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Une démarche régionale d’amélioration des pratiques de prescription de CGR
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Communications orales / Transfusion Clinique et Biologique 17 (2010) 390–403
CL-13
Motifs de destruction de produits sanguins labiles (PSL) en établissements de santé en 2009 : enquête régionale Nord-Pas-de-Calais
Conclusion.– Cette étape de la démarche qualité régionale permet aux ES d’améliorer les pratiques et de préparer les visites de certification. Au niveau régional, la mesure pérenne d’indicateurs communs permettra le suivi des actions d’amélioration.
M. Sandlarz a,∗ , L. Brisset a , Correspondants d’hémovigilanceb ARS Nord-Pas-de-Calais, Lille cedex, France b Établissements de santé, Nord-Pas-de-Calais, France
doi:10.1016/j.tracli.2010.09.017
∗ Auteur
Incident de la chaîne transfusionnelle et EIR de grade 0 par méconnaissance des antécédents d’allo-immunisation
a
correspondant. E-mail: [email protected] (M. Sandlarz). Une enquête rétrospective sur l’année 2009 a été réalisée par questionnaire élaboré par la cellule régionale d’hémovigilance auprès des 84 établissements transfuseurs de la région ; un tableau d’analyse quantitative et qualitative de causes de destruction a été proposé aux correspondants d’hémovigilance. Le total des produits sanguins labiles (PSL) détruits est de 2953, soit 1,55 % des produits réceptionnés ; les motifs de destruction ont pu être analysés dans 84,16 % des cas (2485/2953). Au moins136 concentrés de globules rouges (CGR) ont été percés lors de leur branchement aux transfuseurs, soit 4,6 % (136/2953) des PSL, et 6,38 % (136/2130) des CGR. Cette analyse met en évidence les fissures de 40 PFC découvertes au cours de la décongélation dans les établissements, soit 6,38 % (40/627) des PFC détruits ; il est à noter qu’une grande majorité de plasmas sont livrés « décongelés » aux établissements de santé. Dans 21,82 % des cas (542/2485) des causes non listées ont été identifiées, en particulier, des réservations faites à l’EFS et non annulées (130/542), des destructions de PSL autologues (215/542), des incidents de chaîne transfusionnelle (identitovigilance, erreurs de laboratoires. . .). Un tableau de bord sera prochainement élaboré et validé régionalement permettant aux établissements transfuseurs de mieux analyser leurs destructions dès 2011. Le suivi des indicateurs tant au niveau local que régional permettra notamment le repérage de causes émergentes, la mise en œuvre de plans d’amélioration, l’identification quantifiée d’anomalie méritant une analyse multi vigilances. Un travail plus approfondi hémovigilance–matériovigilance en collaboration avec l’EFS est envisagé prochainement. doi:10.1016/j.tracli.2010.09.016 CL-14
Une démarche régionale d’amélioration des pratiques de prescription de CGR A. Delbosc a,∗ , V. Daucourt b , A.-M. Cuny b ARS Franche-Comté, Besan¸con, France b REQUA, Besan¸ con, France
a
∗ Auteur correspondant. E-mail: [email protected] (A. Delbosc). Objectifs.– Depuis 2005, un groupe de travail piloté par le CRH et le RéQua a élaboré un référentiel régional de pratiques transfusionnelles, mené une autoévaluation de l’acte transfusionnel, puis un audit de réévaluation après mesures correctives (18 ES). L’évaluation de la pratique médicale des prescriptions de CGR s’inscrit logiquement à la suite de cette démarche. Méthode.– Audit clinique explorant la conformité aux critères suivants : trac¸abilité des éléments réglementaires et de la justification de la prescription ; délai d’administration des CGR commandés en urgence ; trac¸abilité des éléments d’information du patient. Le recueil des données a été réalisé à partir d’une revue rétrospective de 100 dossiers par ES avec prescription de CGR tirés au sort. Les données ont été analysées par le REQUA. Chaque ES a rec¸u ses résultats propres et a pu se comparer à l’analyse globale régionale (2009). Résultats.– Cinq cent onze dossiers ont été inclus dans l’étude par 5 ES prescrivant de 300 à 25 000 PSL par an. Les principaux points positifs étaient la pertinence des prescriptions au vu du seuil d’Hb recommandé (84 %), la présence des éléments réglementaires nécessaires à la prescription (95 %) et la présence des valeurs biologiques utiles à la décision et au suivi (80 %). Les points faibles étaient le défaut de trac¸abilité de la justification clinique de la transfusion (52 %), le défaut de trac¸abilité de l’information pré- et post-transfusionnelle (16 %) et le non-respect des délais de transfusion en urgence vitale. Après présentation des résultats régionaux, des outils permettant l’amélioration de la trac¸abilité ont été proposés à tous les ES transfuseurs (2009). Des indicateurs de suivi ont été définis et seront mesurés (2010).
