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Une cause inhabituelle de paralysie faciale : la maladie des griffes du chat
Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
du traitement, nécessitant sa poursuite pendant plusieurs semaines. Observation.– Le syndrome de Good se caractérise par un déficit immunitaire acquis en cellules B et T, une hypogammaglobulinémie généralement à IgG, associés à un thymome. Le traitement associe des perfusions d’immunoglobulines polyvalentes et une antibiothérapie préventive, en fonction du degré d’immunodéficience. La thymectomie ne permet pas la résolution de l’affection. Le pronostic est sombre, grevé par des infections pulmonaires et ORL. Le diagnostic de syndrome de Good a été porté chez cette patiente devant l’association d’un thymome, d’infections sévères récidivantes et d’une hypogammaglobulinémie. Dans le syndrome de Good, comme dans les hypogammaglobulinémies, les infections sont essentiellement ORL et pulmonaires à bactéries encapsulées. On retrouve dans la littérature des infections opportunistes témoignant comme chez notre patiente d’un déficit important de l’immunité cellulaire : colites et rétinites à CMV, candidoses mucocutanées et plus rarement infections à HSV, HHV 8, varicelle et pneumocystose. Conclusion.– Le déficit immunitaire cellulaire associé au syndrome de Good peut être sévère et responsable comme chez notre patiente d’un herpès génital creusant chronique [1,2]. Références [1] Granel B, et al. Rev Med Interne 1999;20:347–9. [2] Kelleher P, et al. J Clin Pathol 2003;56:12–6. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.186 CA058 Abcès hépatiques et/ou spléniques : ne pas oublier les griffes du chat ! S. Ehrminger a , N. Roch a , V. Leguy-Seguin a , C. Lecomte b , A.-S. Champeil a , M. Samson a , M. Hervieu a , N. Falvo a , S. Berthier a , B. Bonnotte a , B. Lorcerie a a Service de médecine interne et immunologie clinique, CHU du Bocage, Dijon, France b Service de médecine interne et maladies infectieuses, centre hospitalier, Chambéry, France Introduction.– La bartonellose est due à Bartonella henselae, bactérie intracellulaire facultative, transmise par griffure ou morsure de chat ou par piqûre de leurs puces. Les tableaux cliniques systémiques sont rares. Cas clinique.– Nous rapportons une forme hépatosplénique, avec abcès spléniques et adénopathies profondes, révélée par des douleurs abdominales fébriles, tableau fortement évocateur de lymphome agressif. Observation.– Mlle S., 22 ans, a des antécédents d’hypertension artérielle maligne et de syndrome des antiphospholipides. Elle est sous fluindione et hydroxychloroquine. Elle est adressée pour fièvre à 40 ◦ C, asthénie, frissons, douleurs de l’hypochondre droit et hépatosplénomégalie. Le scanner montre des adénopathies cœliaques et du hile hépatique, une hépatosplénomégalie et des lésions hypodenses spléniques. Il y a un syndrome inflammatoire, une polynucléose neutrophile, des ␥GT à quatre fois la normale, une hypergammaglobulinémie, une hyperIgM polyclonale, une 2-microglobuline peu
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élevée, des LDH normales. Les hémocultures sont négatives. L’échocardiographie retrouve une insuffisance mitrale de grade I, sans endocardite. Les sérologies VIH, CMV, Yersinia et fièvre Q sont négatives. La sérologie EBV est positive en IgG et IgM. Sous cœlioscopie, des nodules blanchâtres sont observés sur le foie. Les biopsies peropératoires montrent une lymphadénite et une hépatite avec inflammation granulomateuse suppurée de type pyo-épithélioïde évocatrice de Coxiella ou Yersinia. Il n’y a pas de lymphome. Sous ceftriaxone l’apyrexie s’installe. La sérologie B. henselae prélevée tardivement montre des IgG supérieures à 4096 et des IgM. La patiente est asymptomatique. Aucun traitement n’est introduit. Elle a été en contact avec un chaton trois semaines avant. Discussion.