschu ´ lceras con Figura 5 – U ¨ tz. Se observan 2 u abundante material amarillo-blanquecino sime´tricas en caras internas de los labios menores y otra en la horquilla vulvar. Edema y eritema vulvar generalizado. Esta paciente tambie´n presentaba fiebre, malestar general y dolor abdominal.
vulvar y la piel fina y atro´fica, afectando de forma bilateral el a´rea genital y perianal. Es frecuente encontrar a´reas de erosio´n, fisuras e hiperqueratosis. Tambie´n puede haber pu´rpura, telangiectasias y ampollas hemorra´gicas, aunque es raro. Cura dejando cicatriz, por lo que ocasiona cambios estructurales como fusio´n de los labios menores o estenosis del introito. Su causa es desconocida pero se ha visto asociacio´n con algunas enfermedades autoinmunes como alteraciones tiroideas, vitı´ligo y morfea. Histolo´gicamente se observa ortoqueratosis compacta, una epidermis adelgazada, vacuolizacio´n de la capa basal, hialinizacio´n de la dermis papilar y frecuentemente una banda de infiltrado linfocı´tico. En las formas ampollares hay una extensa degeneracio´n vacuolar de la basal. El diagno´stico diferencial incluye el liquen plano erosivo, el penfigoide de mucosas, liquen simple cro´nico, morfea, eccema vulvar y abuso sexual en nin˜os39. Para ello sera´ necesaria la realizacio´n de una biopsia en muchos casos. Se trata de inicio con corticoesteroides to´picos de alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05%40. Tambie´n se han usado cremas de testosterona con menor eficacia e inhibidores de la calcineurina. Algunos casos pueden requerir intervencio´n quiru´rgica para paliar las alteraciones
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
7
Figura 6 – Liquen plano erosivo de mucosa genital. Se observan a´reas blanquecinas y erosio´n de la mucosa vulvar con una base eritematosa.
estructurales. Habra´ que hacer un seguimiento, dado que pueden desarrollarse neoplasias epiteliales sobre la zona afecta.
Liquen plano erosivo El liquen plano erosivo (liquen erosivo de mucosas) se presenta en forma de erosiones severas que producen cicatrices en el vestı´bulo, introito y vagina (fig. 6). Tambie´n asocian lesiones en la cavidad oral. Histolo´gicamente se caracteriza por acantosis epide´rmica irregular, acentuacio´n de la capa granular, degeneracio´n licuefactiva de la basal e infiltrado neutrofı´lico en banda. En las zonas erosivas hay falta de epitelio por lo que habra´ que tomar la biopsia del borde de la lesio´n. Habra´ que hacer el diagno´stico diferencial con el liquen escleroso y el penfigoide de mucosas mediante biopsia e IFD. Si hay afectacio´n orogenital tambie´n pensaremos en EB, aftosis compleja o herpes simple orogenital. En las fases iniciales puede ser confundido con un eccema vulvar y si hay prurito intenso con un liquen simple cro´nico. Otras causas que pueden simular un liquen plano son los cambios liquenoides por fa´rmacos y la EICH. Se trata con corticoesteroides to´picos de alta potencia o combinaciones de corticoesteroides de moderada potencia con antifu´ngicos y antibacterianos. Como segunda lı´nea se han usado inhibidores de la calcineurina, inmunosupresores siste´micos y antibio´ticos (minociclina y nicotinamida)41,42. Algunos casos requerira´n reparacio´n quiru´rgica.
Figura 7 – Paciente con histiocitosis de ce´lulas de Langerhans. Se observan lesiones ulcerosas en la vulva.
fisuracio´n (fig. 7). Su curso es cro´nico y es comu´n la afectacio´n concomitante de la mucosa oral. Tambie´n es frecuente que haya afectacio´n o´sea y diabetes insı´pida por compromiso de la gla´ndula pineal. El tratamiento to´pico consiste en corticoides to´picos de alta potencia, habie´ndose utilizado tambie´n mostaza nitrogenada al 20%, PUVA, INF-A y talidomida. El tratamiento de la enfermedad siste´mica incluye vinblastina, prednisona y 6-mercaptopurina2,43.
