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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares
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ARTICLE IN PRESS
REML-215; No. of Pages 7 Rev Esp Med Legal. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares Pilar Molina Aguilar a,b , Juan Giner Blasco a,b , Isabel Izquierdo Macian c , Luis Martínez-Dolz d , Roberto Barriales Villa e y Esther Zorio Grima b,d,∗ a
Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia, Valencia, Espa˜ na CAFAMUSME, Grupo de Investigación Acreditado del IIS La Fe, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na e Servicio de Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario de A Coru˜ na, A Coru˜ na, Espa˜ na b
Recibido el 24 de mayo de 2017; aceptado el 22 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Cardiopatías familiares; Unidades multidisciplinares; Muerte súbita cardiaca; Patología forense
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Resumen La muerte súbita es fundamentalmente cardiaca y tiene un gran impacto social, económico y mediático. Cuando acontece en personas jóvenes, suele obedecer a causas genéticas (cardiopatías familiares). En este grupo se incluyen las miocardiopatías, canalopatías y el aneurisma/disección aórtica familiar. Las cardiopatías familiares son enfermedades raras en términos de prevalencia y poco conocidas, por lo que su manejo requiere formación especializada y multidisciplinar. La muerte súbita suele acontecer en el ámbito extrahospitalario y es objeto de una autopsia forense. Estas autopsias deberían realizarse de acuerdo a los estándares mínimos de calidad de las guías europeas. El claro sustrato genético justifica la necesidad de un screening familiar para realizar diagnósticos precoces y también para descartarla en otros familiares en riesgo a través de un abordaje multidisciplinar que ofrezca una medicina personalizada a las familias afectadas. Además de las cuestiones médicas, este esquema permite ofrecer apoyo psicológico precoz y consejo genético de cara a planificar nuevas gestaciones. En Espa˜ na existe un gran vacío legal en el abordaje de la muerte súbita y su prevención, con una falta de homogenización entre las distintas comunidades autónomas tanto a nivel judicial como asistencial debido a las características del proceso de transferencia de competencias y a la organización territorial judicial y forense. Sería deseable que, desde los órganos consultivos de ambos ministerios (Sanidad y Justicia) se elaborara un plan de actuación global que asegurara la calidad en el estudio post mortem y su continuidad en el posterior estudio familiar clínico y genético. Así, el potencial clínico-preventivo de las autopsias tomaría cuerpo y revertiría en un
Autor para correspondencia. Correo electrónico: zorio [email protected] (E. Zorio Grima).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007 0377-4732/© 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Molina Aguilar P, et al. Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares. Rev Esp Med Legal. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007
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P. Molina Aguilar et al. claro beneficio para las familias afectadas y para la sociedad en general favoreciendo asimismo la docencia y la investigación, tan importantes para el avance del conocimiento en este ámbito tan desconocido y devastador. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Inherited cardiac conditions; Multidisciplinary units; Sudden cardiac death; Forensic pathology
Multidisciplinary units, a key element in the study and prevention of sudden cardiac death caused by inherited cardiac conditions Abstract Cardiac diseases often underlie sudden deaths. Sudden death has a great social and economic impact and generates loads of media attention. When it occurs in young people, it is usually due to genetic causes (inherited heart diseases). This group includes cardiomyopathies, channelopathies, and familial thoracic aortic aneurysm/dissection. Inherited heart conditions are rare diseases in terms of prevalence and little knowledge is still available from most of them, so their management requires specialised and multidisciplinary training. Sudden death usually occurs in the out-of-hospital setting, and there has to be a forensic autopsy. These autopsies should be performed according to the minimum quality standards of the European guidelines. The clear genetic background justifies the need for a family screening to enable early diagnosis and also to rule it out in other family members at risk using a multidisciplinary approach offering personalised medicine to the affected families. In addition to medical issues, this scheme enables the provision of early psychological support and genetic counseling to plan new gestations. In Spain there is a great legal void in the approach to sudden death and its prevention, with a lack of homogenisation among the different counties, both at the judicial and healthcare levels due to the variable recognition of acquired skills and to the differences in the judicial and territorial forensic organisation throughout the country. It would be desirable that the consultative panels of both Ministries (Health and Justice) developed a comprehensive plan to ensure the quality in post-mortem studies and a proper subsequent clinical and genetic family study in public health services. Thus, the clinical-preventive potential of the autopsies would take shape and become a clear benefit for the affected families and for the society in general. This measure would also favour the teaching and the research of inherited cardiac diseases, which is of paramount importance to improve the current knowledge in this field, so unknown and so devastating. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
La muerte súbita (MS) se suele definir como el fallecimiento inesperado que acontece antes de una hora desde el inicio de los síntomas, aunque en ocasiones se han utilizado otros lapsos temporales1 . Es un suceso de muy alto impacto social, mediático y económico. La primera causa de muerte súbita es cardiaca y, en particular la cardiopatía isquémica2 , con origen poligénico y multifactorial. Las cardiopatías familiares ---CF --- (canalopatías, miocardiopatías y aneurisma/disección aórtica familiar) son porcentualmente más importantes en ni˜ nos y adultos jóvenes, donde representan la primera causa de MS cardiaca3 . A diferencia de la cardiopatía isquémica, las CF tienen un claro sustrato genético que justifica la indicación de un adecuado estudio de los familiares de primer grado de los fallecidos, con ampliación del círculo a estudio en cascada según los resultados1 . El tipo de herencia más frecuente es el autosómico dominante, donde un 50% de la descendencia resultarán afectos1 . Dicho estudio familiar con pruebas clínicas y genéticas, idealmente debe hacerse por un equipo multidisciplinar (forenses, patólogos, genetistas, pediatras, investigadores
básicos y cardiólogos) y con experiencia en el ámbito de las CF1,2,4 , dada su condición de enfermedades raras, su corto recorrido desde que fueron descubiertas y las dificultades existentes para establecer diagnósticos firmes.
La autopsia forense, punto de partida del estudio de una familia La muerte súbita, al tratarse de un hecho inesperado, debería dar origen a la apertura de un procedimiento judicial, ya que el ordenamiento jurídico justifica la autopsia forense en estos casos. Concretamente, la Ley de Enjuiciamiento Criminal en su artículo 343 establece que, en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, se procederá a la práctica de la autopsia. Así mismo la Recomendación N.◦ (99)3 del Consejo de Ministros de los Estados Miembros, para la armonización metodológica de las autopsias médicolegales5 , concreta que se debe practicar la autopsia en la muerte súbita inesperada.
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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías La autopsia médico-legal cumple con su objetivo jurídico de descartar una muerte violenta, pero muchas veces, a pesar del esfuerzo del profesional al cargo, no consigue desarrollar su potencial investigador (profundizando en el sustrato biológico causante de la MS) ni su potencial clínicopreventivo (al permitir que los hallazgos obtenidos de la autopsia reviertan en un beneficio directo en el screening de los familiares o en toda la sociedad al ampliar los conocimientos disponibles sobre las CF). De este modo, la autopsia forense, además de identificar la causa de la muerte (miocardiopatía dilatada, hipertrófica, dilatada, arritmogénica, disección e aorta torácica ascendente, corazón estructuralmente normal. . .), debería: • Proporcionar datos morfológicos importantes para la correlación fenotipo-genotipo y para potencialmente influir en la estratificación del riesgo de los familiares afectados. • Almacenar (idealmente sine die) muestras biológicas de un valor incalculable (mínimo imprescindible: 2 tubos de sangre en EDTA debidamente congelados). • Canalizar a las familias hacia grupos multidisciplinares de trabajo. La autopsia no nos dirá qué gen está implicado en la MS de un paciente dado, pero en ocasiones la integración de toda la información clínica recabada en el fallecido y en sus familiares sí puede orientar el estudio genético de forma tremendamente útil.