– La forme clinique habituelle de la bartonellose à B. henselae est celle d’une adénopathie périphérique inflammatoire. Les tableaux systémiques sont moins communs. Des adénopathies intra-abdominales sont décrites. Des formes extraganglionnaires sont rapportées comme suit : encéphalite, atteinte hépatique et/ou splénique, ostéomyélite. Des lésions suppuratives hépatiques et/ou spléniques doivent faire suspecter un lymphome. D’autres causes, notamment infectieuses, sont aussi à évoquer : abcès à pyogènes, endocardite, amibiase, tuberculose, candidémie. . . La bartonellose est une étiologie classique. La sérologie peut rapidement apporter le diagnostic. L’histologie est évocatrice pour les anatomopathologistes avertis. In vitro, B. henselae est sensible aux -lactamines, aminosides, cyclines, macrolides et rifampicine (sensibilité aux fluoroquinolones variable). La guérison spontanée est possible. Conclusion.– L’infection à B. henselae est à évoquer devant des abcès hépatiques et/ou spléniques. Le diagnostic peut être apporté rapidement par la sérologie. La collaboration entre clinicien, microbiologiste et histologiste, permet d’optimiser la démarche diagnostique [1–3]. Références [1] Pelton SI, et al. N Engl J Med 2006;355:941–8. [2] Family-Pigné D, et al. Rev Med Interne 2006;27:772–5. [3] Jacomo V, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2002;9:8–18. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.187 CA059 Une cause inhabituelle de paralysie faciale : la maladie des griffes du chat C. Makarawiez a , S. Trouillier a , I. Delèvaux a , M. André a , C. Moluc¸on-Chabrot b , O. Aumaître a a Service de médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, France b Service d’hématologie, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France Introduction.– Une adénite isolée notamment cervicale constitue la présentation clinique la plus fréquente de la maladie des griffes du chat. Son association à une paralysie faciale périphérique est exceptionnelle. Cas clinique.– Nous rapportons une observation de cette complication rare.
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Observation.– Un homme de 28 ans sans antécédent consultait pour une tuméfaction cervicale gauche évoluant depuis une semaine sans fièvre et secondairement accompagnée d’une paralysie faciale gauche périphérique. On notait une adénopathie sous mandibulaire et prétragienne gauche sans parotidite, une lésion papuleuse de l’aile du nez et une hépatomégalie modérée. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire mais une cytolyse (1,2N). Les sérologies EBV, CMV, VIH, toxoplasmose étaient négatives. L’analyse du liquide céphalo-rachidien révélait dix éléments par millimètre cube (dont 80 % de lymphocytes), une protéinorrachie à 0,76 g/l sans hypoglycorrachie. La suspicion d’un syndrome lymphoprolifératif motivait un scanner cervical et thoraco-abdominal qui montrait une hépatomégalie et une splénomégalie. L’interrogatoire précisait que la lésion du nez était secondaire à une griffure de chat. La sérologie Bartonella henselae revenait fortement positive (4096 UI) et dans l’intervalle la biopsie d’un ganglion sous-mandibulaire concluait à une lymphadénite granulomateuse. La PCR B. henselae était positive. En raison de l’atteinte hépatosplénique probable et de la méningite lymphocytaire associée, un traitement par vibramycine (trois mois) et rifampicine (15 jours) était entrepris. Après deux mois de traitement, la récupération fonctionnelle de la paralysie faciale restait incomplète mais les données de l’électromyogramme étaient améliorées. Discussion.– Seuls six cas de paralysie faciale ont été décrits dans la littérature et cela exclusivement chez des enfants. L’atteinte tronculaire du nerf facial apparaît être secondaire à une parotidite granulomateuse due à Bartonella. Chez notre patient qui n’avait pas de parotidite, la paralysie faciale pourrait être liée à l’atteinte ganglionnaire de contiguïté et/ou à la réaction dysimmunitaire méningo-encéphalique. Conclusion.