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Urgences médicales et complications graves des vascularites
Réanimation 14 (2005) 569–575 http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
Mise au point
Urgences médicales et complications graves des vascularites Intensive care management of life threatening systemic vasculitis L. Guillevin *, C. Pagnoux Service de médecine interne, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France
Résumé Les vascularites systémiques constituent un groupe hétérogène de maladies au cours desquelles des manifestations graves peuvent survenir, inaugurales ou plus tardives, en rapport avec une poussée de la maladie ou un effet indésirable des traitements. Les atteintes cardiaques représentent la première cause de mortalité au cours de la maladie de Kawasaki et du syndrome de Churg et Strauss, et les atteintes digestives sévères (péritonite, perforations surtout) au cours de la périartérite noueuse. Les atteintes neurologiques centrales, principalement à type d’encéphalopathie diffuse ou multifocale ou d’accidents vasculaires, sont rares mais de mauvais pronostic. La glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, associée à une prolifération extracapillaire, est l’atteinte rénale la plus typique et représente l’une des premières causes d’admission en réanimation de ces patients. Les hémorragies intra-alvéolaires sont la manifestation pulmonaire la plus caractéristique au cours de la polyangéite microscopique et de la granulomatose de Wegener. D’autres manifestations peuvent conduire les patients en soins intensifs, liées à la vascularite (sténoses sous-glottiques ou endobronchiques, HTA maligne, embolie pulmonaire…), ou aux traitements immunosuppresseurs, en particulier les infections et les réactions immunoallergiques (notamment pulmonaires). Les choix thérapeutiques reposent sur des critères validés, tel le five factor score, et doivent être pris de façon collégiale, afin de ne pas retarder, par crainte des effets secondaires, un traitement immunosuppresseur indispensable, ou à l’inverse de ne pas méconnaître une autre cause à la décompensation, notamment infectieuse. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Severe and life-threatening manifestations may occur in each of the systemic vasculitides, at the onset of the disease or during a subsequent flare, but may also be due to a side effect of immunosuppressive therapy. Heart involvement is the primary cause of death for Kawasaki disease and Churg-Strauss syndrome, while severe gastrointestinal manifestations (perforations, peritonitis) are the main cause of mortality for polyarteritis nodosa. Central nervous system involvement (multifocal or diffuse leucoencephalopathy, stroke) is rare but has a poor prognostic value. Pauci-immune necrotizing and crescentic glomerulonephritis, with rapidly-progressive renal failure, is the most typical kidney manifestation and is one of the primary motives for admission in Intensive Care Units for these patients. Alveolar hemorrhage is a characteristic, although non-specific, lung manifestation of Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis. Patients may also have other life-threatening complications, due to vasculitis, like subglottic or bronchial stenoses or malignant hypertension, or related to an adverse event of immunosuppressants, mainly infections and/or allergic reactions, like interstitial pneumonitis. Therapeutic choices are based upon validated trials and criteria, like the prognostic Five Factor Score. Indeed, prompt and adequate therapeutic decisions have to be made in order to improve the outcome of these most severely ill patients. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Vascularites nécrosantes systémiques ; Granulomatose de Wegener ; Hémorragie intra-alvéolaire ; Immunosuppresseurs ; FFS, five factor score Keywords: Systemic necrotizing vasculitides; Vasculitis; Wegener’s granulomatosis; Intraalvolar hemorrhage; Immunosuppressants; FFS, five factor score
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Guillevin).
1624-0693 /$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.017
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Les vascularites systémiques sont des maladies inflammatoires générales conséquence d’une altération de la paroi vasculaire. Les lésions sont ubiquitaires avec parfois des atteintes multiviscérales sévères, voire mortelles qui justifient l’hospitalisation du malade en réanimation. La sévérité initiale, la durée d’évolution de la vascularite, et les complications iatrogènes font partie des éléments qui peuvent conduire le patient en réanimation et entraîner son décès. Nous analyserons ici les facteurs de sévérité des vascularites ainsi que les problèmes thérapeutiques spécifiques qui leur sont liés. 1. Classification des vascularites Avant toute analyse des problèmes posés, il convient de comprendre la complexité des vascularites et tout particulièrement leur nature et leur évolution. Les classifications prennent en compte des critères cliniques et histologiques. Les critères histologiques comprennent le calibre des vaisseaux atteints (gros vaisseaux : aorte et ses branches de divisions ; vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et vaisseaux pré- et postcapillaires ; vaisseaux de moyen calibre occupant une position in-
termédiaire) et la nature de l’atteinte vasculaire (infiltrat inflammatoire, présence d’une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire ou d’un granulome extravasculaire). Au cours des dernières années plusieurs groupes ont établi des critères de classification des vascularites systémiques. Nous choisirons ici de n’exposer que la plus utilisée des classifications, la nomenclature de Chapel Hill [1]. Elle (Tableau 1) a permis d’établir un consensus autour de définitions simples caractérisant les principales vascularites nécrosantes. La nomenclature repose sur le calibre et la nature des vaisseaux touchés par chacune des vascularites. Trois groupes principaux ont été individualisés : les vascularites des vaisseaux de gros calibre, l’aorte et ses branches, le groupe des vascularites affectant les artères de moyen calibre et celui intéressant les vaisseaux de petit calibre. 1.1. Vascularites des artères de gros calibre Dans ce groupe, on trouve la maladie de Takayasu et l’artérite à cellules géantes, dite maladie de Horton. Dans ce cas, on n’observe pas de nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle mais une infiltration pariétale par des cellules géantes, reflétant l’implication des macrophages. Ceux-ci sont également responsa-
Tableau 1 Noms et définitions des vascularites adoptés par la conférence de consensus pour la nomenclature des vascularites systémiques à Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis, 1993 [1] Vascularites des vaisseaux de gros calibre ● Artérite à cellules géantes (artérite temporale)
● Artérite de Takayasu Vascularites des vaisseaux de moyen calibre ● Périartérite noueuse ● Maladie de Kawasaki
Vascularites des vaisseaux de petit calibre ● Granulomatose de Wegenera ● Syndrome de Churg et Straussa ● Polyangéite microscopiquea
● Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein ● Cryoglobulinémie mixte essentielle ● Vascularites cutanées leucocytoclasiques
Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division atteignant avec prédilection les branches de la carotide externe Atteinte fréquente de l’artère temporale. Survient habituellement chez des patients âgés de plus de 50 ans et est souvent associée à une pseudopolyarthrite rhizomélique Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division Survient habituellement chez des patients âgés de moins de 50 ans Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite, ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules Vascularite intéressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associée à un syndrome lymphocutanéomuqueux Atteinte fréquente des artères coronaires. Aorte et veines peuvent être atteints. Survient habituellement chez l’enfant Granulomatose de l’appareil respiratoire associée à une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaires, veinules, artérioles, artères) Glomérulonéphrite nécrosante fréquente Granulomatose et infiltration éosinophilique de l’appareil respiratoire associée à une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre Asthme et hyperéosinophilie Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles) Peuvent être atteintes les artères de petit et moyen calibre. Glomérulonéphrite nécrosante très fréquente. Capillarite pulmonaire fréquemment observée Vascularite avec dépôts d’IgA affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles) Atteint typiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites fréquentes Vascularite avec dépôts d’immunoglobulines affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Présence d’une cryoglobulinémie La peau et le rein (glomérules) sont souvent atteints Vascularites cutanées leucocytoclasiques isolées sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite
Le terme vaisseaux de gros calibre correspond à l’aorte et ses plus grosses branches de division. Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artères viscérales (rénales, hépatique, coronaires et mésentériques). Les vaisseaux de petits calibres correspondent aux veinules, capillaires, artérioles et aux artères intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artérioles. Certaines vascularites des gros et petit vaisseaux peuvent atteindre les vaisseaux de moyen calibre mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre de vaisseaux plus petit que les artères. En italique les éléments fréquents mais non essentiels. a Association fréquente aux ANCA.
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bles de la destruction de la limitante élastique interne qui caractérise la maladie de Horton. La découverte de nécrose fibrinoïde au sein d’une artère temporale doit faire récuser le diagnostic de maladie de Horton et, au contraire, conduire au diagnostic de vascularite nécrosante à localisation temporale, éventualité non exceptionnelle au cours de maladies bien connues pour leurs localisations ubiquitaires.
