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Una monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA)
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¿ ómo se interpreta? Una monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) E. Vinyoles Bargalló CAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Barcelona. España.
L
a información obtenida mediante un equipo de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) se procesa informáticamente, con lo que se obtienen gráficos de las curvas tensionales (fig. 1) y un resumen de las variables analizadas (tabla 1). Para interpretar un registro de MAPA conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:
¿Es válido el registro? Conviene evitar interpretar registros de MAPA con menos de un 80% de lecturas tensionales válidas o de duración inferior a las 24 h (p. ej., con períodos superiores a una hora sin ninguna lectura válida).
¿Está el hipertenso bien controlado según la presión ambulatoria diurna?
¿Es un paciente dipper o non-dipper? La mayoría de hipertensos son dippers, es decir, presentan un descenso tensional medio nocturno superior al 10% en relación con el diurno. Los pacientes que carecen de este descenso –habitualmente diabéticos– se denominan non-dippers y tienen más riesgo de lesión de órganos diana. Sin embargo, para clasificar un paciente como dipper o non-dipper sería preciso realizar, al menos, 3 MAPA, dada la baja reproducibilidad del descenso tensional nocturno en atención primaria3. Dicha recomendación es difícilmente aplicable en las condiciones de elevada presión asistencial de muchas consultas de atención primaria y por la resistencia de algunos pacientes a repetir la MAPA demasiado a menudo.
¿Cuáles son los valores medios de frecuencia
Los valores medios de normalidad de presión arterial (PA) amcardíaca? El análisis de la frecuencia cardíaca (FC) ambulatoria tiene bulatoria, es decir, de la PA fuera de la consulta, se han definido un doble valor: diagnóstico y pronóstico. A veces, nos persegún las equivalencias a los valores de la PA clínica (tabla 2). mite detectar a los pacientes con una taquicardia inesperada En la práctica, se considera que un hipertenso presenta un buen (y realizar exploraciones complementarias para estudiarla). control tensional por MAPA cuando tiene cifras medias diurPor otro lado, conviene recordar que la FC elevada per se es nas (o durante el período de vigilia) < 135/< 85 mmHg. Hasta una cuarta parte de hipertensos sin tratamiento farmacológico presenta una hipertensión clínica aislada o de bata blanca1, y hasta una tercera parte de los sujetos tratados y mal controlados en la consulta presentan cifras de buen control tensional por MAPA2. Las cargas tensionales, definidas en la tabla 1, representan una información adicional, aunque es preferible basar las decisiones clínicas en las medias tensionales. Sus valores de normalidad se estiman en valores inferiores al 15%. Caso aparte son los pacientes diabéticos e hipertensos, a los que se debe exigir cifras medias diurnas todavía Figura 1. Registro de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) (SpaceLabs inferiores para considerar que están 90207) de un hipertenso diabético non-dipper. En rojo se representa la presión arterial (PA) sistólica; en azul, la diastólica; en lila, la PA media, y en verde, la frecuencia cardíaca (FC). bien controlados. FMC 2004;12(2):65-6
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Vinyoles Bargalló E. Una monitorización ambulatoria de presion arterial (MAPA)
¿Cuál es la variabilidad tensional?
TABLA 1. Variables de medida en la MAPA Medias de presión arterial ± desviaciones típicas: de 24 h, diurnas y nocturnas Carga tensional: porcentaje de lecturas por encima de unos valores determinados (p. ej., por encima de 140/90 mmHg durante el período diurno) para cada período analizado Porcentaje del descenso tensional nocturno: descensos inferiores al 10% de la PAS y/o la PAD → Paciente non-dipper Frecuencia cardíaca de 24 h, diurnas y nocturnas Número de lecturas válidas Proporción de lecturas válidas MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial
TABLA 2. Valores medios de referencia para la presión arterial por MAPA (mmHg) Período
Normotensión
Hipertensión
24 h
< 130/80
≥ 135/85
Vigilia
< 135/85
≥ 140/90
Sueño
< 120/70
≥ 125/75
MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.
un reconocido factor de riesgo y que varios estudios prospectivos han asociado FC basales en la clínica de más de 85 lat/min con mortalidad cardiovascular y por todas las causas, tanto en hipertensos como en normotensos4,5. Desconocemos el valor pronóstico de la taquicardia ambulatoria, aunque los hipertensos con taquicardia clínica aislada (y, por tanto, con una FC ambulatoria normal) tienen un mejor perfil de riesgo cardiovascular que los hipertensos con FC ambulatoria elevada6.
