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Una forma excepcional de presentación de LES
CARTAS AL DIRECTOR
Una forma excepcional de presentación de LES Sr. Director: De todos son conocidas las múltiples formas clínicas de presentación del Lupus eritematoso sistémico (LES). Astenia, fiebre, pérdida de peso y artromialgias están presentes en el 90% de los pacientes, seguido en frecuencia por los cuadros cutáneos, si bien puede afectar prácticamente a cualquier tejido de nuestro organismo. Las manifestaciones neurológicas aparecen en un 50% de los casos, de éstos el 80% afectan al sistema nervioso central (SNC) 1 y el 21% presentan clínica de afectación periférica 2. Nosotros observamos una forma excepcional de comienzo de LES, por ser la primera descrita en la que se asocia un cuadro de polineuropatía motora simétrica y proximal (síndrome Guillain-Barré like) y un síndrome de Eaton-Lambert, siendo además éstos los síntomas con los que comenzó la enfermedad, discutiéndose seguidamente las posibles causas que explican esta asociación. Mujer de 25 años, hipertensa y obesa. Un mes antes de la admisión en nuestro servicio y tras un cuadro de infección respiratoria, comienza con dolor y debilidad en la cintura pélvica, con afectación progresiva de los grupos musculares de la cintura escapular. Dos semanas después aparece una erupción eritematosa en cara de extensión de extremidades superiores e inferiores, úlceras en mucosa oral y artralgias en muñecas, codos y rodillas. Al ingreso la temperatura era de 36,9o C y la tensión arterial de 130/70 mmHg. Además de las lesiones anteriormente descritas, se evidenció una pérdida de fuerza proximal en todas las extremidades, sin afectación de la sensibilidad, ni de los pares craneales, junto con una hiporreflexia generalizada. Se realizaron las pruebas complementarias siguientes: estudio hematológico: 10,9 gr/dl, Hb, 72 VCM, 2.600 leucocitos/mm, 153.000 plaquetas/ml con una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 110. Bioquímica: creatinina 2,4 mg/dl, BUN 80 mg/dl, sodio 135 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, cloro 109 mmol/l, bicarbonato 17 mmol/l, CK 44 mU/ml, glucosa 59 mg/d, hierro 160 ug/dl, ferritina 513 ug/l. Líquido cefalorraquídeo: albúmina 25,3 mg/dl, IgG 10 mg/dl, 8 células por campo, glucosa 33 mg/dl. Inmunología: análisis de orina 1/640 granular homogéneo, antiADN 179 UI, VDRL, anticuerpos anticardiolipina negativos. El ecocardiograma, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de abdomen y pelvis fueron normales. Por último se realizó un electromiograma-electroneurograma (EMG-ENG) que mostró una reducción de la velocidad de conducción motora proximal y simétrica, compatible con proceso desmielinizante. Igualmente se evidenció la existencia de potenciales de acción motora de baja amplitud que se incrementaban 5-10 veces después de la estimulación repetitiva a altas frecuencias (30-50 Hz). Con el diagnóstico de LES (cumplía 5 de los 11 criterios de la ARA) asociado a Rev Clin Esp 2002;202(8):462-5
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polineuropatía motora desmielinizante y síndrome de EatonLambert (SMEL), se inició tratamiento con 60 mg de metilprednisolona. Dos semanas después y con una mejoría sustancial clínica y analítica fue dada de alta. A los 4 meses permanecía asintomática con 40 mg al día de prednisona. El LES se caracteriza por la producción de anticuerpos (Acs) dirigidos contra diversas estructuras de nuestro organismo, al existir una respuesta policlonal de linfocitos T y B asociado a un fallo en los mecanismos que regulan la respuesta inmune. Parece clara la importancia de la existencia de una base genética que proporcionaría la susceptibilidad a los sujetos que la poseen. Ésta se localizaría en determinados haplotipos del HLA tipo II, sobre todo el DQA y B, el DR2 y 3 o el C4AQ de clase III 3. Los sujetos susceptibles, al exponerse a determinados agentes externos activan la respuesta inmune. Entre estos agentes están tomando cada vez más importancia la posible actuación de microorganismos, así Hemmerich et al 4 han puesto de manifiesto la existencia de una alta homogenicidad entre la secuencia 264-286 de la subunidad sigma ARN polimerasa de la