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La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique
Table ronde La maltraitance « cachée » : comment mieux la repérer ?
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Mots clés : Épidémiologie, Homicide, Maltraitance
La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique Hidden child abuse: towards a better epidemiological understanding A. Tursz Inserm U750/Cermes (Centre de recherche Médecine, Sciences, Santé et Société), Site CNRS, 7, rue Guy-Moquet, 94807 Villejuif cedex, France
E
n 2002, le « Rapport mondial sur la violence et la santé » de l’OMS [1] soulignait tout à la fois le nombre considérable de décès d’enfants de moins de 15 ans par homicide survenus dans le monde, la particulière vulnérabilité des très jeunes enfants, et le manque de données fiables. La France n’échappe pas à cette douloureuse règle statistique. Ainsi, en 1993, dernière année pour laquelle la police et la gendarmerie nationales ont produit des chiffres fiables d’« infanticides » (homicide au cours de la première année de la vie), ceux-ci représentaient 3,8 % de l’ensemble des homicides alors que les enfants de moins de 1 an ne constituaient que 1,2 % de la population française. Depuis plus de 15 ans, c’est avant l’âge de 1 an que le taux d’homicides est le plus élevé et, en 2006, il était de 2,3 p 100 000 versus 0,3 à 1,0 dans toutes les autres tranches d’âge [2]. En France, le problème des mauvais traitements à enfants est régulièrement évoqué par les dirigeants politiques comme prioritaire et, comme dans bien des pays, il est très fortement médiatisé, mais, derrière cet étalage de faits divers, ce traitement anecdotique d’un grave problème de société, les lacunes dans la connaissance scientifique sont immenses.
1. Pourquoi parler de « maltraitance cachée » en France ? En décembre 2008, lors d’une conférence de presse organisée par le Lancet [3], les résultats d’études menées dans des pays « à haut revenu » ont été analysés avec comme conclusion que l’ensemble des mauvais traitements concernait 10 % des enfants (un dixième seulement étant reconnus). En France, la fréquence de la maltraitance n’est pas vraiment connue, mais des calculs [4] faits à partir des données de l’ODAS (Observatoire de l’Action sociale décentralisée) et de l’Éducation nationale permettent des estimations : entre 1999 et 2002, 3 élèves pour 1000 étaient, chaque année scolaire, considérés comme en danger, et 1,3 p 1000 comme maltraités. Pour l’ODAS, les taux de signalement pour enfants en danger en 2006 variaient de 2,7 pour 1000 à 11,8 selon les départements, avec, au total, 19 000 signalements pour enfants âgés de moins de 18 ans et victimes de toutes * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
936 © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16:936-939
formes de maltraitance, contrastant avec les 27 000 cas d’enfants de moins de 15 ans victimes de mauvais traitements physiques ou sexuels selon l’Observatoire de la Délinquance (OND ; données de la police et la gendarmerie nationales). Pourquoi de telles différences avec des pays voisins ? Pourquoi aussi de telles discordances entre chiffres en France même ? Par ailleurs la connaissance de la maltraitance envers les enfants en France ne peut que se détériorer dans la mesure où les signalements faits par les médecins de l’Éducation nationale ne font plus l’objet d’un recensement national accessible aux professionnels extérieurs. L’analyse de 20 ans de statistiques de mortalité infantile (19801999) permet de faire des constats inquiétants : (i) taux très élevé de décès dits accidentels (par accidents non liés à la circulation) avant l’âge de 1 an, âge où l’enfant n’a que peu de capacités d’être acteur de son accident (taux presque double de celui observé chez les enfants de 1 à 4 ans, « âge de tous les dangers » notamment domestiques, et beaucoup plus élevé que celui des pays du Nord de l’Europe [5]) ; (ii) chiffres d’homicides toujours plus élevés dans les données de l’OND que dans les statistiques officielles de mortalité (CépiDc-Inserm [2]) ; (iii) pourcentages non négligeables chaque année de morts « de cause inconnue » (environ 5 %) et de décès relevant « de symptômes et états morbides mal définis » (15 %, 8 à 9 % étant imputables à la mort subite du nourrisson dont le diagnostic est le plus souvent posé sans autopsie [6]). On peut craindre que sous ces divers diagnostics se cachent des homicides, fait reconnu de longue date dans de nombreux pays développés. En France ce n’est que récemment qu’une étude de l’Inserm a démontré cette sous estimation des homicides et chiffré son ampleur [6, 7].