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sés. Les vascularites avec ANCA regroupent la granulomatose de Wegener, l’angéite granulomateuse et allergique de ChurgStrauss, la PAM et les glomérulonéphrites extracapillaires pauci-immunes. On peut également en rapprocher le syndrome de Goodpasture. Les autres vascularites de ce groupe sont le purpura rhumatoïde ; les cryoglobulinémies et les vascularites des maladies auto-immunes. Les complexes immuns semblent jouer un rôle essentiel dans ces dernières maladies.
1.2. Vascularites des vaisseaux de moyen calibre 2. Éléments de pathogénie des vascularites Ce groupe est limité à deux maladies, la maladie de Kawasaki et la périartérite noueuse (PAN). 1.2.1. La maladie de Kawasaki C’est une affection du nourrisson et du sujet jeune (moyenne d’âge un an) mais atteignant parfois l’adulte. Le pronostic global est bon (2 % de mortalité). Son étiologie est inconnue. Dans un contexte fébrile, apparaissent une conjonctivite, une angine, une pharyngite, un exanthème du tronc, un œdème des mains et des pieds avec érythème de la paume des mains et de la plante des pieds et des adénopathies cervicales ne suppurant pas. Une insuffisance cardiaque, une diarrhée, une protéinurie, une méningite et une hépatite sont également signalées. Les coronarographies montrent la grande fréquence d’anévrismes parfois multiples. L’évolution est favorable sous traitement par immunoglobulines intraveineuses. La mortalité est due à une insuffisance cardiaque ou à d’autres complications vasculaires. Elles surviennent le plus souvent au cours des premiers mois de la maladie. Habituellement, les complications cardiaques sont rares. 1.2.2. La PAN Elle est la seconde vascularite de ce groupe. On l’appelle souvent PAN « classique » par opposition à la polyangéite microscopique (PAM). Il importe aujourd’hui de bien distinguer la PAN de la PAM. Dans le premier cas les lésions sont la conséquence de l’obstruction vasculaire avec pour conséquence des infarctus viscéraux, en particulier rénaux. Dans la PAM, l’atteinte rénale est une glomérulonéphrite extracapillaire. L’autre élément distinctif majeur est l’atteinte pulmonaire qui est constamment absente dans la PAN et parfois présente dans la PAM où la capillarite pulmonaire peut être responsable d’une hémorragie alvéolaire. Le virus de l’hépatite B n’est responsable que de PAN et jamais de PAM. Lorsque la vascularite ne s’accompagne ni de signes rénaux, ni de signes pulmonaires, il est plus difficile de faire la différence entre PAN et PAM car les critères de distinction ne peuvent s’appliquer. Seule l’histologie et les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), dont la présence est un critère quasi formel d’exclusion de la PAN, sont alors discriminants. 1.3. Vascularites des vaisseaux de petit calibre Il s’agit d’un groupe vaste, hétérogène que l’on peut subdiviser selon les mécanismes pathogéniques impliqués ou suppo-
Les mécanismes pathogéniques sont distincts selon les vascularites. On distingue schématiquement les vascularites dues à des immuns complexes et celles faisant intervenir des autoanticorps, les ANCA. 2.1. Les immuns complexes Les mécanismes mettant en jeu le dépôt de complexes immuns sont les suivants : ● passage de complexes immuns en excès d’antigène dans la paroi vasculaire à la faveur d’une augmentation locale de la perméabilité faisant intervenir une altération de l’endothélium vasculaire ; ● dépôt de ces complexes immuns le long de la membrane basale et activation du complément ; ● afflux local de polynucléaires facilité par le pouvoir chimiotactique de certaines fractions du complément et par le biais de molécules d’adhésion ; ● libération locale d’enzymes lysosomales des polynucléaires et nécrose de la paroi vasculaire. Le complexe antigène–anticorps pourrait aussi être la conséquence d’une fixation in situ d’anticorps sur des antigènes locaux ou « plantés ». La localisation et l’intensité des lésions dépendent de multiples facteurs : pression artérielle, qualité physicochimique des complexes immuns, nature de l’antigène qui les constitue, demi-vie de ces complexes immuns circulants, facteurs modifiant la perméabilité vasculaire. 2.2. ANCA La découverte des ANCA [2] a amorcé une période décisive dans l’exploration et la compréhension de la pathogénie des vascularites. La maladie de Wegener, la PAM et le syndrome de Churg et Strauss s’accompagnent, dans des proportions variables, d’ANCA dont le rôle pathogène est démontré. Les ANCA ne sont en fait qu’un des éléments de la chaîne conduisant à l’agression vasculaire et divers médiateurs y ont une place. La présence d’ANCA se traduit par une fluorescence cytoplasmique diffuse (c-ANCA) ou périnucléaire (p-ANCA). La fluorescence diffuse correspond aux ANCA dirigés contre la protéinase 3 (PR3). La fluorescence périnucléaire correspond
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à des anticorps dirigés contre divers autres antigènes dominés par la myéloperoxydase (MPO). Les ANCA anti-PR3 s’observent au cours de la maladie de Wegener. Quatre-vingt-dix pour cent des malades atteints de formes systémiques ont des ANCA alors que seulement 50 à 75 % des formes localisées en présentent [3]. Cet anticorps est assez spécifique de la maladie. Les p-ANCA (entre autres anti-MPO-ANCA) sont observés dans certaines vascularites comme la PAM (75 %) [4], le syndrome de Churg-Strauss (moins de 40 % des cas) [5]. Il n’y a pas d’ANCA chez les patients atteints de PAN et nous pensons que leur présence est un critère d’exclusion diagnostique. On les retrouve aussi dans des infections, la rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn, des angéites non nécrosantes. De ce fait la mise en évidence de p-ANCA est moins spécifique que celle des c-ANCA. 3. Les situations d’urgence Elles sont d’abord dues à la gravité de certaines atteintes viscérales, à leur possible association et au poids de la iatrogénie. Une évaluation pronostique doit être faite au moment du diagnostic et un certain nombre de scores d’évaluation et de suivi ont été proposés. 3.1. Scores pronostiques et d’évaluation On a décrit plusieurs scores mis au point pour déterminer la sévérité d’une vascularite, décider de son traitement, et suivre l’évolution. S’ajoutent à ces scores spécifiques ceux habituellement utilisés en réanimation. 3.1.1. Le five factor score (FFS) Ce score a été établi pour prédire le pronostic de la périartérite noueuse, de la polyangéite microscopique et du syndrome de Churg-Strauss au moment du diagnostic ou d’une poussée. Ce n’est pas un score de suivi des vascularites. Les paramètres qui le composent sont les suivants : protéinurie supérieure à 1 g/24 h, créatininémie supérieure à 140 μmoles/l, cardiomyopathie spécifique, manifestations gastro-intestinales sévères et atteinte du système nerveux central. Lorsque le FFS est à 0 la mortalité à cinq ans est de 12 %, lorsque le FFS égal 1 la mortalité est de 26 %, lorsque le FFS est égal à 2 la mortalité est de 46 % [6]. Dans une étude personnelle [7], nous n’avons pu démontrer l’intérêt de ce score pour prédire la mortalité à court terme et, a fortiori, dans les 24 premières heures. Durant cet intervalle de temps, ce sont les paramètres habituellement utilisés en réanimation qui sont les plus pertinents. 3.1.2. Le Birmingham vasculitis activity score (BVAS) Ce score a pour but d’évaluer la sévérité des vascularites quelles qu’elles soient et de permettre leur suivi. Ce score est composé d’une liste de symptômes regroupés en neuf organes ou groupes d’organes [8]. Un certain nombre de points est attribué à chaque symptôme dont la somme constitue le score.