HTA clínica
PA diurna < 135/85 mmHg
PA diurna ≥ 135/85 mmHg
PP 24 h > 55 mmHg PP 24 h < 55 mmHg
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Figura 2. Propuesta de estratificación del riesgo cardiovascular según la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en atención primaria. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PP: presión de pulso (PAS-PAD).
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FMC 2004;11(2):65-6
Los valores de las desviaciones típicas de las medias de los períodos de 24 h, diurno y nocturno nos informan de la variabilidad tensional: a mayor desviación típica, mayor variabilidad, mayor dispersión de las lecturas y mayor riesgo de lesión de órganos diana7,8. Pueden considerarse elevadas las variabilidades de 24 h superiores a 18 o a 15 mmHg, para la PA sistólica y diastólica, respectivamente. Sin embargo, el análisis riguroso de la variabilidad tensional es preferible realizarlo con equipos pletismográficos (PA latido a latido) o, en su defecto, con oscilométricos programados para determinar la PA cada 10 min o para obtener, como mínimo, 6 lecturas por hora.
¿Cómo ayuda la MAPA en la valoración del riesgo cardiovascular? La evaluación de los valores de presión ambulatoria (presencia o ausencia de hipertensión clínica aislada) y de presión media de pulso (PP) de 24 h permiten dar una visión del riesgo cardiovascular según la MAPA (fig. 2). El buen control tensional por MAPA (PA diurna < 135/85 mmHg) es la mejor variable predictora protectora de acontecimientos cardiovasculares. La PP determinada por MAPA parece mejor predictora de acontecimientos cardiovasculares que la PP de consulta9,10. En nuestra serie11, tras seguir a 288 hipertensos durante 4 años, una PP superior a 68 mmHg fue altamente predictora de episodio cardiovascular con una odds ratio (OR) del 9,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,09-40,75). Bibliografía 1. Vinyoles E, de la Figuera M. Características clínicas del hipertenso de bata blanca. Med Clín (Barc) 1995;105:287-91. 2. De la Figuera, Vinyoles E. Los hipertensos con mal control tensional en la consulta. Estudio mediante monitorización ambulatoria de la PA. Aten Primaria 1996;18:351-6. 3. Vinyoles E, de la Figuera M. Reproducibilidad de la clasificación dipper/non dipper en el paciente hipertenso. Hipertensión 2002;19:108-13. 4. Greenland P, Daviglus ML, Dyer AR, Liu K, Cheng-Fang H, Goldberger JJ, et al. Resting heart rate is a risk factor for cardiovascular and noncardiovascular mortality. The Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Am J Epidemiol 1999;149:853-62. 5. Gillman MW. Kannel WB. Belanger A. D’Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among perrsons with hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1993;125:1148-54. 6. Vinyoles E, de la Figuera M, Bosom M, González C, Moreno N, Pacheco V. Frecuencia cardíaca y taquicardia clínica aislada en pacientes con hipertensión arterial. Med Clin (Barc) 2000;115:568-72. 7. Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A. Prognostic significance of blood pressure variability in essential hypertension. Blood Press Monit 1996;1:3-11. 8. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malspina D, Mancia G. Relationship of 24 our-blood pressure mean and variability to severity of target organ dammage in hypertension. J Hypertens 1987;5:93-8. 9. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C. Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension 1998;32:983-8. 10. Jokiniitty JM, Majahalme SK, Kahonen MA, Tuomisto MT, Turjanmaa VM. Pulse pressure is the best predictor of future left ventricular mass and change in left ventricular mass: 10 years of follow-up. J Hypertens 2001;19:2047-54. 11. De la Figuera M, Vinyoles E, González C, Bosom M, Pacheco V, Moreno N. Ambulatory pulse pressure and cardiovascular risk: a primary care study. Am J Hypertension 2001;14:A45.
