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Une meilleure organisation des soins pourrait diminuer le nombre des patients atteints de cancer adressés aux urgences
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Article original
Presse Med. 2007; 36: 1557–62 © 2007 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.
Une meilleure organisation des soins pourrait diminuer le nombre des patients atteints de cancer adressés aux urgences Analyse prospective de 123 patients Eva Kerrouault1, Nathalie Denis1, Philippe Le Conte2, Gérard Dabouis1
Reçu le 8 août 2006 Accepté le 1er février 2007
Correspondance :
Disponible sur internet : le 21 septembre 2007
Eva Kerrouault, Unité de soins palliatifs, CHU de Nantes, 44093 Nantes Cedex 01. Tél. : 02 40 08 42 38 Fax : 02 40 08 42 29 [email protected]
■ Summary
■ Résumé
Improving organization of care could reduce referrals of cancer patients to the emergency department Prospective analysis of 123 patients
Objectifs > Le but de cette étude était d’exposer le profil des patients atteints de cancer adressés aux urgences. Méthodes > Les patients adultes atteints de cancer adressés aux urgences d’un centre hospitalier universitaire ont été inclus sur 47 jours en 2004. Résultats > Il s’agissait d’une population à prédominance masculine (65 %) avec une moyenne d’âge de 62 ans. Quatre-vingt-dix pour cent étaient informés de leur diagnostic et avaient une altération de l’état général, cause la plus fréquente de leur admission. Ils étaient pour la plupart au stade palliatif de leur maladie (67 %), étaient adressés par leur médecin traitant (51 %) et vivaient auparavant à leur domicile (92 %). Ils ont été hospitalisés dans 81,3 % des cas et à 3 mois, 56,1 % des patients étaient décédés. Discussion > Différentes raisons peuvent expliquer le recours aux urgences de ces patients : manque de place dans les structures spécialisées, déficit de prise en charge à domicile lié à un recours insuffisant au réseau ville-hôpital et à un manque d’aides sociales et psychologi-
Objectives > The objective of this prospective study was to analyze the profile of cancer patients admitted to an emergency department. Methods > The study included all cancer patients admitted to the emergency department of our tertiary care hospital during a 47-day period in 2004 and analyzed their demographic and medical data. Results > Patients were predominantly male (65%) with an average age of 62 years: 90% already knew their diagnosis. Most presented with immunodepression and severe deterioration of their general condition, in an advanced palliative stage (67%). They were referred mainly by their general practitioners (55%) and came from home (92%). In all, 81.3% were hospitalized. Followup at 3 months found 68.5% had died.
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2007.04.015
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1. Unité de soins palliatifs, 2. Service d’accueil et d’urgences, Centre hospitalier et universitaire, Nantes (44)
Kerrouault E, Denis N, Le Conte P, Dabouis G
Discussion > Reasons for admissions were varied. The primary reasons were the unavailability of beds in specialized cancer units and limited home care due to poor hospital-community coordination and to a lack of social and psychological assistance. Management through the emergency care system proved satisfactory but earlier preadmission care could be improved by developing supportive care and providing education for general practitioners about pain control and palliative care.
L’
incidence des cancers augmente, la population générale vieillit, les diagnostics sont de plus en plus précoces avec des traitements curatifs de plus en plus efficaces et ce, même à un âge avancé. Le nombre de consultants aux urgences augmente. Le nombre de patients atteints de cancer admis aux urgences est ainsi en accroissement. L’évolution des cancers peut être émaillée de situations urgentes, ou vécues comme telles. Qui sont les patients cancéreux adressés aux urgences ? Quelle est la nature des circuits les y amenant ? Faut-il envisager la création d’une structure d’urgences cancérologiques ou faut-il davantage développer les “soins de support” ? Ces questions se posent alors que la mise en route de l’Institut national
ques. La prise en charge médicale aux urgences est satisfaisante mais la prise en charge d’amont pourrait être améliorée par le développement des soins de support et la formation des médecins généralistes.
du cancer et la confirmation du “plan cancer” seront finalisées en 2007 et que la prise en charge des patients évolue, centrée sur la qualité des soins et la prise en charge globale. Le manque de données dans la littérature sur les admissions aux urgences de patients cancéreux nous a incités à réaliser une enquête prospective monocentrique.
Méthodes Une étude prospective a été réalisée au service des urgences adultes du CHU de Nantes, du 4 septembre au 20 octobre 2004 inclus (47 jours). Ce service accueille quotidiennement une moyenne de 175 patients.
Patients
Ce qui était connu • Il n’y avait aucune publication sur le sujet. • Les urgences sont surchargées. • Il y a une augmentation de l’incidence des cancers, toutes localisations confondues, et une augmentation de la proportion de personnes malades, de plus de 65 ans, avec traitements invasifs, même à un âge avancé.
Ce qu’apporte l’article • De nombreux patients atteints de cancer adressés aux urgences sont au stade palliatif de leur maladie. • La population est spécifique, masculine, jeune. • On note un manque de places dans les structures spécialisées, manque de coordination ville-hôpital, peu d’aides sociales et psychologiques. • Le développement des soins de support et des réseaux d’oncologie
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doit être encouragé.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, atteints d’un cancer connu avant l’admission aux urgences, dont le motif d’admission devait être en lien direct avec le cancer (excluant les cancers découverts aux urgences et les patients ayant un cancer mais adressés pour un motif sans aucun lien avec celui-ci). Les données d’activité du service ont été recueillies durant la même période par le Département d’information médicale de l’établissement.
