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Une fissure anale latérale
Cahier FMC
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:993-995
Cas clinique
Une fissure anale latérale Pierre Bauer
➥ Une ulcération médicamenteuse ?
Un homme célibataire, d’origine béarnaise, âgé de 52 ans, consultait pour des douleurs anales évoluant de façon quotidienne depuis environ un mois. Il n’avait pas d’antécédent médicochirurgical personnel notable, mais un cousin germain était atteint d’une maladie de Crohn. Les douleurs, à type de brûlures, débutaient quelques minutes après la défécation et duraient environ une heure. Leur apparition semblait avoir coïncidé avec un épisode transitoire de constipation attribué à l’introduction, pour une dépression réactionnelle, d’un traitement par paroxétine. Sinon, ce malade, par ailleurs en bon état général, avait de longue date un transit intestinal fait de 2 à 3 selles molles matinales et il signalait la survenue ancienne et intermittente de traces de sang à l’essuyage et d’un prurit anal. À l’examen clinique, il avait une ulcération de la marge anale postéro-gauche, située à « 10 heures » en position genupectorale. Cette ulcération était plane, superficielle, propre, aux bords à peine surélevés, et se prolongeait, lors du déplissement de la marge, jusqu’à la ligne pectinée. La peau de la marge était en outre discrètement épaissie et blanchâtre, de façon circonférentielle, faisant évoquer une lichénification secondaire. Au toucher, facilité par l’absence d’hypertonie anale franche, le fond de l’ulcération apparaissait sensible et souple. Enfin, en anuscopie, il n’y avait pas de pus, les hémorroïdes étaient de taille modeste et la muqueuse rectale basse était normale.
Fort des données de l’examen clinique, l’interrogatoire était repris. En fait, le malade était un migraineux traité de longue date, en prévention des crises, par du propranolol. En cas de crise, les antalgiques simples et/ou les antimigraineux étaient pris apparemment par voie orale ; aucun suppositoire contenant du dextropropoxyphène, de l’acide acétylsalicylique ou de l’ergotamine n’était utilisé et ne pouvait donc être mis en cause dans cette ulcération [1]. Pour en finir avec les médicaments, on s’assurait, de principe, malgré l’absence de pathologie cardiovasculaire, qu’il n’y avait pas de prise de nicorandil qui a également été accusé de causer des ulcérations anales pseudo-fissuraires [2]. ••••••••••••••
Cas clinique
Éliminer une cause médicamenteuse de prime abord évite ensuite les errements diagnostiques.
Une ulcération dermatologique ? L’interrogatoire s’attachait ensuite à ce prurit ancien. Le malade n’avait aucun antécédent dermatologique, mis à part un prurit du gland traité de façon empirique par divers dermocorticoïdes. À une occasion, le mot de « lichen » avait été prononcé. Cela étant dit, l’examen génital ne montrait aucune lésion spécifique, en particulier le frein apparaissait souple, et il n’y avait pas d’adénopathie inguinale palpable. En l’absence de lésions buccales, mis à part de rares épisodes d’aphtes, le diagnostic de lichen plan (figure 1) n’était donc pas retenu, d’autant plus que les lésions érosives, quand elles existent, sont multiples. Quant au lichen scléreux anal, il est rarissime chez l’homme, contrairement à la femme chez qui il correspond en général à une extension de l’atteinte vulvaire et chez qui les lésions anales pseudo-fissuraires s’observent surtout dans l’enfance [3]. Enfin, le caractère modéré de la lichénification rendait le diagnostic de pathomimie (ulcération auto-induite par grattement chronique) peu vraisemblable (figure 2).
Quelles sont les causes possibles de cette ulcération ? Le siège non commissural de cette ulcération et l’absence d’hypertonie anale de repos imposaient impérativement d’éliminer une autre étiologie qu’une « fissure anale banale ».
••••••••••••••
••••••••••••••••••••
Le siège non commissural de cette ulcération et l’absence d’hypertonie anale de repos imposaient la méfiance.
