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Un syndrome d'Evans révélant une maladie de Castleman
Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
intérêt, surtout chez les patients à risque de dissémination secondaire par rupture du kyste primaire ou lorsque l’exérèse complète s’avère impossible. La durée optimale du traitement médical pré- et postopératoire reste à déterminer.
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Service universitaire régional de maladies infectieuses et du voyageur, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Adresse e-mail : [email protected] (Y. Yazdanpanah). Y. Yazdanpanah Labores, CNRS U 362, Lille, France
Références [1]
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Thameur H, Chenik S, Abdelmoulah S, Bey M, Hachicha S, Chemingui M, et al. Thoracic hydatidosis. A review of 1619 cases. Rev Pneumol Clin 2000;56:7–15. Bekhti A, Haot J, Kestens PJ. Autochtonous hydatid disease in Northeastern France: report of a case with pulmonary cyst and comments on incidence of the parasitic disease in France. Gastroenterol Clin Biol 1977;1:67–76. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: diagnostic and treatment. World J Surg 2001;25:46–57. Alvarez Ayuso L, Téllez De Peralta G, Burgos Lazaro R, Juffe Stein A, Gosti Sanchez J, Figuera Aymerich D. Surgical treatement of pulmonary hydatidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:569. Chinnery JB, Morris DL. Effect of albendazole sulphoxid on viability of hydatid protoscoleces in vitro. Trans R Soc Trop Med Hyg 1986; 80:815–7. Morris DL, Chinnery JB, Georgiou G, Stamastakis G, Golematis B. Penetration of albendazole sulphoxid into hydatid cyst. Gut 1987;28: 15–80. De Rosa F, Teggi A. Treatment of Echinococcus granulosus hydatid disease with albendazole. Ann Trop Med Parasitol 1990;84:467–72. Gil Grande LA, Rodriguez-Caabeiro F, Prieto JG, Sanchez-Ruano JJ, Brasa C, Aguilalar L, et al. Randomized controlled trial efficacity of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. Lancet 1993;342: 1262. Keshmiri M, Baharvahdat H, Fattahi SH, Davachi B, Dabiri RH, Baradaran H, et al. A placebo controlled study of albendazole in the treatment of pulmonary echinococcosis. Eur Respir J 1999;14(3): 503–7. Burgos L, Baquerizo A, Munoz W, De Aretxabala X, Solar C, Fonseca L. Experience in the surgical treatment of 331 patients with pulmonary hydatidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:427–30. Peleg H, Best LA, Gaitini D. Simultaneous operation for hydatid cysts of right lung and liver. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:783. Baden LR, Elliott DD. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 4-2003. A 42-Year-Old woman with cough, fever, and abnormalities on thoracoabdominal computed tomography. N Engl J Med 2003;348(5):447–55. Franchi C, Di Vico B, Teggi A. Long-Term evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clin Infect Dis 1999;29:304–9. Thursky K, Torresi J. Primary muscle hydatidosis of the thigh: management of a complicated case with combination adjunctive albendazole and praziquantel chemotherapy. Clin Infect Dis 2001;32:E65–8. Morris DL, Richards KS, Chinnery JB. Protoscolicidal effect of praziquantel: in-vitro and electron microscopical studies on Echinococcus granulosus. J Antimicrob Chemother 1986;18:687–91. Taylor DH, Morris DL, Reffin D, Richards KS. Comparison of albendazole, mebendazole, and praziquantel chemotherapy of Echinococcus multilocularis in a gerbil model. Gut 1989;30:1401–5.