Méthode Un questionnaire (voir complément électronique) relevant les principales caractéristiques du patient a été renseigné. Nous avons réalisé le recueil de données, fondé sur des questions ouvertes et fermées, quotidiennement, à partir de la feuille d’observation des urgences : 8 291 feuilles ont été analysées et les patients sélectionnés selon les critères d’inclusion de l’étude. Les renseignements manquants ont été recueillis de façon rétrospective, en consultant le dossier médical informatisé de l’établissement, et/ou en appelant les médecins généralistes concernés. tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
Méthodologie statistique Les données ont été saisies sous Excel© et traitées grâce au logiciel Systat©. Les données numériques ont été analysées par un test t de Student après analyse de variance, un test non paramétrique a été utilisé en cas de besoin. Les données non numériques ont été analysées par un test de c2 avec correction de Fisher si nécessaire. Pour l’ensemble des données, p < 0,05 a été considéré comme significatif.
Résultats Durant cette période, 8 291 admissions adultes au SAU (médecine, traumatologie et unité médicopsychologique) ont été enregistrées avec une moyenne de 2 à 3 patients atteints de cancer hospitalisés en urgence par jour, soit 3,4 % des admissions en médecine. Cent vingt-trois patients ont été inclus ; il s’agissait de 80 hommes (65 %) et 43 femmes (35 % ; sex ratio = 1,86) âgés de 62 ± 15,7 ans (médiane de 66 ans [21-90 ans]). La moyenne d’âge pour les hommes était de 63,8 ans et de 58,6 ans pour les femmes (NS). Cinquante (40,7 %) patients ont été admis aux urgences en semaine entre 8 h 30 et 18 h 30, 26 (21,1 %) ont été admis sur les horaires de garde c’est-à-dire entre 18 h 30 et 8 h 30 le lendemain matin, et 47 (38,2 %) se sont présentés le week-end (du vendredi 16 heures au lundi 8 h 30). Le délai de prise en charge médicale (temps écoulé entre l’admission administrative et la prise en charge par le médecin des urgences) moyen était de 147 min (2 h 27) avec une médiane de 90 min (1 h 30). Quatre-vingt-deux patients (66,7 %) étaient pris en charge en moins de 2 heures.
Motifs de consultation L’encadré 1 expose les tumeurs primitives. Le motif d’admission le plus courant était la “reprise évolutive et/ou une nouvelle manifestation clinique”, 68 patients soit 55,3 % pour une altération de l’état général : dyspnée, détresse respiratoire, crise convulsive, signes d’hypertension intracrânienne (HTIC), syndrome hémorragique, malaise, troubles de la conscience, syndrome confusionnel, cytopénie sans fièvre, syndrome occlusif, dysphagie, troubles ioniques, insuffisance rénale aiguë obstructive, compression médullaire, vomissements incoercibles. Les complications des traitements anticancéreux étaient relativement fréquentes : 19 patients (15,4 %), 53 % de complications secontome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
daires à la chimiothérapie (5 neutropénies fébriles, 3 complications liées aux vomissements, 2 décompensations de diabète), 47 % secondaires à la chirurgie ou à des techniques chirurgicales (sonde de gastrostomie obstruée, tumorectomie, etc.). Les autres motifs invoqués étaient l’infection ou fièvre isolée (10,6 %), les douleurs (9,8 %) ; les difficultés de maintien à domicile (4,9 %), l’anxiété (2,5 %), l’évolution terminale (1,6 %). Trente-six pour cent des admissions étaient jugées pertinentes. Le stade “curatif” était avéré pour 28 patients (22,7 %), le stade “palliatif” pour 82 patients (soit 66,7 %). Pour 1 patient sur 10, le stade évolutif n’était connu. Les patients étaient informés de leur diagnostic de cancer dans 96 % des cas. Les familles étaient informées du diagnostic de cancer de leurs proches dans 89,8 % des cas. Pour les patients en situation palliative, 81 % des familles connaissaient cette évolution alors que 60 % des patients en avaient pleinement conscience, 34 % ne semblaient pas le savoir ou pas l’entendre (6 % de données manquantes).
Origine des patients Les patients venaient de leur domicile dans 91,8 % des cas, d’une structure de moyen séjour dans 5,7 % des cas, d’une maison de retraite pour 3 patients (2,4 %) et 73,2 % (90 patients) étaient pris en charge par leur médecin généraliste (consultations régulières, plus ou moins complétées par le passage d’une infirmière diplômée d’État [IDE]), 19,5 % (24 patients), par leur famille et l’oncologue exclusivement, 4,9 % (6 patients) par l’Hospitalisation à domicile (HAD).
Encad ré 1 Tumeurs primitives, par ordre de fréquence, dans une cohorte de 123 patients cancéreux admis aux urgences d’un CHU Hémopathies : 14,6 % (n = 18) Tumeurs gynécologiques : 13,8 % (n = 17) Tumeurs urologiques : 13 % (n = 16) Cancers broncho-pulmonaires : 13 % (n = 16) Cancers ORL : 12,2 % (n = 15) Cancers digestifs : 12,2 % (n = 15) Cancers du foie et voies biliaires : 8,1 % (n = 10) Tumeurs cérébrales : 8,1 % (n = 10) Tumeurs des os et tissus mous : 3,3 % (n = 4) Tumeurs dermatologiques : 1,6 % (n = 2) Total : 100 % (n = 123)
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Pour connaître le devenir des patients (décédés ou non), 3 mois après l’admission aux urgences, nous avons rappelé les médecins généralistes et/ou consulté notre base de données informatiques. La pertinence des hospitalisations à partir du service d’accueil et d’urgence (SAU) a été déterminée en fonction des critères de l’échelle Appropriateness Evaluation Protocol version française (AEPf) [1].
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Une meilleure organisation des soins pourrait diminuer le nombre des patients atteints de cancer adressés aux urgences
Kerrouault E, Denis N, Le Conte P, Dabouis G
Fi gure 1 Devenir des patients et échelle AEP dans une cohorte de patients cancéreux admis aux urgences d’un CHU * pour 1 patiente hospitalisée, le statut AEP n’a pu être déterminé. AEP = Appropriateness Evaluation Protocol ; RAD = retour à domicile.