Service de proctologie médico-interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses — Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris.
Un diagnostic en proctologie peut nécessiter un examen général, peau incluse.
Une ulcération sexuellement transmise ? Surtout l’interrogatoire s’accrochait à un antécédent de condylomes acuminés de la marge anale chez ce malade qui était homosexuel et avait des rapports sexuels anaux non protégés. Cependant, il vivait en couple avec un partenaire
Tirés à part : P. Bauer, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
993
Cahier FM
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cahier FM
P. Bauer
Fig. 1 – Lichen plan de l’anus. Anal lichen planus.
Fig. 2 – Ulcération anale pathomimique. Self-induced ulceration of the anus. •••••••••••••••••••••
régulier. De surcroît, il n’avait pas le souvenir d’un rapport douloureux à l’origine d’une possible ulcération traumatique et, un an auparavant, les deux hommes étaient séronégatifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Après une discussion sur la fidélité et ses aléas, on convenait par prudence de pratiquer un bilan à visée infectieuse, d’autant plus que l’absence d’adénopathie inguinale palpable ne permettait d’exclure ni un chancre syphilitique, ni une lésion due à Chlamydia trachomatis, en particulier dans le cadre d’une éventuelle lymphogranulomatose vénérienne. Ce bilan comprenait des prélèvements locaux à la recherche de Treponema pallidum (examen au microscope à fond noir), de Chlamydia trachomatis (PCR) et de Neisseria gonorrhoeae (culture). Il était complété par les tests VDRL et TPHA, l’antigène HBs et la sérologie du VIH. Tous ces tests s’avéraient négatifs. Par ailleurs, les diagnostics de donovanose ou de chancre mou n’étaient pas envisagés en raison des caractéristiques mêmes de l’ulcération et en l’absence de partenaire ayant voyagé hors de l’Europe occidentale [4]. De même, la possibilité d’une infection par Herpès simplex virus était raisonnablement écartée en raison du caractère unique de la lésion et surtout en raison de la durée supérieure à 10-15 jours des douleurs chez ce sujet séronégatif pour le VIH.
Le diagnostic d’ulcération crohnienne doit systématiquement être évoqué, a fortiori en cas de troubles du transit.
Une ulcération tumorale ? À ce stade de la démarche diagnostique, on décidait de pratiquer sous anesthésie locale des biopsies à visée histologique. En effet, il convenait d’éliminer non pas tant un carcinome épidermoïde invasif (peu probable en l’absence d’induration à la palpation) (figure 4) mais plutôt une néoplasie intraépithéliale de haut grade de type épidermoïde (liée aux papillomavirus humains et dénommée maladie de Bowen en cas de localisation exclusive sur la marge anale) ou une exceptionnelle forme ulcérée de maladie de Paget anale sans néoplasie viscérale de voisinage associée (en l’absence d’adénocarcinome du rectum ou du sigmoïde en endoscopie). En outre, les biopsies permettent d’éliminer d’autres étiologies rares comme une sarcoïdose, une maladie de Wegener (peu probables ici en l’absence de troubles ORL et/ou pulmonaires) [5], une tuberculose [6], un lymphome, une histiocytose X, ou des embolies de cristaux de cholestérol [7].
••••••••••••••••••••
Une infection anorectale sexuellement transmissible doit toujours être envisagée, y compris chez une femme.
Une ulcération inflammatoire ? Chez cet homme de 52 ans, ayant probablement de longue date un syndrome de l’intestin irritable, il paraissait cependant raisonnable de faire une coloscopie avec iléoscopie terminale, non seulement en raison de l’âge et des saignements mais aussi en raison de l’antécédent familial de maladie inflammatoire digestive. Même si l’aspect de l’ulcération n’était pas en faveur d’une maladie de Crohn (les bords n’étaient ni proéminents, ni décollés, ni œdémateux, et le fond était « propre ») (figure 3), ni non plus d’une localisation anale de la maladie de Behçet [5]. Cet examen s’avérait normal, ce qui du reste ne permettait pas d’éliminer formellement une maladie de Crohn puisque les lésions anopérinéales peuvent précéder de quelques années les autres localisations.