La solución: la medicina personalizada y la coordinación entre organismos públicos (sanidad y justicia) Las CF tienen un alto grado de heredabilidad pues la mayoría tienen herencia autosómica dominante1 . En esta línea, todos los artículos publicados acerca de la MS cardiaca con sospecha o diagnóstico firme de CF destacan la necesidad de implementar el screening familiar en busca de portadores asintomáticos1,4,6 . En definitiva, se trata de implementar un abordaje multidisciplinar que permita ofrecer una medicina personalizada a las familias afectadas con MS potencialmente familiar para resolver cuestiones médicas y psicológicas relativas al diagnóstico, al tratamiento y, con frecuencia también, al consejo genético de cara a planificar nuevas gestaciones. El adecuado enfoque de este grupo de enfermedades, queda perfectamente recogido en la frase del Dr. W.J. McKenna: «Si estás tratando un paciente con CF; no estás tratando un paciente, estás tratando una familia». En Europa, en particular en el Reino Unido, el Ministerio de Sanidad fue pionero (2005) en publicar una iniciativa para el estudio de familias con CF y MS en su Plan Nacional de Prevención de MS (National Service Framework. Chapter 8: Arrhythmias and Sudden Cardiac Death)7 . Por primera vez se reconoce la necesidad de derivar a los familiares de víctimas de una MS cardiaca a centros donde la atención pueda ser global. Además, se reconoce la responsabilidad del sistema de salud como garante de que tales medidas se hagan efectivas y sean, por lo tanto, guías de lo que se considera buena práctica clínica. El plan identifica los puntos clave en
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los que el patólogo y el médico forense desempe˜ nan un papel fundamental, ya que, por desgracia, este es el punto de partida para muchas familias. Cuando se identifica un caso de MS cardiaca o potencialmente cardiaca, la familia necesita apoyo y también una correcta valoración clínica. Los hallazgos de la autopsia, las muestras de tejido y la disponibilidad de material biológico del fallecido para un posible estudio genético serán piezas cruciales para la valoración posterior del resto de la familia. En Espa˜ na, ya desde los a˜ nos noventa se venía proclamando esta necesidad de prevención familiar tras el hallazgo de una miocardiopatía en la autopsia de una MS. Las patólogas forenses, Beatriz Aguilera y María Paz Suárez, simultaneando a los grupos fuertes europeos en patología cardiovascular8 , han expuesto reiteradamente esta premisa en sus intervenciones y trabajos9 . Sin embargo, a fecha de hoy, carecemos de una normativa nacional como la inglesa que regule el tratamiento de los casos de MS cardiaca y el compromiso de la Administración de informar y derivar a las familias afectadas a centros donde puedan ser atendidos adecuadamente. La situación más habitual en Espa˜ na ha sido que un porcentaje variable de familias recogía el informe definitivo de autopsia. En él se establecía la causa de la muerte como «natural», pero podía constar o no que la causa del fallecimiento probablemente era genética y que, por tanto, los familiares debían acudir a su médico. La actuación de los médicos de atención primaria de cada uno de los familiares no estaba coordinada cuando decidían si bastaba un electrocardiograma o si les remitían a Cardiología (cada familiar a su centro de referencia, descentralizando así la información de la familia en su conjunto). Afortunadamente, el abordaje multidisciplinar desde la muerte súbita hasta la valoración de los familiares en riesgo se ha ido extendiendo por otras comunidades autónomas, gracias al incansable esfuerzo del Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología y de la Sociedad Espa˜ nola de Patología Forense, con una mayor concienciación del colectivo de médicos forenses y cardiólogos, si bien con diferente grado de implicación institucional. Existen importantes trabas para implementar estos protocolos dado que cada expediente judicial de una autopsia forense está sometido a secreto sumarial. Los esfuerzos de forenses y patólogos, por una parte, y cardiólogos y pediatras, por otra, avanzan en paralelo y de forma independiente ante la imposibilidad legal de compartir datos e impresiones sobre casos concretos, para orientar a las familias afectadas por una MS, en riesgo de poseer una cardiopatía genética que pueda afectar a otros familiares. A la luz de las evidencias actuales en la literatura, se hace imprescindible un cambio en el marco legal (bien a nivel nacional o regional) que permita potenciar el trabajo en equipo en este contexto desde sanidad y desde justicia en busca de un beneficio sanitario, social, económico y científico.
Guías de actuación Teniendo como marco de referencia los conocimientos acumulados, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología publicó un documento de consenso como guía para el estudio de los familiares de pacientes con
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miocardiopatías, en riesgo de haber podido heredarlas10 . Dada las similitudes ya comentadas, el Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología, publicó recientemente recomendaciones de estudio y seguimiento en todo el espectro de las CF, incluyendo también las canalopatías y las patologías genéticas de la aorta4 . También en los últimos a˜ nos, aprovechando el gran desarrollo de la cardiogenética, se han publicado guías de práctica clínica para la realización de estudios genéticos en el contexto de estas enfermedades. En general, la indicación de realizar estudios genéticos en pacientes vivos con estas enfermedades es de clase I o IIa y una minoría (miocardiopatía restrictiva y síndrome de QT corto) tienen una indicación clase IIb (que mejorará, sin duda, cuando se amplíen nuestros conocimientos acerca de estas enfermedades y con ello la rentabilidad de los estudios genéticos)9 . En el ámbito de la autopsia de una MS cardiaca, el estudio pormenorizado del corazón, la realización de los estudios toxicológicos pertinentes y el almacenamiento (sine die) de material biológico donde poder realizar estudios genéticos más adelante tienen una indicación tipo I clase C1,2 . Así, en la última actualización de las guías para el manejo de la miocardiopatía hipertrófica, se estableció una recomendación IIA para la realización de estudios genéticos en fallecidos por MS con MCH11 . Llama la atención que el mismo documento haya rebajado el grado de indicación con respecto al mismo tipo de estudios en pacientes vivos con MCH, cuando el máximo beneficio de estos estudios es el screening de familiares que es una realidad tanto en un ámbito como en el otro. En la MS con corazón estructuralmente normal (síndrome de la muerte súbita arrítmica, en inglés Sudden Arrhythmic Death Syndrome [SADS] y síndrome de muerte súbita del lactante, en inglés Sudden Infant Death Syndrome [SIDS]), las Sociedades Americana (EHRA)12 y Canadiense de Cardiología13 mantienen un grado de recomendación clase IIa nivel de evidencia C para la realización de un estudio genético dirigido a genes causantes de canalopatías. Tratando de unificar toda la evidencia disponible, la última revisión de las guías para la prevención de la muerte súbita estableció una indicación tipo IIa clase C para el estudio genético post mortem dirigido a los genes de interés en todos los casos de muerte súbita cardiaca debida a miocardiopatías o canalopatías1 . Si estos estudios genéticos identifican la mutación responsable, los familiares no portadores pueden ser dados de alta, no precisan más controles, no lo trasmitirán a la descendencia y se liberarán de la ansiedad asociada a la incertidumbre4 . El protocolo de actuación en el manejo de las CF del Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología previamente comentado, incluye una referencia expresa al estudio post mortem4 . Recomendación VII: se debe recoger y almacenar muestras de sangre y/o tejido de los fallecidos de muerte súbita con CF sospechada o confirmada que permitan el estudio genético («autopsia molecular»). Sería deseable que en cada comunidad autónoma se facilitaran los medios para la creación de centros de referencia para el estudio macroscópico y microscópico de los corazones y las aortas de los pacientes jóvenes con sospecha de
