Urgencias hospitalarias

Urgencias hospitalarias 51.805

Pere Tudela y Josep Maria Mòdol Unidad de Urgencias. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) son tan utilizados como controvertidos. Para comprender en todas sus dimensiones el problema, es necesario diferenciar algunos conceptos. En los SUH hay una serie de aspectos intrínsecos y propios de la urgencia médica, por tanto no modificables y que es preciso asumir; entre otros, la afluencia discontinua, la necesidad de priorizar, la dificultad en el diagnóstico rápido, la importancia del factor tiempo en algunos tratamientos, el valor de la observación clínica, las expectativas del paciente, así como la gran incidencia que los SUH tienen en la dinámica de los hospitales. En contraposición hay un conjunto de aspectos extrínsecos o circunstanciales, no propios de la urgencia como tal, sino asociados históricamente a ella (como la dotación estructural precaria, la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inadecuada discriminación de la urgencia, la heterogeneidad organizativa y la falta de profesionalización), que son potencialmente modificables, y que por tanto cabe replantear.

Hospital emergency rooms Overuse of hospital emergency rooms (HERs) is parallel to their controversy. To understand this problem, some concepts should be first clarified. In HERs, there are some intrinsic aspects which are directly related to the emergency itself and thus cannot be modified (intermittent patient flow, need to prioritize, difficulty to achieve a rapid diagnosis, influence of time on treatment, value of clinical follow up, patient’s expectations, impact of HER on the overall hospital working dynamics). On the other hand, there are some extrinsic aspects which indeed are not related to HER itself but are rather historically associated with it (precarious structure, delay on admission, lack of privacy, inadequate triage of cases, lack of professionalization); these latter aspects may be potentially modified and should be reconsidered.

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) son tan utilizados como controvertidos. A pesar de ser uno de los puntos básicos de la atención sanitaria a la población, se sigue polemizando sobre su función, su dotación estructural y personal, y su reconocimiento profesional y académico. Llevamos ya más de 10 años en esta controversia1-5. Para comprender en todas sus dimensiones el problema, es necesario aclarar algunos conceptos. En los SUH hay una serie de aspectos intrínsecos y propios de la urgencia médica, por tanto no modificables y que es preciso asumir, y en contraposición, existe un conjunto de aspectos extrínsecos o circunstanciales, no propios de la urgencia como tal, sino asociados históricamente a ella, y por consiguiente potencialmente modificables, los cuales cabe replantear.

de la población utiliza alguna vez los SUH a lo largo de un año6,7. En el conjunto del Estado español el ritmo de crecimiento parece establecido en torno al 4% anual4. El envejecimiento de la población, la accesibilidad de los SUH, las expectativas (o confianza) en la atención hospitalaria, la demora en la atención electiva y la cultura de la inmediatez, entre otros, son motivos propuestos para explicar este crecimiento constante3,8. Teniendo en cuenta que el 80% de los casos acuden por iniciativa propia9 y que el 70% de las consultas son consideradas procesos leves4, se discute la conveniencia de instaurar medidas correctoras de lo que se podría denominar «sobreutilización» de los SUH. No obstante, estos intentos por contener la demanda, evitando las consultas no consideradas verdaderas urgencias, no están exentos de dificultades técnicas y éticas5,10. La distribución de la demanda asistencial por especialidades es variable según cada centro, pero en líneas generales existe un predominio de consultas médicas (20-40%) y traumatológicas (20-30%), seguidas de las pediátricas, ginecológicas y especialidades quirúrgicas. Afluencia discontinua La afluencia en los SUH no es uniforme a lo largo del día y sigue una curva de distribución horaria bastante típica (fig. 1), que se reproduce con pequeñas variaciones en la mayoría de los centros hospitalarios8,11. Durante el período nocturno existe una baja afluencia, con un incremento progresivo a partir de las 8 h y un pico hacia las 11-12 h, con un segundo pico hacia las 16-17 h, para después decrecer progresivamente durante la tarde. La observación de este comportamiento indica que los horarios de consulta están determinados, en su mayoría, no tanto por la presentación clínica de la urgencia como por ritmos sociales, como son el horario laboral y las comidas. De la misma forma, la distribución en los días de la semana tampoco es regular y, aunque varía según los centros, existen días de una clara mayor afluencia, fundamentalmente los lunes8,9,11. Asimismo, a lo largo del año la demanda asistencial sufre importantes variaciones en relación con los períodos vacacionales (movimientos demográficos), las epidemias de virus respiratorios, los cambios climáticos y atmosféricos y los eventos sociales12. Todo ello implica que se deban planificar los recursos de los SUH y de los hospitales con una cierta flexibilidad, para adaptarlos a unas necesidades cambiantes y cíclicas.

