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Un cas exceptionnel de survie après luxation occipito-atloïdienne
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2011) 97, 325—330
FAIT CLINIQUE
Un cas exceptionnel de survie après luxation occipito-atloïdienne夽 Survivor of a traumatic atlanto-occipital dislocation M. Ehlinger a,∗, Y.-P. Charles b, P. Adam a, G. Bierry c, J.-C. Dosch c, J.-P. Steib b, F. Bonnomet a a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France b Service de chirurgie du rachis, hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’hôpital, 67000 Strasbourg cedex, France c Service de radiologie, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Acceptation définitive le : 2 novembre 2010
MOTS CLÉS Rachis ; Luxation ; Atlanto-occipitale ; Traumatologie
Résumé La luxation atlanto-occipitale est une lésion ligamentaire sévère, grevée d’un pronostic gravissime. Cependant, avec l’amélioration des conditions de prise en charge initiale sur les lieux de l’accident, les équipes hospitalières d’urgence sont de plus en plus souvent confrontées à cette lésion. Nous rapportons le cas rare d’une luxation au recul de plus d’un an. La luxation atlanto-occipitale est secondaire à un traumatisme en hyperextension. Elle est beaucoup plus fréquente chez l’enfant qui présente des prédispositions anatomiques (horizontalisation des surfaces articulaires de l’atlas, laxité ligamentaire importante). Le diagnostic doit être suspecté devant un tableau neurologique grave dans un contexte de traumatisme violent, mais également devant un tableau de détresse cardiorespiratoire posttraumatique. Il a été décrit des luxations atlanto-occipitales asymptomatiques sur le plan neurologique.
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.10.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ehlinger). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2010.12.006
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M. Ehlinger et al. Un bilan complémentaire radiologique doit être demandé (cliché de profil du rachis cervical) avec au moindre doute la réalisation d’un scanner ou d’une IRM. Le diagnostic sera confirmé et une classification anatomique sera faite en fonction du déplacement. Les lésions mortelles sont de cause neurologique, mais aussi vasculaires, et certains auteurs préconisent une angiographie systématique. Il existe un consensus concernant le traitement de la luxation atlanto-occipitale chez l’adulte. Celui-ci correspond à une arthrodèse occipito-cervicale. Nous préconisons une chirurgie en deux temps avec mise en place première d’un Halo.vest, suivi d’une chirurgie avec fixation occipito-cervicale. Ce traitement chirurgical doit être associé à une prise en charge cardiorespiratoire. Cette pathologie doit être connue car les équipes d’urgence y seront de plus en plus fréquemment confrontées. La prise en charge doit être standardisée et rapide afin de ne pas retarder le traitement et éviter les complications. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les traumatismes de la jonction craniocervicale représentent un tiers des traumatismes du rachis cervical [1]. La luxation atlanto-occipitale (LAO) est une lésion ligamentaire sévère le plus souvent mortelle ce qui explique une fréquence sous-estimée. Elle reste classiquement rare avec une incidence de l’ordre de 0,7 à 1,3 % des lésions du rachis cervical [2—4]. Le traumatisme initial est extrêmement violent avec pour principale étiologie les accidents de la voie publique. Selon la littérature, la LAO est présente dans 8 à 31 % des accidents mortels de la voie publique [5—7]. Cependant, avec l’amélioration de la prise en charge sur les lieux de l’accident, et la qualité des équipes hospitalières d’accueil aux urgences, la fréquence des patients vivants présentant une LAO a augmenté. Nous rapportons le cas rare d’une LAO au recul d’un an. Le but de cet article est de sensibiliser les équipes de traumatologie à cette pathologie, et de faire le point sur cette lésion et la stratégie thérapeutique.