J.I. Ba Y. Yazdanpanah* F. Ajana S. Nguyen Y. Gerard
M. Jude Service de chirurgie, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France G. Obert Laboratoire de parasitologie, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Y. Mouton Service universitaire régional de maladies infectieuses et du voyageur, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Reçu le 6 mai 2003 ; accepté le 5 décembre 2003 * Auteur correspondant. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2003.12.010
Un syndrome d’Evans révélant une maladie de Castleman
Evans’s syndrome during Castleman’s Disease Mots clés : Syndrome d’Evans ; Adénopathie ; Maladie de Castleman Keywords: Evans’ syndrome; Adenopathy; Castleman’s disease
La maladie de Castleman (MC), ou hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire, est caractérisée par une prolifération lymphocytaire B polyclonale d’étiologie indéterminée, liée à une activité excessive d’interleukine 6 (IL6) [1–2]. Il existe deux formes cliniques : la forme localisée, définie par l’atteinte d’un seul site ganglionnaire, et la forme multicentrique où plusieurs sites ganglionnaires sont touchés. La MC se présente classiquement par des adénopathies accompagnées de signes généraux francs. Des troubles hématologiques ont également été décrits (anémie, thrombopénie) ainsi que des atteintes viscérales (rénales) [3]. La responsabilité du virus HHV8 a été évoquée : constamment retrouvé en cas de séropositivité VIH, il n’est présent que chez environ 50 % des cas de patients séronégatifs [4]. Nous présentons ici le cas d’une patiente ayant un syndrome d’Evans avec une biopsie ganglionnaire montrant une MC.
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Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
1. Cas clinique Une femme de 79 ans, d’origine vietnamienne sans antécédent, a été hospitalisée pour l’exploration d’une thrombopénie. On notait à l’interrogatoire une perte de 3 kg dans les six derniers mois, une température oscillante (maximum nocturne à 37,8 °C, sans sueurs ni frissons), une asthénie et une anorexie. L’examen clinique ne retrouvait pour anomalie qu’une adénopathie jugulocarotidienne gauche de deux centimètres de diamètre et des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs remontant aux chevilles (signe de la chaussette) ; il n’y avait pas d’hépatosplénomégalie ; l’examen neurologique était strictement normal (il n’y avait pas en particulier de signe de polyneuropathie périphérique), ainsi que l’examen cutanéomuqueux (il n’y avait pas de syndrome sec clinique). Les examens biologiques mettaient en évidence une anémie (hémoglobine à 9,3 g/dl, VGM de 85,7 fl, réticulocytes : 84 000/mm3, haptoglobine à 0,45 g/l (N : 0,55–1,70 g/l) et test de Coombs érythrocytaire faiblement positif à IgG), une thrombopénie à 28 000/mm3 d’origine périphérique (myélogramme : moelle normale et riche en mégacaryocytes, plasmocytose à 1 % ; biopsie ostéomédullaire : hyperplasie mégacaryocytaire et plasmocytose interstitielle discrète avec expression polytypique des chaînes légères d’immunoglobulines), un syndrome inflammatoire biologique (VS à 61 mm à la première heure et CRP à 14 mg/l [N < 5 mg/l], ainsi qu’une insuffisance rénale (créatininémie à 103 µmol/l, urée à 9,3 mmol, clairance de la créatinine calculée à 33 ml/min) avec protéinurie à 6 g/24 heures et hématurie à 2 105/ml ; l’albumine sérique était à 43,6 g/l, l’électrophorèse des protéines urinaires montrait une protéinurie non sélective, il n’y avait pas d’élimination de chaîne légère libre à l’immunoélectrophorèse. Le TCA était allongé à 43 secondes (témoin = 34,4 secondes). Le bilan immunologique montrait une positivité des anticorps antinucléaires (FAN) au 1/160, avec des anticorps anti-SSA ; il n’y avait pas d’anticorps anti-ADN natifs ; il existait un anticorps anticardiolipine de type IgG à 70 UGPL, négatif en IgM ; il n’y avait pas d’anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine 1. Le complément sérique était normal. La bêta-2 microglobuline était augmentée à 3,9 mg/l (N < 2,5 mg/l) et l’immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques révélait une immunoglobuline G monoclonale à chaîne légère Kappa, en faible quantité, avec des taux normaux d’IgG, IgA et IgM. La TSH était normale. Les sérologies VIH et HHV8 étaient négatives ; la PCR HHV8 était négative. L’immunophénotypage lymphocytaire du sang périphérique ne retrouvait aucune anomalie. Un scanner thoraco-abdominopelvien ne montrait que deux adénopathies infra- et supracentimétriques axillaires bilatérales ainsi qu’un épanchement péricardique, pleural bilatéral et du cul-de-sac de Douglas de faible abondance. La ponction biopsie rénale transjugulaire révélait des lésions glomérulaires homogènes évocatrices de microangiopathie thrombotique sans thrombose et une absence de dépôts en immunofluorescence. La biopsie exérèse de l’adénopathie jugulocarotidienne gauche montrait un ganglion de 1,3 cm de diamètre ayant une
architecture conservée avec des sinus bien visibles, des follicules lymphoïdes à centre germinatif atrophique et une hyperplasie vasculaire dans les zones interfolliculaires, associée à une plasmocytose interstitielle modérée et immunomarquage anti-HHV8 négatif, permettant d’orienter le diagnostic vers une MC dans sa forme mixte. Un traitement par corticothérapie (prednisone per os à la dose de 0,7 mg/kg par jour soit 60 mg par jour) fut débuté sans succès initialement justifiant la perfusion d’une cure d’immunoglobulines polyvalentes (tégéline 1 g/kg un jour) puis la mise en route d’un traitement par danazol (Danatrol®) afin de contrôler la thrombopénie avant la réalisation des différentes biopsies. Ces différentes thérapeutiques permirent de normaliser le taux de plaquette et d’hémoglobine. L’évolution après un an de suivi montre la persistance de cette normalisation malgré l’arrêt du danatrol (à trois mois) et la diminution progressive et constante de la corticothérapie (5 mg par jour de prednisone à un an). La surveillance radiologique et cardiologique n’a pas montré de récidive d’atteinte viscérale ou ganglionnaire.
2. Discussion L’association de l’anémie, de la thrombopénie, de l’atteinte des séreuses et de l’atteinte rénale dans un contexte auto-immun pouvait conduire au diagnostic de lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) malgré l’âge avancé de la patiente et le faible taux de FAN. Un syndrome de Sjögren aurait pu être également discuté mais l’absence de syndrome sec oculaire ou stomatologique malgré la positivité des anticorps anti-SSA ne nous a pas conduit à proposer une biopsie des glandes salivaires accessoires. L’atteinte histologique rénale a permis de réviser le diagnostic en orientant vers une pathologie type POEMS ou MC [2]. Il n’y avait pas d’argument clinique (absence de neuropathie, d’organomégalie, d’endocrinopathie ou de lésion cutanée) pour le POEMS. Le diagnostic de MC a été conforté par l’analyse de la biopsie ganglionnaire. Il s’agissait d’une forme histologique mixte : hyalinovasculaire et plasmocytaire. L’ensemble des atteintes présentes chez cette patiente est concordant avec cette hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire [2–6]. Aussi, ce tableau (atteinte séreuse, glomérulaire, hématologique, immunologique), bien qu’initialement assez évocateur d’un LEAD, nous a conduit au diagnostic de MC, ayant pour particularité une atteinte ganglionnaire limitée. Notre présentation doit inciter les praticiens à éliminer le diagnostic de MC dans les cas de syndrome d’Evans atypique, même en cas de négativité pour l’HHV8 et de faible masse tumorale. La biopsie ganglionnaire est un geste à visée diagnostique important et peut avoir une répercussion pronostique pour le suivi de ces patients. En effet, une surveillance particulière doit être proposée dans cette situation, un lymphome pouvant être diagnostiqué secondairement [7].