Aspectos intrínsecos a la urgencia médica

El número de asistencias urgentes crece constantemente. En el momento actual se ha estimado que más de la mitad Palabras clave: Urgencias. Calidad asistencial. Estructura. Profesionalización. Key words: Emergency. Health-care quality. Structure. Professionalization.

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Pacientes por hora

Demanda elevada y en crecimiento progresivo

20 15 10 5 0 1

Correspondencia: Dr. P. Tudela. Unidad de Urgencias. Hospital Germans Trias i Pujol. Ctra. Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España. Recibido el 30-12-2002; aceptado para su publicación el 20-2-2003.

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Fig. 1. Distribución horaria de la afluencia a urgencias. (Adaptada de Lloret et al8 y Alonso et al11.) Med Clin (Barc) 2003;120(18):711-6

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Actividad continuada La asistencia en los SUH no tiene horario, cubre las 24 h del día de todos los días del año. Esto implica un importante desgaste estructural y de equipamientos, así como la necesidad de un gran equipo de profesionales (facultativos, enfermería, administrativos y personal de soporte) que permita dar cobertura asistencial a lo largo de todo el calendario. Por tanto, se entiende que se establecerán equipos en mayor o menor grado rotatorios, lo cual implica a su vez la posibilidad de que exista variabilidad en las actitudes y las actuaciones. Los protocolos asistenciales y las guías de práctica clínica pueden ser buenos instrumentos para asegurar la máxima homogeneidad de las pautas de actuación en los SUH. Necesidad de priorizar (la clasificación) En urgencias, la afluencia discontinua y no programada implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacientes que consultan simultáneamente. Se establece entonces la necesidad de priorizar, utilizando como criterio fundamental la presunción de gravedad. En la mayoría de los SUH españoles se realiza sistemáticamente una labor de clasificación inicial, habitualmente a cargo de personal de enfermería con experiencia, utilizando una escala estandarizada, mayoritariamente la Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)13,14. Este sistema permite distinguir 5 niveles de prioridad que establecen tiempos de visita inicial, de revaloración y un índice aproximado de ingreso (tabla 1).

tualmente se debe realizar de forma rápida, en ocasiones sin disponer de una adecuada historia clínica debido a la situación del paciente (inconsciencia, desorientación, trastorno del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompañantes o de informes clínicos previos. Asimismo, la exploración física es dificultosa (ruido, falta de espacio o de colaboración), y el número de exploraciones complementarias, limitado. Todas estas circunstancias implican que no siempre la aproximación diagnóstica sea fácil y que en ocasiones tan sólo se pueda llegar a un diagnóstico sindrómico o incluso únicamente se pueda hacer un planteamiento de exclusión de gravedad. También hay que tener en cuenta aquí el factor «evolutividad», ya que frecuentemente la expresividad de la enfermedad cambia; en urgencias vemos una instantánea y unas horas o días más tarde un cuadro clínico se hace evidente, cuando al inicio los síntomas eran inespecíficos o mal definidos. Ésta puede ser la causa en muchos casos de error o retraso diagnóstico. Varios grupos han analizado el problema del error diagnóstico en los SUH, habiendo sido descritas diversas omisiones, y aunque existe una gran dispersión en ellas, algunas entidades parecen destacar, principalmente la embolia pulmonar, hemorragia subaracnoidea, disección aórtica, hemorragia digestiva e isquemia intestinal16-20. A pesar de todo, en nuestra experiencia, el acierto diagnóstico en los pacientes ingresados en el área médica es superior al 95%20, aunque no se dispone de un valor estandarizado de referencia en este sentido. Importancia del factor tiempo