Vingt et un pour cent des patients. (n = 26) avaient des aides sociales et/ou des aides ménagères. (5 données manquantes) et 9,3 % avaient un suivi psychologique (n = 11 ; 5 données manquantes). Si 63 patients étaient adressés aux urgences par leur médecin généraliste, les autres étaient adressés par le médecin de garde ou le centre 15 (18,5 %), par SOS médecins (13,5 %), par l’entourage (10,9 %), par l’oncologue référent (4,2 %).
Prise en charge La prise en charge aux urgences était médicale pour 100 patients (81,3 %), chirurgicale dans 9,8 % des cas (n = 12), il y a eu une décision de limitation ou arrêt des soins actifs pour 10 patients. Les hospitalisations (81,3 %) étaient justifiées par la présence d’au moins 1 critère de la classification AEPf [1] (critère médicotechnique ou clinique) pour 76 % des patients. Les 87 patients (70,7 %) ayant au moins 1 critère AEP étaient considérés AEP+. Parmi eux, 9 patients sont rentrés à domicile (alors que l’hospitalisation aurait été justifiée), après correction du trouble motivant leur admission aux urgences (transfusion d’une anémie, correction d’une hypokaliémie). Vingt-trois pour cent des hospitalisations étaient considérées AEP-, mais médicalement justifiées par l’intensité de l’altération de l’état général, la nécessité d’examens complémentaires disponibles à l’hôpital ou pour des raisons sociales (patient vivant seul à domicile, conjoint hospitalisé) ; 9,8 % (n = 12) n’avaient aucun critère AEP et sont rentrés à domicile tandis que 18,7 % (n = 23) ayant une évaluation AEP– ont été hospitalisés (figure 1).
Devenir des patients
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Après les urgences, 57,7 % des patients (71 patients) ont été admis dans un service de médecine ou de chirurgie : 31 par manque de place dans une structure plus adaptée (43,7 %), 24 parce que le service paraissait le plus adapté (33,8 %), c’est-à-dire pour hospitalisation d’une hémorragie digestive en
gastro-entérologie ou d’une pneumopathie en pneumologie, 10 ont été admis dans le service où ils étaient habituellement suivis (14,1 %), 6 parce qu’on estimait que la durée d’hospitalisation serait courte (8,5 %). Vingt et un patients soit 17,1 % sont rentrés à domicile, 16,3 % (20 patients) ont été pris en charge en Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), 8 patients (6,5 %) ont été admis dans une structure cancérologique et 1 (0,8 %) en Unité de soins palliatifs (USP). Deux patients sont décédés aux urgences (1,6 %). Durant la même période, le taux d’hospitalisations des patients non cancéreux était de 30 % (p < 106) avec un odd ratio de 10,9 (intervalle de confiance à 95 % : 6,71-18,05). À 3 mois, sur 123 patients, 69 étaient décédés (56,1 %). Parmi eux, 5 étaient considérés en phase curative de leur maladie avant leur passage aux urgences. La survie moyenne depuis la date d’hospitalisation était de 29,68 jours. Quarante-neuf patients étaient encore en vie (40,9 %) ; 5 données étaient manquantes.
Discussion Les patients atteints de cancer représentent une faible proportion des personnes admises quotidiennement dans un service d’urgences. Cependant, ils déterminent une population spécifique, majoritairement masculine ce qui peut être corrélé à l’incidence du cancer, toutes localisations confondues, supérieure pour les hommes [2], jeune, et souvent au stade palliatif de la maladie. On peut s’étonner du recours aux urgences pour ces patients, puisqu’à peine 1/3 des admissions peuvent être qualifiées de “vraies urgences” (compression médullaire, hypercalcémie maligne, trouble ionique menaçant, coma hypoglycémique, syndrome obstructif, hémorragie, neutropénie fébrile, détresse respiratoire, crise convulsive, coma ou choc septique). La revue de littérature n’apporte que peu d’éléments de réponse, seule l’étude de Diaz-Couselo [3] y fait référence et les résultats concordent avec notre travail. tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
d’autres études [8]. Mais l’échelle AEP évalue la pertinence des hospitalisations à partir des services d’urgence et non pas la pertinence des admissions aux urgences (certains patients classés AEP+ regagnent leur domicile après un acte médical, d’autres déclarés AEP- sont hospitalisés car leur état général est précaire ou pour des raisons sociales ou éthiques). La classification AEP n’est probablement pas très adaptée à la population cancéreuse mais reste une référence nationale ; d’autres classifications spécifiques aux urgences comme la CCMU (Classification clinique des malades des urgences) ou la GEMSA (Groupes d’étude multicentrique des services d’accueil) ne sont pas adaptées. Par contre peu d’hospitalisations peuvent être considérées comme complètement adaptées (service où le patient est habituellement suivi, structure cancérologique, unité de soins palliatifs) et conformes aux dernières recommandations de la société francophone de médecine d’urgence (SFMU) [9]. Pour les autres, l’hospitalisation s’est organisée, dans la mesure du possible, dans un service spécialisé (hémorragie digestive dans un service de gastro-entérologie par exemple). Un quart des hospitalisations peuvent être considérées comme non satisfaisantes : les patients ont été admis dans un service faute de place ailleurs. Les services les plus sollicités dans ces cas sont les services de médecine polyvalente et de médecine interne. La prise en charge y est alors optimisée (chambre seule, mesures d’aplasie, accompagnement de la famille, mise en place d’aides à domicile, etc.). Là encore se reflète le manque de places dans les structures spécialisées en cancérologie. Cette étude permet de dresser le portrait d’une population très spécifique, ayant des besoins particuliers. Le questionnaire abordait certaines particularités statistiques mais il est perfectible. De nombreuses données restent à établir sur l’évaluation de la prise en charge de ces patients cancéreux aux urgences et pourraient faire l’objet d’un autre travail. Des études et des programmes de recherche sont en cours pour optimiser la prise en charge des patients palliatifs aux urgences, avec notamment à Nantes la réalisation d’une fiche de limitation ou d’arrêt des soins actifs [10]. Le peu de publications sur le sujet et les questions suscitées par ce travail montrent l’intérêt d’une telle problématique et d’une analyse de ce type de population que l’on ne devrait moins voir aux urgences. Cette étude permet de dégager quelques perspectives : • encourager l’HAD : joignable 24h/24, l’HAD s’articule autour du médecin traitant qui reste le pivot central de la prise en charge ; • développer les soins de support et les réseaux d’oncologie. Les soins de support, organisation coordonnée de différentes composantes impliquées conjointement aux soins spécifiques oncologiques dans la prise en charge des malades [11], s’intègrent, depuis 2003, dans les schémas d’organisation sanitaire (SROS) ;