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Références [1]
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D. Roux A. Teixeira* J. Rémy Service de médecine interne I, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Teixeira). K. Maloum Service d’hématologie biologique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France S. Herson P. Cherin Service de médecine interne I, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Reçu le 17 décembre 2002 ; accepté le 5 décembre 2003 * Auteur correspondant. Service de médecine A, hôpital de Plaisir-Grignon, 220, rue Mansart, BP 19, 78375 Plaisir cedex, France. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2003.12.008
Hépatite fulminante après une dose thérapeutique de paracétamol chez un alcoolique chronique Fulminant hepatitis after a therapeutic dose of acetaminophen in a chronic alcoholic patient Mots clés : Hépatotoxicité ; Paracétamol ; Alcool Keywords: Hepatotoxicity; Acetaminophen; Alcohol
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L’hépatotoxicité est une complication bien documentée des surdosages accidentels ou volontaires en paracétamol survenant habituellement pour des doses supérieures à 4 g/j. Cependant, même à de faibles posologies, l’éthylique chronique présente un terrain prédisposé aux complications hépatiques [1]. Nous rapportons un cas d’hépatite fulminante au paracétamol survenant à dose thérapeutique. Un homme âgé de 32 ans, aux antécédents d’éthylisme chronique (200 g d’alcool par jour), sans antécédents hépatiques familiaux, est adressé pour insuffisance hépatocellulaire aiguë. Il présente depuis trois jours une asthénie et des douleurs dorsales qu’ils traitent le premier jour par 120 mg de dextropropoxyphène et 1600 mg de paracétamol 1 . À partir de ce moment, il arrête sa consommation d’alcool et ne s’alimente plus. Au deuxième jour, apparaît une fièvre à 40 °C, des myalgies, puis des nausées et des vomissements. Il prend 10 mg de métoclopramide, 200 mg d’ibuprofène et 1500 mg de paracétamol en trois prises espacées de quatre heures tout en restant à jeun. Le lendemain, il se plaint de douleurs de l’hypochondre droit et prend à deux reprises 1 g d’aspirine à six heures d’intervalle. Il est hospitalisé le soir même devant l’apparition d’un ictère cutanéomuqueux associé à une défense de l’hypochondre droit. À l’examen, la conscience est normale et l’état hémodynamique est conservé sans signe de choc septique ; il existe une polypnée et un foyer de crépitants du champ pulmonaire droit. Le bilan biologique retrouve une cytolyse hépatique intense (ASAT à 4593 UI/l [N = 10–37] ; ALAT à 2999 UI/l [N = 10–41]), une cholestase ictérique modérée (bilirubine totale à 91 µmol/l [N = 3–22] ; phosphatases alcalines à 70 UI/l [N = 39–117]), une insuffisance hépatocellulaire (TP : à 21 %, facteur V : à 30 %) et une insuffisance rénale aiguë (créatininèmie à 177 µmol/l). La radiographie pulmonaire retrouve un foyer parenchymateux systématisé du lobe supérieur droit et l’échographie abdominale est normale en dehors d’une hépatomégalie homogène. Douze heures après son admission, la fonction respiratoire et hépatique se dégradent (ASAT à 13 000 UI/l ; ALAT à 6400 UI/l, TP : 14 % ; facteur V : 20 %). L’électroencéphalogramme retrouve des signes d’encéphalopathie hépatique stade 1. Un traitement par N-acétylcystéine est débuté mais rapidement s’installe une défaillance multiviscérale. Le décès survient à 36 heures, malgré les mesures intensives de réanimation. A posteriori, les sérologies virales hépatite A, B et C sont négatives mais la sérologie de la fièvre Q est positive. La recherche d’anticorps anti-mitochondrie est négative. Le taux de céruloplasmine est normal. Une biopsie hépatique post-mortem montre un parenchyme hépatique d’architecture conservé sans remaniement de type cirrhotique, sans infiltrat inflammatoire ou granulome, sans signe de vascularite mais, en revanche, de larges foyers de nécrose hépatocytaire de coagulation sans réaction inflammatoire. Les hépatocytes résiduels présentent une stéatose macro- et microvacuolaire et le cytoplasme apparaît granuleux avec un aspect de phénomène d’induction enzymatique. 1
Diantalvic®.
intérêt, surtout chez les patients à risque de dissémination secondaire par rupture du kyste primaire ou lorsque l’exérèse complète s’avère impossible. La durée optimale du traitement médical pré- et postopératoire reste à déterminer.