Ce score permet de suivre le devenir du malade. Il est aussi corrélé avec le pronostic de la maladie. 3.1.3. Autres scores Une étude récente [9] montre que durant les premières 24 heures, les scores spécifiques des vascularites ne sont pas prédictifs du décès précoce alors que les scores APACHE et SGS le sont. Le BVAS et le FFS ne sont corrélés qu’avec la mortalité à long terme. 3.2. Les urgences viscérales 3.2.1. Atteintes rénales Le mécanisme de l’atteinte rénale doit être identifié et les atteintes rénales sont variables selon le type de vascularite. 3.2.1.1. Les glomérulonéphrites. Elles sont observées dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre. Elles peuvent s’installer progressivement mais souvent elles sont révélées par une insuffisance rénale rapidement progressive. Protéinurie, hématurie microscopique sont constamment retrouvées. L’examen anatomopathologique montre la présence de croissants, parfois circonférentiels, et parfois de lésions plus anciennes, en pain à cacheter. L’immunofluorescence ne met pas en évidence de dépôts d’immunoglobulines, ni de complément. La glomérulonéphrite peut être isolée, compliquer une vascularite ANCA positive déjà connue ou s’accompagner d’une hémorragie alvéolaire, constituant alors un syndrome pneumorénal dont la gravité peut être extrême. La granulomatose de Wegener, le SCS, la PAM et le syndrome de Goodpasture sont les vascularites responsables de ces manifestations. Devant ce tableau clinique, la recherche des ANCA, d’anticorps antimembrane basale glomérulaire doit être effectuée en urgence. La biopsie rénale permet, soit de faire le diagnostic de la vascularite, soit d’en évaluer la gravité, soit enfin de prédire l’évolution rénale dans un certain nombre de cas. 3.2.1.2. Insuffisance rénale. Elle peut aussi être la conséquence d’une vascularite rénale avec thrombose des artères de moyen calibre. C’est ce que l’on observe au cours de la PAN. L’artériographie montre des infarctus rénaux, des microanévrismes et des sténoses artérielles. Une hypertension artérielle est la règle (HTA rénovasculaire rénine dépendante). Selon l’importance des lésions ischémiques, il peut y avoir une insuffisance rénale de gravité variable. La dialyse transitoire ou définitive peut survenir quelle que soit la cause de l’atteinte rénale. 3.2.1.3. La sténose des uretères. Une cause plus exceptionnelle d’insuffisance rénale est la compression des uretères par des masses granulomateuses tumorales (ou la sténose des uretères). Une échographie doit donc toujours être faite en cas d’insuffisance rénale anurique ou oligoanurique au cours de la granulomatose de Wegener.
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3.2.2. Signes pulmonaires (hors infections) Ils ne sont jamais observés dans la PAN. ● Une insuffisance respiratoire survenant au cours d’une vascularite peut être due à une hémorragie alvéolaire. Elle peut être massive, de diagnostic aisé ; révélée par une hémoptysie massive, une hypoxie pouvant justifier une assistance ventilatoire, un « poumon blanc » radiologique. L’hémorragie peut être plus discrète avec des crachats hémoptoïques qui sous-estiment la gravité du syndrome. L’examen tomodensitométrique est d’une grande aide en révélant l’étendue des opacités alvéolaires. Une insuffisance rénale due à une glomérulonéphrite extracapillaire peut y être associée (voir plus haut). ● La seconde urgence pulmonaire est l’état de mal asthmatique qui peut révéler un SCS. Il fait suite à un asthme corticodépendant d’aggravation progressive. Une hyperéosinophilie est la règle, supérieure à 1500/mm3. Tout asthme sévère avec hyperéosinophilie doit faire suspecter le diagnostic de SCS. Le diagnostic est quasi certain s’il existe un ou plusieurs signes extrapulmonaires. Les atteintes pulmonaires ne s’observent que dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre. 3.2.3. Les manifestations cardiaques 3.2.3.1. Les atteintes coronaires. Toutes les vascularites peuvent être responsables d’une atteinte coronaire bien que cette éventualité soit rare dans la plupart d’entre elles. La maladie qui est le plus souvent responsable d’une coronarite est la maladie de Kawasaki. Les sténoses inflammatoires spécifiques de la PAN, de la MPA ou du SCS sont exceptionnelles. L’examen des coronaires montre une alternance de sténoses et de dilatations, localisées ou réparties de façon diffuse. Dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre, les atteintes sont plus distales. L’évolution angiographique se fait vers la normalisation témoignant de l’évolution vers l’endartérite fibreuse. Cliniquement les crises d’angor sont exceptionnelles. Les modifications électrocardiographiques observées chez des malades asymptomatiques sont plus fréquentes. Elles n’ont rien de spécifique. Très rarement, l’atteinte coronaire se traduit par une mort subite due à un probable trouble du rythme, ou à un hémopéricarde par rupture d’un anévrisme coronaire. Si l’évolution sous traitement se fait vers la cicatrisation des lésions et la disparition des anomalies radiologiques, la survenue d’une coronarite tardive peut survenir et est parfois le fait d’une athéromatose accélérée favorisée par la prise prolongée de corticoïdes.
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veinules). La cardiomyopathie spécifique de la vascularite s’observe dans moins d’un quart des cas. Elle est plus fréquente dans le SCS que dans les autres vascularites. L’insuffisance cardiaque peut aussi être la conséquence d’une hypertension artérielle maligne ou sévère d’origine rénale. Elle est le plus souvent gauche mais peut être globale. L’insuffisance cardiaque est sévère, inaugurale ou survient précocement. Dans le syndrome de Churg-Strauss, une infiltration par les éosinophiles est la découverte anatomopathologique la plus fréquente, des granulomes épicardiques et myocardiques sont aussi retrouvés. Une exploration du myocarde par IRM permet de détecter des atteintes infracliniques ou de faire un « état des lieux » dans les formes déjà connues. Les troubles du rythme accompagnent volontiers les atteintes myocardiques. Une insuffisance cardiaque peut aussi être la conséquence d’une hypertension artérielle maligne ou sévère, éventualité plus fréquemment rencontrée dans la PAN classique où la néphropathie vasculaire peut provoquer de tels symptômes. 3.2.3.3. La péricardite. Un épanchement péricardique est souvent observé chez les malades avec ou sans insuffisance cardiaque. Cette péricardite n’a pas de caractéristiques spécifiques. Dans certaines rares observations, une péricardite abondante et de constitution rapide peut être responsable de tamponnade. Il s’agit d’une péricardite inflammatoire devant être évacuée et parallèlement biopsiée. La biopsie peut donner le diagnostic de vascularite. 3.2.3.4. L’hypertension artérielle pulmonaire. Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a rarement été rapportée dans les vascularites. 3.4. Urgences chirurgicales Les perforations digestives, les hémorragies digestives, les pancréatites sont des complications fréquentes et extrêmement graves des vascularites systémiques [10]. Leurs caractéristiques ne sont pas différentes de celles observées en dehors des vascularites. En revanche, leur diagnostic implique la prise de décisions thérapeutiques spécifiques par des équipes médicochirurgicales entraînées. Ces manifestations sont toujours la conséquence d’une ischémie. Les pancréatites sont souvent satellites d’ischémie du grêle et la chirurgie est la règle. Les manifestations digestives sévères font partie du FFS. Elles sont observées dans 16 % de l’ensemble des vascularites. Leur mortalité a décru, depuis la mise en place d’un traitement médicochirurgical de 100 % à environ 25 % des cas. 3.5. Les urgences iatrogènes
3.2.3.2. L’atteinte myocardique. L’atteinte myocardique est la conséquence de l’atteinte des vaisseaux coronaires ou d’une myocardiopathie spécifique. Le mécanisme le plus probable de l’insuffisance cardiaque est une ischémie myocardique par une vascularite des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et
Elles sont essentiellement dues à la nécessaire utilisation des corticoïdes et des immunosuppresseurs ainsi que des autres traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs qui sont utilisés.