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Plusieurs causes peuvent être évoquées : tout d’abord, le nombre de places dans les structures spécialisées est clairement insuffisant, même si notre étude n’a pas pu le démontrer. Ces structures n’ont pas ou peu de structures d’urgence et disposent d’un faible nombre de lits disponibles. Ensuite, un manque de prise en charge à domicile est probable pour un certain nombre de patients. En effet, le rôle du médecin généraliste est prédominant, il est le véritable pivot de la prise en charge dans la pathologie cancéreuse et ceci est retrouvé dans les études [4, 5]. Or, contrairement aux hypothèses préalables, il n’y a pas de différence significative du nombre d’admissions entre la semaine et le week-end. Il n’est donc pas possible d’évoquer la méconnaissance du dossier ou le recours plus facile aux urgences le week-end. Cependant, le risque d’hospitalisations non programmées via les urgences est plus important si le médecin généraliste n’occupe pas une place centrale dans la prise en charge de la pathologie cancéreuse [6]. La formation des médecins généralistes à la douleur et aux soins palliatifs est en plein essor et promet un meilleur traitement des patients à domicile dans l’avenir. Le réseau ville-hôpital serait-il déficient ? De plus en plus de villes développent l’hospitalisation à domicile. Alternative intéressante incluant le médecin traitant, cette structure favorise les admissions directes dans les services et bénéficie de professionnels formés aux pathologies cancéreuses. Mais les capacités d’accueil sont restreintes et limitées aux alentours des grandes villes. Il aurait été utile de compléter nos données par une étude de la provenance géographique des patients. Des réseaux d’oncologie sont par ailleurs mis en place depuis quelques années et permettent de guider les professionnels de santé dans leurs difficultés de prise en charge des patients cancéreux à domicile. Malgré de nombreux progrès, leur recours à ces réseaux reste insuffisant ou mal connu. Des travaux sont également en cours pour favoriser la prise en charge à domicile de certaines complications jusque-là adressées automatiquement aux urgences comme la neutropénie fébrile [7]. De plus, les patients atteints de cancer adressés aux urgences sont peu aidés socialement ou psychologiquement. Le risque d’épuisement familial n’est pas négligeable et majore le risque d’admission aux urgences pour des médecins généralistes en situation d’impasse. Cependant certains malades ou leurs familles ne sont pas demandeurs voire parfois hostiles à la mise en place d’aides à domicile, parfois considérées comme une intrusion dans la famille, un symbole de perte d’autonomie ou un manque de confiance en les capacités de l’aidant principal. La prise en charge de ces patients aux urgences ne présente pas de réelle difficulté. Ils attendent peu sur un brancard, ils sont plus souvent hospitalisés que les patients non cancéreux et la présence d’un senior cancérologue aux urgences ne semble pas justifiée. Le pourcentage d’hospitalisations jugées pertinentes, selon la classification AEPf [1], se rapporte à
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• développer la prise en charge psychosociale : les maladies cancéreuses connaissent une évolution chronique, les problèmes psychosociaux rencontrés par les patients sont fréquents et souvent sous-estimés ;
• poursuivre la formation des médecins généralistes : depuis quelques années, la formation en douleurs aiguës, chroniques et soins palliatifs s’est considérablement enrichie. Conflits d’intérêts : aucun
Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale www.masson.fr/ revues/pm • Le questionnaire de l’étude.
Références 1
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Robain M, Lang T, Fontaine A, Logerot H, Monnet E, Six P et al. Reliability and validity of the French version of the first part of the Appropriateness Evaluation Protocol (AEPf) : pertinent criteria of hospitalization stay. Rev Epidemiol Sante Publique. 1999; 47: 139-49. Observatoire régional de la santé des Pays de la Loire. La santé observée dans les Pays de la Loire, édition 2003-2004. Nantes. 2004. Diaz-Couselo FA, O’Connor JM, Nervo A, Tossen G, Guercovich A, Puparelli C et al. Nonscheduled consultation in oncologic patients. How many of them are true emergencies? An observational prospective study. Support Care Cancer. 2004; 12: 274-7. Dagada C, Mathoulin-Pélissier S, Monnereau A, Hoerni B. Prise en charge des patients cancéreux par les médecins généralistes. Résultats
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d’une enquête auprès de 422 médecins d’Aquitaine. Presse Med. 2003; 32: 1060-5. Tardy B, Venet C, Zeni F, Berthet O, Viallon A, Lemaire F et al. Death of terminally ill patients on a stretcher in the emergency department : a French speciality? Intensive Care Med. 2002; 28: 1625-8. Abom BM, Obling NJ, Rasmussen H, Kragstrup J. Unplanned emergency admission of dying patients. Causes elucidated by focus group interviews with general practitioners. Ugeskr Laeger. 2000; 162: 5768-71. Turlure P, Durand-Zaleski I. Approche organisationnelle et économique en France du traitement ambulatoire des neutropénies fébriles. Presse Med. 2004; 33: 338-42. Blanchard-Pontoizeau V. Evaluation de la pertinence des hospitalisations à partir du service des urgences en fonction des critères de l’AEP
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(Appropriateness Evaluation Protocol). Thèse méd. Nantes, 2003, n° MG/03/08. Société Francophone de Médecine d’Urgence – Ethique et urgences. Réflexions et recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence. Texte approuvé, après révisions, par le conseil d’administration de la SFMU le 17/01/2003. JEUR. 2003; 16: 106-20. Le Conte P, Baron D, Trewick D, Touzé MD, Longo C, Vial I et al. Withholding and withdrawing life-support therapy in an Emergency Department : prospective survey. Int Care Med. 2004; 30: 2216-21. Ministère de la Santé et de la Protection sociale, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins- Organisation des soins en cancérologie. Circulaire n° 9, DHOS/O/2004. octobre 2004.