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Service universitaire régional de maladies infectieuses et du voyageur, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Adresse e-mail : [email protected] (Y. Yazdanpanah). Y. Yazdanpanah Labores, CNRS U 362, Lille, France
Références [1]
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Thameur H, Chenik S, Abdelmoulah S, Bey M, Hachicha S, Chemingui M, et al. Thoracic hydatidosis. A review of 1619 cases. Rev Pneumol Clin 2000;56:7–15. Bekhti A, Haot J, Kestens PJ. Autochtonous hydatid disease in Northeastern France: report of a case with pulmonary cyst and comments on incidence of the parasitic disease in France. Gastroenterol Clin Biol 1977;1:67–76. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: diagnostic and treatment. World J Surg 2001;25:46–57. Alvarez Ayuso L, Téllez De Peralta G, Burgos Lazaro R, Juffe Stein A, Gosti Sanchez J, Figuera Aymerich D. Surgical treatement of pulmonary hydatidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;82:569. Chinnery JB, Morris DL. Effect of albendazole sulphoxid on viability of hydatid protoscoleces in vitro. Trans R Soc Trop Med Hyg 1986; 80:815–7. Morris DL, Chinnery JB, Georgiou G, Stamastakis G, Golematis B. Penetration of albendazole sulphoxid into hydatid cyst. Gut 1987;28: 15–80. De Rosa F, Teggi A. Treatment of Echinococcus granulosus hydatid disease with albendazole. Ann Trop Med Parasitol 1990;84:467–72. Gil Grande LA, Rodriguez-Caabeiro F, Prieto JG, Sanchez-Ruano JJ, Brasa C, Aguilalar L, et al. Randomized controlled trial efficacity of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. Lancet 1993;342: 1262. Keshmiri M, Baharvahdat H, Fattahi SH, Davachi B, Dabiri RH, Baradaran H, et al. A placebo controlled study of albendazole in the treatment of pulmonary echinococcosis. Eur Respir J 1999;14(3): 503–7. Burgos L, Baquerizo A, Munoz W, De Aretxabala X, Solar C, Fonseca L. Experience in the surgical treatment of 331 patients with pulmonary hydatidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:427–30. Peleg H, Best LA, Gaitini D. Simultaneous operation for hydatid cysts of right lung and liver. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:783. Baden LR, Elliott DD. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 4-2003. A 42-Year-Old woman with cough, fever, and abnormalities on thoracoabdominal computed tomography. N Engl J Med 2003;348(5):447–55. Franchi C, Di Vico B, Teggi A. Long-Term evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clin Infect Dis 1999;29:304–9. Thursky K, Torresi J. Primary muscle hydatidosis of the thigh: management of a complicated case with combination adjunctive albendazole and praziquantel chemotherapy. Clin Infect Dis 2001;32:E65–8. Morris DL, Richards KS, Chinnery JB. Protoscolicidal effect of praziquantel: in-vitro and electron microscopical studies on Echinococcus granulosus. J Antimicrob Chemother 1986;18:687–91. Taylor DH, Morris DL, Reffin D, Richards KS. Comparison of albendazole, mebendazole, and praziquantel chemotherapy of Echinococcus multilocularis in a gerbil model. Gut 1989;30:1401–5.
J.I. Ba Y. Yazdanpanah* F. Ajana S. Nguyen Y. Gerard
M. Jude Service de chirurgie, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France G. Obert Laboratoire de parasitologie, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Y. Mouton Service universitaire régional de maladies infectieuses et du voyageur, centre hospitalier Dron, 135, rue du Président-Coty, 59208 Tourcoing, France Reçu le 6 mai 2003 ; accepté le 5 décembre 2003 * Auteur correspondant. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2003.12.010
Un syndrome d’Evans révélant une maladie de Castleman
Evans’s syndrome during Castleman’s Disease Mots clés : Syndrome d’Evans ; Adénopathie ; Maladie de Castleman Keywords: Evans’ syndrome; Adenopathy; Castleman’s disease
La maladie de Castleman (MC), ou hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire, est caractérisée par une prolifération lymphocytaire B polyclonale d’étiologie indéterminée, liée à une activité excessive d’interleukine 6 (IL6) [1–2]. Il existe deux formes cliniques : la forme localisée, définie par l’atteinte d’un seul site ganglionnaire, et la forme multicentrique où plusieurs sites ganglionnaires sont touchés. La MC se présente classiquement par des adénopathies accompagnées de signes généraux francs. Des troubles hématologiques ont également été décrits (anémie, thrombopénie) ainsi que des atteintes viscérales (rénales) [3]. La responsabilité du virus HHV8 a été évoquée : constamment retrouvé en cas de séropositivité VIH, il n’est présent que chez environ 50 % des cas de patients séronégatifs [4]. Nous présentons ici le cas d’une patiente ayant un syndrome d’Evans avec une biopsie ganglionnaire montrant une MC.