– Chez l’adulte, une paralysie faciale associée à une masse ganglionnaire cervicale fait évoquer en premier lieu une affection néoplasique ou lymphomateuse. Une bartonellose doit cependant être recherchée par les données de l’interrogatoire et conduire en cas de suspicion à la réalisation d’une sérologie et d’une PCR sur du matériel obtenu par biopsie. Même si le nombre d’observations est petit, le pronostic de la paralysie faciale au cours de cette infection apparaît favorable. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.188 CA060 Actinomycose vaginale simulant une tumeur pelvienne R. Pauquet a , V. Salle a , Z. Oukachbi a , F. Domont a , A. Smail a , D. Chatelain b , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne E, hôpital Nord, CHU d’Amiens, Amiens, France b Service d’anathomo-pathologie, hôpital Nord, CHU d’Amiens, Amiens, France
Cas clinique.– Mme C. âgée 61 ans, est hospitalisée en juin 2007 pour le bilan d’une masse pelvienne. Elle a pour antécédents une HTA, une maladie de Cushing, un nodule thyroïdien dystrophique, une lombosciatique, une appendicectomie, une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une cure de hernie discale, une cure de rectocèle à trois reprises, une ablation d’adénome hypophysaire, une ablation de calcul urétéral. La patiente consulte initialement pour hypergammaglobulinémie et l’on retrouve à l’interrogatoire la notion de saignements vaginaux suivis par un gynécologue depuis un an mais qui n’ont bénéficié d’aucune exploration complémentaire. Les saignements ont débuté en septembre 2006 et un traitement du fond de la cavité vaginale par laser avait échoué. Il est alors décidé de procéder à des examens radiologiques pour retrouver l’étiologie de ces saignements. Observation.– Un scanner sera réalisé en août, celui-ci retrouve une formation tissulaire hétérogène, oblongue mesurant 35 × 20 × 44 mm contenant quelques bulles gazeuses en continuité avec le fond vaginal. Cet aspect est compatible à un reliquat de col utérin ayant dégénéré vers la malignité. Une IRM pelvienne est alors réalisée, retrouvant une masse infiltrante de 27 mm du fond vaginal en continuité avec la lumière rectale avec plusieurs zones d’adhérences et une abolition de la graisse interrecto-génitale. D’un point de vue radiologique les hypothèses diagnostiques sont celles d’une tumeur génitale sur un reliquat de col cervical ou d’un polype sessile d’origine rectale avec infiltration de la paroi. Mme C. est alors hospitalisée pour réaliser une biopsie transrectale de la masse par écho-endoscopie. La biopsie de la masse retrouvera un aspect compatible avec un abcès avec présence d’amas de germes d’allure actinomycosique. Nous décidons alors de traiter cette actinomycose par doxycycline pendant six mois à la dose de 100 mg × 2 par jour. À noter que la patiente nous révèle avoir porté pendant de nombreuses années un stérilet. Après deux mois de traitement il persiste un écoulement vaginal permanent mais de moindre importance et une fistule de 3 cm. Un geste chirurgical sera secondairement à envisager à la fin du traitement antibiotique. Conclusion.– L’actinomycose pelvienne est une affection rare de diagnostic difficile qui représente un diagnostic différentiel des tumeurs pelviennes. Le traitement repose sur les cyclines pendant six mois et selon l’évolution comportera un geste chirurgical. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.189
Introduction.– L’actinomycose est une affection rare d’évolution lente retrouvée principalement chez les femmes porteuses depuis des années d’un DIU. Le germe en cause est un bacille Gram négatif anaérobie Actinomyces Israeli. Nous rapportons ici le cas d’une patiente dont cette infection simule une tumeur pelvienne.