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Eva Kerrouault, Unité de soins palliatifs, CHU de Nantes, 44093 Nantes Cedex 01. Tél. : 02 40 08 42 38 Fax : 02 40 08 42 29 [email protected]
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Objectifs > Le but de cette étude était d’exposer le profil des patients atteints de cancer adressés aux urgences. Méthodes > Les patients adultes atteints de cancer adressés aux urgences d’un centre hospitalier universitaire ont été inclus sur 47 jours en 2004. Résultats > Il s’agissait d’une population à prédominance masculine (65 %) avec une moyenne d’âge de 62 ans. Quatre-vingt-dix pour cent étaient informés de leur diagnostic et avaient une altération de l’état général, cause la plus fréquente de leur admission. Ils étaient pour la plupart au stade palliatif de leur maladie (67 %), étaient adressés par leur médecin traitant (51 %) et vivaient auparavant à leur domicile (92 %). Ils ont été hospitalisés dans 81,3 % des cas et à 3 mois, 56,1 % des patients étaient décédés. Discussion > Différentes raisons peuvent expliquer le recours aux urgences de ces patients : manque de place dans les structures spécialisées, déficit de prise en charge à domicile lié à un recours insuffisant au réseau ville-hôpital et à un manque d’aides sociales et psychologi-
Objectives > The objective of this prospective study was to analyze the profile of cancer patients admitted to an emergency department. Methods > The study included all cancer patients admitted to the emergency department of our tertiary care hospital during a 47-day period in 2004 and analyzed their demographic and medical data. Results > Patients were predominantly male (65%) with an average age of 62 years: 90% already knew their diagnosis. Most presented with immunodepression and severe deterioration of their general condition, in an advanced palliative stage (67%). They were referred mainly by their general practitioners (55%) and came from home (92%). In all, 81.3% were hospitalized. Followup at 3 months found 68.5% had died.
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1. Unité de soins palliatifs, 2. Service d’accueil et d’urgences, Centre hospitalier et universitaire, Nantes (44)
Kerrouault E, Denis N, Le Conte P, Dabouis G
Discussion > Reasons for admissions were varied. The primary reasons were the unavailability of beds in specialized cancer units and limited home care due to poor hospital-community coordination and to a lack of social and psychological assistance. Management through the emergency care system proved satisfactory but earlier preadmission care could be improved by developing supportive care and providing education for general practitioners about pain control and palliative care.
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incidence des cancers augmente, la population générale vieillit, les diagnostics sont de plus en plus précoces avec des traitements curatifs de plus en plus efficaces et ce, même à un âge avancé. Le nombre de consultants aux urgences augmente. Le nombre de patients atteints de cancer admis aux urgences est ainsi en accroissement. L’évolution des cancers peut être émaillée de situations urgentes, ou vécues comme telles. Qui sont les patients cancéreux adressés aux urgences ? Quelle est la nature des circuits les y amenant ? Faut-il envisager la création d’une structure d’urgences cancérologiques ou faut-il davantage développer les “soins de support” ? Ces questions se posent alors que la mise en route de l’Institut national
ques. La prise en charge médicale aux urgences est satisfaisante mais la prise en charge d’amont pourrait être améliorée par le développement des soins de support et la formation des médecins généralistes.
du cancer et la confirmation du “plan cancer” seront finalisées en 2007 et que la prise en charge des patients évolue, centrée sur la qualité des soins et la prise en charge globale. Le manque de données dans la littérature sur les admissions aux urgences de patients cancéreux nous a incités à réaliser une enquête prospective monocentrique.
Méthodes Une étude prospective a été réalisée au service des urgences adultes du CHU de Nantes, du 4 septembre au 20 octobre 2004 inclus (47 jours). Ce service accueille quotidiennement une moyenne de 175 patients.
Patients
Ce qui était connu • Il n’y avait aucune publication sur le sujet. • Les urgences sont surchargées. • Il y a une augmentation de l’incidence des cancers, toutes localisations confondues, et une augmentation de la proportion de personnes malades, de plus de 65 ans, avec traitements invasifs, même à un âge avancé.
Ce qu’apporte l’article • De nombreux patients atteints de cancer adressés aux urgences sont au stade palliatif de leur maladie. • La population est spécifique, masculine, jeune. • On note un manque de places dans les structures spécialisées, manque de coordination ville-hôpital, peu d’aides sociales et psychologiques. • Le développement des soins de support et des réseaux d’oncologie
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doit être encouragé.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois, atteints d’un cancer connu avant l’admission aux urgences, dont le motif d’admission devait être en lien direct avec le cancer (excluant les cancers découverts aux urgences et les patients ayant un cancer mais adressés pour un motif sans aucun lien avec celui-ci). Les données d’activité du service ont été recueillies durant la même période par le Département d’information médicale de l’établissement.