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3.5.1. Immunosuppresseurs et corticoïdes Corticoïdes et immunosuppresseurs favorisent la survenue d’infections. Un choc septique peut survenir à tout moment. Il n’a pas de caractéristiques particulières et doit être traité comme tel. Il est souvent associé à l’une des situations aiguës décrites plus haut. Les infections sont une des causes fréquentes de mortalité. 3.5.2. Échanges plasmatiques Les échanges plasmatiques sont habituellement bien tolérés. Les infections peuvent les compliquer lorsqu’une voie centrale est utilisée. Dans notre expérience les voies d’abord, si elles sont fémorales, doivent être changées après chaque séance et le traitement sur voie veineuse centrale ne doit pas être prolongé au-delà de deux à trois semaines. 3.5.3. Anti-TNF et anti-CD20 La prescription de ces médicaments rencontre un certain engouement [11]. Nous rappellerons que pour le moment rien ne justifie l’emploi de ces médicaments en première ligne. Ils peuvent, en revanche, être prescrits dans les formes réfractaires aux traitements immunosuppresseurs conventionnels. Les complications sont essentiellement infectieuses pour les anti-TNF. Récemment un article a rapporté la survenue de maladies malignes sous étanercept. Toutefois, des situations d’urgence ou de résistance à d’autres traitements rendent licite l’emploi de ces thérapeutiques. 4. Traitements durant les poussées sévères de la maladie Nous n’aborderons pas le traitement symptomatique des situations d’urgence car il n’a rien de spécifique. 4.1. Vascularites virales La combinaison d’antiviraux et d’échanges plasmatiques (vidarabine autrefois, puis plus récemment interféron α, lamivudine, adéfovir...) a donné d’excellents résultats et doit être préférée à tout autre traitement, au moins dans une phase initiale. Cette stratégie thérapeutique donne d’aussi bons résultats que l’utilisation des corticoïdes et d’immunosuppresseurs tout en diminuant le risque infectieux immédiat et en facilitant la séroconversion, meilleure garantie d’une stabilité de la guérison et d’une amélioration pronostique à long terme [12]. Environ la moitié des malades séroconvertissent mais, grâce aux nouveaux antiviraux, que nous avons évalué dans un essai contrôlé avec la lamivudine [13] à la place de l’interféron et nous avons obtenu une efficacité comparable (66 % de séroconversion HBe–anti-HBe) et constaté une amélioration de la tolérance. La cryoglobulinémie due au virus de l’hépatite C (VHC) peut faire l’objet d’une approche comparable. Toutefois, même s’il paraît souhaitable d’avoir cette approche, les résultats sont généralement moins bons, les rechute fréquentes et, la main
forcée, on doit recourir parfois aux corticoïdes en bolus, voire aux immunosuppresseurs [14]. 4.2. Les vascularites non virales Dans tous les cas de figure, un traitement de la vascularite doit être institué d’urgence et les soins de réanimation habituels ne suffisent jamais à contrôler la maladie. Nous avons vu trop souvent des malades traités symptomatiquement qui finissaient par décéder car le traitement de fond, associant corticoïdes et immunosuppresseur n’était pas mis en place, essentiellement à cause de complications infectieuses ou de chirurgie digestive récente. La corticothérapie peut être prescrite par voie intraveineuse, initialement, à la dose de 15 mg/kg par jour de méthylprednisolone. Cette injection peut être répétée durant un à trois jours, selon la sévérité des symptômes. Ensuite la corticothérapie est prescrite à la dose de 1 mg/kg, per os ou par voie i.v. Le cyclophosphamide est habituellement toujours nécessaire dans ces situations de gravité extrême. Il doit être perfusé en bolus, à une dose de 0,5 à 0,7 g/m2. Les injections seront renouvelées toutes les deux semaines durant un mois, puis le traitement sera prescrit toutes les trois ou quatre semaines selon le diagnostic de la vascularite. Les autres immunosuppresseurs, azathioprine, méthotrexate (au moins aux doses usuelles) n’ont pas de place dans une forme aiguë, sévère de vascularite. Un certain nombre de situations d’urgence justifient une prise en charge adaptée : c’est le cas des urgences digestives, des insuffisances rénales aiguës, des insuffisances cardiaques aiguës et des hémorragies alvéolaires graves. Urgences chirurgicales digestives : le pronostic est souvent sévère car, même lorsque le traitement chirurgical est bien conduit, il faut traiter médicalement la vascularite en faisant courir le risque au malade de majorer le risque de survenue de complications infectieuses et de difficultés de cicatrisation. Il ne faut en tout cas pas retarder l’heure de la chirurgie sous prétexte que le malade a une vascularite et que le traitement médical est en place. Les hémorragies peuvent guérir sous traitement médical seul, contrairement aux perforations. Lorsqu’une pancréatite est diagnostiquée, elle doit être opérée. Le traitement médical de la pancréatite ne peut être appliqué seul car habituellement la pancréatite accompagne des perforations uniques ou multiples du grêle qui peuvent être méconnues. L’imagerie médicale et en particulier le scanner et l’angiographie conventionnelle sont d’un apport essentiel pour le diagnostic. Après une intervention chirurgicale il faut reprendre ou mettre en place le traitement médical. La dose de corticoïdes peut être réduite mais sans être inférieure à 1 mg/kg et le cyclophosphamide doit être donné à la même posologie que celle indiquée plus haut. Ne pas traiter médicalement favorise l’évolutivité persistante de la maladie sous-jacente. Nous privilégions aussi la voie injectable car l’absorption des médicaments peut être diminuée en cas de vascularite digestive.
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4.3. Les urgences rénales
Références
Il s’agit d’insuffisances rénales aiguës qui sont habituellement la conséquence d’une glomérulonéphrite extracapillaire. On les observe au cours des vascularites ANCA positives. Outre le traitement corticoïde et immunosuppresseur, on peut traiter l’insuffisance rénale aiguë par des bolus de méthylprednisolone ou par des échanges plasmatiques. Le groupe européen de recherche des vascularites (EUVAS) a achevé un essai thérapeutique comparant sept séances d’échanges plasmatiques à trois bolus de méthylprednisolone chez les patients ayant une glomérulonéphrite extracapillaire ANCA positive, ayant une insuffisance rénale à plus de 500 micromols de créatinine par litre. Tous les malades recevaient en outre le traitement immunosuppresseur de référence. Le pronostic vital n’a pas été différent d’un groupe à l’autre mais les malades traités par échanges plasmatiques ont pu, de manière significative, être moins dialysés que ceux traités par méthylprednisolone. Ce résultat spectaculaire (plus de 20 % de différence entre les deux groupes), montre que les échanges plasmatiques sont supérieurs aux corticoïdes injectables pour améliorer la fonction rénale. Devant toute insuffisance rénale aiguë la recherche d’un obstacle est indispensable car elle peut exceptionnellement être en rapport avec une sténose urétérale bilatérale et spécifique de la maladie.
[1] Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187–92. [2] Van der Woude F, Rasmussen N, Lobatto S, Wiik A, Permin H, Van Es L, et al. The TH. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener’s granulomatosis. Lancet 1985;1:425–9. [3] Kallenberg CG, Mulder AH, Tervaert JW. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: a still-growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am J Med 1992;93:675–82. [4] Guillevin L, Durand Gasselin B, Cevallos R, Gayraud M, Lhote F, Callard P, et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum 1999;42:421–30. [5] Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux P, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies on Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005 (submitted). [6] Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996; 75:17–28. [7] Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, Cohen P, Lhote F, Casassus P, et al. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. French Vasculitis Study Group. Arthritis Rheum 2001; 44:666–75. [8] Luqmani R, Bacon P, Moots R, Janssen B, Pall A, Emery P, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Quat J Med 1994;87:671–8. [9] Cruz BA, Ramanoelina J, Mahr A, Cohen P, Mouthon L, Cohen Y, et al. Prognosis and outcome of 26 patients with systemic vasculitis admitted to intensive care unit. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1183–8. [10] Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome or rheumatoid arthritisassociated vasculitis. Medicine (Baltimore) 2005;84:115–28. [11] Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener’s granulomatosis. N Engl J Med 2005;352:351–61. [12] Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux C, Leray E, et al. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: Clinical characteristics, outcome and Impact of treatments in 115 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:313–22. [13] Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C, Queyrel V, Loustaud-Ratti V, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 2004;51:482–7. [14] Cacoub P, Lidove O, Maisonobe T, Duhaut P, Thibault V, Ghillani P, et al. Interferon-alpha and ribavirin treatment in patients with hepatitis C virus-related systemic vasculitis. Arthritis Rheum 2002;46:3317–26.
4.4. Les atteintes cardiaques Elles sont essentiellement observées au cours du syndrome de Churg-Strauss. La survenue d’une cardiomyopathie ou d’une coronarite impose l’utilisation des immunosuppresseurs ainsi que des traitements spécifiques cardiovasculaires. Lorsque l’atteinte cardiaque survient sous cyclophosphamide, c’est rarement la conséquence d’une toxicité de l’immunosuppresseur mais plutôt le reflet de son inefficacité. 4.5. Les hémorragies alvéolaires Lorsqu’elles sont de faible abondance, elles répondent au traitement conventionnel. En revanche, lorsqu’elles sont abondantes avec ou sans insuffisance rénale associée, elles doivent être traitées d’urgence par les corticoïdes, le cyclophosphamide et les échanges plasmatiques en suivant un schéma proche de celui proposé pour traiter le syndrome de Goodpasture.