CF fallecidos súbitamente. Estas unidades deberían trabajar de manera coordinada con las unidades de CF. Es recomendable que a su vez se establezcan lazos de colaboración estables entre las administraciones de justicia (de las que dependen forenses y patólogos forenses) y sanidad (de la que dependen las unidades de CF). La autopsia forense es una pieza clave ya que va a ser la que oriente el estudio familiar en la mayoría de los casos. Debe realizarse siguiendo las recomendaciones establecidas por la comunidad científica en forma de guías. En nuestro ámbito, la Asociación Europea de Patología Cardiovascular emitió una guía en 20072 , traducida al castellano14 y pendiente en este momento de una próxima actualización. En ella se detallan los estándares mínimos de recomendado cumplimiento tanto en la autopsia como en el estudio histopatológico de la pieza cardiaca. Para ello, es necesario que sean realizados por expertos con formación y experiencia en el estudio de la MS cardiaca1,2 y que estén en estrecho contacto con los clínicos de las unidades de referencia (cardiólogos o pediatras, según la edad del fallecido). El seguimiento de esta guía por todos los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses aseguraría estos estándares de calidad en el estudio post mortem de la MS en nuestro país y permitiría la homogenización de los datos. Solo así se podría generar un registro nacional que permitiera la comparación de los patrones de enfermedad en diferentes comunidades o países europeos. Para poder llevar a cabo este proyecto tan necesario, es fundamental que, desde el ámbito legislativo y administrativo, las instituciones implicadas se conciencien del importante papel que juegan los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) en el estudio y prevención de la MS por una parte y que se proporcionen los medios, la organización y la formación adecuada para situar a la Patología Forense en el lugar que le corresponde en esta ambiciosa tarea. Proponemos seguir un flujo de trabajo similar en todas las comunidades con las siguientes recomendaciones (tabla 1 y fig. 1). En la figura 1 y la tabla 1 presentadas se ha utilizado el término impreciso de «MS en joven». En la literatura se ha establecido el punto de corte de 40 a˜ nos15 . Por encima de esa edad, las CF bajan considerablemente su prevalencia como causa de MS. Dependiendo de las posibilidades reales de cada lugar de trabajo esa edad podría modificarse ya que, por ejemplo, los familiares de una víctima de MS cardiaca por MCH tienen igualmente indicación de evaluación familiar, independientemente de la edad del fallecido.
Problemas éticos Cuando un profesional sanitario/investigador (médico forense, patólogo, cardiólogo, pediatra, biólogo. . .) identifica una entidad susceptible de estar ocasionada por un problema genético, automáticamente adquiere el compromiso/obligatoriedad ética de informar, no solo a esa persona, sino también a los familiares en riesgo16 . En el momento actual, en el caso de la autopsia por MS con corazón estructuralmente normal, no ha sido rotundamente establecida qué estrategia es la más coste-efectiva, si aquella en la que la evaluación de los familiares se demora a la
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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías Tabla 1
Recomendaciones de interés tras una muerte súbita
Tarea
Recomendación
Comentario
Realizar autopsia forense a una víctima de MS extrahospitalaria
Por ley (artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) siempre que no se conozca causa que justifique la MS. Indicación clase I nivel de evidencia C1
Tomar muestras biológicas
Indicación clase I nivel de evidencia C1
Estudiar el corazón por personal cualificado en patología cardiovascular, a nivel macroscópico e histológico Realizar estudios toxicológicos en el fallecido Realizar estudios genéticos en la sangre del fallecido (autopsia molecular)
Indicación clase I nivel de evidencia C1
Se siguen firmando certificados de defunción con el fin de evitar alargar el sufrimiento de la familia, pero esta actuación solo les ocasiona perjuicios porque nunca se conocerá la verdadera causa de la muerte, no se retendrán muestras del fallecido donde poder hacer posibles estudios genéticos y no se podrán canalizar a las familias a unidades experimentadas Siempre se guardarán al menos 2 tubos de sangre (10 ml) en EDTA, idealmente congelados a -80 ◦ C, para futuros estudios genéticos −
Remitir a los familiares de un fallecido joven por MS a una unidad de cardiopatías familiares para estudio
Indicación clase I nivel de evidencia C1 Indicación clase IIa nivel de evidencia C para miocardiopatías y canalopatías1 Remitir a los familiares de un fallecido joven por MS atribuida a SADS y SUDS1 y a todos los familiares de probandos fallecidos por MS debida a miocardiopatías genéticas10
--Siempre con consentimiento de los familiares vivos en familias donde haya familiares en riesgo. En caso de no haberlos, podría tener su utilidad en el ámbito de la investigación y la docencia, pero no asistencial Debe identificarse en cada Comunidad al menos un centro de referencia para estudio de las CF
CF: cardiopatías familiares; EDTA: ácido etilendiaminotetraacético; MS: muerte súbita; SADS: síndrome de la muerte súbita arrítmica; SUDS: síndrome de muerte súbita inexplicada.
MS en joven
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Unidades multidisciplinares
Estudios familiares
Autopsia forense
Estudio macroscópico y microscópico cardiaco por patólogos expertos
Unidad de cardiopatías familiares de referencia en comunidad
Estudio toxicológico
Autopsia molecular
Conservación muestra de sangre
Resultado compatible con cardiopatía familiar
Figura 1
Algoritmo de actuación ante una muerte súbita subsidiaria de autopsia médico-legal.
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recepción de la autopsia molecular o la que contempla la evaluación clínica inicial de los familiares previa a la realización del estudio genético en el fallecido, al que en ocasiones puede guiar16---20 . Con el objetivo de evitar problemas éticos, en una u otra opción debe exponerse a los familiares la presencia de una CF y recabarse el consentimiento informado antes de la realización del estudio genético en el fallecido, pues podrían hacer valer su derecho a no saber el resultado de dicho estudio. También debe recordarse que, aun en caso de no identificar mutación patogénica o probablemente patogénica en la autopsia molecular, debe evaluarse clínicamente a los familiares, quienes igualmente siguen estando en riesgo de haber heredado la misma enfermedad aun sin sustrato genético identificado.
