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Un caso de hikikomori en España
en oncología. Asimismo, otras limitaciones se relacionan con el diseño retrospectivo del estudio y el registro de dispensación de las r-HuEPO como fuente de selección, que condicionan una calidad menor de la información recogida. Además, la falta de un grupo de control no permitió un análisis comparativo con los pacientes no tratados con r-HuEPO. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, que son importantes, consideramos que los datos recogidos tienen interés porque evalúan el uso y los resultados de las r-HuEPO en las condiciones de la práctica clínica. Futuros estudios deberán analizar si hay variabilidad de uso de las r-HuEPO entre distintos hospitales y los resultados en la práctica clínica de mayores cohortes de pacientes y comparativos con cohortes de pacientes no tratados con r-HuEPO. En definitiva, este estudio, eminentemente descriptivo, es un ejemplo sencillo del seguimiento de medicamentos con alertas de seguridad en la práctica clínica, así como muestra que la utilización de las r-HuEPO en los pacientes atendidos en el servicio de oncología de nuestro centro es reducida, y que el uso se adhiere a las recomendaciones establecidas por las guías internacionales, quizá como efecto de la propia alerta. En estudios futuros, se deberán aclarar cuestiones como las dosis más apropiadas de las r-HuEPO, los factores pronósticos de respuesta al tratamiento, las máximas concentraciones dianas de hemoglobina que se deben alcanzar, y la relación beneficio/riesgo del uso de las r-HuEPo en los pacientes oncológicos. En espera de estos estudios, es preciso controlar la utilización de las r-HuEPO en los pacientes oncológicos.
Gonzalo Martínez a, Antonio Vallano a,c, Anna Farriols b y Josefa Carreras b a
Fundació Institut Català de Farmacología. Servicio de Farmacología Clínica. b Servicio de Farmacia Clínica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. c Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès. Barcelona. España.
1. González Barón M, editor. Anemia y cáncer, 1.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005. 2. Otón Sánchez C, Peñate González G, Otón Sánchez LF. Eritropoyetinas en la anemia del paciente oncológico. Luces y sombras. Med Clin (Barc). 2005;124:186-95. 3. Leyland-Jones B. Breast Cancer trial with erithropoietin terminated unexpectedly. Lancet Oncol. 2003;4:459-60. 4. Henke M, Laszig R, Rübe C, Schäfer U, Haase KD, Schilder B, et al. Erithropoietin to treat head and neck cancer patients with anemia undergoing radiotherapy: randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2003;362:1255-60. 5. Anónimo. Erithropoiesis stimulating agents (ESA). FDA ALERT. FDA Information for Healthcare Professionals. (accesible 27 de abril de 2007). Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/RHE2007HCP.pdf 6. Anónimo. Committee for medicinal products for human use. May 2005 plenary meeting monthly report. EMEA/CHMP/160895/2005. 7 junio 2005. European Medicines Agency. (accesible 27 de abril de 2007). Disponible en: http://www.emea. europa.eu/pdfs/human/press/pr/16089505en.pdf 7. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol. 2002;20:4083-107. 8. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A, et al. EORTC guidelines for the use of erithropoietic proteins in anaemic patients with cancer. Eur J Cancer. 2004;40:2201-16.
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Hipotiroidismo asociado al uso de talidomida Sr. Editor: Recientemente se ha publicado en esta revista el trabajo: «Efectividad de la talidomida y la dexametasona en el tratamiento del mieloma múltiple resistente al tratamiento: estudio retrospectivo de 36 casos consecutivos»1, en el que se describen algunos de los efectos secundarios observados con esta pauta terapéutica. Quisiéramos llamar la atención sobre otro efecto secundario no mencionado, el hipotiroidismo, que ya había sido descrito con anterioridad2,3 y del que creemos aportar el primer caso español. Mujer de 75 años que consultó por un cuadro de dolor en hombros, codos, rodillas, columna dorsal y lumbar en ausencia de fiebre y síndrome general, que se diagnosticó de mieloma múltiple IgA. El perfil hormonal tiroideo en aquel momento fue: T4L (tiroxina libre), 1,01 ng/dl (valores normales, 0,89-1,76 ng/dl); TSH, 3,60 mU/l (valores normales, 0,35-5,50 mU/l). Se instauró tratamiento a base de talidomida (200 mg/día), pulsos de dexametasona (3 ciclos de 4 días de un pulso de 40 mg de dexametasona al día, con intervalo libre de 10 días) y ácido zoledrónico (4 mg intravenosos cada mes). Tras 5 meses de tratamiento, la paciente presentaba astenia, falta de apetito y estreñimiento crónico, con un perfil hormonal tiroideo de: T4L, 0,31 ng/dl; T3, 26 ng/dl (valores normales, 60-181 ng/dl); TSH, 73,96 mU/l; anticuerpos antitiroglobulina, 247 UI/ml (valor normal, < 65 U/ml); anticuerpos antitiroperoxidasa, negativo. Se diagnosticó de hipotiroidismo primario, se decidió retirar la talidomida y se inició tratamiento sustitutivo con tiroxina. Al año de tratamiento, con 50 μg/día de tiroxina, la T4L se mantiene dentro de límites normales, pero persiste la TSH ligeramente elevada, lo cual indica que el hipotiroidismo es definitivo. Aplicando el algoritmo de causalidad de Naranjo et al4 al presente caso, se obtiene un índice de 7 (relación probable entre el fármaco y el efecto observado).