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du traitement, nécessitant sa poursuite pendant plusieurs semaines. Observation.– Le syndrome de Good se caractérise par un déficit immunitaire acquis en cellules B et T, une hypogammaglobulinémie généralement à IgG, associés à un thymome. Le traitement associe des perfusions d’immunoglobulines polyvalentes et une antibiothérapie préventive, en fonction du degré d’immunodéficience. La thymectomie ne permet pas la résolution de l’affection. Le pronostic est sombre, grevé par des infections pulmonaires et ORL. Le diagnostic de syndrome de Good a été porté chez cette patiente devant l’association d’un thymome, d’infections sévères récidivantes et d’une hypogammaglobulinémie. Dans le syndrome de Good, comme dans les hypogammaglobulinémies, les infections sont essentiellement ORL et pulmonaires à bactéries encapsulées. On retrouve dans la littérature des infections opportunistes témoignant comme chez notre patiente d’un déficit important de l’immunité cellulaire : colites et rétinites à CMV, candidoses mucocutanées et plus rarement infections à HSV, HHV 8, varicelle et pneumocystose. Conclusion.– Le déficit immunitaire cellulaire associé au syndrome de Good peut être sévère et responsable comme chez notre patiente d’un herpès génital creusant chronique [1,2]. Références [1] Granel B, et al. Rev Med Interne 1999;20:347–9. [2] Kelleher P, et al. J Clin Pathol 2003;56:12–6. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.186 CA058 Abcès hépatiques et/ou spléniques : ne pas oublier les griffes du chat ! S. Ehrminger a , N. Roch a , V. Leguy-Seguin a , C. Lecomte b , A.-S. Champeil a , M. Samson a , M. Hervieu a , N. Falvo a , S. Berthier a , B. Bonnotte a , B. Lorcerie a a Service de médecine interne et immunologie clinique, CHU du Bocage, Dijon, France b Service de médecine interne et maladies infectieuses, centre hospitalier, Chambéry, France Introduction.– La bartonellose est due à Bartonella henselae, bactérie intracellulaire facultative, transmise par griffure ou morsure de chat ou par piqûre de leurs puces. Les tableaux cliniques systémiques sont rares. Cas clinique.– Nous rapportons une forme hépatosplénique, avec abcès spléniques et adénopathies profondes, révélée par des douleurs abdominales fébriles, tableau fortement évocateur de lymphome agressif. Observation.– Mlle S., 22 ans, a des antécédents d’hypertension artérielle maligne et de syndrome des antiphospholipides. Elle est sous fluindione et hydroxychloroquine. Elle est adressée pour fièvre à 40 ◦ C, asthénie, frissons, douleurs de l’hypochondre droit et hépatosplénomégalie. Le scanner montre des adénopathies cœliaques et du hile hépatique, une hépatosplénomégalie et des lésions hypodenses spléniques. Il y a un syndrome inflammatoire, une polynucléose neutrophile, des ␥GT à quatre fois la normale, une hypergammaglobulinémie, une hyperIgM polyclonale, une 2-microglobuline peu
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élevée, des LDH normales. Les hémocultures sont négatives. L’échocardiographie retrouve une insuffisance mitrale de grade I, sans endocardite. Les sérologies VIH, CMV, Yersinia et fièvre Q sont négatives. La sérologie EBV est positive en IgG et IgM. Sous cœlioscopie, des nodules blanchâtres sont observés sur le foie. Les biopsies peropératoires montrent une lymphadénite et une hépatite avec inflammation granulomateuse suppurée de type pyo-épithélioïde évocatrice de Coxiella ou Yersinia. Il n’y a pas de lymphome. Sous ceftriaxone l’apyrexie s’installe. La sérologie B. henselae prélevée tardivement montre des IgG supérieures à 4096 et des IgM. La patiente est asymptomatique. Aucun traitement n’est introduit. Elle a été en contact avec un chaton trois semaines avant. Discussion.