Experiencia de la unidad de valoración del riesgo de muerte súbita familiar En la Comunidad Valenciana y en Espa˜ na, la Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar (UVRMSF) es pionera en Espa˜ na en el abordaje multidisciplinar sistemático de las familias afectadas con MS cardiaca por CF. De hecho, es la primera unidad del país con acuerdo explícito entre las Consellerías de Sanidad y Justicia (DOCV 2008/8199). Otras comunidades autónomas, históricamente con una larga trayectoria en el estudio de pacientes con CF y, más recientemente también, de autopsias de MS, han seguido este mismo camino de colaboración entre Sanidad y Justicia para buscar el beneficio global de la sociedad. Hasta el momento únicamente Murcia ha conseguido un marco legal oficial (BOE 4/3/2013), mientras que en el resto de las comunidades autónomas existen convenios específicos entre instituciones concretas, no publicados aún en el Boletín Oficial del Estado o la Comunidad Autónoma y, por tanto, sin oficializar la sistemática de esta estrategia (Catalu˜ na, Andalucía, Galicia, Madrid o País Vasco). La UVRMSF fue creada con el apoyo del Hospital La Fe así como de las Consellerías de Sanidad y Justicia, con el respaldo científico del Colegio de Médicos de Valencia y la Sociedad Valenciana de Cardiología y el impulso económico de investigación recibido del Instituto de Investigación Sanitaria Carlos III. Aunque nació con un ámbito de acción de toda la Comunidad Valenciana, posteriormente se redefinió para dar servicio a las provincias de Castellón y Valencia, llevando Alicante un rumbo independiente. En su organigrama se distingue una subunidad forense y otra hospitalaria. Así pues, desde 2008 se comenzó a aplicar un protocolo, nutrido en gran medida de la experiencia previa de la literatura12,13 , que incluye además de los familiares de casos de MS, a familias donde el caso índice había presentado una parada cardiaca y a aquellas familias con MS en las que no se había realizado autopsia, pero los datos clínicos sugerían la presencia de una cardiopatía familiar. Los estudios cardiológicos que se ofrecen a los familiares de primer grado vienen determinados por la clasificación del caso índice y sus resultados se complementan con los resultados de los estudios genéticos. Desde la creación de la UVRMSF hasta 2016, el IMLCF de Valencia ha realizado 455 autopsias protocolizadas de casos de MS en menores de 55 a˜ nos con los siguientes diagnósticos en edades comprendidas entre 1 y 55 a˜ nos
(405 casos): cardiopatía isquémica (58%), síndrome de la muerte súbita arrítmica-SADS (23%), miocardiopatías (11%: 5% hipertrófica, 3% arritmogénica y 3% dilatada), disección aórtica (3%), miocarditis (1%), valvulopatías (2%), disección coronaria (1%), cardiopatías congénitas (0,5%), origen anómalo coronaria (1%). En menores de un a˜ no (50 casos): síndrome de muerte súbita del lactante (54%), muerte súbita explicada (38%) e indeterminada (8%). El Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Fe ha estudiado 500 familias (más de 2.000 familiares). La mayoría de las familias han sido remitidas tras una MS de potencial causa genética, otras tras el diagnóstico de una CF en un familiar vivo. En general, del estudio familiar derivado de nuestro protocolo ha diagnosticado alguna CF y se han aplicado medidas preventivas y/o terapéuticas en cerca del 50% de los sujetos evaluados en 2016 (desde seguimiento clínico en consulta externa, modificación de hábitos de vida y deportivos, listados de fármacos a evitar, inicio de tratamiento específico, frecuentemente con betabloqueantes y, en casos seleccionados, implantación de desfibriladores). Las decisiones clínicas acerca de la periodicidad de exploraciones y fin de seguimiento se basan en documentos de consenso4,10,12 . Los estudios genéticos se han realizado, en la medida de lo posible, en muestras de ADN extraídas de sangre obtenida durante la autopsia del fallecido (el ADN sobrante se mantiene conservado a -80 ◦ C para garantizar su integridad para estudios futuros). En caso de no disponer de ADN del fallecido, se ha elegido a un familiar con el mismo fenotipo. En caso de no haberlo, no se deben realizar estudios genéticos en esas familias (es decir, no se deben indicar estudios genéticos en familiares asintomáticos sin un fenotipo de CF, aunque un familiar suyo haya fallecido por MS). En caso de identificar mutación/es se ofrece a los familiares completar el estudio clínico verificando su presencia/ausencia en ellos. La financiación requerida para llevar a cabo este ambicioso proyecto ha sido mixta, por la vía asistencial y de investigación. Con este tipo de trabajo en equipo y, siempre bajo una óptica multidisciplinar, es posible tener estadísticas más reales de MS en general, y MS cardiaca en particular, realizar investigación en este escenario al conseguir reunir un suficiente tama˜ no muestral y, lo más importante, revertir a la sociedad el beneficio de dicha investigación al diagnosticar y tratar, no solo a sujetos afectados por la misma enfermedad, sino también a portadores genéticos en riesgo de desarrollarla.
Clave de la viabilidad de la multidisciplinaridad El flujo de comunicación directo entre la subunidad forense y la subunidad hospitalaria ha sido clave en la consolidación de la UVRMSF. Se comentan los expedientes, se revisan imágenes y se plantean estudios específicos. Se comunican los resultados obtenidos desde el IMLCF a Cardiología y desde Cardiología al IMLCF. El IMLCF sirve además de enlace con fiscales, jueces o IMLCF de otras comunidades para tramitar la burocracia relativa a la solicitud de muestras (sangre, miocardio parafinado) de fallecidos fuera de la comunidad con familiares en riesgo en nuestra área sanitaria. También desde el punto de vista investigador y docente participan ambas subunidades conjuntamente en proyectos de investigación, charlas de difusión, seminarios en la Facultad,
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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías ponencias, comunicaciones y pósteres en congresos nacionales e internacionales. En definitiva, nos sentimos parte del proyecto y vemos la repercusión de nuestro grano de arena en el beneficio de las familias y la sociedad en general. Tras casi 10 a˜ nos de trabajo en equipo, todos los integrantes de la UVRMSF estamos comprometidos con el proyecto y consideramos que este abordaje multidisciplinar podría trasladarse a otras regiones de Espa˜ na, para evitar desigualdades en el tratamiento de estas familias dependiendo de la comunidad autónoma donde suceda la MS.
Conclusiones Como puede verse en el desarrollo del artículo, queda plasmado el gran vacío legal que existe en Espa˜ na en el abordaje de la MS y su prevención. Existe una falta de homogenización entre las distintas comunidades autónomas, tanto a nivel judicial como asistencial, por lo que sería deseable que, desde los órganos consultivos de ambos ministerios se elaborara un plan de actuación global que favoreciera y asegurara la calidad en el estudio post mortem y en el posterior estudio familiar clínico y genético.
Financiación Este trabajo ha sido financiado por las becas obtenidas del Instituto de Salud Carlos III-Unión Europea, Fondo Europeo de Desarrollo Regional, «Una manera de hacer Europa» (RD12/0042/0029, PI14/014077 y PT13/0010/0026).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la financiación obtenida del Instituto de Salud Carlos III-Unión Europea, Fondo Europeo de Desarrollo Regional, «Una manera de hacer Europa», (RD12/0042/0029, PI14/014077 y PT13/0010/0026), el apoyo de la Asociación Valenciana de Cardiopatías Familiares y Muerte Súbita de la Comunidad Valenciana y de todos los que participan con su labor desinteresada en la UVRMSF.