Fig. 3 – Ulcération anale de la maladie de Crohn. Anal ulceration of Crohn’s disease. 994
Une fissure anale banale ? En raison de l’absence de cicatrisation de l’ulcération sous traitement médical, une simple fissurectomie (sans léïomyotomie) était donc effectuée quatre mois plus tard avec une cicatrisation complète en moins de cinq semaines. Et l’examen histologique de la pièce opératoire concluait à une ulcération non spécifique. Ce malade avait donc une « fissure anale banale » dans une présentation atypique… RÉFÉRENCES
Fig. 4 – Carcinome épidermoïde de l’anus. Anal epidermoid carcinoma.
L’étude histologique des biopsies de l’ulcération et de la peau périanale lichénifiée ne retrouvait que des lésions non spécifiques, en particulier sans granulome visible. ••••••••••••••
Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à faire des biopsies sous anesthésie locale.
995
1.
de Parades V, Sultan S, Bauer P. Complications ano-rectales et coliques des suppositoires et des lavements. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:446-52.
2.
Toquero L, Briggs CD, Bassuini MM, Rochester JR. Anal ulceration associated with Nicorandil: case series and review of the literature. Colorectal Dis 2006;8:717-20.
3.
Maronn ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosus in children. Pediatrics 2005;115:230-2.
4.
Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet 2004;363:545-56.
5.
Bauer P. Anus, rectum et maladies de système: Wegener, périartérite noueuse, Behçet. In: Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA, eds. Traité des maladies de l’anus et du rectum. Paris: Elsevier-Masson, 2006:109-14.
6.
Akgun E, Tekin F, Ersin S, Osmanoglu H. Isolated perianal tuberculosis. Neth J Med 2005;63:115-7.
7.
Beaulieu S, Bauer P, Vuong PN. Ulcération anale due à une embolie de cristaux de cholestérol. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:286-7.
Cahier FM
Une fissure anale latérale
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:993-995
Cas clinique
Une fissure anale latérale Pierre Bauer
➥ Une ulcération médicamenteuse ?
Un homme célibataire, d’origine béarnaise, âgé de 52 ans, consultait pour des douleurs anales évoluant de façon quotidienne depuis environ un mois. Il n’avait pas d’antécédent médicochirurgical personnel notable, mais un cousin germain était atteint d’une maladie de Crohn. Les douleurs, à type de brûlures, débutaient quelques minutes après la défécation et duraient environ une heure. Leur apparition semblait avoir coïncidé avec un épisode transitoire de constipation attribué à l’introduction, pour une dépression réactionnelle, d’un traitement par paroxétine. Sinon, ce malade, par ailleurs en bon état général, avait de longue date un transit intestinal fait de 2 à 3 selles molles matinales et il signalait la survenue ancienne et intermittente de traces de sang à l’essuyage et d’un prurit anal. À l’examen clinique, il avait une ulcération de la marge anale postéro-gauche, située à « 10 heures » en position genupectorale. Cette ulcération était plane, superficielle, propre, aux bords à peine surélevés, et se prolongeait, lors du déplissement de la marge, jusqu’à la ligne pectinée. La peau de la marge était en outre discrètement épaissie et blanchâtre, de façon circonférentielle, faisant évoquer une lichénification secondaire. Au toucher, facilité par l’absence d’hypertonie anale franche, le fond de l’ulcération apparaissait sensible et souple. Enfin, en anuscopie, il n’y avait pas de pus, les hémorroïdes étaient de taille modeste et la muqueuse rectale basse était normale.