Cas clinique Il s’agissait d’un patient de 20 ans, victime d’un accident de Quad en septembre 2007. Il présentait un traumatisme crânien grave avec impact frontal compatible avec un mécanisme en hyperextension et un traumatisme de la cuisse droite. À l’arrivée du Samu sur le site de l’accident, le patient, conscient présentait un tableau d’hémiplégie droite. Il a été intubé sur place devant l’existence de troubles neurologiques. Le bilan clinique à l’admission confirmait l’impact crânien violent avec l’existence d’une plaie frontale, et suspectait une fracture du fémur droit. Le bilan radiologique standard (radiographie du bassin, du membre inférieure droit), complété par un examen tomodensitométrique du corps entier mettait en évidence : une fracture médio-diaphysaire du fémur droit, une LAO bilatérale antéro-latérale (Fig. 1), une hémorragie sousarachnoidienne frontale, une fracture de l’arc antérieur et de la masse latérale droite de l’atlas, une luxation C1—C2, ainsi qu’une malformation congénitale des pédicules droits de C5 et de C6 avec bloc congénital C5—C6. L’impact frontal avec mouvement d’hyperextension expliquait parfaitement la déchirure en avant des ligaments occipito-odontoidiens médian et latéraux, des ligaments occipito-atlantoidiens
médian et latéraux et du ligament vertébral commun antérieur, des capsules occipito-odontoidiennes et de la dure-mère. Cependant, les reconstructions sagittales laissaient penser que les structures postérieures étaient peut-être intactes avec un aspect d’accrochage des surfaces articulaires. L’immobilisation du rachis cervical a été réalisée par Halo.vest, permettant une manipulation du patient et une ostéosynthèse fémorale sans risque. Au décours de l’ostéosynthèse fémorale, le patient a été réveillé en restant intubé afin d’établir un bilan clinique neurologique. Celui-ci mettait en évidence une atteinte du plexus brachial avec atteinte C5—C6—C7 et finalement l’absence de trouble neurologique du membre inférieur. Une IRM de contrôle objectivait : un hématome péri-médullaire C1—C3, une rupture de l’appareil ligamentaire de la charnière craniocervicale, un diastasis C1—C2 et une collection liquidienne entre le clivus et C1—C2 faisant suspecter une rupture du fourreau dural (Fig. 2). Une fixation occipito-cervicale avec tige-plaque (vis occipitales et crochets cervicaux) a été réalisée de manière différée à la quatrième semaine (Fig. 3), sous couvert du Halo.vest. Pour réaliser cette arthrodèse, les lames de C1 et C2 ont été avivées à la pince gouge, sans avivement des facettes articulaires. Une greffe corticospongieuse prise au dépend de la crête iliaque postérieure droite a été mise en place. À la quatrième semaine, le repérage des éléments capsulo-ligamentaires postérieures s’est avéré difficile, seul un hématome vieilli infiltrant l’ensemble de ces parties molles a été visualisé. L’immobilisation a été enlevée secondairement après réveil, extubation et vérification d’une ventilation de qualité. L’évolution a été satisfaisante malgré une diplopie transitoire postopératoire. À un an et demi de recul, il persistait, au niveau du membre supérieur droit, une symptomatologie de type C5—C6—C7 avec paresthésie, compatible avec une vie normale.
Discussion La LAO est une lésion ligamentaire grave. Elle est le plus souvent mortelle par lésion vasculaire essentiellement au niveau de l’artère vertébrale mais également au niveau de l’artère carotidienne [4,8,9] ou par lésion médullaire de niveau C4 avec asphyxie par paralysie phrénique ou par une atteinte bulbaire [4,5]. La majorité des patients présentant une LAO décèdent immédiatement ou dans les premières
Luxation atlanto-occipital exceptionnellement viable
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Figure 1 Image tomodensitométrique de luxation bilatérale atlanto-occipitale antérieure et latérale : a : coupe sagittale, luxation atlanto-occipitale droite ; b : coupe sagittale, luxation atlanto-occipitale gauche ; c : coupe frontale, luxation bilatérale avec désaxation latérale.
heures suivant le traumatisme. C’est sur ce facteur que le progrès de la prise en charge a été le plus efficace avec une rapidité d’action initiale et un bilan diagnostic performant. Cependant, l’intubation sur le site de l’accident est à très haut risque, il s’agit d’un paradoxe : elle tue ou elle sauve. Depuis la première publication de LAO par
Figure 2 Imagerie IRM immédiate de la luxation atlantooccipitale, coupe sagittale en séquence T2. Flèche discontinue : décollement de la dure-mère postérieure ; flèche pleine : rupture de la Membrana Tectoria avec suffusion de liquide céphalo-rachidien ; flèche pointillée : rupture du ligament alaire et du ligament suspenseur de l’odontoïde ; astérisque : hématome pré-cervical C1—C3.