Mise au point
Urgences médicales et complications graves des vascularites Intensive care management of life threatening systemic vasculitis L. Guillevin *, C. Pagnoux Service de médecine interne, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France
Résumé Les vascularites systémiques constituent un groupe hétérogène de maladies au cours desquelles des manifestations graves peuvent survenir, inaugurales ou plus tardives, en rapport avec une poussée de la maladie ou un effet indésirable des traitements. Les atteintes cardiaques représentent la première cause de mortalité au cours de la maladie de Kawasaki et du syndrome de Churg et Strauss, et les atteintes digestives sévères (péritonite, perforations surtout) au cours de la périartérite noueuse. Les atteintes neurologiques centrales, principalement à type d’encéphalopathie diffuse ou multifocale ou d’accidents vasculaires, sont rares mais de mauvais pronostic. La glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, associée à une prolifération extracapillaire, est l’atteinte rénale la plus typique et représente l’une des premières causes d’admission en réanimation de ces patients. Les hémorragies intra-alvéolaires sont la manifestation pulmonaire la plus caractéristique au cours de la polyangéite microscopique et de la granulomatose de Wegener. D’autres manifestations peuvent conduire les patients en soins intensifs, liées à la vascularite (sténoses sous-glottiques ou endobronchiques, HTA maligne, embolie pulmonaire…), ou aux traitements immunosuppresseurs, en particulier les infections et les réactions immunoallergiques (notamment pulmonaires). Les choix thérapeutiques reposent sur des critères validés, tel le five factor score, et doivent être pris de façon collégiale, afin de ne pas retarder, par crainte des effets secondaires, un traitement immunosuppresseur indispensable, ou à l’inverse de ne pas méconnaître une autre cause à la décompensation, notamment infectieuse. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Severe and life-threatening manifestations may occur in each of the systemic vasculitides, at the onset of the disease or during a subsequent flare, but may also be due to a side effect of immunosuppressive therapy. Heart involvement is the primary cause of death for Kawasaki disease and Churg-Strauss syndrome, while severe gastrointestinal manifestations (perforations, peritonitis) are the main cause of mortality for polyarteritis nodosa. Central nervous system involvement (multifocal or diffuse leucoencephalopathy, stroke) is rare but has a poor prognostic value. Pauci-immune necrotizing and crescentic glomerulonephritis, with rapidly-progressive renal failure, is the most typical kidney manifestation and is one of the primary motives for admission in Intensive Care Units for these patients. Alveolar hemorrhage is a characteristic, although non-specific, lung manifestation of Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis. Patients may also have other life-threatening complications, due to vasculitis, like subglottic or bronchial stenoses or malignant hypertension, or related to an adverse event of immunosuppressants, mainly infections and/or allergic reactions, like interstitial pneumonitis. Therapeutic choices are based upon validated trials and criteria, like the prognostic Five Factor Score. Indeed, prompt and adequate therapeutic decisions have to be made in order to improve the outcome of these most severely ill patients. © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Vascularites nécrosantes systémiques ; Granulomatose de Wegener ; Hémorragie intra-alvéolaire ; Immunosuppresseurs ; FFS, five factor score Keywords: Systemic necrotizing vasculitides; Vasculitis; Wegener’s granulomatosis; Intraalvolar hemorrhage; Immunosuppressants; FFS, five factor score
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Guillevin).
1624-0693 /$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.017
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Les vascularites systémiques sont des maladies inflammatoires générales conséquence d’une altération de la paroi vasculaire. Les lésions sont ubiquitaires avec parfois des atteintes multiviscérales sévères, voire mortelles qui justifient l’hospitalisation du malade en réanimation. La sévérité initiale, la durée d’évolution de la vascularite, et les complications iatrogènes font partie des éléments qui peuvent conduire le patient en réanimation et entraîner son décès. Nous analyserons ici les facteurs de sévérité des vascularites ainsi que les problèmes thérapeutiques spécifiques qui leur sont liés. 1. Classification des vascularites Avant toute analyse des problèmes posés, il convient de comprendre la complexité des vascularites et tout particulièrement leur nature et leur évolution. Les classifications prennent en compte des critères cliniques et histologiques. Les critères histologiques comprennent le calibre des vaisseaux atteints (gros vaisseaux : aorte et ses branches de divisions ; vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et vaisseaux pré- et postcapillaires ; vaisseaux de moyen calibre occupant une position in-
termédiaire) et la nature de l’atteinte vasculaire (infiltrat inflammatoire, présence d’une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire ou d’un granulome extravasculaire). Au cours des dernières années plusieurs groupes ont établi des critères de classification des vascularites systémiques. Nous choisirons ici de n’exposer que la plus utilisée des classifications, la nomenclature de Chapel Hill [1]. Elle (Tableau 1) a permis d’établir un consensus autour de définitions simples caractérisant les principales vascularites nécrosantes. La nomenclature repose sur le calibre et la nature des vaisseaux touchés par chacune des vascularites. Trois groupes principaux ont été individualisés : les vascularites des vaisseaux de gros calibre, l’aorte et ses branches, le groupe des vascularites affectant les artères de moyen calibre et celui intéressant les vaisseaux de petit calibre. 1.1. Vascularites des artères de gros calibre Dans ce groupe, on trouve la maladie de Takayasu et l’artérite à cellules géantes, dite maladie de Horton. Dans ce cas, on n’observe pas de nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle mais une infiltration pariétale par des cellules géantes, reflétant l’implication des macrophages. Ceux-ci sont également responsa-
Tableau 1 Noms et définitions des vascularites adoptés par la conférence de consensus pour la nomenclature des vascularites systémiques à Chapel Hill, Caroline du Nord, États-Unis, 1993 [1] Vascularites des vaisseaux de gros calibre ● Artérite à cellules géantes (artérite temporale)
● Artérite de Takayasu Vascularites des vaisseaux de moyen calibre ● Périartérite noueuse ● Maladie de Kawasaki
Vascularites des vaisseaux de petit calibre ● Granulomatose de Wegenera ● Syndrome de Churg et Straussa ● Polyangéite microscopiquea
● Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein ● Cryoglobulinémie mixte essentielle ● Vascularites cutanées leucocytoclasiques
Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division atteignant avec prédilection les branches de la carotide externe Atteinte fréquente de l’artère temporale. Survient habituellement chez des patients âgés de plus de 50 ans et est souvent associée à une pseudopolyarthrite rhizomélique Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches de division Survient habituellement chez des patients âgés de moins de 50 ans Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite, ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules Vascularite intéressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associée à un syndrome lymphocutanéomuqueux Atteinte fréquente des artères coronaires. Aorte et veines peuvent être atteints. Survient habituellement chez l’enfant Granulomatose de l’appareil respiratoire associée à une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaires, veinules, artérioles, artères) Glomérulonéphrite nécrosante fréquente Granulomatose et infiltration éosinophilique de l’appareil respiratoire associée à une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre Asthme et hyperéosinophilie Vascularite nécrosante avec peu ou sans dépôts immuns affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles) Peuvent être atteintes les artères de petit et moyen calibre. Glomérulonéphrite nécrosante très fréquente. Capillarite pulmonaire fréquemment observée Vascularite avec dépôts d’IgA affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles) Atteint typiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites fréquentes Vascularite avec dépôts d’immunoglobulines affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles). Présence d’une cryoglobulinémie La peau et le rein (glomérules) sont souvent atteints Vascularites cutanées leucocytoclasiques isolées sans vascularite systémique ni glomérulonéphrite
Le terme vaisseaux de gros calibre correspond à l’aorte et ses plus grosses branches de division. Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artères viscérales (rénales, hépatique, coronaires et mésentériques). Les vaisseaux de petits calibres correspondent aux veinules, capillaires, artérioles et aux artères intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artérioles. Certaines vascularites des gros et petit vaisseaux peuvent atteindre les vaisseaux de moyen calibre mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre de vaisseaux plus petit que les artères. En italique les éléments fréquents mais non essentiels. a Association fréquente aux ANCA.
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bles de la destruction de la limitante élastique interne qui caractérise la maladie de Horton. La découverte de nécrose fibrinoïde au sein d’une artère temporale doit faire récuser le diagnostic de maladie de Horton et, au contraire, conduire au diagnostic de vascularite nécrosante à localisation temporale, éventualité non exceptionnelle au cours de maladies bien connues pour leurs localisations ubiquitaires.