Fort des données de l’examen clinique, l’interrogatoire était repris. En fait, le malade était un migraineux traité de longue date, en prévention des crises, par du propranolol. En cas de crise, les antalgiques simples et/ou les antimigraineux étaient pris apparemment par voie orale ; aucun suppositoire contenant du dextropropoxyphène, de l’acide acétylsalicylique ou de l’ergotamine n’était utilisé et ne pouvait donc être mis en cause dans cette ulcération [1]. Pour en finir avec les médicaments, on s’assurait, de principe, malgré l’absence de pathologie cardiovasculaire, qu’il n’y avait pas de prise de nicorandil qui a également été accusé de causer des ulcérations anales pseudo-fissuraires [2]. ••••••••••••••
Cas clinique
Éliminer une cause médicamenteuse de prime abord évite ensuite les errements diagnostiques.
Une ulcération dermatologique ? L’interrogatoire s’attachait ensuite à ce prurit ancien. Le malade n’avait aucun antécédent dermatologique, mis à part un prurit du gland traité de façon empirique par divers dermocorticoïdes. À une occasion, le mot de « lichen » avait été prononcé. Cela étant dit, l’examen génital ne montrait aucune lésion spécifique, en particulier le frein apparaissait souple, et il n’y avait pas d’adénopathie inguinale palpable. En l’absence de lésions buccales, mis à part de rares épisodes d’aphtes, le diagnostic de lichen plan (figure 1) n’était donc pas retenu, d’autant plus que les lésions érosives, quand elles existent, sont multiples. Quant au lichen scléreux anal, il est rarissime chez l’homme, contrairement à la femme chez qui il correspond en général à une extension de l’atteinte vulvaire et chez qui les lésions anales pseudo-fissuraires s’observent surtout dans l’enfance [3]. Enfin, le caractère modéré de la lichénification rendait le diagnostic de pathomimie (ulcération auto-induite par grattement chronique) peu vraisemblable (figure 2).
Quelles sont les causes possibles de cette ulcération ? Le siège non commissural de cette ulcération et l’absence d’hypertonie anale de repos imposaient impérativement d’éliminer une autre étiologie qu’une « fissure anale banale ».
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Le siège non commissural de cette ulcération et l’absence d’hypertonie anale de repos imposaient la méfiance.
Service de proctologie médico-interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses — Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris.
Un diagnostic en proctologie peut nécessiter un examen général, peau incluse.
Une ulcération sexuellement transmise ? Surtout l’interrogatoire s’accrochait à un antécédent de condylomes acuminés de la marge anale chez ce malade qui était homosexuel et avait des rapports sexuels anaux non protégés. Cependant, il vivait en couple avec un partenaire
Tirés à part : P. Bauer, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
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Cahier FM
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cahier FM
P. Bauer
Fig. 1 – Lichen plan de l’anus. Anal lichen planus.
Fig. 2 – Ulcération anale pathomimique. Self-induced ulceration of the anus. •••••••••••••••••••••
régulier. De surcroît, il n’avait pas le souvenir d’un rapport douloureux à l’origine d’une possible ulcération traumatique et, un an auparavant, les deux hommes étaient séronégatifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Après une discussion sur la fidélité et ses aléas, on convenait par prudence de pratiquer un bilan à visée infectieuse, d’autant plus que l’absence d’adénopathie inguinale palpable ne permettait d’exclure ni un chancre syphilitique, ni une lésion due à Chlamydia trachomatis, en particulier dans le cadre d’une éventuelle lymphogranulomatose vénérienne. Ce bilan comprenait des prélèvements locaux à la recherche de Treponema pallidum (examen au microscope à fond noir), de Chlamydia trachomatis (PCR) et de Neisseria gonorrhoeae (culture). Il était complété par les tests VDRL et TPHA, l’antigène HBs et la sérologie du VIH. Tous ces tests s’avéraient négatifs. Par ailleurs, les diagnostics de donovanose ou de chancre mou n’étaient pas envisagés en raison des caractéristiques mêmes de l’ulcération et en l’absence de partenaire ayant voyagé hors de l’Europe occidentale [4]. De même, la possibilité d’une infection par Herpès simplex virus était raisonnablement écartée en raison du caractère unique de la lésion et surtout en raison de la durée supérieure à 10-15 jours des douleurs chez ce sujet séronégatif pour le VIH.