CL-15
J. Boutin a,∗ , C. Lods a , E. Maurice a , B. Lamy b Centre hospitalier, Joigny, France b ARS Bourgogne, Dijon, France
a
∗ Auteur
correspondant. E-mail: [email protected] (J. Boutin). Le patient, M. J., est admis au centre hospitalier de Joigny le 13 février 2009 où il fait l’objet d’un groupage sanguin avec phénotype et RAI. Une première prescription de produits sanguins labiles (PSL) est faite le 17 février et comme cela est prévu pour tout nouveau patient, une demande d’information sur la notion d’un protocole connu est faite à l’EFS référent, site d’Auxerre. En l’absence de toute consigne, la délivrance est faite au dépôt de PSL de Joigny. La transfusion du culot globulaire est arrêtée pour hyperthermie. Une nouvelle transfusion de deux culots est faite les 21 février, 26 février et 27 mars sans incident. Le patient est réhospitalisé le 20 octobre 2009. Une RAI est faite. Elle est négative. Un culot globulaire est délivré directement par le dépôt. Comme cela est prévu dans la procédure, le dépôt transmet, a posteriori, une copie de la prescription, des RAI et de la FDN. À réception à l’EFS, un appel téléphonique informe le dépôt de la nécessité d’arrêter la transfusion chez le patient du fait de la connaissance d’une RAI positive (anti-Lua) à Dijon le 28 avril. Ce résultat ne sera retrouvé dans aucune des RAI réalisées depuis. Le patient a été retransfusé plusieurs fois avec du sang phénotypé et compatibilisé. Une FIG et une FEIR de grade 0 sont transmises. Ce dossier soulève le problème de la connaissance des antécédents de résultats d’immunohématologie pour des patients « itinérants ». Au sein d’une même région transfusionnelle, la transmission des résultats vers l’EFS (obligation réglementaire du GBEA) devrait permettre de gérer ces difficultés à condition que les ES ayant un dépôt puissent accéder à ces résultats avant délivrance de PSL. Cela pose le problème de la liaison sécurisée informatique avec l’EFS qui pour le moment ne fonction que dans un sens ES-EFS. Lorsque le patient sort de la région transfusionnelle, en l’absence de fichier national, rien n’est possible mais dans le cas précis, il n’y aurait pas eu de déclaration d’incident de la chaîne ni de FEIR grade 0 puisque rien ne s’est passé chez le patient. doi:10.1016/j.tracli.2010.09.018 CL-16
Les actions « spot » de l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance au CHU de Bordeaux
V. Moisset ∗ , M. Dubois , C. Fratti , L. Joly , E. Signac , P. Fialon , M. Puntous , S. Pujol CHU de Bordeaux, Bordeaux cedex, France ∗ Auteur
correspondant. E-mail: [email protected] (V. Moisset). Nos services de soins sont en proie à de profondes mutations, dans le cadre de nos formations, nous devons nous adapter à ces nouvelles contraintes. Le premier constat porté est que les équipes de soins ne disposent plus de temps suffisant pour permettre des moments de réflexion et de réunion autour de certains sujets. La gestion du risque reste bien entendu l’une des préoccupations majeures de tout management hospitalier. Avec l’émergence de ces nouvelles contraintes, sont apparues des anomalies plus marquées dans le processus transfusionnel auxquelles nous devons répondre avec le plus de précisions possibles. Notre réflexion s’est orientée vers des modalités de diffusions d’information moins contraignantes pour les soignants que l’organisation de sessions de formation classique. L’idée est alors venue de décliner des actions sous forme de journées à thème ne mobilisant pas plus de 20 minutes les soignants. Il nous fallait nous positionner aux endroits clés du centre hospitalier pour toucher le plus
Communications orales / Transfusion Clinique et Biologique 17 (2010) 390–403
CL-13
Motifs de destruction de produits sanguins labiles (PSL) en établissements de santé en 2009 : enquête régionale Nord-Pas-de-Calais
Conclusion.– Cette étape de la démarche qualité régionale permet aux ES d’améliorer les pratiques et de préparer les visites de certification. Au niveau régional, la mesure pérenne d’indicateurs communs permettra le suivi des actions d’amélioration.