Exantema fijo medicamentoso Histiocitosis de ce´lulas de Langerhans La histiocitosis de ce´lulas de Langerhans se produce por la proliferacio´n incontrolada de ce´lulas de Langerhans. Estudios recientes apuntan a que se trate de una alteracio´n neopla´sica clonal por el hallazgo de la mutacio´n en el oncoge´n BRAF V600E en un alto porcentaje y por la demostracio´n en varios estudios de clones de histiocitos CD1a+. La afectacio´n vulvar puede ocurrir sola o formando parte de un cuadro generalizado. Las lesiones se presentan como a´reas induradas, pruriginosas, pa´pulas o u´lceras y
El exantema fijo medicamentoso se presenta clı´nicamente como placas eritematoviola´ceas de bordes bien definidos que pueden evolucionar, tras desprenderse la epidermis, a ampollas o erosiones. Aparecen siempre en la misma localizacio´n tras la toma de un mismo fa´rmaco. La localizacio´n vulvar es infrecuente pero se han descrito casos por la toma de foscarnet44 y nicorandil45. Otros desencadenantes frecuentes son el acetaminofen, tetraciclinas, trimetroprim-sulfametoxazol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
8
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
an˜os antes. En el estudio de IFD en la biopsia se observan depo´sitos lineales de IgG o C3 en la membrana basal54–56.
Penfigoide de mucosas Es una enfermedad ampollar con afectacio´n predominante de las mucosas, aunque tambie´n puede haber afectacio´n cuta´nea, que tiende a dejar cicatriz. Su patogenia se atribuye a la presencia de autoanticuerpos contra componentes estructurales de la membrana basal como la laminina 332 o el BP180. Puede afectarse cualquier mucosa. En la regio´n genital las lesiones ocasionan dolor, prurito y disuria. Las cicatrices pueden alterar la estructura de la vulva con fusio´n de los labios, estenosis uretral o estrechamiento del introito. Puede ser clı´nicamente indistinguible del liquen plano erosivo por lo que para el diagno´stico es necesario realizar una biopsia con IFD que en un 80-95% de los pacientes presenta depo´sitos finos, continuos y lineales de IgG o C3 en la membrana basal54,56,57.
Epidermo´lisis ampollosa adquirida
Figura 8 – Mujer con u´lceras en vulva y regio´n perineal causadas por un eritema necrolı´tico migratorio asociado a un glucagonoma pancrea´tico.
Otras causas de u´lceras vulvares En el lupus eritematoso cuta´neo y siste´mico son infrecuentes pero pueden verse u´lceras vulvares que son parecidas a las que se observan en el liquen plano46,47. Tambie´n puede haber afectacio´n del a´rea genital y por tanto posibilidad de que aparezcan u´lceras vulvares en la acrodermatitis enteropa´tica por de´ficit de cinc48, en el eritema necrolı´tico migratorio asociado a glucagonoma pancrea´tico (fig. 8), en la hidrosadenitis supurativa por drenaje y ulceracio´n de los quistes2 y en la enfermedad de injerto contra hue´sped49. Otras causas descritas incluyen sarcoidosis50, no´dulo reuma´tico ulcerado51, amiloidosis52 y osteomielitis53.