2. Peut-on proposer une estimation raisonnable de l’ampleur de la maltraitance ? En 2000, l’unité 750 de l’Inserm a lancé une étude des « morts suspectes de nourrissons de moins de 1 an », visant à rechercher une éventuelle sous-estimation des homicides dans les données officielles de mortalité, à en mesurer l’importance et à identifier les causes médicales de décès concernées par les imprécisions de certification. Une enquête rétrospective, portant sur une période de 5 ans (1996-2000), a donc été menée auprès de 3 sources
La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique
d’information : les hôpitaux accueillant des nourrissons décédés, les parquets saisis pour une mort d’enfant de moins de 1 an, le CépiDc. Les données de ces 3 sources ont été ensuite recoupées entre elles (recoupement fait sur les dates de naissance et de décès, le sexe et le département de résidence). Les résultats concernent trois régions : la Bretagne, l’Île-de-France et le NordPas-de-Calais [6, 7]. Les morts considérées par la justice comme suspectes d’être d’origine intentionnelle ou certainement violentes intentionnelles (MSV) ont été comparées à la catégorie « homicide » des statistiques du CépiDc (Tableau I). Que sont ces 80 MSV ? Elles regroupent 45 homicides volontaires (dont 27 néonaticides) et 35 cas de syndrome du bébé secoué (SBS). Peut-on assimiler ces morts à de la maltraitance ? La question ne se pose vraiment que pour le SBS, la question étant d’ailleurs plus celle de l’intentionnalité que de la maltraitance, car, quand on connaît la violence des secouements générateurs d’hématomes sous-duraux et d’hémorragies rétiniennes, on peut difficilement, quels que soient les arguments présentés par les perpétrateurs, parler de « bientraitance ». Par ailleurs, plus de la moitié de ces enfants décédés de SBS avaient de lourds antécédents de maltraitance. L’analyse du tableau I montre d’emblée la sous-estimation des homicides dans les statistiques de mortalité : en effet, les 80 MSV des parquets contrastent avec les 27 cas d’homicides du CépiDc. Par ailleurs, le tiers des morts accidentelles et des morts traumatiques d’intention indéterminée et le quart des morts de cause inconnue du CépiDc sont des MSV pour les parquets. Enfin, les MSV des parquets sont réparties dans toutes les catégories de causes du CépiDc. Ainsi, 21 % d’entre elles ont été certifiées comme des morts de causes médicales naturelles et 16 % comme d’origine accidentelle. On peut donc chiffrer la sous estimation des homicides avant 1 an, par région (Tableau II) et par département. Selon l’enquête, le nombre officiel d’homicides doit être multiplié par 2 (dans le Nord-Pas-de-Calais) à 3,6 fois (en Île-de-France). Dans cette dernière région, certains écarts sont considérables, et le facteur multiplicateur qu’il faudrait appliquer est de 7 dans le Val-deMarne, 8,5 dans les Hauts-de-Seine, 10 en Seine-Saint-Denis, la
situation la plus discordante étant constatée à Paris (13 homicides retrouvés dans les dossiers de la justice, 1 au CépiDc pour la même période). Si on extrapole ces estimations à l’ensemble des mauvais traitements, on est plus près de 1 % d’enfants maltraités que de 1 ‰. De plus, l’adoption d’une définition aussi large que celle du Lancet [3] (la maltraitance telle qu’appréhendée dans ces études étant plus voisine de notre notion de « danger » que des mauvais traitements à proprement parler), une fréquence de 10 % ne serait pas irréaliste en France non plus.
3. Quelles sont les causes de cette piètre qualité des chiffres sur la maltraitance ? 3.1. Les problèmes de recueil de données en routine Le peu de concordance des chiffres présentés au tableau III s’explique notamment par des différences de zones géographiques couvertes, de tranches d’âge (les élèves des 1er et 2nd degrés pour l’éducation nationale ; les mineurs de moins de 18 ans et les jeunes majeurs de 18 à 21 ans pour le SNATEM et l’ODAS ; les enfants de moins de 15 ans pour la police et la gendarmerie nationales quant aux mauvais traitements, les mineurs de moins de 18 ans pour les violences sexuelles), et de définitions de la maltraitance et du danger. La variabilité des unités de mesure est un problème central bien mis en évidence par l’Observatoire national de l’Enfance en danger dans son premier rapport annuel, en 2005 [8] et la plupart des sources de données « reflètent une activité et non l’étude d’une population ». L’unité d’observation est l’enfant pour l’Éducation nationale, la plainte pour la police et la gendarmerie, l’appel téléphonique pour le SNATEM, le signalement pour les Conseils généraux et l’ODAS ou encore la saisine faite au parquet ou au juge des enfants (tableaux de bord). Les données dont disposent les professionnels de l’enfance sont donc d’une fiabilité limitée, du fait de doublons, de biais de sélection (socio-économiques notamment, les classes sociales les plus aisées échappant facilement au repérage dans un système dont une large part relève de l’Aide sociale à l’enfance), et de cas jamais repérés ni signalés.