Urgente no siempre es grave, y grave no siempre es urgente En ocasiones la enfermedad urgente y grave coinciden, pero no siempre. Como dato orientativo, sólo el 2% de las consultas en urgencias requieren ingreso en una unidad de cuidados críticos, un 25-30% puede considerarse urgencias graves, y hasta un 70% se considera urgencias leves4. Se ha estimado que un 38% de las visitas a urgencias son inadecuadas15. No obstante, consideramos que la realidad es probablemente algo más compleja. Existe un grupo de procesos que requiere asistencia rápida aunque no se trate de cuadros graves. Así, un cólico renal o una intensa urticaria pueden alarmar al paciente y requerir orientación y alivio rápidos, aunque no son enfermedades graves. Por otra parte, hay una serie de circunstancias clínicas que pueden revestir una especial gravedad pero no requieren una actuación inmediata. Como ejemplo, el hallazgo de un nódulo pulmonar no precisa asistencia urgente (aunque puede implicar gravedad), sobre todo si se puede realizar su estudio en un plazo de tiempo razonable. Cabe pues asumir la enfermedad urgente, la que requiere una actuación preferente, tenga mayor o menor gravedad, dado que es difícil implicar en la discriminación al propio paciente. Pero para la enfermedad no urgente es necesario establecer otros dispositivos asistenciales (consultas rápidas, hospitales de día), adecuados y diferenciados de las urgencias.

En la medicina de urgencias siempre es conveniente obtener rápidamente un diagnóstico y un plan, con el fin de poder agilizar el proceso asistencial, pero hay algunas enfermedades en las que resulta crucial el diagnóstico y tratamiento tempranos. Así, la asistencia debe ser obviamente inmediata en los pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) y en los politraumatizados, pero también en otras entidades ya se han establecido los márgenes de tiempo aceptables para el inicio del tratamiento. En el infarto de miocardio, si la trombólisis está indicada, debe iniciarse antes de los primeros 30 min desde la llegada del paciente al SUH («tiempo puerta-aguja»)21; para la meningitis bacteriana y el shock séptico igualmente se estima que dentro de los 30 primeros min el paciente debe recibir la primera dosis del antibiótico22-24, y en la isquemia cerebral aguda se están definiendo márgenes de actuación similares25. De igual forma, se estima que los pacientes con traumatismos abdominales e hipotensión deben tener realizada una ecografía abdominal en la primera hora, y que las intervenciones quirúrgicas urgentes deben efectuarse con una demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo vital)24. También se recomienda el inicio temprano del tratamiento anticoagulante si existe una alta sospecha clínica de embolia pulmonar26. En relación con todo ello, las guías clínicas pueden ser útiles para facilitar la toma de decisiones y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un gran valor médico-legal.

Aproximación diagnóstica difícil

Necesidad de coordinación interna y externa

En líneas generales el proceso diagnóstico en los SUH es más dificultoso que en otros ámbitos asistenciales. Habi-

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que dentro del hospital la relación con servicios centrales (laboratorios, diagnóstico por imagen, endoscopia digestiva y respiratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental. Los aspectos más problemáticos pueden mejorar a través del diseño de guías clínicas específicas. Fuera del hospital es primordial la coordinación con sistemas de emergencias prehospitalarios y de transporte crítico interhospitalario, así como con atención primaria (bidireccionalmente), centros geriátricos y transporte sanitario convencional.