Dermatosis ampollares autoinmunes Penfigoide ampolloso Es la enfermedad ampollar ma´s comu´n en ancianos, pero tambie´n puede verse en nin˜os, en los que hay descritos casos de afectacio´n vulvar. Esta´ producida por la presencia de autoanticuerpos IgG contra los antı´genos BP180 y BP230 de los hemidesmosomas. Produce ampollas subepide´rmicas tensas sobre una placa previa urticarial o sobre piel normal. Las mucosas esta´n afectadas en un 25-30% de los pacientes y las lesiones se resuelven sin dejar cicatriz. Puede haber un periodo de prurito urticarial que preceda a las ampollas varios
La epidermo´lisis ampollosa (EA) adquirida es la enfermedad ma´s rara que produce ampollas subepide´rmicas. Se debe a la presencia de autoanticuerpos generalmente contra el cola´geno VII de la membrana basal. Clı´nicamente las lesiones pueden ser inducidas por un traumatismo como en la EA distro´fica y pueden ser indistinguibles de un penfigoide ampolloso o un penfigoide de mucosas. Se ha descrito la aparicio´n de lesiones en la mucosa genital. En el artı´culo de Marren et al. se describe la presencia de ampollas y erosiones vulvares en uno de cada 2 adultos y 2 de cada 3 nin˜os con EA adquirida que estudian. En la IFD se observan depo´sitos lineales de inmunoglobulina (Ig) tipo G (IgG) y menos frecuentemente de C3, IgA o IgM en la unio´n dermoepide´rmica. En las preparaciones de Salt-split de piel perilesional se observan los depo´sitos inmunes en el lado de´rmico, a diferencia del penfigoide ampolloso que se observan en el lado epide´rmico54,56. Es frecuente que se asocie a enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. El manejo es difı´cil y no hay unas guı´as establecidas. El tratamiento incluye corticoesteroides, inmunosupresores, dapsona (sobre todo en nin˜os), colchicina, Ig; y anticuerpos monoclonales como el rituximab con el que se han obtenido buenos resultados58.
Dermatosis ampollosa IgA lineal Es una enfermedad rara que puede afectar a nin˜os o adultos. Se debe a la presencia de autoanticuerpos IgA contra antı´genos de la la´mina lu´cida (LABD97 o extremo carboxiterminal del BP180) o el cola´geno tipo VII de la subla´mina densa. En los adultos esta´ frecuentemente inducida por fa´rmacos. Da lugar a la formacio´n de ampollas subepide´rmicas de disposicio´n anular policı´clica de distribucio´n cuta´nea generalizada y afectacio´n prominente de las mucosas, que puede dejar cicatriz. Es frecuente la afectacio´n de la zona genital y perioral, sobre todo en nin˜os (fig. 9). En la IFD se observan depo´sitos de IgA lineales en la membrana basal. La mayorı´a responden a la terapia con dapsona o sulfapiridina.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
9
siste´micos, inmunosupresores; y en casos resistentes puede ser beneficioso el empleo de Ig intravenosas y rituximab54,61,62.
Principios de tratamiento de las enfermedades ampollares El tratamiento incluye corticoesteroides to´picos de alta potencia en monoterapia si la afectacio´n es localizada o corticoesteroides siste´micos en combinacio´n con agentes inmunosupresores y antiinflamatorios si es generalizada o severa. En casos recalcitrantes se ha descrito buena respuesta a anticuerpos monoclonales como el rituximab63.
Dermatosis ampollares no autoinmunes Figura 9 – Enfermedad IgA lineal de la infancia. Nin ˜ a con varias lesiones ulcerocostrosas y otras ampollosas con forma anular policı´clica localizadas alrededor de la vulva.
En ocasiones en necesario an˜adir corticoides siste´micos y, en casos resistentes o severos, inmunosupresores, como micofenolato mofetil o azatioprina, o incluso Ig intravenosas54,59,60.
Enfermedad de Hailey-Hailey Es autoso´mica dominante y se presenta como placas eritematosas expansivas en las flexuras. Pueden aparecer sobre ellas erosiones, vesı´culas y pu´stulas; y tiende a formar placas hipertro´ficas en la regio´n inguinal (fig. 11). Puede haber infecciones secundarias por bacterias, hongos o VHS. El tratamiento es sintoma´tico con corticoesteroides asociados a antifu´ngicos o antibio´ticos. Tambie´n se ha probado con eficacia el tratamiento con la´ser ablativo CO22,64.