¿ ómo se interpreta? Una monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) E. Vinyoles Bargalló CAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Barcelona. España.
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a información obtenida mediante un equipo de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) se procesa informáticamente, con lo que se obtienen gráficos de las curvas tensionales (fig. 1) y un resumen de las variables analizadas (tabla 1). Para interpretar un registro de MAPA conviene tener en cuenta los siguientes aspectos:
¿Es válido el registro? Conviene evitar interpretar registros de MAPA con menos de un 80% de lecturas tensionales válidas o de duración inferior a las 24 h (p. ej., con períodos superiores a una hora sin ninguna lectura válida).
¿Está el hipertenso bien controlado según la presión ambulatoria diurna?
¿Es un paciente dipper o non-dipper? La mayoría de hipertensos son dippers, es decir, presentan un descenso tensional medio nocturno superior al 10% en relación con el diurno. Los pacientes que carecen de este descenso –habitualmente diabéticos– se denominan non-dippers y tienen más riesgo de lesión de órganos diana. Sin embargo, para clasificar un paciente como dipper o non-dipper sería preciso realizar, al menos, 3 MAPA, dada la baja reproducibilidad del descenso tensional nocturno en atención primaria3. Dicha recomendación es difícilmente aplicable en las condiciones de elevada presión asistencial de muchas consultas de atención primaria y por la resistencia de algunos pacientes a repetir la MAPA demasiado a menudo.
¿Cuáles son los valores medios de frecuencia
Los valores medios de normalidad de presión arterial (PA) amcardíaca? El análisis de la frecuencia cardíaca (FC) ambulatoria tiene bulatoria, es decir, de la PA fuera de la consulta, se han definido un doble valor: diagnóstico y pronóstico. A veces, nos persegún las equivalencias a los valores de la PA clínica (tabla 2). mite detectar a los pacientes con una taquicardia inesperada En la práctica, se considera que un hipertenso presenta un buen (y realizar exploraciones complementarias para estudiarla). control tensional por MAPA cuando tiene cifras medias diurPor otro lado, conviene recordar que la FC elevada per se es nas (o durante el período de vigilia) < 135/< 85 mmHg. Hasta una cuarta parte de hipertensos sin tratamiento farmacológico presenta una hipertensión clínica aislada o de bata blanca1, y hasta una tercera parte de los sujetos tratados y mal controlados en la consulta presentan cifras de buen control tensional por MAPA2. Las cargas tensionales, definidas en la tabla 1, representan una información adicional, aunque es preferible basar las decisiones clínicas en las medias tensionales. Sus valores de normalidad se estiman en valores inferiores al 15%. Caso aparte son los pacientes diabéticos e hipertensos, a los que se debe exigir cifras medias diurnas todavía Figura 1. Registro de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) (SpaceLabs inferiores para considerar que están 90207) de un hipertenso diabético non-dipper. En rojo se representa la presión arterial (PA) sistólica; en azul, la diastólica; en lila, la PA media, y en verde, la frecuencia cardíaca (FC). bien controlados. FMC 2004;12(2):65-6
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Vinyoles Bargalló E. Una monitorización ambulatoria de presion arterial (MAPA)
¿Cuál es la variabilidad tensional?
TABLA 1. Variables de medida en la MAPA Medias de presión arterial ± desviaciones típicas: de 24 h, diurnas y nocturnas Carga tensional: porcentaje de lecturas por encima de unos valores determinados (p. ej., por encima de 140/90 mmHg durante el período diurno) para cada período analizado Porcentaje del descenso tensional nocturno: descensos inferiores al 10% de la PAS y/o la PAD → Paciente non-dipper Frecuencia cardíaca de 24 h, diurnas y nocturnas Número de lecturas válidas Proporción de lecturas válidas MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial
TABLA 2. Valores medios de referencia para la presión arterial por MAPA (mmHg) Período
Normotensión
Hipertensión
24 h
< 130/80
≥ 135/85
Vigilia
< 135/85
≥ 140/90
Sueño
< 120/70
≥ 125/75
MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.
un reconocido factor de riesgo y que varios estudios prospectivos han asociado FC basales en la clínica de más de 85 lat/min con mortalidad cardiovascular y por todas las causas, tanto en hipertensos como en normotensos4,5. Desconocemos el valor pronóstico de la taquicardia ambulatoria, aunque los hipertensos con taquicardia clínica aislada (y, por tanto, con una FC ambulatoria normal) tienen un mejor perfil de riesgo cardiovascular que los hipertensos con FC ambulatoria elevada6.
