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¿Cuál es el pronóstico de un paciente con lumbalgia aguda?
P RONÓSTICO ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con lumbalgia aguda? Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323-30.
Objetivo. Describir el curso evolutivo de los pacientes con lumbalgia aguda y/o ciática e identificar factores pronósticos. Fuentes de datos. Búsqueda bibliográfica en Medline, Embase, Cinahl y Science Citation Index y búsqueda manual en las referencias de los originales obtenidos. Estrategia de búsqueda: recomendación de Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders con filtro metodológico de estudios pronósticos de Medline. Período de estudio: desde el inicio de las bases de datos hasta marzo de 2002. Sin limitación por idioma. Selección de los estudios. Criterios de inclusión: estudios prospectivos, descripción explícita de la población de estudio, descripción del método de muestreo, pacientes con menos de 3 semanas de evolución de la lumbalgia antes de su inclusión en la cohorte, período mínimo de seguimiento de 3 meses, descripción de síntomas, calidad de vida, discapacidad y reincorporación laboral. Se excluyeron los estudios que incluyesen pacientes con enfermedades específicas que justificasen la lumbalgia. Se obtuvieron 4.458 de los cuales 15 cumplían los criterios de inclusión (9 ensayos clínicos, 4 estudios de cohortes y un estudio de intervención en atención primaria). Se valoró la calidad de los estudios mediante una escala propia de 6 criterios de carácter dicotómico (criterios de inclusión, selección aleatoria, pérdida de más del 20% de la cohorte en el momento de evaluar la evolución, resultados numéricos de la evolución, desconocimiento de los factores pronósticos a priori por parte del evaluador, ajuste estadístico de las variables pronósticas evaluadas). El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,52 (no se da intervalo de confianza). Extracción de datos. Los datos de los estudios fueron obtenidos por 2 de los autores de manera independiente siguiendo un protocolo estandarizado. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro del grupo de trabajo. Resultados principales. El dolor decrece en el primer mes (descenso medio ponderado sobre el inicial del 58%; extremos: 12-84%); lo mismo ocurre con la discapacidad (descenso medio ponderado sobre el inicial del 58%; extremos: 33-83%). La reincorporación laboral de los inicialmente en baja es del 82% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 73-91%). La recurrencia del proceso en el primer año varía entre el 66 y el 84% (riesgo medio: 73%; IC del 95%: 59-88%). Tres estudios analizan la existencia de factores pronósticos, siendo los resultados obtenidos inconsistentes (las odds ratio varían de 0,04 a 10,4). Conclusiones. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo presenta una mejoría del dolor y la discapacidad funcional en las primeras 4 semanas, y la reincorporación a la actividad es la norma. La recurrencia en el año siguiente se presenta en más de la mitad de los casos. Fuente de financiación. National Health and Medical Research Council and the Australasian Physiotherapy Low Back Pain Trial Consortium. Conflicto de Intereses. No declarado.
COMENTARIO El dolor lumbar agudo es, sin lugar a dudas, una de las primeras causas de consulta tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la asistencia hospitalaria. En este sentido, uno de los mayores expertos en este campo (Deyo) afirma1: “El catálogo de certezas de la vida suele limitarse a la muerte y a los impuestos. En una lista más verosímil habría que incluir el dolor lumbar.” Pese a su elevada frecuencia y a ser uno de los primeros procesos conocidos desde la aparición de la medicina científica, su curso natural y su tratamiento siguen siendo mal conocidos y están rodeados de mitos tanto por parte de los pacientes que lo sufren como de los médicos que los atienden1. Por todo esto son de agradecer esfuerzos que, como el presente estudio, intentan aclarar estos aspectos. Sin embargo, el primer comentario que me sugiere este trabajo es “mucho esfuerzo para poco resultado”. El estudio, metodológicamente irreprochable, define perfectamente las fuentes de datos, la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión de los estudios (definidos a priori). La extracción de datos se realiza de manera independiente por 2 de los autores, y la forma de resolución de las discrepancias se refiere explícitamente. Los métodos estadísticos utilizados son adecuados. Sólo una crítica que no invalida la opinión anterior: se echa de menos una tabla en que se resuman los resultados obtenidos en cada estudio individual, ya que sin ella el lector no puede calcular independientemente los estimadores ni sus intervalos de confianza pues en el texto sólo se dan resultados completos para el primer mes de seguimiento. Desgraciadamente los resultados obtenidos aclaran poco los datos expuestos en otras revisiones no sistemáticas (como las citadas), que si bien utilizan resultados de estudios individuales, llegan a conclusiones similares. Los márgenes de variabilidad son tan amplios que de poco nos sirven para precisar la evolución de un paciente individual. Y para colmo de males el análisis de factores de riesgo demuestra una inconsistencia notable entre estudios, ya que los mismos factores son aparentemente en unos estudios marcadores de buena evolución y en otros, de pronóstico desfavorable. Por tanto, y de momento, a la pregunta que da título a este resumen ¿cuál es el pronóstico de un paciente con lumbalgia aguda?, y una vez descartada la presencia de una patología concomitante que la justifique, sólo estamos en condiciones de contestar que es probable (pero no cuán probable) que mejore rápidamente en el primer mes (dolor e incapacidad funcional), que lo más seguro es que en ese intervalo se reincorpore a su actividad laboral y que en el siguiente año sufra alguna recaída.
Ángel Elena Ibáñez Sección de Reumatología. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. España. Bibliografía 1. Deyo RA. Low-back pain. Sci Am 1998;279:48-53.