Pe´nfigo vulgar El pe´nfigo vulgar (PV) se caracteriza por la aparicio´n ampollas intrade´rmicas, fra´giles, por la presencia de autoanticuerpos IgG antidesmogleı´na 3 del desmosoma. Frecuentemente afecta la mucosa oral pero otras mucosas pueden estar afectadas. En la zona genital las erosiones pueden llegar a ser extensas y severas y llegar hasta la mucosa vulvovaginal (fig. 10). Tambie´n pueden aparecer lesiones cuta´neas. Marren et al. describen la afectacio´n vulvar por PV en 4 pacientes de los 9 observados. El tratamiento se basa en corticoesteroides to´picos y
Figura 10 – Ulceracio´n de la cara interna de los labios menores con abundante secrecio´n blanquecina en una paciente con pe´nfigo vulgar. Cortesı´a del doctor R. Sua´rez Ferna´ndez (Hospital Gregorio Maran ˜ o´n, Madrid).
Figura 11 – Mujer con enfermedad de Hailey-Hailey. Placa eritematoerosiva en la vulva. Esta mujer tambie´n presentaba lesiones perianales.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
10
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
Epidermo´lisis ampollosa (formas hereditarias) Las formas hereditarias de EA se deben a un trastorno gene´tico en el que se produce una alteracio´n en las proteı´nas estructurales de la piel. Se caracteriza por fragilidad de la piel y mucosas que desencadenan la aparicio´n de ampollas esponta´neamente o por pequen˜os traumatismos. La afectacio´n de las mucosas ocurre ma´s frecuentemente en las formas de EA de la unio´n y distro´fica, y puede ocasionar cicatrices con estenosis uretrales. El manejo primario se basa en evitar la formacio´n de ampollas, ya que no hay un tratamiento especı´fico, y la correccio´n de las complicaciones extracuta´neas65.
Eritema multiforme Puede presentarse como una erupcio´n ampollosa en la regio´n genital. Se asocia a la toma de un medicamento pero si son recurrentes habra´ que pensar en una asociacio´n a VHS, sabiendo que puede haber un retraso de 2 semanas entre la infeccio´n herpe´tica y la aparicio´n de las lesiones. Esta´ indicado en estos casos terapia antiviral profila´ctica66.
Sı´ndrome de Stevens-Johnson y necro´lisis epide´rmica to´xica Son 2 cuadros cuta´neos raros de diferente severidad producidos por una reaccio´n adversa a un medicamento. Se caracterizan por eritema y desprendimiento mucocuta´neo de la epidermis en distintos grados, asociado a afectacio´n siste´mica, con un pro´dromo de fiebre, afectacio´n del tracto respiratorio superior y dolor cuta´neo. En el sı´ndrome de Stevens-Johnson (SSJ) se afecta menos del 10% del a´rea corporal; si la afectacio´n esta´ entre el 10 y el 30% habları´amos de un sı´ndrome de solapamiento SSJ/necro´lisis epide´rmica to´xica (NET) y, si se afecta ma´s del 30% de la superficie corporal total, hablamos de una NET. En ma´s del 90% de los pacientes hay afectacio´n de las mucosas oral, ocular y genital. Se puede llegar a afectar toda la vulva con dolor severo y pueden quedar cicatrices residuales. Los fa´rmacos causantes ma´s frecuentes son el alopurinol, los AINE, los antibio´ticos y los anticonvulsivantes. El manejo de estos pacientes incluye eliminar el fa´rmaco causante y soporte vital en unidades especializadas como la UCI o unidades de quemados. Las terapias especı´ficas, como las Ig intravenosas en altas dosis, pueden bloquear la apoptosis de los queratinocitos66–69.
Dermatitis aguda de contacto El eccema agudo de contacto no es frecuente en la vulva pero puede aparecer en forma de ampollas y formacio´n de u´lceras por la aplicacio´n de cremas o por ingredientes de medicacio´n to´pica70.