HTA clínica
PA diurna < 135/85 mmHg
PA diurna ≥ 135/85 mmHg
PP 24 h > 55 mmHg PP 24 h < 55 mmHg
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Figura 2. Propuesta de estratificación del riesgo cardiovascular según la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en atención primaria. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PP: presión de pulso (PAS-PAD).
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FMC 2004;11(2):65-6
Los valores de las desviaciones típicas de las medias de los períodos de 24 h, diurno y nocturno nos informan de la variabilidad tensional: a mayor desviación típica, mayor variabilidad, mayor dispersión de las lecturas y mayor riesgo de lesión de órganos diana7,8. Pueden considerarse elevadas las variabilidades de 24 h superiores a 18 o a 15 mmHg, para la PA sistólica y diastólica, respectivamente. Sin embargo, el análisis riguroso de la variabilidad tensional es preferible realizarlo con equipos pletismográficos (PA latido a latido) o, en su defecto, con oscilométricos programados para determinar la PA cada 10 min o para obtener, como mínimo, 6 lecturas por hora.
¿Cómo ayuda la MAPA en la valoración del riesgo cardiovascular? La evaluación de los valores de presión ambulatoria (presencia o ausencia de hipertensión clínica aislada) y de presión media de pulso (PP) de 24 h permiten dar una visión del riesgo cardiovascular según la MAPA (fig. 2). El buen control tensional por MAPA (PA diurna < 135/85 mmHg) es la mejor variable predictora protectora de acontecimientos cardiovasculares. La PP determinada por MAPA parece mejor predictora de acontecimientos cardiovasculares que la PP de consulta9,10. En nuestra serie11, tras seguir a 288 hipertensos durante 4 años, una PP superior a 68 mmHg fue altamente predictora de episodio cardiovascular con una odds ratio (OR) del 9,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,09-40,75). Bibliografía 1. Vinyoles E, de la Figuera M. Características clínicas del hipertenso de bata blanca. Med Clín (Barc) 1995;105:287-91. 2. De la Figuera, Vinyoles E. Los hipertensos con mal control tensional en la consulta. Estudio mediante monitorización ambulatoria de la PA. Aten Primaria 1996;18:351-6. 3. Vinyoles E, de la Figuera M. Reproducibilidad de la clasificación dipper/non dipper en el paciente hipertenso. Hipertensión 2002;19:108-13. 4. Greenland P, Daviglus ML, Dyer AR, Liu K, Cheng-Fang H, Goldberger JJ, et al. Resting heart rate is a risk factor for cardiovascular and noncardiovascular mortality. The Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Am J Epidemiol 1999;149:853-62. 5. Gillman MW. Kannel WB. Belanger A. D’Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among perrsons with hypertension: the Framingham Study. Am Heart J 1993;125:1148-54. 6. Vinyoles E, de la Figuera M, Bosom M, González C, Moreno N, Pacheco V. Frecuencia cardíaca y taquicardia clínica aislada en pacientes con hipertensión arterial. Med Clin (Barc) 2000;115:568-72. 7. Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A. Prognostic significance of blood pressure variability in essential hypertension. Blood Press Monit 1996;1:3-11. 8. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malspina D, Mancia G. Relationship of 24 our-blood pressure mean and variability to severity of target organ dammage in hypertension. J Hypertens 1987;5:93-8. 9. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcellati C. Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension 1998;32:983-8. 10. Jokiniitty JM, Majahalme SK, Kahonen MA, Tuomisto MT, Turjanmaa VM. Pulse pressure is the best predictor of future left ventricular mass and change in left ventricular mass: 10 years of follow-up. J Hypertens 2001;19:2047-54. 11. De la Figuera M, Vinyoles E, González C, Bosom M, Pacheco V, Moreno N. Ambulatory pulse pressure and cardiovascular risk: a primary care study. Am J Hypertension 2001;14:A45.