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Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
1. Cas clinique Une femme de 79 ans, d’origine vietnamienne sans antécédent, a été hospitalisée pour l’exploration d’une thrombopénie. On notait à l’interrogatoire une perte de 3 kg dans les six derniers mois, une température oscillante (maximum nocturne à 37,8 °C, sans sueurs ni frissons), une asthénie et une anorexie. L’examen clinique ne retrouvait pour anomalie qu’une adénopathie jugulocarotidienne gauche de deux centimètres de diamètre et des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs remontant aux chevilles (signe de la chaussette) ; il n’y avait pas d’hépatosplénomégalie ; l’examen neurologique était strictement normal (il n’y avait pas en particulier de signe de polyneuropathie périphérique), ainsi que l’examen cutanéomuqueux (il n’y avait pas de syndrome sec clinique). Les examens biologiques mettaient en évidence une anémie (hémoglobine à 9,3 g/dl, VGM de 85,7 fl, réticulocytes : 84 000/mm3, haptoglobine à 0,45 g/l (N : 0,55–1,70 g/l) et test de Coombs érythrocytaire faiblement positif à IgG), une thrombopénie à 28 000/mm3 d’origine périphérique (myélogramme : moelle normale et riche en mégacaryocytes, plasmocytose à 1 % ; biopsie ostéomédullaire : hyperplasie mégacaryocytaire et plasmocytose interstitielle discrète avec expression polytypique des chaînes légères d’immunoglobulines), un syndrome inflammatoire biologique (VS à 61 mm à la première heure et CRP à 14 mg/l [N < 5 mg/l], ainsi qu’une insuffisance rénale (créatininémie à 103 µmol/l, urée à 9,3 mmol, clairance de la créatinine calculée à 33 ml/min) avec protéinurie à 6 g/24 heures et hématurie à 2 105/ml ; l’albumine sérique était à 43,6 g/l, l’électrophorèse des protéines urinaires montrait une protéinurie non sélective, il n’y avait pas d’élimination de chaîne légère libre à l’immunoélectrophorèse. Le TCA était allongé à 43 secondes (témoin = 34,4 secondes). Le bilan immunologique montrait une positivité des anticorps antinucléaires (FAN) au 1/160, avec des anticorps anti-SSA ; il n’y avait pas d’anticorps anti-ADN natifs ; il existait un anticorps anticardiolipine de type IgG à 70 UGPL, négatif en IgM ; il n’y avait pas d’anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine 1. Le complément sérique était normal. La bêta-2 microglobuline était augmentée à 3,9 mg/l (N < 2,5 mg/l) et l’immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques révélait une immunoglobuline G monoclonale à chaîne légère Kappa, en faible quantité, avec des taux normaux d’IgG, IgA et IgM. La TSH était normale. Les sérologies VIH et HHV8 étaient négatives ; la PCR HHV8 était négative. L’immunophénotypage lymphocytaire du sang périphérique ne retrouvait aucune anomalie. Un scanner thoraco-abdominopelvien ne montrait que deux adénopathies infra- et supracentimétriques axillaires bilatérales ainsi qu’un épanchement péricardique, pleural bilatéral et du cul-de-sac de Douglas de faible abondance. La ponction biopsie rénale transjugulaire révélait des lésions glomérulaires homogènes évocatrices de microangiopathie thrombotique sans thrombose et une absence de dépôts en immunofluorescence. La biopsie exérèse de l’adénopathie jugulocarotidienne gauche montrait un ganglion de 1,3 cm de diamètre ayant une
architecture conservée avec des sinus bien visibles, des follicules lymphoïdes à centre germinatif atrophique et une hyperplasie vasculaire dans les zones interfolliculaires, associée à une plasmocytose interstitielle modérée et immunomarquage anti-HHV8 négatif, permettant d’orienter le diagnostic vers une MC dans sa forme mixte. Un traitement par corticothérapie (prednisone per os à la dose de 0,7 mg/kg par jour soit 60 mg par jour) fut débuté sans succès initialement justifiant la perfusion d’une cure d’immunoglobulines polyvalentes (tégéline 1 g/kg un jour) puis la mise en route d’un traitement par danazol (Danatrol®) afin de contrôler la thrombopénie avant la réalisation des différentes biopsies. Ces différentes thérapeutiques permirent de normaliser le taux de plaquette et d’hémoglobine. L’évolution après un an de suivi montre la persistance de cette normalisation malgré l’arrêt du danatrol (à trois mois) et la diminution progressive et constante de la corticothérapie (5 mg par jour de prednisone à un an). La surveillance radiologique et cardiologique n’a pas montré de récidive d’atteinte viscérale ou ganglionnaire.