En los últimos años se han descrito nuevas causas de hipotiroidismo inducido por fármacos (interferón, retinoides, inhibidores de la tirosincinasa). La reciente reintroducción de la talidomida en el tratamiento del mieloma múltiple y otras enfermedades hace que aún se desconozcan muchos de sus efectos a medio y largo plazo. En los años sesenta ya se publicaron algunos casos de mixedema después del uso de talidomida5,6. Recientemente Badros et al7 evaluaron a 92 pacientes con mieloma tratados con talidomida. A los 4 meses de tratamiento el 20% de los pacientes tenía una TSH > 5 mU/l. De ellos, un tercio tenía concentraciones de TSH > 10 mUI/l, con cifras normales de T4L, y en 1 se había desarrollado hipotiroidismo clínico. No se conocen los mecanismos por los que la talidomida induce hipotiroidismo, pero se baraja la posibilidad de que produzca tirotoxicidad directa7 o que estimule la respuesta autoinmunitaria al modificar la regulación de las citocinas inflamatorias. Se ha propuesto que algunos de los efectos secundarios comúnmente relacionados con la talidomida (astenia, estreñimiento) podrían ser, en realidad, causados o favorecidos por el hipotiroidismo7. Aunque la evolución hacia hipotiroidismo clínico parece poco frecuente, es razonable indicar la monitorización de la fun-
ción tiroidea de todos los pacientes que vayan a comenzar un tratamiento con talidomida, así como su seguimiento a los 3-4 meses, a fin de identificar todos los casos y comenzar el tratamiento lo antes posible. El bajo coste económico, tanto de las pruebas de laboratorio como del tratamiento sustitutivo, haría del seguimiento una forma rentable de valorar este efecto adverso, su incidencia, sus características y su historia natural, además de permitirnos tratar a los pacientes de un modo eficaz.
Arancha Bermúdez Rodríguez, Luis Ramón Palazuelos Blanco, Carmen Inés González Díaz y José Antonio Amado Señarís Servicio de Endocrinología y Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. España.
1. Khosravi P, Díaz VM, Sabin P, Encinas S, Arranz JA, Carrión JR, et al. Efectividad de la talidomida y la dexametasona en el tratamiento del mieloma múltiple resistente al tratamiento: estudio retrospectivo de 36 casos consecutivos. Med Clin (Barc). 2007;128:121-4. 2. Chowta MN, Chowta NK. Hypothyroidism caused by thalidomide. Indian J Med Sci. 2006;60:424-6. 3. Dimopoulos MA, Eleutherakis-Papaiakovou V. Adverse effects of thalidomide administration in patients with neoplasic diseases. Am J Med. 2004;117:508-15. 4. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-45. 5. Lillicrap DA. Myxoedema after thalidomide (Distaval). Br Med J. 1962;1:477. 6. Simpson JA. Myxoedema after thalidomide. Br Med J. 1962;1:55. 7. Badros AZ, Siegel E, Bodenner D, Zangari M, Zeldis J, Barlogie B, et al. Hypothyroidism in patients with multiple myeloma following treatment with thalidomide. Am J Med. 2002;112:412-3.