– La forme clinique habituelle de la bartonellose à B. henselae est celle d’une adénopathie périphérique inflammatoire. Les tableaux systémiques sont moins communs. Des adénopathies intra-abdominales sont décrites. Des formes extraganglionnaires sont rapportées comme suit : encéphalite, atteinte hépatique et/ou splénique, ostéomyélite. Des lésions suppuratives hépatiques et/ou spléniques doivent faire suspecter un lymphome. D’autres causes, notamment infectieuses, sont aussi à évoquer : abcès à pyogènes, endocardite, amibiase, tuberculose, candidémie. . . La bartonellose est une étiologie classique. La sérologie peut rapidement apporter le diagnostic. L’histologie est évocatrice pour les anatomopathologistes avertis. In vitro, B. henselae est sensible aux -lactamines, aminosides, cyclines, macrolides et rifampicine (sensibilité aux fluoroquinolones variable). La guérison spontanée est possible. Conclusion.– L’infection à B. henselae est à évoquer devant des abcès hépatiques et/ou spléniques. Le diagnostic peut être apporté rapidement par la sérologie. La collaboration entre clinicien, microbiologiste et histologiste, permet d’optimiser la démarche diagnostique [1–3]. Références [1] Pelton SI, et al. N Engl J Med 2006;355:941–8. [2] Family-Pigné D, et al. Rev Med Interne 2006;27:772–5. [3] Jacomo V, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2002;9:8–18. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.187 CA059 Une cause inhabituelle de paralysie faciale : la maladie des griffes du chat C. Makarawiez a , S. Trouillier a , I. Delèvaux a , M. André a , C. Moluc¸on-Chabrot b , O. Aumaître a a Service de médecine interne, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand, France b Service d’hématologie, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France Introduction.– Une adénite isolée notamment cervicale constitue la présentation clinique la plus fréquente de la maladie des griffes du chat. Son association à une paralysie faciale périphérique est exceptionnelle. Cas clinique.– Nous rapportons une observation de cette complication rare.
REVMED 3372 1–125
S32
Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
Observation.– Un homme de 28 ans sans antécédent consultait pour une tuméfaction cervicale gauche évoluant depuis une semaine sans fièvre et secondairement accompagnée d’une paralysie faciale gauche périphérique. On notait une adénopathie sous mandibulaire et prétragienne gauche sans parotidite, une lésion papuleuse de l’aile du nez et une hépatomégalie modérée. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire mais une cytolyse (1,2N). Les sérologies EBV, CMV, VIH, toxoplasmose étaient négatives. L’analyse du liquide céphalo-rachidien révélait dix éléments par millimètre cube (dont 80 % de lymphocytes), une protéinorrachie à 0,76 g/l sans hypoglycorrachie. La suspicion d’un syndrome lymphoprolifératif motivait un scanner cervical et thoraco-abdominal qui montrait une hépatomégalie et une splénomégalie. L’interrogatoire précisait que la lésion du nez était secondaire à une griffure de chat. La sérologie Bartonella henselae revenait fortement positive (4096 UI) et dans l’intervalle la biopsie d’un ganglion sous-mandibulaire concluait à une lymphadénite granulomateuse. La PCR B. henselae était positive. En raison de l’atteinte hépatosplénique probable et de la méningite lymphocytaire associée, un traitement par vibramycine (trois mois) et rifampicine (15 jours) était entrepris. Après deux mois de traitement, la récupération fonctionnelle de la paralysie faciale restait incomplète mais les données de l’électromyogramme étaient améliorées. Discussion.– Seuls six cas de paralysie faciale ont été décrits dans la littérature et cela exclusivement chez des enfants. L’atteinte tronculaire du nerf facial apparaît être secondaire à une parotidite granulomateuse due à Bartonella. Chez notre patient qui n’avait pas de parotidite, la paralysie faciale pourrait être liée à l’atteinte ganglionnaire de contiguïté et/ou à la réaction dysimmunitaire méningo-encéphalique. Conclusion.