2. Discussion L’association de l’anémie, de la thrombopénie, de l’atteinte des séreuses et de l’atteinte rénale dans un contexte auto-immun pouvait conduire au diagnostic de lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) malgré l’âge avancé de la patiente et le faible taux de FAN. Un syndrome de Sjögren aurait pu être également discuté mais l’absence de syndrome sec oculaire ou stomatologique malgré la positivité des anticorps anti-SSA ne nous a pas conduit à proposer une biopsie des glandes salivaires accessoires. L’atteinte histologique rénale a permis de réviser le diagnostic en orientant vers une pathologie type POEMS ou MC [2]. Il n’y avait pas d’argument clinique (absence de neuropathie, d’organomégalie, d’endocrinopathie ou de lésion cutanée) pour le POEMS. Le diagnostic de MC a été conforté par l’analyse de la biopsie ganglionnaire. Il s’agissait d’une forme histologique mixte : hyalinovasculaire et plasmocytaire. L’ensemble des atteintes présentes chez cette patiente est concordant avec cette hyperplasie ganglionnaire angiofolliculaire [2–6]. Aussi, ce tableau (atteinte séreuse, glomérulaire, hématologique, immunologique), bien qu’initialement assez évocateur d’un LEAD, nous a conduit au diagnostic de MC, ayant pour particularité une atteinte ganglionnaire limitée. Notre présentation doit inciter les praticiens à éliminer le diagnostic de MC dans les cas de syndrome d’Evans atypique, même en cas de négativité pour l’HHV8 et de faible masse tumorale. La biopsie ganglionnaire est un geste à visée diagnostique important et peut avoir une répercussion pronostique pour le suivi de ces patients. En effet, une surveillance particulière doit être proposée dans cette situation, un lymphome pouvant être diagnostiqué secondairement [7].
Lettres à la rédaction / La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
Références [1]
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Parravinci C, Corbellino M, Paulli M, Magrini U, Lazzarino M, Moore PS, et al. Expression of a virus-derived cytokine, KSHV vIL-6, in HIV-seronegative Castleman’s disease. Am J Pathol 1997;151: 1517–22. Rieu P, Noël LH, Droz D, Beaufils H, Gessain A, Hermine O, et al. Atteintes glomérulaires au cours des syndromes lymphoprolifératifs avec production excessive de cytokines (Castleman, POEMS). Adv Nephrol Necker Hosp 2000;30:305–31. Curioni S, D’Amico M, Quartagno R, Martino S, Dell’Antonio G, Cusi D. Castleman’s disease with nephrotic syndrome, amyloidosis and autoimmune manifestations. Nephrol Dial Transplant 2001;16: 1475–8. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E, Cacoub P, Cazals-Hatem D, Babinet P, et al. Kaposi’s sarcoma-associated herpes virus-like DNA sequences in multicentric Castleman’s disease. Blood 1995;86:1276– 80. Suwannaroj S, Elkins SL, McMurray RW. Systemic lupus erythematosus and Castleman’s disease. J Rheumatol 1999;26:1400–3. Marsh JH, Colbourn DS, Donovan V, Staszewski H. Systemic Castleman’s disease in association with Evan’s syndrome and vitiligo. Med Pediatr Oncol 1990;18:169–72. Brice P, Marolleau JP, D’Agay MF, Epardeau B, Gisselbrecht C. Autoimmune hemolytic anemia disclosing Hodgkin’s disease with Castleman’s disease. Nouv Rev Fr Hematol 1991;33:273–4.