TABLA 1 Escala canadiense de «triaje» y gravedad Tiempo de visita (min) Revaloración (min) Índice de ingreso (%)

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I

II

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Inmediato Continua 70-90

15 15 40-70

30 30 20-40

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120 120 0-10

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Necesidad de observación y papel de las unidades de corta estancia (UCE) Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental la observación clínica a la espera de aclarar un diagnóstico o de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolución de algunos síntomas y signos o los datos de algunas exploraciones complementarias (electrocardiograma, marcadores miocárdicos, gammagrafía pulmonar, etc.) pueden esclarecer un diagnóstico y decidir la necesidad o no de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este planteamiento es fundamental en algunos síndromes, como el dolor torácico, el dolor abdominal, el síncope y el traumatismo craneoencefálico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para limitar la posibilidad de error diagnóstico27,28. Por otra parte algunos procesos son tributarios de recibir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes la evolución clínica, que si es favorable posibilita el seguimiento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se sitúan las infecciones de la vía urinaria, neumonía, celulitis, descompensaciones de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica, crisis asmática leve, fibrilación auricular reciente, intoxicaciones y deshidratación, entre otros27-29. Con estos planteamientos, las UCE suelen tener estancias medias en torno a dos días, altas del 42-80% de los pacientes, mortalidad del 1-2% y tasa de reingreso a los 30 días del 810%27,29. Los pacientes críticos, los que tienen claros criterios de ingreso convencional o los que están en situación terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una mala utilización de las mismas, dificultando así el apoyo que dichas áreas deben proporcionar a urgencias. Para un funcionamiento óptimo de estas unidades es necesario respetar los criterios de ingreso, así como llevar a cabo la gestión directa por parte de los propios profesionales de la unidad. Mortalidad Aunque la atención a pacientes con PCR, politraumatismo, síndrome coronario agudo y enfermedad cerebrovascular aguda, entre otros procesos, comporta un cierto índice de mortalidad temprana en la sala de urgencias, la mortalidad global en los SUH es baja. Si se incluyen las consultas pediátricas y traumatológicas, se ha estimado que debe de ser inferior al 0,2%24, en nuestra experiencia es del 0,18%30. La mortalidad se acumula especialmente en el área médica, con valores que oscilan entre el 0,6 y el 1,2%8,30,31. Los profesionales de los SUH deben tener formación y experiencia para saber comunicar adecuadamente la muerte imprevista de un paciente a sus familiares. Otro aspecto a tener siempre en cuenta en esta circunstancia es el de considerar y plantear la posibilidad de donación de órganos para trasplante. No obstante, en los fallecimientos del área médica, en la mayoría de los casos (entre el 53 y el 80%) los pacientes tienen graves enfermedades de base, neoplásicas, cardíacas o respiratorias, que hacen que la muerte sea ya previsible en el momento del ingreso30,31. En estos casos sería deseable, tanto para el paciente y los familiares como para el propio SUH, que este último episodio hubiese sido conducido de otro modo. Un SUH no es probablemente la mejor opción para estas situaciones. Ansiedad y expectativas En los SUH los pacientes y familiares presentan frecuentemente una alta carga de ansiedad, en unas ocasiones ante lo súbito y grave del proceso clínico que les ocupa, en otras ante una expectativa de solución rápida a su problema que finalmente se ve frustrada. Por todo ello los profesionales del