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Cómo citar este artículo: Molina Aguilar P, et al. Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares. Rev Esp Med Legal. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007
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REML-215; No. of Pages 7 Rev Esp Med Legal. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares Pilar Molina Aguilar a,b , Juan Giner Blasco a,b , Isabel Izquierdo Macian c , Luis Martínez-Dolz d , Roberto Barriales Villa e y Esther Zorio Grima b,d,∗ a
Servicio de Patología Forense, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia, Valencia, Espa˜ na CAFAMUSME, Grupo de Investigación Acreditado del IIS La Fe, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Pediatría-Neonatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na e Servicio de Cardiología, Complexo Hospitalario Universitario de A Coru˜ na, A Coru˜ na, Espa˜ na b
Recibido el 24 de mayo de 2017; aceptado el 22 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Cardiopatías familiares; Unidades multidisciplinares; Muerte súbita cardiaca; Patología forense
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Resumen La muerte súbita es fundamentalmente cardiaca y tiene un gran impacto social, económico y mediático. Cuando acontece en personas jóvenes, suele obedecer a causas genéticas (cardiopatías familiares). En este grupo se incluyen las miocardiopatías, canalopatías y el aneurisma/disección aórtica familiar. Las cardiopatías familiares son enfermedades raras en términos de prevalencia y poco conocidas, por lo que su manejo requiere formación especializada y multidisciplinar. La muerte súbita suele acontecer en el ámbito extrahospitalario y es objeto de una autopsia forense. Estas autopsias deberían realizarse de acuerdo a los estándares mínimos de calidad de las guías europeas. El claro sustrato genético justifica la necesidad de un screening familiar para realizar diagnósticos precoces y también para descartarla en otros familiares en riesgo a través de un abordaje multidisciplinar que ofrezca una medicina personalizada a las familias afectadas. Además de las cuestiones médicas, este esquema permite ofrecer apoyo psicológico precoz y consejo genético de cara a planificar nuevas gestaciones. En Espa˜ na existe un gran vacío legal en el abordaje de la muerte súbita y su prevención, con una falta de homogenización entre las distintas comunidades autónomas tanto a nivel judicial como asistencial debido a las características del proceso de transferencia de competencias y a la organización territorial judicial y forense. Sería deseable que, desde los órganos consultivos de ambos ministerios (Sanidad y Justicia) se elaborara un plan de actuación global que asegurara la calidad en el estudio post mortem y su continuidad en el posterior estudio familiar clínico y genético. Así, el potencial clínico-preventivo de las autopsias tomaría cuerpo y revertiría en un
Autor para correspondencia. Correo electrónico: zorio [email protected] (E. Zorio Grima).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007 0377-4732/© 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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P. Molina Aguilar et al. claro beneficio para las familias afectadas y para la sociedad en general favoreciendo asimismo la docencia y la investigación, tan importantes para el avance del conocimiento en este ámbito tan desconocido y devastador. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Inherited cardiac conditions; Multidisciplinary units; Sudden cardiac death; Forensic pathology
Multidisciplinary units, a key element in the study and prevention of sudden cardiac death caused by inherited cardiac conditions Abstract Cardiac diseases often underlie sudden deaths. Sudden death has a great social and economic impact and generates loads of media attention. When it occurs in young people, it is usually due to genetic causes (inherited heart diseases). This group includes cardiomyopathies, channelopathies, and familial thoracic aortic aneurysm/dissection. Inherited heart conditions are rare diseases in terms of prevalence and little knowledge is still available from most of them, so their management requires specialised and multidisciplinary training. Sudden death usually occurs in the out-of-hospital setting, and there has to be a forensic autopsy. These autopsies should be performed according to the minimum quality standards of the European guidelines. The clear genetic background justifies the need for a family screening to enable early diagnosis and also to rule it out in other family members at risk using a multidisciplinary approach offering personalised medicine to the affected families. In addition to medical issues, this scheme enables the provision of early psychological support and genetic counseling to plan new gestations. In Spain there is a great legal void in the approach to sudden death and its prevention, with a lack of homogenisation among the different counties, both at the judicial and healthcare levels due to the variable recognition of acquired skills and to the differences in the judicial and territorial forensic organisation throughout the country. It would be desirable that the consultative panels of both Ministries (Health and Justice) developed a comprehensive plan to ensure the quality in post-mortem studies and a proper subsequent clinical and genetic family study in public health services. Thus, the clinical-preventive potential of the autopsies would take shape and become a clear benefit for the affected families and for the society in general. This measure would also favour the teaching and the research of inherited cardiac diseases, which is of paramount importance to improve the current knowledge in this field, so unknown and so devastating. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
La muerte súbita (MS) se suele definir como el fallecimiento inesperado que acontece antes de una hora desde el inicio de los síntomas, aunque en ocasiones se han utilizado otros lapsos temporales1 . Es un suceso de muy alto impacto social, mediático y económico. La primera causa de muerte súbita es cardiaca y, en particular la cardiopatía isquémica2 , con origen poligénico y multifactorial. Las cardiopatías familiares ---CF --- (canalopatías, miocardiopatías y aneurisma/disección aórtica familiar) son porcentualmente más importantes en ni˜ nos y adultos jóvenes, donde representan la primera causa de MS cardiaca3 . A diferencia de la cardiopatía isquémica, las CF tienen un claro sustrato genético que justifica la indicación de un adecuado estudio de los familiares de primer grado de los fallecidos, con ampliación del círculo a estudio en cascada según los resultados1 . El tipo de herencia más frecuente es el autosómico dominante, donde un 50% de la descendencia resultarán afectos1 . Dicho estudio familiar con pruebas clínicas y genéticas, idealmente debe hacerse por un equipo multidisciplinar (forenses, patólogos, genetistas, pediatras, investigadores
básicos y cardiólogos) y con experiencia en el ámbito de las CF1,2,4 , dada su condición de enfermedades raras, su corto recorrido desde que fueron descubiertas y las dificultades existentes para establecer diagnósticos firmes.
La autopsia forense, punto de partida del estudio de una familia La muerte súbita, al tratarse de un hecho inesperado, debería dar origen a la apertura de un procedimiento judicial, ya que el ordenamiento jurídico justifica la autopsia forense en estos casos. Concretamente, la Ley de Enjuiciamiento Criminal en su artículo 343 establece que, en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, se procederá a la práctica de la autopsia. Así mismo la Recomendación N.◦ (99)3 del Consejo de Ministros de los Estados Miembros, para la armonización metodológica de las autopsias médicolegales5 , concreta que se debe practicar la autopsia en la muerte súbita inesperada.
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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías La autopsia médico-legal cumple con su objetivo jurídico de descartar una muerte violenta, pero muchas veces, a pesar del esfuerzo del profesional al cargo, no consigue desarrollar su potencial investigador (profundizando en el sustrato biológico causante de la MS) ni su potencial clínicopreventivo (al permitir que los hallazgos obtenidos de la autopsia reviertan en un beneficio directo en el screening de los familiares o en toda la sociedad al ampliar los conocimientos disponibles sobre las CF). De este modo, la autopsia forense, además de identificar la causa de la muerte (miocardiopatía dilatada, hipertrófica, dilatada, arritmogénica, disección e aorta torácica ascendente, corazón estructuralmente normal. . .), debería: • Proporcionar datos morfológicos importantes para la correlación fenotipo-genotipo y para potencialmente influir en la estratificación del riesgo de los familiares afectados. • Almacenar (idealmente sine die) muestras biológicas de un valor incalculable (mínimo imprescindible: 2 tubos de sangre en EDTA debidamente congelados). • Canalizar a las familias hacia grupos multidisciplinares de trabajo. La autopsia no nos dirá qué gen está implicado en la MS de un paciente dado, pero en ocasiones la integración de toda la información clínica recabada en el fallecido y en sus familiares sí puede orientar el estudio genético de forma tremendamente útil.