D. Roux A. Teixeira* J. Rémy Service de médecine interne I, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Teixeira). K. Maloum Service d’hématologie biologique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France S. Herson P. Cherin Service de médecine interne I, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Reçu le 17 décembre 2002 ; accepté le 5 décembre 2003 * Auteur correspondant. Service de médecine A, hôpital de Plaisir-Grignon, 220, rue Mansart, BP 19, 78375 Plaisir cedex, France. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2003.12.008
Hépatite fulminante après une dose thérapeutique de paracétamol chez un alcoolique chronique Fulminant hepatitis after a therapeutic dose of acetaminophen in a chronic alcoholic patient Mots clés : Hépatotoxicité ; Paracétamol ; Alcool Keywords: Hepatotoxicity; Acetaminophen; Alcohol
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L’hépatotoxicité est une complication bien documentée des surdosages accidentels ou volontaires en paracétamol survenant habituellement pour des doses supérieures à 4 g/j. Cependant, même à de faibles posologies, l’éthylique chronique présente un terrain prédisposé aux complications hépatiques [1]. Nous rapportons un cas d’hépatite fulminante au paracétamol survenant à dose thérapeutique. Un homme âgé de 32 ans, aux antécédents d’éthylisme chronique (200 g d’alcool par jour), sans antécédents hépatiques familiaux, est adressé pour insuffisance hépatocellulaire aiguë. Il présente depuis trois jours une asthénie et des douleurs dorsales qu’ils traitent le premier jour par 120 mg de dextropropoxyphène et 1600 mg de paracétamol 1 . À partir de ce moment, il arrête sa consommation d’alcool et ne s’alimente plus. Au deuxième jour, apparaît une fièvre à 40 °C, des myalgies, puis des nausées et des vomissements. Il prend 10 mg de métoclopramide, 200 mg d’ibuprofène et 1500 mg de paracétamol en trois prises espacées de quatre heures tout en restant à jeun. Le lendemain, il se plaint de douleurs de l’hypochondre droit et prend à deux reprises 1 g d’aspirine à six heures d’intervalle. Il est hospitalisé le soir même devant l’apparition d’un ictère cutanéomuqueux associé à une défense de l’hypochondre droit. À l’examen, la conscience est normale et l’état hémodynamique est conservé sans signe de choc septique ; il existe une polypnée et un foyer de crépitants du champ pulmonaire droit. Le bilan biologique retrouve une cytolyse hépatique intense (ASAT à 4593 UI/l [N = 10–37] ; ALAT à 2999 UI/l [N = 10–41]), une cholestase ictérique modérée (bilirubine totale à 91 µmol/l [N = 3–22] ; phosphatases alcalines à 70 UI/l [N = 39–117]), une insuffisance hépatocellulaire (TP : à 21 %, facteur V : à 30 %) et une insuffisance rénale aiguë (créatininèmie à 177 µmol/l). La radiographie pulmonaire retrouve un foyer parenchymateux systématisé du lobe supérieur droit et l’échographie abdominale est normale en dehors d’une hépatomégalie homogène. Douze heures après son admission, la fonction respiratoire et hépatique se dégradent (ASAT à 13 000 UI/l ; ALAT à 6400 UI/l, TP : 14 % ; facteur V : 20 %). L’électroencéphalogramme retrouve des signes d’encéphalopathie hépatique stade 1. Un traitement par N-acétylcystéine est débuté mais rapidement s’installe une défaillance multiviscérale. Le décès survient à 36 heures, malgré les mesures intensives de réanimation. A posteriori, les sérologies virales hépatite A, B et C sont négatives mais la sérologie de la fièvre Q est positive. La recherche d’anticorps anti-mitochondrie est négative. Le taux de céruloplasmine est normal. Une biopsie hépatique post-mortem montre un parenchyme hépatique d’architecture conservé sans remaniement de type cirrhotique, sans infiltrat inflammatoire ou granulome, sans signe de vascularite mais, en revanche, de larges foyers de nécrose hépatocytaire de coagulation sans réaction inflammatoire. Les hépatocytes résiduels présentent une stéatose macro- et microvacuolaire et le cytoplasme apparaît granuleux avec un aspect de phénomène d’induction enzymatique. 1
Diantalvic®.