Méthode Un questionnaire (voir complément électronique) relevant les principales caractéristiques du patient a été renseigné. Nous avons réalisé le recueil de données, fondé sur des questions ouvertes et fermées, quotidiennement, à partir de la feuille d’observation des urgences : 8 291 feuilles ont été analysées et les patients sélectionnés selon les critères d’inclusion de l’étude. Les renseignements manquants ont été recueillis de façon rétrospective, en consultant le dossier médical informatisé de l’établissement, et/ou en appelant les médecins généralistes concernés. tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
Méthodologie statistique Les données ont été saisies sous Excel© et traitées grâce au logiciel Systat©. Les données numériques ont été analysées par un test t de Student après analyse de variance, un test non paramétrique a été utilisé en cas de besoin. Les données non numériques ont été analysées par un test de c2 avec correction de Fisher si nécessaire. Pour l’ensemble des données, p < 0,05 a été considéré comme significatif.
Résultats Durant cette période, 8 291 admissions adultes au SAU (médecine, traumatologie et unité médicopsychologique) ont été enregistrées avec une moyenne de 2 à 3 patients atteints de cancer hospitalisés en urgence par jour, soit 3,4 % des admissions en médecine. Cent vingt-trois patients ont été inclus ; il s’agissait de 80 hommes (65 %) et 43 femmes (35 % ; sex ratio = 1,86) âgés de 62 ± 15,7 ans (médiane de 66 ans [21-90 ans]). La moyenne d’âge pour les hommes était de 63,8 ans et de 58,6 ans pour les femmes (NS). Cinquante (40,7 %) patients ont été admis aux urgences en semaine entre 8 h 30 et 18 h 30, 26 (21,1 %) ont été admis sur les horaires de garde c’est-à-dire entre 18 h 30 et 8 h 30 le lendemain matin, et 47 (38,2 %) se sont présentés le week-end (du vendredi 16 heures au lundi 8 h 30). Le délai de prise en charge médicale (temps écoulé entre l’admission administrative et la prise en charge par le médecin des urgences) moyen était de 147 min (2 h 27) avec une médiane de 90 min (1 h 30). Quatre-vingt-deux patients (66,7 %) étaient pris en charge en moins de 2 heures.
Motifs de consultation L’encadré 1 expose les tumeurs primitives. Le motif d’admission le plus courant était la “reprise évolutive et/ou une nouvelle manifestation clinique”, 68 patients soit 55,3 % pour une altération de l’état général : dyspnée, détresse respiratoire, crise convulsive, signes d’hypertension intracrânienne (HTIC), syndrome hémorragique, malaise, troubles de la conscience, syndrome confusionnel, cytopénie sans fièvre, syndrome occlusif, dysphagie, troubles ioniques, insuffisance rénale aiguë obstructive, compression médullaire, vomissements incoercibles. Les complications des traitements anticancéreux étaient relativement fréquentes : 19 patients (15,4 %), 53 % de complications secontome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
daires à la chimiothérapie (5 neutropénies fébriles, 3 complications liées aux vomissements, 2 décompensations de diabète), 47 % secondaires à la chirurgie ou à des techniques chirurgicales (sonde de gastrostomie obstruée, tumorectomie, etc.). Les autres motifs invoqués étaient l’infection ou fièvre isolée (10,6 %), les douleurs (9,8 %) ; les difficultés de maintien à domicile (4,9 %), l’anxiété (2,5 %), l’évolution terminale (1,6 %). Trente-six pour cent des admissions étaient jugées pertinentes. Le stade “curatif” était avéré pour 28 patients (22,7 %), le stade “palliatif” pour 82 patients (soit 66,7 %). Pour 1 patient sur 10, le stade évolutif n’était connu. Les patients étaient informés de leur diagnostic de cancer dans 96 % des cas. Les familles étaient informées du diagnostic de cancer de leurs proches dans 89,8 % des cas. Pour les patients en situation palliative, 81 % des familles connaissaient cette évolution alors que 60 % des patients en avaient pleinement conscience, 34 % ne semblaient pas le savoir ou pas l’entendre (6 % de données manquantes).
Origine des patients Les patients venaient de leur domicile dans 91,8 % des cas, d’une structure de moyen séjour dans 5,7 % des cas, d’une maison de retraite pour 3 patients (2,4 %) et 73,2 % (90 patients) étaient pris en charge par leur médecin généraliste (consultations régulières, plus ou moins complétées par le passage d’une infirmière diplômée d’État [IDE]), 19,5 % (24 patients), par leur famille et l’oncologue exclusivement, 4,9 % (6 patients) par l’Hospitalisation à domicile (HAD).
Encad ré 1 Tumeurs primitives, par ordre de fréquence, dans une cohorte de 123 patients cancéreux admis aux urgences d’un CHU Hémopathies : 14,6 % (n = 18) Tumeurs gynécologiques : 13,8 % (n = 17) Tumeurs urologiques : 13 % (n = 16) Cancers broncho-pulmonaires : 13 % (n = 16) Cancers ORL : 12,2 % (n = 15) Cancers digestifs : 12,2 % (n = 15) Cancers du foie et voies biliaires : 8,1 % (n = 10) Tumeurs cérébrales : 8,1 % (n = 10) Tumeurs des os et tissus mous : 3,3 % (n = 4) Tumeurs dermatologiques : 1,6 % (n = 2) Total : 100 % (n = 123)
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Pour connaître le devenir des patients (décédés ou non), 3 mois après l’admission aux urgences, nous avons rappelé les médecins généralistes et/ou consulté notre base de données informatiques. La pertinence des hospitalisations à partir du service d’accueil et d’urgence (SAU) a été déterminée en fonction des critères de l’échelle Appropriateness Evaluation Protocol version française (AEPf) [1].
Article original
Une meilleure organisation des soins pourrait diminuer le nombre des patients atteints de cancer adressés aux urgences
Kerrouault E, Denis N, Le Conte P, Dabouis G
Fi gure 1 Devenir des patients et échelle AEP dans une cohorte de patients cancéreux admis aux urgences d’un CHU * pour 1 patiente hospitalisée, le statut AEP n’a pu être déterminé. AEP = Appropriateness Evaluation Protocol ; RAD = retour à domicile.
