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Un modelo de diagnóstico y tratamiento estratificado del paciente con lumbalgia, de acuerdo con el pronóstico del paciente, aumenta la eficacia clínica y mejora el coste-efectividad
M EJORA
DE LA CALIDAD
Un modelo de diagnóstico y tratamiento estratificado del paciente con lumbalgia, de acuerdo con el pronóstico del paciente, aumenta la eficacia clínica y mejora el coste-efectividad Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Lancet. 2011;378:1560-71.
Objetivo: Comparar la eficacia clínica y el coste-efectividad entre un manejo estratificado y un manejo convencional de la lumbalgia en atención primaria (AP). Diseño: Ensayo controlado y aleatorizado, de junio de 2007 a noviembre de 2008. Emplazamiento: El estudio se realizó en diez consultas de AP dentro del área sanitaria de Keele, en el Reino Unido. Población del estudio: 1.573 pacientes con diagnóstico de lumbalgia: 503 no aceptaron participar en el estudio y 219 no fueron elegibles; se incluyeron 851. Los criterios de inclusión fueron: mayor de 18 años, angloparlante y tener lumbalgia asociada o no a radiculopatía. Los criterios de exclusión fueron: enfermedades de columna potencialmente graves (compresión por caída equina, artritis inflamatoria y cáncer), enfermedades o comorbilidad grave (pacientes tratados por 1-2 enfermedades mentales, según el DSM-IV), cirugía de columna hace 6 meses, embarazos, tratamientos para la lumbalgia (excepto en AP) o negativa a participar. Intervención: Captación telefónica con asignación aleatoria a grupo control o intervención, 2:1. Según la escala Start Back, se subclasificó cada grupo en alto, medio y bajo riesgo con base en el pronóstico. En el grupo control, las decisiones terapéuticas se realizaron de acuerdo con el juicio clínico médico, y en el de intervención, según la vía terapéutica que le correspondía según el riesgo. Los datos se recogieron antes de la aleatorización, a los 4 y 12 meses después de la intervención. Medición del resultado: La eficacia clínica se midió con el cuestionario de discapacidad de Roland y Morris (RMDQ). El coste-efectividad se evaluó con la estimación de incremento de años de vida ajustados por calidad y con los costes sanitarios relacionados con lumbalgia. El análisis fue por intención de tratar. Resultados principales: 851 pacientes fueron asignados aleatoriamente (569 al grupo de intervención y 283 al grupo control). Según la escala Start Back, 221 (26%) fueron de bajo riesgo, 394 (46%) de medio riesgo y 236 (28%) de alto riesgo. La media de edad fue de 50 años (rango de 18 a 87) y 500 (59%) fueron mujeres. La reducción de la media entre el grupo de intervención y de control del cuestionario de discapacidad de Roland y Morris ajustado a la edad, sexo, RMDQ basal y duración fue 1,81 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,06-2,57, p = < 0,0001) a los 4 meses, con un número necesario de pacientes a tratar durante un año para evitar un evento de 7 (IC 95%, 13,5-4,9, p < 0,0001); a los 12 meses 1,06 (IC 95%, 0,251,86, p = 0,0095), con número necesario de pacientes a tratar durante un año para evitar un evento de 10,8 (IC 95%, 206-5,8, p = 0,0344) a los 12 meses. No se registraron efectos adversos. La satisfacción con el cuidado a los 12 meses fue de 1,98 (IC 95%, 1,452,70, p < 0,0001), resultando significativo en los niveles medio y alto. En el grupo de intervención hubo un incremento de años de vida ajustados por calidad de 0,039 y un menor coste (ahorro de 34,39 libras) en relación con el control. Conclusión: En AP, un modelo de diagnóstico y tratamiento estratificado del paciente con lumbalgia, de acuerdo con el pronóstico del paciente, aumenta la eficacia clínica y el coste-efectividad.