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Un caso de hikikomori en España Sr. Editor: El hikikomori es un trastorno recientemente descrito que se caracteriza por un comportamiento antisocial y evitativo que conduce a abandonar la sociedad1. Los estudios poblacionales indican que es una epidemia en Japón2 y ha sido objeto de una novela reciente en la que el protagonista tiene este síndrome3. Dado que sólo se ha descrito en Japón, el hikikomori satisface los criterios de «síndrome ligado a la cultura». Se ha relacionado con la naturaleza hermética de la sociedad japonesa tradicional y al valor que otorga a la soledad1. Sólo se ha descrito 1 caso fuera de ese país, en Omán4, y muestra las mismas características de los casos japoneses originales. Este fenómeno se ha explicado por la semejanza entre ambas culturas, orientadas hacia la colectividad. Este es un caso de hikikomori en España. Varón de 18 años, estudiante, soltero e hijo único. Sus padres, prácticamente analfabetos, emigraron a finales de los años sesenta desde Andalucía a una ciudad industrializada del norte de España, donde el paciente nació. Ha sido obligado por su madre a consultar con el psiquiatra porque apenas ha salido de su habitación durante el último año. Como consecuencia, ya no va a la universidad y sólo sale de casa alrededor de una vez al mes y siempre por la noche, a comprar chocolates o accesorios de informática en tiendas que abren las 24 h. Se ha convertido en una persona solitaria y ha cortado todo contacto con ami-
gos y compañeros de clase, que apenas le telefoneaban ya. Permanece todo el día viendo televisión, conectado a internet y enganchado a los videojuegos. El paciente no presenta antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Aunque su madre lo describe como tímido, ha mantenido buenos amigos hasta el año anterior. Su padre falleció cuando el paciente tenía 12 años y, aunque el muchacho se había recuperado adecuadamente, la madre consideraba que no le había educado bien y que había sido demasiado tolerante. En posteriores visitas, cuando se le entrevista a solas, confirma que se encuentra más a gusto solo y que no se plantea trabajar en el futuro. Afirma que ha dejado de relacionarse con la gente porque le han decepcionado los compañeros de universidad y describe situaciones en las que se sintió ridiculizado por ellos. Objetivamente, el paciente sobrevalora estas situaciones. Excepto por su aislamiento, el paciente no muestra síntomas de ningún trastorno psiquiátrico, como se observa cuando se le aplica la entrevista psiquiátrica SCAN5. Cuando se evalúa su personalidad con el International Personality Disorder Examination (IPDE), tampoco se observa ningún trastorno de personalidad. Sólo se identifica en el test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) los siguientes rasgos de personalidad: paranoidismo e introversión. La analítica sanguínea y el electroencefalograma son normales.
Éste es el primer caso de hikikomori descrito en un país occidental y el segundo fuera de Japón. Lo más característico de este trastorno es que son pacientes sin trastornos psiquiátricos y de personalidad como tal, aunque con frecuentes rasgos de personalidad paranoides y de introversión social. Además, son buenos conocedores de las nuevas tecnologías. Por otro lado, los padres suelen presentar un nivel cultural inferior al de los hijos, así como cierta incapacidad para ponerles límites y ciertos sentimientos de culpa por no haberlos educado bien. Por último, el nivel económico familiar es relativamente alto, lo que permite al paciente disponer de su propia habitación y de un ordenador con internet y videojuegos. En resumen, pensamos que los hikikomori son casos de jóvenes sensitivo-paranoides, con padres permisivos y un alto nivel de vida en la era de las nuevas tecnologías. Incluso el caso descrito en Omán, un país en vías de desarrollo, se ajusta a este patrón, ya que ocurrió en una familia de clase alta. Hasta el momento, el hikikomori ha sido un «síndrome ligado a la cultura», pero es posible que en los próximos años se convierta en un «síndrome ligado al nivel económico» y aparezca en los países desarrollados, sobre todo en los que han experimentado un rápido crecimiento económico en una sola generación. Este «salto cultural generacional» entre padres e hijos, en lo tecnológico y lo económico, parece ser uno de los factores clave cuando, además, aparece en culturas muy orientadas a la familia, como Japón o España.
Javier García-Campayo a, Marta Alda b, Natalia Sobradiel a y Beatriz Sanz Abós c a
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. b Hospital de Alcañiz. Alcañiz. Teruel. España. c Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
1. Tamaki S. Social withdrawal: endless adolescence. Shakaiteki hikkikomori: owaranai shishunki. Tokio: PHP Shinsho; 1998. 2. Watts J. Public health experts concerned about «hikikomori». Lancet. 2002;359:1131. 3. Murakami R. Symbiosis worm. Kyoseichu. Tokio: Kodansha; 2000. 4. Sakamoto N, Martín RG, Kuman H, Kuboki T, AllAdawi S. Hikikomori, is it a culture-reactive or culturebound suyndrome? Nidotherapy and a clinical vignette from Oman. Int J Psychiatry Med. 2005;35:191-8. 5. Vázquez Barquero JL, Gaite L, Artal J, Arenal A, Herrera S, Díez JF, et al. Desarrollo y verificación de la version española del SCAN. Actas Esp Psiq. 1994;22:109-20.