Vingt et un pour cent des patients. (n = 26) avaient des aides sociales et/ou des aides ménagères. (5 données manquantes) et 9,3 % avaient un suivi psychologique (n = 11 ; 5 données manquantes). Si 63 patients étaient adressés aux urgences par leur médecin généraliste, les autres étaient adressés par le médecin de garde ou le centre 15 (18,5 %), par SOS médecins (13,5 %), par l’entourage (10,9 %), par l’oncologue référent (4,2 %).
Prise en charge La prise en charge aux urgences était médicale pour 100 patients (81,3 %), chirurgicale dans 9,8 % des cas (n = 12), il y a eu une décision de limitation ou arrêt des soins actifs pour 10 patients. Les hospitalisations (81,3 %) étaient justifiées par la présence d’au moins 1 critère de la classification AEPf [1] (critère médicotechnique ou clinique) pour 76 % des patients. Les 87 patients (70,7 %) ayant au moins 1 critère AEP étaient considérés AEP+. Parmi eux, 9 patients sont rentrés à domicile (alors que l’hospitalisation aurait été justifiée), après correction du trouble motivant leur admission aux urgences (transfusion d’une anémie, correction d’une hypokaliémie). Vingt-trois pour cent des hospitalisations étaient considérées AEP-, mais médicalement justifiées par l’intensité de l’altération de l’état général, la nécessité d’examens complémentaires disponibles à l’hôpital ou pour des raisons sociales (patient vivant seul à domicile, conjoint hospitalisé) ; 9,8 % (n = 12) n’avaient aucun critère AEP et sont rentrés à domicile tandis que 18,7 % (n = 23) ayant une évaluation AEP– ont été hospitalisés (figure 1).
Devenir des patients
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Après les urgences, 57,7 % des patients (71 patients) ont été admis dans un service de médecine ou de chirurgie : 31 par manque de place dans une structure plus adaptée (43,7 %), 24 parce que le service paraissait le plus adapté (33,8 %), c’est-à-dire pour hospitalisation d’une hémorragie digestive en
gastro-entérologie ou d’une pneumopathie en pneumologie, 10 ont été admis dans le service où ils étaient habituellement suivis (14,1 %), 6 parce qu’on estimait que la durée d’hospitalisation serait courte (8,5 %). Vingt et un patients soit 17,1 % sont rentrés à domicile, 16,3 % (20 patients) ont été pris en charge en Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), 8 patients (6,5 %) ont été admis dans une structure cancérologique et 1 (0,8 %) en Unité de soins palliatifs (USP). Deux patients sont décédés aux urgences (1,6 %). Durant la même période, le taux d’hospitalisations des patients non cancéreux était de 30 % (p < 106) avec un odd ratio de 10,9 (intervalle de confiance à 95 % : 6,71-18,05). À 3 mois, sur 123 patients, 69 étaient décédés (56,1 %). Parmi eux, 5 étaient considérés en phase curative de leur maladie avant leur passage aux urgences. La survie moyenne depuis la date d’hospitalisation était de 29,68 jours. Quarante-neuf patients étaient encore en vie (40,9 %) ; 5 données étaient manquantes.
Discussion Les patients atteints de cancer représentent une faible proportion des personnes admises quotidiennement dans un service d’urgences. Cependant, ils déterminent une population spécifique, majoritairement masculine ce qui peut être corrélé à l’incidence du cancer, toutes localisations confondues, supérieure pour les hommes [2], jeune, et souvent au stade palliatif de la maladie. On peut s’étonner du recours aux urgences pour ces patients, puisqu’à peine 1/3 des admissions peuvent être qualifiées de “vraies urgences” (compression médullaire, hypercalcémie maligne, trouble ionique menaçant, coma hypoglycémique, syndrome obstructif, hémorragie, neutropénie fébrile, détresse respiratoire, crise convulsive, coma ou choc septique). La revue de littérature n’apporte que peu d’éléments de réponse, seule l’étude de Diaz-Couselo [3] y fait référence et les résultats concordent avec notre travail. tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 1
d’autres études [8]. Mais l’échelle AEP évalue la pertinence des hospitalisations à partir des services d’urgence et non pas la pertinence des admissions aux urgences (certains patients classés AEP+ regagnent leur domicile après un acte médical, d’autres déclarés AEP- sont hospitalisés car leur état général est précaire ou pour des raisons sociales ou éthiques). La classification AEP n’est probablement pas très adaptée à la population cancéreuse mais reste une référence nationale ; d’autres classifications spécifiques aux urgences comme la CCMU (Classification clinique des malades des urgences) ou la GEMSA (Groupes d’étude multicentrique des services d’accueil) ne sont pas adaptées. Par contre peu d’hospitalisations peuvent être considérées comme complètement adaptées (service où le patient est habituellement suivi, structure cancérologique, unité de soins palliatifs) et conformes aux dernières recommandations de la société francophone de médecine d’urgence (SFMU) [9]. Pour les autres, l’hospitalisation s’est organisée, dans la mesure du possible, dans un service spécialisé (hémorragie digestive dans un service de gastro-entérologie par exemple). Un quart des hospitalisations peuvent être considérées comme non satisfaisantes : les patients ont été admis dans un service faute de place ailleurs. Les services les plus sollicités dans ces cas sont les services de médecine polyvalente et de médecine interne. La prise en charge y est alors optimisée (chambre seule, mesures d’aplasie, accompagnement de la famille, mise en place d’aides à domicile, etc.). Là encore se reflète le manque de places dans les structures spécialisées en cancérologie. Cette étude permet de dresser le portrait d’une population très spécifique, ayant des besoins particuliers. Le questionnaire abordait certaines particularités statistiques mais il est perfectible. De nombreuses données restent à établir sur l’évaluation de la prise en charge de ces patients cancéreux aux urgences et pourraient faire l’objet d’un autre travail. Des études et des programmes de recherche sont en cours pour optimiser la prise en charge des patients palliatifs aux urgences, avec notamment à Nantes la réalisation d’une fiche de limitation ou d’arrêt des soins actifs [10]. Le peu de publications sur le sujet et les questions suscitées par ce travail montrent l’intérêt d’une telle problématique et d’une analyse de ce type de population que l’on ne devrait moins voir aux urgences. Cette étude permet de dégager quelques perspectives : • encourager l’HAD : joignable 24h/24, l’HAD s’articule autour du médecin traitant qui reste le pivot central de la prise en charge ; • développer les soins de support et les réseaux d’oncologie. Les soins de support, organisation coordonnée de différentes composantes impliquées conjointement aux soins spécifiques oncologiques dans la prise en charge des malades [11], s’intègrent, depuis 2003, dans les schémas d’organisation sanitaire (SROS) ;