Comentario La lumbalgia es una patología muy prevalente en la AP, con repercusión sobre la calidad de vida, el ámbito social y laboral del paciente que genera un importante gasto sanitario. Hasta el 80% de la población padecerá lumbalgia aguda en algún momento de su vida, el 40% de los afectados visitará al médico y el 5% acudirá a urgencias1. La lumbalgia aguda inespecífica es un dolor localizado en la región lumbosacra, nalgas y muslos, de características mecánicas, que varía con la actividad y el tiempo, no causado por fracturas o enfermedades sistémicas, en el que no existen signos de compresión radicular demostrada, que dura menos de 6 semanas (más del 70% se recupera en 1 mes, más del 90% en 3 a 6 meses)2. El verdadero problema lo representa la lumbalgia crónica. Durante el período subagudo (6 a 12 semanas) la mejoría es más lenta y aumenta el riesgo de cronicidad que, en parte, puede ser evitada con una actuación correcta por parte de los médicos de familia. Este estudio ofrece una alternativa del manejo del paciente con lumbalgia, al identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollo de discapacidad según el cuestionario Start Back y disminuyendo dicho riesgo a través de tratamientos orientados al grado de riesgo. Aporta una forma sistematizada de manejo de la lumbalgia, sobre la cual no contamos con protocolos sistematizados ni medios de registros adecuados en los programas de AP. No existen estudios que prueben que un manejo es mejor que otro, tampoco se conoce si una intervención específica en el abordaje de esta patología generaría ganancias para el paciente, el profesional de salud y el sistema sanitario. Por otro lado, en este estudio no se describe si en otros estudios más exhaustivos para descartar patología severa de columna, aquéllos que presentan lumbalgia crónica pudieran beneficiarse de un tratamiento en la unidad de dolor o de un tratamiento quirúrgico. De acuerdo con los resultados y las conclusiones del estudio, sería recomendable el enfoque Start Back y el cuestionario de RolandMorris en el ámbito de AP para clasificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de padecer una discapacidad importante y evaluar el grado de intervención durante el seguimiento, porque han demostrado tener un beneficio clínico y coste-efectivo sin efectos adversos en relación con un enfoque convencional.
Rosario Lucinda Osorio Prudencio Médico de Familia. Centro de Salud Las Ciudades. Getafe. Madrid. España. Bibliografía 1 Pérez Irazusta I, Alcorta Michelena I, Aguirre Lejarcegui G, Aristegi Racero G, Caso Martínez J, Esquisabel Martínez R, et al. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2007. 2. Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European Guidelines for the Management of Acute Non-Specific Low Back Pain in primary care. Disponible en: http://backpaineurope.org. FMC. 2012;19(3):190-1
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DE LA CALIDAD
Un modelo de diagnóstico y tratamiento estratificado del paciente con lumbalgia, de acuerdo con el pronóstico del paciente, aumenta la eficacia clínica y mejora el coste-efectividad Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Lancet. 2011;378:1560-71.
Objetivo: Comparar la eficacia clínica y el coste-efectividad entre un manejo estratificado y un manejo convencional de la lumbalgia en atención primaria (AP). Diseño: Ensayo controlado y aleatorizado, de junio de 2007 a noviembre de 2008. Emplazamiento: El estudio se realizó en diez consultas de AP dentro del área sanitaria de Keele, en el Reino Unido. Población del estudio: 1.573 pacientes con diagnóstico de lumbalgia: 503 no aceptaron participar en el estudio y 219 no fueron elegibles; se incluyeron 851. Los criterios de inclusión fueron: mayor de 18 años, angloparlante y tener lumbalgia asociada o no a radiculopatía. Los criterios de exclusión fueron: enfermedades de columna potencialmente graves (compresión por caída equina, artritis inflamatoria y cáncer), enfermedades o comorbilidad grave (pacientes tratados por 1-2 enfermedades mentales, según el DSM-IV), cirugía de columna hace 6 meses, embarazos, tratamientos para la lumbalgia (excepto en AP) o negativa a participar. Intervención: Captación telefónica con asignación aleatoria a grupo control o intervención, 2:1. Según la escala Start Back, se subclasificó cada grupo en alto, medio y bajo riesgo con base en el pronóstico. En el grupo control, las decisiones terapéuticas se realizaron de acuerdo con el juicio clínico médico, y en el de intervención, según la vía terapéutica que le correspondía según el riesgo. Los datos se recogieron antes de la aleatorización, a los 4 y 12 meses después de la intervención. Medición