195.116
Infección por Histoplasma capsulatum en población subsahariana asintomática Sr. Editor: La histoplasmosis es una micosis endémica producida por dos variedades de Histoplasma capsulatum: variedad capsulatum y variedad duboisii1,2. La infección por H. capsulatum variedad capsulatum es endémica del continente americano y zonas de África y Asia. La infección por H. capsulatum variedad duboisii (también llamada histoplasmosis africana) es endémica del continente africano, específicamente de la zona comprendida entre los trópicos de Cáncer y Capricornio y en la isla de Magadascar. En Europa se han descrito casos autóctonos de la variedad capsulatum en Italia, pero la mayoría de los casos comunicados son importados, de viajeros o inmigrantes. Esta infección habitualmente es asintomática, aunque las manifestaciones clínicas y su tipo dependen del inóculo, la vía de contagio, la variedad infectante y la respuesta inmunitaria del infectado. La infección por la variedad capsulatum presenta un mayor tropismo pulmonar y visceral, mientras que en la infección por la variedad duboisii las manifestaciones predominantes son cutáneas, ganglionares u óseas3. Una consecuencia de la infección pulmonar puede ser el desarrollo de calcificaciones nodulares perihiliares, que son visibles en la radiología de tórax y permanecen como única manifestación de una infección asintomática previa o con síntomas respiratorios inespecíficos y autolimitados4. El hallazgo de calcificaciones compatibles con esta infección en inmigrantes subsaharianos asintomáticos e inmunocompetentes nos llevó a valorar la posibilidad de la infección por Histoplasma sp. como su causa. Se realizó un estudio de reactividad al test de la histoplasmina de 49 inmigrantes subsaharianos asintomáticos en la isla de Gran Canaria. Para la realización de la prueba se utilizó un antígeno metabólico de H. capsulatum, desarrollado en medio líquido de Sabouraud en fase filamentosa durante 12 semanas (proporcionado por el Dr. J.M. Torres-Rodríguez)5. Este antígeno se utilizó a una dilución 1:100 y se inoculó 0,05 ml mediante inyección subcutánea en la cara volar del antebrazo5. Se estimó un resultado positivo cuando a las 48 h se observaba una induración > 5 mm5. La media (desviación estándar) de edad de los inmigrantes incluidos en la muestra era de 26,7 (5,9 años), y la mayoría eran varones (87,8%). Los países de origen eran, en orden descendente: Nigeria (17), Ghana (11), Sierra Leona (9), Mali (5), Camerún (3), República Democrática del Congo (1), Gambia (1), Liberia (1) y Senegal (1). De los 49 inmigrantes estudiados, en 7 (14%) se desarrolló una induración > 5 mm. Los 7 casos con resultado positivo eran varones, 4 naturales de Nigeria y 3, de Ghana. Teniendo en cuenta las características especiales de la población evaluada, no se pudo realizar otras pruebas complementarias (anticuerpos contra Histoplasma sp. o detección de antígeno urinario) para el estudio de esta micosis. Existen estudios epidemiológicos utilizando el test de la histoplasmina en diferentes zonas geográficas y colectivos de riesgo (espeleólogos o personal de laboratorio), pero no existe ningún estudio de prevalencia de infección por
Histoplasma en población inmigrante subsahariana. Los únicos datos sobre esta población son los obtenidos en sus países de origen, con prevalencias que oscilan entre el 0 y el 23%4, dependiendo del país e incluso de la región del país donde se realice el estudio. La realización del test con histoplasmina obtenida de H. capsulatum variedad capsulatum no significa que todas las reacciones correspondan a esta variante, ya que se ha demostrado una reacción cruzada con la variedad duboisii como consecuencia de la similitud de sus determinantes antigénicos, y es imposible discernir a qué variante está reaccionando el antígeno4. Este hallazgo tiene un interés especial en el contexto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, más frecuente en población subsahariana6, ya que ambas variedades de H. capsulatum pueden ocasionar una enfermedad diseminada en el contexto de una inmunodeficiencia importante. Así, se ha descrito varios casos de histoplasmosis en pacientes con sida7,8 e incluso asociados a inmunodepresión farmacológica con inhibidores del factor de necrosis tumoral9. Obviamente, la primera posibilidad diagnóstica ante un inmigrante subsahariano con clínica respiratoria e inmunodepresión es la tuberculosis10. En ausencia de ésta y con los datos presentados en esta carta, parece razonable indicar que la histoplasmosis debe incluirse como posibilidad diagnóstica de pacientes inmunodeprimidos procedentes del África subsahariana con una clínica compatible y, eventualmente, realizar un cribado de esta infección en ese contexto. Óscar Sanz-Peláez a,b, Cristina Carranza Rodríguez a, Isabel R. Gutiérrez Vega a y José Luis Pérez-Arellano a,c a Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. España. b
1. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007;20: 115-32. 2. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses. 2006;49: 274-82. 3. Gugnani HC, Muotoe-Okafor F. African histoplasmosis: a review. Rev Iberoam Micol. 1997; 14:155-9. 4. Gugnani HC. Histoplasmosis in Africa: a review. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2000;42:271-7. 5. Torres-Rodríguez JM, Ribas-Forcadell E, Gascon J, López-Jodra O, Espasa M. Utilidad diagnóstica de la prueba intradermica con histoplasmina, en áreas no endémicas de histoplasmosis. Rev Iberoam Micol. 2000;17:97-101. 6. Sanz-Peláez O, Santana OE, Carranza C, Hernández Cabrera M, Martín Sánchez AM, Carballo S, et al. Enfermedades infecciosas transmisibles en inmigrantes subsaharianos recién llegados a Gran Canaria. Enf Emerg. 2006;8: 101. 7. Bayés B, Romeu J, Vaquero M, Ribera M, Navarro JT, Rosell A, et al. Histoplasmosis diseminada y sida. Aportación de 4 casos. Med Clin (Barc). 1996;106:700-3. 8. Antinori S, Magni C, Nebuloni M, Parravicini C, Corbellino M, Sollima S, et al. Histoplasmosis among human immunodeficiency virus-infected people in Europe: report of 4 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2006;85: 22-36. 9. Jain VV, Evans T, Peterson MW. Reactivation histoplasmosis after treatment with anti-tumor necrosis factor alpha in a patient from a nonendemic area. Respir Med. 2006;100:1291-3. 10. Sanz-Peláez O, Caminero-Luna JA, Pérez-Arellano JL. Tuberculosis e inmigración. Evidencias y controversias. Med Clin (Barc). 2006;126:259-69.