Tumores malignos Los tumores malignos pueden presentarse como lesiones ulceradas. Por tanto, ante la presencia de una u´lcera que no se resuelve sera´ importante realizar una biopsia, preferiblemente del borde, para descartar una neoplasia71. La neoplasia ma´s frecuente es el carcinoma escamoso que se presenta como
Figura 12 – Mujer con carcinoma epidermoide ulcerado en labio mayor izquierdo sobre un liquen plano erosivo.
una lesio´n ulcerada firme que sangra frecuentemente con el contacto y suele asentar sobre un liquen plano o escleroso de la mucosa vulvar72 (fig. 12). La neoplasia intraepitelial vulvar se presenta como pa´pulas aisladas o mu´ltiples que pueden simular una infeccio´n por el virus del papiloma humano u otras dermatosis benignas y llegar a ulcerarse. La enfermedad de Paget extramamaria comienza clı´nicamente como una placa de aspecto eccematoso que crece en expansio´n, pudiendo ulcerarse. Habra´ que descartar su asociacio´n a neoplasias internas73. Otros carcinomas epiteliales raros en esta localizacio´n son el carcinoma basocelular y el carcinoma verrucoso. El melanoma de la vulva es infrecuente pero habra´ que sospecharlo ante lesiones pigmentadas en la vulva con patrones atı´picos o en aquellas que se hayan ulcerado. En ocasiones, el melanoma puede ser amelano´tico. Se han descrito casos de ulceracio´n vulvar por linfoma cuta´neo y leucemia mielocı´tica74.
´ lceras trauma´ticas U Para el diagno´stico de una u´lcera de causa trauma´tica es muy importante hacer una buena historia clı´nica. Las causas son fı´sicas por rascado, abuso sexual o con cualquier objeto punzante o romo; o quı´micas como los irritantes antise´pticos
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
o antibacterianos y los medicamentos como el 5-fluorouracilo o el podofilino para el tratamiento de las verrugas genitales. La radioterapia se usa como adyuvante en el tratamiento de carcinoma escamoso y causa u´lceras vulvares como efecto secundario, pudiendo aparecer varios an˜os despue´s de la radiacio´n y asociarse a la presencia de telangiectasias en el a´rea tratada. Si las lesiones no corresponden, ni clı´nicamente ni despue´s de realizar los estudios complementarios, con ninguna entidad conocida habra´ que pensar en que sean de origen facticio1,2.
11
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Puntos clave 1. Ante una paciente con u´lceras vulvares los datos de la historia clı´nica y la exploracio´n fı´sica son claves para el diagno´stico y nos orientan a la hora de solicitar las pruebas complementarias. 2. Si sospechamos una enfermedad infecciosa habra´ que realizar cultivos, serologı´as y otras pruebas que pueden ser de utilidad como el citodiagno´stico de Tzanck si sospechamos un VHS o VVZ, o el microscopio de campo oscuro si se sospecha una sı´filis primaria. 3. Hay que saber que las pacientes que presenten u´lceras causadas por ETS tienen ma´s riesgo de adquirir el VIH ası´ como de padecer otras ETS, por lo que habra´ que descartarlas. 4. Ante u´lceras aftosas recurrentes debemos descartar enfermedades siste´micas subyacentes, incluyendo la EB. 5. El tratamiento de la u´lceras aftosas recurrentes de causa idiopa´tica se basa en el uso de corticoides to´picos y paliacio´n del dolor con agentes barrera como el sucralfato. 6. Las u´lceras en forma de «corte de cuchillo» son tı´picas de la enfermedad de Crohn, si bien pueden aparecer aunque no haya enfermedad intestinal concomitante. En la biopsia observaremos granulomas no caseificantes. 7. En una mujer joven con u´lceras vulvares dolorosas de inicio agudo y sı´ntomas siste´micos que no ha mantenido relaciones sexuales o estas no son de riego, debemos sospechar u´lceras de Lipschu¨tz. 8. El liquen escleroso y el liquen plano erosivo requieren seguimiento a largo plazo, dada la posibilidad de desarrollar un carcinoma epidermoide. 9. Ante la sospecha de una enfermedad ampollar autoinmune habra´ que realizar una biopsia perilesional con IFD y determinar los autoanticuerpos precisos en suero.