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FMC 2003;10(10):741-62
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Objetivo. Describir el curso evolutivo de los pacientes con lumbalgia aguda y/o ciática e identificar factores pronósticos. Fuentes de datos. Búsqueda bibliográfica en Medline, Embase, Cinahl y Science Citation Index y búsqueda manual en las referencias de los originales obtenidos. Estrategia de búsqueda: recomendación de Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders con filtro metodológico de estudios pronósticos de Medline. Período de estudio: desde el inicio de las bases de datos hasta marzo de 2002. Sin limitación por idioma. Selección de los estudios. Criterios de inclusión: estudios prospectivos, descripción explícita de la población de estudio, descripción del método de muestreo, pacientes con menos de 3 semanas de evolución de la lumbalgia antes de su inclusión en la cohorte, período mínimo de seguimiento de 3 meses, descripción de síntomas, calidad de vida, discapacidad y reincorporación laboral. Se excluyeron los estudios que incluyesen pacientes con enfermedades específicas que justificasen la lumbalgia. Se obtuvieron 4.458 de los cuales 15 cumplían los criterios de inclusión (9 ensayos clínicos, 4 estudios de cohortes y un estudio de intervención en atención primaria). Se valoró la calidad de los estudios mediante una escala propia de 6 criterios de carácter dicotómico (criterios de inclusión, selección aleatoria, pérdida de más del 20% de la cohorte en el momento de evaluar la evolución, resultados numéricos de la evolución, desconocimiento de los factores pronósticos a priori por parte del evaluador, ajuste estadístico de las variables pronósticas evaluadas). El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,52 (no se da intervalo de confianza). Extracción de datos. Los datos de los estudios fueron obtenidos por 2 de los autores de manera independiente siguiendo un protocolo estandarizado. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer miembro del grupo de trabajo. Resultados principales. El dolor decrece en el primer mes (descenso medio ponderado sobre el inicial del 58%; extremos: 12-84%); lo mismo ocurre con la discapacidad (descenso medio ponderado sobre el inicial del 58%; extremos: 33-83%). La reincorporación laboral de los inicialmente en baja es del 82% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 73-91%). La recurrencia del proceso en el primer año varía entre el 66 y el 84% (riesgo medio: 73%; IC del 95%: 59-88%). Tres estudios analizan la existencia de factores pronósticos, siendo los resultados obtenidos inconsistentes (las odds ratio varían de 0,04 a 10,4). Conclusiones. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo presenta una mejoría del dolor y la discapacidad funcional en las primeras 4 semanas, y la reincorporación a la actividad es la norma. La recurrencia en el año siguiente se presenta en más de la mitad de los casos. Fuente de financiación. National Health and Medical Research Council and the Australasian Physiotherapy Low Back Pain Trial Consortium. Conflicto de Intereses. No declarado.
COMENTARIO El dolor lumbar agudo es, sin lugar a dudas, una de las primeras causas de consulta tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la asistencia hospitalaria. En este sentido, uno de los mayores expertos en este campo (Deyo) afirma1: “El catálogo de certezas de la vida suele limitarse a la muerte y a los impuestos. En una lista más verosímil habría que incluir el dolor lumbar.” Pese a su elevada frecuencia y a ser uno de los primeros procesos conocidos desde la aparición de la medicina científica, su curso natural y su tratamiento siguen siendo mal conocidos y están rodeados de mitos tanto por parte de los pacientes que lo sufren como de los médicos que los atienden1. Por todo esto son de agradecer esfuerzos que, como el presente estudio, intentan aclarar estos aspectos. Sin embargo, el primer comentario que me sugiere este trabajo es “mucho esfuerzo para poco resultado”. El estudio, metodológicamente irreprochable, define perfectamente las fuentes de datos, la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión de los estudios (definidos a priori). La extracción de datos se realiza de manera independiente por 2 de los autores, y la forma de resolución de las discrepancias se refiere explícitamente. Los métodos estadísticos utilizados son adecuados. Sólo una crítica que no invalida la opinión anterior: se echa de menos una tabla en que se resuman los resultados obtenidos en cada estudio individual, ya que sin ella el lector no puede calcular independientemente los estimadores ni sus intervalos de confianza pues en el texto sólo se dan resultados completos para el primer mes de seguimiento. Desgraciadamente los resultados obtenidos aclaran poco los datos expuestos en otras revisiones no sistemáticas (como las citadas), que si bien utilizan resultados de estudios individuales, llegan a conclusiones similares. Los márgenes de variabilidad son tan amplios que de poco nos sirven para precisar la evolución de un paciente individual. Y para colmo de males el análisis de factores de riesgo demuestra una inconsistencia notable entre estudios, ya que los mismos factores son aparentemente en unos estudios marcadores de buena evolución y en otros, de pronóstico desfavorable. Por tanto, y de momento, a la pregunta que da título a este resumen ¿cuál es el pronóstico de un paciente con lumbalgia aguda?, y una vez descartada la presencia de una patología concomitante que la justifique, sólo estamos en condiciones de contestar que es probable (pero no cuán probable) que mejore rápidamente en el primer mes (dolor e incapacidad funcional), que lo más seguro es que en ese intervalo se reincorpore a su actividad laboral y que en el siguiente año sufra alguna recaída.
Ángel Elena Ibáñez Sección de Reumatología. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. España. Bibliografía 1. Deyo RA. Low-back pain. Sci Am 1998;279:48-53.
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FMC 2003;10(10):741-62
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