servicio deben tener experiencia y formación para manejar estas situaciones, dedicando tiempo a informar y adoptando una actitud empática. No obstante, en las condiciones actuales la relación médico-paciente en los SUH es difícil, y en ocasiones la confrontación excede a lo tolerable y crea una situación de auténtico riesgo para el profesional y de gran confusión para el usuario, con lo que se gesta el conflicto que lleva en algunos casos a las reclamaciones y denuncias. Papel crucial en temas específicos – Violencia doméstica. La relación con el medio sanitario de muchos pacientes víctimas de violencia doméstica se inicia tras consultas en urgencias por lesiones traumáticas, intentos de violación, intoxicaciones con tentativa autolítica, crisis de ansiedad o cuadros inespecíficos en los que subyacen síndromes depresivos. Los profesionales de los SUH deben tener un alto grado de sospecha al respecto y detectar los posibles casos de malos tratos, actuando de forma protocolizada y humanitaria. – Problemática social. Es frecuente en los SUH atender a personas con nulos recursos sociales y económicos, muchas veces sin familia ni hogar, en ocasiones imbricadas en problemas de inmigración, drogodependencias, etc. Por todo ello es necesario disponer de una unidad de soporte social que pueda poner en marcha las medidas iniciales necesarias en cada caso. – Exposición accidental a material biológico. En los SUH se deben iniciar las primeras actuaciones ante la exposición accidental (laboral o no) a material biológico y el riesgo que ello comporta para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis B y C. Se debe valorar el riesgo de la exposición (caso índice y características del contacto), informar al paciente del riesgo estimado y administrar, si se considera indicado, inmunoglobulina antivirus de la hepatitis B y, en su caso, iniciar una pauta antirretroviral32, remitiendo finalmente el caso a una unidad específica donde completar el estudio. Incidencia de los SUH tienen una gran incidencia en la dinámica de los hospitales Los SUH son en la mayoría de los centros la puerta de entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio multicéntrico de Montero et al33, la presión de urgencias promedio fue del 61%. Esto significa que más de la mitad de los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de urgencias. Y ello se realiza con un bajo índice de ingreso; tan sólo se ingresa el 14% de las urgencias33,34. Como referencia, en un gran estudio multicéntrico fuera de nuestro entorno el índice de ingreso en urgencias era del 16%35. Cuando examinamos por áreas asistenciales, la mayor proporción corresponde habitualmente al área médica, con un índice en torno al 24-28%8,36. Por otra parte, no parece que esto se esté realizando de forma inadecuada. Si planteamos la adecuación de ingreso según los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol (AEP)37, varios estudios en servicios médicos muestran que la inadecuación es inferior en los ingresos urgentes que en los programados38,39. Esta presión de urgencias establece en muchos centros una auténtica «competencia» por las camas hospitalarias con los ingresos programados (tanto médicos como quirúrgicos). Además de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que la actividad diagnóstica y terapéutica realizada en urgencias determina la evolución posterior de los enfermos ingresados Med Clin (Barc) 2003;120(18):711-6

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en las diferentes unidades y servicios en cuanto a resolución del proceso, estancia, complicaciones y satisfacción del paciente. De alguna manera, asegurar la calidad asistencial en urgencias ejerce probablemente un efecto facilitador de la calidad global en el hospital. Evolución de los pacientes que son dados de alta en los servicios de urgencia hospitalarios Ésta es una gran incógnita; no disponemos de estudios de seguimiento sistemático de este subgrupo, tan sólo existen algunos datos parciales; las revisitas en el mismo SUH dentro de las primeras 72 h24,36,40, la revaloración de pacientes con bacteriemia que habían sido dados de alta41, la información procedente de las reclamaciones y las encuestas de satisfacción. Sin embargo, escapan a nuestro conocimiento todos aquellos posibles errores diagnósticos o terapéuticos que posteriormente consultan en otros ámbitos, como la asistencia primaria u otros SUH, sin presentar ninguna notificación al respecto, y por tanto quedan ignorados. Cabe señalar que el índice de revisitas en el SUH dentro de las primeras 72 h se ha establecido como un indicador de calidad, y debe ser inferior al 2,5%24. Miró et al36 han analizado estos aspectos y observan que el diagnóstico erróneo más frecuente en este grupo fue el síndrome abdominal inespecífico y que, del conjunto de pacientes revisitados, el 76% es ingresado en el hospital. Las consultas rápidas asociadas a urgencias pueden ayudar a establecer mecanismos de control clínico en pacientes seleccionados, con diagnósticos no aclarados, estableciendo una revaloración preferente que reduce el riesgo de error, satisface al paciente y disminuye el riesgo médico-legal. Aspectos no intrínsecos y potencialmente modificables Dotación estructural precaria La mayoría de los SUH se han quedado pequeños, no disponen de áreas suficientemente amplias y funcionales para facilitar el trabajo asistencial. El crecimiento progresivo de la demanda y las escasas operaciones de adecuación estructural han llevado a que en casi un 40% de los SUH el número de cubículos o consultas sea inferior a las necesidades estimadas, especialmente en los grandes hospitales42. En nuestro país, por el momento, no disponemos de estándares y normas sobre adecuación estructural de los SUH (la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [SEMES] próximamente editará un documento al respecto). Como datos orientativos, se estima que el número de cubículos o consultas necesarias es de 18 por cada 100.000 urgencias/año, y el número de puntos de observación debe ser un 15% de la media de urgencias/día. Sin embargo, estos parámetros provienen de la bibliografía norteamericana y deben ser interpretados con cautela en cada entorno. No hay que olvidar que, además de los pacientes que consultan, la mayoría de los SUH tienen a menudo pacientes pendientes de ingreso durante bastantes horas, lo cual modifica sustancialmente las necesidades reales de capacidad. En la tabla 2 se enumeran las áreas básicas necesarias en todo SUH. La dotación de comunicaciones a través de tubo neumático y la informatización pueden ser de gran ayuda en la labor general de las áreas de urgencias. Demoras en la resolución del proceso asistencial Las situaciones de saturación y demoras en los SUH son relativamente habituales. Los primeros análisis de la cuestión habían considerado que los incrementos episódicos de la