Responsabilidades e´ticas Proteccio´n de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacio´n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Agradecimiento Mostramos nuestro agradecimiento al doctor Ricardo Sua´rez Ferna´ndez del Hospital Gregorio Maran˜o´n por las fotos aportadas para esta publicacio´n y al doctor Agustı´n Espan˜a Alonso de la Clı´nica Universidad de Navarra por su implicacio´n en este trabajo.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Bohl TG. Vulvar ulcers and erosions–a dermatologist’s viewpoint. Dermatol Ther. 2004;17:55–67. 2. Lewis FM, Velangi SS. An overview of vulvar ulceration. Clin Obstet Gynecol. 2005;48:824–37. 3. Pen˜a KC, Adelson ME, Mordechai E, Blaho JA. Genital herpes simplex virus type 1 in women: Detection in cervicovaginal specimens from gynecological practices in the United States. J Clin Microbiol. 2010;48:150–3. 4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007;370:2127–37. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Seroprevalence of herpes simplex virus type 2 among persons aged 14-49 years–United States, 2005-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:456–9. 6. Mendoza N, Madkan V, Sra K, Willison B, Morrison LK, Tyring SK. Human herpesviruses. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. ed, vol 2, cap 80. USA:Elsevier saunders; 1321-1345. 7. Wauters O, Lebas E, Nikkels AF. Chronic mucocutaneous herpes simplex virus and varicella zoster virus infections. J Am Acad Dermatol. 2012;66:e217–27. 8. WHO.. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2003. 9. Stary A, Stary G. Sexually transmitted infections. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 2, cap 82. USA:Elsevier saunders; 1367-1391. 10. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev. 1995;8:1–21. 11. UK national guideline for the management of chancroid 2014. O’Farrell N, Lazaro N. Int J STD AIDS. 2014. 12. Fuchs W, Brockmeyer NH. Sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges. 2014;12:451–63. ´ Farell N. Donovanosis: an update. Int J STD AIDS. 2001;12: 13. O 423–7. 14. Brown D. Herpes zoster of the vulva. Clin Obstet Gynecol. 1972;15:1010–4. 15. Millett CR, Halpern AV, Reboli AC, Heymann WR. Bacterial diseases. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 2, cap 74. USA:Elsevier saunders; 1187-1220.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13
12
piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
16. Blickstein I, Dgani R, Lifschitz-Mercer B. Cutaneous leishmaniasis of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 1993;42: 46–7. 17. Carey FM, Quah SP, Hedderwick S, Finnegan D, Dinsmore WW, Maw RD. Genital schistosomiasis. Int J STD AIDS. 2001;12:609–11. 18. Jime´nez-Gallo D, Navas-Garcı´a N, Albarra´n-Planelles C, Guerrero-Sa´nchez. F. Tuberculosis cuta´nea periorificial vulvar. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:929–30. 19. Bandow GD. Diagnosis and management of vulvar ulcers. Dermatol Clin. 2010;28:753–63. 20. Lentz SS, Barrett RJ, Homesley HD. Topical sucralfate in the treatment of vaginal ulceration. Obstet Gynecol. 1993;81: 869–71. 21. Buchsel PC. Polyvinylpyrrolidone-sodium hyaluronate gel (Gelclair): A bioadherent oral gel for the treatment of oral mucositis and other painful oral lesions. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4:1449–54. 22. Bell J. Amlexanox for the treatment of recurrent aphthous ulcers. Clin Drug Investig. 2005;25:555–66. 23. Azizlerli G, Ko¨se AA, Sarica R, Gu¨l A, Tutkun IT, Kulac¸ M, et al. Prevalence of Behc¸et’s disease in Istanbul, Turkey. Int J Dermatol. 2003;1:803–6. 24. Criteria for diagnosis of Behc¸et’s disease. International Study Group for Behc¸et’s Disease. Lancet. 1990;335: 1078–80. 