La solución: la medicina personalizada y la coordinación entre organismos públicos (sanidad y justicia) Las CF tienen un alto grado de heredabilidad pues la mayoría tienen herencia autosómica dominante1 . En esta línea, todos los artículos publicados acerca de la MS cardiaca con sospecha o diagnóstico firme de CF destacan la necesidad de implementar el screening familiar en busca de portadores asintomáticos1,4,6 . En definitiva, se trata de implementar un abordaje multidisciplinar que permita ofrecer una medicina personalizada a las familias afectadas con MS potencialmente familiar para resolver cuestiones médicas y psicológicas relativas al diagnóstico, al tratamiento y, con frecuencia también, al consejo genético de cara a planificar nuevas gestaciones. El adecuado enfoque de este grupo de enfermedades, queda perfectamente recogido en la frase del Dr. W.J. McKenna: «Si estás tratando un paciente con CF; no estás tratando un paciente, estás tratando una familia». En Europa, en particular en el Reino Unido, el Ministerio de Sanidad fue pionero (2005) en publicar una iniciativa para el estudio de familias con CF y MS en su Plan Nacional de Prevención de MS (National Service Framework. Chapter 8: Arrhythmias and Sudden Cardiac Death)7 . Por primera vez se reconoce la necesidad de derivar a los familiares de víctimas de una MS cardiaca a centros donde la atención pueda ser global. Además, se reconoce la responsabilidad del sistema de salud como garante de que tales medidas se hagan efectivas y sean, por lo tanto, guías de lo que se considera buena práctica clínica. El plan identifica los puntos clave en
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los que el patólogo y el médico forense desempe˜ nan un papel fundamental, ya que, por desgracia, este es el punto de partida para muchas familias. Cuando se identifica un caso de MS cardiaca o potencialmente cardiaca, la familia necesita apoyo y también una correcta valoración clínica. Los hallazgos de la autopsia, las muestras de tejido y la disponibilidad de material biológico del fallecido para un posible estudio genético serán piezas cruciales para la valoración posterior del resto de la familia. En Espa˜ na, ya desde los a˜ nos noventa se venía proclamando esta necesidad de prevención familiar tras el hallazgo de una miocardiopatía en la autopsia de una MS. Las patólogas forenses, Beatriz Aguilera y María Paz Suárez, simultaneando a los grupos fuertes europeos en patología cardiovascular8 , han expuesto reiteradamente esta premisa en sus intervenciones y trabajos9 . Sin embargo, a fecha de hoy, carecemos de una normativa nacional como la inglesa que regule el tratamiento de los casos de MS cardiaca y el compromiso de la Administración de informar y derivar a las familias afectadas a centros donde puedan ser atendidos adecuadamente. La situación más habitual en Espa˜ na ha sido que un porcentaje variable de familias recogía el informe definitivo de autopsia. En él se establecía la causa de la muerte como «natural», pero podía constar o no que la causa del fallecimiento probablemente era genética y que, por tanto, los familiares debían acudir a su médico. La actuación de los médicos de atención primaria de cada uno de los familiares no estaba coordinada cuando decidían si bastaba un electrocardiograma o si les remitían a Cardiología (cada familiar a su centro de referencia, descentralizando así la información de la familia en su conjunto). Afortunadamente, el abordaje multidisciplinar desde la muerte súbita hasta la valoración de los familiares en riesgo se ha ido extendiendo por otras comunidades autónomas, gracias al incansable esfuerzo del Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología y de la Sociedad Espa˜ nola de Patología Forense, con una mayor concienciación del colectivo de médicos forenses y cardiólogos, si bien con diferente grado de implicación institucional. Existen importantes trabas para implementar estos protocolos dado que cada expediente judicial de una autopsia forense está sometido a secreto sumarial. Los esfuerzos de forenses y patólogos, por una parte, y cardiólogos y pediatras, por otra, avanzan en paralelo y de forma independiente ante la imposibilidad legal de compartir datos e impresiones sobre casos concretos, para orientar a las familias afectadas por una MS, en riesgo de poseer una cardiopatía genética que pueda afectar a otros familiares. A la luz de las evidencias actuales en la literatura, se hace imprescindible un cambio en el marco legal (bien a nivel nacional o regional) que permita potenciar el trabajo en equipo en este contexto desde sanidad y desde justicia en busca de un beneficio sanitario, social, económico y científico.
Guías de actuación Teniendo como marco de referencia los conocimientos acumulados, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología publicó un documento de consenso como guía para el estudio de los familiares de pacientes con
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miocardiopatías, en riesgo de haber podido heredarlas10 . Dada las similitudes ya comentadas, el Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología, publicó recientemente recomendaciones de estudio y seguimiento en todo el espectro de las CF, incluyendo también las canalopatías y las patologías genéticas de la aorta4 . También en los últimos a˜ nos, aprovechando el gran desarrollo de la cardiogenética, se han publicado guías de práctica clínica para la realización de estudios genéticos en el contexto de estas enfermedades. En general, la indicación de realizar estudios genéticos en pacientes vivos con estas enfermedades es de clase I o IIa y una minoría (miocardiopatía restrictiva y síndrome de QT corto) tienen una indicación clase IIb (que mejorará, sin duda, cuando se amplíen nuestros conocimientos acerca de estas enfermedades y con ello la rentabilidad de los estudios genéticos)9 . En el ámbito de la autopsia de una MS cardiaca, el estudio pormenorizado del corazón, la realización de los estudios toxicológicos pertinentes y el almacenamiento (sine die) de material biológico donde poder realizar estudios genéticos más adelante tienen una indicación tipo I clase C1,2 . Así, en la última actualización de las guías para el manejo de la miocardiopatía hipertrófica, se estableció una recomendación IIA para la realización de estudios genéticos en fallecidos por MS con MCH11 . Llama la atención que el mismo documento haya rebajado el grado de indicación con respecto al mismo tipo de estudios en pacientes vivos con MCH, cuando el máximo beneficio de estos estudios es el screening de familiares que es una realidad tanto en un ámbito como en el otro. En la MS con corazón estructuralmente normal (síndrome de la muerte súbita arrítmica, en inglés Sudden Arrhythmic Death Syndrome [SADS] y síndrome de muerte súbita del lactante, en inglés Sudden Infant Death Syndrome [SIDS]), las Sociedades Americana (EHRA)12 y Canadiense de Cardiología13 mantienen un grado de recomendación clase IIa nivel de evidencia C para la realización de un estudio genético dirigido a genes causantes de canalopatías. Tratando de unificar toda la evidencia disponible, la última revisión de las guías para la prevención de la muerte súbita estableció una indicación tipo IIa clase C para el estudio genético post mortem dirigido a los genes de interés en todos los casos de muerte súbita cardiaca debida a miocardiopatías o canalopatías1 . Si estos estudios genéticos identifican la mutación responsable, los familiares no portadores pueden ser dados de alta, no precisan más controles, no lo trasmitirán a la descendencia y se liberarán de la ansiedad asociada a la incertidumbre4 . El protocolo de actuación en el manejo de las CF del Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Espa˜ nola de Cardiología previamente comentado, incluye una referencia expresa al estudio post mortem4 . Recomendación VII: se debe recoger y almacenar muestras de sangre y/o tejido de los fallecidos de muerte súbita con CF sospechada o confirmada que permitan el estudio genético («autopsia molecular»). Sería deseable que en cada comunidad autónoma se facilitaran los medios para la creación de centros de referencia para el estudio macroscópico y microscópico de los corazones y las aortas de los pacientes jóvenes con sospecha de