M. Sandlarz a,∗ , L. Brisset a , Correspondants d’hémovigilanceb ARS Nord-Pas-de-Calais, Lille cedex, France b Établissements de santé, Nord-Pas-de-Calais, France
doi:10.1016/j.tracli.2010.09.017
∗ Auteur
Incident de la chaîne transfusionnelle et EIR de grade 0 par méconnaissance des antécédents d’allo-immunisation
a
correspondant. E-mail: [email protected] (M. Sandlarz). Une enquête rétrospective sur l’année 2009 a été réalisée par questionnaire élaboré par la cellule régionale d’hémovigilance auprès des 84 établissements transfuseurs de la région ; un tableau d’analyse quantitative et qualitative de causes de destruction a été proposé aux correspondants d’hémovigilance. Le total des produits sanguins labiles (PSL) détruits est de 2953, soit 1,55 % des produits réceptionnés ; les motifs de destruction ont pu être analysés dans 84,16 % des cas (2485/2953). Au moins136 concentrés de globules rouges (CGR) ont été percés lors de leur branchement aux transfuseurs, soit 4,6 % (136/2953) des PSL, et 6,38 % (136/2130) des CGR. Cette analyse met en évidence les fissures de 40 PFC découvertes au cours de la décongélation dans les établissements, soit 6,38 % (40/627) des PFC détruits ; il est à noter qu’une grande majorité de plasmas sont livrés « décongelés » aux établissements de santé. Dans 21,82 % des cas (542/2485) des causes non listées ont été identifiées, en particulier, des réservations faites à l’EFS et non annulées (130/542), des destructions de PSL autologues (215/542), des incidents de chaîne transfusionnelle (identitovigilance, erreurs de laboratoires. . .). Un tableau de bord sera prochainement élaboré et validé régionalement permettant aux établissements transfuseurs de mieux analyser leurs destructions dès 2011. Le suivi des indicateurs tant au niveau local que régional permettra notamment le repérage de causes émergentes, la mise en œuvre de plans d’amélioration, l’identification quantifiée d’anomalie méritant une analyse multi vigilances. Un travail plus approfondi hémovigilance–matériovigilance en collaboration avec l’EFS est envisagé prochainement. doi:10.1016/j.tracli.2010.09.016 CL-14
Une démarche régionale d’amélioration des pratiques de prescription de CGR A. Delbosc a,∗ , V. Daucourt b , A.-M. Cuny b ARS Franche-Comté, Besan¸con, France b REQUA, Besan¸ con, France
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∗ Auteur correspondant. E-mail: [email protected] (A. Delbosc). Objectifs.– Depuis 2005, un groupe de travail piloté par le CRH et le RéQua a élaboré un référentiel régional de pratiques transfusionnelles, mené une autoévaluation de l’acte transfusionnel, puis un audit de réévaluation après mesures correctives (18 ES). L’évaluation de la pratique médicale des prescriptions de CGR s’inscrit logiquement à la suite de cette démarche. Méthode.– Audit clinique explorant la conformité aux critères suivants : trac¸abilité des éléments réglementaires et de la justification de la prescription ; délai d’administration des CGR commandés en urgence ; trac¸abilité des éléments d’information du patient. Le recueil des données a été réalisé à partir d’une revue rétrospective de 100 dossiers par ES avec prescription de CGR tirés au sort. Les données ont été analysées par le REQUA. Chaque ES a rec¸u ses résultats propres et a pu se comparer à l’analyse globale régionale (2009). Résultats.– Cinq cent onze dossiers ont été inclus dans l’étude par 5 ES prescrivant de 300 à 25 000 PSL par an. Les principaux points positifs étaient la pertinence des prescriptions au vu du seuil d’Hb recommandé (84 %), la présence des éléments réglementaires nécessaires à la prescription (95 %) et la présence des valeurs biologiques utiles à la décision et au suivi (80 %). Les points faibles étaient le défaut de trac¸abilité de la justification clinique de la transfusion (52 %), le défaut de trac¸abilité de l’information pré- et post-transfusionnelle (16 %) et le non-respect des délais de transfusion en urgence vitale. Après présentation des résultats régionaux, des outils permettant l’amélioration de la trac¸abilité ont été proposés à tous les ES transfuseurs (2009). Des indicateurs de suivi ont été définis et seront mesurés (2010).