Tableau I Comparaison des données judiciaires et de celles du CépiDc pour la cause du décès (Enquête de l’Inserm U750)
Causes CépiDc (N = 247)
Causes de décès dans l’enquête judiciaire (N = 247) MSN (63)
Mort naturelle (38)
Mort accidentelle (40)
MSV* (80)
Cause non déterminée (26)
MSN (63)
44
12
1
1
5
Cause « médicale naturelle » (44)
5
13
2
17
7
Traumatisme de cause indéterminée (9)
0
0
6
3
0
Accident (41)
4
1
20
13
3
Mort violente intentionnelle (27)
0
0
3
23
1
Cause inconnue (31)
9
9
5
7
1
Cas non retrouvés au CépiDc (32)
1
3
3
16
9
* MSV : morts considérées par la justice comme suspectes d’être d’origine intentionnelle ou certainement violente intentionnelle.
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A. Tursz
Archives de Pédiatrie 2009;16:936-939
Tableau II Taux moyen de mortalité infantile globale et par homicide pour les années 1996-2000. Comparaison des données judiciaires et de celles du CépiDc (enquête de l’Inserm U750) Région
Nombre de naissances
Décès (toutes causes) (CépiDc)
Homicides (CépiDc)
MSV pour la justice
N
Taux (pour 100 000)
N
Taux (pour 100 000)
N
Taux (pour 100 000)
Bretagne
173 287
739
426,5
5
2,9
11
6,4
Île-de-France
832 582
4022
483,1
13
1,6
48
5,8
Nord-Pas-de-Calais
280 384
1396
497,9
10
3,6
21
7,5
France
3 718 759
16 931
455,3
85
2,3
Tableau III Enfants en danger et maltraités : nombre de cas recensés selon les sources d’information, en 2002 (année scolaire 2001-2002 pour la DESCO/Éducation nationale) Sources d’information
Enfants en danger
Enfants maltraités
Éducation nationale Médecins
44 980
16 103
1er degré 2nd degré
16 024 28 956
8 340 7 763
ASS* (2e degré)
14 947
6942
SNATEM ODAS
31 913 86 000
Police et gendarmerie nationales
18 500 27 109
* ASS : assistant(e) de service social
3.2. Les causes de la sous-estimation Elles sont multiples, concernent toutes les institutions productrices de données et on insistera seulement ici sur celles qui relèvent du système de soins, maillon essentiel dans la reconnaissance de la maltraitance, notamment les services d’urgence, souvent recours obligatoire ou ultime. Pourtant il n’y a aucune statistique sur la maltraitance émanant de ces consultations et, lorsque l’enfant est hospitalisé, les données du PMSI ne font guère de place à la maltraitance [4]. Les pratiques hospitalières pédiatriques face à une mort inattendue de nourrisson ont été étudiées dans l’enquête de l’U 750 de l’Inserm [6] : – si les pédiatres hospitaliers ont soupçonné une maltraitance dans plus de 10 % des cas, ils n’ont déclaré le diagnostic de MSV que dans 5,4 % ; – toutes les investigations nécessaires n’ont pas toujours été réalisées devant un décès inattendu (autopsie faite dans seulement 75 % des cas où le pédiatre avait déclaré une suspicion) ; – même en cas de suspicion de mauvais traitements ou de négligence grave, il y a souvent sous-signalement, peut-être en partie attribuable à une démotivation des médecins face au faible retour d’information (dans seulement 13 % des cas de signalement à la justice) ; 938
– le remplissage et l’envoi des certificats de décès sont effectués avant les résultats des investigations scientifiques, d’où des problèmes de codage pour le CépiDc et de fiabilité des statistiques de mortalité (fiabilité également compromise par la non transmission des résultats définitifs des investigations médico-légales depuis les IML vers le CépiDc).
4. Que proposer pour améliorer la connaissance épidémiologique de la maltraitance ? 4.1. L’organisation d’un recueil exhaustif des cas d’enfants maltraités Une grille minimale, des définitions et une tranche d’âge communes pluri-institutionnelles devraient être discutées avec l’ensemble des acteurs confrontés à la maltraitance des enfants. Certains outils ou procédures sont à améliorer, voire développer. Il faut : développer les enquêtes de victimation chez l’enfant et l’adolescent ; prendre en compte certains faits graves recueillis dans la main courante ; prendre en compte la violence institutionnelle ; améliorer la codification des cas d’enfants maltraités dans
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les statistiques hospitalières et assurer un recueil spécifique dans les services d’urgence ; améliorer la transmission des données médicales et médico-légales, en cas de mort violente d’enfant, depuis les hôpitaux et les IML vers le CépiDc ; améliorer l’investigation des morts inattendues de nourrissons, comme proposé dans les recommandations établies par la Haute Autorité de Santé en 2007 [9].