Blackwood [10] en 1908, les rapports dans la littérature se sont multipliés. Récemment Labler et al. [1] ont réalisé une méta-analyse, portant sur une période allant de 1948 à 2003, et ont retrouvé 211 cas publiés dont 131 enfants (62 %) et 56 adultes (26.5 %). À notre connaissance, depuis 2003, plusieurs cas ont été publiés dans la littérature [1,11—29]. Le nombre de publications de ces dernières années prouve, non pas l’augmentation de la fréquence de cette lésion, mais l’augmentation du nombre de patients vivants arrivant aux urgences avec cette lésion. Ces cas rapportés par la littérature ne présentent en général qu’un faible recul, notre observation clinique présente plus d’un an de recul. Chez l’enfant la LAO est plus fréquente car il présente certaines prédispositions anatomiques : relative incongruence entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de l’atlas qui sont plus horizontalisées, associée à une laxité capsulo-ligamentaire constitutionnelle augmentée. Cliniquement le tableau peut être extrêmement variable. Classiquement, les manifestations prédominantes sont neurologiques ou cardiovasculaires. Les signes cliniques neurologiques peuvent être plus ou moins importants allant de l’absence totale de symptomatologie à un tableau de tétraplégie [1,30—32]. Il est important de souligner que des lésions périphériques, notamment au niveau des os longs des membres peuvent mimer une symptomatologie neurologique, comme dans notre cas où la fracture fémorale a fait suspecter à tort une hémiplégie droite. Il est par ailleurs important de souligner qu’un tableau de détresse respiratoire ou d’arrêt cardiorespiratoire, au décours d’un accident violent, doit faire suspecter le diagnostic en salle d’urgence [1,12—14,33]. Le diagnostic doit être confirmé. La réalisation d’un cliché standard de profil peut théoriquement suffire au diagnostic. Différentes méthodes diagnostiques sur cette incidence de profil ont été publiées dont les plus utilisées
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M. Ehlinger et al.
Figure 3 Imagerie radiologique standard postopératoire de la fixation occipito-cervicale : ostéosynthèse par plaque vissée occipitale et crochets cervicaux ; a : cliché de face ; b : cliché de profil.
sont la méthode de Power [4] (Fig. 4) et la méthode de Harris [34] (Fig. 5). Aucune ne présente une fiabilité de 100 % compte tenu des difficultés de réalisation de cliché de bonne qualité dans un contexte de polytraumatisé [35]. Ainsi, au moindre doute, il faut réaliser un autre examen complémentaire : scanner ou IRM [1,36]. Le diagnostic sera alors évident. Le bilan de toutes les structures osseuses et nerveuses sera également facilité. Ce bilan radiologique, outre le diagnostic permettra la classification de la LAO selon Traynelis et al. [31]. Le type I correspond à une luxation antérieure et est le plus fréquent, ce qui correspond à notre cas. Le type III correspond à une luxation postérieure et est
Figure 4 Mesure radiographique d’une luxation atlantooccipitale selon Power et al. [4]. Mesure du ratio BC/A0, qui doit être inférieur à 1 (A : tubercule antérieur de l’atlas, B : le basion, C : milieu de la ligne spinolaminar de l’atlas, O : limite postérieure du foramen magnum).
le plus rare. Enfin le type II qui correspond à une luxation axiale est le plus instable. Le pronostic de cette pathologie est catastrophique tant par ses lésions neurologiques que par les lésions vasculaires, ainsi certains auteurs recommandent la réalisation d’une artériographie chez certains patients suspects d’atteintes vasculaires [8]. Le traitement semble consensuel sur la nécessité d’une réduction et d’une stabilisation chirurgicale chez l’adulte. Une fixation par une ankylose fibreuse, qui est attendue
Figure 5 Mesure radiographique d’une luxation atlantooccipitale selon Harris et al. [34], marquée par les flèches. Distance entre le basion et une ligne tangente à la partie postérieure de la dent de l’axis, qui doit être inférieure à 12 mm, et la distance entre le basion et le sommet de la dent de l’axis qui doit être inférieur à 12 mm. A : basion, B : dent de l’axis.