Clamydia y la proteína ribosomal L7 humana, una de las dianas de los Acs en el LES; esta similitud determinaría que los Acs frente a la Clamydia actuaran contra tejidos humanos. De otro lado se ha evidenciado en algunos de estos pacientes la presencia de anticuerpos frente a retrovirus 5. Muchos de los Acs formados no tienen expresión clínica; sin embargo están presentes en gran cantidad de pacientes con LES; Acs frente a la placa motora, antiglucolípidos, antineuronales o antigangliósidos muy relacionados con el fenómeno de reacción cruzada con polisacáridos bacterianos responsables de la neuropatía 5. Se baraja la hipótesis de que sea frecuente la presencia de estos anticuerpos y de que muchos pacientes tengan formas asintomáticas de afectación muscular o neurológica, estando descritos sólo aquellos casos con gran expresividad clínica. La respuesta cruzada parece ser también el mecanismo fisiopatológico en el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Esta polineuropatía desmielinizante motora se ve precedida en el 65% de los casos de una infección de vías respiratorias o gastrointestinal en las semanas previas. A este respecto Yuki et al 6 evidenciaron al estudiar aquellos casos de SGB precedidos de gastroenteritis por C. jejuni, la concordancia entre proteínas de la cápsula de C. jejuni y el gangliósido Ga1Nac-GD1a de la mielina de nervios periféricos. Era a nivel de este gangliósido el lugar en el que actuaban los Acs. De otro lado el SMEL es consecuencia de la producción de Acs que destruyen los canales de calcio de la terminal presináptica, lo que disminuye la cantidad de acetilcolina liberada después del estímulo nervioso. Se describió inicialmente como una manifestación paraneoplásica de tumores pulmonares, realmente sólo en el 25% de las mujeres se asocia a neoplasias, siendo más frecuente su relación a otras enfermedades autoinmunes 7, tal vez por la mayor expresión del HLA en éstas. Sólo hay tres casos descritos asociados al LES 8-10. Las preguntas que esto plantearía son de un lado ¿existe un mecanismo patogénico común desencadenante? y ¿los agentes infecciosos podrían ser los responsables de esta respuesta inmune en personas susceptibles genéticamente? De lo expuesto, la respuesta es que probablemente sí.
4. Hemmerich P, Neu E, Mach M, Peter NH, Kraveimel U, Von Mikecz A. Correlation between Chlamydia infection and autoinmune response. Molecular mimicry between RNA polymerasa major sigma subunit from Chlamydia trachomatis an human L7. Eur J Inmunol 1998;28:3857-66. 5. Viñas O. Papel del laboratorio en inmunología. En: Fon J, Cervera R, Ingelmo M, editores. Enfermedades autoinmunes sistémicas. Barcelona: MRA, S.L.; 1998. p. 25-78. 6. Yuki N, Taki T, Honda S. Antibody to Ga1nac-GD1a and Ga1NacGm1c in Guillain-Barré syndrome subsequent to Campilobacter jejuni. J Neuroimmunol 1996;71:181-7. 7. O’Neil JM, Murray NMF, Newsom-Davis J. The Lambert Eaton myasthenic syndrome. A review of 50 cases. Brain 1988;111:577-96. 8. Hughes RL, Katirji MB. The Eaton-Lambert (myastenic) syndrome in association which systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1986;43: 1186-7. 9. Bromberg MB, Albers JW, Mc Cune WJ. Transient Lambert Eaton myasthenic syndrome associated systemic lupus erythematosus. Muscle Nerve 1989;12:15-9. 10. Deodhar A, Norden J, Jo Y, Bennett R. The association of systemic lupus erythematosus and Lambert Eaton myasthenic syndrome. J Rheumatol 1996;23:1292-4.
F. Blasco, O. Salguero, R. Pérez Maeztu, G. Goitzueta*, F. Román, J. Martínez y L. de Letona Servicio de Medicina Interna II. * Servicio de Neurofisiología Clínica. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA 1. Mc Nicholl JM, Glynn D, Mongey AB, Hutchinson M, Bresnihan B. A prospective study of neurophysiologic neurologic and immunologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1994;21:1061-7. 2. Ondal R, Henriksen OA, Mellgren S, Husby G. Pheripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus. Neurology 1991;41:808-11. 3. Hannahs B. Lupus eritematoso sitémico. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, editores. Principios de medicina interna. 14.a ed. Vol. 2. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana, S.A.U.; 1998. p. 2128-35.