4.2. La formation des professionnels Il faut : organiser des formations inter-institutionnelles ; former les médecins libéraux et hospitaliers au remplissage des certificats de décès qui sont un véritable outil de santé publique ; leur rappeler que toute personne a l’obligation de signaler (Art. 434.3 du code pénal) les cas de maltraitance ou les cas de forte suspicion (indices graves, précis et concordants) de maltraitance et que, pour les médecins il s’agit d’une dérogation au secret professionnel (article 226-14 du Code Pénal) ; enseigner aux médecins le repérage des facteurs de risque de maltraitance et la séméiologie de la violence ; développer certaines spécialités médicales, principalement la médecine légale pédiatrique, dont il n’y a que très peu de représentants en France.
4.3. Le développement de la recherche Dans l’état de misère actuel de la recherche française sur la maltraitance, on peut proposer de : faire l’état des lieux de cette recherche selon des méthodes du type de l’expertise collective ; inclure le thème de la maltraitance dans la cohorte Elfe (une cohorte de naissances étant la seule technique permettant de relier les problèmes de violence à des facteurs de risque sans les biais habituels des études rétrospectives) ; mener des recherches associant des enquêtes en institution et en population, utilisant des méthodes complémentaires ; mener des études de type évaluatif sur les stratégies de prévention en cours, au premier rang desquels l’entretien du 4e mois de grossesse dont il est important de connaître les conditions de réalisation et l’impact.
5. Conclusion En France persiste largement le dogme du caractère naturellement bon de la famille alors même que, tous les professionnels de la petite enfance le savent, le lieu le plus dangereux pour certains enfants est leur famille. Pourtant toute tentative de faire le point sur les relations entre un enfant, né ou à venir, et sa famille, de dépister une vulnérabilité face à l’attachement, de rechercher les conséquences d’une éventuelle maltraitance en termes de troubles
du comportement (entretien du 4e mois, visites à domicile, enquête sur la santé mentale) entraînent de la part de beaucoup de professionnels de violentes réactions de rejet, au nom de la protection des familles contre la « stigmatisation » et de la préservation du « secret de leur intimité ». Tant qu’on ne reconnaîtra pas le problème de la maltraitance (et les médecins ont en ce domaine un rôle important à jouer) voire qu’on ne le nommera même pas, qu’on n’utilisera pas des outils validés pour dépister, en population générale (sans préjugé de classe), la souffrance de certains enfants, on continuera à tenir un discours vide de fond scientifique et uniquement étayé par des pratiques professionnelles personnelles non évaluées. La philosophie de la non-stigmatisation aboutit à l’oubli de milliers d’enfants abandonnés dans leur silence et à la répétition, dans une même famille, des mêmes faits graves sur les enfants suivants…
Références 1. Organisation Mondiale de la Santé. Rapport mondial sur la violence et la santé. Genève, 2002. OMS. 2. Inserm. Causes médicales de décès. Résultats définitifs France. Paris, publication annuelle. Inserm/CépiDc. http://www.cepidc. vesinet.inserm.fr/. 3. The Lancet series on child maltreatment. Press conference, December 3, 2008. 4. Tursz A, Gerbouin-Rérolle P. Enfants maltraités. Les chiffres et leur base juridique en France. Paris, 2008. Éditions Lavoisier. 5. Organisation Mondiale de la Santé. 1999. World Health Statistics Annual. Genève. http://www3.who.int/whosis/mort/table1/. 6. Tursz A, Crost M, Gerbouin-Rérolle P, et al. Étude épidémiologique des morts suspectes de nourrissons en France : quelle est la part des homicides ? Bull Epidemiol Hebd. 2008;3-4:25-8. http://www. invs.sante.fr/BEH. 7. Tursz A, Crost M, Gerbouin-Rérolle P, et al. Quelles données recueillir pour améliorer les pratiques professionnelles face aux morts suspectes de nourrissons de moins de 1 an ? Étude auprès des parquets. Rapport final à la Mission de recherche Droit et Justice. Ministère de la Justice. Cermes ; 2005 http://www.giprecherche-justice.fr/recherches/rapports-recherche.htm, http:// www.inserm.fr/fr/questionsdesante/rapports/att00003484/ RapportMortssuspectesnourrissons.pdf. 8. Observatoire national de l’Enfance en danger. Premier rapport annuel au parlement et au gouvernement. Paris, septembre 2005. http://www.oned.gouv.fr/. 9. Haute Autorité de Santé. « Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans) ». Recommandations professionnelles. Saint Denis: HAS, 2007. www.has-sante.fr.