CF fallecidos súbitamente. Estas unidades deberían trabajar de manera coordinada con las unidades de CF. Es recomendable que a su vez se establezcan lazos de colaboración estables entre las administraciones de justicia (de las que dependen forenses y patólogos forenses) y sanidad (de la que dependen las unidades de CF). La autopsia forense es una pieza clave ya que va a ser la que oriente el estudio familiar en la mayoría de los casos. Debe realizarse siguiendo las recomendaciones establecidas por la comunidad científica en forma de guías. En nuestro ámbito, la Asociación Europea de Patología Cardiovascular emitió una guía en 20072 , traducida al castellano14 y pendiente en este momento de una próxima actualización. En ella se detallan los estándares mínimos de recomendado cumplimiento tanto en la autopsia como en el estudio histopatológico de la pieza cardiaca. Para ello, es necesario que sean realizados por expertos con formación y experiencia en el estudio de la MS cardiaca1,2 y que estén en estrecho contacto con los clínicos de las unidades de referencia (cardiólogos o pediatras, según la edad del fallecido). El seguimiento de esta guía por todos los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses aseguraría estos estándares de calidad en el estudio post mortem de la MS en nuestro país y permitiría la homogenización de los datos. Solo así se podría generar un registro nacional que permitiera la comparación de los patrones de enfermedad en diferentes comunidades o países europeos. Para poder llevar a cabo este proyecto tan necesario, es fundamental que, desde el ámbito legislativo y administrativo, las instituciones implicadas se conciencien del importante papel que juegan los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) en el estudio y prevención de la MS por una parte y que se proporcionen los medios, la organización y la formación adecuada para situar a la Patología Forense en el lugar que le corresponde en esta ambiciosa tarea. Proponemos seguir un flujo de trabajo similar en todas las comunidades con las siguientes recomendaciones (tabla 1 y fig. 1). En la figura 1 y la tabla 1 presentadas se ha utilizado el término impreciso de «MS en joven». En la literatura se ha establecido el punto de corte de 40 a˜ nos15 . Por encima de esa edad, las CF bajan considerablemente su prevalencia como causa de MS. Dependiendo de las posibilidades reales de cada lugar de trabajo esa edad podría modificarse ya que, por ejemplo, los familiares de una víctima de MS cardiaca por MCH tienen igualmente indicación de evaluación familiar, independientemente de la edad del fallecido.
Problemas éticos Cuando un profesional sanitario/investigador (médico forense, patólogo, cardiólogo, pediatra, biólogo. . .) identifica una entidad susceptible de estar ocasionada por un problema genético, automáticamente adquiere el compromiso/obligatoriedad ética de informar, no solo a esa persona, sino también a los familiares en riesgo16 . En el momento actual, en el caso de la autopsia por MS con corazón estructuralmente normal, no ha sido rotundamente establecida qué estrategia es la más coste-efectiva, si aquella en la que la evaluación de los familiares se demora a la
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Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías Tabla 1
Recomendaciones de interés tras una muerte súbita
Tarea
Recomendación
Comentario
Realizar autopsia forense a una víctima de MS extrahospitalaria
Por ley (artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) siempre que no se conozca causa que justifique la MS. Indicación clase I nivel de evidencia C1
Tomar muestras biológicas
Indicación clase I nivel de evidencia C1
Estudiar el corazón por personal cualificado en patología cardiovascular, a nivel macroscópico e histológico Realizar estudios toxicológicos en el fallecido Realizar estudios genéticos en la sangre del fallecido (autopsia molecular)
Indicación clase I nivel de evidencia C1
Se siguen firmando certificados de defunción con el fin de evitar alargar el sufrimiento de la familia, pero esta actuación solo les ocasiona perjuicios porque nunca se conocerá la verdadera causa de la muerte, no se retendrán muestras del fallecido donde poder hacer posibles estudios genéticos y no se podrán canalizar a las familias a unidades experimentadas Siempre se guardarán al menos 2 tubos de sangre (10 ml) en EDTA, idealmente congelados a -80 ◦ C, para futuros estudios genéticos −
Remitir a los familiares de un fallecido joven por MS a una unidad de cardiopatías familiares para estudio
Indicación clase I nivel de evidencia C1 Indicación clase IIa nivel de evidencia C para miocardiopatías y canalopatías1 Remitir a los familiares de un fallecido joven por MS atribuida a SADS y SUDS1 y a todos los familiares de probandos fallecidos por MS debida a miocardiopatías genéticas10
--Siempre con consentimiento de los familiares vivos en familias donde haya familiares en riesgo. En caso de no haberlos, podría tener su utilidad en el ámbito de la investigación y la docencia, pero no asistencial Debe identificarse en cada Comunidad al menos un centro de referencia para estudio de las CF
CF: cardiopatías familiares; EDTA: ácido etilendiaminotetraacético; MS: muerte súbita; SADS: síndrome de la muerte súbita arrítmica; SUDS: síndrome de muerte súbita inexplicada.
MS en joven
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Unidades multidisciplinares
Estudios familiares
Autopsia forense
Estudio macroscópico y microscópico cardiaco por patólogos expertos
Unidad de cardiopatías familiares de referencia en comunidad
Estudio toxicológico
Autopsia molecular
Conservación muestra de sangre
Resultado compatible con cardiopatía familiar
Figura 1
Algoritmo de actuación ante una muerte súbita subsidiaria de autopsia médico-legal.
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recepción de la autopsia molecular o la que contempla la evaluación clínica inicial de los familiares previa a la realización del estudio genético en el fallecido, al que en ocasiones puede guiar16---20 . Con el objetivo de evitar problemas éticos, en una u otra opción debe exponerse a los familiares la presencia de una CF y recabarse el consentimiento informado antes de la realización del estudio genético en el fallecido, pues podrían hacer valer su derecho a no saber el resultado de dicho estudio. También debe recordarse que, aun en caso de no identificar mutación patogénica o probablemente patogénica en la autopsia molecular, debe evaluarse clínicamente a los familiares, quienes igualmente siguen estando en riesgo de haber heredado la misma enfermedad aun sin sustrato genético identificado.