Luxation atlanto-occipital exceptionnellement viable chez l’enfant après une longue immobilisation par un halo [1,37,38], est illusoire chez l’adulte. Le risque est la persistance d’une laxité résiduelle chronique importante. Ainsi le traitement recommandé par la majorité des auteurs est chirurgical, et quel que soit le moyen de fixation, il doit correspondre à une arthrodèse occipito-cervicale [30,31,39—44]. Dans les types I ou III une réduction par traction dans l’axe et immobilisation temporaire par halo peut être réalisée, mais devra être relayée par une fixation chirurgicale. Dans les types II, instables, une traction n’est pas recommandée et une stabilisation chirurgicale d’emblée est préférable. Nous recommandons un traitement chirurgical en deux temps, en insistant sur la nécessité d’une stabilisation première par Halo.vest, et surtout du maintien dans le temps de celle-ci. Cette attitude thérapeutique n’a pas été retrouvée dans la littérature. Elle autorise la réalisation d’un bilan lésionnel complet, clinique et radiologique (IRM) par lever sans risque de la sédation. Cette immobilisation permet, comme dans notre cas, la cicatrisation d’une éventuelle lésion du fourreau dural et donc la réalisation d’une arthrodèse dans de bonnes conditions, et l’ostéosynthèse sans risque des lésions osseuses périphériques. La manipulation préopératoire ainsi que l’installation du patient sont également facilitées. Par ailleurs, le positionnement fonctionnel du rachis cervical supérieur peut être testé avant la fixation définitive. Il est évident que cette chirurgie en deux temps n’est envisageable qu’en l’absence de compression médullaire. L’ablation du Halo.vest sera différée après vérification d’une respiration spontanée et extubation. Aucune immobilisation relais n’est réalisée. À ces mesures chirurgicales doit s’associer une réanimation cardiorespiratoire intensive.
Conclusion La LAO est de pronostic redoutable. Cependant, la rapidité et l’amélioration des conditions de prise en charge sur le site de l’accident, et à l’arrivée aux urgences, ont permis une survie initiale plus fréquente des patients. Ainsi les chirurgiens du rachis seront de plus en plus confrontés à cette pathologie. Savoir rechercher une LAO est essentiel. La connaissance des moyens diagnostics, avec la réalisation d’un scanner au moindre doute est primordiale pour ne pas retarder la prise en charge. Cette prise en charge thérapeutique doit être standardisée avec une réanimation cardiorespiratoire et une fixation chirurgicale rapide. Nous recommandons, en dehors de toute compression médullaire, une chirurgie en deux temps, avec immobilisation première par Halo.vest, puis réalisation d’une arthrodèse occipitocervicale.
Conflit d’intérêt Aucun.
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FAIT CLINIQUE
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Résumé La luxation atlanto-occipitale est une lésion ligamentaire sévère, grevée d’un pronostic gravissime. Cependant, avec l’amélioration des conditions de prise en charge initiale sur les lieux de l’accident, les équipes hospitalières d’urgence sont de plus en plus souvent confrontées à cette lésion. Nous rapportons le cas rare d’une luxation au recul de plus d’un an. La luxation atlanto-occipitale est secondaire à un traumatisme en hyperextension. Elle est beaucoup plus fréquente chez l’enfant qui présente des prédispositions anatomiques (horizontalisation des surfaces articulaires de l’atlas, laxité ligamentaire importante). Le diagnostic doit être suspecté devant un tableau neurologique grave dans un contexte de traumatisme violent, mais également devant un tableau de détresse cardiorespiratoire posttraumatique. Il a été décrit des luxations atlanto-occipitales asymptomatiques sur le plan neurologique.