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Una forma excepcional de presentación de LES Sr. Director: De todos son conocidas las múltiples formas clínicas de presentación del Lupus eritematoso sistémico (LES). Astenia, fiebre, pérdida de peso y artromialgias están presentes en el 90% de los pacientes, seguido en frecuencia por los cuadros cutáneos, si bien puede afectar prácticamente a cualquier tejido de nuestro organismo. Las manifestaciones neurológicas aparecen en un 50% de los casos, de éstos el 80% afectan al sistema nervioso central (SNC) 1 y el 21% presentan clínica de afectación periférica 2. Nosotros observamos una forma excepcional de comienzo de LES, por ser la primera descrita en la que se asocia un cuadro de polineuropatía motora simétrica y proximal (síndrome Guillain-Barré like) y un síndrome de Eaton-Lambert, siendo además éstos los síntomas con los que comenzó la enfermedad, discutiéndose seguidamente las posibles causas que explican esta asociación. Mujer de 25 años, hipertensa y obesa. Un mes antes de la admisión en nuestro servicio y tras un cuadro de infección respiratoria, comienza con dolor y debilidad en la cintura pélvica, con afectación progresiva de los grupos musculares de la cintura escapular. Dos semanas después aparece una erupción eritematosa en cara de extensión de extremidades superiores e inferiores, úlceras en mucosa oral y artralgias en muñecas, codos y rodillas. Al ingreso la temperatura era de 36,9o C y la tensión arterial de 130/70 mmHg. Además de las lesiones anteriormente descritas, se evidenció una pérdida de fuerza proximal en todas las extremidades, sin afectación de la sensibilidad, ni de los pares craneales, junto con una hiporreflexia generalizada. Se realizaron las pruebas complementarias siguientes: estudio hematológico: 10,9 gr/dl, Hb, 72 VCM, 2.600 leucocitos/mm, 153.000 plaquetas/ml con una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 110. Bioquímica: creatinina 2,4 mg/dl, BUN 80 mg/dl, sodio 135 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, cloro 109 mmol/l, bicarbonato 17 mmol/l, CK 44 mU/ml, glucosa 59 mg/d, hierro 160 ug/dl, ferritina 513 ug/l. Líquido cefalorraquídeo: albúmina 25,3 mg/dl, IgG 10 mg/dl, 8 células por campo, glucosa 33 mg/dl. Inmunología: análisis de orina 1/640 granular homogéneo, antiADN 179 UI, VDRL, anticuerpos anticardiolipina negativos. El ecocardiograma, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de abdomen y pelvis fueron normales. Por último se realizó un electromiograma-electroneurograma (EMG-ENG) que mostró una reducción de la velocidad de conducción motora proximal y simétrica, compatible con proceso desmielinizante. Igualmente se evidenció la existencia de potenciales de acción motora de baja amplitud que se incrementaban 5-10 veces después de la estimulación repetitiva a altas frecuencias (30-50 Hz). Con el diagnóstico de LES (cumplía 5 de los 11 criterios de la ARA) asociado a Rev Clin Esp 2002;202(8):462-5
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polineuropatía motora desmielinizante y síndrome de EatonLambert (SMEL), se inició tratamiento con 60 mg de metilprednisolona. Dos semanas después y con una mejoría sustancial clínica y analítica fue dada de alta. A los 4 meses permanecía asintomática con 40 mg al día de prednisona. El LES se caracteriza por la producción de anticuerpos (Acs) dirigidos contra diversas estructuras de nuestro organismo, al existir una respuesta policlonal de linfocitos T y B asociado a un fallo en los mecanismos que regulan la respuesta inmune. Parece clara la importancia de la existencia de una base genética que proporcionaría la susceptibilidad a los sujetos que la poseen. Ésta se localizaría en determinados haplotipos del HLA tipo II, sobre todo el DQA y B, el DR2 y 3 o el C4AQ de clase III 3. Los sujetos susceptibles, al exponerse a determinados agentes externos activan la respuesta inmune. Entre estos agentes están tomando cada vez más importancia la posible actuación de microorganismos, así Hemmerich et al 4 han puesto de manifiesto la existencia de una alta homogenicidad entre la secuencia 264-286 de la subunidad sigma ARN polimerasa de la Clamydia y la proteína ribosomal L7 humana, una de las dianas de los