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sés. Les vascularites avec ANCA regroupent la granulomatose de Wegener, l’angéite granulomateuse et allergique de ChurgStrauss, la PAM et les glomérulonéphrites extracapillaires pauci-immunes. On peut également en rapprocher le syndrome de Goodpasture. Les autres vascularites de ce groupe sont le purpura rhumatoïde ; les cryoglobulinémies et les vascularites des maladies auto-immunes. Les complexes immuns semblent jouer un rôle essentiel dans ces dernières maladies.
1.2. Vascularites des vaisseaux de moyen calibre 2. Éléments de pathogénie des vascularites Ce groupe est limité à deux maladies, la maladie de Kawasaki et la périartérite noueuse (PAN). 1.2.1. La maladie de Kawasaki C’est une affection du nourrisson et du sujet jeune (moyenne d’âge un an) mais atteignant parfois l’adulte. Le pronostic global est bon (2 % de mortalité). Son étiologie est inconnue. Dans un contexte fébrile, apparaissent une conjonctivite, une angine, une pharyngite, un exanthème du tronc, un œdème des mains et des pieds avec érythème de la paume des mains et de la plante des pieds et des adénopathies cervicales ne suppurant pas. Une insuffisance cardiaque, une diarrhée, une protéinurie, une méningite et une hépatite sont également signalées. Les coronarographies montrent la grande fréquence d’anévrismes parfois multiples. L’évolution est favorable sous traitement par immunoglobulines intraveineuses. La mortalité est due à une insuffisance cardiaque ou à d’autres complications vasculaires. Elles surviennent le plus souvent au cours des premiers mois de la maladie. Habituellement, les complications cardiaques sont rares. 1.2.2. La PAN Elle est la seconde vascularite de ce groupe. On l’appelle souvent PAN « classique » par opposition à la polyangéite microscopique (PAM). Il importe aujourd’hui de bien distinguer la PAN de la PAM. Dans le premier cas les lésions sont la conséquence de l’obstruction vasculaire avec pour conséquence des infarctus viscéraux, en particulier rénaux. Dans la PAM, l’atteinte rénale est une glomérulonéphrite extracapillaire. L’autre élément distinctif majeur est l’atteinte pulmonaire qui est constamment absente dans la PAN et parfois présente dans la PAM où la capillarite pulmonaire peut être responsable d’une hémorragie alvéolaire. Le virus de l’hépatite B n’est responsable que de PAN et jamais de PAM. Lorsque la vascularite ne s’accompagne ni de signes rénaux, ni de signes pulmonaires, il est plus difficile de faire la différence entre PAN et PAM car les critères de distinction ne peuvent s’appliquer. Seule l’histologie et les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), dont la présence est un critère quasi formel d’exclusion de la PAN, sont alors discriminants. 1.3. Vascularites des vaisseaux de petit calibre Il s’agit d’un groupe vaste, hétérogène que l’on peut subdiviser selon les mécanismes pathogéniques impliqués ou suppo-
Les mécanismes pathogéniques sont distincts selon les vascularites. On distingue schématiquement les vascularites dues à des immuns complexes et celles faisant intervenir des autoanticorps, les ANCA. 2.1. Les immuns complexes Les mécanismes mettant en jeu le dépôt de complexes immuns sont les suivants : ● passage de complexes immuns en excès d’antigène dans la paroi vasculaire à la faveur d’une augmentation locale de la perméabilité faisant intervenir une altération de l’endothélium vasculaire ; ● dépôt de ces complexes immuns le long de la membrane basale et activation du complément ; ● afflux local de polynucléaires facilité par le pouvoir chimiotactique de certaines fractions du complément et par le biais de molécules d’adhésion ; ● libération locale d’enzymes lysosomales des polynucléaires et nécrose de la paroi vasculaire. Le complexe antigène–anticorps pourrait aussi être la conséquence d’une fixation in situ d’anticorps sur des antigènes locaux ou « plantés ». La localisation et l’intensité des lésions dépendent de multiples facteurs : pression artérielle, qualité physicochimique des complexes immuns, nature de l’antigène qui les constitue, demi-vie de ces complexes immuns circulants, facteurs modifiant la perméabilité vasculaire. 2.2. ANCA La découverte des ANCA [2] a amorcé une période décisive dans l’exploration et la compréhension de la pathogénie des vascularites. La maladie de Wegener, la PAM et le syndrome de Churg et Strauss s’accompagnent, dans des proportions variables, d’ANCA dont le rôle pathogène est démontré. Les ANCA ne sont en fait qu’un des éléments de la chaîne conduisant à l’agression vasculaire et divers médiateurs y ont une place. La présence d’ANCA se traduit par une fluorescence cytoplasmique diffuse (c-ANCA) ou périnucléaire (p-ANCA). La fluorescence diffuse correspond aux ANCA dirigés contre la protéinase 3 (PR3). La fluorescence périnucléaire correspond
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à des anticorps dirigés contre divers autres antigènes dominés par la myéloperoxydase (MPO). Les ANCA anti-PR3 s’observent au cours de la maladie de Wegener. Quatre-vingt-dix pour cent des malades atteints de formes systémiques ont des ANCA alors que seulement 50 à 75 % des formes localisées en présentent [3]. Cet anticorps est assez spécifique de la maladie. Les p-ANCA (entre autres anti-MPO-ANCA) sont observés dans certaines vascularites comme la PAM (75 %) [4], le syndrome de Churg-Strauss (moins de 40 % des cas) [5]. Il n’y a pas d’ANCA chez les patients atteints de PAN et nous pensons que leur présence est un critère d’exclusion diagnostique. On les retrouve aussi dans des infections, la rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn, des angéites non nécrosantes. De ce fait la mise en évidence de p-ANCA est moins spécifique que celle des c-ANCA. 3. Les situations d’urgence Elles sont d’abord dues à la gravité de certaines atteintes viscérales, à leur possible association et au poids de la iatrogénie. Une évaluation pronostique doit être faite au moment du diagnostic et un certain nombre de scores d’évaluation et de suivi ont été proposés. 3.1. Scores pronostiques et d’évaluation On a décrit plusieurs scores mis au point pour déterminer la sévérité d’une vascularite, décider de son traitement, et suivre l’évolution. S’ajoutent à ces scores spécifiques ceux habituellement utilisés en réanimation. 3.1.1. Le five factor score (FFS) Ce score a été établi pour prédire le pronostic de la périartérite noueuse, de la polyangéite microscopique et du syndrome de Churg-Strauss au moment du diagnostic ou d’une poussée. Ce n’est pas un score de suivi des vascularites. Les paramètres qui le composent sont les suivants : protéinurie supérieure à 1 g/24 h, créatininémie supérieure à 140 μmoles/l, cardiomyopathie spécifique, manifestations gastro-intestinales sévères et atteinte du système nerveux central. Lorsque le FFS est à 0 la mortalité à cinq ans est de 12 %, lorsque le FFS égal 1 la mortalité est de 26 %, lorsque le FFS est égal à 2 la mortalité est de 46 % [6]. Dans une étude personnelle [7], nous n’avons pu démontrer l’intérêt de ce score pour prédire la mortalité à court terme et, a fortiori, dans les 24 premières heures. Durant cet intervalle de temps, ce sont les paramètres habituellement utilisés en réanimation qui sont les plus pertinents. 3.1.2. Le Birmingham vasculitis activity score (BVAS) Ce score a pour but d’évaluer la sévérité des vascularites quelles qu’elles soient et de permettre leur suivi. Ce score est composé d’une liste de symptômes regroupés en neuf organes ou groupes d’organes [8]. Un certain nombre de points est attribué à chaque symptôme dont la somme constitue le score.