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Gonzalo Martínez a, Antonio Vallano a,c, Anna Farriols b y Josefa Carreras b a
Fundació Institut Català de Farmacología. Servicio de Farmacología Clínica. b Servicio de Farmacia Clínica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. c Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès. Barcelona. España.
1. González Barón M, editor. Anemia y cáncer, 1.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005. 2. Otón Sánchez C, Peñate González G, Otón Sánchez LF. Eritropoyetinas en la anemia del paciente oncológico. Luces y sombras. Med Clin (Barc). 2005;124:186-95. 3. Leyland-Jones B. Breast Cancer trial with erithropoietin terminated unexpectedly. Lancet Oncol. 2003;4:459-60. 4. Henke M, Laszig R, Rübe C, Schäfer U, Haase KD, Schilder B, et al. Erithropoietin to treat head and neck cancer patients with anemia undergoing radiotherapy: randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2003;362:1255-60. 5. Anónimo. Erithropoiesis stimulating agents (ESA). FDA ALERT. FDA Information for Healthcare Professionals. (accesible 27 de abril de 2007). Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/RHE2007HCP.pdf 6. Anónimo. Committee for medicinal products for human use. May 2005 plenary meeting monthly report. EMEA/CHMP/160895/2005. 7 junio 2005. European Medicines Agency. (accesible 27 de abril de 2007). Disponible en: http://www.emea. europa.eu/pdfs/human/press/pr/16089505en.pdf 7. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol. 2002;20:4083-107. 8. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A, et al. EORTC guidelines for the use of erithropoietic proteins in anaemic patients with cancer. Eur J Cancer. 2004;40:2201-16.
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Hipotiroidismo asociado al uso de talidomida Sr. Editor: Recientemente se ha publicado en esta revista el trabajo: «Efectividad de la talidomida y la dexametasona en el tratamiento del mieloma múltiple resistente al tratamiento: estudio retrospectivo de 36 casos consecutivos»1, en el que se describen algunos de los efectos secundarios observados con esta pauta terapéutica. Quisiéramos llamar la atención sobre otro efecto secundario no mencionado, el hipotiroidismo, que ya había sido descrito con anterioridad2,3 y del que creemos aportar el primer caso español. Mujer de 75 años que consultó por un cuadro de dolor en hombros, codos, rodillas, columna dorsal y lumbar en ausencia de fiebre y síndrome general, que se diagnosticó de mieloma múltiple IgA. El perfil hormonal tiroideo en aquel momento fue: T4L (tiroxina libre), 1,01 ng/dl (valores normales, 0,89-1,76 ng/dl); TSH, 3,60 mU/l (valores normales, 0,35-5,50 mU/l). Se instauró tratamiento a base de talidomida (200 mg/día), pulsos de dexametasona (3 ciclos de 4 días de un pulso de 40 mg de dexametasona al día, con intervalo libre de 10 días) y ácido zoledrónico (4 mg intravenosos cada mes). Tras 5 meses de tratamiento, la paciente presentaba astenia, falta de apetito y estreñimiento crónico, con un perfil hormonal tiroideo de: T4L, 0,31 ng/dl; T3, 26 ng/dl (valores normales, 60-181 ng/dl); TSH, 73,96 mU/l; anticuerpos antitiroglobulina, 247 UI/ml (valor normal, < 65 U/ml); anticuerpos antitiroperoxidasa, negativo. Se diagnosticó de hipotiroidismo primario, se decidió retirar la talidomida y se inició tratamiento sustitutivo con tiroxina. Al año de tratamiento, con 50 μg/día de tiroxina, la T4L se mantiene dentro de límites normales, pero persiste la TSH ligeramente elevada, lo cual indica que el hipotiroidismo es definitivo. Aplicando el algoritmo de causalidad de Naranjo et al4 al presente caso, se obtiene un índice de 7 (relación probable entre el fármaco y el efecto observado).