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n 2002, le « Rapport mondial sur la violence et la santé » de l’OMS [1] soulignait tout à la fois le nombre considérable de décès d’enfants de moins de 15 ans par homicide survenus dans le monde, la particulière vulnérabilité des très jeunes enfants, et le manque de données fiables. La France n’échappe pas à cette douloureuse règle statistique. Ainsi, en 1993, dernière année pour laquelle la police et la gendarmerie nationales ont produit des chiffres fiables d’« infanticides » (homicide au cours de la première année de la vie), ceux-ci représentaient 3,8 % de l’ensemble des homicides alors que les enfants de moins de 1 an ne constituaient que 1,2 % de la population française. Depuis plus de 15 ans, c’est avant l’âge de 1 an que le taux d’homicides est le plus élevé et, en 2006, il était de 2,3 p 100 000 versus 0,3 à 1,0 dans toutes les autres tranches d’âge [2]. En France, le problème des mauvais traitements à enfants est régulièrement évoqué par les dirigeants politiques comme prioritaire et, comme dans bien des pays, il est très fortement médiatisé, mais, derrière cet étalage de faits divers, ce traitement anecdotique d’un grave problème de société, les lacunes dans la connaissance scientifique sont immenses.
1. Pourquoi parler de « maltraitance cachée » en France ? En décembre 2008, lors d’une conférence de presse organisée par le Lancet [3], les résultats d’études menées dans des pays « à haut revenu » ont été analysés avec comme conclusion que l’ensemble des mauvais traitements concernait 10 % des enfants (un dixième seulement étant reconnus). En France, la fréquence de la maltraitance n’est pas vraiment connue, mais des calculs [4] faits à partir des données de l’ODAS (Observatoire de l’Action sociale décentralisée) et de l’Éducation nationale permettent des estimations : entre 1999 et 2002, 3 élèves pour 1000 étaient, chaque année scolaire, considérés comme en danger, et 1,3 p 1000 comme maltraités. Pour l’ODAS, les taux de signalement pour enfants en danger en 2006 variaient de 2,7 pour 1000 à 11,8 selon les départements, avec, au total, 19 000 signalements pour enfants âgés de moins de 18 ans et victimes de toutes * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
936 © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16:936-939
formes de maltraitance, contrastant avec les 27 000 cas d’enfants de moins de 15 ans victimes de mauvais traitements physiques ou sexuels selon l’Observatoire de la Délinquance (OND ; données de la police et la gendarmerie nationales). Pourquoi de telles différences avec des pays voisins ? Pourquoi aussi de telles discordances entre chiffres en France même ? Par ailleurs la connaissance de la maltraitance envers les enfants en France ne peut que se détériorer dans la mesure où les signalements faits par les médecins de l’Éducation nationale ne font plus l’objet d’un recensement national accessible aux professionnels extérieurs. L’analyse de 20 ans de statistiques de mortalité infantile (19801999) permet de faire des constats inquiétants : (i) taux très élevé de décès dits accidentels (par accidents non liés à la circulation) avant l’âge de 1 an, âge où l’enfant n’a que peu de capacités d’être acteur de son accident (taux presque double de celui observé chez les enfants de 1 à 4 ans, « âge de tous les dangers » notamment domestiques, et beaucoup plus élevé que celui des pays du Nord de l’Europe [5]) ; (ii) chiffres d’homicides toujours plus élevés dans les données de l’OND que dans les statistiques officielles de mortalité (CépiDc-Inserm [2]) ; (iii) pourcentages non négligeables chaque année de morts « de cause inconnue » (environ 5 %) et de décès relevant « de symptômes et états morbides mal définis » (15 %, 8 à 9 % étant imputables à la mort subite du nourrisson dont le diagnostic est le plus souvent posé sans autopsie [6]). On peut craindre que sous ces divers diagnostics se cachent des homicides, fait reconnu de longue date dans de nombreux pays développés. En France ce n’est que récemment qu’une étude de l’Inserm a démontré cette sous estimation des homicides et chiffré son ampleur [6, 7].