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TABLA 2 Estructura física básica de un servicio de urgencias hospitalario Acceso independiente Área de clasificación o «triaje» inicial Nivel I (enfermedad leve) Nivel II (enfermedad grave) Sala de asistencia inmediata (paciente crítico) Quirófanos de urgencias Sala de curas y cirugía menor Cubículo de aislamiento Área de traumatología Área de pediatría Sala de radiología simple propia Áreas especiales (ginecología, oftalmología, otorrinolaringología) Sala de observación/unidad de corta estancia Área de admisión propia Áreas generales (salas de espera, despachos administrativos, salas de trabajo, despachos de información, sala de duelo inicial, farmacia, almacén, salas de descanso)

demanda («la gripe») eran la causa del problema, pero la cuestión es bastante más compleja43. Algunos estudios en nuestro entorno44,45 han podido establecer que, en la génesis de la saturación, los denominados determinantes externos (afluencia) no son tan importantes como los internos (capacidad propia del servicio de urgencias, demora por exploraciones complementarias, espera de cama para ingreso, espera de transporte sanitario, problemas sociofamiliares, etc.). Por tanto, parece evidente que son necesarias medidas encaminadas a agilizar el proceso asistencial y la ubicación definitiva del paciente, para evitar los momentos de gran presión asistencial en los SUH. Estos intervalos de gran saturación provocan un deterioro de la calidad asistencial para el paciente46, y agotamiento y desmotivación en los profesionales. El cálculo en cada centro de las necesidades de ingreso diarias, a través de la afluencia media y de los índices de ingreso previsibles, puede ayudar a planificar la gestión de camas y a buscar, si es preciso, fórmulas de apoyo (hospitalización domiciliaria, sociosanitaria, hospitales de día). Según los indicadores de calidad, el objetivo está en que el índice de estancias superiores a 24 h en urgencias sea inferior al 1%24. Riesgo de vulnerar el derecho a la intimidad y a la confidencialidad La asistencia urgente, con los condicionantes de la premura y la gravedad, puede en ocasiones hacer difícil el respeto a la intimidad y la confidencialidad. Aun así, evitando la saturación de los SUH y con diseños estructurales adecuados es posible minimizar el riesgo de vulnerar estos derechos básicos. Inadecuada discriminación de la urgencia Más allá de la percepción subjetiva de los profesionales, un estudio en nuestro medio ha estimado que el grado de visitas inapropiadas en un SUH está en torno al 38%15. Estos resultados se obtuvieron utilizando unos criterios de adecuación de urgencias hospitalarias47 que, con algunos matices, nos parecen aceptables (tabla 3). La disminución del índice de visitas inadecuadas a los SUH sería de gran ayuda a éstos, pues disminuiría la saturación y se facilitaría la atención de los pacientes que sí precisan un SUH. Además, cabe también señalar que los pacientes que acuden a un SUH con una enfermedad crónica ya diagnosticada (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, neoplasias, sida, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.) y han presentado en los últimos días síntomas de descompensación podrían ser atendidos por otros dispositivos asistenciales ágiles (equipos de atención primaria, hospitales de día,