– Chez l’adulte, une paralysie faciale associée à une masse ganglionnaire cervicale fait évoquer en premier lieu une affection néoplasique ou lymphomateuse. Une bartonellose doit cependant être recherchée par les données de l’interrogatoire et conduire en cas de suspicion à la réalisation d’une sérologie et d’une PCR sur du matériel obtenu par biopsie. Même si le nombre d’observations est petit, le pronostic de la paralysie faciale au cours de cette infection apparaît favorable. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.188 CA060 Actinomycose vaginale simulant une tumeur pelvienne R. Pauquet a , V. Salle a , Z. Oukachbi a , F. Domont a , A. Smail a , D. Chatelain b , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne E, hôpital Nord, CHU d’Amiens, Amiens, France b Service d’anathomo-pathologie, hôpital Nord, CHU d’Amiens, Amiens, France
Cas clinique.– Mme C. âgée 61 ans, est hospitalisée en juin 2007 pour le bilan d’une masse pelvienne. Elle a pour antécédents une HTA, une maladie de Cushing, un nodule thyroïdien dystrophique, une lombosciatique, une appendicectomie, une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une cure de hernie discale, une cure de rectocèle à trois reprises, une ablation d’adénome hypophysaire, une ablation de calcul urétéral. La patiente consulte initialement pour hypergammaglobulinémie et l’on retrouve à l’interrogatoire la notion de saignements vaginaux suivis par un gynécologue depuis un an mais qui n’ont bénéficié d’aucune exploration complémentaire. Les saignements ont débuté en septembre 2006 et un traitement du fond de la cavité vaginale par laser avait échoué. Il est alors décidé de procéder à des examens radiologiques pour retrouver l’étiologie de ces saignements. Observation.– Un scanner sera réalisé en août, celui-ci retrouve une formation tissulaire hétérogène, oblongue mesurant 35 × 20 × 44 mm contenant quelques bulles gazeuses en continuité avec le fond vaginal. Cet aspect est compatible à un reliquat de col utérin ayant dégénéré vers la malignité. Une IRM pelvienne est alors réalisée, retrouvant une masse infiltrante de 27 mm du fond vaginal en continuité avec la lumière rectale avec plusieurs zones d’adhérences et une abolition de la graisse interrecto-génitale. D’un point de vue radiologique les hypothèses diagnostiques sont celles d’une tumeur génitale sur un reliquat de col cervical ou d’un polype sessile d’origine rectale avec infiltration de la paroi. Mme C. est alors hospitalisée pour réaliser une biopsie transrectale de la masse par écho-endoscopie. La biopsie de la masse retrouvera un aspect compatible avec un abcès avec présence d’amas de germes d’allure actinomycosique. Nous décidons alors de traiter cette actinomycose par doxycycline pendant six mois à la dose de 100 mg × 2 par jour. À noter que la patiente nous révèle avoir porté pendant de nombreuses années un stérilet. Après deux mois de traitement il persiste un écoulement vaginal permanent mais de moindre importance et une fistule de 3 cm. Un geste chirurgical sera secondairement à envisager à la fin du traitement antibiotique. Conclusion.– L’actinomycose pelvienne est une affection rare de diagnostic difficile qui représente un diagnostic différentiel des tumeurs pelviennes. Le traitement repose sur les cyclines pendant six mois et selon l’évolution comportera un geste chirurgical. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.189
Introduction.– L’actinomycose est une affection rare d’évolution lente retrouvée principalement chez les femmes porteuses depuis des années d’un DIU. Le germe en cause est un bacille Gram négatif anaérobie Actinomyces Israeli. Nous rapportons ici le cas d’une patiente dont cette infection simule une tumeur pelvienne.
REVMED 3372 1–125