del resultado: La eficacia clínica se midió con el cuestionario de discapacidad de Roland y Morris (RMDQ). El coste-efectividad se evaluó con la estimación de incremento de años de vida ajustados por calidad y con los costes sanitarios relacionados con lumbalgia. El análisis fue por intención de tratar. Resultados principales: 851 pacientes fueron asignados aleatoriamente (569 al grupo de intervención y 283 al grupo control). Según la escala Start Back, 221 (26%) fueron de bajo riesgo, 394 (46%) de medio riesgo y 236 (28%) de alto riesgo. La media de edad fue de 50 años (rango de 18 a 87) y 500 (59%) fueron mujeres. La reducción de la media entre el grupo de intervención y de control del cuestionario de discapacidad de Roland y Morris ajustado a la edad, sexo, RMDQ basal y duración fue 1,81 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,06-2,57, p = < 0,0001) a los 4 meses, con un número necesario de pacientes a tratar durante un año para evitar un evento de 7 (IC 95%, 13,5-4,9, p < 0,0001); a los 12 meses 1,06 (IC 95%, 0,251,86, p = 0,0095), con número necesario de pacientes a tratar durante un año para evitar un evento de 10,8 (IC 95%, 206-5,8, p = 0,0344) a los 12 meses. No se registraron efectos adversos. La satisfacción con el cuidado a los 12 meses fue de 1,98 (IC 95%, 1,452,70, p < 0,0001), resultando significativo en los niveles medio y alto. En el grupo de intervención hubo un incremento de años de vida ajustados por calidad de 0,039 y un menor coste (ahorro de 34,39 libras) en relación con el control. Conclusión: En AP, un modelo de diagnóstico y tratamiento estratificado del paciente con lumbalgia, de acuerdo con el pronóstico del paciente, aumenta la eficacia clínica y el coste-efectividad.
Comentario La lumbalgia es una patología muy prevalente en la AP, con repercusión sobre la calidad de vida, el ámbito social y laboral del paciente que genera un importante gasto sanitario. Hasta el 80% de la población padecerá lumbalgia aguda en algún momento de su vida, el 40% de los afectados visitará al médico y el 5% acudirá a urgencias1. La lumbalgia aguda inespecífica es un dolor localizado en la región lumbosacra, nalgas y muslos, de características mecánicas, que varía con la actividad y el tiempo, no causado por fracturas o enfermedades sistémicas, en el que no existen signos de compresión radicular demostrada, que dura menos de 6 semanas (más del 70% se recupera en 1 mes, más del 90% en 3 a 6 meses)2. El verdadero problema lo representa la lumbalgia crónica. Durante el período subagudo (6 a 12 semanas) la mejoría es más lenta y aumenta el riesgo de cronicidad que, en parte, puede ser evitada con una actuación correcta por parte de los médicos de familia. Este estudio ofrece una alternativa del manejo del paciente con lumbalgia, al identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollo de discapacidad según el cuestionario Start Back y disminuyendo dicho riesgo a través de tratamientos orientados al grado de riesgo. Aporta una forma sistematizada de manejo de la lumbalgia, sobre la cual no contamos con protocolos sistematizados ni medios de registros adecuados en los programas de AP. No existen estudios que prueben que un manejo es mejor que otro, tampoco se conoce si una intervención específica en el abordaje de esta patología generaría ganancias para el paciente, el profesional de salud y el sistema sanitario. Por otro lado, en este estudio no se describe si en otros estudios más exhaustivos para descartar patología severa de columna, aquéllos que presentan lumbalgia crónica pudieran beneficiarse de un tratamiento en la unidad de dolor o de un tratamiento quirúrgico. De acuerdo con los resultados y las conclusiones del estudio, sería recomendable el enfoque Start Back y el cuestionario de RolandMorris en el ámbito de AP para clasificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de padecer una discapacidad importante y evaluar el grado de intervención durante el seguimiento, porque han demostrado tener un beneficio clínico y coste-efectivo sin efectos adversos en relación con un enfoque convencional.
Rosario Lucinda Osorio Prudencio Médico de Familia. Centro de Salud Las Ciudades. Getafe. Madrid. España. Bibliografía 1 Pérez Irazusta I, Alcorta Michelena I, Aguirre Lejarcegui G, Aristegi Racero G, Caso Martínez J, Esquisabel Martínez R, et al. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza; 2007. 2. Working Group on Guidelines for Acute Low Back of the COST B13. European Guidelines for the Management of Acute Non-Specific Low Back Pain in primary care. Disponible en: http://backpaineurope.org. FMC. 2012;19(3):190-1
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