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hospitalización domiciliaria, especialistas de área), ya que muchos de ellos no requieren atención urgente por un médico desconocido, sino más bien atención preferente por algunos de sus facultativos habituales. De esta forma los SUH estarían reservados para atender las enfermedades auténticamente urgentes. Las urgencias de los pacientes ingresados En algunos centros los equipos de urgencias atienden también las urgencias que se generan en las salas de hospitalización. Ésta no es una actividad menor ni cuantitativa ni cualitativamente, ya que puede representar un número importante de asistencias (sobre todo en días festivos), y en ocasiones se trata de pacientes graves que requieren dedicación y experiencia48. Parece lógico contemplar esta actividad asistencial sin minimizarla y asegurar su cobertura con equipos específicos, sin interferir en la dinámica asistencial de urgencias. Heterogeneidad organizativa de los servicios de urgencias hospitalarios Los modelos de estructuración de los SUH se han constituido en cada hospital en función de las necesidades y características del centro, sin un diseño estandarizado previo. El servicio puede ser considerado unidad funcional, servicio jerarquizado, sección de otros servicio, etc. El personal facultativo puede corresponder a equipos de guardia de 24 h, plantillas en horario de mañanas, turnos de 8 h, y diferentes combinaciones de los anteriores. De la misma forma, los profesionales son en algunos centros facultativos propios de urgencias (FPU), mientras que en otros dependen de servicios básicos como medicina interna, cirugía general, traumatología o pediatría. Esta gran dispersión organizativa no ayuda a la obtención de los mínimos requisitos para un funcionamiento óptimo y crea una dificultad importante a la hora de extraer conclusiones, ya que no permite establecer comparaciones o referencias. Excesiva presencia de médicos en formación En la mayoría de los hospitales docentes los SUH cuentan con los médicos internos residentes (MIR) en la organización de los equipos asistenciales. Su protagonismo es mayor cuanto más alto es el nivel del hospital, y se trata mayoritariamente de residentes de primer y segundo año49. Esta situación no es la ideal; es evidente que los médicos residentes deben ejercer en las áreas de urgencias, donde tienen mucho que aprender, pero ello exige una continua supervisión por parte de médicos titulados y experimentados, la cual se hace difícil cuando el número de éstos es escaso, y aún más cuando las unidades están saturadas. Como consecuencia de todo ello, la calidad asistencial y docente en urgencias puede quedar comprometida. Falta de reconocimiento profesional La situación laboral y la remuneración económica de los FPU deberían ser lógicamente equiparables a las de cualquier otro médico hospitalario, pero la realidad no es así. Abundan los contratos «por guardias», las interinidades sin opción a concurso, a complementos ni a carrera profesional, todo lo cual crea un claro agravio comparativo con el resto de profesionales49. Esta situación favorece el burn-out y potencia, además, un planteamiento de transitoriedad en los facultativos que impide la implicación y vinculación necesarias para el desarrollo de los proyectos propios de los SUH.