CL-15
J. Boutin a,∗ , C. Lods a , E. Maurice a , B. Lamy b Centre hospitalier, Joigny, France b ARS Bourgogne, Dijon, France
a
∗ Auteur
correspondant. E-mail: [email protected] (J. Boutin). Le patient, M. J., est admis au centre hospitalier de Joigny le 13 février 2009 où il fait l’objet d’un groupage sanguin avec phénotype et RAI. Une première prescription de produits sanguins labiles (PSL) est faite le 17 février et comme cela est prévu pour tout nouveau patient, une demande d’information sur la notion d’un protocole connu est faite à l’EFS référent, site d’Auxerre. En l’absence de toute consigne, la délivrance est faite au dépôt de PSL de Joigny. La transfusion du culot globulaire est arrêtée pour hyperthermie. Une nouvelle transfusion de deux culots est faite les 21 février, 26 février et 27 mars sans incident. Le patient est réhospitalisé le 20 octobre 2009. Une RAI est faite. Elle est négative. Un culot globulaire est délivré directement par le dépôt. Comme cela est prévu dans la procédure, le dépôt transmet, a posteriori, une copie de la prescription, des RAI et de la FDN. À réception à l’EFS, un appel téléphonique informe le dépôt de la nécessité d’arrêter la transfusion chez le patient du fait de la connaissance d’une RAI positive (anti-Lua) à Dijon le 28 avril. Ce résultat ne sera retrouvé dans aucune des RAI réalisées depuis. Le patient a été retransfusé plusieurs fois avec du sang phénotypé et compatibilisé. Une FIG et une FEIR de grade 0 sont transmises. Ce dossier soulève le problème de la connaissance des antécédents de résultats d’immunohématologie pour des patients « itinérants ». Au sein d’une même région transfusionnelle, la transmission des résultats vers l’EFS (obligation réglementaire du GBEA) devrait permettre de gérer ces difficultés à condition que les ES ayant un dépôt puissent accéder à ces résultats avant délivrance de PSL. Cela pose le problème de la liaison sécurisée informatique avec l’EFS qui pour le moment ne fonction que dans un sens ES-EFS. Lorsque le patient sort de la région transfusionnelle, en l’absence de fichier national, rien n’est possible mais dans le cas précis, il n’y aurait pas eu de déclaration d’incident de la chaîne ni de FEIR grade 0 puisque rien ne s’est passé chez le patient. doi:10.1016/j.tracli.2010.09.018 CL-16
Les actions « spot » de l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance au CHU de Bordeaux
V. Moisset ∗ , M. Dubois , C. Fratti , L. Joly , E. Signac , P. Fialon , M. Puntous , S. Pujol CHU de Bordeaux, Bordeaux cedex, France ∗ Auteur
correspondant. E-mail: [email protected] (V. Moisset). Nos services de soins sont en proie à de profondes mutations, dans le cadre de nos formations, nous devons nous adapter à ces nouvelles contraintes. Le premier constat porté est que les équipes de soins ne disposent plus de temps suffisant pour permettre des moments de réflexion et de réunion autour de certains sujets. La gestion du risque reste bien entendu l’une des préoccupations majeures de tout management hospitalier. Avec l’émergence de ces nouvelles contraintes, sont apparues des anomalies plus marquées dans le processus transfusionnel auxquelles nous devons répondre avec le plus de précisions possibles. Notre réflexion s’est orientée vers des modalités de diffusions d’information moins contraignantes pour les soignants que l’organisation de sessions de formation classique. L’idée est alors venue de décliner des actions sous forme de journées à thème ne mobilisant pas plus de 20 minutes les soignants. Il nous fallait nous positionner aux endroits clés du centre hospitalier pour toucher le plus