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.10.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Ehlinger). 夽
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M. Ehlinger et al. Un bilan complémentaire radiologique doit être demandé (cliché de profil du rachis cervical) avec au moindre doute la réalisation d’un scanner ou d’une IRM. Le diagnostic sera confirmé et une classification anatomique sera faite en fonction du déplacement. Les lésions mortelles sont de cause neurologique, mais aussi vasculaires, et certains auteurs préconisent une angiographie systématique. Il existe un consensus concernant le traitement de la luxation atlanto-occipitale chez l’adulte. Celui-ci correspond à une arthrodèse occipito-cervicale. Nous préconisons une chirurgie en deux temps avec mise en place première d’un Halo.vest, suivi d’une chirurgie avec fixation occipito-cervicale. Ce traitement chirurgical doit être associé à une prise en charge cardiorespiratoire. Cette pathologie doit être connue car les équipes d’urgence y seront de plus en plus fréquemment confrontées. La prise en charge doit être standardisée et rapide afin de ne pas retarder le traitement et éviter les complications. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les traumatismes de la jonction craniocervicale représentent un tiers des traumatismes du rachis cervical [1]. La luxation atlanto-occipitale (LAO) est une lésion ligamentaire sévère le plus souvent mortelle ce qui explique une fréquence sous-estimée. Elle reste classiquement rare avec une incidence de l’ordre de 0,7 à 1,3 % des lésions du rachis cervical [2—4]. Le traumatisme initial est extrêmement violent avec pour principale étiologie les accidents de la voie publique. Selon la littérature, la LAO est présente dans 8 à 31 % des accidents mortels de la voie publique [5—7]. Cependant, avec l’amélioration de la prise en charge sur les lieux de l’accident, et la qualité des équipes hospitalières d’accueil aux urgences, la fréquence des patients vivants présentant une LAO a augmenté. Nous rapportons le cas rare d’une LAO au recul d’un an. Le but de cet article est de sensibiliser les équipes de traumatologie à cette pathologie, et de faire le point sur cette lésion et la stratégie thérapeutique.
Cas clinique Il s’agissait d’un patient de 20 ans, victime d’un accident de Quad en septembre 2007. Il présentait un traumatisme crânien grave avec impact frontal compatible avec un mécanisme en hyperextension et un traumatisme de la cuisse droite. À l’arrivée du Samu sur le site de l’accident, le patient, conscient présentait un tableau d’hémiplégie droite. Il a été intubé sur place devant l’existence de troubles neurologiques. Le bilan clinique à l’admission confirmait l’impact crânien violent avec l’existence d’une plaie frontale, et suspectait une fracture du fémur droit. Le bilan radiologique standard (radiographie du bassin, du membre inférieure droit), complété par un examen tomodensitométrique du corps entier mettait en évidence : une fracture médio-diaphysaire du fémur droit, une LAO bilatérale antéro-latérale (Fig. 1), une hémorragie sousarachnoidienne frontale, une fracture de l’arc antérieur et de la masse latérale droite de l’atlas, une luxation C1—C2, ainsi qu’une malformation congénitale des pédicules droits de C5 et de C6 avec bloc congénital C5—C6. L’impact frontal avec mouvement d’hyperextension expliquait parfaitement la déchirure en avant des ligaments occipito-odontoidiens médian et latéraux, des ligaments occipito-atlantoidiens
médian et latéraux et du ligament vertébral commun antérieur, des capsules occipito-odontoidiennes et de la dure-mère. Cependant, les reconstructions sagittales laissaient penser que les structures postérieures étaient peut-être intactes avec un aspect d’accrochage des surfaces articulaires. L’immobilisation du rachis cervical a été réalisée par Halo.vest, permettant une manipulation du patient et une ostéosynthèse fémorale sans risque. Au décours de l’ostéosynthèse fémorale, le patient a été réveillé en restant intubé afin d’établir un bilan clinique neurologique. Celui-ci mettait en évidence une atteinte du plexus brachial avec atteinte C5—C6—C7 et finalement l’absence de trouble neurologique du membre inférieur. Une IRM de contrôle objectivait : un hématome péri-médullaire C1—C3, une rupture de l’appareil ligamentaire de la charnière craniocervicale, un diastasis C1—C2 et une collection liquidienne entre le clivus et C1—C2 faisant suspecter une rupture du fourreau dural (Fig. 2). Une fixation occipito-cervicale avec tige-plaque (vis occipitales et crochets cervicaux) a été réalisée de manière différée à la quatrième semaine (Fig. 3), sous couvert du Halo.vest. Pour réaliser cette arthrodèse, les lames de C1 et C2 ont été avivées à la pince gouge, sans avivement des facettes articulaires. Une greffe corticospongieuse prise au dépend de la crête iliaque postérieure droite a été mise en place. À la quatrième semaine, le repérage des éléments capsulo-ligamentaires postérieures s’est avéré difficile, seul un hématome vieilli infiltrant l’ensemble de ces parties molles a été visualisé. L’immobilisation a été enlevée secondairement après réveil, extubation et vérification d’une ventilation de qualité. L’évolution a été satisfaisante malgré une diplopie transitoire postopératoire. À un an et demi de recul, il persistait, au niveau du membre supérieur droit, une symptomatologie de type C5—C6—C7 avec paresthésie, compatible avec une vie normale.