TABLA 3 Protocolo de adecuación de urgencias hospitalarias (PAUH)47 Criterios de gravedad Pérdida de conciencia, desorientación, coma, insensibilidad (brusca o muy reciente) Pérdida brusca de visión o audición Alteraciones del pulso (< 50 o > 140 pulsaciones/min) y arritmias Alteración de la presión arterial (sistólica < 90 o > 200; diastólica < 60 o > 120 mmHg) Alteraciones de los electrólitos o gases sanguíneos (no considerar en pacientes con alteraciones crónicas de estos parámetros) Fiebre persistente (5 días) no controlada con tratamiento en atención primaria Hemorragia activa. Excluye heridas superficiales que sólo requieren sutura Pérdida brusca de la capacidad funcional de cualquier parte del cuerpo Criterios de tratamiento Administración de medicación o fluidos por vía intravenosa Administración de oxígeno Colocación de yesos (excluye vendajes) Intervención o procedimiento realizado en quirófano Criterios diagnósticos Monitorización de signos o constantes vitales cada 2 h Radiología Pruebas de laboratorio Electrocardiograma Otros criterios El paciente está en observación más de 12 h en urgencias Ingreso hospitalario o traslado a otro hospital El paciente fallece en el servicio de urgencia hospitalario Paciente derivado por un médico Criterios aplicables sólo a pacientes que acuden espontáneamente Proviene de un accidente y hay que evaluar al paciente Síntomas que indican urgencia vital: dolor torácico, disnea de instauración rápida, tiraje, dolor abdominal agudo Cuadro conocido por el paciente y que habitualmente requiere ingreso Al paciente le ha dicho un médico que acuda a urgencias si se presenta el síntoma Requiere atención médica rápida y el hospital es el centro más cercano

Falta de reconocimiento académico La indefinición académica de los FPU favorece las diferencias laborales y de reconocimiento clínico frente a otros profesionales hospitalarios. El reconocimiento de la especialidad está justificado básicamente por la existencia de tres factores: una demanda asistencial evidente, un cuerpo doctrinal definido y un numeroso colectivo de profesionales4. La creación de un programa de formación específico en el sistema MIR aportaría nuevas promociones de médicos especialistas con una formación específica para la medicina de urgencia, a la vez que médicos residentes propios en los SUH, esta vez directamente implicados con ellos. Por otra parte, es probable que todo ello facilitara el reconocimiento real de la categoría profesional del FPU. Conclusiones Estamos de acuerdo con otros autores50 en que los SUH se caracterizan por atender a un gran volumen de pacientes, con grandes variaciones en su complejidad, y añadiremos que siempre con la expectativa de una gran capacidad de resolución, esto es, una asistencia eficaz y rápida. Sin embargo, para alcanzar estos objetivos es necesario disponer de algunos recursos básicos. Las consideraciones y sugerencias para mejorar nuestros SUH pueden ser múltiples pero, con ánimo de síntesis, creemos que los puntos clave son tres: 1. Adecuar la dotación estructural de los SUH. Estos nuevos proyectos deberían considerar no sólo la capacidad de la unidad, sino también su funcionalidad, versatilidad y cuidado de la intimidad, así como la previsión de actividad futura. Med Clin (Barc) 2003;120(18):711-6

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TUDELA P, ET AL. URGENCIAS HOSPITALARIAS

2. Profesionalizar los servicios. Es necesario dignificar la situación laboral y académica de los FPU y equipararla a la del resto del hospital. Esto permitiría estabilizar las plantillas, integrarlas e implicarlas en un proyecto común de servicio. 3. Dinamizar el proceso del ingreso hospitalario. Los pacientes deben estar en los SUH el tiempo necesario para una adecuada orientación diagnóstica y terapéutica, pero no mucho más. Es necesario evitar la saturación de los SUH con pacientes pendientes de ingreso implementando medidas encaminadas a agilizar su ubicación definitiva, así como potenciar las alternativas al ingreso hospitalario convencional. Esperemos que el trabajo tanto asistencial como de análisis que se está llevando a cabo en los SUH tenga un pronto reconocimiento y que se adopten las medidas necesarias para adaptar los SUH a lo que pacientes y profesionales esperan de ellos. Confiemos en no seguir polemizando en los próximos 10 años.

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