2. Peut-on proposer une estimation raisonnable de l’ampleur de la maltraitance ? En 2000, l’unité 750 de l’Inserm a lancé une étude des « morts suspectes de nourrissons de moins de 1 an », visant à rechercher une éventuelle sous-estimation des homicides dans les données officielles de mortalité, à en mesurer l’importance et à identifier les causes médicales de décès concernées par les imprécisions de certification. Une enquête rétrospective, portant sur une période de 5 ans (1996-2000), a donc été menée auprès de 3 sources
La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique
d’information : les hôpitaux accueillant des nourrissons décédés, les parquets saisis pour une mort d’enfant de moins de 1 an, le CépiDc. Les données de ces 3 sources ont été ensuite recoupées entre elles (recoupement fait sur les dates de naissance et de décès, le sexe et le département de résidence). Les résultats concernent trois régions : la Bretagne, l’Île-de-France et le NordPas-de-Calais [6, 7]. Les morts considérées par la justice comme suspectes d’être d’origine intentionnelle ou certainement violentes intentionnelles (MSV) ont été comparées à la catégorie « homicide » des statistiques du CépiDc (Tableau I). Que sont ces 80 MSV ? Elles regroupent 45 homicides volontaires (dont 27 néonaticides) et 35 cas de syndrome du bébé secoué (SBS). Peut-on assimiler ces morts à de la maltraitance ? La question ne se pose vraiment que pour le SBS, la question étant d’ailleurs plus celle de l’intentionnalité que de la maltraitance, car, quand on connaît la violence des secouements générateurs d’hématomes sous-duraux et d’hémorragies rétiniennes, on peut difficilement, quels que soient les arguments présentés par les perpétrateurs, parler de « bientraitance ». Par ailleurs, plus de la moitié de ces enfants décédés de SBS avaient de lourds antécédents de maltraitance. L’analyse du tableau I montre d’emblée la sous-estimation des homicides dans les statistiques de mortalité : en effet, les 80 MSV des parquets contrastent avec les 27 cas d’homicides du CépiDc. Par ailleurs, le tiers des morts accidentelles et des morts traumatiques d’intention indéterminée et le quart des morts de cause inconnue du CépiDc sont des MSV pour les parquets. Enfin, les MSV des parquets sont réparties dans toutes les catégories de causes du CépiDc. Ainsi, 21 % d’entre elles ont été certifiées comme des morts de causes médicales naturelles et 16 % comme d’origine accidentelle. On peut donc chiffrer la sous estimation des homicides avant 1 an, par région (Tableau II) et par département. Selon l’enquête, le nombre officiel d’homicides doit être multiplié par 2 (dans le Nord-Pas-de-Calais) à 3,6 fois (en Île-de-France). Dans cette dernière région, certains écarts sont considérables, et le facteur multiplicateur qu’il faudrait appliquer est de 7 dans le Val-deMarne, 8,5 dans les Hauts-de-Seine, 10 en Seine-Saint-Denis, la
situation la plus discordante étant constatée à Paris (13 homicides retrouvés dans les dossiers de la justice, 1 au CépiDc pour la même période). Si on extrapole ces estimations à l’ensemble des mauvais traitements, on est plus près de 1 % d’enfants maltraités que de 1 ‰. De plus, l’adoption d’une définition aussi large que celle du Lancet [3] (la maltraitance telle qu’appréhendée dans ces études étant plus voisine de notre notion de « danger » que des mauvais traitements à proprement parler), une fréquence de 10 % ne serait pas irréaliste en France non plus.
3. Quelles sont les causes de cette piètre qualité des chiffres sur la maltraitance ? 3.1. Les problèmes de recueil de données en routine Le peu de concordance des chiffres présentés au tableau III s’explique notamment par des différences de zones géographiques couvertes, de tranches d’âge (les élèves des 1er et 2nd degrés pour l’éducation nationale ; les mineurs de moins de 18 ans et les jeunes majeurs de 18 à 21 ans pour le SNATEM et l’ODAS ; les enfants de moins de 15 ans pour la police et la gendarmerie nationales quant aux mauvais traitements, les mineurs de moins de 18 ans pour les violences sexuelles), et de définitions de la maltraitance et du danger. La variabilité des unités de mesure est un problème central bien mis en évidence par l’Observatoire national de l’Enfance en danger dans son premier rapport annuel, en 2005 [8] et la plupart des sources de données « reflètent une activité et non l’étude d’une population ». L’unité d’observation est l’enfant pour l’Éducation nationale, la plainte pour la police et la gendarmerie, l’appel téléphonique pour le SNATEM, le signalement pour les Conseils généraux et l’ODAS ou encore la saisine faite au parquet ou au juge des enfants (tableaux de bord). Les données dont disposent les professionnels de l’enfance sont donc d’une fiabilité limitée, du fait de doublons, de biais de sélection (socio-économiques notamment, les classes sociales les plus aisées échappant facilement au repérage dans un système dont une large part relève de l’Aide sociale à l’enfance), et de cas jamais repérés ni signalés.