Discussion La LAO est une lésion ligamentaire grave. Elle est le plus souvent mortelle par lésion vasculaire essentiellement au niveau de l’artère vertébrale mais également au niveau de l’artère carotidienne [4,8,9] ou par lésion médullaire de niveau C4 avec asphyxie par paralysie phrénique ou par une atteinte bulbaire [4,5]. La majorité des patients présentant une LAO décèdent immédiatement ou dans les premières
Luxation atlanto-occipital exceptionnellement viable
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Figure 1 Image tomodensitométrique de luxation bilatérale atlanto-occipitale antérieure et latérale : a : coupe sagittale, luxation atlanto-occipitale droite ; b : coupe sagittale, luxation atlanto-occipitale gauche ; c : coupe frontale, luxation bilatérale avec désaxation latérale.
heures suivant le traumatisme. C’est sur ce facteur que le progrès de la prise en charge a été le plus efficace avec une rapidité d’action initiale et un bilan diagnostic performant. Cependant, l’intubation sur le site de l’accident est à très haut risque, il s’agit d’un paradoxe : elle tue ou elle sauve. Depuis la première publication de LAO par
Figure 2 Imagerie IRM immédiate de la luxation atlantooccipitale, coupe sagittale en séquence T2. Flèche discontinue : décollement de la dure-mère postérieure ; flèche pleine : rupture de la Membrana Tectoria avec suffusion de liquide céphalo-rachidien ; flèche pointillée : rupture du ligament alaire et du ligament suspenseur de l’odontoïde ; astérisque : hématome pré-cervical C1—C3.
Blackwood [10] en 1908, les rapports dans la littérature se sont multipliés. Récemment Labler et al. [1] ont réalisé une méta-analyse, portant sur une période allant de 1948 à 2003, et ont retrouvé 211 cas publiés dont 131 enfants (62 %) et 56 adultes (26.5 %). À notre connaissance, depuis 2003, plusieurs cas ont été publiés dans la littérature [1,11—29]. Le nombre de publications de ces dernières années prouve, non pas l’augmentation de la fréquence de cette lésion, mais l’augmentation du nombre de patients vivants arrivant aux urgences avec cette lésion. Ces cas rapportés par la littérature ne présentent en général qu’un faible recul, notre observation clinique présente plus d’un an de recul. Chez l’enfant la LAO est plus fréquente car il présente certaines prédispositions anatomiques : relative incongruence entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de l’atlas qui sont plus horizontalisées, associée à une laxité capsulo-ligamentaire constitutionnelle augmentée. Cliniquement le tableau peut être extrêmement variable. Classiquement, les manifestations prédominantes sont neurologiques ou cardiovasculaires. Les signes cliniques neurologiques peuvent être plus ou moins importants allant de l’absence totale de symptomatologie à un tableau de tétraplégie [1,30—32]. Il est important de souligner que des lésions périphériques, notamment au niveau des os longs des membres peuvent mimer une symptomatologie neurologique, comme dans notre cas où la fracture fémorale a fait suspecter à tort une hémiplégie droite. Il est par ailleurs important de souligner qu’un tableau de détresse respiratoire ou d’arrêt cardiorespiratoire, au décours d’un accident violent, doit faire suspecter le diagnostic en salle d’urgence [1,12—14,33]. Le diagnostic doit être confirmé. La réalisation d’un cliché standard de profil peut théoriquement suffire au diagnostic. Différentes méthodes diagnostiques sur cette incidence de profil ont été publiées dont les plus utilisées
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M. Ehlinger et al.