Acs en el LES; esta similitud determinaría que los Acs frente a la Clamydia actuaran contra tejidos humanos. De otro lado se ha evidenciado en algunos de estos pacientes la presencia de anticuerpos frente a retrovirus 5. Muchos de los Acs formados no tienen expresión clínica; sin embargo están presentes en gran cantidad de pacientes con LES; Acs frente a la placa motora, antiglucolípidos, antineuronales o antigangliósidos muy relacionados con el fenómeno de reacción cruzada con polisacáridos bacterianos responsables de la neuropatía 5. Se baraja la hipótesis de que sea frecuente la presencia de estos anticuerpos y de que muchos pacientes tengan formas asintomáticas de afectación muscular o neurológica, estando descritos sólo aquellos casos con gran expresividad clínica. La respuesta cruzada parece ser también el mecanismo fisiopatológico en el síndrome de Guillain-Barré (SGB). Esta polineuropatía desmielinizante motora se ve precedida en el 65% de los casos de una infección de vías respiratorias o gastrointestinal en las semanas previas. A este respecto Yuki et al 6 evidenciaron al estudiar aquellos casos de SGB precedidos de gastroenteritis por C. jejuni, la concordancia entre proteínas de la cápsula de C. jejuni y el gangliósido Ga1Nac-GD1a de la mielina de nervios periféricos. Era a nivel de este gangliósido el lugar en el que actuaban los Acs. De otro lado el SMEL es consecuencia de la producción de Acs que destruyen los canales de calcio de la terminal presináptica, lo que disminuye la cantidad de acetilcolina liberada después del estímulo nervioso. Se describió inicialmente como una manifestación paraneoplásica de tumores pulmonares, realmente sólo en el 25% de las mujeres se asocia a neoplasias, siendo más frecuente su relación a otras enfermedades autoinmunes 7, tal vez por la mayor expresión del HLA en éstas. Sólo hay tres casos descritos asociados al LES 8-10. Las preguntas que esto plantearía son de un lado ¿existe un mecanismo patogénico común desencadenante? y ¿los agentes infecciosos podrían ser los responsables de esta respuesta inmune en personas susceptibles genéticamente? De lo expuesto, la respuesta es que probablemente sí.
4. Hemmerich P, Neu E, Mach M, Peter NH, Kraveimel U, Von Mikecz A. Correlation between Chlamydia infection and autoinmune response. Molecular mimicry between RNA polymerasa major sigma subunit from Chlamydia trachomatis an human L7. Eur J Inmunol 1998;28:3857-66. 5. Viñas O. Papel del laboratorio en inmunología. En: Fon J, Cervera R, Ingelmo M, editores. Enfermedades autoinmunes sistémicas. Barcelona: MRA, S.L.; 1998. p. 25-78. 6. Yuki N, Taki T, Honda S. Antibody to Ga1nac-GD1a and Ga1NacGm1c in Guillain-Barré syndrome subsequent to Campilobacter jejuni. J Neuroimmunol 1996;71:181-7. 7. O’Neil JM, Murray NMF, Newsom-Davis J. The Lambert Eaton myasthenic syndrome. A review of 50 cases. Brain 1988;111:577-96. 8. Hughes RL, Katirji MB. The Eaton-Lambert (myastenic) syndrome in association which systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1986;43: 1186-7. 9. Bromberg MB, Albers JW, Mc Cune WJ. Transient Lambert Eaton myasthenic syndrome associated systemic lupus erythematosus. Muscle Nerve 1989;12:15-9. 10. Deodhar A, Norden J, Jo Y, Bennett R. The association of systemic lupus erythematosus and Lambert Eaton myasthenic syndrome. J Rheumatol 1996;23:1292-4.
F. Blasco, O. Salguero, R. Pérez Maeztu, G. Goitzueta*, F. Román, J. Martínez y L. de Letona Servicio de Medicina Interna II. * Servicio de Neurofisiología Clínica. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
BIBLIOGRAFÍA 1. Mc Nicholl JM, Glynn D, Mongey AB, Hutchinson M, Bresnihan B. A prospective study of neurophysiologic neurologic and immunologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1994;21:1061-7. 2. Ondal R, Henriksen OA, Mellgren S, Husby G. Pheripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus. Neurology 1991;41:808-11. 3. Hannahs B. Lupus eritematoso sitémico. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, editores. Principios de medicina interna. 14.a ed. Vol. 2. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana, S.A.U.; 1998. p. 2128-35.
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Rev Clin Esp 2002;202(8):462-5