En los últimos años se han descrito nuevas causas de hipotiroidismo inducido por fármacos (interferón, retinoides, inhibidores de la tirosincinasa). La reciente reintroducción de la talidomida en el tratamiento del mieloma múltiple y otras enfermedades hace que aún se desconozcan muchos de sus efectos a medio y largo plazo. En los años sesenta ya se publicaron algunos casos de mixedema después del uso de talidomida5,6. Recientemente Badros et al7 evaluaron a 92 pacientes con mieloma tratados con talidomida. A los 4 meses de tratamiento el 20% de los pacientes tenía una TSH > 5 mU/l. De ellos, un tercio tenía concentraciones de TSH > 10 mUI/l, con cifras normales de T4L, y en 1 se había desarrollado hipotiroidismo clínico. No se conocen los mecanismos por los que la talidomida induce hipotiroidismo, pero se baraja la posibilidad de que produzca tirotoxicidad directa7 o que estimule la respuesta autoinmunitaria al modificar la regulación de las citocinas inflamatorias. Se ha propuesto que algunos de los efectos secundarios comúnmente relacionados con la talidomida (astenia, estreñimiento) podrían ser, en realidad, causados o favorecidos por el hipotiroidismo7. Aunque la evolución hacia hipotiroidismo clínico parece poco frecuente, es razonable indicar la monitorización de la fun-
ción tiroidea de todos los pacientes que vayan a comenzar un tratamiento con talidomida, así como su seguimiento a los 3-4 meses, a fin de identificar todos los casos y comenzar el tratamiento lo antes posible. El bajo coste económico, tanto de las pruebas de laboratorio como del tratamiento sustitutivo, haría del seguimiento una forma rentable de valorar este efecto adverso, su incidencia, sus características y su historia natural, además de permitirnos tratar a los pacientes de un modo eficaz.
Arancha Bermúdez Rodríguez, Luis Ramón Palazuelos Blanco, Carmen Inés González Díaz y José Antonio Amado Señarís Servicio de Endocrinología y Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. España.
1. Khosravi P, Díaz VM, Sabin P, Encinas S, Arranz JA, Carrión JR, et al. Efectividad de la talidomida y la dexametasona en el tratamiento del mieloma múltiple resistente al tratamiento: estudio retrospectivo de 36 casos consecutivos. Med Clin (Barc). 2007;128:121-4. 2. Chowta MN, Chowta NK. Hypothyroidism caused by thalidomide. Indian J Med Sci. 2006;60:424-6. 3. Dimopoulos MA, Eleutherakis-Papaiakovou V. Adverse effects of thalidomide administration in patients with neoplasic diseases. Am J Med. 2004;117:508-15. 4. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-45. 5. Lillicrap DA. Myxoedema after thalidomide (Distaval). Br Med J. 1962;1:477. 6. Simpson JA. Myxoedema after thalidomide. Br Med J. 1962;1:55. 7. Badros AZ, Siegel E, Bodenner D, Zangari M, Zeldis J, Barlogie B, et al. Hypothyroidism in patients with multiple myeloma following treatment with thalidomide. Am J Med. 2002;112:412-3.
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Un caso de hikikomori en España Sr. Editor: El hikikomori es un trastorno recientemente descrito que se caracteriza por un comportamiento antisocial y evitativo que conduce a abandonar la sociedad1. Los estudios poblacionales indican que es una epidemia en Japón2 y ha sido objeto de una novela reciente en la que el protagonista tiene este síndrome3. Dado que sólo se ha descrito en Japón, el hikikomori satisface los criterios de «síndrome ligado a la cultura». Se ha relacionado con la naturaleza hermética de la sociedad japonesa tradicional y al valor que otorga a la soledad1. Sólo se ha descrito 1 caso fuera de ese país, en Omán4, y muestra las mismas características de los casos japoneses originales. Este fenómeno se ha explicado por la semejanza entre ambas culturas, orientadas hacia la colectividad. Este es un caso de hikikomori en España. Varón de 18 años, estudiante, soltero e hijo único. Sus padres, prácticamente analfabetos, emigraron a finales de los años sesenta desde Andalucía a una ciudad industrializada del norte de España, donde el paciente nació. Ha sido obligado por su madre a consultar con el psiquiatra porque apenas ha salido de su habitación durante el último año. Como consecuencia, ya no va a la universidad y sólo sale de casa alrededor de una vez al mes y siempre por la noche, a comprar chocolates o accesorios de informática en tiendas que abren las 24 h. Se ha convertido en una persona solitaria y ha cortado todo contacto con ami-
gos y compañeros de clase, que apenas le telefoneaban ya. Permanece todo el día viendo televisión, conectado a internet y enganchado a los videojuegos. El paciente no presenta antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Aunque su madre lo describe como tímido, ha mantenido buenos amigos hasta el año anterior. Su padre falleció cuando el paciente tenía 12 años y, aunque el muchacho se había recuperado adecuadamente, la madre consideraba que no le había educado bien y que había sido demasiado tolerante. En posteriores visitas, cuando se le entrevista a solas, confirma que se encuentra más a gusto solo y que no se plantea trabajar en el futuro. Afirma que ha dejado de relacionarse con la gente porque le han decepcionado los compañeros de universidad y describe situaciones en las que se sintió ridiculizado por ellos. Objetivamente, el paciente sobrevalora estas situaciones. Excepto por su aislamiento, el paciente no muestra síntomas de ningún trastorno psiquiátrico, como se observa cuando se le aplica la entrevista psiquiátrica SCAN5. Cuando se evalúa su personalidad con el International Personality Disorder Examination (IPDE), tampoco se observa ningún trastorno de personalidad. Sólo se identifica en el test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) los siguientes rasgos de personalidad: paranoidismo e introversión. La analítica sanguínea y el electroencefalograma son normales.