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Plusieurs causes peuvent être évoquées : tout d’abord, le nombre de places dans les structures spécialisées est clairement insuffisant, même si notre étude n’a pas pu le démontrer. Ces structures n’ont pas ou peu de structures d’urgence et disposent d’un faible nombre de lits disponibles. Ensuite, un manque de prise en charge à domicile est probable pour un certain nombre de patients. En effet, le rôle du médecin généraliste est prédominant, il est le véritable pivot de la prise en charge dans la pathologie cancéreuse et ceci est retrouvé dans les études [4, 5]. Or, contrairement aux hypothèses préalables, il n’y a pas de différence significative du nombre d’admissions entre la semaine et le week-end. Il n’est donc pas possible d’évoquer la méconnaissance du dossier ou le recours plus facile aux urgences le week-end. Cependant, le risque d’hospitalisations non programmées via les urgences est plus important si le médecin généraliste n’occupe pas une place centrale dans la prise en charge de la pathologie cancéreuse [6]. La formation des médecins généralistes à la douleur et aux soins palliatifs est en plein essor et promet un meilleur traitement des patients à domicile dans l’avenir. Le réseau ville-hôpital serait-il déficient ? De plus en plus de villes développent l’hospitalisation à domicile. Alternative intéressante incluant le médecin traitant, cette structure favorise les admissions directes dans les services et bénéficie de professionnels formés aux pathologies cancéreuses. Mais les capacités d’accueil sont restreintes et limitées aux alentours des grandes villes. Il aurait été utile de compléter nos données par une étude de la provenance géographique des patients. Des réseaux d’oncologie sont par ailleurs mis en place depuis quelques années et permettent de guider les professionnels de santé dans leurs difficultés de prise en charge des patients cancéreux à domicile. Malgré de nombreux progrès, leur recours à ces réseaux reste insuffisant ou mal connu. Des travaux sont également en cours pour favoriser la prise en charge à domicile de certaines complications jusque-là adressées automatiquement aux urgences comme la neutropénie fébrile [7]. De plus, les patients atteints de cancer adressés aux urgences sont peu aidés socialement ou psychologiquement. Le risque d’épuisement familial n’est pas négligeable et majore le risque d’admission aux urgences pour des médecins généralistes en situation d’impasse. Cependant certains malades ou leurs familles ne sont pas demandeurs voire parfois hostiles à la mise en place d’aides à domicile, parfois considérées comme une intrusion dans la famille, un symbole de perte d’autonomie ou un manque de confiance en les capacités de l’aidant principal. La prise en charge de ces patients aux urgences ne présente pas de réelle difficulté. Ils attendent peu sur un brancard, ils sont plus souvent hospitalisés que les patients non cancéreux et la présence d’un senior cancérologue aux urgences ne semble pas justifiée. Le pourcentage d’hospitalisations jugées pertinentes, selon la classification AEPf [1], se rapporte à
Article original
Une meilleure organisation des soins pourrait diminuer le nombre des patients atteints de cancer adressés aux urgences
Kerrouault E, Denis N, Le Conte P, Dabouis G
• développer la prise en charge psychosociale : les maladies cancéreuses connaissent une évolution chronique, les problèmes psychosociaux rencontrés par les patients sont fréquents et souvent sous-estimés ;
• poursuivre la formation des médecins généralistes : depuis quelques années, la formation en douleurs aiguës, chroniques et soins palliatifs s’est considérablement enrichie. Conflits d’intérêts : aucun
Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale www.masson.fr/ revues/pm • Le questionnaire de l’étude.
Références 1
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d’une enquête auprès de 422 médecins d’Aquitaine. Presse Med. 2003; 32: 1060-5. Tardy B, Venet C, Zeni F, Berthet O, Viallon A, Lemaire F et al. Death of terminally ill patients on a stretcher in the emergency department : a French speciality? Intensive Care Med. 2002; 28: 1625-8. Abom BM, Obling NJ, Rasmussen H, Kragstrup J. Unplanned emergency admission of dying patients. Causes elucidated by focus group interviews with general practitioners. Ugeskr Laeger. 2000; 162: 5768-71. Turlure P, Durand-Zaleski I. Approche organisationnelle et économique en France du traitement ambulatoire des neutropénies fébriles. Presse Med. 2004; 33: 338-42. Blanchard-Pontoizeau V. Evaluation de la pertinence des hospitalisations à partir du service des urgences en fonction des critères de l’AEP
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(Appropriateness Evaluation Protocol). Thèse méd. Nantes, 2003, n° MG/03/08. Société Francophone de Médecine d’Urgence – Ethique et urgences. Réflexions et recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence. Texte approuvé, après révisions, par le conseil d’administration de la SFMU le 17/01/2003. JEUR. 2003; 16: 106-20. Le Conte P, Baron D, Trewick D, Touzé MD, Longo C, Vial I et al. Withholding and withdrawing life-support therapy in an Emergency Department : prospective survey. Int Care Med. 2004; 30: 2216-21. Ministère de la Santé et de la Protection sociale, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins- Organisation des soins en cancérologie. Circulaire n° 9, DHOS/O/2004. octobre 2004.
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