Le diagnostic d’ulcération crohnienne doit systématiquement être évoqué, a fortiori en cas de troubles du transit.
Une ulcération tumorale ? À ce stade de la démarche diagnostique, on décidait de pratiquer sous anesthésie locale des biopsies à visée histologique. En effet, il convenait d’éliminer non pas tant un carcinome épidermoïde invasif (peu probable en l’absence d’induration à la palpation) (figure 4) mais plutôt une néoplasie intraépithéliale de haut grade de type épidermoïde (liée aux papillomavirus humains et dénommée maladie de Bowen en cas de localisation exclusive sur la marge anale) ou une exceptionnelle forme ulcérée de maladie de Paget anale sans néoplasie viscérale de voisinage associée (en l’absence d’adénocarcinome du rectum ou du sigmoïde en endoscopie). En outre, les biopsies permettent d’éliminer d’autres étiologies rares comme une sarcoïdose, une maladie de Wegener (peu probables ici en l’absence de troubles ORL et/ou pulmonaires) [5], une tuberculose [6], un lymphome, une histiocytose X, ou des embolies de cristaux de cholestérol [7].
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Une infection anorectale sexuellement transmissible doit toujours être envisagée, y compris chez une femme.
Une ulcération inflammatoire ? Chez cet homme de 52 ans, ayant probablement de longue date un syndrome de l’intestin irritable, il paraissait cependant raisonnable de faire une coloscopie avec iléoscopie terminale, non seulement en raison de l’âge et des saignements mais aussi en raison de l’antécédent familial de maladie inflammatoire digestive. Même si l’aspect de l’ulcération n’était pas en faveur d’une maladie de Crohn (les bords n’étaient ni proéminents, ni décollés, ni œdémateux, et le fond était « propre ») (figure 3), ni non plus d’une localisation anale de la maladie de Behçet [5]. Cet examen s’avérait normal, ce qui du reste ne permettait pas d’éliminer formellement une maladie de Crohn puisque les lésions anopérinéales peuvent précéder de quelques années les autres localisations.
Fig. 3 – Ulcération anale de la maladie de Crohn. Anal ulceration of Crohn’s disease. 994
Une fissure anale banale ? En raison de l’absence de cicatrisation de l’ulcération sous traitement médical, une simple fissurectomie (sans léïomyotomie) était donc effectuée quatre mois plus tard avec une cicatrisation complète en moins de cinq semaines. Et l’examen histologique de la pièce opératoire concluait à une ulcération non spécifique. Ce malade avait donc une « fissure anale banale » dans une présentation atypique… RÉFÉRENCES
Fig. 4 – Carcinome épidermoïde de l’anus. Anal epidermoid carcinoma.
L’étude histologique des biopsies de l’ulcération et de la peau périanale lichénifiée ne retrouvait que des lésions non spécifiques, en particulier sans granulome visible. ••••••••••••••
Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à faire des biopsies sous anesthésie locale.
995
1.
de Parades V, Sultan S, Bauer P. Complications ano-rectales et coliques des suppositoires et des lavements. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:446-52.
2.
Toquero L, Briggs CD, Bassuini MM, Rochester JR. Anal ulceration associated with Nicorandil: case series and review of the literature. Colorectal Dis 2006;8:717-20.
3.
Maronn ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosus in children. Pediatrics 2005;115:230-2.
4.
Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet 2004;363:545-56.
5.
Bauer P. Anus, rectum et maladies de système: Wegener, périartérite noueuse, Behçet. In: Siproudhis L, Panis Y, Bigard MA, eds. Traité des maladies de l’anus et du rectum. Paris: Elsevier-Masson, 2006:109-14.
6.
Akgun E, Tekin F, Ersin S, Osmanoglu H. Isolated perianal tuberculosis. Neth J Med 2005;63:115-7.
7.
Beaulieu S, Bauer P, Vuong PN. Ulcération anale due à une embolie de cristaux de cholestérol. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:286-7.
Cahier FM
Une fissure anale latérale