Experiencia de la unidad de valoración del riesgo de muerte súbita familiar En la Comunidad Valenciana y en Espa˜ na, la Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar (UVRMSF) es pionera en Espa˜ na en el abordaje multidisciplinar sistemático de las familias afectadas con MS cardiaca por CF. De hecho, es la primera unidad del país con acuerdo explícito entre las Consellerías de Sanidad y Justicia (DOCV 2008/8199). Otras comunidades autónomas, históricamente con una larga trayectoria en el estudio de pacientes con CF y, más recientemente también, de autopsias de MS, han seguido este mismo camino de colaboración entre Sanidad y Justicia para buscar el beneficio global de la sociedad. Hasta el momento únicamente Murcia ha conseguido un marco legal oficial (BOE 4/3/2013), mientras que en el resto de las comunidades autónomas existen convenios específicos entre instituciones concretas, no publicados aún en el Boletín Oficial del Estado o la Comunidad Autónoma y, por tanto, sin oficializar la sistemática de esta estrategia (Catalu˜ na, Andalucía, Galicia, Madrid o País Vasco). La UVRMSF fue creada con el apoyo del Hospital La Fe así como de las Consellerías de Sanidad y Justicia, con el respaldo científico del Colegio de Médicos de Valencia y la Sociedad Valenciana de Cardiología y el impulso económico de investigación recibido del Instituto de Investigación Sanitaria Carlos III. Aunque nació con un ámbito de acción de toda la Comunidad Valenciana, posteriormente se redefinió para dar servicio a las provincias de Castellón y Valencia, llevando Alicante un rumbo independiente. En su organigrama se distingue una subunidad forense y otra hospitalaria. Así pues, desde 2008 se comenzó a aplicar un protocolo, nutrido en gran medida de la experiencia previa de la literatura12,13 , que incluye además de los familiares de casos de MS, a familias donde el caso índice había presentado una parada cardiaca y a aquellas familias con MS en las que no se había realizado autopsia, pero los datos clínicos sugerían la presencia de una cardiopatía familiar. Los estudios cardiológicos que se ofrecen a los familiares de primer grado vienen determinados por la clasificación del caso índice y sus resultados se complementan con los resultados de los estudios genéticos. Desde la creación de la UVRMSF hasta 2016, el IMLCF de Valencia ha realizado 455 autopsias protocolizadas de casos de MS en menores de 55 a˜ nos con los siguientes diagnósticos en edades comprendidas entre 1 y 55 a˜ nos
(405 casos): cardiopatía isquémica (58%), síndrome de la muerte súbita arrítmica-SADS (23%), miocardiopatías (11%: 5% hipertrófica, 3% arritmogénica y 3% dilatada), disección aórtica (3%), miocarditis (1%), valvulopatías (2%), disección coronaria (1%), cardiopatías congénitas (0,5%), origen anómalo coronaria (1%). En menores de un a˜ no (50 casos): síndrome de muerte súbita del lactante (54%), muerte súbita explicada (38%) e indeterminada (8%). El Servicio de Cardiología del Hospital Universitario La Fe ha estudiado 500 familias (más de 2.000 familiares). La mayoría de las familias han sido remitidas tras una MS de potencial causa genética, otras tras el diagnóstico de una CF en un familiar vivo. En general, del estudio familiar derivado de nuestro protocolo ha diagnosticado alguna CF y se han aplicado medidas preventivas y/o terapéuticas en cerca del 50% de los sujetos evaluados en 2016 (desde seguimiento clínico en consulta externa, modificación de hábitos de vida y deportivos, listados de fármacos a evitar, inicio de tratamiento específico, frecuentemente con betabloqueantes y, en casos seleccionados, implantación de desfibriladores). Las decisiones clínicas acerca de la periodicidad de exploraciones y fin de seguimiento se basan en documentos de consenso4,10,12 . Los estudios genéticos se han realizado, en la medida de lo posible, en muestras de ADN extraídas de sangre obtenida durante la autopsia del fallecido (el ADN sobrante se mantiene conservado a -80 ◦ C para garantizar su integridad para estudios futuros). En caso de no disponer de ADN del fallecido, se ha elegido a un familiar con el mismo fenotipo. En caso de no haberlo, no se deben realizar estudios genéticos en esas familias (es decir, no se deben indicar estudios genéticos en familiares asintomáticos sin un fenotipo de CF, aunque un familiar suyo haya fallecido por MS). En caso de identificar mutación/es se ofrece a los familiares completar el estudio clínico verificando su presencia/ausencia en ellos. La financiación requerida para llevar a cabo este ambicioso proyecto ha sido mixta, por la vía asistencial y de investigación. Con este tipo de trabajo en equipo y, siempre bajo una óptica multidisciplinar, es posible tener estadísticas más reales de MS en general, y MS cardiaca en particular, realizar investigación en este escenario al conseguir reunir un suficiente tama˜ no muestral y, lo más importante, revertir a la sociedad el beneficio de dicha investigación al diagnosticar y tratar, no solo a sujetos afectados por la misma enfermedad, sino también a portadores genéticos en riesgo de desarrollarla.
Clave de la viabilidad de la multidisciplinaridad El flujo de comunicación directo entre la subunidad forense y la subunidad hospitalaria ha sido clave en la consolidación de la UVRMSF. Se comentan los expedientes, se revisan imágenes y se plantean estudios específicos. Se comunican los resultados obtenidos desde el IMLCF a Cardiología y desde Cardiología al IMLCF. El IMLCF sirve además de enlace con fiscales, jueces o IMLCF de otras comunidades para tramitar la burocracia relativa a la solicitud de muestras (sangre, miocardio parafinado) de fallecidos fuera de la comunidad con familiares en riesgo en nuestra área sanitaria. También desde el punto de vista investigador y docente participan ambas subunidades conjuntamente en proyectos de investigación, charlas de difusión, seminarios en la Facultad,
Cómo citar este artículo: Molina Aguilar P, et al. Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares. Rev Esp Med Legal. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007
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ARTICLE IN PRESS
Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías ponencias, comunicaciones y pósteres en congresos nacionales e internacionales. En definitiva, nos sentimos parte del proyecto y vemos la repercusión de nuestro grano de arena en el beneficio de las familias y la sociedad en general. Tras casi 10 a˜ nos de trabajo en equipo, todos los integrantes de la UVRMSF estamos comprometidos con el proyecto y consideramos que este abordaje multidisciplinar podría trasladarse a otras regiones de Espa˜ na, para evitar desigualdades en el tratamiento de estas familias dependiendo de la comunidad autónoma donde suceda la MS.
Conclusiones Como puede verse en el desarrollo del artículo, queda plasmado el gran vacío legal que existe en Espa˜ na en el abordaje de la MS y su prevención. Existe una falta de homogenización entre las distintas comunidades autónomas, tanto a nivel judicial como asistencial, por lo que sería deseable que, desde los órganos consultivos de ambos ministerios se elaborara un plan de actuación global que favoreciera y asegurara la calidad en el estudio post mortem y en el posterior estudio familiar clínico y genético.
Financiación Este trabajo ha sido financiado por las becas obtenidas del Instituto de Salud Carlos III-Unión Europea, Fondo Europeo de Desarrollo Regional, «Una manera de hacer Europa» (RD12/0042/0029, PI14/014077 y PT13/0010/0026).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la financiación obtenida del Instituto de Salud Carlos III-Unión Europea, Fondo Europeo de Desarrollo Regional, «Una manera de hacer Europa», (RD12/0042/0029, PI14/014077 y PT13/0010/0026), el apoyo de la Asociación Valenciana de Cardiopatías Familiares y Muerte Súbita de la Comunidad Valenciana y de todos los que participan con su labor desinteresada en la UVRMSF.
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Cómo citar este artículo: Molina Aguilar P, et al. Unidades multidisciplinares en el estudio y prevención de la muerte súbita por cardiopatías familiares. Rev Esp Med Legal. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.06.007