Ce score permet de suivre le devenir du malade. Il est aussi corrélé avec le pronostic de la maladie. 3.1.3. Autres scores Une étude récente [9] montre que durant les premières 24 heures, les scores spécifiques des vascularites ne sont pas prédictifs du décès précoce alors que les scores APACHE et SGS le sont. Le BVAS et le FFS ne sont corrélés qu’avec la mortalité à long terme. 3.2. Les urgences viscérales 3.2.1. Atteintes rénales Le mécanisme de l’atteinte rénale doit être identifié et les atteintes rénales sont variables selon le type de vascularite. 3.2.1.1. Les glomérulonéphrites. Elles sont observées dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre. Elles peuvent s’installer progressivement mais souvent elles sont révélées par une insuffisance rénale rapidement progressive. Protéinurie, hématurie microscopique sont constamment retrouvées. L’examen anatomopathologique montre la présence de croissants, parfois circonférentiels, et parfois de lésions plus anciennes, en pain à cacheter. L’immunofluorescence ne met pas en évidence de dépôts d’immunoglobulines, ni de complément. La glomérulonéphrite peut être isolée, compliquer une vascularite ANCA positive déjà connue ou s’accompagner d’une hémorragie alvéolaire, constituant alors un syndrome pneumorénal dont la gravité peut être extrême. La granulomatose de Wegener, le SCS, la PAM et le syndrome de Goodpasture sont les vascularites responsables de ces manifestations. Devant ce tableau clinique, la recherche des ANCA, d’anticorps antimembrane basale glomérulaire doit être effectuée en urgence. La biopsie rénale permet, soit de faire le diagnostic de la vascularite, soit d’en évaluer la gravité, soit enfin de prédire l’évolution rénale dans un certain nombre de cas. 3.2.1.2. Insuffisance rénale. Elle peut aussi être la conséquence d’une vascularite rénale avec thrombose des artères de moyen calibre. C’est ce que l’on observe au cours de la PAN. L’artériographie montre des infarctus rénaux, des microanévrismes et des sténoses artérielles. Une hypertension artérielle est la règle (HTA rénovasculaire rénine dépendante). Selon l’importance des lésions ischémiques, il peut y avoir une insuffisance rénale de gravité variable. La dialyse transitoire ou définitive peut survenir quelle que soit la cause de l’atteinte rénale. 3.2.1.3. La sténose des uretères. Une cause plus exceptionnelle d’insuffisance rénale est la compression des uretères par des masses granulomateuses tumorales (ou la sténose des uretères). Une échographie doit donc toujours être faite en cas d’insuffisance rénale anurique ou oligoanurique au cours de la granulomatose de Wegener.
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3.2.2. Signes pulmonaires (hors infections) Ils ne sont jamais observés dans la PAN. ● Une insuffisance respiratoire survenant au cours d’une vascularite peut être due à une hémorragie alvéolaire. Elle peut être massive, de diagnostic aisé ; révélée par une hémoptysie massive, une hypoxie pouvant justifier une assistance ventilatoire, un « poumon blanc » radiologique. L’hémorragie peut être plus discrète avec des crachats hémoptoïques qui sous-estiment la gravité du syndrome. L’examen tomodensitométrique est d’une grande aide en révélant l’étendue des opacités alvéolaires. Une insuffisance rénale due à une glomérulonéphrite extracapillaire peut y être associée (voir plus haut). ● La seconde urgence pulmonaire est l’état de mal asthmatique qui peut révéler un SCS. Il fait suite à un asthme corticodépendant d’aggravation progressive. Une hyperéosinophilie est la règle, supérieure à 1500/mm3. Tout asthme sévère avec hyperéosinophilie doit faire suspecter le diagnostic de SCS. Le diagnostic est quasi certain s’il existe un ou plusieurs signes extrapulmonaires. Les atteintes pulmonaires ne s’observent que dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre. 3.2.3. Les manifestations cardiaques 3.2.3.1. Les atteintes coronaires. Toutes les vascularites peuvent être responsables d’une atteinte coronaire bien que cette éventualité soit rare dans la plupart d’entre elles. La maladie qui est le plus souvent responsable d’une coronarite est la maladie de Kawasaki. Les sténoses inflammatoires spécifiques de la PAN, de la MPA ou du SCS sont exceptionnelles. L’examen des coronaires montre une alternance de sténoses et de dilatations, localisées ou réparties de façon diffuse. Dans les vascularites des vaisseaux de petit calibre, les atteintes sont plus distales. L’évolution angiographique se fait vers la normalisation témoignant de l’évolution vers l’endartérite fibreuse. Cliniquement les crises d’angor sont exceptionnelles. Les modifications électrocardiographiques observées chez des malades asymptomatiques sont plus fréquentes. Elles n’ont rien de spécifique. Très rarement, l’atteinte coronaire se traduit par une mort subite due à un probable trouble du rythme, ou à un hémopéricarde par rupture d’un anévrisme coronaire. Si l’évolution sous traitement se fait vers la cicatrisation des lésions et la disparition des anomalies radiologiques, la survenue d’une coronarite tardive peut survenir et est parfois le fait d’une athéromatose accélérée favorisée par la prise prolongée de corticoïdes.
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veinules). La cardiomyopathie spécifique de la vascularite s’observe dans moins d’un quart des cas. Elle est plus fréquente dans le SCS que dans les autres vascularites. L’insuffisance cardiaque peut aussi être la conséquence d’une hypertension artérielle maligne ou sévère d’origine rénale. Elle est le plus souvent gauche mais peut être globale. L’insuffisance cardiaque est sévère, inaugurale ou survient précocement. Dans le syndrome de Churg-Strauss, une infiltration par les éosinophiles est la découverte anatomopathologique la plus fréquente, des granulomes épicardiques et myocardiques sont aussi retrouvés. Une exploration du myocarde par IRM permet de détecter des atteintes infracliniques ou de faire un « état des lieux » dans les formes déjà connues. Les troubles du rythme accompagnent volontiers les atteintes myocardiques. Une insuffisance cardiaque peut aussi être la conséquence d’une hypertension artérielle maligne ou sévère, éventualité plus fréquemment rencontrée dans la PAN classique où la néphropathie vasculaire peut provoquer de tels symptômes. 3.2.3.3. La péricardite. Un épanchement péricardique est souvent observé chez les malades avec ou sans insuffisance cardiaque. Cette péricardite n’a pas de caractéristiques spécifiques. Dans certaines rares observations, une péricardite abondante et de constitution rapide peut être responsable de tamponnade. Il s’agit d’une péricardite inflammatoire devant être évacuée et parallèlement biopsiée. La biopsie peut donner le diagnostic de vascularite. 3.2.3.4. L’hypertension artérielle pulmonaire. Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a rarement été rapportée dans les vascularites. 3.4. Urgences chirurgicales Les perforations digestives, les hémorragies digestives, les pancréatites sont des complications fréquentes et extrêmement graves des vascularites systémiques [10]. Leurs caractéristiques ne sont pas différentes de celles observées en dehors des vascularites. En revanche, leur diagnostic implique la prise de décisions thérapeutiques spécifiques par des équipes médicochirurgicales entraînées. Ces manifestations sont toujours la conséquence d’une ischémie. Les pancréatites sont souvent satellites d’ischémie du grêle et la chirurgie est la règle. Les manifestations digestives sévères font partie du FFS. Elles sont observées dans 16 % de l’ensemble des vascularites. Leur mortalité a décru, depuis la mise en place d’un traitement médicochirurgical de 100 % à environ 25 % des cas. 3.5. Les urgences iatrogènes
3.2.3.2. L’atteinte myocardique. L’atteinte myocardique est la conséquence de l’atteinte des vaisseaux coronaires ou d’une myocardiopathie spécifique. Le mécanisme le plus probable de l’insuffisance cardiaque est une ischémie myocardique par une vascularite des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et
Elles sont essentiellement dues à la nécessaire utilisation des corticoïdes et des immunosuppresseurs ainsi que des autres traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs qui sont utilisés.