25. Zouboulis CC. Epidemiology of adamantiades-Behc¸et’s disease. Ann Med Interne (Paris). 1999;150:488–98. 26. Alpsoy E, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. The use of sucralfate suspension in the treatment of oral and genital ulceration of Behc¸et disease: A randomized, placebo-controlled, doubleblind study. Arch Dermatol. 1999;135:529–32. 27. Connolly M, Armstrong JS, Buckley DA. Infliximab treatment for severe orogenital ulceration in Behc¸et’s disease. Br J Dermatol. 2005;153:1073–5. 28. Arida A, Fragiadaki K, Giavri E, Sfikakis PP. Anti-TNF agents for Behc¸et’s disease: Analysis of published data on 369 patients. Semin Arthritis Rheum. 2011;41:61–70. 29. Lester LU, Rapini RP. Dermatologic manifestations of colonic disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:66–73. 30. Petrolati A, Altavilla N, Cipolla R, Fenderico P, Forlini G, Nasoni S, et al. Cutaneous metastatic Crohn’s disease responsive to infliximab. Am J Gastroenterol. 2009;104: 1058. 31. Satoh M, Yamamoto T. Genital pyoderma gangrenosum: Report of two cases and published work review of Japanese cases. J Dermatol. 2013;40:840–3. 32. Sripathi H, Rao R, Prabhu S, Singh M. Pyoderma gangrenosum affecting the vulva. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:506–8. 33. Lipschutz B. Uber eine eigenartige Geschwursform des weiblichen Genitales (ulcus vulvae actum). Arch Dermatol Syph (Berlin). 1913;114:363. 34. Lehman JS, Bruce AJ, Wetter DA, Ferguson SB, Rogers 3rd RS. Reactive nonsexually related acute genital ulcers: Review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2010;63:44–51. 35. Sa´rdy M, Wollenberg A, Niedermeier A, Flaig MJ. Genital ulcers associated with Epstein-Barr virus infection (ulcus vulvae acutum). Acta Derm Venereol. 2011;91:55–9. 36. Wetter DA, Bruce AJ, MacLaughlin KL, Rogers 3rd RS. Ulcus vulvae acutum in a 13-year-old girl after influenza A infection. Skinmed. 2008;7:95–8. 37. Pelletier F, Aubin F, Puzenat E, Deprez P, Blanc D, Estavoyer JM, et al. Lipschu¨tz genital ulceration: A rare manifestation of paratyphoid fever. Eur J Dermatol. 2003;13:297–8. 38. Huppert JS. Lipschutz ulcers: Evaluation and management of acute genital ulcers in women. Dermatol Ther. 2010;23:533–40.
39. Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol. 1998;138: 569–75. 40. Funaro D, Lovett A, Leroux N, Powell J. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol. 2014;71: 84–91. 41. Lewis FM, Bogliatto F. Erosive vulval lichen planus–a diagnosis not to be missed: A clinical review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171:214–9. 42. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 2010;163:672–82. 43. Madnani NA, Khan KJ. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:177–9. 44. Caumes E, Gatineau M, Bricaire F, Dohin E, Katlama C, Gentilini M. Foscarnet-induced vulvar erosion. J Am Acad Dermatol. 1993;28:799. 45. Claeys A, Weber-Muller F, Trechot P, Cuny JF, Georges MY, Barbaud A, et al. Cutaneous, perivulvar and perianal ulcerations induced by nicorandil. Br J Dermatol. 2006;155:494–6. 46. Bilenchi R, Pisani C, Poggiali S, Andreassi A, de Padova LA, di Perrit T. Discoid lupus erythematosus of the vulva. Lupus. 2004;13:815–6. 47. Fresko I, Yazici H, Isci H, Yurdakul S. Genital ulceration in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 1993;2:135. 48. Ozturkcan S, Icagasioglu D, Akyol M, Cevit O. A case of acrodermatitis enteropathica. J Dermatol. 2000;27: 475–7. 49. Lara LA, de Andrade JM, Mauad LM, Ferrarese SR, Marana HR, Tiezzi DG, et al. Genital manifestation of graft vs. host disease: A series of case reports. J Sex Med. 2010;7: 3216–25. 50. Neill SM, Smith NP, Eady RA. Ulcerative sarcoidosis: A rare manifestation of a common disease. Clin Exp Dermatol. 1984;9:277–9. 