Éste es el primer caso de hikikomori descrito en un país occidental y el segundo fuera de Japón. Lo más característico de este trastorno es que son pacientes sin trastornos psiquiátricos y de personalidad como tal, aunque con frecuentes rasgos de personalidad paranoides y de introversión social. Además, son buenos conocedores de las nuevas tecnologías. Por otro lado, los padres suelen presentar un nivel cultural inferior al de los hijos, así como cierta incapacidad para ponerles límites y ciertos sentimientos de culpa por no haberlos educado bien. Por último, el nivel económico familiar es relativamente alto, lo que permite al paciente disponer de su propia habitación y de un ordenador con internet y videojuegos. En resumen, pensamos que los hikikomori son casos de jóvenes sensitivo-paranoides, con padres permisivos y un alto nivel de vida en la era de las nuevas tecnologías. Incluso el caso descrito en Omán, un país en vías de desarrollo, se ajusta a este patrón, ya que ocurrió en una familia de clase alta. Hasta el momento, el hikikomori ha sido un «síndrome ligado a la cultura», pero es posible que en los próximos años se convierta en un «síndrome ligado al nivel económico» y aparezca en los países desarrollados, sobre todo en los que han experimentado un rápido crecimiento económico en una sola generación. Este «salto cultural generacional» entre padres e hijos, en lo tecnológico y lo económico, parece ser uno de los factores clave cuando, además, aparece en culturas muy orientadas a la familia, como Japón o España.
Javier García-Campayo a, Marta Alda b, Natalia Sobradiel a y Beatriz Sanz Abós c a
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. b Hospital de Alcañiz. Alcañiz. Teruel. España. c Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
1. Tamaki S. Social withdrawal: endless adolescence. Shakaiteki hikkikomori: owaranai shishunki. Tokio: PHP Shinsho; 1998. 2. Watts J. Public health experts concerned about «hikikomori». Lancet. 2002;359:1131. 3. Murakami R. Symbiosis worm. Kyoseichu. Tokio: Kodansha; 2000. 4. Sakamoto N, Martín RG, Kuman H, Kuboki T, AllAdawi S. Hikikomori, is it a culture-reactive or culturebound suyndrome? Nidotherapy and a clinical vignette from Oman. Int J Psychiatry Med. 2005;35:191-8. 5. Vázquez Barquero JL, Gaite L, Artal J, Arenal A, Herrera S, Díez JF, et al. Desarrollo y verificación de la version española del SCAN. Actas Esp Psiq. 1994;22:109-20.
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Infección por Histoplasma capsulatum en población subsahariana asintomática Sr. Editor: La histoplasmosis es una micosis endémica producida por dos variedades de Histoplasma capsulatum: variedad capsulatum y variedad duboisii1,2. La infección por H. capsulatum variedad capsulatum es endémica del continente americano y zonas de África y Asia. La infección por H. capsulatum variedad duboisii (también llamada histoplasmosis africana) es endémica del continente africano, específicamente de la zona comprendida entre los trópicos de Cáncer y Capricornio y en la isla de Magadascar. En Europa se han descrito casos autóctonos de la variedad capsulatum en Italia, pero la mayoría de los casos comunicados son importados, de viajeros o inmigrantes. Esta infección habitualmente es asintomática, aunque las manifestaciones clínicas y su tipo dependen del inóculo, la vía de contagio, la variedad infectante y la respuesta inmunitaria del infectado. La infección por la variedad capsulatum presenta un mayor tropismo pulmonar y visceral, mientras que en la infección por la variedad duboisii las manifestaciones predominantes son cutáneas, ganglionares u óseas3. Una consecuencia de la infección pulmonar puede ser el desarrollo de calcificaciones nodulares perihiliares, que son visibles en la radiología de tórax y permanecen como única manifestación de una infección asintomática previa o con síntomas respiratorios inespecíficos y autolimitados4. El hallazgo de calcificaciones compatibles con esta infección en inmigrantes subsaharianos asintomáticos e inmunocompetentes nos llevó a valorar la posibilidad de la infección por Histoplasma sp. como su causa. Se realizó un estudio de reactividad al test de la histoplasmina de 49 inmigrantes subsaharianos asintomáticos en la isla de Gran Canaria. Para la realización de la prueba se utilizó un antígeno metabólico de H. capsulatum, desarrollado en medio líquido de Sabouraud en fase filamentosa durante 12 semanas (proporcionado por el Dr. J.M. Torres-Rodríguez)5. Este antígeno se