Tableau I Comparaison des données judiciaires et de celles du CépiDc pour la cause du décès (Enquête de l’Inserm U750)
Causes CépiDc (N = 247)
Causes de décès dans l’enquête judiciaire (N = 247) MSN (63)
Mort naturelle (38)
Mort accidentelle (40)
MSV* (80)
Cause non déterminée (26)
MSN (63)
44
12
1
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Cause « médicale naturelle » (44)
5
13
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17
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Traumatisme de cause indéterminée (9)
0
0
6
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Accident (41)
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Mort violente intentionnelle (27)
0
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Cause inconnue (31)
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Cas non retrouvés au CépiDc (32)
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* MSV : morts considérées par la justice comme suspectes d’être d’origine intentionnelle ou certainement violente intentionnelle.
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A. Tursz
Archives de Pédiatrie 2009;16:936-939
Tableau II Taux moyen de mortalité infantile globale et par homicide pour les années 1996-2000. Comparaison des données judiciaires et de celles du CépiDc (enquête de l’Inserm U750) Région
Nombre de naissances
Décès (toutes causes) (CépiDc)
Homicides (CépiDc)
MSV pour la justice
N
Taux (pour 100 000)
N
Taux (pour 100 000)
N
Taux (pour 100 000)
Bretagne
173 287
739
426,5
5
2,9
11
6,4
Île-de-France
832 582
4022
483,1
13
1,6
48
5,8
Nord-Pas-de-Calais
280 384
1396
497,9
10
3,6
21
7,5
France
3 718 759
16 931
455,3
85
2,3
Tableau III Enfants en danger et maltraités : nombre de cas recensés selon les sources d’information, en 2002 (année scolaire 2001-2002 pour la DESCO/Éducation nationale) Sources d’information
Enfants en danger
Enfants maltraités
Éducation nationale Médecins
44 980
16 103
1er degré 2nd degré
16 024 28 956
8 340 7 763
ASS* (2e degré)
14 947
6942
SNATEM ODAS
31 913 86 000
Police et gendarmerie nationales
18 500 27 109
* ASS : assistant(e) de service social
3.2. Les causes de la sous-estimation Elles sont multiples, concernent toutes les institutions productrices de données et on insistera seulement ici sur celles qui relèvent du système de soins, maillon essentiel dans la reconnaissance de la maltraitance, notamment les services d’urgence, souvent recours obligatoire ou ultime. Pourtant il n’y a aucune statistique sur la maltraitance émanant de ces consultations et, lorsque l’enfant est hospitalisé, les données du PMSI ne font guère de place à la maltraitance [4]. Les pratiques hospitalières pédiatriques face à une mort inattendue de nourrisson ont été étudiées dans l’enquête de l’U 750 de l’Inserm [6] : – si les pédiatres hospitaliers ont soupçonné une maltraitance dans plus de 10 % des cas, ils n’ont déclaré le diagnostic de MSV que dans 5,4 % ; – toutes les investigations nécessaires n’ont pas toujours été réalisées devant un décès inattendu (autopsie faite dans seulement 75 % des cas où le pédiatre avait déclaré une suspicion) ; – même en cas de suspicion de mauvais traitements ou de négligence grave, il y a souvent sous-signalement, peut-être en partie attribuable à une démotivation des médecins face au faible retour d’information (dans seulement 13 % des cas de signalement à la justice) ; 938
– le remplissage et l’envoi des certificats de décès sont effectués avant les résultats des investigations scientifiques, d’où des problèmes de codage pour le CépiDc et de fiabilité des statistiques de mortalité (fiabilité également compromise par la non transmission des résultats définitifs des investigations médico-légales depuis les IML vers le CépiDc).
4. Que proposer pour améliorer la connaissance épidémiologique de la maltraitance ? 4.1. L’organisation d’un recueil exhaustif des cas d’enfants maltraités Une grille minimale, des définitions et une tranche d’âge communes pluri-institutionnelles devraient être discutées avec l’ensemble des acteurs confrontés à la maltraitance des enfants. Certains outils ou procédures sont à améliorer, voire développer. Il faut : développer les enquêtes de victimation chez l’enfant et l’adolescent ; prendre en compte certains faits graves recueillis dans la main courante ; prendre en compte la violence institutionnelle ; améliorer la codification des cas d’enfants maltraités dans
La maltraitance cachée : pour une meilleure connaissance épidémiologique
les statistiques hospitalières et assurer un recueil spécifique dans les services d’urgence ; améliorer la transmission des données médicales et médico-légales, en cas de mort violente d’enfant, depuis les hôpitaux et les IML vers le CépiDc ; améliorer l’investigation des morts inattendues de nourrissons, comme proposé dans les recommandations établies par la Haute Autorité de Santé en 2007 [9].