51. Appleton MA, Ismail SM. Ulcerating rheumatoid nodule of the vulva. J Clin Pathol. 1996;49:85–7. 52. Northcutt AD, Vanover MJ. Nodular cutaneous amyloidosis involving the vulva. Case report and literature review. Arch Dermatol. 1985;121:518–21. 53. Rege VL, Shukla P. Osteomyelitis presenting as genital sore: A case report. Genitourin Med. 1993;69:460–1. 54. Marren P, Wojnarowska F, Venning V, Wilson C, Nayar M. Vulvar involvement in autoimmune bullous diseases. J Reprod Med. 1993;38:101–7. 55. Fisler RE, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee PH. Childhood bullous pemphigoid: A clinicopathologic study and review of the literature. Am J Dermatopathol. 2003;25:183–9. 56. Bernard P, Borradori L. Pemphigoid Group. Dermatologia. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 30. USA:Elsevier saunders; 475-490. 57. Marren P, Walkden V, Mallon E, Wojnarowska F. Vulval cicatricial pemphigoid may mimic lichen sclerosus. Br J Dermatol. 1996;134:522–4. 58. Kirtschig G, Murrell DF, Wojnarowska F, Khumalo N. Interventions for mucous membrane pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita. Cochrane Database Syst Rev. 2009. 59. Hull CM, Zone JJ. Dermatitis Herpetiformis and Linear IgA Bullous Dermatosis. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 31. USA:Elsevier saunders; 491-500. 60. Kulthanan K, Akaraphanth R, Piamphongsant T, Kullavanijaya P. Linear IgA bullous dermatosis of childhood: A long-term study. J Med Assoc Thai. 1999;82:707–12.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U
PIEL-965; No. of Pages 13 piel (barc). 2014;xx(xx):xxx–xxx
61. Amagai M. Pemphigus. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 29. USA:Elsevier saunders; 461-474. 62. Malik M, Ahmed AR. Involvement of the female genital tract in pemphigus vulgaris. Obstet Gynecol. 2005;106: 1005–12. 63. Kolesnik M, Becker E, Reinhold D, Ambach A, Heim MU, Gollnick H, et al. Treatment of severe autoinmune blistering skin diseases with combination of protein A immunoadsorption and rituximab; a protocol without inicial high dose or pulse steroid medication. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:771–80. 64. Burge SM. Hailey-Hailey disease: The clinical features, response to treatment and prognosis. Br J Dermatol. 1992; 126:275–82. 65. Fine JD, Melleri JE. Epidermolysis Bullosa. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R Dermatology. 3. edition, vol 1, cap 32. USA:Elsevier saunders; 501-514. 66. French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens–Johnson. Syndrome and toxic epidermal necrolysis. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology. 3.a edition, vol 1, cap 20. USA:Elsevier saunders; 323-332.
13
67. Bonafe JL, Thibaut I, Hoff J. Introital adenosis associated with the Stevens-Johnson syndrome. J Clin Exp Dermatol. 1990;15:356–7. 68. Revuz J, Penso D, Roujeau JC, Guillaume JC, Payne CR, Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis. Clinical findings and prognosis factors in 87 patients. Arch Dermatol. 1987;123:1160–5. 69. Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science. 1998;282:490–3. 70. Margesson LJ. Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther. 2004;17:20–7. 71. Spencer RJ, Young RH, Goodman A. The risk of squamous cell carcinoma in persistent vulvar ulcers. Menopause. 2011;18:1067–71. 72. Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol. 2006;107:719–33. 73. Gavriilidis P, Chrysanthopoulos K, Gerasimidou D. Extramammary Paget’s disease of the vulva. BMJ Case Rep. 2013. 74. Muram D, Gold SS. Vulvar ulcerations in girls with myelocytic leukemia. South Med J. 1993;8629:3–4.
´ lceras genitales en la mujer. Piel (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.007 Co´mo citar este artı´culo: Bernad Alonso I, et al. U