utilizó a una dilución 1:100 y se inoculó 0,05 ml mediante inyección subcutánea en la cara volar del antebrazo5. Se estimó un resultado positivo cuando a las 48 h se observaba una induración > 5 mm5. La media (desviación estándar) de edad de los inmigrantes incluidos en la muestra era de 26,7 (5,9 años), y la mayoría eran varones (87,8%). Los países de origen eran, en orden descendente: Nigeria (17), Ghana (11), Sierra Leona (9), Mali (5), Camerún (3), República Democrática del Congo (1), Gambia (1), Liberia (1) y Senegal (1). De los 49 inmigrantes estudiados, en 7 (14%) se desarrolló una induración > 5 mm. Los 7 casos con resultado positivo eran varones, 4 naturales de Nigeria y 3, de Ghana. Teniendo en cuenta las características especiales de la población evaluada, no se pudo realizar otras pruebas complementarias (anticuerpos contra Histoplasma sp. o detección de antígeno urinario) para el estudio de esta micosis. Existen estudios epidemiológicos utilizando el test de la histoplasmina en diferentes zonas geográficas y colectivos de riesgo (espeleólogos o personal de laboratorio), pero no existe ningún estudio de prevalencia de infección por
Histoplasma en población inmigrante subsahariana. Los únicos datos sobre esta población son los obtenidos en sus países de origen, con prevalencias que oscilan entre el 0 y el 23%4, dependiendo del país e incluso de la región del país donde se realice el estudio. La realización del test con histoplasmina obtenida de H. capsulatum variedad capsulatum no significa que todas las reacciones correspondan a esta variante, ya que se ha demostrado una reacción cruzada con la variedad duboisii como consecuencia de la similitud de sus determinantes antigénicos, y es imposible discernir a qué variante está reaccionando el antígeno4. Este hallazgo tiene un interés especial en el contexto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, más frecuente en población subsahariana6, ya que ambas variedades de H. capsulatum pueden ocasionar una enfermedad diseminada en el contexto de una inmunodeficiencia importante. Así, se ha descrito varios casos de histoplasmosis en pacientes con sida7,8 e incluso asociados a inmunodepresión farmacológica con inhibidores del factor de necrosis tumoral9. Obviamente, la primera posibilidad diagnóstica ante un inmigrante subsahariano con clínica respiratoria e inmunodepresión es la tuberculosis10. En ausencia de ésta y con los datos presentados en esta carta, parece razonable indicar que la histoplasmosis debe incluirse como posibilidad diagnóstica de pacientes inmunodeprimidos procedentes del África subsahariana con una clínica compatible y, eventualmente, realizar un cribado de esta infección en ese contexto. Óscar Sanz-Peláez a,b, Cristina Carranza Rodríguez a, Isabel R. Gutiérrez Vega a y José Luis Pérez-Arellano a,c a Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. España. b
1. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007;20: 115-32. 2. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses. 2006;49: 274-82. 3. Gugnani HC, Muotoe-Okafor F. African histoplasmosis: a review. Rev Iberoam Micol. 1997; 14:155-9. 4. Gugnani HC. Histoplasmosis in Africa: a review. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2000;42:271-7. 5. Torres-Rodríguez JM, Ribas-Forcadell E, Gascon J, López-Jodra O, Espasa M. Utilidad diagnóstica de la prueba intradermica con histoplasmina, en áreas no endémicas de histoplasmosis. Rev Iberoam Micol. 2000;17:97-101. 6. Sanz-Peláez O, Santana OE, Carranza C, Hernández Cabrera M, Martín Sánchez AM, Carballo S, et al. Enfermedades infecciosas transmisibles en inmigrantes subsaharianos recién llegados a Gran Canaria. Enf Emerg. 2006;8: 101. 7. Bayés B, Romeu J, Vaquero M, Ribera M, Navarro JT, Rosell A, et al. Histoplasmosis diseminada y sida. Aportación de 4 casos. Med Clin (Barc). 1996;106:700-3. 8. Antinori S, Magni C, Nebuloni M, Parravicini C, Corbellino M, Sollima S, et al. Histoplasmosis among human immunodeficiency virus-infected people in Europe: report of 4 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2006;85: 22-36. 9. Jain VV, Evans T, Peterson MW. Reactivation histoplasmosis after treatment with anti-tumor necrosis factor alpha in a patient from a nonendemic area. Respir Med. 2006;100:1291-3. 10. Sanz-Peláez O, Caminero-Luna JA, Pérez-Arellano JL. Tuberculosis e inmigración. Evidencias y controversias. Med Clin (Barc). 2006;126:259-69.
Med Clin (Barc). 2007;129(8):318-9
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