Figure 3 Imagerie radiologique standard postopératoire de la fixation occipito-cervicale : ostéosynthèse par plaque vissée occipitale et crochets cervicaux ; a : cliché de face ; b : cliché de profil.
sont la méthode de Power [4] (Fig. 4) et la méthode de Harris [34] (Fig. 5). Aucune ne présente une fiabilité de 100 % compte tenu des difficultés de réalisation de cliché de bonne qualité dans un contexte de polytraumatisé [35]. Ainsi, au moindre doute, il faut réaliser un autre examen complémentaire : scanner ou IRM [1,36]. Le diagnostic sera alors évident. Le bilan de toutes les structures osseuses et nerveuses sera également facilité. Ce bilan radiologique, outre le diagnostic permettra la classification de la LAO selon Traynelis et al. [31]. Le type I correspond à une luxation antérieure et est le plus fréquent, ce qui correspond à notre cas. Le type III correspond à une luxation postérieure et est
Figure 4 Mesure radiographique d’une luxation atlantooccipitale selon Power et al. [4]. Mesure du ratio BC/A0, qui doit être inférieur à 1 (A : tubercule antérieur de l’atlas, B : le basion, C : milieu de la ligne spinolaminar de l’atlas, O : limite postérieure du foramen magnum).
le plus rare. Enfin le type II qui correspond à une luxation axiale est le plus instable. Le pronostic de cette pathologie est catastrophique tant par ses lésions neurologiques que par les lésions vasculaires, ainsi certains auteurs recommandent la réalisation d’une artériographie chez certains patients suspects d’atteintes vasculaires [8]. Le traitement semble consensuel sur la nécessité d’une réduction et d’une stabilisation chirurgicale chez l’adulte. Une fixation par une ankylose fibreuse, qui est attendue
Figure 5 Mesure radiographique d’une luxation atlantooccipitale selon Harris et al. [34], marquée par les flèches. Distance entre le basion et une ligne tangente à la partie postérieure de la dent de l’axis, qui doit être inférieure à 12 mm, et la distance entre le basion et le sommet de la dent de l’axis qui doit être inférieur à 12 mm. A : basion, B : dent de l’axis.
Luxation atlanto-occipital exceptionnellement viable chez l’enfant après une longue immobilisation par un halo [1,37,38], est illusoire chez l’adulte. Le risque est la persistance d’une laxité résiduelle chronique importante. Ainsi le traitement recommandé par la majorité des auteurs est chirurgical, et quel que soit le moyen de fixation, il doit correspondre à une arthrodèse occipito-cervicale [30,31,39—44]. Dans les types I ou III une réduction par traction dans l’axe et immobilisation temporaire par halo peut être réalisée, mais devra être relayée par une fixation chirurgicale. Dans les types II, instables, une traction n’est pas recommandée et une stabilisation chirurgicale d’emblée est préférable. Nous recommandons un traitement chirurgical en deux temps, en insistant sur la nécessité d’une stabilisation première par Halo.vest, et surtout du maintien dans le temps de celle-ci. Cette attitude thérapeutique n’a pas été retrouvée dans la littérature. Elle autorise la réalisation d’un bilan lésionnel complet, clinique et radiologique (IRM) par lever sans risque de la sédation. Cette immobilisation permet, comme dans notre cas, la cicatrisation d’une éventuelle lésion du fourreau dural et donc la réalisation d’une arthrodèse dans de bonnes conditions, et l’ostéosynthèse sans risque des lésions osseuses périphériques. La manipulation préopératoire ainsi que l’installation du patient sont également facilitées. Par ailleurs, le positionnement fonctionnel du rachis cervical supérieur peut être testé avant la fixation définitive. Il est évident que cette chirurgie en deux temps n’est envisageable qu’en l’absence de compression médullaire. L’ablation du Halo.vest sera différée après vérification d’une respiration spontanée et extubation. Aucune immobilisation relais n’est réalisée. À ces mesures chirurgicales doit s’associer une réanimation cardiorespiratoire intensive.
Conclusion La LAO est de pronostic redoutable. Cependant, la rapidité et l’amélioration des conditions de prise en charge sur le site de l’accident, et à l’arrivée aux urgences, ont permis une survie initiale plus fréquente des patients. Ainsi les chirurgiens du rachis seront de plus en plus confrontés à cette pathologie. Savoir rechercher une LAO est essentiel. La connaissance des moyens diagnostics, avec la réalisation d’un scanner au moindre doute est primordiale pour ne pas retarder la prise en charge. Cette prise en charge thérapeutique doit être standardisée avec une réanimation cardiorespiratoire et une fixation chirurgicale rapide. Nous recommandons, en dehors de toute compression médullaire, une chirurgie en deux temps, avec immobilisation première par Halo.vest, puis réalisation d’une arthrodèse occipitocervicale.
Conflit d’intérêt Aucun.
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