4.2. La formation des professionnels Il faut : organiser des formations inter-institutionnelles ; former les médecins libéraux et hospitaliers au remplissage des certificats de décès qui sont un véritable outil de santé publique ; leur rappeler que toute personne a l’obligation de signaler (Art. 434.3 du code pénal) les cas de maltraitance ou les cas de forte suspicion (indices graves, précis et concordants) de maltraitance et que, pour les médecins il s’agit d’une dérogation au secret professionnel (article 226-14 du Code Pénal) ; enseigner aux médecins le repérage des facteurs de risque de maltraitance et la séméiologie de la violence ; développer certaines spécialités médicales, principalement la médecine légale pédiatrique, dont il n’y a que très peu de représentants en France.
4.3. Le développement de la recherche Dans l’état de misère actuel de la recherche française sur la maltraitance, on peut proposer de : faire l’état des lieux de cette recherche selon des méthodes du type de l’expertise collective ; inclure le thème de la maltraitance dans la cohorte Elfe (une cohorte de naissances étant la seule technique permettant de relier les problèmes de violence à des facteurs de risque sans les biais habituels des études rétrospectives) ; mener des recherches associant des enquêtes en institution et en population, utilisant des méthodes complémentaires ; mener des études de type évaluatif sur les stratégies de prévention en cours, au premier rang desquels l’entretien du 4e mois de grossesse dont il est important de connaître les conditions de réalisation et l’impact.
5. Conclusion En France persiste largement le dogme du caractère naturellement bon de la famille alors même que, tous les professionnels de la petite enfance le savent, le lieu le plus dangereux pour certains enfants est leur famille. Pourtant toute tentative de faire le point sur les relations entre un enfant, né ou à venir, et sa famille, de dépister une vulnérabilité face à l’attachement, de rechercher les conséquences d’une éventuelle maltraitance en termes de troubles
du comportement (entretien du 4e mois, visites à domicile, enquête sur la santé mentale) entraînent de la part de beaucoup de professionnels de violentes réactions de rejet, au nom de la protection des familles contre la « stigmatisation » et de la préservation du « secret de leur intimité ». Tant qu’on ne reconnaîtra pas le problème de la maltraitance (et les médecins ont en ce domaine un rôle important à jouer) voire qu’on ne le nommera même pas, qu’on n’utilisera pas des outils validés pour dépister, en population générale (sans préjugé de classe), la souffrance de certains enfants, on continuera à tenir un discours vide de fond scientifique et uniquement étayé par des pratiques professionnelles personnelles non évaluées. La philosophie de la non-stigmatisation aboutit à l’oubli de milliers d’enfants abandonnés dans leur silence et à la répétition, dans une même famille, des mêmes faits graves sur les enfants suivants…
Références 1. Organisation Mondiale de la Santé. Rapport mondial sur la violence et la santé. Genève, 2002. OMS. 2. Inserm. Causes médicales de décès. Résultats définitifs France. Paris, publication annuelle. Inserm/CépiDc. http://www.cepidc. vesinet.inserm.fr/. 3. The Lancet series on child maltreatment. Press conference, December 3, 2008. 4. Tursz A, Gerbouin-Rérolle P. Enfants maltraités. Les chiffres et leur base juridique en France. Paris, 2008. Éditions Lavoisier. 5. Organisation Mondiale de la Santé. 1999. World Health Statistics Annual. Genève. http://www3.who.int/whosis/mort/table1/. 6. Tursz A, Crost M, Gerbouin-Rérolle P, et al. Étude épidémiologique des morts suspectes de nourrissons en France : quelle est la part des homicides ? Bull Epidemiol Hebd. 2008;3-4:25-8. http://www. invs.sante.fr/BEH. 7. Tursz A, Crost M, Gerbouin-Rérolle P, et al. Quelles données recueillir pour améliorer les pratiques professionnelles face aux morts suspectes de nourrissons de moins de 1 an ? Étude auprès des parquets. Rapport final à la Mission de recherche Droit et Justice. Ministère de la Justice. Cermes ; 2005 http://www.giprecherche-justice.fr/recherches/rapports-recherche.htm, http:// www.inserm.fr/fr/questionsdesante/rapports/att00003484/ RapportMortssuspectesnourrissons.pdf. 8. Observatoire national de l’Enfance en danger. Premier rapport annuel au parlement et au gouvernement. Paris, septembre 2005. http://www.oned.gouv.fr/. 9. Haute Autorité de Santé. « Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans) ». Recommandations professionnelles. Saint Denis: HAS, 2007. www.has-sante.fr.
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