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3.5.1. Immunosuppresseurs et corticoïdes Corticoïdes et immunosuppresseurs favorisent la survenue d’infections. Un choc septique peut survenir à tout moment. Il n’a pas de caractéristiques particulières et doit être traité comme tel. Il est souvent associé à l’une des situations aiguës décrites plus haut. Les infections sont une des causes fréquentes de mortalité. 3.5.2. Échanges plasmatiques Les échanges plasmatiques sont habituellement bien tolérés. Les infections peuvent les compliquer lorsqu’une voie centrale est utilisée. Dans notre expérience les voies d’abord, si elles sont fémorales, doivent être changées après chaque séance et le traitement sur voie veineuse centrale ne doit pas être prolongé au-delà de deux à trois semaines. 3.5.3. Anti-TNF et anti-CD20 La prescription de ces médicaments rencontre un certain engouement [11]. Nous rappellerons que pour le moment rien ne justifie l’emploi de ces médicaments en première ligne. Ils peuvent, en revanche, être prescrits dans les formes réfractaires aux traitements immunosuppresseurs conventionnels. Les complications sont essentiellement infectieuses pour les anti-TNF. Récemment un article a rapporté la survenue de maladies malignes sous étanercept. Toutefois, des situations d’urgence ou de résistance à d’autres traitements rendent licite l’emploi de ces thérapeutiques. 4. Traitements durant les poussées sévères de la maladie Nous n’aborderons pas le traitement symptomatique des situations d’urgence car il n’a rien de spécifique. 4.1. Vascularites virales La combinaison d’antiviraux et d’échanges plasmatiques (vidarabine autrefois, puis plus récemment interféron α, lamivudine, adéfovir...) a donné d’excellents résultats et doit être préférée à tout autre traitement, au moins dans une phase initiale. Cette stratégie thérapeutique donne d’aussi bons résultats que l’utilisation des corticoïdes et d’immunosuppresseurs tout en diminuant le risque infectieux immédiat et en facilitant la séroconversion, meilleure garantie d’une stabilité de la guérison et d’une amélioration pronostique à long terme [12]. Environ la moitié des malades séroconvertissent mais, grâce aux nouveaux antiviraux, que nous avons évalué dans un essai contrôlé avec la lamivudine [13] à la place de l’interféron et nous avons obtenu une efficacité comparable (66 % de séroconversion HBe–anti-HBe) et constaté une amélioration de la tolérance. La cryoglobulinémie due au virus de l’hépatite C (VHC) peut faire l’objet d’une approche comparable. Toutefois, même s’il paraît souhaitable d’avoir cette approche, les résultats sont généralement moins bons, les rechute fréquentes et, la main
forcée, on doit recourir parfois aux corticoïdes en bolus, voire aux immunosuppresseurs [14]. 4.2. Les vascularites non virales Dans tous les cas de figure, un traitement de la vascularite doit être institué d’urgence et les soins de réanimation habituels ne suffisent jamais à contrôler la maladie. Nous avons vu trop souvent des malades traités symptomatiquement qui finissaient par décéder car le traitement de fond, associant corticoïdes et immunosuppresseur n’était pas mis en place, essentiellement à cause de complications infectieuses ou de chirurgie digestive récente. La corticothérapie peut être prescrite par voie intraveineuse, initialement, à la dose de 15 mg/kg par jour de méthylprednisolone. Cette injection peut être répétée durant un à trois jours, selon la sévérité des symptômes. Ensuite la corticothérapie est prescrite à la dose de 1 mg/kg, per os ou par voie i.v. Le cyclophosphamide est habituellement toujours nécessaire dans ces situations de gravité extrême. Il doit être perfusé en bolus, à une dose de 0,5 à 0,7 g/m2. Les injections seront renouvelées toutes les deux semaines durant un mois, puis le traitement sera prescrit toutes les trois ou quatre semaines selon le diagnostic de la vascularite. Les autres immunosuppresseurs, azathioprine, méthotrexate (au moins aux doses usuelles) n’ont pas de place dans une forme aiguë, sévère de vascularite. Un certain nombre de situations d’urgence justifient une prise en charge adaptée : c’est le cas des urgences digestives, des insuffisances rénales aiguës, des insuffisances cardiaques aiguës et des hémorragies alvéolaires graves. Urgences chirurgicales digestives : le pronostic est souvent sévère car, même lorsque le traitement chirurgical est bien conduit, il faut traiter médicalement la vascularite en faisant courir le risque au malade de majorer le risque de survenue de complications infectieuses et de difficultés de cicatrisation. Il ne faut en tout cas pas retarder l’heure de la chirurgie sous prétexte que le malade a une vascularite et que le traitement médical est en place. Les hémorragies peuvent guérir sous traitement médical seul, contrairement aux perforations. Lorsqu’une pancréatite est diagnostiquée, elle doit être opérée. Le traitement médical de la pancréatite ne peut être appliqué seul car habituellement la pancréatite accompagne des perforations uniques ou multiples du grêle qui peuvent être méconnues. L’imagerie médicale et en particulier le scanner et l’angiographie conventionnelle sont d’un apport essentiel pour le diagnostic. Après une intervention chirurgicale il faut reprendre ou mettre en place le traitement médical. La dose de corticoïdes peut être réduite mais sans être inférieure à 1 mg/kg et le cyclophosphamide doit être donné à la même posologie que celle indiquée plus haut. Ne pas traiter médicalement favorise l’évolutivité persistante de la maladie sous-jacente. Nous privilégions aussi la voie injectable car l’absorption des médicaments peut être diminuée en cas de vascularite digestive.
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4.3. Les urgences rénales
Références
Il s’agit d’insuffisances rénales aiguës qui sont habituellement la conséquence d’une glomérulonéphrite extracapillaire. On les observe au cours des vascularites ANCA positives. Outre le traitement corticoïde et immunosuppresseur, on peut traiter l’insuffisance rénale aiguë par des bolus de méthylprednisolone ou par des échanges plasmatiques. Le groupe européen de recherche des vascularites (EUVAS) a achevé un essai thérapeutique comparant sept séances d’échanges plasmatiques à trois bolus de méthylprednisolone chez les patients ayant une glomérulonéphrite extracapillaire ANCA positive, ayant une insuffisance rénale à plus de 500 micromols de créatinine par litre. Tous les malades recevaient en outre le traitement immunosuppresseur de référence. Le pronostic vital n’a pas été différent d’un groupe à l’autre mais les malades traités par échanges plasmatiques ont pu, de manière significative, être moins dialysés que ceux traités par méthylprednisolone. Ce résultat spectaculaire (plus de 20 % de différence entre les deux groupes), montre que les échanges plasmatiques sont supérieurs aux corticoïdes injectables pour améliorer la fonction rénale. Devant toute insuffisance rénale aiguë la recherche d’un obstacle est indispensable car elle peut exceptionnellement être en rapport avec une sténose urétérale bilatérale et spécifique de la maladie.
[1] Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187–92. [2] Van der Woude F, Rasmussen N, Lobatto S, Wiik A, Permin H, Van Es L, et al. The TH. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener’s granulomatosis. Lancet 1985;1:425–9. [3] Kallenberg CG, Mulder AH, Tervaert JW. Antineutrophil cytoplasmic antibodies: a still-growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am J Med 1992;93:675–82. [4] Guillevin L, Durand Gasselin B, Cevallos R, Gayraud M, Lhote F, Callard P, et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum 1999;42:421–30. [5] Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux P, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies on Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005 (submitted). [6] Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996; 75:17–28. [7] Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, Cohen P, Lhote F, Casassus P, et al. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. French Vasculitis Study Group. Arthritis Rheum 2001; 44:666–75. [8] Luqmani R, Bacon P, Moots R, Janssen B, Pall A, Emery P, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Quat J Med 1994;87:671–8. [9] Cruz BA, Ramanoelina J, Mahr A, Cohen P, Mouthon L, Cohen Y, et al. Prognosis and outcome of 26 patients with systemic vasculitis admitted to intensive care unit. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1183–8. [10] Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome or rheumatoid arthritisassociated vasculitis. Medicine (Baltimore) 2005;84:115–28. [11] Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener’s granulomatosis. N Engl J Med 2005;352:351–61. [12] Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux C, Leray E, et al. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: Clinical characteristics, outcome and Impact of treatments in 115 patients. Medicine (Baltimore) 2005;84:313–22. [13] Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C, Queyrel V, Loustaud-Ratti V, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 2004;51:482–7. [14] Cacoub P, Lidove O, Maisonobe T, Duhaut P, Thibault V, Ghillani P, et al. Interferon-alpha and ribavirin treatment in patients with hepatitis C virus-related systemic vasculitis. Arthritis Rheum 2002;46:3317–26.
4.4. Les atteintes cardiaques Elles sont essentiellement observées au cours du syndrome de Churg-Strauss. La survenue d’une cardiomyopathie ou d’une coronarite impose l’utilisation des immunosuppresseurs ainsi que des traitements spécifiques cardiovasculaires. Lorsque l’atteinte cardiaque survient sous cyclophosphamide, c’est rarement la conséquence d’une toxicité de l’immunosuppresseur mais plutôt le reflet de son inefficacité. 4.5. Les hémorragies alvéolaires Lorsqu’elles sont de faible abondance, elles répondent au traitement conventionnel. En revanche, lorsqu’elles sont abondantes avec ou sans insuffisance rénale associée, elles doivent être traitées d’urgence par les corticoïdes, le cyclophosphamide et les échanges plasmatiques en suivant un schéma proche de celui proposé pour traiter le syndrome de Goodpasture.